INFECCIONES DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL

Nieves Alonso Alarcn R1 Anlisis Clnicos H de La Princesa

SNC puede ser invadido por todos los patgenos conocidos (bacterias, virus, hongos y parsitos) Diferentes patgenos pueden causar cuadros clnicos similares. Patgenos del mismo grupo pueden tener manifestaciones diferentes. Enfermedades no infecciosas pueden producir cuadros parecidos a las infecciones.

Importante el diagnostico precoz y el tratamiento rpido.

Manifestaciones clnicas de las infecciones SNC

Dependen de: Sndrome menngeo

Agente causal
Localizacin de la infeccin Duracin de la enfermedad Edad Otros sntomas Estado previo de salud Estupor o coma Crisis comiciales Disfuncin cerebelosa Cefaleas Nauseas y vmitos Signos menngeos Alteracin de la conciencia y funciones mentales

Estudio del LCR

Decisin basada en: - Cuadro clnico - Riesgo del procedimiento Contraindicada en: - Trastornos severos de la coagulacin - Infecciones cutneas lumbares - Hipertensin intracraneal con riesgo de hernia enceflica Puncin lumbar - Entre L3-L4 o L4-L5 - Asepsia rigurosa - Al menos dos tubos estriles y sin heparina Bioqumica Microbiologa (el mas turbio) - Volumen ideal 10 ml o 2 ml para cada estudio - Entrega inmediata y en mano

Clasificacin
1- Meningitis 1 a- Meningitis bacterianas agudas 1 b- Meningitis tuberculosa 1 c- Meningitis vricas 2- Encefalitis 3- Abscesos cerebrales 4- Infecciones micticas del SNC 5- Infecciones parasitarias5 a- Toxoplasmosis 5 b- Meningoencefalitis amebianas 5 c- Cisticercosis

1- Meningitis

1 a- Meningitis Bacterianas Agudas

Agentes causales: Mas del 80% producidas por S pneumoniae y N. meningitidis H influenzae tipo B disminucin tras la vacunacin sistemtica L monocytogenes: en adultos y ancianos Mortalidad alrededor de 10% Problema de salud pblica Importancia de la vigilancia epidemiolgica Patogenia Depende de- Factores del MO Mecanismos de respuesta del huesped Colonizacin de la faringe portador asintomtico (hasta 50% de la poblacin) Cepas virulentas atraviesan la pared de la faringe enfermedad invasiva Listeria monocytogenes va digestiva En algunos casos se alcanza el SNC por va directa Sinusitis Otitis Traumatismos Malformaciones

1 a - Meningitis bacterianas agudas

Sntomas
A veces precedidos de una infeccin respiratoria Tpicos Cefalea Fiebre Rigidez de nuca Vmitos Fotofobia Confusin mental Datos orientativos de algunos MO N meningitidis petequias Neumococo antecedente de otitis o sinusitis

Diagnstico
Estudio macroscpico del LCR Color Turbidez Depsitos o cogulos En meningitis bacterianas suele ser turbio y com presn a la salida Examen microscpico Aumento de leucocitos Predominio de PMN Bioqumica- Proteinas elevadas y disminucin de glucosa Pruebas sanguineas- Leucocitosis con desviacin izquierda Alteraciones de la coagulacin Tecnicas de imagen: en circunstancias especiales (edema de papila, coma...)

1 a- Meningitis bacterianas agudas

Diagnostico microbiolgico Tincin de Gram Cultivo- Mtodo de referencia Permite hacer pruebas complementarias Poca rentabilidad si se han usado antibiticos Hemocultivos Deteccin ADN bacteriano por Reaccin en Cadena de la Polimerasa (especialmente en meningococo) En LCR y sangre o en lesiones petequiales

PCR en tiempo real usando marcadores fluorescentes Mayor sensibilidad que el cultivo Mayor rapidez Casi no se afecta por los antibiticos Kits comerciales para varias bacterias Permite detectar directamente el grupo capsular en meningococo (para profilaxis) Inconvenientes Necesidad personal entrenado Contaminaciones (PCR tradicional) Deteccin de antgenos especficos Rpida y simple Baja sensibilidad

