Você está na página 1de 37

MINI CURSO DE TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA

Organizador do Manual MARCELO HENRIQUE CIRINO BRAGA MACEI/AL Co-Organizador e Reviso DANIEL RICARDO LERCH MACHADO BLUMENAU/SC

1 - TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA
1.1 ASPECTOS HISTRICOS A tomografia computadorizada como mtodo de diagnstico por imagem foi apresentada sociedade cientfica no ano de 1972 por Goldfrey N. Hounsfield engenheiro eletrnico formado em Middlesex Inglaterra.

humano, passando a incorporar os principais centros de diagnstico por imagem do mundo. A tomografia, ainda hoje, parece no ter alcanado os seus limites potenciais e vem sofrendo grandes transformaes, sendo objeto de constantes pesquisas, Todas voltadas, principalmente, para a reduo nos tempos de exames e ganhos de resoluo das imagens produzidas. Programas de computador permitem ainda diversificar o alcance desta tcnica, possibilitando apresentaes dinmicas, funcionais e de navegao virtual pelo interior de vasos e vsceras ocas. Ao que tudo indica a tomografia computadorizada ainda nos revelar grandes surpresas, o seu potencial incalculvel.

1.2 O MTODO A tomografia computadorizada um mtodo de diagnstico por imagem que combina o uso de raios X obtidos por tubos de alta potncia com computadores especialmente adaptados para processar grande volume de informao e produzir imagens com alto grau de resoluo. O tubo de raios X est disposto no interior do corpo do aparelho em um dispositivo rotatrio de forma justaposta a um conjunto de elementos que coletam o residual do feixe de radiao que atravessa o paciente e reconhecido por detectores. O conjunto de detectores constitui o principal elemento da coleta do sinal da tomografia e responsvel pela transformao da energia residual incidente em correntes eltricas que podem facilmente ser processadas por computador. Durante a aquisio de um corte tomogrfico, enquanto o tubo gira ao redor do paciente, um feixe de radiao emitido, indo incidir nos detectores que coletam as informaes obtidas

O mtodo obteve grande repercusso, particularmente pela suas propriedades de avaliao de tecidos moles como os msculos, as vsceras e o parnquima cerebral, at ento difceis de serem demonstrados. A tomografia computadorizada guarda ainda, uma outra importncia histrica, o incio da era da informtica no diagnstico por imagem. A introduo desta tcnica revolucionou o diagnstico neurolgico. At a sua introduo, a avaliao do hematoma no trauma crnioenceflico, ou mesmo, do acidente vascular cerebral, s podia ser feito de forma clnica ou com maior segurana na abordagem cirrgica, com todos os inconvenientes e riscos inerentes a esses procedimentos. Em pouco tempo a tcnica tomogrfica foi ampliada e passou tambm a ser utilizada nos demais sistemas e rgos do corpo

a partir de mltipas projees. As informaes so ento enviadas ao computador responsvel pelo processamento das imagens. O primeiro tomgrafo utilizado em radiodiagnstico foi apresentado pelo Britnico Goldfrey Hounsfield, no ano de 1972. O equipamento foi fabricado pela empresa E.M.I. e constava de um tubo de raios X simples de nodo fixo e alvo de dimenses relativamente exageradas (3 x13mm), mas suficientemente potente para suportar o alto calor produzido pelos sucessivos bombardeios de eltrons. A constituio dos cortes tomogrficos (scans) de fazia por meio de um feixe estrito de espessura aproximada de um lpis que, aps atravessar o corpo do paciente, incidia em nos detectores. A imagem era formada a partir do sinal obtido nos detectores. Cerca de 160 exposies eram realizadas ao longo de uma direo (varredura linear). Aps completar esta varredura o conjunto tubo/detectores fazia um movimento de rotao de 1 grau e uma nova varredura linear se iniciava. O movimento de rotao se repetia cerca de 180 vezes, alterando-se a cada 1 grau. Os dados obtidos e armazenados no computador podiam ento ser utilizados na reconstruo do corte tomogrfico. O feixe do primeiro equipamento tinha dimenses aproximadas de (3 x 13mm).

Para que a imagem possa ser interpretada como uma imagem anatmica, mltiplas projees so realizadas a partir de diferentes ngulos. O computador de posse dos dados obtidos nas diferentes projees constri uma imagem digital. Cada elemento de imagem (pixel) se apresentar como um tom de cinza correspondente sua densidade radiolgica. Estruturas com alta densidade radiolgica, como os ossos, por exemplo, se apresentam claras, hiperatenuantes, na imagem tomogrfica, no ar, pela baixa sua baixa densidade, se apresenta escuro hipoatenuante. A escala de Hounsfield representa em unidades HU (Hounsfield Unit) as densidades radiolgicas das diferentes estruturas anatmicas, atribuindo-lhes uma graduao especfica na escala de cinza do equipamento de tomografia.

CARACTERSTICAS DO MTODO 1 A tomografia apresenta um feixe de aspecto laminar e em forma de leque. 2 A aquisio das imagens ocorre no plano do gantry, o que, primariamente, gera cortes transversais ao plano do corpo. 3 A imagem final digital e pode ser facilmente manipulada por softwares. 4 Quanto maior a matriz, melhor ser a resoluo da imagem.

1.3 PRINCPIOS BSICOS Nos atuais tomgrafos computadorizados, um tubo de raios X emite um feixe de radiao laminar em forma de leque e de espessura muito fina que atravessa o paciente indo sensibilizar o conjunto de detectores. Este, por sua vez, se encarrega de transmitir os sinais obtidos em forma de correntes eltricas de pequenas intensidades a um dispositivo eletrnico que transforma os sinais obtidos em dgitos de computador.

A MATRIZ DA IMAGEM DE TC A matriz em TC pode ser definida como o arranjo das linhas e colunas que forma a imagem digital. Quanto maior o nmero de linhas e colunas melhor ser a resoluo da imagem.

O elemento da imagem formado pela interseo das linhas e colunas denominado PIXEL, uma forma abreviada da expresso em ingls, picture element. Uma matriz de alta resoluo apresenta pixels de pequenas dimenses, o que lhe garante maior resolutividade. A espessura do corte de uma imagem formada pela TC seta relacionada profundidade do corte. O volume formado pelas dimenses do pixel e profundidade do corte conhecido como VOXEL. Nos equipamentos atuais de tomografia computadorizada so geradas imagens com matriz de dimenses 512 linhas x 512 colunas. No primeiro tomgrafo EMI apresentado por Hounsfield, a maior matriz apresentava resoluo de 80 linha x 80 colunas. Como os sinais provenientes dos detectores so transformados em imagens? Para que a imagem de tomografia possa ser reconstruda de forma a demonstrar as estruturas em sua forma real, so necessrias mltiplas tomadas de dados em diferentes ngulos de projeo. A partir dos dados obtidos em cada leitura, o computador interpreta o grau de densidade dos diferentes tecidos atribuindo a cada um o valor correspondente de uma escala de tons cinza. O resultado final apresentado pelos pixels que formam a imagem tomogrfica. Cada voxel representa a unidade de volume da imagem, considerando a espessura do corte, e apresenta coeficiente de atenuao linear especfico.

Feixe de radiao muito estreito, medindo aproximadamente 3 x 13mm, que fazia mltiplas varreduras lineares sobre o objeto, coletando informaes de 160 feixes distintos. Aps a primeira varredura, tubo de raios X sofria uma rotao de 1 grau para iniciar nova varredura e coletar outros 160 feixes na nova projeo. Esse processo era repetido por mais 180 vezes, variando-se cada projeo em um grau. O tempo de aquisio de um nico corte tomogrfico podia chegar a cinco minutos e um estudo completo frequentemente durava mais de uma hora.

2 GERAO O equipamento de 2 gerao trouxe como inovao a aquisio de dados a partir de um conjunto de detectores, e no mais um nico, como era no equipamento de 1 gerao. Esta tecnologia possibilitou a reduo drstica do tempo de aquisio das imagens. Nesses equipamentos o feixe passou a ser laminar, em forma de leque, suficiente para cobrir o conjunto de detectores que podiam variar entre 20 e 40, dependendo do fabricante.

1.4 GERAES DE TC 1 GERAO O tomgrafo de primeira gerao apresentava as seguintes caractersticas:

O princpio de aquisio das imagens era semelhante ao dos aparelhos de 1 gerao, ou seja, mltiplas projees defasadas de movimento de rotao de 1 grau at perfazer um total de 180 projees. Nos equipamentos de 2 gerao os tempos de aquisio dos cortes ficaram reduzidos a menos de um minuto, com um substancial ganho em relao aos equipamentos de 1 gerao. Hoje, estes equipamentos foram proibidos de operar no mercado por apresentarem taxas de doses no compatveis com nveis permissveis

sincrnica com o tubo de raios X, pde reduzir os tempos de aquisio dos cortes para algo em torno de dois cinco segundos por imagem. O processamento das imagens pelo computador tambm foi sensivelmente reduzido, variando entre cinco e 40 segundos. Os tomgrafos de 3 gerao ainda so largamente utilizados e esto presentes em grande parte dos servios de diagnstico por imagem do pas, embora estejam sendo gradativamente substitudos pelos chamados TC helicoidais/multidetectores..

