Menndez, diferencias y convergencias de epidemiologa estadstica y epidemiologa sociocultural (Clase Magistral) Convergencias 1.

- La primera caracterstica es que en ambas epidemiologias la unidad de trabajo, es el grupo social, de algn tipo de conjunto, que puede ser un grupo de pares, que pueden ser gneros, que pueden ser estratos sociales, todas de un lado o de otra trabajan con algn tipo de conjunto social. 2.- Ambas en la actualidad son multicausales, las dos arrancaron de la unicausalidad, pero a partir de los aos 80 las dos se van a volver multicausales. Si alguien se previene o no se previene, si alguien participa o no participa sigue siendo multicausal, para saber cmo se desarrollan

determinados padecimientos y los grupos sociales tengan una respuesta y no tengan otra. 3.- Las dos disciplinas, las dos tendencias suponen algn tipo de desarrollo de la salud, del padecimiento y de la atencin, es decir del proceso de s/e/a, no es algo fijo que est detenido, sino que amerita de algn proceso de cambio de movilidad, que en el caso de la epidemiologa el modelo que ms desarroll esto es el modelo de la historia natural de la enfermedad, desarrollado por Level y Clark, y analiza que todo padecimiento tiene una historia natural, todo padecimiento se desarrolla con idas y vueltas, en un tiempo que est considerado ideal, este es el modelo ms dominante dentro de la epidemiologa positivista, mientras que en el caso de las ciencias sociales, su modelo fue el construccionismo, que implica una construccin, tengo la obligacin de reconstruirlo a partir de los datos empricos que voy observando. 4.- Ambas corrientes asumen que las condiciones de vida tienen que ver con todos los pasos de un proceso de s/e/a, es decir con la causalidad, con el desarrollo, con el control hasta con la resolucin de los problemas de salud. El concepto que ms se ha extendido es el concepto de los Estilos de vida, es lo que ha sido ms aplicado en trminos de intervencin. 5.- La prevencin es un elemento fundamental de todo acercamiento terico y aplicado de tipo epidemiolgico. A pesar de que ambas partes de este elemento, vamos a fundamentar las diferencias en este elemento en comn. Ambas aproximaciones epidemiolgicas desarrollan proyectos cuyas metodologas son similares, hacindoles preguntas a la realidad La metodologa cualitativa es mucho ms flexible, pero es un elemento tcnico. El planteamiento entre lo cuantitativo y lo cualitativo solo son aproximaciones tcnicas, solo son estereotipos, no resisten la prueba de la reflexibilidad. Es importante hacer un

diseo o diagrama de observacin, en ciencia social, para sacar provecho de la observacin, como uno de los principales instrumentos cualitativos. No solamente es posible entender sino tambin articular nuestros instrumentos diferenciales. Diferencias Vamos a plantear ahora lo que llamamos como semejantes, pero tratando de ver ciertas diferencias que hacen que sean an ms complementarias: desde un punto de vista de la informacin que se produce, aun partiendo de conjuntos de que los dos buscan conjuntos, hay una diferencia sustantiva entre los datos que surgen de la aproximacin estadstica de la epidemiologa y la que surge desde una aproximacin epidemiolgico sociocultural, porque la aproximacin epidemiolgico sociocultural trabaja con lo que antes se llamaba grupos naturales son grupos que estn

