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CREBRO, LINGUAGEM E AFASIAS

Solange Iglesias de Lima


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Elisabeth Maia Garro Cury
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Resumo: Os estudos neurolingsticos tm-se ocupado em demonstrar a relao entre a organizao funcional
do crebro e as habilidades cognitivas e lingsticas em todas as etapas do desenvolvimento humano. Os estu-
dos sobre as afasias tm possibilitado esse entendimento, por serem essas manifestaes decorrentes de altera-
es orgnicas em determinadas regies do crebro que impedem a comunicao lingstica, tanto na produo
quanto na interpretao da linguagem. O crebro humano organizado em reas funcionais, que estabelecem
relaes complexas entre si; a comunicao lingstica considerada como uma faculdade derivada dessa
complexa rede de conexes entre neurnios especializados. Basicamente so trs as reas relevantes para essa
faculdade: a rea de Broca, situada na parte anterior do crebro; a rea de Wernicke, situada na rea posteri-
or; e o fascculo arqueado, que faz a ligao entre essas duas reas principais. Alm disso, conexes com ou-
tras reas do crebro atuam de forma integrada, possibilitando assim que as modalidades da linguagem huma-
na sejam viveis. Quando, por alguma razo orgnica (acidente vascular cerebral ou traumatismo craniano),
essas reas ou suas conexes so afetadas, o crebro se desorganiza, podendo essa desorganizao ser obser-
vada atravs de alteraes na linguagem. Essas manifestaes so denominadas afasias e ocorrem especialmen-
te em adultos. Este trabalho discorre sobre diversas vises terico-clnicas sobre as afasias e defende a impor-
tncia dos conhecimentos lingsticos para que os fonoaudilogos possam compreender melhor os problemas
apresentados por seus pacientes afsicos de modo a obter um melhor resultado teraputico.
Os tipos de afasias so vrios e diferenciados. A tarefa de categoriz-los e descrev-los,
bem como de analisar os doentes afetados e propor terapias para a sua recuperao pertence
Afasiologia, que h tempos enfrenta o desafio de entender essas ocorrncias atravs do acom-
panhamento desses sujeitos e das contribuies das pesquisas em Neurocincia. Porm outras
reas tambm se propem a investigar a manifestao afsica, como a Psicologia, a Lingsti-
ca e a Fonoaudiologia, essa ltima com objetivos de diagnose e tratamento especficos. Os
modelos de avaliao e tratamento so vrios e muitos deles, os chamados tradicionais, ti-
nham por objetivo entender a relao crebro linguagem a partir do transtorno lingstico.
Devido ao privilgio desse tipo de enfoque, e s complicaes adicionais decorrentes das dife-
renas e particularidades de cada caso, observa-se que a recuperao da linguagem pode ser
limitada.
Diagnosticar a leso cerebral tarefa da Neurologia clnica, ao passo que a investigao
do fenmeno afsico cabe plenamente Fonoaudiologia. Quaisquer quadros afsicos, inde-
pendentes da sua natureza, apresentam como condio fundamental o estado alterado do teci-
do cortical e/ou subcortical. Essa condio que determina se o quadro poder manifestar-se.
No h afasia sem a ruptura da integridade do crebro adulto. Tal afirmativa implica que o
profissional fonoaudilogo possua conhecimentos da organizao morfolgica e fisiolgica da

1 A autora bolsista PROATEC.
2 A autora foi contratada COPAT at abril de 2007.
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estrutura cerebral, sendo esse conhecimento dirigido verificao das condies descritas pa-
ra a ocorrncia da afasia. Mas, sendo a afasia uma perturbao na linguagem, o mais oportuno
que essa funo seja evidenciada, mesmo sabendo da sua interdependncia com outras fun-
es mentais superiores. Assim, para o acompanhamento e recuperao dos pacientes afsi-
cos, tambm fundamental o conhecimento sobre a linguagem. Para tal, a interface com a
Lingstica, especialmente com a Neurolingstica, promove a possibilidade de encaminha-
mentos mais objetivos na elaborao da prtica de recuperao.
Tradicionalmente, as afasias so classificadas de acordo com o local da leso. Assim,
uma leso na terceira circunvoluo frontal ascendente do lobo frontal esquerdo determina o
tipo conhecido como afasia de Broca, ao passo que uma leso na primeira circunvoluo infe-
rior no lobo temporal esquerdo produz a afasia de Wernicke. Essas so as reas cerebrais co-
nhecidas como espao instrumental da linguagem. Tal mapeamento sugere que que nesses lo-
cais seriam processadas algumas das habilidades necessrias para a produo e interpretao
da fala. A correlao leso-sintoma sugere que existem reas cerebrais com caractersticas de
projeo de um dado tipo de informao especfica de forma primria e singular, enquanto ou-
tras reas, ditas de associao, estabeleceriam a integrao de informaes processadas em
vrias reas primrias; disso decorre o fato de que as informaes relativas a uma dada facul-
dade mental so processadas em vrias reas do tecido cerebral.
