Conceptos Sndrome menngeo: proceso irritativo de las leptomeninges con exis- CLASIFICACIN segn etiologa (ms frecuente):

tencia de al menos 2 de estos 4 sntomas: fiebre, cefalea, rigidez de M. aguda bacteriana M. aguda viral. M. crnica.
nuca y alteracin del nivel de conciencia (Glasgow < 14). Str.gr B Coxakie, Echo. M. tuberculosis.
Meningitis: la infeccin afecta fundamentalmente el espacio E. coli. Herpesviridae. Brucella.
subaracnoideo. N. meningitidis. Parotiditis, rubeola. Borrelia burgdorferi.
Encefalitis: afectacin difusa del parnquima cerebral (etiologa vrica) S. pneumoniae. Adenovirus. Criptoccosis.
Absceso cerebral: afectacin localizada encapsulada del parnquima H. influenzae. Influenza. Sfilis.
cerebral (etiologa bacteriana, fngica, o parasitaria). Listeria monocytogenes. Parainfluenza. Leptospirosis.
Cerebritis: afectacin localizada no encapsulada del parnquima Bacilos gram negativos VIH. Vasculitis.
cerebral (Harrisons principles of Internal Medicine16th edition) (MAB decapitada: curso Carcinomatosis.
subagudo). Linfocitaria benigna,
etc.
Valoracin Historia clnica Exploracin fsica Exploraciones complementarias
inicial -Sospecha clnica: sndrome menngeo. -Examen fsico completo que incluye -Hemograma: valorar leucocitosis, desviacin
-Es fundamental distinguir MAB de otras para inspeccin orofarngea y otoscopia. a izquierda o neutropenias.
iniciar tto. precoz (en menos de 15-30 minutos) -Control de constantes.Vigilar hemodinmica. -Coagulacin: valorar coagulopata
Preguntar por: -Lesiones cutneas: petequias, equimosis, -Niveles de procalcitonina (>2 ng/ml) y/o
-Duracin del cuadro: agudo (48-72 h), subagudo prpura pueden presagiar meningococcemia PCR elevados (> 20-30 mg/l), orientan hacia
(3-7 das) y crnico (ms de 3-4 semanas). o septicemia por S. Penumoniae, H. influenzae infeccin bacteriana.
-Antecedentes inmediatos: infeccin vas respira- o S. aureus -Hemocultivos
torias , toma de antibiticos y otros frmacos. -En ancianos e inmunodeprimidos puede no -Cultivos de posible focos infecciosos o lesiones
-Antecedentes remotos: TCE, ciruga ORL, haber fiebre y presentar manifestaciones -Radiografa de trax.
neurociruga, enfermedades crnicas debilitantes, clnicas leves. -ECG.
inmunosupresin. -Expl. neurolgica completa. Buscar: -TAC craneal, previo a la puncin lumbar si:
1
0
8
M
.
J
O
R
D
A
N
24. MENINGITIS Y ENCEFALITIS. M. Jordan
Rigidez de nuca. Crisis comiciales de nuevo comienzo.
Signos menngeos (Kernig y Brudzinski). Inmunosupresin.
Alteracin del nivel de conciencia. Signos de existencia de LOE/HTIC.
Alteracin de pares craneales (III, IV , VI , VII). Deterioro del nivel de conciencia
Signos de HTIC: papiledema, bradicardia e moderado-severo.
HTA. -Puncin lumbar, complicaciones: cefalea,
La ausencia de rigidez de nuca y/o de los signos hematomas, hemorragias, infeccin, dolor,
menngeos no descarta meningitis bacteriana herniacin cerebral.
aguda (MBA).
PETICIONES A MICROBIOLOGA SEGN PERFIL DE LCR
PURULENTO O BACTERIANO LINFOCITARIO, GLUCOSA NORMAL LINFOCITARIO, CLUGOSA BAJA
Gram, cultivo y antgenos capsulares. Gram, cultivo, Ziehl, Lowenstein, PCR herpes viridae. Gram y cultivo, Ziehl y Lowenstein, tinta China
y cultivo-Saboureaud. PCR: TBC, herpes viridae
Ags capsulares y criptocccica.
INTERPRETACIN DEL LCR
LCR PRESIN ASPECTO CL/mm3 PROTENAS (mg/dl) GLUCORRAQUIA (mg/dl)
Normal <180 mmHg Claro <5 MN 15-45 >50 mg/dl(60-80% de la glucemia)
MBA ALTA Turbio 100-10.000 PMN 100-1.000 <40% de la glucemia
MVA NORMAL O ALTA Claro <300 MN 40-100 Normal
M. tuberculosa Alta Opalescente 50-300 MN 60-700 Baja
M. fngica Alta Opalescente 50-500 MN 100-700 Baja
M. carcinomatosa Alta Claro o turbio 20-300 MN 60-200 Baja
H S A Alta Hemtico, xantocrmico Hemates 50-1.000 Normal o baja
Puncin traumtica: corregir nmero real de leucocitos en LCR. a) Si hemograma normal. Por cada 700 hemates en LCR restar un leucocito del recuento del
LCR. b) Si anemia, leucocitosis, aplicar la siguiente frmula: leucocitos reales (LCR)= leucocitos (LCR) - leucocitos (sangre) x hemates (LCR)
Hemates (sangre)
1
0
9
2
4
.
M
E
N
I
N
G
I
T
I
S

Y

E
N
C
E
F
A
L
I
T
I
S
24. MENINGITIS Y ENCEFALITIS (continuacin). M. Jordan
TRATAMIENTO EMPRICO SEGN TINCIN DE GRAM
Diplococos gram positivos Ceftriaxona 2 g/12 h o cefotaxima 2 g/4-6 h+ vancomicina 500-750 mg/6 h iv. Asociar dexametasona 0,15 mg/kg/6h iv x
(S. pneumoniae) 2-4 das. Si alta tasa de resistencias conocida a penicilina o cefalosporinas asociar rifampicina 600 mg/12 h, hasta conocer
antibiograma (N Engl J Med 2006 354: 44-53). Alternativa: meropenem 2 g/8 h o moxifloxacino 400/24 h iv + dexametasona
Diplococos gram negativos Ceftriaxona 2 g/12 h o cefotaxima 2 g/4-6+ dexametasona. Alternativa: penicilina G 4 mill de UI /4 h o ampicilina 2 g/4 h
(N. meningitidis) o moxifloxacino 400 mg/24 h iv o cloranfenicol 1 g/6 h iv.
Cocobacilos o bacilos gram Ampicilina 2 g iv /4 horas +/- gentamicina 2 g/kg iv en dosis de carga y luego 1,7 mg/kg/8 h iv. Alternativa: TMP-SMX 5
positivos (L. monocytogenes) mg/kg/4-6 h (si fuerte alergia a penicilina) o meropenem 2 g/8 h iv.
Bacilos gram negativos (H. in- Ceftazidima o cefepime 2 g/8 h iv. + gentamicina 2 mg/kg en dosis de carga y luego 1,7 mg/kg /8 h iv. Alternativa: ciprofloxacino
fluenzae, coliformes, P. aeruginosa) 400 mg /8-12 h iv o meropenem 2 g/8 h iv (The Sandford guide antimicrobial therapy 2007).
TRATAMIENTO EMPRICO DE LAS MENINGITIS BACTERIANAS AGUDAS CON TINCIN DE GRAM NEGATIVA
Edad Grmenes ms frecuentes Terapia de eleccin Tto. alternativo Tto. si alergia penicilina
< 1 mes S. grupo B, E. coli, Listeria Ampicilina 100 mg/kg/8 h + Ampicilina + gentamicina iv Vancomicina 15 mg/kg iv/6 h +
monocytogenes Cefotaxima 50 mg/kg/6 h o 2 mg/kg dosis de carga. gentamicina iv 2 mg/kg dosis
Ceftriaxona 50-100 mg/kg/12 h Seguir con1,7 mg/kg/8 h de carga. Seguir con 1,7 mg/kg/8 h
1 mes-50 aos N. meningitidis, S. penumoniae, Adultos: Cefotaxima 2 g/4-6 h iv o Meropenem 2 g/8 h iv Cloranfenicol 12,5 mg/kg /6 h iv mx.
H. influenzae (ste ltimo muy Ceftriaxona 2 g/12 h iv + (adultos) y 40 mg/kg /8 h iv 4 g/d (H. influenzae y meningococo)+
raro desde el inicio generalizado Vancomicina 500-750 mg/6 h (nios)+ Vancomicina 500- vancomicina + TMP-SMX 5 mg/kg/6-
de la vacunacin) iv (mx. 2-3 g/da). 750 mg/6 h iv (adultos), 8 h (Listeria si inmunocomprometidos).
Nios: cefotaxima 200 mg/kg /da iv 15 mg/kg iv/6 h (nios).
dividido en 3-4 veces o ceftriaxona
100 mg/kg dividido 12 h + vancomi-
cina 15 mg/kg iv 6 h.
1
1
0
M
.
J
O
R
D
A
N
24. MENINGITIS Y ENCEFALITIS (continuacin). M. Jordan
>50 aos, o S. pneumoniae, Listeria Ampicilina 2 g/4 h iv + cefotaxima Meropenem 2 g /8 h iv Vancomicina +TMP-SMX.
alcoholismo bacilos gram negativos. 2 g/4-6 h iv o ceftriaxona 2 g/12 h iv (adultos) y 40 mg/kg / 8h iv
o inmuno- + vancomicina 500-750 mg/6 h iv (nios ) + vancomicina
depresin Si alta resistencia a penicilinas, asociar 500-750 mg/6 h iv (adultos),
rifampicina 600 mg/12h iv. 15 mg/kg iv/6 h (nios)
Post-neurociruga, S. pneumoniae, el ms Vancomicina 500-750 mg/6 h iv + Meropenem 2 g /8 h iv Vancomicina + TMP-SMX.
post-TCE o frecuente si fstula cefepime o ceftazidima 2 g/8 h iv. (adultos) y 40 mg/kg / 8h iv Si sospecha de coliformes o pseudo-
post-implante Otros: coliformes, Retirar catter si no es factible, (nios ) + vancomicina monas, aadir gentamicina intratecal
coclear Staphilococcus aureus considerar tto. intraventricular. 500-750 mg/6 h iv (adultos), (4 mg/12 h).
P. aeruginosa 15 mg/kg iv/6 h (nios) Si acinetobacter, colistina intratecal.
Ventriculitis/ Staphilococcus epidermidis,
meningitis por Staphilococcus aureus,
infeccin de ca- coliformes, P. acnes.
tter ventriculo
peritoneal
ASOCIACIN DE DEXAMETASONA QUIMIOPROFILAXIS (slo frente N. meningitidis y H. influenzae)
Indicaciones: LCR turbio/ tincin gram positiva/ H. influenzae: rifampicina 20 mg /kg peso vo (mx. 600 mg)/24 horas x 4 dosis (nios >1 mes), 10 mg/kg
> 1.000 PMN/mm
3
/alteracin del nivel de da (nios < 1 mes) en dosis nica/da vo /600 mg/da vo x 4 das (adultos).
conciencia. N. meningitidis: ciprofloxacino 500-750 mg vo dosis nica (slo adultos) o ceftriaxona 250 mg im (en
Posologa: administrar 0,15 mg/kg antes o al <15 aos 125 mg) en dosis nica o rifampicina 5 mg/kg/12 h (nios < 1 mes ) y 10 mg/12 h vo (nios>
tiempo de 1 dosis de antibitico, y seguir/6 h iv 1 mes). 600 mg/12 h vo x 4 das en adultos (The Sandford guide antimicrobial therapy, 2007).
durante 2- 4 das (N Engl J Med 2006;354:44-53)
1
1
1
2
4
.
M
E
N
I
N
G
I
T
I
S