constituidos por personas que as estn operando en la realidad, como puede ser un grupo familiar, como puede ser un grupo de aprendizaje, son grupos que estn desarrollando determinado tipo de comportamiento tanto a nivel del sujeto como a nivel colectivo, donde adems desarrollan adems relaciones entre s, las cuales cada vez ms se hacen ms estrechas y de conocimiento, donde adems se constituyen subgrupos en la dinmica relacional, es decir, el eje es un grupo natural que tiene relaciones entre s, mientras el grupo estadstico Qu es? Es una suma de individuos que han sido seleccionados al azar, es un agregado estadstico, es no la relacin sino la suma de 1+1+1+1 que se hace de esa forma para asegurar la subjetividad, el investigador no selecciona el individuo intencionalmente lo selecciona al azar, pero seleccionarlo al azar que estoy haciendo, desde un punto de vista de lo que estamos hablando, que es uno de los dramas de la estadstica, es uno de los dramas metodolgicos, todos los estadsticos lo saben, que estn rompiendo las relaciones, desaparecen las relaciones, las relaciono las invento yo y las relaciono despus no aparecen en los sujetos que el investigador seleccion, esto ni est mal ni est bien, es un instrumento que busca eliminar los criterios subjetivos de seleccin del otro y que busca adems una generalizacin no arbitraria, pero para eso va a tener que aplicar criterios que eliminen la relacin entre los sujetos que el investigador le va a hacer la encuesta, y esto no hay que verlo como mal o bien. Uno me asegura una generalizacin, donde la relacin entre ellos son conclusiones del investigador que surgen de los datos, mientras que la sociocultural al trabajar con el grupo de la epidemiologa sociocultural estoy trabajando con las relaciones de los sujetos. Esto no quiere decir que un instrumento sea mejor que el otro, donde uno me da una cosa y otro me da otra, lo que tengo que buscar es en donde puedo usar los dos instrumentos que de alguna manera me permitan justamente: 1.- La seleccin aleatoria no intencional, generalizable

2.- La seleccin que a travs del criterio de seleccin siempre es intencional lo cual no quiere decir falta de objetividad.

Esto se ha convertido en el mundo biomdico en una estrategia que es codificar cada enfermedad a travs de ciertos indicadores donde rompen la unidad clnica en funcin de una tabulacin de los datos dado que eso es lo que me interesa en ltima instancia para poder comprender la enfermedad, se busca romper ms la totalidad de la enfermedad, es decir mirarla solamente a travs de indicadores los cuales el investigador construye, un registro de cmo voy a actuar sobre cada uno de los indicadores. Esto es un drama de la biomedicina clnica actual y sobre en ciertos campos de la realidad, por lo cual debe articularse entre ambas tcnicas para encontrar un instrumento que pueda estar ms cerca de la realidad. Con respecto a la causalidad, ambas son multicausales, la cuestin de llegar a la multicausalidad vino de: la ineficiencia de la unicausalidad, justamente cuando pasamos al campo sobre todo de las crnicas degenerativas y de las biolgicas, debimos pasar a estudiar varios factores no solo para poder describir sino tambin explicar la causa del tipo de proceso que de alguna manera me interesa estudiar. Esta multicausalidad de alguna manera condujo a ciertas exageraciones que a su vez condujeron a ciertas reformulaciones de la idea de multicausalidad, tal vez las exageraciones mximas se dieron en torno a mortalidad infantil, la cantidad de causas produjo una dispersin tal de factores de riesgo que no se saba bien que era lo que generaba realmente esta causalidad, y es esta pregunta que empezaron a hacerse los antroplogos, si la multicausalidad pero yo tendra que buscar la causa eficiente, no la nica causa, aquella causa que aglutina de diferentes maneras esta multiplicidad de causalidades para poder actuar sobre todo sobre ella. Esto asociado a un asunto que se dio en la atencin primaria, comprensiva o integral y en la cual estaban de acuerdo la mayora de los tericos de la APS, pero ocurre que apenas establecido esto, un grupo epidemilogos muy importante, comenzaron a plantear que en trminos tericos, en trminos ideolgicos y aun en trminos filosficos la atencin comprensiva era ideal pero que se iba a tener muy escasa eficacia, APS integral planteaba que tenamos que actuar sobre todos los procesos simultneamente adaptando nuestros recursos a lo ms importante pero si solo actuamos sobre algunos bamos a estar muy lejos de lo esperado. Empiezan a plantear lo que ellos llamaron atencin primaria focal o selectiva, tenemos que seleccionar uno o dos problemas centrales y focalizarlos, decir seleccionemos uno o dos y sobre esos poner todos los recursos y tratar de bajar a como sea aquellos que aparecen como problemas de un grupo determinados y esto conduce a que a reducir la multicausalidad de los problemas, a reducir la mayor cantidad de causas y pasar a buscar una causa eficiente sobre la cual podamos intervenir tanto en trminos clnicos como en trminos preventivos.