1. Arquitetura Cerebral e a Perspectiva Localizacionista dos Estudos Afasiolgicos
O crebro humano dotado de reas instrumentais para determinadas habilidades. E,
embora a habilidade humana de comunicao lingstica possa ser entendida sob diferentes
modelos e condies, todos admitem em algum momento que essa habilidade est submetida
a uma ordenao de clulas nervosas especializadas estrategicamente distribudas no crebro
para exercerem tal habilidade. Os estudos sobre a participao dessas reas na habilidade lin-
gstica foram um enorme desafio para pesquisadores que tinham como principio entender o
funcionamento do crebro.
Em 1861, o fisiologista francs Pierre Paul Broca, a partir de uma leso ocorrida no he-
misfrio esquerdo de um de seus pacientes que manifestava uma desorganizao da lingua-
gem, identificou uma rea no lobo frontal que seria relacionada elaborao dos atos motores
da fala [cf. BRODAL, 1981], a qual passou a ser denominada rea de Broca. Para ele, essa rea,
o terceiro giro frontal inferior do crtex cerebral, seria uma concentrao de clulas nervosas
especiais para a habilidade de ordenao dos movimentos necessrios fala, e na grande mai-
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oria das pessoas estaria concentrada no hemisfrio cerebral esquerdo. Na verdade, Broca, as-
sim como tantos outros fisiologistas, antroplogos e anatomistas da poca, buscavam entender
no como a linguagem era processada, mas antes como o crebro rgo complexo se dis-
tribua para efetivar funes especiais.
Algum tempo mais tarde, em 1874, o neuroanatomista Carl Wernicke identificou uma
outra rea cortical localizada no primeiro giro temporal ascendente no hemisfrio esquerdo,
prxima ao crtex auditivo primrio
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. s clulas dessa rea foi atribuda a funo de distin-
guir os sons da fala (diferentemente do paciente analisado por Broca, o de Wernicke no tinha
dificuldades para articular palavras nem para emitir sons; apresentava uma fala fluente, po-
rm desprovida de contedo semntico).
Esse perodo foi relevante para o progresso da neurologia em geral e da afasiologia em
particular, devido identificao de supostos centros funcionais no crtex cerebral. A des-
coberta de relaes entre esses centros, por um lado, e diferentes tipos de dficits de lingua-
gem, por outro, constituiu um processo positivo, pelo fato de ter levado a um conhecimento
maior sobre a constituio cerebral e a um interesse real pela especializao funcional de de-
terminadas reas em relao a outras. Porm a nfase na descrio e identificao dos dados
anatmicos e a atribuio de relaes diretas com dadas funes da linguagem ocultou as co-
nexes dinmicas que se estabelecem atravs dessa correspondncia.
Do mesmo modo, se o conhecimento das localizaes anatmicas foi positivo para um
aspecto do diagnstico neurolgico, precisamente o de localizao, ocultou tambm outros
problemas de diagnstico, como os relacionados com as questes de desintegrao da lingua-
gem e as possibilidades de sua reorganizao em quadros afsicos.
Em termos gerais, esse perodo localizacionista estava de acordo com as idias domi-
nantes na poca. Por estarem vinculados a uma corrente positivista, os pesquisadores conce-
beram a atividade cerebral de acordo com modelos mecnicos. De acordo com esse pensa-
mento, a linguagem era considerada como produto final da arquitetura cerebral de cada um
dos centros reguladores da atividade lingstica. Nessa perspectiva as alteraes fisiolgicas
nesses centros provocariam um estado alterado da funo da linguagem, que recebeu o ttulo
genrico de afasia.

3 Tambm chamado de giro de Heschl.
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2. O Modelo Contra-localizacionista
Em oposio corrente localizacionista encontravam-se aqueles que acreditavam estar a
funo lingstica organizada em reas que abrangiam todo o crebro. Esta perspectiva ficou
conhecida como escola holstica. FLOURENS [1824], que compartilhava dessa perspectiva, a-
firmou que todas as partes do crebro eram igualmente hbeis e que no havia reas especfi-
cas com objetivos especficos. Entendia que, quando houvesse uma leso de origem vascular
ou traumtica numa determinada parte do tecido nervoso, qualquer outro grupo de clulas po-
deria assumir a funo da rea comprometida.