Y

E
N
C
E
F
A
L
I
T
I
S
24. MENINGITIS Y ENCEFALITIS (continuacin). M. Jordan
Tratamiento de Pleocitosis >100 + glucorraquia normal+cultivo bacteriano negativo. Etiologa: enterovirus, herpes virus, virus de la coriomeningitis
meningitis aspticas linfocitaria, VIH, otros virus, frmacos (AINE, metronidazol, carbamacepina, TMP-SMX), poco frecuente leptospirosis, meningitis bacte-
rianas decapitadas. Tratamiento: fluidoterapia y analgesia. Retirar frmacos que puedan ser la causa. Si leptospirosis: doxiciclina 100 mg/
12 h o penicilina G 5 millones de UI /6 h o ampicilina 0,5-1 g/6 h. Si sospecha de meningitis decapitada, tratamiento antibitico iv (ver
recomendaciones previas)
Tratamiento de Pleocitosis en LCR de ms de 4 semanas de duracin. Etiologa: TBC > 40%. Criptococcosis 7%. Neoplasias 8%. Enfermedad de Lyme,
meningitis crnicas Sfilis, enf. de Whipple. Tratamiento: segn etiologa.No requiere tto. urgente.
Tratamiento de S. pneumoniae, Bacteroides, Ceftriaxona 2 g/12h o cefotaxima 2 g/4 h iv + metronidazol 7,5 mg/kg /6 h o 15 mg/kg /12 h
absceso cerebral enterobacterias, S. aureus. iv. Alternativo: penicilina G 3-4 millUI/4 h + metronidazol 7.5 mg/kg/12 h iv. Asociar vancomicina
si sospecha de S. aureus. Si deterioro neurolgico, drenaje quirrgico urgente.
En VIH considerar Pirimetamina 200 mg vo x 1 vez; seguir con 75 mg/d vo + sulfadiazina 1-1,5 g vo 6 h + Ac.
Toxoplasma gondii. folnico 10-20 mg/d vo x 4-6 sem. O TMP-SMX 10/50 mg/kg /da vo o iv div cada 12 horas
x 30 das. Alternativa: pirimetamina + c. folnico + clindamicina 600 mg /6 h. O claritromicina
1 g/12 h o azitromicina 1,2-1.5 g/24 h. O atovaquona 750 mg/6 h. Duracin 4-6 semanas
despus de la resolucin de los sntomas.
Tratamiento Tratamiento de soporte: vigilancia hemodinmica y respiratoria. Aporte hidroelectroltico. Analgesia, antitrmicos y antiemticos.
complementario Hipertension intracraneal: cabecera de la cama elevada 30, diurticos, manitol 20% 250 mg iv en 15-20 min/6 h durante 3 das.
Crisis comiciales: difenilhidantona en dosis iniciales de 18 mg/kg seguido 2 mg/kg/8h iv diluido en suero salino a 50 mg/min.
Aislamiento: respiratorio de meningitis por meningococo (e inicialmente de MAB en Urgencias).
Profilaxis: a contactos con pacientes diagnosticados de MBA por N. meningitidis o H. influenzae. Avisar Servicio de Med. Preventiva y Sanidad.
1
1
2
M
.
J
O
R
D
A
N
24. MENINGITIS Y ENCEFALITIS (continuacin). M. Jordan
1
1
3
2
4
.
M
E
N
I
N
G
I
T
I
S

Y

E
N
C
E
F
A
L
I
T
I
S
24. MENINGITIS Y ENCEFALITIS (continuacin). M. Jordan
TRATAMIENTO DE LA ENCEFALITIS AGUDA
CLNICA ETIOLOGA PRUEBAS COMPLEMENTARIAS TRATAMIENTO
Tpico: Fiebre, cefalea, alteracin Los virus ms frecuentes: HVS-1, TAC craneal: Normal al inicio Aciclovir 10 mg/kg/8 h iv durante un mni-
del nivel de conciencia, trastorno VVZ, VEB, enterovirus (Coxakie y Puncin lumbar: pleocitosis linfocita- mo de 14 das (administrar tambin si
de conducta, alteracin del Echo). ria (>5 cl/mcl en el 95% de los casos) duda entre meningitis-encefalitis aguda).
lenguaje, crisis comiciales, Otros: parotiditis, adenovirus, con moderada elevacin de protenas y Si sospecha de listeriosis asociar ampi-
focalidad neurolgica (ataxia, influenza, parainfluenza,CMV, normoglucorraquia cilina 2 g/4 h iv o TMP-SMX, 5mg/kg/6 h
hemiparesia, afasia, alteracin rubeola, VIH, arbovirus, virus de Solicitar PCR para herpes viridae, iv.
de pares craneales). la rabia. entrovirus y TBC. Si sospecha de meningitis bacteriana deca-
En ocasiones puede aparentar un Ms raro: Listeria, tuberculosis, En fases muy iniciales y en inmunodepri- pitada, asociar antibitico iv segn pauta
cuadro psictico con alucinaciones, enfermedad del araazo del gato. midos puede no haber pleocitosis. reseada anteriormente.
agitacin y alteracin de la perso- RMN cerebral y EEG: el hallazgo de
nalidad. focalidad indica encefalitis herptica.
Etiologa Con enfermedad cardiopulmonar o factores de Sin enfermedad cardiopulmonar ni factores Criterios de UCI: S. pneumoniae, Legionella, H.
riesgo: S. pneumoniae (incluyendo NRP), H. de riesgo: S. pneumoniae, H. influenzae, M. influenzae, bacilos entricos gram negativos, S.
influenzae, M. pneumoniae, C. pneumoniae, pneumoniae, C. pneumoniae, infeccin mixta aureus, M. pneumoniae, virus. Menos frecuentes:
Infeccin mixta (bacteria + patgeno atpico), (bacteria y patgenos atpicos), virus, C. pneumoniae, M. tuberculosis, pseudomona.
Bacilos entricos gram negativos, aspiracin, legionella. Menos frecuentes: tuberculosis.
virus, legionella. Menos frecuentes: M. tuberculosis
Diagnstico 1 Radiologa de trax.
2 Tincin de Gram y cultivo de esputo.
3 Pulsioximetra y gasometra arterial si SatO
2
< 90 %, EPOC o sospecha de retencin de carbnico.
4 Perfil bioqumico hemtico con glucemia, funcin renal, heptica y electrlitos.
5 Dos hemocultivos.
6 Serologa VIH personas de 15 a 54 aos (Clin Chest Med 1996; 17: 713).
7 Puncin de cualquier derrame pleural significativo (mayor de 10 mm en decbito lateral): - Tincin: Ziehl-Neelsen
- PCR: deteccin genoma M. tuberculosis.
- Cultivo: Lowestein, bacteriologa.
Tratamiento Pacientes sin factores de riesgo: Macrlidos: azitromicina 500 mg oral/da o claritromicina 500 mg cada 12 horas.
Pacientes hospitalizados sin A) Con enfermedad cardiopulmonar o factores modificantes: 1 Betalactmico intravenoso: ceftriaxona 1 g cada
criterios de UCI (Clin Infect Dis 24 horas o cefotaxima, 1-2 g cada 8 horas o ertapenem 1 g cada 24 horas + macrlido intravenoso.
2007;44(Suppl 2):S27) 2Fluorquinolona: levofloxacino 750 mg cada 24 horas. Moxifloxacino, 400 mg cada 24 horas.
B) Sin enfermedad cardiopulmonar o factores modificantes:1 azitromicina o 2 fluorquinolona (levofloxacino,
moxifloxacino).
C) Posibilidad de Pseudomonas: piperacilina-tazobactam 4-5 g cada 6 horas o cefepime 1-2 g cada 12 horas
o imipenem 500 cada 6 hora, o meropenem 500 cada 8 horas + ciprofloxacino 400 cada 12 horas o
levofloxacino 750 cada 24 horas. Si afectacin por CA-MRSA asociar linezolid 600 cada 12 horas o vancomicina
1 g cada 12 horas.
1
1
4
M
.
D
O
L
O
R
E
S

I
L
L
A
25. NEUMONA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD. M.D. Illa
Pacientes ambulatorios con facto- 1 Betalactmico oral: amoxicilina clavulnico 2 g cada 12 horas o cefuroxima axetilo 500 mg cada 12 horas
res de riesgo, enfermedad cardio- + macrlido oral o cefpodoxima 200 mg cada 12 horas. Macrlido: claritromicina o azitromicina.
pulmonar o tto. antibitico en los 2 Fluorquinolona: levofloxacino 750 mg/da o &oxifloxacino 400 mg/da.
ltimos 90 das.
Indicaciones Regla PORT de prediccin de mortalidad (N Engl J Med 1997;336:243) 4 Alteracin del estado mental: desorientacin, estupor o coma: 20.
de ingreso 1 Edad: Varn: N de aos de edad. Mujer: N de aos menos 10 5 FR: >30 pm: 20.
hospitalario 2 Residencia en Centro de 3 edad: 10. 6 TA sistlica: <90 mmHg: 20.
3 Enfermedad asociada. 7 Temperatura <35 o > 40C: 15.
Neoplasia: cualquier cncer excepto cutneo presente en el momento 8 Pulso > 125 ppm: 10.
de valoracin o diagnosticado en el ao previo: 30 9 Exploraciones complementarias:
Enfermedad heptica: diagnstico de cirrosis o hepatopata crnica, 20. -pH arterial < 7,35: 30.
Insuficiencia cardaca crnica: 10. -BUN > 30 mg %: 20.
Enfermedad cerebrovascular: diagnstico de ictus, TIA o ictus documen- -Sodio < 130 mEq/l: 20.
tado por TAC o RMN: 10. -Glucosa > 250 mg %: 10.
Enfermedad renal: insuficiencia renal crnica conocida o elevaciones de -Hcto < 30%.. 10
BUN o creatinina documentados en la historia clnica: 10. -PO
2
< 60 mmHg o SatO
2
< 90 %: 10
-Derrame pleural: 10.
Criterios de Clase de riesgo N de puntos Mortalidad Tratamiento
Ingreso Clase l 0 0,1% Ambulatorio
Clase ll < 70 0,6% Ambulatorio
Clase lll 71-90 2,8% Ambulatorio o UCE
Clase lV 91-130 8,2% Ingreso (Neumologa o MI)
Clase V > 130 29,2% Ingreso
1
1
5
2
5
.
N
E
U
M
O
N

