Gripe

J. de la Flor i Br
CAP Sant Vicen. ABS Sant Vicen dels Horts. SAP Baix Llobregat-Litoral. ICS Barcelona

Resumen

Palabras clave

La gripe es una infeccin muy frecuente y de gran impacto en Salud Pblica, pero poco diagnosticada en Pediatra, al confundirse con otras infecciones respiratorias virales. La gripe est causada por los ortomixovirus influenza A, B y C. Los virus A y B son los causantes de las epidemias anuales, y el virus A, con reservorio animal y capacidad para cambios antignicos mayores, de las pandemias mundiales. Es previsible una prxima pandemia a partir de la evolucin del virus de la gripe aviar. En nuestro medio, la gripe aparece en otoo-invierno, con una epidemia anual de unas 8 semanas de duracin. La tasa de ataque es ms elevada en nios, que actan como principales transmisores de la enfermedad a otros grupos de riesgo. Las protenas de superficie confieren al virus su capacidad de propagacin y destruccin celular. La respuesta inmunitaria es eficaz, pero de corta duracin. La gripe peditrica cursa como un cuadro catarral completo de inicio sbito, acompaado por fiebre alta y mayor sintomatologa sistmica, pero en lactantes y preescolares es difcil de diferenciar de otras infecciones vricas respiratorias. Las complicaciones son frecuentes y generalmente leves. La otitis media es la ms habitual, pero la neumona es la principal causa de hospitalizacin en un nio con gripe, afectando generalmente a nios menores de 5 aos. El sndrome de Reye es excepcional en la actualidad. El diagnstico se basa en la sospecha clnica en perodo epidmico. Los exmenes complementarios son inespecficos y los test de diagnstico rpido no suelen estar al alcance del pediatra de Atencin Primaria. La gripe debe diferenciarse de otras virasis respiratorias de vas altas y en su fase inicial puede presentarse como un sndrome febril sin focalidad aparente. La vacunacin anual de los grupos de riesgo es la mejor estrategia para reducir la morbilidad de la gripe. A la clsica recomendacin de vacunar a los nios con enfermedades crnicas, se aade actualmente la vacunacin de nios entre 6 y 23 meses. El tratamiento de la gripe se basa en medidas de sostn. La amantadina debe reservarse para pacientes de riesgo elevado que no hayan recibido la vacuna. Los nuevos inhibidores de la neuraminidasa ofrecen un beneficio modesto. Gripe; Epidemia; Pandemia; Pediatra.

Abstract

Key words

INFLUENZA Influenza is a current infection with strong impact in public health care, but underdiagnosed in pediatrics, usually mistaked for other viral respiratory tract infections. Influenza is caused by ortomixovirus influenza A, B and C. A and B virus yeld year epidemics, and A virus, with an animal reservoir and able to major antigenic changes, is responsible for world pandemics. A new world pandemic can be expected in the future, through the genetic evolution from the Asian aviar virus. In temperate climates influenza begins in autumn-winter, with an 8 weeks long epidemic season. Attack rates are more elevated in children, who are agents for spread the disease to other risk groups. Outer proteins make virus able to spread and cell destruction. Inmunitary answer is strong but short in time. Influenza presents as a common cold with a suden beginning, high fever and more systemic symptoms, but in infants and young children is difficult to differentiate influenza from other viral respiratory syndromes. Complications are frequent but usually not serious. Acute otitis media is the most frequent, but pneumonia is the first cause of hospitalization, specially in 5 years younger children. Reye sndrome is currently very rare. Diagnosis is clinically made in epidemic season. No complementary test is specific, instead rapid diagnosis tests, which are not usually avalaible in office pediatrics. Influenza can appear as a fever without apparent source in first stage. Risk groups year vaccination is the best way to reduce influenza morbility. Children with chronic diseases are classical receivers but today vaccination of children between 6-23 months is also recommended. Influenza treatment is based on symptomatic relief. Amantadine could be used only in high risk patients who had not receive vaccination. New specific neuraminidase inhibitors offer a modest benefit. Influenza; Epidemics; Pandemics; Pediatrics.

Pediatr Integral 2006;X(3):217-222.