Embora distante de uma perspectiva funcional da linguagem, Flourens, de certa forma
previu o que, atualmente, podemos observar nos diferentes tipos de afasias, porm diferente-
mente da extenso proposta por ele.
Outro forte opositor das teorias localizacionistas foi o neurologista J ACKSON (1915), que
concebeu a afasia como um estado dinmico, psicolgico, e no um estado decorrente de uma
correlao neuroanatmica esttica. J ackson foi fundador da corrente do pensamento conheci-
da como escola cognitiva no campo da afasia, e fez distino entre dois nveis de fala: emo-
cional e intelectual. Acreditava que a deficincia em pacientes afsicos estava no nvel inte-
lectual da expresso da fala, envolvendo o que ele chamou de proposies, considerando que
os afsicos podem apresentar uma considervel preservao da fala automtica na forma de
interjeies, exclamaes e expresses recorrentes. No rejeitou que a rea de Broca freqen-
temente apresentava leses em pacientes diagnosticados como afsicos, principalmente quan-
do havia um manifesto envolvimento do aspecto motor da fala. Recusou-se, porm, a situar a
funo da linguagem somente na rea de Broca, e enfatizou a noo de que a linguagem era
uma funo mais psicolgica do que fisiolgica. Insistiu na idia de que, para a linguagem e
outras funes intelectuais, o crebro opera como uma unidade funcional.
A discusso em torno das perspectivas sobre a organizao cerebral favoreceu o surgi-
mento de novos caminhos de entendimento sobre como a linguagem se organiza no crtex ce-
rebral. Na dcada de 70, o surgimento das tcnicas de neuroimagem evidenciou os limites da
discusso aqui apresentada e favoreceu o advento de uma viso no to restrita. Assim, o pro-
cessamento da linguagem no ficou restrito a reas de operao fisiolgica, mas tambm no
se passou a conceber sua realizao em todo o crebro. Tanto a viso localizacionista quanto a
holstica eram, em ltima anlise, vises estreitas do processamento mental. Atualmente sa-
bemos que existem reas instrumentais que organizam e distribuem informaes vindas de di-
ferentes partes do crebro, e que a cooperao mtua dessas reas que determina o efeito fi-
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nal. E, do ponto de vista clnico, podemos afirmar que as manifestaes de linguagem obser-
vadas em sujeitos afsicos deixam claro que o processamento da linguagem ultrapassa os li-
mites fisiolgicos de centros corticais.
3. Discutindo as Afasias
Nos itens anteriores dissemos que as afasias so o resultado lingstico da ruptura de um
estado normal do tecido nervoso. Se h leso em determinados locais do crebro esperado
que o sujeito apresente uma violao dos princpios sintticos, semnticos, fonticos, ou fono-
lgicos da sua lngua, ou at mesmo desvios em todos os nveis lingsticos ao mesmo tempo.
Essa informao nos leva a considerar os graus de severidade encontrados nas afasias no pe-
la extenso ou severidade da leso, mas antes pelo modo como ela se manifesta no desempre-
nho lingstico.
Inmeras classificaes j foram dadas s afasias, seja baseadas na correlao antomo-
clnica, no fato da leso de base estar localizada no crtex anterior ou posterior, ou em zonas
motoras ou sensoriais do crtex, seja com base no grau de fluncia ou de falta de fluncia da
fala. Alm disso, a nomenclatura de classificao ampla, e mutvel de acordo com os prin-
cpios tericos que orientem os estudos afasiolgicos dos estudiosos.
Essas classificaes dicotmicas deixam de lado fatores especialmente comprometidos
na manifestao afsica, pois a seus criadores interessava mais a leso, e menos a propriedade
lingstica prejudicada. Disso decorre o fato de que a descrio e taxonomia das afasias em
que a Fonoaudiologia se baseia est marcada por preocupaes originadas de modelos teri-
cos gerais de outras reas, que nem sempre possuem compromissos teraputicos com a recu-
perao da linguagem dos pacientes.
Os critrios de descrio e seleo tradicionalmente utilizados tm como possibilidade,
determinar trs categorias de afsicos: (1) aqueles que no produzem linguagem, mas possu-
em relativa capacidade de compreenso; (2) aqueles que mantiveram a capacidade de produ-
o, mas apresentam alteraes significativas na compreenso; (3) aqueles que nem produzem
e nem compreendem, com o mesmo grau de prejuzo em ambos os tipos de desempenho. As-
sim, so os fatores de produo e compreenso que estabelecem os critrios de diagnstico e
que vo prevalecer durante as tarefas de readaptao da comunicao, sendo tambm conside-
rado o grau de severidade do distrbio. Autores como SCHUELL [1965], PORCH [1967], GO-
ODGLASS & KAPLAN [1983] so os representantes dessa perspectiva tradicional, que influen-
ciam bastante a prtica fonoaudiolgica.