Las condiciones de o estilos de vida inciden en la causa, desarrollo, incremento y descenso de un padecimiento. Estos tienen su origen bsico en las ciencias sociales incluidas en la historia es un conocimiento que empieza a ser agiornado primero a la medicina clnica y luego a la epidemiologa, por epidemilogos y clnicos britnicos que lo refieren fundamentalmente a cncer pulmonar, no solo saber porque ciertos sujetos se mueren de cncer de pulmn para generar polticas, esto es un concepto holstico que domina, que los identifica en su modo de vida, en su modo de convivencia que los identifica y los hace diferentes a otros.

De lo que era un elemento de conducta, lo empobrece en una conducta, en un consejo mdico. El consejo mdico va a estilos de vida que pueden aceptarlo. La clase media ha construido la idea de que quiero tener una buena salud, quiere vivir ms, pero adems con calidad de vida sana, y no solamente porque tengo recursos, debo cuidarme. Pero hay otros que el mensaje no les llega, porque para ellos es ms importante seguir haciendo lo mismo, porque es mi vida, esta es mi forma de vivir, que adems supone una ruptura no solamente con la fbrica sino tambin con el hogar , creo el espacio, como el espacio propio, que como varones le corresponde. Desde ese punto de vista lo que interesa subrayar o sealar, es algo importante que tenga que ver con el estilo de vida y el conocimiento de variables, ideolgicas, econmicas y sociales. Porque la prevencin tal cual se hace en salud Colectiva est basada en dos hechos: intencionalidad y responsabilidad manejadas en trminos de individuo no en trminos de colectivo, va al consejo mdico a que usted sea responsable y para el grupo la responsabilidad no est en cada sujeto est en la relacin de los miembros del grupo, y desde ese punto de vista ese mensaje va mucho ms a aquellos que estn ms individualizados y subjetivados, lo cual no es malo ni bueno, es algo que opera, en trminos de clases, y va a ir yendo si las improntas neoliberal siguen, la tendencia es a la individualizacin cada vez ms fuerte esta subjetivacin cada vez ms fuerte. La intervencin aparentemente recupera la intencin de la epidemiologa sociocultural, pero recupera en un nivel de lateralizacin y no en un nivel de aplicacin. Lo otro es la prevencin, pues ambas epidemiologa parten de la base de que la prevencin como el nico instrumento para reducir e inclusive reducir cualquier padecimiento que afecte la salud colectiva, en ese sentido estn absolutamente de acuerdo, pero hay una diferencia bastante sustantiva, en termino de generalidades, y que no ignoramos las variables individuales, particulares, personales e inclusive subgrupales, pero preferimos plantearlo en trminos de mayor generalidad. La epidemiologa y el salubrismo en general, parten de una visin pesimista con respecto de los conjuntos sociales, no solamente del sector popular sino de la gente. La epidemiologa y el salubrismo parten del principio de que la gente es reacia a la prevencin, que