4 GERAO Uma quarta gerao de equipamentos de TC surgiu com um conjunto de detectores distribudos pelos 360 graus do gantry, ocupando assim todo o anel. A principal inovao observada a partir desses equipamentos foi a introduo da tecnologia Slip-ring. O Slip-ring constitui-se de um anel de ligas especiais, que fornece a tenso primria ao anodo e ao catodo do tubo de raios X, sem a conexo de cabos. Um sistema de escovas que liga os geradores a superfcie do Slip-ring leva as informaes previamente ajustadas pelo sistema, particularmente no que se refere s doses de exposio.

3 GERAO Os equipamentos da 3 gerao apresentaram uma evoluo significativa. Nesses equipamentos, eliminou-se o que conhecemos por varredura linear. A partir de ento, os tubos mudaram do procedimento de varredura a cada grau e passaram a fazer movimentos de rotao contnuos com a coleta simultnea dos dados. Um conjunto de detectores com aproximadamente 600 unidades, suficientes para coletar os dados de um feixe largo de radiao, girando de forma

ausncia de cabos permitiu o giro contnuo dos tubos numa nica direo e agilizou o processo de aquisio e processamento das imagens. Houve uma melhora significativa na estabilidade dos detectores, mas o seu alto custo inviabilizou a sua produo. Poucas unidades dessa gerao foram comercializadas.

A tecnologia helicoidal reduziu de forma drstica o tempo de realizao dos exames. Novas tcnicas foram implementadas e, com isto, o potencial diagnstico do mtodo foi sensivelmente elevado. Novos conceitos foram destacando-se: Revoluo, Interpolao. introduzidos, Pitch e

1.5 O SISTEMA HELICOIDAL (OU ESPIRAL) O tomgrafo helicoidal sucedeu o equipamento de 4 gerao, tendo associado a tecnologia Slip-ring que permitiu a rotao contnua do tubo ao deslocamento simultneo da mesa. Os cortes tomogrficos so obtidos com a mesa em movimento, de forma que as fatias no so necessariamente planas, mas na forma de hlices, enquanto o mtodo de aquisio assemelha-se a um modelo espiral. Um sistema de computao moderno e mais potente serviu de base para que o mtodo ganhasse em agilidade. Tornou-se possvel, por exemplo, a realizao de exames de crnio em menos de 20 segundos, quando, em um aparelho de 3 gerao o tempo mdio era de cerca de trs minutos.

1. Revoluo Compreende o giro de 360 graus do conjunto tubodetectores. O tempo de aquisio dos cortes influencia a velocidade de rotao do conjunto. Nos TCs helicoidais o tempo de revoluo mdio de um segundo. 2. Pitch Representa a razo entre o deslocamento da mesa ela espessura de corte. Nas aquisies das imagens helicoidais com Pitch de 1:1, observamos que a mesa se desloca na mesma proporo da espessura do corte em cada revoluo. Assim, se os cortes forem de 10 mm, para cada imagem a mesa se deslocar 10 mm. Se alternarmos a relao do Pitch para 2:1, a mesa se deslocar numa distncia equivalente ao dobro da esessura do corte por revoluo. Nessas circunstncias podemos concluir que o tempo necessrio para a aquisio de 20 imagens ser de dez segundos, considerando-se um tempo de revoluo de um segundo. Um fator importante a considerar nos casos de trabalho com Pitchs de relao maiores 1:1 a reduo da quantidade de radiao por fatia de corte, o conhecido fator mAs. A reduo desse fator afeta diretamente a qualidade da imagem gerada, que poder, dependendo das condies em que foi obtida, se apresentar com excessivo nvel de rudo,

inviabilizando o seu aproveitando para fins diagnsticos. 3. Interpolao A aquisio dos dados em TC helicoidal gera imagens que, embora no sejam perceptveis ao olho humano, apresentam um aspecto em forma de hlice, resultado da aquisio espiral. Nos protocolos em que se faz necessrio o uso de Pitch acima da razo de 1:1, observa-se que as imagens efetivas apresentam espessura maior que a nominal, resultado do incremento na aquisio espiral. No sentido de evitar que a espessura dos cortes apresente variaes muito amplas, alguns equipamentos fazem a aquisio dos dados em apenas 180 graus do movimento do tubo, interpolando dados nos prximos 180 graus, calculados pelo computador, com base nas informaes obtidas a partir da primeira parte da aquisio.

se possvel a aquisio simultnea de vrios cortes de imagens. Esta tecnologia vem evoluindo muito rapidamente. Os primeiros equipamentos desta gerao apresentavam quatro conjuntos de anis detectores. Os mais atuais apresentam 64 anis, o que possibilita, nos equipamentos com tempo de revoluo menor que 0,5 segundo, a aquisio de at 140 imagens por segundo. A cada ciclo completo de rotao do tubo, ou revoluo, pode-se optar pela aquisio de um ou tantos cortes quanto permitirem os detectores presentes. Os tomgrafos multidetectores trabalham com vrios anis ou coroas de detectores emparelhados. Os detectores nestes anis podem, ou no, apresentar as mesmas dimenses. Alguns fabricantes optam por um conjunto de detectores de diferentes dimenses por entenderem que, desta forma, obtm-se maior estabilidade nas respostas dos sinais para determinadas espessuras de corte. A possibilidade de obteno de cortes com a espessura menor que 1 mm permite, no ps-processamento das imagens, a obteno de modelos tridimensionais e de reformataes vasculares com alto grau de resoluo. Outra caracterstica notvel dos tomgrafos multidetectores, est relacionada a velocidade com que o conjunto tubo-detectores gira no interior do gantry, Observa-se, em alguns equipamentos, revolues com tempo menor que 0,5 segundo. Este reduzido tempo permitiu novos protocolos de estudos em tomografia computadorizada e possibilitou ainda a realizao de exames com sincronizao cardaca. A sincronizao cardaca, associada a pequenas espessuras de corte, est implementada nos protocolos de estudo do

1.6 TOMOGRAFIA HELICOIDAL MULTIDETECTORES (MULTISLICES) Os equipamentos helicoidais evoluram principalmente em funo da tecnologia Silpring, tubo de raios X mais potentes e em funo de ultramodernos sistemas computacionais. Na expectativa de aumentar ainda mais a capacidade de obteno de cortes por unidade de tempo, surgiram os equipamentos helicoidais de tecnologia multi-detectores ou mais popularmente conhecidos por multislice. Esses equipamentos passaram a apresentar mltiplos conjuntos de anis de detectores de forma estrategicamente emparelhada, tornando-

corao. Com esta tcnica obtm-se imagens cardacas com alta resoluo anatmica e definio suficiente para anlise das artrias coronrias. A obteno de grande nmero de imagens por segundo, possibilitou a aquisio em tempo prximo do real das imagens de tomografia. Com esta tcnica tornou-se possvel a realizao de estudos com maior grau de detalhamento das estruturas anatmicas e, particularmente, dos sistemas vasculares. Esta grande velocidade permitiu ainda uma maior dinmica e preciso nos procedimentos de bipsias guiadas por TC. 02 PARMETROS IMAGENS NA TC DE AQUISIO DAS

Para que possamos realizar um exame de tomografia computadorizada preciso trabalhar alguns parmetros que os equipamentos nos oferecem. So com estes parmetros que conseguiremos retirar o mximo de informao deste mtodo de diagnstico. Levando em considerao que cada fabricante de aparelho varia em nome e variedades de seus parmetros, aqui ser demonstrado alguns dados que todos se assemelham. Kilovoltagem significa penetrabilidade, a velocidade (fora) dos ftons de raios-X, variam de 80 a 130 kV. Miliamperagem e mAs est relacionado com a corrente do tubo e diretamente proporcional quantidade de radiao e ao tempo em que a corrente vai passar pelo tubo para fazer o corte. Com este detalhamos as estruturas, se diminumos o mAs granulamos nossa imagem (perdemos definio), se aumentamos melhoramos a definio. Existem casos, principalmente em exames feito no modo Helicoidal, onde se torna

necessrio diminuir o mAs para evitar um aquecimento indesejado que possa vir a prejudicar o tempo de realizao do exame entre uma fase de aquisio e outra (ex: arterial, venosa e tardia). Em outros casos sua diminuio ocorre apenas como fator de preveno ao desgaste prematuro da ampola. D.D. ou D.V. informa ao aparelho se o paciente est em decbito dorsal ou ventral antes da aquisio das imagens daquele tipo de estrutura selecionada pelo tcnico na programao do exame. Caso haja uma inverso de dados s imagens podem aparecer de cabea para baixo na tela. Head in / Feed in informa ao aparelho se o paciente est entrando no gantry com a cabea ou com os ps. Existem rotinas de trabalho que por uma questo de deslocamento da mesa prefere-se entrar com os ps em exames como abdome, por exemplo, outros preferem entrar sempre com a cabea. Caso haja uma inverso de dados s imagens podem aparecer invertidas, prejudicando o laudo do radiologista que pode descrever a patologia em um lado e ela estar no outro. UP/Down ou Down/UP informa aparelho se queremos que o mesmo inicie cortes (varredura) de baixo para cima ou cima para baixo. Leva-se em conta o fluxo contraste. ao os de de