1 b- Meningitis tuberculosa
1% de las formas de tuberculosis Mas frecuente en pases subdesarrollados, nios y HIV+

Colonizacin Va hematgena durante la primoinfeccin Ruptura de foco parameningeo

Se produce inflamacin granulomatosa de las meninges y pequeos focos tuberculosos en meninges, cerebro y mdula (focos de Rich) Clnica Fiebre y cefalea subaguda o crnica Disminucin del nivel de conciencia Alteracin de la conducta Sntomas de hipertensin intracraneal Afectacin de los pares craneales Hidrocefalia Afectaciones neurolgicas focales

1 b- Meningitis tuberculosa
Diagnstico microbiolgico convencional Baja sensibilidad por la pequea cantidad de MO en las muestras Usar gran cantidad de muestra Varias muestras en diferentes momentos Tcnicas de concentracin Tinciones: Auramina-rodamina Ziehl-Nielsen Sensibilidad 10%

Cultivo: sensibilidad 25-79%

Diagnstico genmico PCR convencional- Secuencias de insercin IS6110 y hsp65 Regiones de la subunidad ribosmica 16S y 23S Los productos se identifican por electroforesis en agarosa o poliacrilamida Mtodos comerciales Deteccin del producto amplificado por hibridacin en fase slida PCR a tiempo real

1 c- Meningitis Vricas
Agentes etiolgicos mas frecuentes
Enterovirus - Echovirus 30,13,6,11 y 9 Coxsackie B5 Coxsackie A9 Herpes simple Varicela Zoster Parotiditis- escaso desde la vacuna Autolimitadas y sin secuelas

Diagnstico
Valoracin de signos y sntomas Estudio del LCR Cultivo- EV Sensibilidad adecuada (Fibroblastos y Clulas Vero) Herpes Casi nula Confirmacin- Shell vial Deteccin directa por amplificacin genmica Mtodos comerciales- PCR a tiempo real Amplificacin isotrmica de RNA Tambin en exudado fairngeo y heces (para EV) De eleccin para herpes Serologa IgM y IgG Tomar muestras simultaneas de sangre y LCR para compobar la integridad de la barrera hematoenceflica

2- Encefalitis

2- Encefalitis
Proceso no supurativo normalmente asociado a inflamacin de las meninges Pueden ser Primarias afeccin inicialmente cerebral Secundarias a enfermedades sistmicas

Agentes etiolgicos HSV-1 VVZ EBV CMV VIH Enterovirus Sarampin Arbovirus

Encefalitis por arbovirus Transmitidas por artropodos Familias- Reovirus Togavirus Flavivirus Buynavirus Rhabdovirus En Espaa - Virus Toscana Virus del Nilo occidental (transmitido por Aedes)

Clnica - Sntomas de vas respiratorias altas Signos neurolgicos focales Alteracin de la conciencia

2- Encefalitis
Diagnstico Clnica LCR

Normal en los primeros estadios y luego aumento de mononucleares Glucosa normal o disminuida Cultivos bacterianos y fngicos negativos Aislamiento de virus En los lugares primarios de diseminacin *Tracto respiratorio superior *Tracto gastrointestinal *Vesculas cutaneas *Orina, heces o sangre Virus Toscana- Cultivo en clulas Vero Deteccin IgM especfica en LCR o suero RT-PCR- algunos cebadores no contemplan la variedad espaola
Serologa Comprobar seroconversin con dos muestras de sangre Reaccin en cadena de la polimerasa

3- Abscesos cerebrales
Etiologa
Muchas veces infecciones mixtas Bacterias aerobias- Estreptococos (milleri mas frecuente) S aureus (traumatismos o ciruga) BGN: normalmente cultivos mixtos Bacterias anaerobias: En otitis o enfermedades crnicas Bacteroides Hongos: En inmunodeprimidos Toxoplasma gondii: SIDA

Patogenia Factores predisponentes- Infeccin estructuras parameningeas contiguas

Senos paranasales absceso lbulo frontal Infeccin tica o mastoidea absceso temporal absceso cerebeloso Infecciones odontolgicas Traumatismo craneal y neurociruga Foco distante con diseminacin hematgena abscesos mltiples