ms bien tiende a no prevenirse, y en eso hay bastante de verdad, pero, como siempre no toda la verdad, el asunto es que cuando esto lo afirmo como un elemento, que rige consciente o inconscientemente los principios en prevencin y en promocin, cuesta hacer que la gente se prevenga, y sobre todo de determinados sectores todava ms, el enfoque de la epidemiologa sociocultural parte de una cuestin opuesta, porque parte del supuesto terico de que todo grupo social ms all de su nivel educativo, siempre crea y usa estrategias de prevencin pero no para cualquier cosa, para aquello que vea amenazante y eso amenazante puede ser a nivel real o a nivel imaginario, es decir la postura, es radicalmente diferente, porque puede ser que la postura est equivocada, pero, la gente hace prevencin, y la hace cualquier grupo, no hay grupos que no hagan prevencin por su cuenta, claro lo que pasa que muchas veces la hacen para cosas mal, pero, a veces lo hacen mal y otra lo hacen muy mal, pero aqu hay un punto de entrada que es central para la perspectiva de la epidemiologa sociocultural, una cosa es que un grupo no se prevenga de nada y sea reacio y otra reconocer dentro de mi marco terico referencial, que la gente haga prevencin aunque las haga para otras cosas e inclusive aunque la haga mal, por qu? Porque si yo s que la gente se previene, lo que tengo que hacer como epidemilogo como salubrista, es descubrir a travs de mi investigacin, en qu reas se previene, y montarme sobre ese mecanismo de prevencin, porque de otra ya yo voy de perdida de entrada, porque adems de no prevenirse rechazan la prevencin y cuesta mucho cambiarle la cabeza. Yo parto de la base de que si algo caracteriza a las sociedades actuales latinoamericanas sobre todo las urbanas, es la capacidad y la necesidad que ha tenido de apropiarse del saber preventivo biomdico, es decir todo lo contrario, gran parte de la prevencin que la gente hace ahora por su cuenta, la aprendi de la biomedicina, lo que pasa que una vez que ya la aprendi ya no nos interesa, a no como ya la aprendi. Una vez que logramos que la gente lo aprendi, cuando lo que tenemos que hacer es investigar como hizo para cambiar una decisin y desalojar de nuestras cabezas la dificultad, esto no niega la dificultad, si tengo que asumir, pero si voy con la idea de que a la corta o a la larga, este proceso se reproduce, mi posibilidad y mis expectativas pasan a tener una dimensin diferente, pues con la otra, ya voy perdida de entrada, la cuestin es encontrar los mecanismos que son muy extraos y muy curiosos. Debemos tomar los principios preventivos e ir metindolos como comportamientos, que tiene dos elementos: primero convertirse en prevencin popular del conjunto social y segundo que sea recidiva, esto es pertinente porque dentro de las costumbres y prcticas populares existen cierta confianza en los remedios populares, entre ellas lo que en Mjico llaman las agitas, es decir que hay una serie de principios que redescubre la biomedicina y sobre todo la epidemiologa, en los 60 a 80 y por eso recupera el saber popular. Todo esto producto del saber emprico, que si el profesional lo sabe se tiene que montar sobre ese saber emprico, por qu? porque puede operar

preventivamente, de tal manera que las agitas, es muy importante recuperar para una investigacin , para el tema que a m me interesa, los saberes preventivos que existen, no para tomarlos al pie, sino para montarme sobre estos saberes preventivos preexistentes para aquellas cosas que yo quiero inducir en la comunidad articulado con lo que ellos ya practican ya realizan, porque entonces que tengo a mi favor, a mi favor de que ellos ya realizan una parte del comportamiento. Nos

planteamos en trminos de articulacin, no en trminos de oposicin y menos de confrontacin. La problematizacin de la realidad, quiere decir hacerles preguntas a la realidad. Un hecho simplificado que en un lado tiene incidencia en otro lado no lo tiene

Algunas clases de epidemiologa MEGPyS (2013)