Interpolao no CT Interpolao de imagens em CT quando adquirimos as imagens ou reconstruimos-as com sobreposio de cortes; Em cortes seqenciais, sempre ter interpolao (overlap) quando a espessura do corte (thikness) for maior que o deslocamento (increment). Caso contrrio haver (gaps) espaos sem informao entre as imagens. No entanto se a espessura for igual ao incremento teremos cortes contnuos sem gap ou overlap. Cortes sequenciais - 3,0mm x 3,0mm = contnuos - 3,0mm x 2,0mm = overlap (1,0mm) - 3,0mm x 5,0mm = gap (2,0mm) Cortes helicoidais - Dependem do PITCH utilizado No caso de cortes contnuos ( helicoidais e/ou multi-slices ) estes fatores so comandados pelo pith (relao entre deslocamento da mesa, volume de aquisio e colimao ( MSCT).( Quanto menor o pith maior a qualidade de imagens e vice-versa, sendo o pith 1 o padro aceitvel em equipamentos helicoidais) Os dados so adquiridos de forma volumtricas e reconstrudos posteriormente com as espessuras desejadas.( dependendo da colimao escolhida (MSCT) lhe ser permitido escolher espessuras de reconstruo e incremento, sendo impossvel reconstruir imagens mais finas do que a colimao escolhida.( se voc escolher uma colimao de 16X3, o software no permitir reconstrues menores que 3). Estudos comprovam que o incremento ideal para reconstruo de imagens helicoidais e MSCT so de 50% , ou seja para imagens de 5mm incremento de 2,5, para imagens 3mm

Espessura do corte Est relacionado com a colimao do corte podendo ser de 0.5mm; 1mm; 2mm; 3mm; 5mm; 7mm e 10mm. Incremento a distncia entre os cortes, sinnimo de deslocamento da mesa (sequncial). Deslocamento da mesa a distncia que a mesa vai se deslocar durante o corte (helicoidal). Gap ou fator de reconstruo espessura que vamos determinar para que nossa imagem seja reconstruda baseada nela.

incremento de 1,5, para imagens 2mm incremento de 1 e assim com o restante das espessuras escolhidas. CUIDADO: Os aparelhos multi-slices (MSCT) , geralmente usam pith menor que um para aumentar a qualidade das imagens. Pith este, gerado pelo equipamento em relao aos outros padres escolhidos. Quando ajustado manualmente ( aumentado) faz com que o Scanner aumente o seu mAs para compensar a nova velocidade da mesa sem comprometer a qualidade da imagem.(EXPONDO O PACIENTE A MAIORES DOSES). Pitch Como o tubo de raios X e o paciente esto em movimento contnuo durante a varredura com o CT helicoidal, a quantidade de anatomia coberta durante uma varredura especfica determinada por uma frmula denominada ptch. O pitch uma razo que reflete a relao entre o movimento da mesa do paciente e a colimao do feixe de raios X. A frmula para o pitch a seguinte: Pitch = Movimento da mesa (mm/s) x rotao do tubo dividido pela Espessura do corte. Um pitch de 1: 1 indica que o movimento da mesa e a colimao do feixe de raios X so iguais. Um nvel de 1,5: 1 seria criado se o movimento da mesa equivalesse a 15 mm/s com uma colimao do corte de 10 mm. Um pitch de 2: 1 pode aumentar o risco de que processos patolgicos crticos no sejam detectados devido a subamostragem da anatomia. Uma relao de 0,5:1 aumentaria a dose para o paciente devido a superamostragem da anatomia. O PITCH influencia na resoluo espacial da nossa imagem.

fator importante para: aquisio volumtrica dose de radiao. Para um determinado volume: - maior o pitch aquisio mais rpida menor tempo de exame Para uma determinada espessura de corte e mA (corrente no tubo) - maior o pitch menor a dose sobre o paciente menor rudo na imagem. F.O.V (Field View) o nosso campo de viso, deve ser proporcional ao tamanho da estrutura a ser estudada. Limita o campo de viso com base nos dados brutos. Quando reconstrumos uma imagem com FOV menor,

ampliamos ela com base no raw data, diminuindo as distores e a de qualidade. Zoom ou magnificao Aumento do tamanho da imagem a partir da reconstruo j realizada, acontece perda de definio e reduo da qualidade. Matriz Nmeros de linhas e colunas formados pelos pixels na tela, cada quadrado equivale a um pixel. Quanto maior seu tamanho maior ser a definio da imagem. Os tamanhos variam de 340x340; 512x512; 768x768 e 1024x1024 pixels, quanto maior o tamanho da matriz menor o tamanho do pixel. Pixel elemento de imagem, representa o coeficiente de atenuao de um elemento de volume (voxel). Voxel unidade de volume. O corpo voxel, a imagem pixel. Elemento de Volume (Voxel) Depois vrios dados obtidos atravs da atenuao dos raios X, a anatomia reconstruda na forma de uma imagem digital parece ser composta por um grande nmero de blocos diminutos e alongados. Cada um dos blocos diminutos representa um volume de tecido conforme definido pela abertura no colimador da fonte. Na linguagem da TC, cada bloco denominado elemento de volume, que denominado voxel. Os voxels so elementos de tecido tridimensionais que tm altura, largura e profundidade. A profundidade de um voxel determinada pela espessura do corte conforme selecionada pelo operador do scanner. Convertendo Voxels Tridimensionais em Pixels Bidimensionais Uma vez determinado o grau de atenuao de cada voxel, o corte de tecido

tridimensional projetado no monitor do computador como uma imagem bidimensional, que tem apenas altura e largura. Essa imagem bidimensional chamada de matriz de exposio, e composta de elementos de imagem diminutos chamados pixels. Cada voxel de tecido ento representado na tela de televiso como um pixel. O nmero de elementos individuais ou pixels que compem a matriz de exposio determinado pelo fabricante, com monitores de maior resoluo apresentando um maior tamanho de matriz

Scout/topograma/survew Similar a uma radiografia digital, uma imagem de referncia e com base nesta imagem que

definimos as programaes necessrias para realizar o exame. Filtros os filtros se apresentam de duas formas na formao de imagens: Filtros de contraste utilizamos para partes moles objetivando o maior nmero de densidades possveis, ar, gordura, tecido, osso, metal e leses. Filtros de resoluo espacial utilizamos para maior definio ou nitidez da imagem, filtro para parte ssea. meansurements ROI (regio de interesse) mede densidade, calcula reas, nmero de pixels e desvio padro. Determina a atenuao (densidade) daquela estrutura demarcada. Distncia podemos medir o tamanho dos rgo e das leses com preciso desde que meamos sempre os maiores eixos com uma linha perpendicular a outra. Anotaes possibilita escrever nas imagens, fazer observaes e identificar detalhes.

do tipo helicoidal com o nico canal de detectores (single-slice), ou helicoidal com mltiplos canais de detectores (multislice). Em linhas gerais apresentam arquitetura muito parecidas, exceto quanto aos detectores.

Esses equipamentos apresentam um corpo (gantry), constitudo de um grande bloco contendo no seu interior um abertura circular por onde se posiciona o paciente. Na parte interior desta abertura (anel do gantry) se encontram fixados o tubo de raios X, os geradores de alta tenso, o conjunto de detectores e os computadores de bordo responsveis pela realizao ds tarefas definidas na mesa de comando. Todo este conjunto gira ao redor do paciente enquanto produzem as imagens por tomografia. O tubo de raios X empregado nos equipamentos de TC so de alta potncia e apresentam caractersticas especiais que permitem uma rpida dissipao do calor produzido no seu interior em resultado da pesada rotina de trabalho a que so submetidos. Os detectores utilizados so em geral do tipo cristal luminescente. A escolha desses detectores se deve a sua maior estabilidade e tempos de respostas mais curtos quando comparados aos detectores de cmara de ionizao. Os atuais tomgrafos computadorizados exigem computadores velozes, com processadores potentes e alta capacidade de armazenamento de todos. A plataforma de

03 O EQUIPAMENTO DE TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA Os atuais equipamentos de tomografia computadorizada so, em sua grande maioria,

trabalho deve incluir ainda o tratamento grfico das imagens, necessrio para a reconstruo de modelos de reformataes multiplanares, reconstrues tridimensionais, modelos de navegao, etc... Um sistema de TC est constitudo de: Corpo do aparelho (gantry); Mesa de exames; Mesa de comandos; Computador para processamento das imagens; Unidade de distribuio.

mesa e do gantry; Dispositivo laser de posicionamento; Motor para angulao do gantry. No interior do gantry encontra-se o tubo de raios X com potncia de cerca de 50 kw, normalmente refrigerado a leo e com dupla pista focal. O foco menor pode apresentar dimenses de 0,7 x 0,7 mm e maior 1,2 x 1,2 mm. O tubo est disposto transversalmente em relao ao gantry de forma que o efeito andico sobre as imagens fica atenuado. A alimentao do tubo com alta tenso feita a partir de dois tanques, um do anodo e outro do catodo, que ficam estrategicamente colocados no interior do gantry e que giram juntos com o tubo e os detectores durante a aquisio dos cortes. Com os tanques encontramos ainda os inversores do anodo e do catodo, responsveis pela transformao da corrente alternada em corrente contnua. O filamento alimentado por uma corrente de baixa tenso a partir de um terceiro tanque. TUBO DE RAIOS X DO TC Os tubos empregados em TC so bastante similares aos utilizados nos equipamentos radiolgicos convencionais. Na constituio desses tubos, uma nfase especial dada forma de dissipao do calor, uma vez que ficam sujeitos a uma maior freqncia de exposio, exposies mais longas e altas doses de exposio. A sua disposio no interior do gantry, particularmente no que se refere ao eixo catodo-anodo, ocorre de forma perpendicular ao seu movimento de rotao, evitando-se assim, a influncia do efeito andico. Os tubos de TC possuem, na sua grande maioria, dois pontos focais associados a filamentos de diferentes dimenses. O filamento menor utilizado quando a potncia no excede 20 KW, e o filamento largo, nas doses

GANTRY O gantry o corpo do aparelho e contm: Tobo de reaio X; Conjunto de detectores; DAS (data Aquisition System); OBC (On-board Computer); STC (Stationary Computer); Transformador do anodo; Transformador do catodo. Transformador do filamento; Botes controladores dos movimentos da mesa e do gantry; Painel identificador do posicionamento da

de alta potncia. Alguns equipamentos, quando usam algoritmos, utilizam para reconstruo de tecidos de alta densidade, utilizam, automaticamente, o pequeno filamento. No equipamento de 3 gerao, os tubos apresentam, em geral, uma vida mdia de cerca de 100.000 cortes. Nos equipamentos helicoidais e nos multislices, os tubos so projetados para apresentar vida mdia de aproximadamente 500.000 cortes.

