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A Qualidade da Vinculao e o Cuidar na Vida Adulta e na Velhice: Contributos da Teoria e da Investigao

Carla Faria & Alice Bastos
Instituto Politcnico de Viana do Castelo, Escola Superior de Educao

A vida adulta caracteriza-se pelo assumir e consolidar de um conjunto de tarefas e papis de vida entre os quais o cuidar (prestar cuidados aos descendentes e ascendentes). Se na juventude as questes da intimidade so prioritrias, na adultez intermdia a generatividade/produtividade torna-se nuclear. Neste contexto, o adulto tem de cuidar dos filhos e ao mesmo tempo dos pais envelhecidos. A qualidade dos cuidados prestados e as consequncias/implicaes da prestao de cuidados para o cuidador esto intimamente associados a diferentes dimenses do desenvolvimento entre as quais a qualidade da vinculao. Assim, na presente comunicao pretende-se (1) discutir a relevncia do cuidar na vida adulta e na velhice a partir do quadro terico da vinculao, salientando os resultados da investigao associada; e (2) analisar as implicaes deste processo para a formao de profissionais na rea da geropsicologia. Palavras-chave: Vinculao, Vida Adulta, Velhice, Geropsicologia

1. OBJECTIVOS No presente artigo pretende-se (1) situar em termos conceptuais e empricos a prestao de cuidados informais a idosos; (2) apresentar os contributos da teoria da vinculao para a compreenso e conceptualizao da prestao de cuidados informais a idosos; e (3) analisar as evidncias empricas produzidas no mbito da teoria da vinculao (ou deste quadro terico) sobre a prestao de cuidados e o envelhecimento.

2. DESENVOLVIMENTO DO TEMA A prestao de cuidados pode ser genericamente organizada em dois tipo: cuidados formais e informais. O presente artigo focaliza-se na prestao de cuidados informais que assumimos como a assistncia de carcter instrumental e emocional proporcionada a indivduos dependentes por parte de familiares, amigos, vizinhos e/ou outros grupos, sendo que esta assistncia no implica uma retribuio financeira (Query & Flint, 1996). Neste contexto, a prestao de cuidados pode assumir uma diversidade de manifestaes, desde suporte emocional, psicolgico, financeiro a cuidados e apoio ao nvel das actividades bsicas e instrumentais da vida diria. A literatura tem-se focalizado nas implicaes positivas e negativas associadas ao acto de cuidar (e.g., Aneshensel, Pearlin, Mullan, Zarit, & Whitlach, 1995; Cozzete &