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INTRODUCCIN

La gripe es una infeccin muy frecuente y de gran impacto en Salud Pblica, pero poco diagnosticada en Pediatra, al confundirse con otras infecciones respiratorias virales.
La gripe es la infeccin de vas respiratorias altas ms grave que afecta a la infancia. Es causa de una significativa morbilidad y de potencial mortalidad en nios de riesgo. Pese a su frecuencia en Pediatra, es olvidada muchas veces en nuestros diagnsticos, puesto que a menudo se confunde con otros procesos respiratorios virales, especialmente resfriados y faringitis. Muchas veces, se utiliza el eufemismo sndrome gripal para catalogar cuadros respiratorios febriles en el perodo invernal. Popularmente, sucede todo lo contrario: el profano denomina gripe a muchos cuadros de faringitis o resfriado comn. HISTORIA, ETIOLOGA Y EPIDEMIOLOGA DE LA GRIPE

La gripe est causada por los ortomixovirus influenza A, B y C. Los virus A y B son los causantes de las epidemias anuales, y el virus A, con reservorio animal y capacidad para cambios antignicos mayores, de las pandemias mundiales. Es previsible una futura pandemia a partir de la evolucin del virus de la gripe aviar. En nuestro medio, la gripe aparece en otoo-invierno, con una epidemia anual de unas 8 semanas de duracin. La tasa de ataque es ms elevada en nios, que actan como transmisores de la enfermedad a otros grupos de riesgo.
La complicada y apasionante epidemiologa de la gripe tiene importantes repercusiones tanto en Salud Pblica como en la consulta del pediatra de Atencin Primaria (AP), por lo que conviene dedicarle un importante espacio. La gripe est causada por el virus de la influenza, un ortomixovirus compuesto de una sola cadena de RNA y una cubierta lipoproteica. Existen 3 tipos serolgicos, A, B y C, determinados por la capacidad de fijacin del complemento. Adems de la gripe, estos virus causan un amplio abanico de infecciones respiratorias altas y bajas. Hay distintas variantes de ca-

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da tipo, determinadas por las protenas de superficie (15 tipos de hemaglutinina y 9 de neuraminidasa para el virus A). Los virus A y B son los responsables de las epidemias. El virus A tiene un reservorio animal y ms facilidad para los cambios antignicos que el virus B, cuyo nico reservorio conocido es humano. El virus C causa casos espordicos leves, con sintomatologa predominante en vas altas, eventualmente fuera de temporada gripal y muy difciles de diagnosticar. El virus A presenta cambios serotpicos constantes. Estos cambios pueden ser derivas antignicas menores (drift), que confieren una ventaja selectiva a las nuevas cepas de virus, con epidemias locales y mortalidad confinada a grupos de riesgo, o cambios antignicos mayores (shift), responsables de las pandemias mundiales. La distribucin geogrfica del virus es tan previsible como peculiar: El origen de las nuevas cepas tiene lugar en Asia, y desde all pueden ser diseminadas por todo el mundo mediante las aves migratorias. Cuando un virus serolgicamente nuevo afecta a la especie humana se produce una pandemia mundial, con morbilidad y mortalidad muy superiores a lo habitual y no limitada a grupos de riesgo. Sin embargo, incluso un cambio menor (deriva o drift) debe considerarse de riesgo para un lactante, dado que ste no presenta inmunidad previa frente al virus. La pandemia ms dramtica de la historia contempornea fue en 1918 (gripe espaola), por la aparicin del virus H1N1, hoy habitual pero en aqul momento serolgicamente nuevo, con una mortalidad de al menos 20 millones de personas, muy favorecida por el especial tropismo pulmonar del virus y el estado de prostracin en el que qued la humanidad despus de la Primera Guerra Mundial. Otras pandemias de este siglo, menos importantes, debido en parte a una menor agresividad pulmonar del virus, y en parte debido al uso de antibiticos para las complicaciones bacterianas y a la mejora de las condiciones sociosanitarias, fueron en 1957-58 (gripe asitica) y 1968-69 (gripe de Hong-Kong). La de 1918 se origin en un reservorio aviar. Otro ejemplo reciente y alarmante de cambio antignico mayor sucedi en Hong Kong en