DETECTORES LUMINESCENTES

DE

CRISTAIS

DETECTORES Os detectores nos equipamentos de tomografia so to importantes quanto o tubo de raios X. As principais caractersticas dos detectores esto relacionadas com: Custo; Eficincia; Estabilidade; Velocidade.

Esses detectores so formados a partir de cristais de iodeto de sdio, acoplados a pequenas cmaras fotomultiplicadoras. Quando o feixe interage com esses cristais, uma pequena quantidade de luz emitida na razo diretamente proporcional intensidade da radiao incidente. Um tubo fotomultiplicador acoplado a estes cristais encarrega-se de amplificar o sinal recebido, transformando-o numa corrente eltrica de pequena intensidade. O resultado final armazenado na memria do computador. Os detectores de cristais luminescentes so bastantes eficientes, embora apresentam o inconveniente da fosforescncia, que ocasiona respostas no lineares para diferentes intensidades de radiaes. Este problema se reflete principalmente entre tecidos de grandes diferenas de densidades, como os ossos e o ar.

O custo dos detectores o principal fator dos altos preos dos TCs atuais. Distinguem-se basicamente dois tipos de detectores. Os de cristais luminescentes e os de cmara de ionizao.

DETECTORES DE CMARA DE IONIZAO Os detectores que usam cmara de ionizao so constitudos por pequenos tubos que possuem gs nobre em seu interior, frequentemente o xennio. Na presena de radiao, estes gases sofrem uma ionizao temporria, suficiente para fazer surgir uma pequena corrente eltrica que levar a informao ao computador. A corrente eltrica ser proporcional ionizao gerada no interior do detector e reflete a intensidade da radiao residual na sua trajetria. Os detectores de cmara de ionizao so mais simples que os de cristais luminescentes, mas no mais eficientes por causa da baixa quantidade de molculas de gs no seu interior, no entanto, estes detectores apresentam melhor resposta s variaes na intensidade linear entre diferentes estruturas.

Um computador de bordo (OBC On board computer) acompanha o conjunto tubodetectores e tem funo controlar o kV e o mAs e ainda receber os dados coletados pelo DAS, trans ferindo-os ao processador de imagens. Um computador fixo localizado no interior do gantry, o STC (Stationary Computer), responsvel pela interao dos comandos do painel de controle com o sistema. O STC responsvel, entre outras funes, pelo controle da corrente que alimenta o slip ring, dispositivo que fornece a tenso primria aos tanques do catodo e anodo. Encontramos ainda no interior do gantry dois motores: um responsvel pelo movimento de rotao de todo o conjunto envolvendo o tubo, os tanques, o OBC, Controlador do filamento e o DAS; e o outro, responsvel pela angulao do gantry. A angulao do gantry pode ser ajustada de um ngulo de 30 graus inferior a 30 graus superior em relao ao paciente. O feixe luminoso utilizado para fixar um ponto de referncia no paciente, fator este conhecido como zero no posicionamento, pode ser do tipo laser e serve para alinhar o paciente segundo os planos anatmicos sagital, coronal e transversal.

A MESA DE EXAMES A mesa de exames e o local onde o paciente fica posicionado. Deve ser constituda de material radiotransparente e ser de alta resistncia. Os pricipais acessrios usados na mesa so: os suportes de crnio, a extenso da mesa, os dispositivos de conteno do paciente, os suportes de soro e outros. Em geral as mesas suportam pacientes com at 180 kg de peso. As mesas apresentam: Tampo deslizante; Suporte para posicionamento paciente; Sistema de elevao do tampo. do

A MESA DE COMANDO A mesa de comando o local de onde enviamos as informaes para o sistema. Na mesa de comando encontram-se armazenados os protocolos para a aquisio das imagens. com frequncia tambm o local utilizado para o tratamento e documentao das imagens adquiridas. A mesa de comando pode constitudo de um ou dois monitores. estar

Quando a mesa se apresenta com dois monitores, um deles responsvel pelas funes de aquisio das imagens. Neste monitor podem-se acessar os protocolos dos exames previamente gravados atravs do mouse junto ao teclado. No decorrer do exame possvel acessar a pgina do planejamento onde, entre muitas funes, se permite alterar qualquer parmetro de uma imagem que ainda no tenha sido adquirida ou apenas observar tecnicamente as imagens que j foram realizadas. O segundo monitor est destinado basicamente visualizao dos estudos e ao ps-processamento da imagem. A partir deste monitor se faz toda documentao das imagens adquiridas. Um software conectado cmara laser ou outro dispositivo de documentao permite a escolha do filme, a definio da sua formatao, e possibilita a gravao das imagens. O teclado alfa numrico o dispositivo que utilizamos para nos comunicar com o sistema. No teclado inicializamos a aquisio dos cortes a partir das teclas denominadas start ou scans. No teclado frequentemente esto acoplados um mouse e/ou um TrackBall.

Na encontrar:

mesa

de

comando

podemos

Monitor para planejamento dos exames; Monitor para processamento das imagens; Teclado alfa-numrico; Mouse; TrackBall; Sistema de comunicao com o paciente.

COMPUTADOR DAS IMAGENS

PARA

PROCESSAMENTO

O computador responsvel pelo processamento das imagens encontra-se com freqncia junto mesa de comandos. Dentre as caractersticas principais de um processador de imagens deve ter destacam-se: a grande velocidade de seu processador; a alta capacidade de sua memria RAM; a alta capacidade de armazenamento de dados adquiridos e os potentes recursos de computao grfica. Aps as imagens serem adquiridas e reconstrudas, o processador de imagens as armazena temporariamente em um hard disk junto a mesa de comando. Essas imagens no entanto, podero ser armazenadas de forma definitiva em discos pticos, fitas magnticas, CDs ou outros dispositivos de gravao.

POWER DISTRIBUTION UNIT PDU O PDU o dispositivo responsvel pela alimentao da corrente eltrica do equipamento principal e dos diversos acessrios que compes o sistema de tomografia computadorizada. O esquema de alimentao mais utilizado o do tipo trifsico com tenso de entrada de 480 Volts. O PDU pode estar localizado em uma sala a parte do sistema de TC para que possa ser refrigerado com temperaturas mais baixas (17 a 19 graus) e assim obter maior estabilidade de funcionamento do equipamento.

04 A RECONSTRUO DAS IMAGENS A tomografia um mtodo que mede a intensidade da radiao residual aps um feixe ter interagido com um rgo ou objeto e ter sensibilizado um detector. A intensidade da radiao residual compreende a radiao incidente menos a radiao absorvida pelo objeto e pode ser obtida segundo a equao. Considerando que a imagem tomogrfica formada por n pequeninos blocos de imagem correspondentes a cada voxel da matriz, a equao se torna mais complexa medida que as matrizes vo apresentando melhor resoluo. Num equipamento atual que trabalha com matriz 512 x 512, a equao poderia ser assim representada.

O nmero de equaes utilizadas para reconstruo de uma imagem aumenta em funo do nmero de detectores do equipamento e do nmero de projees utilizadas na construo da imagem. Nos equipamentos atuais de matriz de alta resoluo so necessrias, muitas vezes, o emprego de 200.000 equaes para a reconstruo de uma nica imagem, da a necessidade de um sistema de computao potente e veloz. O mtodo matemtico utilizado na reconstruo das imagens denominado algoritmo. Basicamente trs formas de clculos so utilizadas para este fim:

1 retroprojeo; 2 - o mtodo interativo; 3 o mtodo analtico.