A

A
D
Q
U
I
R
I
D
A

E
N

L
A

C
O
M
U
N
I
D
A
D
25. NEUMONA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD (continuacin). M.D. Illa
Definicin Infeccin de la superficie endotelial del corazn EIVN: evolucin aguda o subaguda en funcin EVP: se clasifica en precoz si < 60 das de la
caracterizada por la formacin de vegetacin, del microorganismo. Predisponen: prolapso ciruga y tarda si > un ao tras la ciruga. La pre-
compuesta por abundantes microorganismos y valvular mitral (ms frecuente), cardiopatas coz es una infeccin nosocomial.
escasas clulas inflamatorias. Puede evolucionar degenerativas, congnitas y reumticas. Las E. nosocomial (Crit Care Med 2000; 28:377)
de forma aguda o subaguda. Sintomatologa deri- que afectan al lado izquierdo cursan como Se asocia a infecciones de catter, genitourina-
vada de la destruccin local de las estructuras las EIVN y las derechas con embolias pulmo- rias o digestivas. S. aureus es el patgeno ms fre-
miocrdicas, fenmenos emblicos perifricos, nares spticas e infiltrados radiolgicos bila- cuente.
de metstasis spticas o de la estimulacin del terales. Soplo de regurgitacin tricuspdea
sistema inmune. < 50%.
CRITERIOS DIAGNSTICOS DE EI. DUKE MODIFICADOS (Clin Infect Dis 2000;30:633)
CRITERIOS MAYORES CRITERIOS MENORES
Microbiolgicos: 1) Organismos caractersticos de EI aislados de dos cultivos de sangre separados: S. bovis, 1) Predisposicin a EI que incluye ciertas con-
S. viridans, HAECK, S. aureus o bacteriemia enterococcica adquiridas en la comunidad o 2) microorganismos diciones cardacas y UDVP. 2) Fiebre mayor de
que pueden causar endocarditis aislados persistentemente de los cultivos, o 3) un solo cultivo positivo para 38C. 3) Fenmenos vasculares. 4) Fenmenos
C. burnetti o anticuerpos IgG de fase I >1: 8.000. inmunolgicos. 5) Hallazgos microbiolgicos.
Evidencia de afectacin cardiaca: 1) Nueva regurgitacin valvular (el cambio o aumento de un soplo preexis-
tente no es suficiente). 2) Ecocardiografa positiva: TEE recomendada en pacientes con sospecha de EI
sobre prtesis valvular o en pacientes con EI posible con TTE negativa.
EI clnicamente definida: 1 Dos criterios mayores, o EI posible:
2 Un criterio mayor y tres criterios menores, o 1 Un criterio mayor y un criterio menor, o
3 Cinco criterios menores. 2 Tres criterios menores.
TERAPETICA ANTIBITICA DE LA EI (vlvula nativa) 1 eleccin: vancomicina 1 g intravenoso Alternativa: vancomicina 1 g intravenoso cada
(Circulation 2005:111:e394) cada 12 h + ceftriaxona 2 g cada 24 h. 12 h + gentamicina 1 mg/kg/8 h iv o im.
EIVN en espera de cultivos.
1
1
6
L
.
I
L
L
A
26. ENDOCARDITIS. M.D. Illa
1. CISTITIS (N Engl J Med 2003;349:1674-a)
Complicada: cuerpo extrao en tracto urinario (litiasis/catter/sonda), anomalas estructurales y funcionales, embarazo, manipulacin urolgica reciente, inmu-
nodepresin, tratamiento antibitico prolongado. La cistitis aislada del varn no es frecuente valorar la coexistencia de ITU alta/prostatitis. El urinocultivo
de rutina no es necesario en cistitis no complicada de la mujer. Indicaciones de urinocultivo: ITU complicada, pielonefritis, cistitis recurrente en la mujer, emba-
razo, sepsis, pacientes pluripatolgicos (JAMA 2002;287:2701-10).
Clnica Disuria, polaquiuria, tenesmo, hematuria, febrcula.
Etiologa E. coli 80%, S. saprofiticus (mujeres jvenes), enterobacterias (Klebsiella, Enterobacter, Serratia, Proteus en pacientes con sonda vesical). Bacteriuria
asintomtica no se debe tratar en mujeres, ni siquiera con DM asociada (N Engl J Med 2002;347:1576-83).
Diagnstico Clnica. Examen de orina: 1) Tiras reactivas. 2) Estudio microscpico: >10 PMN/mm
3
en orina no centrifugada. 3) Tincin GRAM: 1
microorganismo/campo x100 >10
5
UFC. 4) Cultivo: >10
5
UFC/ml de un microorganismo o 10
2
-10
5
UFC/ml con clnica o piuria (ms de 5
leucos por campo).
Tratamiento 1 eleccin: quinolonas: ciprofloxacino 250 mg/12 h, norfloxacino 400 mg/12 h, levofloxacino 250 mg/24 h. Cefalosporinas 2 generacin:
duracin3 das cefuroxima 250 mg/12 h o 3 generacin: ceftibuteno 400 mg/da oral (3-5 das). Monodosis postcoito: quinolonas en mujeres jvenes
(7das si sexualmente activas con ITU recidivante. Evitar preservativo con espermicida (N Engl J Med 2003;349:259-66)
complicada) Alternativa: trimetroprim-sulfametoxazol 160-800 mg/12 h (alta resistencia en Espaa); amoxicilina-clavulnico 875-125 mg/12 h, cefuroxima
250-500 mg/12 h, cefalexina 250 mg/6 h.
ITU ASOCIADA A CATTER (Infeccin nosocomial ms frecuente)
Clnica Variable: hematuria, dolor en hipogastrio, fiebre. Bacteriuria asintomtica asociada a catter: prcticamente todos los pacientes sondados ms de
30 das presentarn bacteriuria. No se ha determinado la necesidad de tratamiento ni la duracin ptima del mismo. Se recomienda tratamien-
to antibitico previa recogida de urinocultivo (quinolonas vo, durante 7 das) en grupos de mayor riesgo de desarrollar infeccin ascendente
(mujer, cateterismo prolongado, inmunodepresin).
Etiologa Enterobacterias, pseudomonas, enterococos.
1
1
7
2
7
.
I
N
F
E
C
C
I
O
N
E
S

D
E
L

T
R
A
C
T
O

U
R
I
N
A
R
I
O
27. INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO. M.L. Lpez Grima
ITU BAJA
Diagnstico Hemograma, bioqumica (funcin renal), gram orina, urinocultivo, hemocultivos si sospecha de sepsis. Ecografa renal si sospecha de obstruccin.
Tratamiento Si sntomas mnimos, quinolonas vo x 7 das. 1 eleccin: si cocos gram+: ampicilina iv: 1-2 g/4-6 h + gentamicina 1,7 mg/kg/8 h iv. En caso
(emprico ini- contrario: piperacilina-tazobactam 2-4 g/4-6 h iv, imipenem 500 mg/6 h iv.
cial en funcin Alternativa: quinolonas iv: ciprofloxacino 400 mg/12 h, levofloxacino 250-500 mg/24 h. Pasar a vo cuando remita la fiebre y completar tto. hasta
del Gram y es- 2-3 semamanas.
tado general)
2. URETRITIS (Ver ETS)
3. PROSTATITIS AGUDA (N Engl J Med 2006;355:1690-8) 4. ORQUIEPIDIDIMITIS
Clnica Sndrome miccional, dolor en escroto o perineal, fiebre,afectacin sistmica Dolor escrotal, hidrocele, exudado uretral, fiebre.
variable. Prstata muy dolorosa a la palpacin (tacto rectal).
Etiologa < 35 aos: gonococo, C. trachomatis. < 35 aos: gonococo, C. trachomatis.
> 35 aos: enterobacterias. >35 aos: enterobacterias.
Diagnstico Urinocultivo. Hemocultivos si sospecha sepsis. Urinocultivo,
Eco prosttica si sospecha absceso. Frotis exudado uretral.
No recomendado masaje prosttico para recoger orina (riesgo de bacteriemia).
Tratamiento < 35 aos: ciprofloxacino 400 mg/12 h, o < 35 aos: ceftriaxona 125 mg im dosis nica + doxiciclina
Levofloxacino 250-500 mg/24 h. 100 mg/12 h 7 das u ofloxacino 300 mg/12 h x 10 das o Levo-
>35 aos: ciprofloxacino 400 mg/12 h, o floxacino 500 mg vo dosis nica + azitromicina 1 g vo dosis nica
Levofloxacino 250-500 mg/24 h, o >35 aos: 1 eleccin (quinolonas x 10-14 das): ciprofloxacino
Trimetroprim-sulfametoxazol. 400 mg/12 h o levofloxacino 250-500 mg/24 h.
En prostatitis crnicas (enterobacterias, enterococos, pseudomonas), mantener Alternativa: ceftriaxona 2 g/24 h, cefotaxima 2 g/8 h.
el tratamiento 1-3 meses. Ampicilina-sulbactam 1-2 g/4 h o piperacilina-tazobactam
2-4 g/4 h.
1
1
8
M
.
L

P
E
Z

G
R
I
M
A
27. INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO (continuacin). M.L. Lpez Grima
1. PIELONEFRITIS AGUDA NO COMPLICADA (N Engl J Med 2003;349:1674-a)
Clnica Sndrome miccional, fiebre, escalofros, dolor fosa renal.
Etiologa Enterobacterias, enterococos.
Diagnstico Clnica. Puopercusin lumbar dolorosa (puede no estar presente), examen de orina: tira reactiva, examen en fresco, gram, urinocultivo,
hemocultivos, hemograma, bioqumica (funcin renal), hemostasia basal, Rx simple de aparato urinario (deteccin de clculos y valoracin
de siluetas renales). Solicitar ecografa renal si: PN complicada, mala evolucin clnica, sospecha de absceso renal o de PN enfisematosa.
Tratamiento 1 eleccin: quinolonas x 10-14 das (ciprofloxacino 400 mg/12 h, levofloxacino 250-500 mg/24 h) o cefalosporinas (cefixima 400 mg/da) o
gentamicina im 240 mg/da.
Alternativa: amoxicilina-clavulnico 875/125 mg/12 h, cefuroxima 500 mg/12 h, trimetroprim-sulfametoxazol 160-800 x 14 das.
Tto. ambulatorio si: BEG, primer episodio, no factores de riesgo.
Hospitalizacin si: deshidratacin, nuseas/vmitos, dolor fosa renal que requiera analgesia iv, inmunodepresin. Iniciar tratamiento parenteral.
2. PIELONEFRITIS AGUDA COMPLICADA. Litiasis, hipertrofia prosttica, anomalas congnitas de la va urinaria, reflujo vesicoureteral, IRC, DM, inmunode-
presin, sondaje vesical, embarazo, sepsis.
Clnica, etiologa y diagnstico: ver PN no complicada.
Tratamiento 1 eleccin: quinolonas 14 das. Ciprofloxacino 400 mg/12 h, levofloxacino 250-500 mg/24 h. Alternativa: ceftriaxona 2 g/24 h, cefotaxima
2 g/8 h, ampicilina + gentamicina (si gram +). Pasar a va oral cuando apirtico y ajustar segn antibiograma.
Alternativa: ampicilina-sulbactam 1-2 g/4 h, piperacilina-tazobactam 2-4 g/4 h.
1
1
9
2
7
.
I
N
F
E
C
C
I
O
N
E
S

D
E
L

T
R
A
C
T
O

U
R
I
N
A
R
I
O
27. INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO (continuacin). M.L. Lpez Grima
ITU ALTA
1
2
0
M
.
L