1997 con el virus H5N1, con un pequeo brote en humanos, con elevada mortalidad (6 de 18 casos). La experiencia indica que las pandemias aparecen a intervalos regulares. En la actualidad, es posible que estemos en las puertas de una nueva pandemia. Esta sospecha se fundamenta a partir de la muy probable evolucin de la llamada gripe aviar, causada por el citado virus A H5N1. Esta enfermedad afecta a aves de granja y aves salvajes, pero tambin se han descrito casos en mamferos y seres humanos (100 casos en Asia, siempre por transmisin directa a partir del contacto con aves afectadas). Por el momento, este virus an no ha adquirido la capacidad de transmisin entre seres humanos (condicin sine qua non para que se produzca una pandemia), para lo que precisa de un perodo de adaptacin, que supone una derivacin gentica del nuevo virus a travs de mltiples infecciones que vayan acumulando mutaciones y recombinaciones genticas con cepas humanas, que le permitan la propagacin interindividual. Nadie puede aventurar si este virus va a ser capaz de completar esta deriva, ni en cunto tiempo puede hacerlo. El virus B tiene mucha menos capacidad para los cambios antignicos mayores, al no tener reservorio animal. La epidemia anual de gripe se presenta en pases templados en otoo-invierno, entre noviembre y febrero, si bien en Espaa, diciembre y enero son los meses con ms frecuencia de inicio del brote en los ltimos aos. En una epidemia tpica, los nios tienen una tasa de infeccin del 30-50% y son ms transmisores y durante ms tiempo que los adultos. La transmisin se produce a partir de la inhalacin de pequeas partculas en aerosol, especialmente en locales cerrados. Tambin puede transmitirse con el contacto directo con objetos recientemente contaminados por secreciones nasofarngeas. La epidemia suele durar de 4 a 8 semanas, con un pico a las 2-3 semanas de su inicio. La circulacin simultnea de 2 3 cepas de virus entre la comunidad puede comportar la prolongacin de la estacin gripal hasta 3 o ms meses. La diseminacin entre la comunidad es muy rpida. El inicio de la epidemia de gri-

pe es fcilmente reconocido por el aumento marcado, a veces explosivo, del absentismo escolar y laboral, la frecuentacin a consultas de AP y servicios de urgencia primarios, domiciliarios y hospitalarios de todas las edades y la ocupacin de tanatorios. En Pediatra, se observa un marcado aumento de la edad media de los nios visitados. La epidemia anual se origina a partir de una o dos cepas predominantes. En la actualidad los virus circulantes son el A H1N1 y A H3N2, junto con el virus B. El predominio de una o otra cepa va variando anualmente. PATOGENIA

CLNICA

La gripe peditrica cursa como un cuadro catarral completo de inicio sbito, acompaado por fiebre alta y mayor sintomatologa sistmica, pero en lactantes y preescolares es difcil de diferenciar de otras infecciones vricas respiratorias.
El perodo de incubacin es corto, de 48 a 72 horas. Pese a que la gripe peditrica es ms difcil de diagnosticar que en adultos y que la enfermedad se confunde muchas veces con un resfriado comn febril, la nocin epidmica y ciertas caractersticas diferenciales nos pueden ser de gran ayuda. La gripe suele tener un inicio sbito, con fiebre alta, mialgias, cefalea y escalofros. Estos sntomas sistmicos son ms acusados en la influenza A que en la B, en la que predomina la sintomatologa respiratoria. La sintomatologa sistmica, a veces muy aparatosa, generalmente superior a la producida por cualquier otro virus respiratorio, parece ser producida por citoquinas liberadas por el epitelio respiratorio infectado, ms que por la diseminacin hematgena del virus. De confirmarse este hecho, podra estar indicado tratar la sintomatologa de la gripe con un antitrmico con accin antiinflamatoria como ibuprofeno, mejor que con paracetamol. Pocas horas despus, aparece la sintomatologa respiratoria, con faringitis no exudativa, rinitis, obstruccin nasal y tos seca, irritativa, que interfiere con el descanso del nio. En nios pequeos, la gripe se puede presentar con un cuadro abdominal, con fiebre, vmitos, diarrea y dolor abdominal, que ser diagnosticado con toda probabilidad de gastroenteritis aguda. Va en contra del diagnstico de gripe la presencia de exantema, conjuntivitis purulenta, adenopatas marcadas, exudado farngeo y diarrea en nios de ms de 3 aos. La gripe se presenta a veces de forma atpica, de muy difcil diagnstico, como un crup de moderado a intenso (influenza A), bronquiolitis, neumona, o como exacerbacin de un asma bronquial. La enfermedad dura de 2 a 5 das. A veces, se produce, a los pocos das de haber cedido el cuadro febril, una recrudescencia o 2 ataque, conocido antiguamente como V (uve) gripal, no ne-