- a anlise bidimensional de Fourier; - retroprojeo. Dos mtodos anteriormente descritos a Retroprojeo o mtodo de reconstruo mais utilizado, sendo o mesmo divido em 03 etapas abaixo descritas: - Pr-processamento Os valores mensurados do perfil de absoro em cada projeo devem ser convertidos em uma forma requerida. Esta etapa resulta no chamado Raw Data, o qual utilizado e/ou guardado para reconstruo das imagens imediatas ou reformata-las mais adiante. No Raw Data as imagens aramzenadas de forma bruta. - Convoluo ou Filtragem Conhecido tambm como algoritimo de reconstruo, kernel, ou simplesmente de filtro. uma funo matemtica que visa reduzir o borramento das imagens. Este processo de filtragem influencia todos os pontos de um pixel dentro da projeo estabelecida. - Retroprojeo A retro projeo o processo final da reconstruo, esta distribui valores uniformes de atenuao pela projeo. Aproxima-se do valor ideal por apresentar uma atenuao mdia de cada pequeno elemento de volume (voxel) que compreende aquela fatia do corpo. A TC consegue colocar em ordem as informaes de atenuao dos raios-X de for a forma quantitativa com muita preciso. esto

4.1 RETROPROJEO um mtodo terico, no utilizado nos equipamentos atuais. Consiste basicamente na obteno de imagens em diferentes projees, com a correspondente somatria dos resultados obtidos em cada projeo. O resultado final apresenta a imagem real do objeto, contaminada pelo efeito das inmeras projees. Formao da imagem por retroprojeo: Obteno da imagem de um objeto em forma de cruz. 4.2 O MTODO INTERATIVO O mtodo interativo considera um valor mdio de atenuao para cada coluna ou linha da imagem. A partir deste pressuposto, compara os resultados obtidos com a mdia previamente estabelecida e faz os ajustes necessrios adicionando-se e subtraindo-se valores em densidades para cada elemento da imagem, at a sua reconstruo final. O primeiro equipamento de tomografia E.M.I. utilizou este mtodo para a reconstruo de suas imagens. Embora parecido com o mtodo da retroprojeo, apresenta imagens mais ntidas, por eliminar as contaminaes. 4.3 O MTODO ANALTICO o mtodo utilizado em quase todos os equipamentos comerciais. O mtodo analtico ainda dividido em dois mtodos amplamente conhecidos entre os matemticos:

Este mtodo utilizado para resolver o conjunto de equaes geradas. uma tentativa de aproximar a soluo por meio da projeo de um valor uniforme de atenuao sobre o trajeto do raio de forma proporcional a atenuao antes medida. Estes elementos recebem uma contribuio de cada raio que atravessa o corpo e captado pelos detectores, sendo posteriormente armazenados para originar a matriz de reconstruo.

computadorizada. Uma boa documentao, alm de demonstrar zelo com o exame, pode ser decisiva para uma correta interpretao do estudo. As imagens devem ser documentadas levando-se em considerao qual o tecido de maior interesse(assunto) e, evidenciando-se, na medida do possvel, o contraste da imagem. O tecido de interesse estabelecido pelo nvel da imagem (Window level) e representado pelo valor WL. O contraste da imagem depende da amplitude da janela (Window Witch), representada por WW. Janelas muito amplas apresentam imagens tomogrficas acinzentadas e, portanto, de baixo contraste, mas podem representar fator de qualidade na medida em que um maior nmero de estruturas estaro presentes na imagem. A RESOLUO DA IMAGEM A resoluo ou o grau de definio das imagens, est relacionada com a matriz utilizada. Quanto maior a matriz, melhor ser a resoluo, pois os pixels se apresentaro com dimenses reduzidas.

4.4 A ESCALA DE HOUNSFIELD Sendo a tomografia um mtodo que mede a radiao residual, tambm um mtodo que avalia a densidade entre os diferentes tecidos. Assim, adota-se uma escala de densidades conhecida por escala de Hounsfield, cujas unidades assumem valores pr-estabelecidos a partir da atribuio do valor zero (0) correspondente densidade da gua. Tecidos com densidade maior do que a gua assumem valores positivos e os de densidade menor que a gua, valores negativos. A escala de Hounsfield assume valores entre 1.000 (ar) at + 1.000 (chumbo). (tabela 1.1)

O CAMPO DE VISO FOV TABELA 1.1 ESCALA DE HOUNSFIELD UNIDADE HOUNSFIELD (HU / TECIDO) OSSO DENSO / 300 -1.000 CORTICAL 100 -200 FGADO 60 PNCREAS PARNQUIMA 50 CEREBRAL 20 MSCULO 0 GUA -20 a -80 GORDURA -500 a -800 PULMO -1.000 AR Nvel da imagem (WINDOW LEVEL) - WL Largura da janela (WINDOW WIDTH) ww (FIELD OF VIEW)

A documentao tomogrfica a ltima etapa do exame de tomografia

O campo de viso refere-se rea examinada pela tomografia. Normalmente o FOV definido em centmetros. Assim, normal estabelecer um FOV de 22 cm para o estudo tomogrfico do crnio.(tabela 1.2) TABELA 1.2 EXEMPLOS DE CAMPO DE VISO (FOV) CRNIO 22 cm TRAX 35 cm ABDOME 40 cm JOELHO 18 cm FACE 14 cm COLUNA 14 cm 05 ARTEFATOS DE IMAGEM 5.1 O Efeito de Volume Parcial Em tomografia, a imagem final representa a densidade correspondente de cada tecido atravs de uma escala de cinzas. Particularmente nas imagens com pouca resoluo (matrizes baixas), um voxel pode ser representado numa tonalidade de cinza no correspondente ao tecido que representa. Isto pode acontecer, por exemplo, quando um voxel representa a imagem de um material de baixa densidade e parcialmente a imagem de um material de alta densidade. Os clculos efetuados pelo computador podem atribuir uma tonalidade de cinza correspondente a de um tecido muscular, causando um artefato de imagem conhecido por Efeito de Volume Parcial. Este efeito tende a ser reduzido nas matrizes de alta resoluo.

5.2 Artefatos em Anel (Rings Artifacts) Os artefatos em forma de anel que se apresentam na imagem esto inicialmente relacionados com problemas nos detectores. Como os detectores necessitam de calibrao com o ar para reconhecimento dos demais tecidos, ocasionalmente pode ocorrer de perderem os valores de referncia, o que ocasiona artefatos na imagem na forma de anis. O primeiro procedimento do operador nestas circunstncias efetuar uma calibrao nos detectores. A periodicidade com que devemos fazer essas calibraes varia de aparelho para aparelho. A maior parte dos equipamentos modernos admite uma nica calibrao diria.

5.3 Artefatos de Materiais de Alta Densidade (STRIKE) Objetos metlicos, como projteis de bala, implantes de materiais de alta densidade, como as obturaes dentrias, entre outros, produzem artefatos lineares de alta densidade em conseqncia dos altos coeficientes de atenuao linear apresentados por estes materiais.

A presena desses artefatos pode ser atenuada a partir do uso de um feixe de alta energia (120/140 kv), embora no possam ser evitados.

kilovoltagem, da miliamperagem ou pelo tempo de exosio.

ASPECTO DE SEGURANA 5.4 Materiais de Alto Nmero Atmico Os materiais de nmero atmico alto tendem a se comportar como os materiais metlicos e a produzir artefatos do tipo strike. Os meios de contraste positivos, como o iodo e o brio, em altas concentraes, devem ser evitados ou usados com critrio. O equipamento de tomografia opera com raios X e por isso requer os cuidados comuns de proteo radiolgica previstos na Portaria 453, de 02/06/98, da Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (ANVISA). Para prolongar a vida til, o tubo de raios X deve ser aquecido aps duas horas de inatividade (WarmUp). Aps o aquecimento do tubo, conveniente, pelo menos uma vez ao dia, fazer a calibrao dos detectores. Este procedimento evita o aparecimento de artefatos na imagem, especialmente os do tipo anelar. Nos equipamentos dotados de lmpadas laser, para posicionamento do paciente, devese tomar o cuidado para no direcionar o feixe luminoso nos olhos do paciente. O limite de peso estipulado pelo fabricante deve ser respeitado, evitando-se assim, danos mesa de exames e problemas no seu deslocamento durante o procedimento. Alguns equipamentos so dotados de mecanismos de segurana especiais que permitem interromper a alimentao eltrica

5.4 Rudo na Imagem O rudo, aspecto que confere granulosidade s imagens, ocorre principalmente em conseqncia da utilizao de feixes de baixa energia ou quando o objeto apresenta grandes dimenses, como no caso dos pacientes obesos.

Nessas condies, h que se aumentar a dose de exposio pelo aumento da

do conjunto gantry/mesa. Estes mecanismos so particularmente importantes quando se observa a presena de fumaa, fogo ou fascas nestes componentes. Equipamentos que eventualmente apresentem problemas de desempenho do software necessitam ser totalmente desligados (shut-down). Aps algum tempo, levanta o sistema (startup) e observa-se o problema foi solucionado. No se obtendo resultado satisfatrio, contata-se o fabricante. Cuidado especial deve ser dado s angulaes do gantry durante os exames. Alguns pacientes podem ter parte do corpo pressionada pelo equipamento ou, at mesmo, apresentar fobia por causa da proximidade do equipamento. Alguns fabricantes obrigam os operadores a fazer angulaes somente no painel do gantry. A postura correta do operador do equipamento evita o aparecimento de doenas relacionadas s condutas inadequadas no trabalho, como a LER (leso por esforos repetitivos). A posio do monitor deve estar na altura dos olhos do operador, numa distncia entre 40 e 80 cm. Os ps devem ficar totalmente apoiados no cho ou em um suporte para este fim. As mos devem deslizar livremente sobre o

teclado de forma que os antebraos perfaam um ngulo de aproximadamente 90 graus com os braos. Um controle de qualidade peridico deve ser implementado, com nfase na apurao da espessura de corte, resoluo espacial, rudo da imagem, preciso da lmpada laser. Normalmente os testes de controle de qualidade fazem parte dos equipamentos que tambm dispem de fantons especficos para este fim.

06 MEIOS DE CONTRASTE Definio Os mtodos de diagnstico que utilizam as propriedades dos raios-X, bem como os de outra natureza, necessitam de meios de contraste para diferenciar as densidades dos tecidos humanos. Os meios de contraste iodados so substncias radiodensas capazes de melhorar a especificidade das imagens obtidas em exames radiolgicos, pois permitem a diferenciao de estruturas e patologias vascularizadas das demais. Tecidos Moles = grande quantidade de gua = absorvem pouco raios X. (radiodenso). Ossos = alta % de clcio = tecido denso = absorvem muito raios X = (radiopaco).