P
E
Z

G
R
I
M
A
27. INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO (continuacin). M.L. Lpez Grima
3. ABSCESO PERINEFRTICO
Clnica Similar a la PN aguda, afectacin sistmica variable.
Etiologa Va ascendente: E. coli.
Va hematgena (poco frecuente): S. aureus.
Diagnstico Ver PN aguda. Ecografa/TAC
Tratamiento E. coli: tratamiento similar PN complicadas. Drenaje.
S. aureus: cloxacilina 2 g/4 h iv o cefazolina 2 g/8 h, vancomicina a 1 g/12 h si oxacilin-resistente o alergia a penicilina. Drenaje.
Clnica Sntomas: Antecedentes personales: Exploracion fsica:
Fiebre, temblores, mal estado general, otros Edad. Factores predisponentes: Enfermeda- Estado general. Nivel de consciencia segn
sntomas o signos dependiendo del foco: des previas, DM, infeccin VIH con carga escala de Glasgow.
- Sndrome miccional, diarreas, resfriado previo, viral no negativa, cardiopata, EPOC, demen- Constantes vitales: TA, FC, FR,T y SatO
2
.
dolor abdominal, ictericia, etc. cia, cirrosis heptica, neoplasias, sndromes Exploracin fsica completa y especialmente
Sntomas de disfuncion de rgano pueden ser mielo-linfoproliferativos; frmacos inmuno- orientada hacia los sntomas clnicos referidos
el debut: supresores; sepsis previa; procedimientos por el paciente.
- Disnea, oliguria, alteracin del nivel de cons- invasivos previos; viajes; prtesis; hbitos
ciencia, con o sin fiebre termometrada. txicos.
Diagnstico Plan diagnstico: clnica + exploraciones complementarias + criterios de sepsis.
Exploraciones complementarias:
- Hemograma y bioqumica (glucemia, funcin renal, ALT, bilirrubina, albmina, PCR, procalcitonina, lactato), GSV o GSA, coagulacion y dmero D.
- Orina estndar e iones en orina.
- Microbiolgicas: hemocultivos x2 o x3 en caso de foco no conocido, Gram y cultivos de orina, esputo, LCR, lquido asctico, lquido articular, etc.
- ECG. Tcnicas de imagen: Rx trax, abdomen, ecografa, TAC (dependiendo de la sospecha clnica).
Criterios diagnsticos de sepsis: definicin Consenso 2001:
Sepsis:
Infeccin documentada o sospechada y alguno de los siguientes signos posibles de inflamacin sistmica en respuesta a una infeccin:
1. Variables generales: fiebre >38,3C. Hipotermia <36C. Fc >90 lpm o > 2 DS por encima del valor normal para la edad. Taquipnea. Estado
mental alterado. Edema significativo o balance de fluidos positivo (>20 ml/kg/24 h). Hiperglucemia >120 mg/dl sin diabetes mellitus previa.
2. Variables inflamatorias: leucocitosis >12.000/mm
3
. Leucopenia < 4.000/mm
3
. Recuento leucocitos normal pero >10% formas inmaduras.
PCR srica >2 DS del valor normal. Procalcitonina srica >2 DS del valor normal.
3. Variables hemodinmicas: hipotensin ar terial (TAS < 90 mmHg o TAM < 70 mmHg o descenso de la TAS > 40 mmHg en el adulto o
< 2 DS por debajo del valor normal para la edad). Saturacin O
2
en mezcla venosa > 70%. ndice cardaco > 3.5 L/min/m
2
.
1
2
1
2
8
.
S
E
P
S
I
S
28. SEPSIS. C. Huerta
4. Variables de disfuncin orgnica: hipoxemia arterial-PaO
2
/FiO
2
< 300. Oliguria aguda (diuresis < 0,5 ml/kg/h). Aumento creatinina srica
> 0,5 mg/dl. Alteraciones coagulacin (INR >1.5 o TTPa > 60 seg). leo o ausencia de ruidos hidroareos.Trombopenia <100.000/mm
3
. Bilirrubina
srica total > 4 mg/dl.
5. Variables de perfusin tisular: lactato srico > 1 mmol/l. Retraso relleno capilar.
Sepsis grave: sepsis con disfuncin orgnica. Definicin de Marsahall y cols. o puntuacin SOFA-sequential organ faillure assessment adult-
permanece invariable.
Shock sptico: fallo circulatorio agudo caracterizado por hipotensin arterial persistente a pesar de adecuada resucitacin con volumen y no
explicada por otras causas. En adultos: TAS < 90 mmHg o TAM < 60 o reduccin de la TAS > 40 mmHg con respecto a la basal.
La actitud del mdico debe estar dirigida a detectar sepsis o posible evolucin precoz a sepsis, e iniciar precozmente el tratamiento ptimo.
Tratamiento Sepsis con inicio urgente del tratamiento. Ubicacin: sala de estabilizacin/observacin o sala de crticos.
Objetivos del tratamiento: estabilizacion hemodinmica, saturacion O
2
adecuada, antibiticos de sepsis grave de forma emprica y precoz,
y control del foco (ciruga, etc.)
Sepsis grave o shock sptico: guas tratamiento Intensive Care Medicine 2004;30:536-555. Crit Care Med 2008;16(1).
-Tratamiento simultneo: resucitacin inicial (fluidos, vasopresores, intubacin endotraqueal, Glasgow < 9) + antibioticos + control foco infeccin.
1. Resucitacion inicial: objetivos: PVC 8-12 mmHg. TAM 65 mmHg. Diuresis 0,5ml/kg/h. SatO
2
VC 70%.
- Fluidos iv: cristaloides -SSF- o coloides: 500-1000 ml SF o 300-500 ml de coloides en 30 min. Control de TA y diuresis.
Si no aumenta TA o diuresis adecuada, repetir ritmo de fluidos.
-Vasopresores: puede iniciarse de forma simultnea con los fluidos. Noradrenalina o dopamina: inicialmente dopamina (400 mg en 100 ml de
SF), bomba perfusin a 10 g/kg/min. Vasopresina: slo en shock refractario a fluidos y dosis altas de vasopresores. Nunca de inicio.
- Otras medidas teraputicas:
Inotrpicos: dobutamina. En pacientes con gasto cardaco bajo a pesar de fluidos y con PAM 65 mmHg con vasopresor.
Hidrocortisona: 100 mg iv /8 h. Slo si shock sptico, necesidad de vasopresores, tratamiento corticoideo o insuficiencia suprarrenal conocida.
-Requiere extraccin previa si fuera posible de cortisol y ACTH sricas.
Hemoderivados: HC slo si Hb < 7 g/dl, en ausencia de CIC y/o hemodilisis. Objetivo: Hb 7-9g/dl (>10 en CIC).
Eritropoyetina solo aceptada por otras razones de tipo tico para tratar anemia debida a sepsis.
Plasma fresco: slo como previo a procedimiento invasivo con pruebas de coagulacin alteradas o con pruebas alteradas y sangrado activo.
Plaquetas: <5.000/mm
3
con/sin sangrado. 5000-30.000 y riesgo alto de sangrado. 50.000 preciruga o preprocedimiento invasivo.
1
2
2
C
.
H
U
E
R
T
A
28. SEPSIS (continuacin). C. Huerta
1
2
3
2
8
.
S
E
P
S
I
S
28. SEPSIS (continuacin). C. Huerta
2. Antibioterapia empirica iv lo antes posible. Tras cultivos. Siempre en la 1 hora tras identificacin de sepsis grave. 1 ATB o ms de amplio
espectro activo sobre grmenes sospechosos (bacterias/hongos).
- Neutropenia o infeccin por Pseudomonas preferible terapia combinada.
- Foco desconocido, origen extrahospitalario: imipenem o ceftriaxona + amikacina.
- Foco desconocido, origen intrahospitalario: meropenem + aminoglucsido +/- vancomicina.
Si alergia a betalactmicos: vancomicina + levofloxacino + amikacina.
Dosis: imipenem 1 g/6 h. Ceftriaxona 2 g/12 h. Meropenem 1 g/8-6 h o 2 g/8 h. Vancomicina 1 g/12 h. Aminoglucsidos: genta 5 mg/kg/24 h.
Amikacina 15 mg/kg/24 h. Levofloxacino 500 mg/12 h (Sanford Guide 2008).
3. Control foco infeccin: tratamiento quirrgico o drenaje abscesos, empiema, desbridamiento tejidos (fascitis necrosante, gangrena Fournier).
-Interconsulta con UCI.
Sepsis no grave: paciente en Sala de Observacin.
- Antitrmicos iv.
- Hemocultivos x2 o x3 en foco desconocido, cultivos (orina,ascitis,exudados,LCR, etc.).
- Antibiticos de amplio espectro iv.
- Fluidos: suero fisiolgico 1 ml/kg/h.
- Constantes a la hora del inicio del tratamiento, diuresis.
- Observacin en espera de resultados de pruebas complementarias.
IMPTIGO
Clnica Vesculas sobre base eritematosa Costras marrn dorado (melicricas). Ms frecuentes en nios alrededor de la boca, nariz.
Relacin con glomerulonefritis postestreptoccica.
Etiologa Streptococcus grupo A (Pyogenes). S. aureus. Diagnstico: clnico.
Tratamiento 1 Eleccin: cloxacilina 500 mg/6-8 h vo o cefproxilo 500 mg/12 h vo o Alternativa: pomada de mupirocina 3 veces al dia tpica, o
clindamicina 300 mg/8 h vo. Azitromicina 500 mg da por 3 das o 500 mg 1 da y despus
250 mg/da 4 das, o claritromicina 500 mg/12 h, o eritromicina
500 mg/6 h, o cefalosporinas de 2 gener: cefuroxima 500 mg/12 h.
IMPTIGO ampollar
Clnica Ampollas mayores sin base eritematosa Costras. Puede afectar a cualquier edad y a cualquier localizacin del tegumento.
Etiologa S. aureus. Diagnstico: clnico.
Tratamiento 1Eleccin: cloxacilina 500 mg/6 h vo o cefalosporinas de 1 generacin: Alternativa: pomada de mupirocina o amoxicilina-clavulnico 875/125
cefalexina 250-500 mg/6 h o cefadroxil 500 mg/8 h. mg/12 h vo, o azitromicina 500 mg/dia 3 das, o 500 mg 1 da y
despus 250 mg/da 4 das, o claritromicina 500 mg/12 h.
FOLICULITIS, FORNCULO, HIDROSADENITIS, ABSCESO
Clnica Reacciones inflamatorias alrededor de los folculos pilosos. En reas de Foliculitis: ppulas y pstulas sobre base eritematosa.
piel sometidas a friccin, sudor. Fornculo: comienza como un ndulo firme, eritematoso
doloroso fluctuante.
Absceso: quiste sebceo previamente. Flemn (no flucta) absceso.
1
2
4
M
.
L
.
L

P
E
Z
29. INFECCIN DE PARTES BLANDAS. M.L Lpez
Etiologa S. aureus. Otras: P. aeruginosa, Malassezia furfur o P. ovale. Hidrosadenitis, Diagnstico: clnico.
BGN (Proteus, E. coli, Pseudomonas).
Tratamiento Higiene local y antisptico tpico. Antibiticos SLO si celulitis/fiebre o inmunosupresin:
Desbridamiento (fornculo, hidrosadenitis, absceso). Cloxacilina 500 mg/6 h o eritromicina 500 mg/6 h durante 7-10 das.
Hidrosadenitis: amoxicilina-clavulnico 500/125 cada 8 h vo, o
clindamicina 300 mg/8 h vo.
Evitar desodorantes y depilacin. En foliculitis de repeticin, tratar al
por tador crnico con pomada de mupirocina en fosas nasales
(7 das/mes).
INTRTRIGO
Clnica Lesiones interdigitales maceradas, en zonas hmedas (submamarias, inguinales) base eritematosa con borde eccematoso delimitado que descama.
Etiologa Candida, Malassezia furfur, Corynebacterium. Tratamiento: mantener seco, aplicacin tpica crema ketoconazol
2% o clotrimazol 1%.
PARONIQUIA
Clnica Borde lateral ua eritematoso, edema, signos inflamatorios, abscesificacin.
Etiologa S. aureus, candida (contacto repetido con agua), Pseudomona. Tratamiento: ver hidrosadenitis/abscesos.
ONICOMICOSIS
Clnica Despegamiento uas en contacto con agua en paciente inmunosuprimidos (DM).
Etiologa Dermatofitos, Candida albicans. Tratamiento: terbinafina, fluconazol (150 mg semanal 6 meses) o
itraconazol (200 mg/12 h una semana al mes).
1
2
5
2
9
.
I
N
F
E
C
C
I

N

D
E

P
A
R
T
E
S

B
L
A
N
D
A
S
29. INFECCION DE PARTES BLANDAS (continuacin). M.L Lpez
INFECCIN DE PUNCIN DE LA PLANTA DEL PIE
Etiologa Pseudomona, S. aureus. Tratamiento: ciprofloxacino 750 mg/12 h vo (previo desbridamien-
to quirrgico) o cefalosporina 3 + amikazina iv.
PEDICULOSIS Permetrina 1%, champ + locin 10 minutos. Importante retirar las liendres. Aplicar de nuevo en una semana.
ESCABIOSIS (Sarna) Permetrina crema 5% 1 vez al dia durante 8 horas, dos das. Repetir a la semana.
HERPES SIMPLE
Clnica Vesculas de contenido claro Costras. Localizacin orolabial, nasal muy frecuente.
Etiologa VHS tipo 1. Tratamiento: 1
er
episodio: aciclovir 200 mg/5 dosis al da, 10 das.
Diagnstico Clnico. Inmunodeprimidos: aciclovir 400 mg 5 veces/da vo x 2-3 semanas
o 5 mg/kg/8 h iv, segn gravedad.
HERPES ZSTER
Clnica Vesculas de contenido claro y distribucin metamrica (N Engl J Med 1996; 335: 32, Lancet 1999; 353: 1636, CID 2003; 36:877).
Etiologa V. varicela zoster (la vacuna de varicela disminuye herpes zoster y neuralgia postherptica (N Engl J Med 2005;352:2271, JAMA 2006; 292:157).
Diagnstico Clnico.
Tratamiento Aciclovir 800 mg 5 veces/da, o Administracin del tratamiento en las primeras 48-72 h.
Valaciclovir 1.000 mg/8 h, o Inmunodeprimidos: Aciclovir 10-12 mg/kg/8 h iv (no recomendado
en 1
er
y 2 trimestre de embarazo).
Famciclovir 500 mg/8 h de 7-10 das. Neuralgia postherptica: ms probable en: >50 aos, dolor severo
inicial, n de lesiones >21. Corticoides: prednisona 0,5-1 mg/kg peso
durante 3 semanas. Otros: amitriptilina, carbamacepina, fenitona,
gabapentina, pregabalina.
1
2
6
M
.
L
.
L

