Infecciones vricas del tracto respiratorio inferior

C. Rodrigo Gonzalo de Liria

Jefe de Servicio de Pediatra. Hospital Universitari Germans Trias i Pujol. Profesor titular de Pediatra. Universidad Autnoma de Barcelona

Resumen

Palabras clave

Las infecciones vricas de las vas respiratorias inferiores son muy frecuentes en los nios, especialmente durante los tres primeros aos de vida. La mayora de infecciones vricas respiratorias muestran un claro predominio de incidencia estacional, detectndose de forma fundamental durante los meses fros del ao. En general, no son procesos graves, ya que nicamente ocasionan fallecimientos en nios de corta edad con enfermedades cardacas o respiratorias de base. Las excepciones son: la nueva infeccin por coronavirus iniciada en China el 2002, que da lugar a una enfermedad grave ("sndrome respiratorio agudo grave"), aunque al menos por ahora no en nios, y la redescubierta en el actual invierno del 2003 al 2004 gripe del pollo, por ahora confinada en Asia, y que sta s ocasiona mortalidad en nios previamente sanos. Los virus respiratorios dan lugar a dos sndromes clnicos principales en las vas respiratorias inferiores: bronquiolitis y neumona, con existencia de solapamiento y cuadros mixtos o intermedios entre ellos y tambin con la afectacin de la laringe y la trquea. Ninguno de estos cuadros clnicos est asociado a un solo virus respiratorio, aunque cada uno de ellos se relaciona de manera clara con uno o varios agentes etiolgicos. Infecciones respiratorias; Virus sincitial respiratorio; Virus de la gripe; Adenovirus; Virus parainfluenza.

Abstract

Key words

VIRAL INFECTIONS OF THE LOWER RESPIRATORY TRACT Viral infections of the lower respiratory tract are very frequent in children, especially during the first three years of life. Most viral respiratory infections have a clear predominance of seasonal incidence, essentially being detected during the cold months of the year. In general, they are not serious conditions, since they only cause deaths in very young children with cardiac or baseline respiratory diseases. Exceptions are the new coronavirus infections initiated in China in 2002, that give rise to a serious disease ("serious acute respiratory syndrome"), although at least now, not in children, and the "bird flu" rediscovered in the winter of 2003 to 2004, presently confined to Asia, which does cause mortality in previously healthy children. The respiratory viruses give rise to two main clinical syndromes in the lower respiratory pathways: bronchiolitis and pneumonia, with existence of overlapping and mixed or intermediate pictures among them and also with involvement of the larynge and trachea. None of theses clinical pictures is associated to a single respiratory virus, although each one of them is clearly related with one or several etiological agents. Respiratory infections; Respiratory syncytial virus; Flu virus; Adenovirus; Parainfluenza virus

Pediatr Integral 2004;VIII(2):153-162.

INTRODUCCIN Las infecciones vricas de las vas respiratorias inferiores se presentan en forma de diferentes cuadros clnicos (Tabla I). En otros apartados de esta monografa se revisan las neumonas y las bronquiolitis como cuadros clnicos, por lo que en ste se analizan las infecciones de las vas respiratorias inferiores a partir de las caractersticas de los virus implicados en la mayora de los casos: el

virus respiratorio sincitial, los virus de la gripe, los virus parainfluenza y los adenovirus, y se hace una breve mencin a un nuevo agente patgeno, el metaneumovirus humano. INFECCIONES POR EL VIRUS RESPIRATORIO SINCITIAL (VRS) El VRS constituye la causa ms importante de infecciones de las vas res-

piratorias bajas en lactantes y nios menores de 2-3 aos. El 70-80% de bronquiolitis, broncoalveolitis y neumonas son debidos a VRS. Aunque produce cierto grado de inmunidad, sta no es completa, por lo que son habituales las reinfecciones leves de las vas respiratorias altas. El nombre del virus deriva de su capacidad de formar sincitios, como efecto citoptico, en los cultivos celulares.

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TABLA I. Sndromes clnicos de infecciones de las vas respiratorias, con sus signos y sntomas predominantes

Laringotraquetis: ronquera, tos, estridor inspiratorio, con mayor o menor grado de obstruccin larngea, con o sin fiebre Traqueobronquitis: tos y roncus, sin sintomatologa larngea ni sibilantes, con o sin fiebre Bronquitis o bronquiolitis: sibilantes espiratorios, con o sin taquipnea y retracciones torcicas; radiografa de trax normal o con atrapamiento areo y discreto engrosamiento peribronquial; con o sin fiebre Broncoalveolitis o bronconeumonitis: sibilantes y estertores crepitantes o subcrepitantes, taquipnea con o sin retracciones torcicas; infiltrados parahiliares peribronquiales o condensaciones salteadas en la radiografa de trax; suele haber fiebre Neumonitis o neumona: estertores crepitantes y taquipnea con o sin retracciones torcicas; infiltrado parahiliar peribronquial o condensacin lobar homognea en la radiografa de trax; casi siempre hay fiebre