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Joel, 2002; Carrero, 2002; Farran, 2004). E, apesar de a literatura ser muito mais vasta sobre as implicaes negativas, importas destacar desde j como benefcios para o cuidador a gratificao, sentimento de utilidade e recompensa, satisfao, realizao pessoal e aumento nas competncias inerentes prestao de cuidado (e.g., Paul, 1997; Zhan, 2004; Brito, 2002; Braithwaite 1996), entre outros. No entanto, a prestao de cuidados a adultos proporcionada por outros adultos que pertencem ao contexto familiar filhos, companheiro ou outros familiares est geralmente associada a ansiedade e stress. Neste contexto, frequentemente se separa a ansiedade de cuidar no contexto de uma relao conjugal da ansiedade de cuidar no contexto de uma relao filial (ou no contexto intergeracional). Na primeira, a ansiedade est associada ao acto de cuidar do companheiro, algum muito ntimo, enquanto que a segunda experienciada pelo medo ou preocupao relativamente eventual necessidade de cuidar dos pais envelhecidos, sendo esta designada de ansiedade filial (Cicirelli, 1988). Um nmero relevante de indivduos que cuidam do cnjuge ou dos pais experiencia ansiedade em algum momento do processo de prestao de cuidados, tornando a ansiedade juntamente com sintomas depressivos dos sentimentos mais experienciados por cuidadores (Aneshensel, Pearlin, Mullan, Zarit, & Whitlach, 1995). Do ponto de vista prtico, a ansiedade associada prestao de cuidados apresenta desafios significativos no apenas para o cuidador mas para as suas famlias. Alm disso, este tipo de sentimento tem elevado potencial para criar uma sobrecarga emocional relevante sobre o cuidador, ao mesmo tempo que pode condicionar as relaes com outros familiares que no esto directamente envolvidos na prestao de cuidados. Um ponto-chave que os relatos de ansiedade associados prestao de cuidados tm sido documentados numa variedade de grupos culturais e tnicos (e.g., Hennessy & John, 1996; Wu, Zhang, He, & Yu, 1995). Tambm importante so as diferenas de gnero acentuadas, pelo menos 75% dos cuidadores so mulheres: companheira, filha, irm, nora, sobrinha, neta ou amiga (Query & Flint, 1996). Quando nos focamos na prestao de cuidados dentro do casal assumido que cuidar de um cnjuge envelhecido doente ou limitado representa um grande desafio. O cuidador geralmente assume este papel aps anos de responsabilidade partilhada no casamento. As mudanas decorrentes deste novo papel, como a diviso de tarefas que funcionaram durante anos e agora tm de ser ajustadas, frequentemente representam
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uma fonte de stress para a relao conduzindo a mal-estar. Os estudos sobre cuidadores de cnjuges revelam que tipicamente h uma reduo da satisfao conjugal. O companheiro cuidador relata reduo da intimidade e companheirismo/partilha ao longo do processo de prestao de cuidados (Williamson & Shulz, 1990; Wright, 1991). O assumir deste novo papel resulta da necessidade do cuidador se ver forado a responder a um acontecimento de vida que no escolheu ou planeou. Mas uma vez adoptado este novo papel, o cuidador tende a avaliar a sua capacidade enquanto tal. A investigao revela que este aspecto muito relevante, cuidadores que se avaliam como competentes tentam responder s exigncias do processo, relatando menos sobrecarga ou dificuldade associada prestao de cuidados do que os cuidadores que se avaliam como menos competentes (Aneshensel, Pearlin, Mullan, Zarit, & Whitlach, 1995). Quando nos focamos na prestao de cuidados no mbito da relao filial, um dos aspectos analisados antecipao que muito adultos fazem sobre a possibilidade cada vez maior de ter de vir a cuidar dos seus pais envelhecidos (Murray, Lowe, & Horne, 1995). A preocupao sobre a responsabilidade filial ocorre antes mesmo de surgir a necessidade efectiva de prestar cuidados. Cicirelli (1988) designou estas preocupaes como ansiedade filial, definindo-a como a ansiedade relativa antecipao da prestao de cuidados aos pais envelhecidos. A ansiedade filial pode afectar a resposta do indivduo situao efectiva de prestao de cuidados quando esta finalmente surge. Este tipo de ansiedade surge com mais frequncia quando o adulto percepciona os seus pais como indivduos que podem vir a precisar de suporte (maturidade filial). As mulheres tendem a relatar nveis mais elevados de ansiedade filial (Murray, Lowe, & Horne, 1995), o que muito provavelmente um reflexo da muito maior incidncia de filhas que se tornam efectivamente cuidadoras. A investigao tem demonstrado como uma percepo de relaes familiares empobrecidas est relacionada com o aumento da expresso de ansiedade filial (Myers & Cavanaugh, 1995). Isto consistente com os dados que apontam para a interferncia negativa na qualidade dos cuidados proporcionados de relaes tensas entre cuidador e alvo de cuidado. No acto de cuidar proporcionado por filhos existe uma diversidade de especificidades. Viver com os pais aps dcadas de vivencia autnoma no algo que se faa por opo. O potencial de conflito decorrente das rotinas dirias e dos estilos de vida elevado. Geralmente, a ansiedade do cuidador resulta de duas fontes. O cuidador pode ter dificuldade em lidar com o declnio dos pais. Quando o cuidador no
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compreende as razes do declnio existe maior probabilidade de ocorrncia de sentimentos de ansiedade, ambivalncia e antagonismo relativamente aos pais. Em segundo lugar, quando a situao de cuidar interfere com outros papis de vida do cuidador (esposa, me, profissional) a prestao de cuidados tem maior probabilidade de ser percebida como negativa. O que por sua vez pode conduzir a sentimentos conflituosos e ambivalentes de raiva e culpa para alm da ansiedade e depresso. Parece, pois, claro que a prestao de cuidados na velhice se reveste de particularidades que lhe conferem uma especificidade prpria que importa conhecer melhor. Neste contexto, a teoria da vinculao (Bowlby, 1969/1982) pode constituir-se como uma grelha de leitura til e produtiva pois permite compreender o desenvolvimento emocional e relacional ao longo do ciclo de vida e as implicaes destas duas dimenses do desenvolvimento humano para o funcionamento individual numa multiplicidade de papeis, contextos e perodos de vida. Tal como Bowlby (1980) postulou, os comportamentos de vinculao e os laos que criam esto presentes e activos ao longo do ciclo de vida e a qualidade das relaes de vinculao tem uma influncia profunda nas relaes adultas. Assim, ao longo do ciclo de vida a pessoa vai construindo relaes ntimas que desempenham um papel nuclear na medida em que se constituem como fonte de segurana face s ameaas e dificuldades e ao mesmo tempo garantem o suporte explorao e aprendizagem. Isto , a teoria e investigao apontam para a importncia nica das relaes de vinculao. Existe evidncia clara de que os humanos tm uma necessidade fundamental de pertena, que preenchida apenas por relaes que envolvam quer o contacto regular quer um forte sentido de vinculao, intimidade, e compromisso (Baumeister & Leary, 1995). Alm disso, as relaes de vinculao desempenham um papel nico na satisfao de necessidades de proteco, conforto e segurana e em proporcionar uma base segura que permite aos indivduos envolveremse em actividades independentes (eg, trabalho, lazer) com confiana. A investigao demonstrou que o que determinante em termos

desenvolvimentais a qualidade dessas relaes, identificando genericamente trs padres de vinculao em adultos: seguro, inseguro-preocupado e inseguro-desligado. Na vinculao segura o indivduo confia e valoriza as relaes interpessoais, reconhece o seu valor pessoal e a sua capacidade para suscitar nos outros respostas emocionais e relacionais positivas. A vinculao insegura-preocupada caracteriza-se
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pela acentuao excessiva das necessidades de vinculao que pode no extremo conduzir a situaes de dependncia emocional e relacional, ao mesmo tempo que a percepo individual caracterizada pela insegurana e insatisfao. J na vinculao insegura-desligada existe uma desvalorizao sistemtica das necessidades relacionais e emocionais, que se concretiza na superficialidade relacional ou at mesmo na recusa em estabelecer e nutrir relaes interpessoais ntimas ou prximas. Uma das dimenses nuclear nas relaes de vinculao a qualidade dos cuidados prestados. Ou seja, o desenvolvimento de uma relao de vinculao ocorre no contexto de procura e prestao de cuidados. Genericamente, o que se passa que h um indivduo que solicita ajuda, apoio a um outro que face a esta solicitao deve responder de um modo responsivo e consistente. E neste movimento entre cuidar e ser cuidado que a relao de vinculao de estabelece e desenvolve. Bowlby (1969/1982) props a vinculao e a prestao de cuidados como dois sistemas comportamentais distintos mas relacionados que operam de um modo recproco e Ainsworth (1985) reuniu evidncias que suporta esta ideia ao demonstrar ligaes entre a classificao da vinculao em crianas e a sensibilidade das suas mes enquanto cuidadoras. Apesar da teoria da vinculao enfatizar que a vinculao e a prestao de cuidados so sistemas distintos, a maioria dos investigadores concorda que o comportamento de cuidar e, as representaes mentais subjacentes a este comportamento, influenciado por um nmero de factores, incluindo as representaes da vinculao do cuidador e da pessoa cuidada. Assim, no mbito da teoria da vinculao cuidar significa estar disponvel - para crianas, parceiros em momentos de dificuldade. Significa ser capaz de reconhecer quando uma pessoa necessita de cuidado e fazer o que necessrio para o proporcionar. Cuidar significa ser amoroso, respeitador da verdade do outro, aceitar uma variedade de modos de ser e de sentir e envolve abertura, flexibilidade e aceitao. Alguns tericos e investigadores comearam a reconhecer a relevncia nica da teoria da vinculao na velhice atendendo ao aumento do potencial de separao, perda e vulnerabilidade associada ao envelhecimento. Chegando mesmo alguns tericos a defender que a vinculao e a prestao de cuidados se podem tornar assuntos desenvolvimentais centrais na velhice (Crispi, Schiaffino e Berman, 1997; Lechich, 1996;
Magai e Cohen, 1998).

A investigao neste domnio tem-se organizado em torno da (1) prestao de cuidados e as suas consequncias/implicaes para o cuidador (sobrecarga dos

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cuidadores); (2) respostas perda e luto na velhice; e (3) capacidade de adaptao e bem-estar na velhice. No mbito do presente artigo, iremos debruar-nos apenas sobre a linha de investigao relativa prestao de cuidados e s implicaes do acto de cuidar para o cuidador. Tem sido dedicada uma ateno considervel ao papel da vinculao na prestao de cuidados no contexto intergeracional (ou seja, filhos que cuidam dos pais envelhecidos). Cicirelli (1996) props que os filhos se sentem ameaados pelo aumento de vulnerabilidade dos seus pais envelhecidos doena e morte. O desejo de proteger os pais e, consequentemente, adiar a separao e perda eminentes, proporciona a motivao para os comportamentos de prestao de cuidados. Outros tericos propem motivos possveis adicionais para o comportamento de cuidar, tais como obrigao ou desejo de evitar sentimentos de culpa. Cicirelli (1983, 1993, 1995) reuniu evidncias de que a vinculao segura aos pais estava fortemente relacionada com o comportamento de cuidar ou com o compromisso de proporcionar cuidados futuros aos pais envelhecidos. Paralelamente, a vinculao segura estava tambm relacionada com menos sentimentos de sobrecarga e desgaste subjectivo decorrentes do acto de cuidar do que a vinculao insegura. Ao mesmo tempo constatou tambm que o maior desgaste e sobrecarga associados prestao de cuidados se verificava quando a motivao para cuidar decorre de sentimentos de obrigao. Crispi e colaboradores (1997) referem que a preocupao dos filhos com a relao de vinculao esta relacionada com mais sentimentos de sobrecarga/desgaste, enquanto que a vinculao segura tem um efeito amortecedor/buffer nos acontecimentos stressantes associados prestao de cuidados. J Lechich (1996) props que a experincia de uma relao de vinculao me/criana segura pode promover a empatia em adultos cuidadores de idosos. Enquanto que muita da literatura sobre a prestao de cuidados se foca na vinculao a partir da perspectiva do cuidador, outros tericos tm examinado a relao de cuidar a partir da perspectiva do idoso. Wright e colaboradores (1995) salientaram que a doena crnica est tipicamente relacionada com uma reduo da capacidade em actividades auto-dirigidas. Esta perda de auto-eficcia frequentemente acompanhada por um sentimento crescente de medo, vulnerabilidade e insegurana no idoso doente. Os autores comparam a experincia
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resultante com a experincia da infncia, em que a criana dependente do cuidador para funcionar e sobreviver num ambiente estranho. Em ambos os perodos desenvolvimentais, esta dependncia pode ser acompanhada por ansiedade de separao e medo de abandono pelo cuidador. Estes medos conduzem quer a criana quer o idoso doente a envolver-se em comportamentos dirigidos manuteno da proximidade desta figura que presta cuidados. Neste contexto, os autores descrevem as trajectrias de duas doenas crnicas comuns em idosos, Alzheimer e enfarte, para proporcionar o suporte terico sobre a articulao entre vinculao e prestao de cuidados. Os comportamentos de procura de proximidade, exigncia e reclamao dirigidos aos cuidadores so comuns em pessoas com Alzheimer tal como em crianas quando se confrontam com a separao dos cuidadores. As pessoas que sofrem enfartes esto muitas vezes limitadas fisicamente e com dificuldades de comunicao, no entanto, alguns cuidadores desenvolvem a capacidade de responder com sucesso a pistas no verbais subtis. medida que a doena crnica se torna mais severa, as necessidades dos idosos passam de psicolgicas (segurana e conforto) para fsicas (alimentao, higiene pessoal), o que evoca ainda mais o paralelo com a relao de cuidados me/criana. Uma srie de estudos conduzidos por Miesen (1992, 1993, 1998) fornecem demonstrao emprica relevante sobre as similaridades entre as necessidades de vinculao na infncia e em idosos com doena crnica. Miesen foca-se no fenmeno conhecido por fixao nos pais que ocorre comummente em pessoas que sofrem de Alzheimer e demncia. O termo refere-se a comportamentos nos quais o idoso age como se os seus pais estivessem vivos (perguntam por eles ou chamam-nos). Enquanto estes comportamentos so frequentemente vistos como um tipo de delrio ou distoro da memria, Miesen sugere que o significado especfico da fixao nos pais pode ser melhor compreendido dentro do quadro da teoria da vinculao. Assim, o autor evidencia que as pessoas com demncia so ameaadas por sentimentos de vulnerabilidade e desconexo da segurana e familiaridade do seu ambiente, neste sentido, estas pessoas tm tendncia a envolver-se em comportamentos de procura da proximidade relativamente a familiares e cuidadores e deste modo assegurar sentimentos de segurana e proteco. Miesen avaliou comportamentos de vinculao como tocar, chorar e procura de familiares. Em geral, as pessoas nos estdios iniciais de demncia envolviam-se com frequncia em comportamentos de vinculao deste tipo, medida que a demncia avanava, os comportamentos de vinculao diminuam,
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enquanto que as manifestaes defixao nos pais aumentavam dramaticamente. Face a estes resultados, Miesen props que nas fases iniciais da demncia as pessoas procuram segurana e proteco em fontes tangveis (comportamentos de vinculao dirigidos a familiares e/ou cuidadores). Mas medida que a demncia avana e a experincia subjectiva de vulnerabilidade e desconexo se tornam mais permanentes, a pessoa confia mais numa fonte interna de segurana; nomeadamente na crena de que os seus pais continuam vivos. Como Miesen props a fixao nos pais em si torna-se um comportamento de vinculao que torna recproca a necessidade de segurana da pessoa.

3. CONCLUSES Considerando a globalidade dos estudos existentes, os resultados obtidos sugerem que: (1) a vinculao altamente relevante para a experincia psicolgica na velhice; e (2) as diferenas individuais na qualidade da vinculao esto associadas de modo significativo com prestao e procura de cuidados na velhice, mais especificamente ao nvel da qualidade da prestao de cuidados e das implicaes da prestao de cuidados para o cuidador. relevante, por isso, considerar esta leitura na compreenso destes processos bem como na organizao de respostas de apoio aos cuidadores. Neste contexto, importa conhecer toda a dimenso desta relao dialctica entre cuidar e vincular. Ou seja, pela qualidade dos cuidados prestados que construda uma relao de vinculao de qualidade (ie, segura, protectora e de confiana), mas tambm a qualidade da relao de vinculao que vai determinar em muito a capacidade do adulo para cuidar de outro, seja este outro criana ou adulto envelhecido. Se o adulto que cuida construiu ele prprio uma relao de vinculao segura com os seus cuidadores (pais) muito provavelmente ele ser um cuidador competente na medida em que reconhece adequadamente os sinais de procura de cuidados de outros significativos (pais) e responde a estes sinais de um modo consistente e responsivo. Mas se a qualidade da relao de vinculao precoce do adulto cuidador com os seus pais foi insegura, ento muito provavelmente a sua capacidade para prestar cuidados ser deficitria. Isto , podemos ter um adulto que se sente ameaado pela solicitao do outro e, portanto, ignora os pedidos de cuidados ou responde apenas em termos instrumentais descorando a dimenso emocional; ou ainda um adulto que est to focalizado nas suas prprias necessidades que no consistente nem responsivo s necessidades do outro.
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Independentemente da qualidade da vinculao, a necessidade de cuidar (seja de filhos, seja de pais envelhecidos) uma tarefa desenvolvimental da vida adulta, com maior salincia na meia-idade pela duplicidade simultnea (cuidar dos filhos e cuidar dos pais envelhecidos), com fortes implicaes para o funcionamento e adaptao individual que necessita de um olhar particular da investigao e da interveno.

CONTACTO PARA CORRESPONDNCIA

Carla Faria Escola Superior de Educao, Avenida Capito Gaspar de Castro, Apartado 513, 4901-908 Viana do Castelo cfaria@ese.ipvc.pt

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