La asociacin es una medida que me resume la relacin entre dos variables o dos caractersticas, la presencia de la asociacin es uno de los criterios para establecer causalidad, entre la variable dependiente y la variable independiente, la presencia de la asociacin puede ser porque la asociacin es causal, por definicin si algo causa otra cosa las dos variables van a estar asociadas. Que otros fenmenos pueden causar una relacin que no sea causal. Qu es una variable de confusin? Es una variable que se relaciona con las dos que al relacionarse con las dos, por definicin va a haber una relacin entre las dos variables por una tercer variable que se denomina factor de confusin, que hace que las dos variables estn asociadas, lo que pasa es que la asociacin no refleja una causa, entonces todas las tcnicas de ajustes, lo que hacen es intentar de responder a la siguiente pregunta: si no existiera esa variable de confusin seguira habiendo una relacin entre las dos primeras variables? Estratificar, hago estratos para hacer el estudio o anlisis por estratos. Para controlarlo primero tengo que saber que existe y luego medirlo, porque si lo mido no lo puedo controlar. Si pudiera realizar una situacin experimental para distribuir al azar las variables los factores de confusin tambin estaran distribuidos aleatoriamente. Por el diseo, por eso los estudios experimentales me protegen de los factores de confusin, lo que pasa es que hay muchas cuestiones para las que no puedo usar este tipo de diseos, entonces tengo que usar los datos aproximados para aproximarme a conocer que habra pasado en un experimento. La asociacin entre dos variables o la deteccin de la relacin de dos variables puede darse por: 1.la relacin sea causal, 2.- La relacin este confundida por una 3 variable, y controlar ese factor de

confusin mediante algunas tcnicas, 3.- Sesgo, si la manera en que yo recog los datos en el estudio comet algn error sistemtico de generar una relacin entre dos variables que no es una asociacin real es un error que surge porque comet un error sistemtico en como recog los datos y puede ser tambin en cmo se seleccionan las personas, sesgo es un error sistemtico en el diseo del estudio (hay dos tipos de sesgo: sesgo de informacin y sesgo de seleccin). Ahora a diferencia de la confusin, el sesgo genera una asociacin que no existe en el mundo real, es artificiosa que la crea el investigador por la manera en que genero los datos mientras que la confusin es una asociacin que es real lo que pasa es que no la tomamos en cuenta por que no es una relacin causal, genera una asociacin que es real pero no causal 4. Azar, puedo encontrar una relacin que no sea causal sino por azar, como se protege la epidemiologa contra el azar, qu se hace para cuantificar el impacto del azar? Se calcula un valor estadstico P , es un indicador de haber observado la relacin pura y exclusivamente por azar, si calculo un valor P que es menor de 0,005, que es un valor absolutamente arbitrario que se utiliza para decir que es una muestra estadsticamente significativa, que la probabilidad de haber observado esta asociacin simplemente por azar es menos del 5%, entonces mientras ms bajo sea P habr una asociacin real y no simplemente se debe a un fenmeno azaroso, otra manera es a travs de los intervalos de confianza, esto me da una idea de que en el rango de los datos que tengo, la observacin real caiga en ese intervalo, otra manera de proteccin es tomar una muestra bien grande, mientras ms grande es menos probable que observe asociaciones por azar, aunque no lo puedo descartar totalmente, puedo por lo menos minimizar el azar. El sesgo solo se puede evitar en el diseo del estudio, con la salvedad de algunas cosas que se pueden hacer durante el anlisis. Los diagramas causales, muy centrado en la pregunta que estoy haciendo, donde una flecha entre dos variable tienen una causa comn, estn asociadas (una flecha de dos puntas), nos que una sea causa de la otra. Riesgo de reduccionismo, es correr el riesgo de hacer una reduccin explicativa o explicar un fenmeno de cierto nivel con categoras, leyes o principios explicativos que son vlidos para otro nivel o un nivel distinto, pues el principio de complejidad nos obliga a que cada nivel de anlisis tiene su principio explicativo que no se reduce a otro nivel de anlisis, es por ejemplo cuando se quiere estudiar la sociedad con referencias de la biologa, por ejemplo la sociedad es como un organismo, son niveles de anlisis distinto. Se puede usar la analoga como un recurso, para dar cuenta de analoga de algo nuevo, es como un camino de bsqueda quiere estudiar la sociedad con referencias de la biologa, por ejemplo la sociedad es como un organismo, son niveles de anlisis distinto.