Etiologa El VSR es un virus RNA que pertenece al gnero Pneumovirus, dentro de la familia Paramyxoviridae. Hay variaciones antignicas entre cepas de VRS y se distinguen dos grandes grupos (A y B), con subtipos dentro de cada uno. Epidemiologa El VRS tiene una distribucin universal y la nica fuente de infeccin son los seres humanos. La infeccin primaria, que es prcticamente general, tiende a ocurrir en edades muy tempranas de la vida. As, el 50% de los nios sufre una infeccin por VRS en el primer ao de vida y prcticamente todos la han padecido antes de los 3 aos. La transmisin se produce por contacto directo con secreciones contaminadas, ya sea a travs de gotitas procedentes de las vas respiratorias o de objetos contaminados. El virus puede persistir durante muchas horas en las superficies del entorno del paciente y durante ms de media hora en las manos (y en la piel en general) de las personas que lo atienden y lo cuidan. Se puede infectar el personal sanitario, por autoinoculacin, as como otros nios ingresados, lo cual tiene importantes repercusiones en la morbilidad y en la duracin de la hospitalizacin. La eliminacin del virus suele durar de 3 a 8 das, pero en los lactantes pequeos puede ser muy profusa y prolongarse hasta 3 4 semanas. La infeccin por VRS se presenta en forma de epidemias anuales de unos 5 meses de duracin, muy regulares, que ocurren en invierno y comienzos de primavera, y afecta fundamentalmente a nios menores de 3 aos. Son muy comu-

nes los contagios entre los contactos domiciliarios y de guarderas, tanto nios como adultos. Se producen reinfecciones a lo largo de toda la vida, que incluso ocurren pocos meses despus de la primera; la tasa de reinfecciones en nios de edad preescolar es del orden del 40-70%, y el riesgo anual de reinfeccin en escolares, adolescentes y adultos es de alrededor del 20%. Durante las epidemias, el 25-50% del personal sanitario de las salas de pediatra sufre reinfecciones. El perodo de incubacin es de 3 a 7 das. Patogenia La infeccin por el VSR queda confinada a las vas areas, extendindose el virus desde las vas respiratorias superiores hacia las inferiores. Las bronconeumopatas de base, cardiopatas congnitas y la inmunodepresin agravan la infeccin. La inmunidad tras una infeccin por VRS es transitoria e incompleta y se necesitan varias reinfecciones para lograr que el cuadro clnico sea leve. Esta inmunidad relativa parece deberse a que el VRS induce la produccin, por parte de clulas de la estirpe monocito-macrfago, de factores sricos que inhiben la respuesta inmune e impediran la rpida y eficaz eliminacin del virus en las reinfecciones. Por otra parte, la resistencia a la infeccin por VRS en las vas respiratorias superiores es mediada principalmente por IgA secretora, lo que explica la escasa duracin de la inmunidad local; en cambio, la inmunidad ms prolongada en las vas respiratorias bajas es debida, fundamentalmente, a anticuerpos sricos neutralizantes.

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Cuadro clnico Las infecciones primarias por VRS en los nios pequeos suelen afectar a las vas respiratorias bajas, en forma de bronquiolitis o broncoalveolitis (50% de los casos) y con menor frecuencia como una neumona o traqueobronquitis. Tras unos das de rinitis, aparece tos seca y dificultad respiratoria progresiva, con taquipnea y retraccin de los msculos intercostales (tiraje intercostal y subcostal). En los lactantes de pocas semanas de vida, sobre todo los nacidos pretrmino, la sintomatologa respiratoria a veces est ausente o es mnima y predominan manifestaciones como letargia, irritabilidad, rechazo del alimento y, en ocasiones, episodios de apnea. La mayora de lactantes tiene fiebre durante los primeros 2 a 4 das de infeccin, que suele haber cedido cuando la dificultad respiratoria se hace ms manifiesta. En la exploracin fsica, se advierten sibilancias de predominio espiratorio, con o sin crepitantes finos diseminados, y espiracin alargada; segn la intensidad del cuadro, puede haber taquicardia y palidez. No es infrecuente que haya hipoxemia, aunque es raro que se aprecie cianosis. De todas formas, la mayora de lactantes previamente sanos siguen un curso relativamente leve y autolimitado en unas 2 semanas. Las sobreinfecciones bacterianas son muy poco frecuentes (1% de los casos). Sin embargo, la enfermedad puede ser grave en nios con cardiopata congnita cianosante, compleja o con hipertensin pulmonar; enfermedad pulmonar de base, especialmente displasia broncopulmonar; menores de 6 semanas o nacidos prematuros. Tambin, tienen riesgo de infeccin grave los nios con una inmunodeficiencia congnita o adquirida o sometidos a tratamiento inmunodepresor (sobre todo postrasplantes). La radiografa de trax muchas veces es normal, o muestra hiperinsuflacin pulmonar, atelectasias subsegmentarias o infiltrados intersticiales dispersos; en las neumonas, hay condensacin pulmonar, en especial del lbulo superior o medio derechos. La clnica de las reinfecciones de los nios mayores es leve y suele expresarse en forma de rinofarigitis, a veces con otitis media, traqueobronquitis o bronquitis. Por otra parte, no es raro que provo-