P
E
Z
29. INFECCIN DE PARTES BLANDAS (continuacin). M.L Lpez
ERISIPELA
Clnica Placas eritematosas, brillantes, bien delimitadas, dolorosas. Afectacin variable del estado general. Ms frecuente en DM, etilismo, estasis venoso.
Etiologa S. pyogenes > S. aureus. Estreptococos B, C y G. Neumococo. E. coli. Haemophilus.
Diagnstico Clnico (N Engl J Med 2004;350:904).
Tratamiento Casos leves: Casos graves: hospitalizacin tto. iv: Diabticos: ampliar cobertura antibitica para anae-
Amoxicilina-clavulnico 875/125/8 h vo, o Amoxicilina-clavulnico 1-2 g/6 h iv o robios y enterobacterias.
Clindamicina 300/8 h vo, o Cloxacilina 2 g/4 h iv o Descartar la presencia de gas (crepitacin/ Rx par-
Eritromicina 500 mg/6 h vo. Clindamicina 600 mg/8 h iv o tes blandas).
Vancomicina 1g/12 h iv. 1) Cefotaxima 1 g/8 h iv o
2) Ceftriaxona 2 g/24 h + cloxacilina 1 g/4 h iv.
CELULITIS
Clnica Inflamacin del tejido celular subcutneo ms profunda y menos delimitada que la erisipela. Afectacin sistmica variable.
Etiologa Streptococcus grupo A, S. aureus, gram negativos, hongos. Tratamiento: Ver erisipela.
Diagnstico Clnico. Buscar la posible puerta de entrada y cultivar secreciones/exudados.
Hemocultivos si afectacin del estado general/fiebre. Ingreso hospitalario segn afectacion del estado general (N Engl J Med 2004; 350:904).
MORDEDURAS (N Engl J Med 340:85,138, 1999)
PERRO Etiologa: P. Multocida, S. aureus, anaerobios. Considerar vacuna antirrbica.
Tratamiento: amoxicilina-clavulnico 875 mg/12 h o Slo un 5% se infectan.
Clindamicina 300 mg/d + ciprofloxacino 500 mg/12 h adultos, o
Clindamicina + TMP/SMX nios.
1
2
7
2
9
.
I
N
F
E
C
C
I

N

D
E

P
A
R
T
E
S

B
L
A
N
D
A
S
29. INFECCIN DE PARTES BLANDAS (continuacin). M.L Lpez
GATO Etiologa: P. multocida, S. aureus. El 80% se infectan.
Tratamiento: amoxicilina-clavulnico 875 mg/12 h, o cefuroxima
500 mg/12 h, o doxiciclina 100 mg/12 h.
HUMANA Etiologa: flora mixta aerobia y anaerobia de orofaringe, S. aureus, E. corrodens.
Tratamiento. No infectada: amoxicilina-clavulnico 875 mg/12 h (recomendada profilaxis en las primeras 12 h).
Si infectada: amoxicilina-clavulnico 1-2 g/6 h iv, o ertapenem 1 g/24 h iv o moxifloxacino 400 mg/24 h vo o asociar cefotaxima 1 g/8 h iv o
levofloxacino 500 vo o ceftriaxona 2 g/24 h iv con clindamicina 600 mg/8 h iv.
FASCITIS NECROTIZANTE
Clnica Comienza como celulitis muy dolorosa, rpidamente progresiva reas Puede haber crepitacin o no notarse por el edema. Toxicidad
azuladas flictenas hemorrgicas, necrosis grasa despegamiento de la sistmica.
piel y planos profundos.
Etiologa Streptococo grupo A, anaerobios, mixta, S. aureus, Proteus, Clostridium perfringens, bacteroides.
Diagnstico Clnico. Descartar la presencia de gas: Esencial realizar exploracin quirrgica precoz cultivo de los tejidos del desbridamiento.
Rx partes blandas.
Tratamiento Desbridamiento quirrgico precoz. Tratamiento: cefotaxima 2 g/6-8 h iv, ceftriaxona 2 g/da o cefepima 2 g/8 h iv asociados a clindamicina
600 mg/6 h iv o metronidazol 500 mg/8 h iv. Considerar hasta cultivos Vancomicina 1 g/12 h iv.
GANGRENA GASEOSA (CID 1999, 28:159)
Clnica Inicio agudo de signos inflamatorios, crepitacin y dolor alrededor de una herida. Grave toxicidad sistmica.
Etiologa Clostridium spp. (C. perfringens 85-90% casos) Diagnstico. Ver fascitis necrotizante.
Tratamiento Desbridamiento quirrgico precoz.
Antibiticos: clindamicina 900 mg/8 h + penicilina G 24 mill. U/da o ceftriaxona 2 g/12 h o eritromicina 1 g/6 h iv.
Considerar oxgeno hiperbrico (si disponible) si el desbridamiento no es completo/posible (NEJM 1996; 334:1642).
1
2
8
M
.
L
.
L

P
E
Z
29. INFECCIN DE PARTES BLANDAS (continuacin). M.L Lpez
1
2
9
2
9
.
I
N
F
E
C
C
I

N

D
E

P
A
R
T
E
S

B
L
A
N
D
A
S
29. INFECCIN DE PARTES BLANDAS (continuacin). M.L Lpez
LCERAS POR DECBITO INFECTADAS
Etiologa S. pyogenes A, C y G, enterococos anaerobio Gram+ y Gram-, Pseudomonas.
Tratamiento Necesario desbridamiento quirrgico extenso. Alternativa: Ciprofloxacino o levofloxacino + clindamicina o
1 eleccin: imipenem 500 mg/6 h iv o metronidazol.
Meropenem 1 g/8 h iv o tazocel 3 g/4 h.
Clnica Primaria: Postprimaria o de reactivacin: Extrapulmonar:
Asintomticos - Reactivacin de una infeccin latente. - Ganglionar, pleural, genitourinaria, sea, miliar,
- Aparicin tras la infeccin inicial por el bacilo - Aparicin de infiltrados/cavernas en seg- menngea, peritoneal.
de infiltrados en campos medios e inferiores mentos apicales/posteriores de lbulos
adenopatas hiliares/paratraqueales. superiores o superiores de lbulos inferiores.
- En la mayora de casos la lesin cura espont- - Sntomas: fiebre, tos, expectoracin puru-
neamente quedando un ndulo calcificado lenta/hemoptoica, sudores nocturnos, ano-
(complejo de Gohn). rexia, prdida de peso.
- En nios e inmunodeprimidos puede produ-
cirse: derrame pleural, cavidades o diseminacin
hematgena.
Diagnstico 1. Sospecha clnica y/o epidemiolgica.
2. Rx trax: infiltrados/cavitacin. En VIH/inmunodeprimidos, Rx puede ser normal (Am J Med 1990; 89:451).
3. Mantoux: detecta infeccin (no enfermedad activa).
4. Microbiolgico:
a. Esputo (espontneo, inducido con salino hipertnico, BAL, BAS) en TBC pulmonar .
b. Otras muestras en funcin de la localizacin de la infeccin: LCR, biopsia ganglionar, biopsia pleural, sea, heptica, orina.
Tincin: Ziehl-Nielsen, PCR, deteccin genoma M. tuberculosis, cultivo Lowestein, BACTEC Quanti-FERON.
Tratamiento Resistencia a INH < 4% INH + RIF + PZA x 2 meses 1. Hospitalizar si:
de la INH +RIF x 4 meses 4 frmacos en la actualidad??? - Considerar ingreso si: EPOC, insuficiencia respiratoria,
enfermedad hemoptisis moderada/franca, inmunodeprimidos, previsible mala
Resistencia a INH > 4% INH + RIF + PZA + ETB x 2 meses cumplimentacin del tto. (TDO)
o desconocida INH +RIF x 4 meses o x 7-10 meses si: - Aislamiento areo en habitacin bien ventilada.
- TBC cavitada/TBC menngea/baciloscopias positi- 2.Tratamiento coadyuvante con corticoides en caso de menin-
vas a los 2 meses de tratamiento o si la pirazina- gitis o pericarditis (CID, 1997; 25:872-7). TBC bronquial si
mida no entr en el tratamiento inicial. obstruccin?
1
3
0
M
.
J
O
R
D

N
30.TUBERCULOSIS. M. Jordn
- La estreptomicina no es intercambiable por - La dexametasona durante el primer mes de tratamiento de la
etambutol debido al aumento global de resistencias TBC menngea aumenta la supervivencia en mayores de 14
a la misma. aos (NEJM 2004;351:1741).
(Am J Respir Crit Care Med 2003;167: 603-662). 3. Aadir piridoxina 25-50 mg/da en caso de TTO con INH.
Tratamiento de la De eleccin: INH x 9 meses. Alternativos : INH+ PIF 3meses 2005- 2007
infeccin latente (JAMA 2005;293: 2776-2784) INH x 6 meses
(quimioprofilaxis) RIF x 4 meses (resistentes INH)
RIF + PZA x 2 meses. No ofrecer inicialmente por riesgo de toxicidad heptica severa.
(MMWRg 2003,52(31):735-739)
Resistencia INH + ETB + PZA
RIF (+FQN +/-AI si enfermedad extensa). F 1 lnea: Adultos mg/kg/da Nios
Duracin 9-12 meses. mg/kg/d (dmax/d) (dmax/da) mg/kg/da (dmax/da)
Isoniacida 5 (300) 10-20 (300)
Resistencia RIF+PZA+ETB Rifampicina 10 (600) 10-20 (600)
INH+/-SM (+FQN +/- AI si enfermedad extensa) Pirazinamida 15-30 (2000) 15-30 (2.000)
Duracin 6 meses. Etambutol 15-25 (1600) 15-25 (1.000)
Estreptomicina 15 (1000) 20-40 (1.000)
Resistencia FQN + PZA + ETB + 2 frmacos Rifabutina 5 (300) 10-20 (300)
INH + RIF(+/-SM). 2 lnea.
(TBC multirresistente) Duracin 18-24 meses.
Resistencia FQN + (EMB o PZA si activas) + AI
INH+RIF(+/SM)+ + 2 frmacos de 2 lnea.
ETB o PZA Duracion 24 meses.
1
3
1
3
0
.
T
U
B
E
R
C
U
L
O
S
I
S
30.TUBERCULOSIS (continuacin). M. Jordn
Nios INH+ RIF+PZD F 2 lnea: Dosis:
(Am J Respir Crit Care INH + RIF + PZA x 2 meses Cicloserina 10-15 mg/kg/d (1g) vo.
Med 2003;167:603-662) INH + RIF x 4 meses Etionamida 15-20 mg/kg/d (1g) vo.
Duracin 6 meses. Kanamicina, amikacina y capreomicina 15-30 mg/kg/d (1g) im/iv.
Evitar etambutol salvo conocimiento de aumento de resistencia Levofloxacino 500-1000gr/d.vo
a la isoniacida y/o TBC pulmonar cavitada e infiltracin de (no aprobado en nios)
lbulos superiores (TBC del adulto).
Embarazo INH + RIF + ETB. Duracin 9 meses.
Contraindicados aminoglucsidos y frmacos de 2 lnea.
No interrumpir lactancia (MMWR 2003;52(RR:11)1).
Infeccin VIH Seguir tratamiento estndar. Prolongar tratamiento si retraso de respuesta clnica o SIDA avanzado.
Preferencia de la rifabutina frente a la rifampicina por interaccion de sta con IP y NNRTIs.
TUBERCULOSTTICOS. POSOLOGA. PRESENTACIN
Frmaco Posologa Presentacin Efectos secundarios
Isoniazida Adultos: 5 mg/kg (mx. 300 mg/d). CEMIDON amp 300 mg. Neuropata perifrica. Convulsiones. Encefalopata txica. Neuritis
Nios: 10-15 mg/kg (mx. 300/d). CEMIDON 150 B6 150 mg ptica. Nuseas, vmitos. Hepatitis txica ocasionalmente seve-
de INH y 25 mg piridoxina. ra. Hipeglucemia, acidosis metablica. Reacciones de hipersen-
RIMIFON Comp 150 mg. sibilidad (fiebre, rash, linfadenopata, vasculitis).
Rifampicina Adultos: 10 mg/kg (mx. 600 mg/d). RIFALDIN cps. 300 mg. Dispepsia, pancreatitis, insuficiencia renal aguda, trombocitope-
Nios: 10-20 mg/kg (mx. 600 mg/d). RIFALDIN grag. 600 mg. nia, leucopenia, hepatotoxicidad, coloracin de fluidos corpora-
RIFALDIN vial 600mg. les, hiperuricemia.
Rifabutina Adultos: 5 mg/kg (mx. 300). ANSATIPIN, cps. 150 mg. Nuseas y vmitos, aumento de las enzimas hepticas, ictericia
Nios, se desconoce dosis adecuada. gastritisia, anorexia, diarrea, dolor abdominal, leucopenia,
anemia, trombocitopenia, neutropenia, artralgias, mialgias, fiebre,
rash, uvetis.
1
3
2
M
.
J
O
R
D

N
30.TUBERCULOSIS (continuacin). M. Jordn
Etambutol 15-25 mg/kg/da (mx. 1g/d) MYAMBUTOL Cefalea, confusin, alucinaciones, trombocitopenia, anormalidad
grag. 400 mg. de pruebas hepticas, neuritis ptica (instruir de semiologa de
alteracin de visin para los colores o borrosa).
Pirazinamida 25 mg/kg/da (mx. 2 g/d) PIRAZINAMIDA PRODES Nuseas, vmitos. Hepatitis txica. Artralgias, reacciones de hiper-
comp. 250 mg. sensibilidad, hiperuricemia.
ASOCIACIONES
Isoniazida + rifampicina 300 mg INH + 600 mg RF RIFINAH grag.
RIMACTACID grag.
Isoniazida + rifampicina 50 mg INH + 120 RF + PZ 300 RIFATER grag. >65 kg 6 grageas/da
+ pirazinamida 50-64 kg, 5 grageas/da
40-49 kg, 4 grageas/da
< 40 kg, 3 grageas/da
Isoniazida + rifampicina 150 mg RIF + 75 mg RIMSTAR grag. 30-37 kg, 2 grageas/da
+ pirazinamida + INH + 400 mg PZD + 400 mg ETM 38-54 kg, 3 grageas/da
etambutol 55-70 kg, 4 grageas/da
>71 kg, 5 grageas/da
OTROS TUBERCULOSTTICOS
Cicloserina 250 mg/12 h 2 semanas, despus CYCLOSERINA LILLY cps. Depresin del SN, vrtigo, parestesias,disartria, psicosis.
aumentar 250 mg cada 12 horas 250 mg Contraindicado en trastonos psiquitricos, alcoholismo y
hasta un mximo de 1 g/da epilepsia.
1
3
3
3
0
.
T
U
B
E
R
C
U
L
O
S
I
S
30.TUBERCULOSIS (continuacin). M. Jordn
1
3
4
M
.
J
O
R
D

N
30.TUBERCULOSIS (continuacin). M. Jordn
Etionamida Inicial 250 mg/12 h aumentando TRECATOR Cps. 250 mg Agrava convulsionea o neuropata por INH. Aadir piridoxina.
125 mg cada 5 das hasta 15-20 Depresin, alteraciones de la marcha, neuropata perifrica, neu-
mg/kg/das. Mx. 1g. ritis ptica, impotencia, bocio.
Capreomicina 15-30 mg/kg/da (mx. 1 g) im o iv CAPASTAT Vial 1 g Ototoxicidad, nefrotoxicidad, exantema, urticaria, fiebre.
en dosis nica.
Estreptomicina 20-40 mg/kg/da (mx.1 g) im o iv ESTREPTOMICINA Ototoxicidad, nefrotoxicidad, parestesias neuropata perifrica,
en dosis nica. NORMON Vial 1 g neuritis ptica, dermatitis exfoliativa, fiebre.
Kanamicina/amikacina 15-30 mg/kg/d (mx, 1 g) im o iv KANTREX Vial 1 g Ototoxicidad, nefrotoxicidad, parlisis muscular aguda, rash,
en dosis nica. AMIKACINA NORMON fiebre.
EFG Vial 125-250-500 mg
Levofloxacino 500-1.000 mg/da TAVANIC 500 comp. Nuseas, diarrea, elevacin de las enzimas hepticas, bilirrubi-
Sol 500 mg/100 ml vial na y creatinina, fotosensibilizacin.
No aprobado en nios y adolescentes por interferencia en el
cartlago de crecimiento. No obstante, la mayora de expertos
aconseja su uso en TBC resistente a INH y RIF. La dosis
adecuada no se conoce.
EVALUACIN INICIAL
Valorar Datos relevantes Sntomas, exploracin fsica Exploraciones complementarias
1. Riesgo vital. - Exposicin a frmacos (los ms fre- - Momento de inicio, direccin y velocidad de - Hemograma, coagulacin, bioqumi-
2. Necesidad de medidas de cuentes: penicilinas, cefalosporinas, co- instauracin del rash. ca, sedimento de orina.
soporte inmediato y trata- trimoxazol, fenitona y barbitricos). - Existencia o no de prdromos y sntomas - Rx trax, en busca de foco infeccio-
miento antibitico urgente - Viajes recientes (fiebre botonosa asociados (fiebre, cefalea, artralgias) so desencadenante (exantema ines-
(meningococemia, shock en rea mediterrnea). - Signos de toxicidad. pecfico, eritema multiforme).
sptico). - Contacto con animales, picaduras - Buscar signos de meningismo o afectacin - Hemocultivos si fiebre.
3. Aislamiento cutneo o de insecto. neurolgica; adenopatas y megalias; signos de - Gram/Giemsa/cultivo del raspado-
respiratorio. - Estado inmunitario (infec. VIH, artritis. aspiracin de la lesin.
esplenia, tratamiento inmunosupresor - Realizar examen completo de piel y mucosas - Biopsia.
y corticoideo). que incluya, cuero cabelludo, palmas y plantas, - Serologa especfica: Monotest (Paul-
- Portador de prtesis cardaca mucosa oral y genital. Bunnell), VEB, CMV, rickettsias,
(endocarditis infecciosa). -Describir lesin y exantema: morfologa, dispo- borrelias, sfilis ,VIH.
- Posible ETS. sicin y distribucin de las lesiones. - Frotis farngeo en exantemas infantiles.
CLASIFICACIN Infeccioso (65%) No infeccioso
Maculopapular Sarampin, rubola, exantema sbito (HVV6), eritema infeccioso o 5 enfermedad
(parvovirus). Mononucleosis infecciosa (VEB).
Infeccin primaria por VIH.
El ms frecuente. Sfilis secundaria. Hipersensibilidad a frmacos (fenitona).
Enfermedad de Lyme (Borrelia burgdorferi). Sndrome de Sweet.
Fiebre botonosa del mediterrneo (Rickettsia conori). LES.
Fiebre de las Montaas Rocosas (Rickettsia rickettsi). Enfermedad de Still.
Fiebre tifoidea. Dermatomiositis.
Fiebre reumtica. Sarcoidosis.
Eritema multiforme.
1
3
5
3
1
.
F
I
E
B
R
E

Y

R
A
S
H
31. FIEBRE Y RASH (continuacin). M. Jordn
Vesicular y ampolloso Varicela, herpes simple, herpes zster, sndrome mano-boca pie. Hipersensibilidad a frmacos.
Erupcin variceliforme de Kaposi. Dermatitis por plantas.
Imptigo. Pioderma gangrenoso.
Sndrome piel escaldada (S. aureus). Necrlisis epidrmica txica.
Ectima gangrenoso (Pseudomonas aeruginosa). Stevens-Johnson.
Endocarditis bacteriana subaguda. Psoriasis.
Acn grave fulminante.
Enfermedad de Behet.
Petequial y purprico Meningococcemia aguda y crnica Hipersensibilidad a frmacos.
Gonococcemia Prpura trombtica trombocitopnica.
Fiebre por mordedura de rata. Vasculitis alrgica.
Sepsis GRAM negativos. Prpura de Shnlein-Henoch.
Inf. Rickettsias. Prpura de Waldelstrom.
Fiebres vricas hemorrgicas Granulomatosis de Wegener.
Paludismo. Embolismo graso.
Endocarditis bacteriana subaguda.
Confluentes Sndrome estafilocccico de la piel escaldada. Sndrome del shock txico (S. aureus/Str.gr A). Escarlatina (Str. gr. A),
con descamacin Enf. de Kawasaki, sndrome de Stevens-Johnson.
Afeccin palmas y plantas Fiebre botonosa mediterrnea. Fiebre de las Montaas rocosas. Sfilis secundaria. Fiebre por mordedura de rata. Enf.
boca-mano-pie. Sndrome del shock txico. Endocarditis infecciosa. Ef. Kawasaki. Sd. Stevens-Johnson.
EXANTEMA DE ENFERMEDADES GRAVES en relacin con patologa infecciosa.
Sepsis: proceso infeccioso con alteracin de la perfusin tisular. Exantemas: purpricos, morbiliformes, bullosos, etc.
Meningococcemia: el exantema petequial aparece en las 6-12 primeras horas en tronco, extremidades, +/- conjuntiva. Puede aparecer equimosis y prpura ful-
minante en partes acras que progrese a necrosis y gangrena.
1
3
6
M
.
J
O
R
D

N
31. FIEBRE Y RASH (continuacin). M. Jordn
Endocarditis infecciosa: 30-50%, petequias en lengua, paladar y conjuntiva. Hemorragias en astilla (uas). Lesiones de Janeway (palmas y plantas).
Ndulos de Osler (pulpejos). Manchas de Roth (retina).
Sndrome de shock txico: afectacin multiorgnica con exantema maculopapular difuso que puede descamar en 1-3 semanas. Puede haber necrosis de teji-
dos blandos en la forma estreptoccica.
Fiebre de las Montaas Rocosas: exantema la 1 semana en muecas y tobillos, ms tarde palmas y plantas con extensin centrpeta.
Puede progresar a prpura y necrosis hemorrgica.
ACTITUD A SEGUIR. Actuaremos en funcin de la sospecha clnica. Lo normal es no llegar al diagnstico etiolgico en Urgencias.
Si buen estado general - Suspender frmacos si no se puede descartar origen medicamentoso.
- Tratamiento sintomtico: antitrmicos, antihistamnicos, hidratacin de la piel.
- Si se desconoce diagnstico: observacin domiciliaria y remitir a consulta de Dermatologa.
- Tratamiento especfico si sospecha diagnstica clara (herpes, eritema nodoso, fiebre botonosa, etc.).
Si afectacin del estado - Medidas de soporte vital, considerar: fluidoterapia/corticoides a dosis bajas si insuficiencia suprarrenal /noradrenalina iv / control
general o rash de enfer- estricto de glucemias (> 100 mg/dl).
medad grave - Tratamiento emprico precoz de eleccin: ceftriaxona 2 g/12 h iv + doxiciclina 100 mg/12 h iv-vo.
Considerar meropenem 2 g/8 h iv o imipenem 500/6 h iv si grave afectacin del estado general.
Manejo de Infecciones en Terapia especfica Meningococcemia:
Urgencias. Edicomplet (2007) Exantema petequial + fiebre+ manifestaciones - Eleccin: ceftriaxona 2 g/12 h iv o cefotaxima
del SNC. 2 g/4-6 horas iv.
- Alternativa: penicilina G 4 mill UI/4 h o ampicilina 2 g
/4 h o moxifloxacino 400 mg/24 h iv.
Infeccin gonocccica diseminada, sndrome - Eleccin: ceftriaxona 1g/24 h iv o cefotaxima 1 g/8 h.
dermatitis-artritis: ppulas-petequias, algunas - Alternativa: ciprofloxacino 400 mg/12 h iv, ofloxacino
con evolucin a vesculas-pstulas, 400 mg/12 h iv o levofloxacino 250 mg/24 h iv.
generalizadas, tenosinovitis. - Asociar tto. de C. trachomatis. Azitromicina 1g vo/iv
(raro germen en la tincin de gram) dosis nica.
1
3
7
3
1
.
F
I
E
B
R
E

Y

R
A
S
H
31. FIEBRE Y RASH (continuacin). M. Jordn
- Tras mejora clnica, continuar rgimen parenteral 24
horas ms, salvo complicaciones: si meningitis continuar
10-14 das, si endocarditis 4 semanas.
Sndrome del shock txico estafilocccico: - Retirar cuerpo extrao de mucosas (tampones,
Fiebre + eritema difuso con descamacin apsitos).
posterior + fallo multiorgnico. Nafcillina u oxacilina 2 g/4 h iv o (si MRSA).
Vancomicina 1 g/12 h iv.
Alternativa: cefazolina 1-2 g/ 8 h iv o (si MRSA).
Vancomicina 1 g/12 h iv.
Sndrome del shock txico estreptocccico: Penicilina G 24 millones de UI iv/da + clindamicina
asocia infeccin de tejidos blandos, 900/8 h iv.
erisipela, fascitis necrotizante piognica, Alternativa: ceftriaxona 2 g/24 h iv + clindamicina
sobreinfeccion estreptocccica de varicela. 900 mg/8 h iv.
Suele requerir desbridamiento quirrgico.
Infeccin herptica diseminada. Aciclovir 10 mg/kg peso/8 h iv x 7-14 das.
Otros procesos infecciosos Enfermedad de Lyme Eritema crnico migrans, en el sitio de picadura, Doxiciclina 100 mg/12 h vo o amoxiciclina 500/8 h vo
de consideracin maculoppula roja que se expande a formar o cefuroxima 500/12 h vo o eritromicina 250/6 h vo.
Vector: garrapata. gran lesin anular de borde rojo vinoso y se
(The Sanford guide to aclara por el centro. Duracin: 14-21 das.
antimicrobial therapy, 2008) Agente: Borrelia
burgdorferi. Proceso: carditis De eleccin: Alternativa:
Ceftriaxona 2 g/24 h iv. Doxiciclina 100/12 h vo.
Cefotaxima 2 g/24 h iv. Amoxicilina 500/8 h vo.
Penicilina G 24 millUI/24 h iv.
Duracion: 14-21 das. Duracin: 14-21 das.
1
3
8
M
.
J
O
R
D

N
31. FIEBRE Y RASH (continuacin). M. Jordn
Parlisis facial Doxiciclina 100/12 h vo. Ceftriaxona 2 g/24 h iv.
Amoxicilina 500/8 h vo.
Duracin: 14-21 das. Duracin: 14-21 das.
Meningitis-encefalitis Ceftriaxona 2 g/24 h. Penicilina G: 20 millUI/24 h iv.
Cefotaxima: 2 g/8 h iv.
Duracin: 14-28 das. Duracin: 14-28 das.
Artritis Doxiciclina 100/12 h vo. Ceftriaxona 2 g/24 h iv.
Amoxicilina 500/8h vo. Penicilina G 20-24 mill
UI/24 h iv.
Duracin: 30-60 das. Duracin 14-28 das.
Fiebre botonosa En 70% mancha negra: lesin de inoculacin, Doxiciclina 100/12 h vo. Cloranfenicol 500 mg vo
mediterrnea furnculo lcera cubierta por una costra negra o iv/d.
con un discreto halo rojizo. Duracin: 7 das. Duracin: 7 das.
Vector: garrapata Exantema en extremidades, palmas y plantas, Nios < 8 aos:
botonoso y eritematoso. Claritromicina 7,5 m/kg/12 h.
Agente: Rickettsia conorii Duracin: 7 das..
Azitromicina 10 mg/kg/24 h.
Duracin: 3 das..
Criterios de ingreso - Alteracin del estado general
hospitalario - Exantema que persista ms de 5-7 das sin diagnstico claro.
- Inmunosupresin.
- Alteraciones analticas.
Ingreso en UCI:
- Exantema purprico con bullas hemorrgicas: sndrome de Lyell, sndrome de Stevens-Johnson.
- Signos de sepsis grave o shock sptico: meningococcemia, sndrome de shock txico.
1
3
9
3
1
.
F
I
E
B
R
E

Y

R
A
S
H
31. FIEBRE Y RASH (continuacin). M. Jordn
PROTOZOOS
NEUMONA POR PNEUMOCISTIS JIROVECI (anteriormente Pneumocystis carinii).
Clnica Cuadro subagudo de hasta semanas de duracin de disnea progresiva, tos no productiva, fiebre, anorexia y prdida de peso.
Diagnstico 1. Sospecha clnica. CD4 < 200/mm
3
.
2. Hemograma, coagulacin, bioqumica, gasometra arterial. Sensibilidad esputo inducido: 50-90%, BAL: 80-90%.
3. Rx trax, variable: infiltrados perihiliares bilaterales intersticiales El grado de elevacin de la LDH puede correlacionarse con la severi-
o alveolointersticiales (patrn ms frecuente), infiltrados unilaterales, dad de la enfermedad y el pronstico.
lesiones qusticas, neumotrax (2%), hasta Rx trax normal (10-15%).
4. Esputo inducido con suero salino hipertnico y tincin.
Tratamiento Enfermedad moderada (pO2 > 70 mmHg). Alternativa:
De eleccin: Clindamicina 350-400 mg/6 h vo + primaquina 15 mg/da x 21 da, o
(Sanford guide TMP-SMX 15 mg/kg/da de TMP dividido en 3 veces vo. x 21 das, o atovaquona 750 g/12 h vox 21 das.
to antimicrobial dapsona 100 mg/da vo + trimetroprin 5 mg/kg/8 h x 21 das.
therapy, 2007) Enfermedad severa (pO2< 70 mmHg). No factible tratamiento vo. Clindamicina 600 mg/8 h iv + Primaquina 30 mg/24 h x 21da, o
TMP-SMX 15 mg/kg/da de TMP dividido en 3-4 veces iv, x 21 das + Pentamidina 4 mg/kg/da iv x 21 das
prednisona 40 mg/8-12 h iv x 5 das y reducir progresivamente segn (asociar prednisona iv).
respuesta a tratamiento.
ENCEFALITIS POR TOXOPLASMA GONDII
Clnica Fiebre, cefalea, dficits neurolgicos focales, convulsiones, disminucin Infeccin ms frecuente SNC en el SIDA. Causa ms frecuente de LOE
del nivel de consciencia. cerebral.
Diagnstico 1. Clnica neurolgica. CD4 < 100/mm
3
.
2. TAC (con contraste iv): LOE predominantemente supratentoriales, Suele establecerse por los hallazgos clinicorradiolgicos y por la res-
multifocales, rodeadas de edema cerebral, captan contraste en anillo. puesta al tratamiento emprico, reservndose la biopsia cerebral para
3. Serologa: IgG toxoplasma negativa puede sugerir otros procesos. los casos en los que no exista respuesta tras 7-14 das del mismo.
1
4
0
M
.
J
O
R
D

N
32. INFECCIONES OPORTUNISTAS EN EL PACIENTE VIH. M. Jordn
4. PCR toxoplasma en LCR.
5. Biopsia cerebral.
Tratamiento De eleccin: pirimetamina 200 mg vo carga 75da vo + sulfadiazina Alternativa: pirimetamina + c. folnico + uno de los siguientes:
(Lancet 2004; 1-1,5 g/6 h vo + cido folnico 10 mg-20 mg/da vo x 4- 6 semanas clindamicina (600 mg/6h iv o vo ), o
263:1965 tras la resolucin de los sntomas, o claritromicina 1 g/12 h vo, o
CID 2005; TMP-SMX 10-50 mg/kg/da vo iv div cada 12 h x30 das. Azitromizina 1.200-1.500 mg/da o atovaquona 750 mg/6 h vo.
40:s131) Tratar 4-6 semanas tras la resolucin de los sntomas.
HONGOS
CANDIDA SPP.
Estomatitis Tratamiento de eleccin: Alternativa si resistencia a fluconazol:
(muguet) Enjuagues de nistatina cada 6 h, o Itraconazol solucin oral >200 mg/da vo, o
Fluconazol 100 mg/da, o Anfotericina B suspensin 100 mg/ml, 1 ml/6 h, o
Itraconazol 200 mg/da. Anfotericina B 0,3 mg/kg iv/24 h.
Duracin: 7-14 das. Duracin: 7-14 das.
Esofagitis Fuconazol 100-400 mg/d vo o iv, o Caspofungina 50 mg/d iv, o
candidisica. Itraconazol solucin oral 200 mg vo /da, o Voriconazol 200 mg vo o iv/12 h, o
Odinofagia, Caspofungina 50 mg iv/24 h, o Anfotericina B 0,3-0,7 mg/kg /24 h iv o anfotericina liposomial 3-5 mg/kg
dolor/ardor Micafungina 150 mg/d iv, o iv/da.
retroesternal. Anidulafungina 100 mg iv carga seguido de 50 mg/da.
EDA: visin Duracin: 14-21 das. Duracin 14-21 das.
directa. Biopsia, (CID 2001;33:1529)
microbiologa:
hifas en fres-
co, cultivo
1
4
1
3
2
.
I
N
F
E
C
C
I
O
N
E
S

O
P
O
R
T
U
N
I
S
T
A
S

E
N

E
L

P
A
C
I
E
N
T
E

V
I
H
32. INFECCIONES OPORTUNISTAS EN EL PACIENTE VIH (continuacin). M. Jordn
Vulvovaginitis Azoles tpicos: cotrimazol, butonazol, miconazol, ticonazol, x 3-7 das, o
Nistatina tpica 100.000 unidades /da en tableta vaginal x 14 das, o
Itraconazol oral 200 mg/12 h x 1 da o 200 mg/da x 3 das, o
Fluconazol 150 mg vo en dosis nica.
MENINGITIS POR CRIPTOCOCO NEOFORMANS
Clnica Fiebre, nuseas, vmitos, alteracin del nivel de conciencia, cefalea, CD4 < 100/mm
3
.
signos menngeos (variable). Duracin de los sntomas hasta el diagnstico 1-4 meses.
Diagnstico 1. Clnico. 2. TAC: suele ser normal (excepto si criptococoma). 3. PL: LCR claro escasos leucocitos, Glucosa y protenas pueden ser normales.
Tincin de tinta china: sensibilidad 30%. Antgeno criptoccico: sensibilidad 90% (diagnstico y seguimiento) cultivo. 4. Antgeno criptoccico en
sangre: sensibilidad 95%.
Tratamiento Tratamiento de eleccin: Tratamiento alternativo:
(The Sanford Anfotericina B 0,7 mg/kg/d iv + flucitosina 25 mg/kg/6 h vo x 2 semanas, o Fluconazol 400-800 mg/da vo o iv x 4-6 semanas.
guide to Anfotericina B liposomial 4 mg/kg/da + flucitosina 25 mg/kg/6 h vo x - Pacientes con estado mental conservado.
antimicrobial 2 semanas. - Antgeno criptoccico < 1: 32 y leucocitos > 20/mm
3
en LCR, o
therapy, 2007) Continuar con fluconazol 400 mg/da vo x 8 semanas o hasta que el Fluconazol 400-800 mg/d vo o iv + flucitosina 25 mg/kg vo durante
LCR sea estril. 4-6 semanas si enfermedad.
Iniciar HAART si es factible.
VIRUS
HERPES SIMPLE
Mucocutneo, 1. Leve: aciclovir 400 mg/8 h o 200 mg 5 veces al da o valaciclovir 1 g/12 h o famciclovir 250 mg/8 h x 7-10 das.
genital, 2. Severo: aciclovir 5 mg/kg/8 h iv x 7da o foscarnet (60 mg/kg/8 h o 90 mg/kg/12 h iv) x 3 semanas.
perianal
Visceral Encefalitis: en SIDA puede ser subaguda y faltar la fiebre. Tratamiento:
Esofagitis: EDA, visin directa: lceras pequeas mltiples. Biopsia microbiologa: PCR VHS. Aciclovir 10 mg/kg/8 h iv x 14-21 da.
1
4
2
M
.
J
O
R
D