4- Infecciones Micticas del SNC

Hongos
Microorganismos eucariticos saprofitos Formas- Filamentosas hifas Levaduriformes seudohifas Hongos dimrficos: Diferentes formas segn la T ambiente

Patogenia
Patgenos: Enfermedad en individuos sanos Oportunistas: Enfermedad en inmunodeprimidos Alteraciones inmunidad celular Neutropenia

4- Infecciones micticas del SNC

Aspergillus (A flavus, A fumigatus, A terreus) Inhalacin o contaminacin quirfanos Abscesos, aracmnoditis, granulomas, hemorragias... Pleocitosis mononuclear en LCR Proteinas altas y glucosa baja Biopsia Hifas septadas Cndida albicans Diseminacin o entrada directa Aracnoiditis, epidimitis, abscesos, aneurismas Pleocitosis mononuclear Gram positivo en 50% de los casos Hongos dimrficos Blastomyces dermatitidis Coccidioidis innitis Inhalacin esporas Aracnoiditis y lesiones ocupativas Pleocitosis mononuclear en LCR. C innitis aumento eosinfilos Criptococcus neoformans En inmunodeprimidos meningitis Granulomas en inmunocompetentes Tincin tinta china

5- Infecciones parasitarias del SNC

5 a- Toxoplasmosis Cerebral
Toxoplasma gondii Husped definitivo gato Parsito intracelular obligado Se multiplica en clulas nucleadas Infeccin- Transfusiones o trasplantes Excrementos gato Ingestin tierra Carne mal cocinada Toxoplasmosis congnita Quistes tisulares: Se forman cuando el paciente desarrolla inmunidad y persisten durante aos Reactivacin de la infeccin en dficit inmunitario. En SIDA puede ser la primera manifestacin Diagnstico Sospecha clnica: sntomas de lesin neurolgica en inmunodeprimidos Examen LCR (Alteraciones inespecficas) Pleocitosis linfoctica Protenas bajas Serologa Sabin y Feldman (Test de referencia clsico) HMI (Hemoaglutinacin indirecta) FC (Fijacin de complemento) FI (Inmunofluorescencia indirecta) ELISA Pruebas clsicas carecen de utilidad en SIDA- Alta tasa de portadores crnicos Respuesta inmune disminuida Diagnstico de certeza demostracin parsito En cerebro: Biopsia (alta morbilidad) En muestras biolgicas (LCR, sangre) PCR: alta sensibilidad y especificidad

5 b- Meningoencefalitis amebiana
Entamoeba histolytica (absceso cerebral) Amebas de vida libre Naegleria flowerii Morfologa Trofozoito Quiste Flagelado Infectante Infeccin Fagocitosis por clulas del epitelio olfatorio Multiplicacin en espacio subaracnoideo Proliferacin hacia el SNC Enfermedades Meningoencefalitis aguda primaria Encefalitis necrotizante hemorrgica Diagnstico LCR turbio y con presin elevada. Aumento de proteinas y presencia de mononucleares y trofozoitos Aumento polimorfonucleares en sangre Acanthamoeba y Balamuthia mandrillaris Morfologa- Trofozoito Quiste Encefalopata amebiana granulomatosa Encefalitis necrtica hemorrgica mas comn en inmunodeprimidos de curso subagudo o crnico

5 c- Cisticercosis
Taenia solium Vive en el intestino delgado del hombre y sus anillos o progtides liberan huevos fertilizados cuya ingesta accidental por el hombre provoca la enfermedad Formacin de un quiste tipo cisticerco Clnica Depende de la localizacin Parenquimatosa crisis epilpticas sntomas focales Extraparenquimatosa hidrocefalia Los sntomas pueden aparecer aos despues de la infeccin Encefalitis- Poco frecuente, multiples lesiones inflamatorias Diagnstico Sangre Eosinofilia Visualizacin lesiones con RMN Ndulo mural de alta densidad que corresponde al escolex LCR Pleocitosis y eosinofilia Aumento proteinas Glucosa normal o disminuida Serologa: ELISA en sangre y LCR Reacciones cruzadas con otros helmintos