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Outro grupo de autores, conhecidos como THE BOSTON GROUP [Benson 1979a, Benson
e Geschwind 1971, 1985; Goodglass e Kaplan, 1972] considera como critrio de categoriza-
o e descrio das afasias basicamente a relao entre reas instrumentais da linguagem loca-
lizadas no crtex cerebral e as manifestaes afsicas, em especial quando decorrentes de da-
no vascular no crebro adulto, particularmente no territrio da artria cerebral mdia esquerda
que vasculariza tais reas corticais. Dessa forma, outros critrios de classificao e descrio
das afasias tambm so possveis, os quais tambm so utilizados para o diagnstico fonoau-
diolgico das alteraes neurolgicas da linguagem.
Independente da abordagem utilizada, o perfil afsico determinado pela capacidade de
produo/compreenso da linguagem, observada atravs das interaes verbais entre terapeuta
e sujeito. Atravs da aplicao de instrumentos de avaliao (testes) formais, identifica-se o
tipo afsico baseado nas possibilidades de linguagem preservadas e perdidas.
Um paciente se inclui na categoria de afsico de Broca se preencher as seguintes condi-
es: ter leso na rea cortical no hemisfrio frontal esquerdo (rea de Broca) ou adjacncias;
apresentar produo no-fluente, com articulao pobre; usar fala telegrfica, com dificul-
dade de organizao dos constituintes sintticos da frase (agramatismo); manifestar capacida-
de de compreenso relativamente preservada, e alteraes na capacidade de nomeao e na
linguagem escrita. Acompanham tambm outros sinais neurolgicos, como, por exemplo,
hemiplegia direita [cf. BENSON, 1994).
Em outra categoria est o afsico de Wernicke, que apresenta as seguintes caractersti-
cas: leso na regio pstero-superior temporal do hemisfrio esquerdo, incluindo o giro su-
pramarginal/angular e/ou na juno temporo-occipital; ter articulao normal e produo flu-
ente, mas com a presena de parafasias; manifestar alteraes significativas da compreenso;
ter nomeao, repetio, leitura e escrita deficitrias [BENSON, 1994]
No cotidiano fonoaudiolgico essas duas categorias de afasias so as mais facilmente
observadas, provavelmente pela freqncia com que se apresentam aps um acidente vascu-
lar/traumtico no crebro adulto. Existem outros tipos de dficits afsicos, mas no os focali-
zaremos neste estudo.
Com base nas descries tradicionais, que incluem o transtorno da sintaxe (agramatis-
mo) como uma das caractersticas da afasia de Broca, no se reconhece tal fenmeno como
uma sndrome parte. O agramatismo visto como um dos principais sintoma determinantes
das afasias de Broca quando se investiga um dado caso com critrios de base lingstica ou
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neurolgica. Este sintoma relevante para a orientao da terapia, que engloba, tambm, tare-
fas de habilidades prxicas orais. Essa orientao baseia-se no conhecimento neurofisiolgico
de que a rea de Broca responsvel pela ordenao e planejamento das atividades motoras
essenciais fala. A produo no-fluente tambm determinada pelo esforo observvel que
o sujeito empreende ao falar, devido interrupo no planejamento das unidades que com-
pem o ato articulatrio. Dessa forma, o agramatismo tende a ser observado assim como
qualquer outro sintoma verificado na produo afsica, no constituindo um tipo de afasia es-
pecfico independente da afasia de Broca.
4. Consideraes Finais
As dificuldades presentes na classificao e diagnstico das sndromes afsicas so i-
nmeras e difceis de resolver. Diante disso, consideramos que, sem a contribuio de reas
afins, o empreendimento fonoaudiolgico tende a ser ineficaz. Os estudos lingsticos das a-
fasias tm proporcionado uma reviso das prticas utilizadas pelas cincias da sade, especi-
almente as da Fonoaudiologia, que tem como tarefa principal a recuperao desses quadros. A
seleo de um modelo de linguagem que possa efetivamente dar conta dos problemas de pro-
duo/compreenso presentes nos quadros afsicos o que pode resolver as diversas contro-
vrsias existentes a respeito dessas sndromes.
Assim, quando operamos com uma perspectiva gramatical para analisar, categorizar, e
posteriormente reorganizar as dificuldades de linguagem manifestas pelos afsicos, conside-
ramos que as sndromes afsicas dizem respeito estrutura biolgica da linguagem, afetando
sobretudo o conhecimento lingstico anteriormente utilizado e processado, e agora difcil de
ser acessado pelo sujeito afsico.
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