cesariamente asociado a, pero s sospechoso de sobreinfeccin bacteriana. La tos residual, con disfuncin de las vas areas inferiores, y un estado de fatiga y a veces de anorexia y depresin, especialmente en adolescentes, pueden durar semanas. Excepcionalmente, la gripe puede modificar el metabolismo de la teofilina, aumentando sus concentraciones sricas hasta niveles de toxicidad. COMPLICACIONES

Las protenas de superficie confieren al virus su capacidad de propagacin y destruccin celular. La respuesta inmunitaria es eficaz, pero de corta duracin.
La hemaglutinina fija el virus al cido silico celular y por endocitosis vaca su material gentico RNA en el citoplasma infectado. El RNA penetra en el ncleo, se replica, vuelve al citoplasma, produce las nuevas protenas, con ruptura del citoplasma, destruccin celular y reinicio del ciclo con nuevos virus. La replicacin dura de 10 a 14 das y queda limitada al epitelio respiratorio. La destruccin celular a este nivel causa prdida de la funcin ciliar, de la produccin de moco y favorece la sobreinfeccin bacteriana. No se conoce con exactitud el mecanismo inmune implicado en la infeccin primaria y en la proteccin contra reinfecciones, aunque probablemente estn implicadas citoquinas, como el interfern y el factor de necrosis tumoral. La mayor respuesta humoral se induce frente a la hemaglutinina. Tambin, se produce IgA en la mucosa respiratoria infectada, pero desgraciadamente esta respuesta, muy eficaz, es de corta duracin, y aunque los virus implicados tengan poca variabilidad gentica, pueden producirse infecciones sintomticas en la siguiente estacin gripal. La inmunidad heterotpica despus de la infeccin por el virus salvaje es frecuente en animales de experimentacin pero no ha podido demostrarse en humanos en infecciones salvajes, aunque s es comn despus de la vacunacin.

Son frecuentes y generalmente leves. La otitis media es la ms habitual, pero la neumona es la principal causa de hospitalizacin en un nio con gripe, afectando generalmente a nios menores de 5 aos. El sndrome de Reye es excepcional en la actualidad.
Hay que sospechar sobreinfeccin bacteriana si la fiebre dura ms de 5 das o si reaparece despus de un intervalo libre. Las sobreinfecciones son frecuentes en Pediatra, pero generalmente son de escasa gravedad: otitis media aguda (25%), sinusitis y neumona en menores de 5 aos. La neumona es especialmente frecuente en nios menores de 2 aos que asistan a guardera. Una forma rara de neumona hemorrgica puede observarse en las epidemias ms virulentas (pandemia de 1918). El sndrome de Reye es una rara complicacin asociada al virus B, especialmente con la ingesta previa de cido acetilsaliclico (AAS). Consiste en una encefalopata grave acompaada de degeneracin grasa del hgado. Hay que sospechar su presencia (en la actualidad excepcional) en un nio con gripe que presente vmitos incoercibles o anomalas de la conducta. La miositis suele ser producida por el virus B. Aparece a los 5-7 das del inicio, y se manifiesta inicialmente con debilidad, seguida de intenso dolor especialmente en los muslos. Puede ser tan intensa que ocasione rabdomiolisis seguida de mioglobinuria masiva con insuficiencia renal aguda. Probablemente, un cierto grado de miositis acompae a toda infeccin por el virus de la influenza. La neumona vrica es menos frecuente que la sobreinfeccin bacteriana, favorecida por la destruccin del epitelio. Nefritis, miocarditis y encefa-

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TABLA I. Dosificacin de la vacuna de la gripe inactivada

6-35 meses: 0,25 mL y repetir al mes el primer ao de vacunacin 36 meses a 8 aos: 0,50 mL y repetir al mes el primer ao de vacunacin A partir de 9 aos: 0,50 mL en dosis nica