Em ordem crescente por densidade, temos: 1. 2. Ar (pulmo, trato digestivo); Tecido adiposo;

3. 4. 5. 6.

Msculo; Cartilagem; Fibras elsticas e colgenos; Osso.

6.1 Classificao dos Meios de Contraste Por radiao: sua capacidade de absorver

PROPRIEDADES RELACIONADAS SEGURANA E EFICCIA DOS MEIOS DE CONTRASTE DENSIDADE: (g/ml) Nmero de tomos de iodo por mililitro de soluo;

Negativos = absorvem menos radiao que os tecidos adjacentes (radiotransparentes). Positivos = absorvem mais radiao que os tecidos adjacentes (radiopacos).

VISCOSIDADE: A fora necessria para injetar a substncia atravs de um cateter aumenta geometricamente com a concentrao da soluo e com o peso molecular; No inicos viscosidade monomricos; dimricos tem maior que no inicos

Por sua solubilidade (a mais importante): Insolveis = no dissolvem na gua nem em gorduras. Hidrossolveis = se dissolvem na gua. Lipossolveis = se dissolvem em gorduras.

Por sua via de administrao: Orais Parenterais = via intra-arterial ou intravenosa. Endocavitrios = administrao do contraste por uma via de comunicao natural da cavidade com o meio exterior (enema, fistulografia). Intracavitrios = administrao do contraste atravs da parede da cavidade (colangiografia transoperatria).

A viscosidade menor quanto maior for temperatura (por isso que se deve aquecer gradativamente os meios de contraste no inicos temperatura corporal antes de sua administrao). CONDIES QUE INFLUENCIAM QUALIDADE DO EXAME NA

Via de administrao: determina, em parte, a quantidade de substncia que chegar ao rgo estudado; Dose de contraste; Velocidade de injeo; Calibre do cateter: em funo viscosidade da soluo utilizada; da

Temperatura da substncia: principalmente no uso de contrastes no inicos (interfere na sua viscosidade); Retardo e tempo de scan: maximizar o estudo da fase arterial venosa.

CLASSIFICAO E REAES ALRGICAS

INCIDNCIA

DAS

As reaes alrgicas aos meios de contraste, apesar de pouco freqentes (Uma em 400.000 casos) so inevitveis, podendo variar em severidade, e podendo ocorrer aps uma nica administrao ou aps mltiplas.

OSMOLALIDADE: Funo definida pelo n de partculas de uma soluo por unidade de volume; Os contrastes inicos tm maior osmolalidade do que os no inicos porque dissociam ctions e nions na soluo. 6.4 Bomba Injetora Ferramenta muito til na realizao de exames onde a fase arterial do estudo algo imprescindvel para o diagnstico. So exemplos destes, exames de trax, abdome e, principalmente, as Angiotomografias (estudos vasculares)

6.3 Contrastes Inicos e No-Inicos Na molcula, o grupo cido (H+) substitudo por um ction (Na+ ou meglumina), dando origem aos meios de contrastes ditos "inicos; Ou por aminas portadoras de grupos hidroxilas denominando-se, neste caso, "no inico". DA INJEO DE

CUIDADOS ANTES CONTRASTE

Identificar os fatores de risco e benefcio potencial de seu uso; Avaliar as alternativas de mtodos de imagem que possam oferecer o mesmo diagnstico ou ainda sejam superiores; Certificar-se da indicao precisa do meio de contraste; Estabelecer procedimentos informao do paciente; de

Ter previamente determinada a poltica no caso de complicaes.

07 TRATAMENTO DA IMAGEM DIGITAL A WORKSTATION (estao de trabalho) o posto onde se processam s imagens digitais com diversas finalidades, destacandose: Reformataes multiplanares; Reconstrues 3D (tridimensionais); Reconstrues vasculares; Medidas lineares de ngulos e de volumes; Anlise de densidade; Adio ou subtrao de imagens; Anlises funcionais; Outras.

FORMATAO (format) Tela (screen). Filme (film).

A formatao est relacionada com a disposio das imagens apresentadas no filme ou na tela do monitor. Podemos formatar a tela ou filme para apresentar uma nica imagem ou mltiplas imagens. Normalmente a tela do monitor formatada para apresentao de uma nica imagem, enquanto o filme pode apresentar uma formatao para at 60 imagens. APRESENTAO (DISPLAY) Depois de adquiridas, as imagens podero aparecer na tela do monitor sem nenhuma alterao ou ainda magnificadas, invertidas, em cortes etc. REFORMATAO A reformatao uma tcnica que permite a reconstruo de imagens em diferentes planos a partir de um bloco de imagens previamente adquiridas com esta finalidade. A tcnica de reconstruo de imagens em planos diferentes do originalmente conhecida por reformatao multiplanar. A reformatao permite reconstruo de imagens nos planos: Axial; Coronal; Sagital; Oblquo; Curvo; Radial.

CARACTERSTICAS DE UMA WORKSTATION Monitor: 17 a 21 polegadas, colorido. Necessita de ajuste de brilho / contraste com o sistema de impresso de filmes, normalmente uma cmara laser. KEYBOARD: Teclado alfanumrico acrescido de funes que agilizem determinadas tarefas de rotina. MOUSE: Usualmente apresenta triplo comando, normalmente o boto da esquerda executa os comandos principais e se assemelha tecla enter do computador. O boto da direita executa tarefas de rotina prdefinidas. O boto central controla o brilho e o contraste, auxiliando na documentao das imagens. TRACKBALL: O TRACKBALL um dispositivo em forma de esfera, que em alguns casos substitui o MOUSE e est relacionado com o tratamento grfico das imagens.

Na obteno das imagens-fonte que sero utilizadas na reformatao multiplanar devero ser tomadas as seguintes precaues: 1. Quanto menor a espessura do corte, melhor ser o modelo de reformatao;

PRINCIPAIS TAREFAS WORKSTATION

DE

UMA

2. O centro de reconstruo no deve ser mudado entre a primeira e a ltima imagem do bloco. 3. O FOV e a espessura do corte devem permanecer constantes no bloco de imagens-fonte. MAGNFICAO (ZOOM MAGNIFY) Fator de magnificao (MF). A magnificao a tcnica que modifica as dimenses da imagem. Quando o fator de magnificao for igual a um, a imagem ser apresentada na sua dimenso normal de aquisio. Fatores maiores que um, mostram uma imagem ampliada em relao original. Fatores menores que um, mostram uma imagem menor que a original. O fator de magnificao de apresentar uma imagem com ampliao 20% em relao original. O fator apresenta uma imagem com o dobro tamanho original. LUPA (MAGNIFYING GLASS) A lupa um pequeno quadrado ou crculo que se apresenta sobre a tela do monitor, podendo ser deslocada para colocar em evidncia a rea de interesse na imagem. DESLOCAR IMAGEM (SCROLLING) Com a ajuda do mouse ou TrackBall possvel deslocar a imagem na tela do computador. Esta funo especialmente quando desejamos enquadrar uma imagem ou rea de interesse antes de fotograf-las. FECHAR REA NA IMAGEM (SHOT / MATTE) A funo MATTE ou SHOT permite que se escolha uma rea da imagem colocando-se em evidncia e apagando-se o que no for de interesse. Esta funo til, para retirar da imagem eventuais artefatos e imagens indesejadas. 1,2 de 2,0 do

ANOTAO (WRITE / ANNOTATE) Recurso que permite a insero de textos, setas e pequenos grficos na imagem. REMOVER / APAGAR (ERASE / DELETE / REMOVE) Apagar uma imagem, parte de uma imagem, uma srie ou mesmo um exame. CINE / DINMICA LOOPING) (CINE / PAGING /

Recuso que permite apresentao dinmica das imagens de uma srie ou de todo um exame. A apresentao dinmica muito importante no estudo do corao em RNM.

GIRAR A IMAGEM (ROTATE / FLIP / MIRROR) A apresentao das imagens pode sofrer variao para corrigir um posicionamento ou colocar em nfase uma determinada estrutura anatmica. Assim as imagens podero se apresentar de forma normal (UP). De cabea para baixo (down). Invertidas quanto ao lado (left / right). Podero, ainda ser apresentados segundo um ngulo de interesse (15 / 30 / 45). MEDIDAS (MENSURES / DISTANCE / ANGLE / VOLUME / ROI) DISTNCIA A funo DISTANCE mede a distncia entre dois pontos. VOLUME Medidas de volume so obtidas por meio de crculos, figuras geomtricas definidas e figuras obtidas por traado livre.

ANGLE Medidas de ngulos necessitam de pelo menos trs pontos definidos ou duas retas que se intersectam. ROI (REGION OF INTEREST) O ROI uma funo muita utilizada em tomografia computadorizada. O ROI corresponde a uma figura geomtrica colocada sobre a imagem, normalmente um crculo, e mede a densidade relativa do tecido segundo a escala de Hounsfield, a rea correspondente em milmetros, quadrados e o seu desvio padro. FILTROS DE IMAGEM (ENHANCE / SMOOTH / SHARP) As imagens digitais podem receber tratamento que afetam o seu aspecto visual. Os tratamentos so obtidos por filtros tipo HIGH PASS e TOW PASS. Os filtros HIGH PASS do realce s imagens e podem ser do tipo: - ENHANCE / SHARP / EDGE. Os filtros TOW PASS suavizam a imagem e podem ser do tipo: - SMOOTH / SOFT.

