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UNIVERSIDAD PRIVADA DE ICAINTRA Y POSTOPERATORIO - URPA

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DEDICATORIA: A Dios, quien nos ha dado la vida el amor de los que nos rodean. A nuestros padres, por el apoyo que nos brindan en cada momento de nuestra carrera profesional.

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El presente trabajo de investigacin, contiene revisin bibliogrfica que analiza y determina los conceptos principales de las complicaciones intra y postoperatorias, describiendo las acciones fundamentales de enfermera en la UNIDAD DE CUIDADOS POSTOPERATORIOS o UNIDAD DE

RECUPERACIN POSTANESTSICA (URPA). Se valorar las principales intervenciones en la fase de atencin post anestsica, los cuidados de enfermera en el paciente postoperado, descripcin de las complicaciones ms comunes intraoperatorias y postoperatorias, y por ltimo se describir la actuacin de enfermera y clasificacin de las heridas, infeccin y dehiscencia. Con el presente estudio, se obtendr conocimientos y habilidades que el profesional de enfermera que labora en esta rea debe conocer y aplicar en su prctica profesional. Los autores.

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DEFINICIN DE COMPLICACIONES QUIRRGICAS: Son acontecimientos no deseados que aparecen como consecuencia de un acto quirrgico. Todas las intervenciones quirrgicas tienen un riesgo mayor o menor, de que surjan complicaciones. El personal de enfermera juega un papel crucial en el reconocimiento y primeras medidas teraputicas de una complicacin inminente o ya instaurada.

FACTORES QUE INTERVIENEN: Estado general del paciente Enfermedad a operar Comorbilidad Evaluacin y preparacin preoperatoria Tcnica quirrgica empleada Yatrogenia

COMPLICACIONES INTRAOPERATORIAS
Son complicaciones que aparecen en la operacin quirrgica hasta cuando ingresa en la unidad de asistencia postanestsica. Tales complicaciones son:

A) HEMORRAGIAS: Por lesin vascular (cirujano-dependiente). Por alteraciones de la coagulacin (plasma fresco, vitamina K, plaquetas)

La hemorragia intraoperatoria puede originarse por varios mecanismos: cada de una sutura vascular: se controla por compresin local y sutura selectiva ; Sangrados menores: se controlan por coagulacin monopolar o bipolar Lesiones venosas: su control es ms difcil : sutura en masa del tejido ;

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Hemorragia parenquimatosa por lesin heptica o esplnica: se controla por taponamiento, coagulacin con Argn, coagulacin bipolar, cola biolgica, compresas hemostticas a base de colgeno, esplenectoma (la ligadura de los vasos esplnicos suprime la vascularizacin supletoria del estmago: en ese caso se debe realizar una gastrectoma total) ;

Hemorragias de la lnea de seccin o de la anastomosis: se controla realizando un suryet hemosttico ; Las lesiones biliares y pancreticas provocan hemorragias. Una lesin de la vescula biliar o una ligadura inadvertida de la arteria cstica frecuentemente conducen a una colecistectoma. Las lesiones de la va biliar principal o del conducto pancretico principal requieren de un drenaje o una reparacin primaria protegida. Una lesin lateral pequea de la va biliar principal puede repararse mediante una sutura directa. Una lesin lateral importante, o una seccin completa del coldoco, requiere de una reparacin trminoterminal transversal sobre un tubo en T o bien de una derivacin biliodigestiva tipo heptico-yeyunostoma en Y de Roux.

B) TRASTORNOS DE LA TEMPERATURA: Hipotermia (arritmias, alteracin coagulacin y equilibrio cido-bsico) Hipertermia maligna (1/50.000-100.00 AG, > nios, 30% RIP)

La hipertermia intraoperatoria tambin puede ser causada por exceso de abrigo, infecciones, fiebre, sangre en el cuarto ventrculo cerebral, y transfusiones sanguineas incompatibles. La hipotermia inadvertida es el trastorno trmico ms comn en el perioperatorio. La temperatura central habitualmente desciende entre 0.51.5C durante la primera hora de anestesia general. La hipotermia es el resultado de la redistribucin interna de calor y de una variedad de otros factores, cuya importancia es difcil de predecir en cada paciente individual. La hipotermia moderada se asocia con resultados adversos como isquemia miocrdica, infecciones de la herida operatoria, y coagulopatas.

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La presencia de hipotermia es frecuente y severa durante tanto en anestesia espinal y epidural como durante anestesia general. En anestesia regional, se debiera monitorear temperatura central en pacientes en riesgo de desarrollar hipotermia, incluyendo aquellos sometidos a ciruga de cavidades o procedimientos quirrgicos de larga duracin. Al contrario, el monitoreo de temperatura no se requiere para pacientes sanos, que van a ser sometidos a procedimientos menores bajo anestesia regional, porque los anestsicos locales no desencadenan trastorno de la temperatura.