DIAGNSTICO DIFERENCIAL

La gripe debe diferenciarse de otras virasis respiratorias de vas altas y, en su fase inicial, puede presentarse como un sndrome febril sin focalidad aparente.
Con el resfriado comn febril: la gripe da ms afectacin sistmica, especialmente la causada por el virus A. La fiebre de la gripe suele presentarse antes de la sintomatologa catarral, y en el resfriado suele ser al revs. La diferenciacin entre gripe y resfriado es ms fcil a mayor edad del nio. Con la faringitis vrica: en la gripe hay ms afectacin sistmica y la sintomatologa respiratoria es ms florida. Con el sndrome febril sin focalidad aparente: el inicio sbito de la gripe comporta que en muchas ocasiones el nio sea visitado por fiebre antes de la aparicin de cualquier sintomatologa. La gripe es causa comn de evaluacin agresiva del lactante febril sin foco en un servicio de urgencias. En perodo epidmico, cualquier sndrome febril inicial es sospechoso de gripe.

litis son complicaciones muy raras. El shock txico es excepcional y causado por el virus B. La gripe es muy grave en nios con enfermedades neuromusculares que afecten a los msculos accesorios de la respiracin. Los nios inmunodeficientes o que reciben quimioterapia transmiten el virus durante largos perodos. DIAGNSTICO

El diagnstico se basa en la sospecha clnica en perodo epidmico. Los exmenes complementarios son inespecficos y los test de diagnstico rpido no suelen estar al alcance del pediatra de AP.
Es fundamentalmente clnico. El hemograma es totalmente inespecfico, observndose frecuentemente leucopenia, as como la radiologa, que presenta atelectasias o infiltrados en un 10% de nios. Los test de diagnstico rpido de influenza y otros virus respiratorios, fundamentalmente el VSR, han ganado mucho terreno en los ltimos aos en los servicios de urgencia hospitalarios, y estn afectando sensiblemente las pautas de manejo del nio pequeo con sndrome febril sin focalidad aparente, con una potencial reduccin del uso de otras tcnicas diagnsticas ms agresivas y de la prescripcin emprica de antibiticos. Las caractersticas de estos tests de diagnstico viral rpido varan ampliamente, con sensibilidades del 57-90% y especificidades entre el 65-99%. Estos test pueden detectar el virus de la influenza en 30 minutos. El virus A se puede detectar por enzimoinmunoensayo o test de inmunofluorescencia, con resultados entre 2 y 4 horas, y se puede cultivar a partir de frotis farngeo, con resultados a las 48 horas. Parece difcil que estos exmenes puedan incorporarse en nuestro medio a la AP en un futuro cercano.

PREVENCIN

La vacunacin anual de los grupos de riesgo es la mejor estrategia para reducir la morbilidad de la gripe. A la clsica recomendacin de vacunar a los nios con enfermedades crnicas, se aade actualmente la vacunacin de nios entre 6 y 23 meses.
La vacunacin en los meses de octubre y noviembre de los grupos de riesgo disminuye significativamente la tasa de ataque y las complicaciones. La vacuna inactivada de la gripe es trivalente, conteniendo 2 subtipos del serotipo A (actualmente H1N1 y H3N2) y una cepa del serotipo B. La composicin de la vacuna es recomendada anualmente por la OMS, basndose en la prevalencia de aislamientos recibidos en todo el mundo en los laboratorios de referencia. La eficacia de la vacuna oscila entre el 70-80%. El concepto grupos de riesgo se ha ido ampliando a medida que se ha ido reconociendo el impacto real de la enfermedad