Mostra o planejamento de toda uma srie, ou parte dela, ou mesmo de uma nica imagem por meio da demonstrao grfica dos planos de cortes realizados. ALGORITMOS RECONSTRUO Em tomografia computadorizada as imagems podem ser reconstrudas utilizando-se de algoritmos de reconstruo que colocam em evidncia alguns tecidos em particular. A classificao seta relacionada com a natureza do tecido estudado. ORDENAR (SORT BY) Os estudos, sries e imagens podem ser ordenados, segundo, parmetros prprios. A indexao pode ser feita por data, nome, localizao etc. A funo SORT BY permite a ordenao. ARQUIVO (ARCHIVE) - SAVE. - RESTORE / RETRIVE. As imagens podem ser arquivadas em diversos meios: discos flexveis, disquetes, discos pticos, fitas magnticas, fitas DAT e CD. Os comandos utilizados para salvar as imagens nas diferentes mdias so: - SAVE. - ARCHIVE. As imagens armazenadas podem ser recuperadas do equipamento ou da WORKSTATION para o HARD DISK por meio dos comandos: - RETRIEVE. - RESTORE. REDE DE COMUNICAO (NETWORK)

INVERSO DE TELA (INVERSION) Funo que permite a inverso da escala de cinzas na tela , til na documentao de estudos vasculares. IMAGENS DE REFERNCIA (REFERENCE IMAGE / CROSS REFERENCE) REFERENCE IMAGE Pequena imagem colocada no canto da tela e que mostra a orientao anatmica da imagem principal. CROSS REFERENCE

Os modernos centros de diagnsticos dispem de recursos de comunicao entre diferentes equipamentos ou ainda com outros departamentos do hospital ou clnica. Os principais comandos utilizados nas redes de comunicao so apresentadas na tabela. TABELA. DOCUMENTAO COMPOSER) (FILMING / FILM

modelos passaram a reproduzir com maior fidelidade a anatomia da regio de interesse. Assim, tornou-se possvel por meio desta tcnica a demonstrao dos ossos de uma articulao junto com os seus ligamentos, ou mesmo, com a musculatura da regio. Convenientemente trabalhados, os modelos podem apresentar os diversos tecidos por diferentes cortes, facilitando a interpretao anatmica. Matrizes de alta definio e cortes de pequena espessura formando modelos isotrpicos so fundamentais para uma reconstruo com qualidade. CONSTRUINDO TRIDIMENSIONAL PASSOS ESCOLHER O CONJUNTO DE IMAGENS Selecionar o exame e, nele, escolher a srie de interesse. Na srie selecionamos o conjunto de imagens para a construo do modelo. Os cortes devem possuir os mesmos parmetros de reconstruo (FOV/ espessura / centro de reconstruo). DEFINIR OS LIMITES DA INTENSIDADE DO SINAL (THRESHOLD) O THRESHOLD ou limiar um parmetro relacionado com a intensidade (brilho) do pixel que aparece na tela do monitor. Os pixels que apresentam a tonalidade cinzaescuro esto relacionados com materiais de baixa densidade (Ex: AR); os pixels que apresentam a tonalidade cinza-claro esto relacionados com materiais que apresentam alta densidade (Ex: OSSO). Os limites mnimo e mximo de intensidade de sinal, escolhidos para a reconstruo dos modelos tridimensionais UM MODELO

A documentao usual dos exames realizados em tomografia, na ressonncia magntica e na medicina nuclear feita em sistemas laser. Aps a impresso dos filmes, os mesmos so encaminhados para processadoras convencionais de sistema mido (WET-SYSTEM), ou para processadoras de filmes a seco (DRY-SYSTEM). No processo de documentao, o primeiro passo a definir a formatao do filme de acordo com o protocolo do servio, levandose sempre em considerao a quantidade de imagens a documentar. O comando para impresso das pelculas o PRINT. Nos centros modernos de diagnstico a impressora a laser normalmente fica acoplada a uma processadora de filmes para tornar prtico o processo de concluso da documentao de um exame. RECONSTRUES TRIDIMENSIONAIS As reconstrues tridimensionais so muito teis na demonstrao das fraturas complexas obtidas pela tomografia computadorizada e nas apresentaes dos estudos vasculares em tomografia e ressonncia magntica. Com o desenvolvimento dos SOFTWARES de reconstrues tridimensionais, particularmente a tcnica de renderizao volume RENDERING. Os

influenciam diretamente nas estruturas que tomaro parte no modelo final. THRESHOLD MNIMO. THRESHOLD MXIMO.

A funo MIXING permite a unio das partes tratadas isoladamente, formando o modelo final.

MODELOS PR-DEFINIDOS A maneira mais rpida fcil de lidar com as reconstrues tridimensionais utilizarse de modelos pr-definidos, normalmente disponibilizados pelos fabricantes. Estes modelos apresentam definidos os valores mnimo e mximo da intensidade dos pixels que sero usados na reconstruo e tambm as cores que sero utilizados para cada tecido em particular. Os modelos encontrados so: CT-BONE. Estruturas computadorizada: CT-SOFT Para reconstrues de partes moles em tomografia: Indicao: face, malformaes. THRESHOLD MNIMO: -300 THRESHOLD MXIMO: (MXIMO). CT-LUNG Reconstrues da distribuio vasobrnquica e do parmquima pulmonar: Indicao: tumores, T.E.P. THRESHOLD MNIMO: - 1.000. THRESHOLD MXIMO: 100 sseas na tomografia mais comumente

COMANDOS PARA EXECUO DA TAREFA 3D BUILD MODEL RECONSTRUCT. TRABALHANDO O MODELO Numa etapa inicial, os modelos tridimensionais podem se apresentar com muitas imperfeies. Vrios recursos esto disponveis para melhorar o modelo, otimizando o resultado final. Obviamente estes recursos mudam entre diferentes fabricantes. Os recursos comumente encontrados so: FILTRO (FILTER) Recurso utilizado para extrair do modelo rudos de imagem, pequenos fragmentos e artefatos isolados. CORTE (CUT) A ferramenta corte (CUT) muito utilizada para eliminar partes indesejadas na imagem, ou ainda, para apresentar o modelo com viso dirigida ao seu interior. Os cortes podem ser aleatrios ou estar relacionados a planos ou quadrantes prdeterminados. PINTURA (PAINT) O modelo poder ser pintado por uma cor de interesse ou ainda por cores diferentes em regies especficas, a critrio do operador. UNINDO PARTES DE UM MODELO (MIXING) s vezes, a funo corte utilizada para dividir um modelo em duas ou mais partes. Cada parte poder ser tratada de forma isolada.

Indicao: fraturas complexas; THRESHOLD MNIMO: 100 THRESHOLD MXIMO. (MXIMO)

CT-ANGIO Reconstruo de modelos angiogrficos em TC. VOLUME RENDERING Modelos de reconstruo tridimensional que colocam em evidncia diferentes tecidos e apresentam melhor percepo de profundidade. Os modelos de volume rendering podem ser apresentados de forma colorida, oferecendo assim melhor perspectiva tridimensional. RECONSTRUES VASCULARES Normalmente as reconstrues vasculares so obtidas na tomografia computadorizada aps injeo de meio de contraste. O tempo exato de obteno dos cortes ser fundamental para a qualidade final do modelo vascular. Os cortes primrios devero ser adquiridos no momento de maior concentrao de contraste no interior dos vasos, tornando a luz destes, intensa ao monitor. Em RMN nem sempre ser necessrio o uso de meio de contraste. Neste mtodo, diferentes tcnicas podem tornar o sangue dos vasos hiperintenso quando visualizado ao monitor. As reconstrues vasculares esto relacionadas principalmente com os pixels que apresentam grande intensidade de sinal. A tcnica utilizada para este fim conhecida por MIP (MAXIMUM INTENSITY PIXEL) e est relacionada com a reconstruo de modelos que colocam em evidncia apenas os pixels com sinal intenso. Os valores de THRESHOLD mnimo dependem muito da qualidade dos cortes primrios e podem variar bastante, exigindo do operador, habilidade no manuseio dos cortes primrios para a obteno de um modelo de qualidade.

A reconstruo do modelo vascular segue os mesmos princpios da reconstruo tridimensional. Neste caso, em particular, as funes de corte e filtro dos modelos sero muito importantes, um vez que s os vasos interessaro. Os valores de THRESHOLD podem ser constantemente modificados durante o processo de reconstruo, para evitar que tecidos que apresentem intensidades de sinal prximas do vaso de interesse contaminem o modelo, embora nem sempre isti ser possvel. Em tomografia computadorizada os pixels que representam as estruturas sseas se apresentam intensos imagem tornando-se difceis de separ-los das imagens dos vasos contrastados.

08 SOFTWARES AVANADAS

DE

APLICAES

So pacotes de softwares que nos permitem fazer diversas reconstrues tendo como base as imagens axiais adquiridas de forma volumtricas (Helicoidal). 8.1 MPR (Reconstruo Multiplanar) uma reformatao bidimensional (2D) nos planos ortogonais da estrutura ou objeto em estudo. As imagens obtidas no axial podero ser reconstrudas no plano Sagital, Coronal ou Oblquo.

8.2 CRP (Reconstruo em Plano Curvo) Muito utilizado para estruturas tubulares, como os vasos e tambm estruturas que encontramse tortuosas. Ex: sagital de coluna quando o paciente possui escoliose.