que exacerbaciones asmticas o de otras enfermedades pulmonares crnicas. Los nios que han padecido una bronquiolitis presentan mayor tendencia a sufrir ataques recidivantes de tipo asmtico. Estos nios presentan alteraciones de la funcin pulmonar que les ocasiona una hiperreactividad bronquial, pero se desconoce si es consecuencia de la infeccin por VRS o si fue una predisposicin congnita a la hiperrreactividad lo que facilit que la primera infeccin por VRS adquiriese las caractersticas de bronquiolitis. Diagnstico La sospecha suele basarse en datos clnicos y epidemiolgicos. El diagnstico de certeza se consigue con la identificacin del virus en las secreciones respiratorias. Para el diagnstico rpido se utilizan tcnicas con anticuerpos monoclonales especficos, que permiten identificar el antgeno vrico en las secreciones nasofarngeas obtenidas mediante escobilln o lavado nasal, con una sensibilidad del 70-90%. Tratamiento El aspecto fundamental del tratamiento consiste en administrar oxgeno e hidratar al nio que lo necesite. En los casos graves se debe controlar la correcta oxigenacin por medio de un pulsioxmetro. Cuando la hipoxemia no se revierte con oxigenoterapia, hay marcada hipercapnia o se produce apnea, se ha de proceder a ventilacin asistida. La ribavirina, un nuclesido sinttico que se administra nebulizado en aerosol de partculas muy pequeas, es el nico frmaco disponible con actividad frente al VRS in vitro, pero su eficacia es escasa y en la actualidad prcticamente no se utiliza. En los nios con bronquitis o bronquiolitis, la administracin de broncodilatadores (bsicamente salbutamol o adrenalina) a travs de un nebulizador con oxgeno a veces resulta beneficiosa, pero a menudo es ineficaz e, incluso, puede ser contraproducente. No se ha demostrado que los glucocorticoides sean tiles para tratar el proceso agudo, ni que sean capaces de reducir la incidencia de nuevos episodios de hiperreactividad bronquial cuando se administran en aerosol durante varios meses tras una bronquiolitis producida por VRS.

Prevencin Para evitar la difusin de la enfermedad, hay que recurrir a medidas de aislamiento de contacto de los nios hospitalizados. En los ltimos aos, se han desarrollado inmunoglobulinas hiperinmunes y anticuerpos monoclonales humanizados frente al VRS que, administrados mensualmente a nios de alto riesgo, disminuyen la incidencia y la gravedad de las infecciones por VRS. El objetivo de ambos es proveer al nio de suficiente cantidad de anticuerpos neutralizantes que le protejan durante un corto perodo de tiempo. La mejor opcin es usar el anticuerpo monoclonal denominado palivizumab, que se administra por va intramuscular durante los meses de incidencia del VRS, y cuyas indicaciones actuales son: a) lactantes y nios menores de 2 aos afectos de neumopata crnica significativa (que hayan requerido tratamiento en los 6 meses previos al momento de indicacin de la profilaxis); b) lactantes nacidos a las 32 semanas de gestacin o antes; c) lactantes nacidos entre las 32 y las 35 semanas de gestacin con otros factores asociados de riesgo; y, d) lactantes y nios menores de 2 aos con cardiopata congnita importante (este concepto incluye a los que estn en tratamiento por insuficiencia cardiaca congestiva, a los que que tienen hipertensin pulmonar moderada o grave y a los afectos de cardiopatas cianosantes). Por ahora, no existe comercializada ninguna vacuna para prevenir las infecciones por VRS. INFECCIONES POR VIRUS DE LA GRIPE Los virus influenza o de la gripe dan lugar a cuadros de fiebre y malestar general, con manifestaciones sistmicas como cefalea, mialgias y escalofros, y presencia habitual pero variable de signos y sntomas respiratorios. En los recin nacidos y lactantes pequeos, puede ocasionar un cuadro de sepsis (semejante al de origen bacteriano). En los nios pequeos es responsable de una pequea proporcin de casos de infecciones de las vas respiratorias medias y bajas: laringotraqueitis, traque-

obronquitis, bronquiolitis y neumonas. Su incidencia tiene un marcado patrn estacional y se acenta en las epidemias. Etiologa Los virus gripales pertenecen a la familia de los Orhtomyxoviridae, contienen RNA monocatenario con una envoltura lipdica que procede de la clula husped. En esta envoltura se hallan insertadas las dos glicoproteinas de superficie del virus: una hemaglutinina (H) y una neuraminidasa (N). Tres tipos antignicos de virus gripales afectan a los humanos: el A, el B y el C. Los dos primeros constituyen el gnero influenzavirus y ocasionan epidemias; mientras que el C no suele ocasionar manifestaciones clnicas. Los virus de la gripe A se dividen en subtipos segn la composicin antignica de hemaglutinina y de neuraminidasa; en las epidemias humanas, se han identificado virus que contiene uno de tres subtipos inmunolgicos de hemaglutinina (H1, H2 y H3) y uno de dos subtipos de neuraminidasa (N1 y N2). Las variaciones antignicas de los virus gripales ocurren mediante dos procesos: variaciones antignicas menores (antigenic drift) y variaciones mayores (antigenic shift). La variaciones menores son responsables de que cada ao se necesite una vacuna nueva. Slo el virus A sufre variaciones mayores, lo cual ocurre cuando un subtipo nuevo y muy diferente a los previos de H o de N procedente de un resorvorio animal penetra en la poblacin humana; ste es el mecanismo de las pandemias mundiales. Recientemente se han descrito casos de infecciones graves en humanos ocasionadas por virus de los subtipos aviares H5N1 y H7N7 (gripe aviar). Epidemiologa Cada ao se producen epidemias de gripe que afectan a cerca de una quinta parte de la poblacin mundial. Los brotes suelen tener un pico de 1 2 meses de duracin. La gripe se transmite a partir de secreciones respiratorias y es muy contagiosa. La tasa de ataque ms alta se da en los nios de edad escolar (casi la mitad se infectan) y son ellos la principal fuente de contagio. El perodo de incubacin es de 1 a 3 das.

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Patogenia Las partculas con virus originadas en las secreciones respiratorias y aerosolizadas se depositan en las vas respiratorias ms distales. Los virus de la gripe inducen la respuesta endgena con el antivrico interferon, as como la formacin de anticuerpos frente a las proteinas H y N. Al da siguiente del inicio de la infeccin, se produce una inflamacin difusa de la laringe, la traquea y los bronquios. Hay descamacin celular, edema, infiltrado por neutrfilos y clulas mononucleares y necrosis del epitelio, que empieza a resolverse a partir del tercer o cuarto da. Cuadro clnico Caractersticamente, los sntomas se instauran con rapidez, aparece fiebre, escalofros, cefalea, decaimiento y malestar general. Progresivamente, se aaden tos, odinofagia, obstruccin nasal y rinorrea. A veces, hay conjuntivitis, dolor traqueal, vmitos o dolor addominal. Y son habituales las mialgias y el trancazo. Otras manifestaciones menos frecuentes son miositis, alteracin del sistema nervioso central, broquitis, bronquiolitis y neumona. En nios pequeos, hay una otitis media aguda en hasta una tercera parte de casos, y las convulsiones febriles son ms frecuentes que en las otras infecciones respiratorias. Diagnstico Es bsicamente clnico. Las pruebas de deteccin de antgenos en nasofaringe permiten un diagnstico rpido con bastante buena sensibilidad (ms del 70%) y excelente especificidad. El cultivo y los estudios serolgicos son otros mtodos, de poca utilidad en la prctica cotidiana. Tratamiento Las medidas generales consisten en una buena hidratacin por va oral y el uso sensato de analgsicos-antitrmicos. De stos, el preferible es el paracetamol; la aspirina est proscrita debido a su posible relacin con el desarrollo de sndrome de Reye. Hay cuatro frmacos activos frente a los virus de la gripe: amantadina, rimantadina, zanamivir y oseltamivir. No obstante, hoy por hoy, slo la amntadina tiene unas claras, aunque excepcionales, in-

dicaciones en pediatra: nios con enfermedades cardiacas o respiratorias importantes de base o inmunodeprimidos, con un cuadro grave debido al virus de la gripe A. Tambin podra tenerse en cuenta su uso en nios con situaciones familiares o sociales especiales, que hiciesen necesaria una recuperacin ms rpida o una reduccin de la contagiosidad. Prevencin La vacuna antigripal de virus vivos atenuados, cuya composicin especfica se modifica cada ao de acuerdo con las caractersticas de los virus circulantes, tiene una eficacia del orden del 70-80% para la prevencin de la gripe del ao en curso. En los nios, estn indicadas las vacunas de virus fraccionados o de subunidades (no las de virus enteros, que son ms reactognicas). En los menores de 9 aos que no han sido vacunados previamente, se recomienda administrr dos dosis con 1 mes de intervalo para alcanzar una mejor respuesta inmunitaria. Entre los 6 y los 36 meses las dosis son de 0,25 mL, y a partir de los 3 aos son de 0,5 mL. En las diversas Comunidades Autnomas espaolas existe una recomendacin homognea de la vacuna antigripal en pediatra: nios a partir de los 6 meses de edad afectos de enfermedades crnicas como cardiopatas, asma y otros procesos pulmonares crnicos, diabetes e inmunodeficiencias con capacidad de respuesta de anticuerpos, entre otras. Tambin, se recomienda a los nios que son contactos de personas con factores de riesgo. Recientemente, el Advisory Committee on Immunization Practices norteamericano ha recomendado la aplicacin sistemtica de esta vacuna a todos los nios que tienen entre 6 y 26 meses de edad al comienzo de la temporada gripal. La American Academy of Pediatrics, en sus recomendaciones de enero de 2004, expresa su nimo a que se vacune a los nios sanos de 6 a 23 meses de edad, cuando sea posible, debido a que tienen un sustancial aumento del riesgo de ingresos hospitalarios derivados de la gripe. Pero no incluye la vacuna antigripal entre las inmunizaciones sistemticas. Los efectos adversos de la vacuna inactivada son mnimos. Puesto que la va-

cuna se prepara en huevos de pollo embrionado, se deben extremar las precauciones y preferiblemente no utilizarla en los nios con antecedentes de reaccin anafilctica grave a las protenas del pollo o el huevo. La nueva vacuna de virus gripales atenuados adaptados al fro, que se administra por va nasal, tiene por ahora un uso restringido a nios mayores de 5 aos y sin factores de riesgo para cuadros graves de gripe; es decir, hoy por hoy carece de inters, aunque su futuro es muy prometedor, ya que tiene una eficacia cercana al 90%. Los antivricos tambin son eficaces como preventivos. La amantadina est indicada en pacientes con riesgo de complicaciones debidas a la gripe A y que no hayan sido convenientemente vacunados Los pacientes hospitalizados requieren medidas de aislamiento respiratorio y de contacto. INFECCIONES POR VIRUS PARAINFLUENZA Los virus parainfluenza son una causa frecuente de infecciones de las vas respiratorias, desde el resfriado comn hasta la neumona. El rasgo clnico ms caracterstico de estos virus es su capacidad de producir en los nios laringotraquetis aguda (crup vrico). Constituyen, adems, la segunda causa de bronquitis/bronquiolitis y de neumona en nios pequeos, tras el VRS. Etiologa Forman parte de la familia de los Paramyxoviridae y del gnero Paramyxovirus. Tienen una estructura RNA monocatenaria y estn recubiertos por una nucleocpside proteica. Se distinguen cuatro tipos de virus parainfluenza, 1, 2, 3 y 4, con dos subtipos del 4 (4A y 4B), de acuerdo a diferencias antignicas. En contraste con los virus de la gripe, son estables y no presentan cambios antignicos. Epidemiologa La distribucin de las infecciones por virus parainfluenza es universal, y pueden tener carcter epidmico o espordico. Las cepas animales descritas no parecen afectar al ser humano. El contagio se pro-

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duce por contacto directo con secreciones rinofarngeas contaminadas, a travs de gotitas respiratorias o de objetos contaminados. El tipo 1 tiende a ocasionar epidemias de infeccin respiratoria en otoo, con un patrn bienal, generalmente afectando a nios de 2 a 6 aos de edad en forma de laringotraquetis o laringotraqueobronquitis. El tipo 2 tambin da lugar a epidemias en los meses de otoo y produce manifestaciones clnicas semejantes, pero menos frecuentes y ms leves. El tipo 3 es el ms virulento, predomina en primavera y verano, y origina bronquiolitis y neumona en nios menores de 2 aos (sobre todo en los primeros meses de vida) con una frecuencia slo inferior a la del VRS. El tipo 4 se comporta como el 3, pero es menos frecuente, espordico y la clnica es ms leve. La mxima frecuencia de la infeccin ocurre en nios pequeos; de manera que, a los 3 aos la mayora de los nios tienen anticuerpos contra el tipo 3, y a los 8 aos el 70% frente, al menos, dos serotipos. Los anticuerpos slo protegen parcialmente contra las infecciones, por lo cual se presentan reinfecciones a cualquier edad que suelen ser ms leves. En los pacientes inmunodeprimidos, pueden ocasionar graves infecciones broncopulmonares. El perodo de incubacin es de 3 a 6 das. Cuadro clnico Los virus parainfluenza causan rinitis y faringitis ms a menudo que laringotraquetis, bronquitis, bronquiolitis y neumonitis. Sin embargo, la laringotraquetis aguda infantil, con o sin bronquitis asociada, es el sndrome ms importante; el virus parainfluenza tipo 1 es el principal agente etiolgico. Comienza como un resfriado simple, generalmente con febrcula, y en el transcurso de las siguientes 12 a 72 h aparece tos perruna, disfona, estridor y dificultad respiratoria de mayor o menor intensidad, como consecuencia de la inflamacin de los tejidos subglticos y de la mucosa traqueal. La mayora de los casos siguen un curso leve y autolimitado. Las infecciones iniciales por los virus parainfluenza en los nios pequeos son ms graves y a veces se acompaan de fiebre elevada.

Diagnstico En la mayora de las ocasiones slo se requiere el diagnstico clnico. El diagnstico microbiolgico especfico se puede hacer mediante el aislamiento del virus en cultivo de las secreciones rinofarngeas, que tarda de 4 a 7 das, o a travs de la identificacin de antgeno vrico en las secreciones rinofarngeas. Tratamiento No hay teraputica especfica, por lo que hay que recurrir a la sintomtica, variable segn el sndrome clnico que ocasionan. En los nios con laringotraquetis aguda, puede ser til la humidificacin, sobre todo fresca, a travs de un nebulizador; en los casos leves es suficiente la exposicin al vaho en el cuarto de bao o al aire fresco en la calle. Cuando el estridor es significativo o hay algn signo de dificultad respiratoria se debe administrar un glucocorticoide por va oral o intramuscular (habitualmente una dosis nica de 0,15 a 0,6 mg/kg de dexametasona) o nebulizada (2 mg de budesonida); si el cuadro clnico adquiere mayor intensidad, se debe asociar una dosis de adrenalina nebulizada, para acelerar la resolucin de la inflamacin larngea. En los casos graves, adems de dar dosis repetidas de adrenalina nebulizada y glucocorticoides, puede ser necesaria la intubacin endotraqueal para mantener permeable la va area. En las bronquiolitis, broncoalveolitis y neumonas puede ser necesaria la oxigenoterapia y, excepcionalmente, la ventilacin asistida. Prevencin La nica actuacin profilctica posible es evitar el contacto con secreciones respiratorias y un minucioso lavado de manos. Los pacientes hospitalizados deben ser sometidos a aislamiento de contacto. INFECCIONES POR ADENOVIRUS Los adenovirus son una causa frecuente de infecciones de vas respiratorias superiores y de conjuntivitis. Tambin, ocasionan, con mucha menor frecuencia y en nios pequeos sobre todo, neumona, bronquiolitis, traqueobronquitis u otras combinaciones de afeccin de las vas respiratorias inferiores.

Etiologa Son virus de 60 a 90 nm de dimetro, que contienen DNA lineal, pertenecientes al gnero Mastadenovirus. Los adenovirus humanos se dividen en seis grupos (A-F), de acuerdo con su homologa de DNA y sus reacciones de hemaglutinacin, que incluyen 49 serotipos diferentes. Epidemiologa Las infecciones por adenovirus son especficas de especie. Afectan a los humanos de todas las edades y de todo el mundo, pero la mxima incidencia ocurre entre los 6 y los 12 meses de edad (aproximadamente 40 casos anuales por cada 100 nios menores de 1 ao). Las infecciones respiratorias predominan al final del invierno, en primavera y a comienzos del verano. Algunos serotipos (3, 4, 7, 14, 21) ocasionan epidemias. La transmisin se produce por contacto directo persona a persona, generalmente a travs de secreciones respiratorias. La conjuntiva es tambin una puerta de entrada, como se ha demostrado a partir de instrumentos oftalmolgicos, del agua de piscinas, de toallas o de los dedos contaminados. Se han producido epidemias de infecciones respiratorias o conjuntivitis en hospitales y otras instituciones cerradas. La contagiosidad es mxima en los primeros das de una enfermedad aguda. A menudo, hay infecciones asintomticas. El perodo de incubacin oscila entre 2 y 14 das. Patogenia Diversos tipos de clulas y tejidos responden de manera diferente a los adenovirus, con patrones especficos de degeneracin. Las clulas del epitelio respiratorio desarrollan grandes ncleos con cuerpos de inclusin basoflicos; las clulas linfoides tambin contienen inclusiones vricas; en el ojo, se forma un infiltrado exudativo y mononuclear por debajo del epitelio. Algunos serotipos ocasionan enfermedades en localizaciones y con caractersticas determinadas, como es la neumona grave por adenovirus 3. Cuadro clnico Los adenovirus producen diversos sndromes clnicos, la mayora de ellos caracterizados por sintomatologa de vas

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respiratorias altas y manifestaciones sistmicas de moderada intensidad. La aparicin de un cuadro u otro depende de la va de inoculacin, la edad del paciente y, en ocasiones, del serotipo responsable. La infeccin primaria suele ocurrir en los primeros aos de vida en forma de infeccin respiratoria aguda de vas altas, aunque a veces es asintomtica. Los procesos en los que con ms frecuencia se identifica un adenovirus son las rinofaringitis, las faringoamigdalitis y las otitis medias, generalmente acompaadas de fiebre ms o menos elevada de varios das de duracin. La neumona ocasionada por adenovirus es indistinguible de la debida a otros virus, pero en ocasiones reviste una especial gravedad, especialmente en lactantes pequeos y en pacientes inmunodeprimidos. La radiografa suele mostrar infiltrados aislados o difusos, aunque tambin puede haber condensacin lobular; el derrame pleural es excepcional. Las secuelas son infrecuentes, pero se han descrito complicaciones consecuentes a lesiones broncopulmonares crnicas: pulmn hiperclaro unilateral (sndrome de Swyer-James), bronquiectasias, atelectasia lobular persistente y bronquiolitis obliterante (obstruccin de la luz de bronquiolos terminales con dilatacin de bronquiolos distales, estrechamiento de arterias pulmonares y disminucin de la perfusin sangunea del rea afecta). Diagnstico El diagnstico definitivo se establece por el aislamiento del virus en cultivos celulares humanos de muestras procedentes del exudado farngeo, raspado conjuntival o heces. Por medio de anticuerpos monoclonales especficos, se puede demostrar la presencia de antgenos vricos en las citadas muestras de forma rpida. Las tcnicas serolgicas permiten hacer un diagnstico retrospectivo cuando se produce una seroconversin o un aumento significativo del ttulo de anticuerpos. Tratamiento y prevencin El tratamiento es puramente sintomtico. En los pacientes hospitalizados con infeccin respiratoria, se deben implantar medidas de aislamiento respiratorio y de 158

contacto. Est en fase de investigacin una vacuna para uso generalizado. Para la prevencin de infecciones a partir de conjuntivitis o queratoconjuntivitis se requiere un minucioso lavado de manos y la descontaminacin del instrumental oftalmolgico. INFECCIONES CAUSADAS POR METANEUMOVIRUS Recientemente, se identific en nios holandeses un nuevo patgeno vrico respiratorio, previamente desconocido. Estudios bioqumicos y genticos indican que este virus es el primer patgeno humano del gnero Metaneumovirus, y se la ha denonminado metaneumovirus humano. El virus tambin se ha detectado en otros pases europeos, Australia, Japn, Canad y Estados Unidos, y posiblemente exista en otros muchos lugares del mundo en donde an no se ha investigado su presencia. Tambin, se han descrito casos en adultos. Ocasiona tanto infecciones de vas respiratorias altas como bajas. Las manifestaciones clnicas ms frecuentes descritas hasta ahora son tos, rinorrea y fiebre. Tambin, ocasiona cuadros de dificultad respiratoria con sibilantes e, incluso, hipoxemia. BIBLIOGRAFA
Los asteriscos reflejan el inters del artculo a juicio del autor. 1.*** American Academy of Pediatrics. Pickering LK, ed. 2000 Reed Book: Report of the Committee on Infectious Diseases. 26th ed. Elk Grove Village, IL, American Academy of Pediatrics, 2003. Revisin completa de las infecciones por virus respiratorias (entre otras muchas cosas). 2.* American Academy of Pediatrics. Committee on Infectious Diseases. Recommended chidhood and adolescent immunization schedule-United States, January-June 2004. Pediatrics 2004; 113: 142-7. Informe con el calendario vacunal actualizado de EEUU. 3.** Darville T, Yamauchi T. Respiratory syncytial virus. Pediatr Rev 1998; 19: 55-61. Completa revisin sobre el virus sincitial respiratorio y las enfermedades que ocasiona. 4.** Esper F, Boucher D, Weibel C, Martinello RA, Hahn JS. Human metapneumovirus infection in the United States: clinical manifestations associated with a

newly emerging respiratory infection in children. Pediatrics 2003; 111:1407-15. La primera publicacin importante sobre la infeccin por metapneumovirus en nios. 5.*** Long SS, Pickering LK, Prober CG, eds. Principles and Practice of Pediatric Infectious Diseases, 2nd ed. Nueva York: Churchill Livingstone; 2003. Excelente libro sobre enfermedades infecciosas pediatricas, que incluye las infecciones ocasionadas por virus respiratorios. 6.*** Mackie PC. The classification of viruses infecting the respiratory tract. Pediatr Respir Rev 2003; 4: 84-90. Completa revisin sobre los virus causantes de infecciones respiratorias. 7.** Rodrigo C, Almirante B. Virasis respiratorias. En: Rozman C (ed.). FarrerasRozman Medicina Interna (14 ed). Madrid: Harcourt; 2000. p. 2824-30. Una de las ms completas revisiones sobre las infecciones vricas respiratorias publicadas en espaol (durante este ao se publicar la nueva edicin, con este captulo revisado y actualizado). Singh-Naz N, Rodrguez W. Adenoviral infections in children. Adv Pediatr Infect Dis 1996; 11: 365-88. Una de las pocas revisiones recientes amplias sobre los adenovirus. Lo incluye todo. 9.* The impact-RSV study group. Palivizumab, a humanized respiratory syncytial virus monoclonal antibody, reduces hospitalization from respiratory syncytial virus infection in high-risk infants. Pediatrics 1998; 102: 531-7. Artculo en el que se demuestra la eficacia del palivizumab y que ha llevado a las recomendaciones internacionales actuales de su uso. 10.** The prevent study group. Reduction of respiratory syncitial virus hospitalization among premature infants and infants with bronchopulmonary dysplasia using respiratory syncitial virus immune globulin prophylaxis. Pediatrics 1997; 99: 93-9. Artculo precursor del anterior, de gran importancia para las decisiones acerca de las indicaciones de empleo del palivizunab. 11.* Van den Hoogen BG, de Jong JC, Groen J, Kuiken T, De Groot r, Fouchier RA et al. A newly discovered human pneumovirus isolated fron young children with respiratory tract disease. Nat Med 2001; 7: 719-24. Primera publicacin sobre las infecciones por metapneumovirus en nios. 12.** Welliver RC. Respiratory syncityal virus and other respiratory viruses. Pediatr Infect Dis J 2003; 22: S6-S12. Revisin actualizada sobre las virasis respiratorias, con especial nfasis en el virus sincitial respiratorio. 8.*

Caso clnico
Lactante varn de 5 meses de edad que acude a la consulta por presentar dificultad respiratoria de 24 horas de evolucin. Ha tenido febrcula, y en las ltimas horas come regular. El cuadro se haba iniciado dos das antes con rinorrea y tos ocasional. No hay antecedentes personales de procesos similares ni otros datos remarcables, excepto que toma leche artificial

desde la segunda semana de vida y que tiene una hermana de 3 aos que ha tenido recientemente una infeccin vrica de vas respiratorias altas curada espontneamente. No parece haber habido ningn episodio de atragantamiento. No haya antecedentes familiares de asma ni de otros procesos atpicos. Exploracin fsica: estado general conservado, taquipnea (54 respiraciones/minuto), tiraje inter y subcostal moderados sin quejido espiratorio ni aleteo nasal ni cianosis. Estado de hidrata-

cin correcto. Obstruccin nasal por mucosidad. Tmpanos ligeramente eritematosos, sin otras alteraciones apreciables. Auscultacin respiratoria: sibilancias diseminadas y crepitantes aislados en ambas bases; espiracin alargada. Auscultacin cardiaca: taquicardia discreta (120 latidos/minuto), tonos puros y rtmicos. Resto de exploracin dentro de la normalidad. Exmenes complementarios: saturacin de O2 de la hemoglobina del 95%.

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ALGORITMO: DIAGNSTICO/ TERAPUTICO GENERAL EN INFECCIONES VRICAS DEL TRACTO RESPIRATORIO INFERIOR

DIAGNSTICO/TERAPUTICO GENERAL EN INFECCIONES VRICAS DEL TRACTO RESPIRATORIO INFERIOR

Nio pequeo con infeccin de vas respiratorias

Hay afectacin de vas bajas?

S No

Hay sospecha de infeccin bacteriana? (afectacin del estado general, dificultad respiratoria grave, antecedentes de riesgo)

No

Tratamiento ambulatorio u hospitalario pertinente

Valorar posibilidad de aspiracin de cuerpo extrao, insuficiencia cardiaca por cardiopata congnita o miocarditis, asma, mucoviscidosis, inmunodeficiencia, displasia broncopulmonar, malformacin de las vas respiratorias, sndrome de los cilios inmviles

No hay sospecha de ninguno de esos procesos: posibilidades etiolgicas empricas: virus respiratorio sincitial, virus de la gripe, virus parainfluenza, adenovirus, otros (metaneumovirus, citomegalovirus, rinovirus, enterovirus, coronavirus)

Hay componente de afectacin traqueal?

No

La etiologa ms probable es infeccin por virus parainfluenza. Considerar posibilidad de: traqueitis bacteriana (rara, pero grave), infeccin por Mycoplasma pneumoniae

Bronquitis/bronquiolitis/ neumonitis

Espiracin alargada, sibilantes, tos

Lactante con dificultad respiratoria, espiracin alargada, sibilantes diseminados

Dificultad respiratoria, crepitantes localizados o difusos

Dificultad respiratoria, sibilantes, crepitantes

Bronquitis 160

Bronquiolitis

Neumonitis o neumona

Bronco-neumonitis

ACTUACIN DIAGNSTICA

ALGORITMO: ACTUACIN DIAGNSTICA

Diagnstico etiolgico

Lugar

Otras pruebas de ayuda diagnstica

Consulta o centro de asistencia primaria: nada (excepto los mdicos de la red centinela de estudios epidemiolgicos)

Urgencias de hospital: nada

Hospital universitario: posibilidad (no imprescindible) de estudio etiolgico mediante deteccin de antgenos vricos o de cidos nucleicos especficos en nasofaringe en los pacientes que ingresan

En el primer episodio de intensidad moderada o grave: radiografa de trax, para descartar condensacin potencialmente bacteriana, cardiomegalia, atelectasia o hiperinsuflacin sospechosa de cuerpo extrao

En caso de dudas sobre posible implicacin bacteriana: parmetros de inflamacin aguda (recuento y frmula leucocitaria, protena C reactiva, procalcitonina; segn disponibilidad)

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ALGORITMO: ACTUACIN TERAPUTICA

ACTUACIN TERAPUTICA

Cuadro leve

Informacin clara y educacin sanitaria a los padres o cuidadores

Planificar control evolutivo

Abstencin teraputica

Cuadro moderado

Informacin clara y educacin sanitaria a los padres o cuidadores

Considerar necesidad de oxgeno suplementario o perfusin glucohidroelectroltica: medir saturacin de Hb (oximetra de pulso), determinar estado de hidratacin, valorar presencia de vmitos y rechazo de alimentos

Enviar a Servicio de Urgencia hospitalario

No

Control clnico en 12-24 horas

Explicar con precisin indicaciones para acudir directamente a un Servicio de Urgencias

Prueba teraputica con broncodilatador inhalado o nebulizado bajo estricto control y valoracin objetiva: si disminucin de la taquipnea y aumento de la saturacin de la Hb, se puede prescribir ese broncodilatador inhalado con una aerocmara

Cuadro grave

Remisin a un Servicio de Urgencias hospitalario

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