N
32. INFECCIONES OPORTUNISTAS EN EL PACIENTE VIH (continuacin). M. Jordn
HERPES ZOSTER
Varicela Descartar afectacin pulmonar: radiografa de trax.
Tratamiento: aciclovir 10-20 mg/kg/8 h iv x 10 das.
Metamrico Localizado: Diseminado:
Aciclovir 800 mg 5 veces/da x 7 das, o Aciclovir 10-12 mg/kg/8 h iv x 7-14 das.
Famciclovir 750 mg/24 h 500/12 h x 7 das, o
Valaciclovir 1 g/8 h vo x 7 das.
CITOMEGALOVIRUS (retinitis)
Clnica Prdida indolora y progresiva de la visin, aparicin de moscas CD4 < 50/mm
3
.
volantes. Afectacin bilateral, aunque predomine en un ojo. Otras localizaciones de infeccin por CMV:
1. Esofagitis: dolor retroesternal, odinofagia. EDA: visin directa: lcera
superficial, nica, grande, 1/3 distal. Biopsia y microbiologa: PCR CMV.
A. patolgica: cuerpos de inclusin intranucleares e intracitoplsmicos.
2. Colitis. 3. Polineuritis. 4. Encefalitis. 5. Colangitis.
Diagnstico 1) Oftalmoscopio: hemorragias perivasculares y exudados retinianos.
2) Ag p65 CMV en sangre.
3) PCR CMV.
Tratamiento Eleccin: Alternativas:
Ganciclovir 5 mg/kg/12 h iv x 2-3 semanas. 1. Foscarnet 60 mg/kg/8 h o 90 mg/kg/12 h iv x 2-4 semanas, o
2. Cidofovir 5 mg/kg/semana + probenecid (2 g 3 h antes de la dosis,
1 g a las 2 h y 8 h despus, vo) + abundante hidratacin (nefrotxico).
VIRUS JC (leucoencefalopata multifocal progresiva)
Diagnstico 1. Evolucin clnica; dficits focales mltiples sin alteracin del nivel de conciencia. Afasia, ataxia, hemiparesia.
2. RMN (no urgente): mltiples lesiones de sustancia blanca.
3. PL: PCR virus JC en LCR.
1
4
3
3
2
.
I
N
F
E
C
C
I
O
N
E
S

O
P
O
R
T
U
N
I
S
T
A
S

E
N

E
L

P
A
C
I
E
N
T
E

V
I
H
32. INFECCIONES OPORTUNISTAS EN EL PACIENTE VIH (continuacin). M. Jordn
Tratamiento Triple terapia antirretroviral con inhibidores de la proteasa. Cidofovir en estudio. Vial 375 mg/5 ml.
BACTERIAS
1. S. pneumoniae y H. influenzae son responsables de la mayora de los casos de neumona bacteriana y sinusitis en el SIDA. Igual tto. que en pacientes VIH
negativos.
2. S. aureus: bacteriemias asociadas a catter/endocarditis ADVP (ver captulo correspondiente).
3. Salmonella sp.: ms frecuente en homosexuales. Suele seguir evolucin ms grave y con tendencia a la recidiva.
Tratamiento, con ciprofloxacino 500 mg/12 h x 2-4 semanas.
ESPIROQUETAS: T. pallidum, sfilis
Sfilis primaria: chancro sifiltico: ver captulo ETS.
Sfilis 1. Rash no pruriginoso difuso (tambin 1. Sospecha clnica. - Penicilina benzatina 2,4 mill U im x 1 dosis.
secundaria palmas y plantas), maculopapular. 2. Serologa lutica (prueba no treponmica: BENZETACIL

Vial 1,2 y 2,4 millones.
2. Linfadenopata generalizada no dolorosa. VDRL/RPR y treponmica: FTA-ABS/TPHA). - Si alergia: doxiciclina 100 mg/12 h x 3 semanas
3. Chancro primario en fase de curacin. 3. PL si clnica neurolgica. o tetraciclina 500 mg/6 h x 28 das. VIBRACINA

4. Condilomas planos. 4. Biopsia. cps. 100 mg.

Sfilis latente 1. Inicial: primer ao tras la infeccin. 1. Diagnstico de sospecha por los antece- - Penicilina benzatina 2,4 mill U im x 3 dosis (sema-
2. Tarda: > primer ao. dentes de sfilis primaria/secundaria. nal). BENZETACIL

Vial 1,2 y 2,4 mill.

2. PL: descartar neurosfilis.
3. Serologa lutica.
Sfilis tarda 1. Cardiovascular: aortitis, aneurismas. PL: descartar neurosfilis. - Penicilina benzatina 2.4 mill. U im. x3 dosis (sema-
(no neuros 2. Gomas (piel cualquier rgano). nal) BENZETACIL

.
filis) 3. Ocular.
MICOBACTERIAS.TUBERCULOSIS (ver captulo de TBC)
Seguir tratamiento estndar.
Prolongar tratamiento si retraso de respuesta clnica o SIDA avanzado. Preferencia de la rifabutina frente a la rifampicina por interaccin de sta con IP y NNRTI.
1
4
4
M
.
J
O
R
D

N
32. INFECCIONES OPORTUNISTAS EN EL PACIENTE VIH (continuacin). M. Jordn
Objetivos: Enf. que requieren estas precauciones: Normas:
PRIMER NIVEL:
Precauciones estndar Prevenir enfermedades que se - Se aplican a todos los pacientes que - Habitacin individual si higiene del paciente es mala,
transmiten directa o indirectamente ingresan en el hospital. lavado de manos, batas, guantes, proteccin ocular
por contacto con sangre o lquidos o facial, control ambiental, manipulacin del mate-
orgnicos excepto sudor o material Duracin: rial utilizado de forma correcta (bisturs, no reenca-
purulento o drenado de reas - Durante todo el ingreso. puchado de las agujas, uso de contenedores), trata-
infectadas. miento adecuado de la ropa y vajilla utilizada por el
paciente.
SEGUNDO NIVEL:
1. Aislamiento areo Prevenir las enfermedades contagio- - TBC pulmonar en adultos. TBC larngea. - Habitacin individual con puerta cerrada.
sas que se diseminan a travs del aire. Duracin del aislamiento: - Mascarilla de alta eficacia.
- Hasta 3 semanas desde el inicio del trata- - Restriccin de visitas.
miento y 3 BK negativos en 3 das diferentes. - Colocacin de mascarilla quirrgica al paciente
en los traslados.
2.Aislamiento respira- Reducir el riesgo de transmisin - Enf. invasiva por H. influenzae tipo B, inclu- - Habitacin individual.
torio/transmisin por por gotas de agentes infecciosos. yendo epiglotitis, neumona, meningitis y - Lavado de manos con jabn antisptico.
gotas sepsis. - Guantes.
- Enf. invasiva por N. menigitidis incluyendo - Bata para procedimientos concretos.
neumona, meningitis y sepsis. - Mascarilla quirrgica.
- Otras infecciones respiratorias bacterianas: - Equipo de uso individual.
difteria, neumona por Mycoplasma, peste - Restriccin de visitas.
neumnica y faringitis estreptocccica, - Colocar mascarilla quirrgica al paciente en los
neumona o escarlatina en nios y jvenes. traslados.
- Otras infecciones respiratorias vricas:
adenovirus, gripe, parotiditis, parvovirus
B 19, rubola, tosferina
Duracin del aislamiento: tabla 1
1
4
5
3
3
.
M
E
D
I
D
A
S

D
E

A
I
S
L
A
M
I
E
N
T
O
.
T
I
P
O
S

E

I
N
D
I
C
A
C
I
O
N
E
S
33. MEDIDAS DE AISLAMIENTO.TIPOS E INDICACIONES. I. Herrera
3. Aislamiento por Reducir el riesgo de transmisin - Infeccin o colonizacin (gastrointestinal, - Habitacin individual.
contacto por contacto directo o indirecto. respiratoria, cutnea, de herida) con bacte- - Lavado de manos con jabn antisptico.
rias multirresistentes de especial relevancia - Guantes.
clnica o epidemiolgica. - Bata, en procedimientos concretos.
- Infecciones intestinales que cursen con - Equipo de uso individual.
diarrea profusa e incontinencia: Clostridium - Restriccin de visitas.
difficile, Shigella, rotavirus, hepatitis A.
- Abscesos mayores.
- Conjuntivitis viral/hemorrgica.
- Sarna, pediculosis.
- Imptigo.
- En pacientes con paal o incontinentes:
E. coli 0157:H7, H7, hepatitis A, rotavirus,
Shigella.
- Fiebres hemorrgicas (Lassa, Marburg, bola).
- Furunculosis (lactantes y nios pequeos).
- Difteria cutnea.
- Rubola congnita.
- Streptoccoco A (infec. piel, heridas y
quemaduras).
- Virus respiratorio sincitial.
4.Aislamiento aereo + Prevenir las enfermedades contagio- - Difteria farngea, sarampin mientras dure - Habitacin individual con puerta cerrada.
contacto (estricto) sas que se diseminan por contacto la enfermedad. - Lavado de manos con jabn antisptico.
y por va area. - Varicela, zoster diseminado o localizado - Guantes.
en pacientes inmunocomprometidos - Bata, en procedimientos concretos.
mientras permanezcan las lesiones. - Mascarilla de alta eficacia con ajuste facial,
colocada fuera de la habitacin.
1
4
6
I
.
H
E
R
R
E
R
A
33. MEDIDAS DE AISLAMIENTO.TIPOS E INDICACIONES (continuacin). I. Herrera
1
4
7
3
3
.
M
E
D
I
D
A
S

D
E

A
I
S
L
A
M
I
E
N
T
O
.
T
I
P
O
S

E

I
N
D
I
C
A
C
I
O
N
E
S
33. MEDIDAS DE AISLAMIENTO.TIPOS E INDICACIONES (continuacin). I. Herrera
- Equipo de uso individual.
- Restriccin de visitas.
- Colocar mascarilla quirrgica al paciente en
traslados.
5. Aislamiento Prevenir que pacientes inmunode- - Pacientes inmunodeprimidos hematol- - Habitacin individual.
protector primidos sean infectados por gicos, oncolgicos o peditricos - Bata.
agentes exgenos durante estancia (granulocitopenia severa < 500). - Lavado de manos.
hospitalaria. - Duracin hasta que los granulocitos - Mascarilla.
sean > 1.000/mm
3
. - Restriccin de visitas.
- Colocar mascarilla quirrgica al paciente en
traslados.
Gua de teraputica antimicrobiana. 17 ed. Barcelona: Masson; 2007. Pgs. 506-507.
Guideline for Isolation Precautions: Preventing Transmission of Infectious Agents in Healthcare Settings, 2007. US Department of Health and Human Services.
Enfermedad Material infectivo Duracin del aislamiento Tipo de aislamiento
Pediculosis rea infestada 24 h de comienzo de la terapia efectiva Contacto
Poliomielitis Heces 7 das desde el comienzo de los sntomas Estndar
Rotavirus (diarrea)* Heces Duracin de la enfermedad Estndar
Rubola Secreciones respiratorias 7 das desde el inicio del rash Respiratorio
Salmonelosis (gastroenteritis Heces Hasta 3 cultivos consecutivos negativos Estndar
diferente a fiebre tifoidea)*
Sarampin Secreciones respiratorias y de las lesiones 5 das desde el comienzo del rash Estricto
Sarna rea infestada 24 h de comienzo de la terapia efectiva Contacto
Sepsis puerperal Secrecin vaginal Hasta bacteriologa negativa Contacto
Shigellosis (diarrea)* Heces Hasta 3 cultivos consecutivos negativos Estndar
SIDA/VIH + inmunocompetente Sangre y fluidos corporales Duracin de la enfermedad Estndar
SIDA/HIV + inmunodeficiente Sangre y fluidos corporales Duracin de la enfermedad Protector
Tosferina Secreciones respiratorias 7 das despus del inicio de la terapia efectiva Respiratorio
Toxiinfeccin alimentaria* Heces y vmitos Duracin de la enfermedad Estndar
(no salmonella)
Tuberculosis extrapulmonar Secreciones y excreciones 2 semanas desde el inicio de la terapia efectiva Estndar
Tuberculosis pulmonar y larngea Secreciones respiratorias 2 semanas desde el inicio de la terapia efectiva Areo
Varicela Secreciones respiratorias y lesiones Hasta que la lesin pasa a costra Estricto
*En nios, personas con estado mental alterado y en incontinentes que contaminan el medio ambiente se proceder al asilamiento de contacto.
1
4
8
I
.
H
E
R
R
E
R
A
Tabla I. Principales patgenos