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en colectivos en los que anteriormente la gripe se consideraba benigna. El colectivo peditrico que ms frecuentemente recibe la vacuna inactivada es el de nios asmticos. Debe vacunarse a nios que viven en instituciones, cardipatas, nefrpatas, diabticos (y otras enfermedades metablicas), inmunodeficientes primarios o secundarios (incluyendo HIV), y nios en tratamiento crnico con salicilatos. Tambin debe recomendarse la vacunacin a mujeres gestantes que estarn en el segundo o tercer trimestre de embarazo durante la estacin gripal (octubre-marzo). Tambin, debe vacunarse a los contactos domiciliarios o cuidadores de personas de alto riesgo. En la actualidad, se recomienda incluir en este grupo a nios con otitis media aguda de repeticin, con el fin de evitar al mximo la utilizacin de antibiticos. En algunos estudios, se ha demostrado una disminucin significativa de episodios de otitis, especialmente en nios asistentes a guardera. Otros trabajos no han mostrado este beneficio. La Academia Americana de Pediatra recomienda vacunar a todos los nios sanos de 6-23 meses, siempre que la logstica y la disponibilidad de vacunas lo permita. Esta recomendacin debera seguirse especialmente en nios escolarizados, dado que la tasa de complicaciones y fundamentalmente de hospitalizacin por neumona en estos nios es la ms alta despus del grupo de mayores de 65 aos. En la actualidad, hay en marcha ensayos clnicos muy avanzados con la vacuna de virus vivos de aplicacin intranasal, con resultados prometedores. Esta vacuna ha sido licenciada en EE.UU. en 2003 pero slo en nios mayores de 5 aos, pero es de prever que sus indicaciones sean mucho ms amplias en un futuro cercano. Hay que recordar que el nio primovacunado est desprotegido durante 6 semanas, y el nio revacunado anualmente, durante 2 semanas. La pauta de vacunacin segn la edad se expone en la tabla I. Deben utilizarse siempre virus fraccionados, de menor reactogenicidad. Parecen ofrecer tambin poca reactogenicidad las vacunas de subunidades proteicas, pero hay poca experiencia peditrica con ellas. La vacuna es bien tolerada, pero hasta en un 30% de casos aparecen sntomas locales

leves y en menos de un 5% sntomas generales (fiebre, mialgias, malestar). Las reacciones graves, neurolgicas o de hipersensibilidad, son excepcionales. La supuesta asociacin entre la vacuna y la aparicin posterior de sndrome de Guillain-Barr no ha podido ser demostrada. La vacuna no debe administrarse a nios con alergia anafilctica al huevo. QUIMIOPROFILAXIS Los nios de alto riesgo que no hayan sido vacunados pueden beneficiarse de la administracin preventiva de amantadina, a 5-8 mg/kg/da, fraccionados cada 12 horas, sin superar los 150 mg en nios menores de 10 aos, y los 100 mg cada 12 horas en nios mayores, durante las 6 semanas del perodo epidmico. Esta pauta tiene una efectividad del 91% ante el virus A. El zanamivir y oseltamivir se han estudiado tambin con xito en esta indicacin, pero hay poca experiencia peditrica. TRATAMIENTO

El tratamiento de la gripe se basa en medidas de sostn. La amantadina debe reservarse para pacientes de riesgo elevado que no hayan recibido la vacuna. Los nuevos inhibidores de la neuraminidasa ofrecen un beneficio modesto.
El tratamiento de la gripe es fundamentalmente sintomtico. La administracin de paracetamol o ibuprofeno es til para controlar la sintomatologa sistmica. El uso de AAS debe evitarse. Su asociacin con el sndrome de Reye parece en la actualidad incontrovertible. El reposo es casi imprescindible, especialmente en escolares y adolescentes, que habitualmente definen su estado como de mareo. En consecuencia, la epidemia de gripe es la principal causa de visitas domiciliarias en la edad peditrica, especialmente en nios mayores. El nio debe ingerir abundante lquido. Los antitusgenos pueden ser tiles para controlar la molesta tos de la gripe. La codena es la ms eficaz en nios de ms de 3 aos. En nios mayo-

res de 2 aos y menores de 3, debe usarse el dextrometorfano. Los antibiticos estn contraindicados. Slo son tiles si se sospecha o detecta sobreinfeccin. Debern cubrir adecuadamente neumococo y Haemophillus influenzae. La amantadina administrada en las primeras 48 horas del inicio de la sintomatologa es til para disminuir el perodo sintomtico y reducir las complicaciones pero slo en la influenza A. Tiene muchos efectos secundarios (33%): mareo, nerviosimo, insomnio, que si bien son bien tolerados y transitorios, obligan a reservarla a nios de riesgo elevado que no hayan sido vacunados. La rimantadina parece tener la misma eficacia y menores efectos secundarios. Ambos antivirales deben restringirse a nios mayores de 1 ao. La ribavirina aerosolizada, eficaz ante virus A y B, est en fase experimental. Recientemente, se ha comercializado el primer inhibidor de la neuraminidasa (zanamivir), presumiblemente el primero de una larga serie. Es un frmaco prometedor que ha mostrado una modesta pero significativa eficacia en la reduccin del perodo sintomtico (24%) y del retorno a la actividad normal. Muestra tambin un interesante efecto profilctico administrado en el perodo epidmico. Se administra por va nasal, 10 mg cada 12 horas durante 5 das. Es bien tolerado. En Espaa se acepta su uso a partir de los 12 aos. Hay estudios a partir de 5 aos, que muestran idntica eficacia y seguridad. La FDA ha aprobado recientemente su uso a partir de los 7 aos. Su alto precio hace que de momento no podamos recomendar su uso sistemtico en pediatra hasta disponer de ms datos. El oseltamivir es un nuevo inhibidor de la neuraminidasa, administrado por va oral, a 2 mg/kg dos veces al da durante 5 das, que ha mostrado eficacia en reducir una media de 36 horas el perodo sintomtico y un 44% de OMA en nios entre 12 meses y 12 aos. Sin embargo, su uso en cuadros respiratorios de origen no gripal parece inducir a la aparicin de resistencias del virus influenza. Recientemente, se ha descrito una rara

asociacin entre su uso y aparicin posterior de cuadros psiquitricos. Esta asociacin no ha sido determinada como causal y se necesitan ms datos para pronunciarse al respecto. Ambos antivirales son eficaces ante los virus A y B. Sin embargo, ninguno de los dos es til en reducir el perodo de diseminacin del virus. BIBLIOGRAFA
Los asteriscos reflejan el inters del artculo a juicio del autor. Belse RB, Mendelman PM, Trenor J. The efficacy of live, attenuated, cold adapted, trivalent, intranasal influenza virus vaccine in children. N Engl J Med 1998; 338: 1405. Importante trabajo, pionero en la experimentacin con la nueva vacuna intranasal, posiblemente en el futuro la mejor herramienta para la prevencin de la gripe. 2.** Glezen WP, Tabel LH, Franck AL. Influenza virus infection in infants. Pediatr Infect Dis J 1997; 16: 1065. Excelente revisin de los aspectos fundamentales de la enfermedad. 3.* 1.**

Hedrick JA, Barzilai A, Behre U, Henderson FW, Hammond J, Reilly L, Keene O. Zanamivir for treatment of symptomatic influenza A and B infection in children five to twelve years of age: a randomized controlled trial. Pediatr Infect Dis J 2000; 19: 410-7. Los nuevos antivirales ofrecen un beneficio significativo en la reduccin del perodo sintomtico, pero su impacto es modesto. Vega R. Rapid viral testing in the evaluation of the febrile infant and child. Curr Opin Pediatr 2005; 17: 363-7. Interesante puesta al da de las tcnicas de diagnstico rpido en patologa viral respiratoria y su impacto en los algoritmos de evaluacin del nio febril. 5.* Whitley RJ, Hayden FG, Reisinger KS, Young N, Dutkowski R, Ipe D, Mills RG, Ward P. Oral Oseltamivir treatment of influenza in children. Pediatr Infect Dis J 2001; 20: 127-33. Un nuevo inhibidor de la neuraminidasa, no comercializado en Espaa. 6.*** Wright P. Influenza viruses. En: Behrman RE, Kliegman R, Jenson H. Nelson textbook of pediatrics. 17 ed. Philadelphia: WB Saunders. p. 1072-5. Sinttica revisin que forma parte de un texto clsico de la pediatra mundial. De obligada lectura para cualquier pediatra de Atencin Primaria. 4.*

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Caso clnico
Acude a la consulta a principios de setiembre un nio de 19 meses, que aca-

ba de iniciar su escolarizacin. Se trata de un primer contacto con un nio normal, con antecedentes de otitis media aguda de repeticin en el anterior perodo invernal, correctamente inmunizado con las vacunas del calendario vigente

en la Comunidad Autnoma. El examen fsico es normal. La madre nos sugiere la posibilidad de vacunarlo contra el resfriado, dado que el ao anterior no se le puso y se resfri mucho, aunque no iba a la guardera.

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