8.5 MINIP (Mnima Intensidade de Projeo) O minIP destaca as imagens de estruturas de baixa densidade. muito bom para estudo e discusso de patologias do sistema respiratrio, principalmente arvore traqueobrnquica e parnquima pulmonar nos casos de enfisema.

8.3 Vessel Tracking

8.6 MIP (Mxima Intensidade de Projeo) O MIP preserva os valores de atenuao das estruturas, considerando o mximo de nmeros de tomografia. muito utilizado em estruturas sseas e principalmente e estudos dos vasos em exames de angiotomografia com contraste venoso. As imagens reconstruidas no MIP tero os nmeros de TC dos vasos de interesse (altos) pela diferena dos nmeros de TC do background (baixos) ATENUAES.

8.4 Thin Slab MIP um aplicativo que permite que possamos escolher a espessura que vamos reconstruir a estrutura em mxima intensidade de projeo. Podemos varia de espessuras muito finas at bem grossas.

8.7 S.S.D. Sombreada)

(Densidade de

de uma

Superficie imagem

a viso realista tridimensional (3D).

muito bom quando os voxels ultrapassam um valor de threshold acima de 150HU. A imagem fica com uma superficie sombreada e com um brilho intenso. O CPU calcula as intensidades de luz e reflete as mesma para o observador.

8.8 V.R.T. (Volume Rendering) O volume rendering um procedimento complexo e muito verstil que combina as caracteristicas do Surface rendering e do MIP. VRT consegue determinar valores de opacidades a alguns nmeros de CT, melhorando a definio de contornos da estrutura e/ou deixando a mesma semitransparente. importante ter um aparelho multislice ou um helicoidal de alta qualidade

09 PROTOCOLOS DE EXAMES TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA O EXAME TOMOGRFICO

POR

TABELA 3.1 PLANEJAMENTO DOS FATORES TCNICOS SCOUT: plano: 180 graus. 0 grau 90 graus

O exame tomogrfico indicado quando os mtodos convencionais no se mostram eficazes na elucidao diagnstica, ou ainda, na pesquisa de patologias especficas prdefinidas. Os protocolos utilizados na realizao dos exames por TC sofreram nos ltimos anos grandes transformaes em decorrncia, principalmente, do novos recursos tecnolgicos incorporados e com especial destaque para os equipamentos multidetectores. Esta nova linha de equipamentos reduziu impressionantemente o tempo de realizao dos exames e passou a permitir a aquisio de cortes de espessuras muito pequenas, que tiveram grande impacto nas imagens psprocessadas por este mtodo, gerando modelos tridimensionais, e de reformaes multiplanares com impressionante grau de definio anatmica. Nas descries dos exames ser conveniente abordar a forma como as tcnicas foram modificadas nos equipamentos multidetectores. Convm, na fase que antecedeu o exame, fazer uma entrevista com o exame, a fim de se obter informaes acerca das razes que o levaram ao procedimento. A entrevista ser importante para o planejamento do exame e auxiliar o radiologista nas suas concluses diagnsticas. Exames prvios relacionados com o estudo precisaro se analisados e correlacionados com os dados obtidos, devendo ficar retidos para anlise do mdico radiologista.(tabela 3.1)

REA: _______________________________________________ SACANS: modo: Cine. KV: mA: 100 50 Axial 120 100 0,5 s Helicoidal 140 200 1s View):

Tempo de scan: 2s

FOV (Feld of ___________________________________ ESPESSURA: _________________________________________ INCREMENTO: ________________________________________ INTERVALO ____________________________________ NGULO DO ________________________________ Bone FILTRO: Soft Edge Standard Lung

(Cap): GANTRY: Detail

9.1CRNIO A tomografia de crnio est indicada: Nos tumores do encfalo; Nos processos infecciosos; Nas doenas vasculares; Nas doenas degenerativas; No trauma cranioenceflico; Nas malformaes.

Os cortes da fossa posterior so em geral mais finos, variando entre 2, 3, e podendo chegar a 5 mm. Com cortes desta espessura, reduz-se a magnitude dos artefatos produzidos pela massa ssea densa correspondente poro petrosa do osso temporal. Os cortes supratentoriais so realizados em geral com 8 ou 10 mm. O planejamento abrange um nmero de cortes entre 15 e 20, indo do forame magno at o vrtex cerebral. Quando o exame for realizado em duas fases (sem contraste e com contraste), ser importante manter o mesmo posicionamento do paciente antes e aps a injeo do meio iodado. A documentao pode ser feita em dois filmes (um, com a srie sem contrastada), formados com 20 exposies cada. conveniente manter na primeira exposio o scout com as linhas de referncia.

A entrevista prvia do paciente ser til para a escolha adequada do protocolo a ser utilizado e para a viabilidade do uso do meio de contraste. O contraste em TC utilizado sempre que houver uma ruptura da barreira hematoenceflica, como nos casos de tumores vascularizados e nos processos infecciosos ou, ainda, quando o objetivo for o contraste de vasos arteriais e/ou venosos. O contraste utilizado base de iodo, sendo prefervel os meios no inicos, pela sua menor toxicidade. O volume a ser administrado determinado pelo mdico que supervisiona o exame. Normalmente o volume total no excede a taxa de 2 mL/kg. No exame de crnio de rotina em um sistema helicoidal a taxa de 1 mL/kg a mais utilizada. DOCUMENTAO PARA O EXAME CRNIO NVEL - WL JANELA WW PARNQUIMA 36 200-80 TECIDO 250 2000 SSEO DE

O posicionamento pode variar entre diferentes servios, no entanto, a conveno mais aceita estabelece como parmetro cortes paralelos linha orbitomeatal.

EQUIPAMENTO MULTIDETECTOR A aquisio dos cortes nos equipamentos multidetectores em geral no muito diferente se comparada aquisio no equipamento helicoidal, no entanto, se estiver indicado o tratamento das imagens com reconstrues tridimensionais e/ou reformatao multiplanares, os cortes devero ser adquiridos nesses equipamentos com espessura menor que 1 mm. Documentao: Um filme com 19 imagens + scout (sem contraste); Um filme com 19 imagens + scout (com contraste); Um filme com janela ssea (se necessrio). O CRNIO EM CORTES CORONAIS Eventualmente cortes coronais podem ser necessrios para uma melhor elucidao diagnstica. O posicionamento do paciente semelhante posio de Hirtz, utilizada na radiologia convencional. Alguns equipamentos permitem o posicionamento em decbito dorsal. A posio em decbito ventral, com o mento apoiado sobre um suporte radiotransparente (isopor) pode ser a alternativa. Em ambos os posicionamentos, no entanto, se faz necessrio angular o gantry para que os cortes se aproximem da perpendicularidade da linha orbitomeatal.

incremento 0(zero) so paralelos ao palato duro e iniciam num plano abaixo dos recessos alveolares e ultrapassam o limite superior dos seios frontais (aproximadamente 20 mm).

Os cortes no plano axial devem ser documentados com duas janelas: uma para as partes moles e a outra para o tecido sseo.

A srie coronal deve, preferencialmente, ser obtida com o paciente em decbito ventral e com o mento apoiado sobre material radiotransparente (isopor). Nesta posio tornase possvel elucidar eventuais nveis lquidos, comuns nos processos agudos.

9.2 SEIOS PARANASAIS O exame tomogrfico dos seios paranasais deve ser feito em dois planos. O axial e o coronal. O campo de viso deve estar ajustado s dimenses das cavidades paranasais. (aproximadamente 15 mm). Os cortes axiais com 5 mm de espessura

Os cortes coronais, a critrio dom mdico radiologista, podem ser documentados com duas janelas (partes moles e ossos) ou

utilizando-se apenas uma janela intermediria. Os cortes no plano coronal frequentemente so de menor espessura que os axiais, 3 mm de espessura com 4 mm de incremento.

- Um ou dois filmes com janela intermediria (20 a 30 imagens). 9.3 SELA TRCICA O exame da sela tem por objetivo avaliao dos tumores que acometem a hipfise e as patologias que afetam a integridade do arcabouo selar. Os microadenomas e os macroadenomas so os tumores mais freqentes. O exame feito no plano coronal. No exame da sela trcica devemos ter um cuidado especial no planejamento para evitar que os cortes passem pelo plano das obturaes dentrias, o que causaria artefatos do tipo Strike.

Nas sinusopatias, rinites e em outras doenas, comuns das vias areas, no se faz necessrio a administrao do meio de contraste. Estas patologias representam mais de 90% das solicitaes. EQUIPAMENTO MULTIDETECTOR A aquisio dos cortes nos equipamentos multidetectores feita apenas no plano axial. Os cortes devem apresentar espessuras menores que 1 mm, cobrindo toda regio de interesse, posteriormente as imagens so reformatadas nos planos axial e coronal com espessura aproximada dos cortes obtidos nos equipamentos convencionais. Planejamento: Scout (Axial/Coronal)

Documentao: Srie Axial: - Um filme para partes moles; - Um filme para ossos; - 19 imagens por filmes + scout com referncia. Srie Coronal:

O scout feito em perfil com o paciente posicionado em decbito dorsal ou ventral. A aquisio dos cortes feita diretamente com meio de contraste. A injeo deve ser rpida, preferencialmente com o auxlio de uma bomba injetora, uma velocidade mdia de 2 a 3 mt/s. O volume a ser injetado de 1 ml/kg. Os cortes so adquiridos em fase precoce, aproximadamente aps 15 segundos

ERROR: undefined OFFENDING COMMAND: ,FZ+R;#R STACK: