Asma bronquial.

Definicin: El asma se define como una enfermedad inflamatoria crnica de las vas Respiratorias que se caracteriza por un aumento de la respuesta del rbol traqueobronquial a mltiples estmulos Es una enfermedad episdica, en la que las exacerbaciones Agudas se intercalan con perodos asintomticos. Normalmente, la mayor parte de las crisis son de corta duracin, desde unos minutos a horas, y despus de ellas el paciente se recupera completamente desde el punto de vista clnico Sin embargo, puede haber una fase en la que el paciente sufra todos los das cierto grado de obstruccin de las vas respiratorias. Esta fase puede ser leve, con Episodios agudos superpuestos o sin ellos, o mucho ms grave, con intensa obstruccin que persiste durante das o semanas, una situacin conocida como estado asmtico. Anatoma patolgica Al cortar los pulmones aparecen numerosos tapones gelatinosos de exudado en la mayor parte de las ramificaciones bronquiales, hasta los bronquiolos terminales. El estudio histolgico muestra una hipertrofia del msculo liso bronquial, una hiperplasia de los vasos mucosos y submucosos, un edema de la mucosa, una denudacin del epitelio de superficie, un marcado engrosamiento de la membrana basal e infiltrados eosinfilos en la pared bronquial. No existe ninguna de las lesiones bien conocidas del enfisema destructor. Las alteraciones histolgicas que se producen en las vas areas consisten en: Contraccin de la musculatura lisa bronquial Edema de la mucosa Hipertrofia de las glndulas mucosas Tapones de moco en la luz bronquial Patogenia: El asma es resultado de un estado persistente de inflamacin subaguda de las vas respiratorias. Incluso en pacientes asintomticos, las vas respiratorias pueden encontrarse edematosas e infiltradas por leucocitos eosinfilos y neutrfilos y linfocitos, con incremento o no del Contenido de colgena de la membrana basal epitelial. De manera global, existe un incremento generalizado de la celularidad acompaado de aumento de la densidad capilar. Puede haber tambin hipertrofia glandular y denudacin del epitelio. Estos cambios pueden persistir a pesar del tratamiento, y a menudo no se relacionan con la gravedad de la enfermedad. Los aspectos clnicos y fisiolgicos del asma son consecuencias de una interaccin entre las clulas inflamatorias residentes e infiltrativas y de mediadores inflamatorios y citosinas en el epitelio de superficie de las vas respiratorias. Las clulas que parecen desempear partes importantes en la enfermedad Inflamatoria son mastocitos, eosinfilos, linfocitos y clulas epiteliales de las vas respiratorias. Estn menos bien definidas las funciones que tienen en ella neutrfilos, macrfagos y otras clulas constituyentes de las vas respiratorias. Los mediadores descargados producen una reaccin inflamatoria intensa e inmediata que consiste en broncoconstriccin, congestin vascular, formacin de edema, aumento de la Produccin de moco y transporte mucociliar trastornado. A este suceso local intenso puede seguir uno ms crnico. El epitelio de las vas respiratorias es tanto el blanco de la cascada inflamatoria como un aspecto contribuyente a sta.

Fisiopatologa El dato fisiopatolgico caracterstico del asma es la reduccin del dimetro de las Vas respiratorias por la contraccin del msculo liso, la congestin vascular, el Edema de la pared bronquial y la presencia de secreciones firmes y espesas. El Resultado final es un incremento de la resistencia de las vas respiratorias, una Disminucin de los volmenes espiratorios forzados y de la velocidad del flujo, Una hiperinsuflacin pulmonar y del trax, un aumento del trabajo de la Respiracin, alteraciones de la funcin de los msculos respiratorios, cambios de la retraccin elstica, distribucin anormal de la ventilacin y del flujo sanguneo Pulmonar con desequilibrios de sus relaciones, y alteracin de los gases Arteriales. Por tanto, aunque el asma se considera fundamentalmente una Enfermedad de las vas respiratorias, durante las crisis agudas, se alteran casi Todos los aspectos de la funcin pulmonar. Adems, en los pacientes muy Sintomticos, a menudo existen signos electrocardiogrficos de hipertrofia del Ventrculo derecho y puede haber hipertensin pulmonar. Prevalencia y etiologa: El asma bronquial ocurre a todas las edades, pero lo hace de manera predominante al principio de la vida. Cerca de la mitad de los casos se inician antes de los 10 aos de edad, y otra tercera parte lo hacen antes de los 40 aos. Durante la infancia la tasa preponderante entre varones y mujeres es de 2:1, pero las frecuencias por gnero se igualan a los 30 aos Clasificacin

Estmulos que inducen asma. Los estmulos que incrementan la reactividad de las vas respiratorias e inducen los episodios agudos de asma se pueden agrupar en siete categoras principales: alergnicos, farmacolgicos, ambientales, laborales, infecciosos, relacionados con el ejercicio y emocionales. Alrgenos: El asma alrgica depende de una respuesta de la IgE controlada por los linfocitos T y B y activada por la interaccin del antgeno con molculas de IgE unidas a las clulas cebadas. La mayor parte de los alrgenos que provocan asma se encuentran en el aire y para inducir un estado de hipersensibilidad tienen que abundar durante perodos considerables. Sin embargo, una vez ocurrida la sensibilizacin, el paciente puede mostrar una extrema reactividad, de tal forma que cantidades diminutas del antgeno producen exacerbaciones significativas de la enfermedad. El asma alrgica suele ser estacional y se observa con ms frecuencia en los nios y los adultos jvenes. Una forma no estacional puede aparecer en relacin con plumas, caspa de animales, caros del polvo, mohos y otros antgenos presentes de forma constante en el ambiente. La exposicin al antgeno normalmente produce una respuesta inmediata con la instauracin de la obstruccin de las vas respiratorias en unos minutos y la resolucin posterior. En el 30 a 50% de los pacientes existe una segunda onda de broncoconstriccin, la denominada reaccin tarda, que aparece 6 a 10 h despus. En una minora, slo se produce la reaccin tarda. Antiguamente, se

pensaba que la reaccin tarda era esencial para la aparicin de la hiperreactividad de la va respiratoria que sigue a la exposicin al antgeno. Ahora se sabe que ste no es el caso Estmulos farmacolgicos Los frmacos que se asocian ms a menudo con los episodios agudos de asma son la aspirina, los colorantes como la tartrazina, los antagonistas betaadrenrgicos y algunos compuestos sulfurosos. Conviene reconocer el estrechamiento bronquial inducido por los medicamentos porque, si parece, suele asociarse a una morbilidad considerable. Contaminantes ambientales y del aire Las causas ambientales del asma suelen estar en relacin con las condiciones climticas que favorecen la concentracin de contaminantes y antgenos atmosfricos. Estas circunstancias tienden a producirse en reas urbanas industrializadas o densamente pobladas, y suelen Asociarse con inversiones trmicas y otras situaciones en las que existen masas areas estancadas. Factores laborales El asma relacionada con la profesin es un problema sanitario importante y se ha descrito una obstruccin aguda y crnica de las vas respiratorias tras la exposicin a un gran nmero de compuestos utilizados en muchos tipos de procesos industriales. En general, los agentes se pueden clasificar en compuestos de alto peso molecular, que se cree inducen asma por mecanismos inmunolgicos, y los que son de bajo peso molecular, que sirven Como haptinas o que pueden descargar sustancias broncoconstrictoras. Los compuestos de alto peso molecular que tienen importancia son la madera y los polvos vegetales, ciertos agentes farmacuticos, encimas biolgicas y polvos de animales e insectos, sueros y secreciones. Los compuestos de bajo peso molecular que producen problemas son sales metlicas y sustancias qumicas industriales. Ejercicio El ejercicio es uno de los desencadenantes ms frecuentes de los episodios agudos de asma. Este estmulo difiere de otros factores naturales como los antgenos, las infecciones vricas y los contaminantes del aire en que no deja ninguna secuela a largo plazo ni modifica la reactividad de la va respiratoria. Tpicamente los ataques siguen al ejercicio y no ocurren durante ste. Infecciones Las infecciones respiratorias son los estmulos que con ms frecuencia provocan las exacerbaciones agudas del asma. Los principales factores etiolgicos son los virus respiratorios y no las bacterias o la alergia a los microorganismos. En los nios pequeos, los agentes infecciosos ms importantes son el virus sincitial respiratorio y el virus de la parainfluenza. En los nios mayores y en los adultos predominan los rinovirus y el virus de la gripe. Tensin emocional Ciertos factores psicolgicos pueden empeorar o mejorar el asma. Los cambios del calibre de las vas respiratorias parecen estar mediados por la modificacin de la actividad vagal eferente, pero pueden tambin desempear un papel las endorfinas.

Signos y sntomas Los sntomas del asma consisten en la trada de disnea, tos y sibilancias, siendo esta ltima considerada como la condicin sine qua non. En su forma ms tpica, el asma es una enfermedad episdica y coexisten los tres sntomas. Al inicio del ataque, los pacientes experimentan sensacin de constriccin en el trax, a menudo con tos no productiva. La respiracin se hace ruda y audible y aparecen sibilancias en ambas fases de la respiracin, la espiracin se prolonga y con frecuencia aparecen taquicardia, taquipnea y leve hipertensin sistlica. Los pulmones se hiperdistienden rpidamente y aumenta el dimetro anteroposterior del trax. Si la crisis es grave o prolongada, puede haber una prdida de los sonidos pulmonares adventicios y las sibilancias adquieren un tono agudo. Adems, se hace visible la actividad de los msculos accesorios y con frecuencia se instaura un pulso paradjico. La finalizacin de un episodio suele estar determinada por tos productiva de esputo espeso y filamentoso, que con frecuencia tiene la forma cilndrica de las vas respiratorias distales (espirales de Curschmann) y que cuando se examina al las manifestaciones clnicas ms frecuentes son la presencia de sibilancias, disnea sensacin de opresin o rigidez torcica y tos que aparecen de forma intermitente tanto en la vigilia como en el sueo. Consideraciones genticas. Aunque hay pocas dudas de que el asma tiene un intenso componente familiar, la identificacin de los mecanismos genticos subyacentes ha demostrado ser una tarea difcil por mltiples razones, entre las que se encuentran aspectos tan fundamentales como la falta de consenso general sobre la definicin de la enfermedad, la incapacidad para definir un nico fenotipo, los patrones no mendelianos de herencia, y la falta de conocimientos sobre la forma en que los Factores ambientales modifican la expresin gentica

Diagnstico El diagnstico de asma se establece demostrando una obstruccin reversible de las vas respiratorias. La reversibilidad se define tradicionalmente como un incremento del 15% o ms del FEV1 tras dos inhalaciones de un agonista betaadrenrgico. Cuando la espirometra inicial es normal, el diagnstico puede hacerse mostrando una hiperreactividad de la va respiratoria a la estimulacin con histamina, metacolina o hiperventilacin isocpnica de aire fro. Una vez confirmado el diagnstico, el curso de la enfermedad y la eficacia del tratamiento pueden seguirse midiendo las tasas de flujo mximo espiratorio (PEFR) en casa y/ o el FEV1 en el laboratorio. Mediante pruebas cutneas, pueden demostrarse reacciones positivas de roncha y eritema a diversos alrgenos, pero estos Hallazgos no guardan relacin necesariamente con los acontecimientos pulmonares. La eosinofilia en el esputo y en la sangre, as como las determinaciones de IgE sricas son tambin tiles, pero no especficas del asma. Las radiografas de trax que muestran hiperinsuflacin tampoco resultan diagnsticas. Diagnstico diferencial La distincin entre el asma y otras enfermedades que cursan con disnea y sibilancias no suele ser Difcil, sobre todo cuando se observa al paciente en un episodio agudo. Son muy caractersticos los Signos fsicos y los sntomas referidos previamente, as como los antecedentes de crisis peridicas. Un dato complementario de importancia es la existencia de antecedentes familiares o personales de enfermedades alrgicas, como eccema, rinitis o urticaria. Una caracterstica extremadamente

comn del asma es el hecho de despertarse por la noche con disnea y/o sibilancias. De hecho, este fenmeno es tan frecuente que su ausencia hace dudar del diagnstico. La obstruccin de las vas respiratorias superiores por un tumor o edema larngeo puede confundirse en ocasiones con el asma. Normalmente, estos pacientes presentan estridor y los ruidos respiratorios estridentes se localizan sobre la trquea. la diferenciacin a veces resulta difcil, necesitndose para ello la laringoscopia indirecta o la broncoscopia. En pacientes con disfuncin de glotis se han descrito sntomas anlogos al asma. Estas personas cierran la glotis durante la inspiracin y la espiracin, y tienen episodios de obstruccin grave de las vas respiratorias. Los signos y sntomas de insuficiencia ventricular izquierda aguda en ocasiones pueden simular asma, pero el hallazgo de estertores hmedos basales, ritmo de galope, esputo teido de sangre y otros signos de insuficiencia cardaca (cap. 216) permite establecer el diagnstico correcto. Las neumonas eosinfilas (cap. 237) suelen acompaarse de sntomas asmticos, al igual que diversos tipos de neumonas qumicas y las exposiciones a insecticidas y frmacos colinrgicos. A veces, el broncoespasmo puede ser una manifestacin de una vasculitis sistmica con afeccin pulmonar. Valoracin: Historia clnica. Debe preguntarse sobre similitud con signos y sntomas aparecidos en otras ocasiones y su relacin con factores precipitantes, efectos de medicamentos utiliza el paciente y la evolucin de las crisis anteriores, tolerancia al ejercicio y alergias conocidas. Examen fsico. Los signos objetivos de fiebre, cianosis en lechos ungeales y regin perioral, el paciente adopta una posicin antialgica con la espalda recta y se inclina hacia adelante, existen sibilancias espiratorias prolongadas con inspiraciones cortas, ruidos respiratorios ausentes o disminuidos y crepitantes, se observa retraccin intercostal y uso de msculos auxiliares de la respiracin