C) COMPLICACIONES RESPIRATORIAS:

Broncoespasmo (s.t. en pacientes con EPOC, asma, infeccin) Broncoespasmo severo luego de la induccin anestsica es relativamente poco comn, pero est relacionado usualmente a una respuesta refleja de la intubacin endotraqueal.

Estrategias para prevenir el broncoespasmo perioperatorio Identificacin preoperatoria de los pacientes con riesgo de

broncoespasmo perioperatorio Considerar programar la ciruga 8 10 sems despus de haber suspendido el cigarrillo Uso de broncodilatadores inhalados u orales Erradicar infecciones, promover el aclaramiento del esputo con fisioterapia y mucolticos Considerar el uso de esteroides por 3- 5 das preoperatorio para sibilancias refractarias Continuar con b2 agonistas, cromiglicato y esteroides inhalados hasta el da de la ciruga Considerar uso de antihistamnicos (diphenhydramine) ansiolisis. Considerar la anestesia regional como nica tcnica anestsica o predominante Minimizar la manipulacin/instrumentacin de la va area (uso de dispositivos supraglticos)

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Premedicar con lidocana cuando sea necesario el uso de IET. Gal and Suratt, consideran que dada la eficacia de las drogas IV y otros agentes inhalados, el uso de lidocana aerolizada es una pobre opcin para atenuar la broncoconstriccin asociada a la IET.(3) Intubar en un plano anestsico profundo y con relajacin muscular completa Uso de agentes anestsicos no liberadores de histamina Considerar la extubacin profunda

Tratamiento Excluir acusas mecnicas de sibilancias (obstruccin del TE, intubacin bronquial, neumotrax) Profundizar la anestesia (anestsicos voltiles o IV, detener el estmulo quirrgico) Nebulizar con agonistas B2 hasta 10 puffs y esteroides Lidocana IV 1,5 mg/kg (controversial; provee proteccin contra el broncoespasmo inducido por histamina Ajustar los parmetros del ventilador para obtener oxigenacin adecuada Considerar bloqueador neuromuscular Corticoides IV ( hidrocortisona 2- 4 mg/kg) Considerar extubacin profunda, soporte ventilatorio postoperatorio

Bronoaspiracin (=sndrome de Mendelson) Es una complicacin intraoperatoria que se presenta con frecuencia, cuando se realizan tcnicas anestsicas en las que no est implcita la proteccin de la va area, como sucede en la anestesia regional o anestesia general endovenosa; sin embargo, cuando se utiliza anestesia general endotraqueal, el tubo endotraqueal con cuff, ofrece una proteccin para que no se produzca el paso del contenido gstrico a las vas respiratorias.

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Existen factores que pudieran retardar el vaciamiento gstrico, presentes en ancianos, diabticos, pacientes con enfermedad por reflujo gastroesofgico, y el embarazo. Estos factores predisponen a la broncoaspiracin si se tiene en consideracin que el aumento de la presin intrabdominal producido por el neumoperitoneo inducido se traduce en un aumento de la presin intragstrica, que favorece an ms la regurgitacin del contenido gstrico y su paso al rbol respiratorio. En la induccin de la anestesia general orotraqueal en pacientes con acalasia esofgica enfermedad en la que existe dificultad del vaciamiento esofgico y acumulacin de alimentos en ste , se deben tomar medidas para prevenir la broncoaspiracin, pues en ocasiones se produce regurgitacin del contenido esofgico, a pesar de haber restringido la ingestin de alimentos varias horas antes de la intervencin quirrgica. D) COMPLICACIONES CARDIOVASCULARES Y PULMONARES Hipertensin arterial. Es la complicacin que con mayor frecuencia se presenta en el intraoperatorio de la CL. Generalmente es sistodiastlica, pero fundamentalmente a

predominio de la diastlica. No se acompaa de aumento de la frecuencia cardiaca (FC) sino que en ocasiones puede estar la frecuencia cardiaca disminuida. Se presenta desde los primeros minutos de haber instaurado el neumoperitoneo y se puede mantener despus de su evacuacin, lo que reafirma su relacin con las alteraciones que este produce, las que demoran algunas horas en desaparecer. La hipertensin no se relaciona con superficialidad del plano anestsico alcanzado y la mayora de los autores la relacionan fundamentalmente con el aumento de la resistencia vascular sistmica secundario al neumoperitoneo. La hipertensin arterial aparece con mayor intensidad en pacientes que no son tratados correctamente en el preoperatorio.

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El tratamiento utilizado para la hipertensin arterial intraoperatoria, se realiza fundamentalmente con vasodilatadores, aunque se recomienda inicialmente la profundizacin del plano anestsico. Si las cifras tensinales no descienden despus de la administracin de estos agentes y se mantienen por encima de los 110 mmHg de tensin arterial diastlica, se debe utilizar nitroglicerina en bolos de 1 mL (1 mg) diluido lento o en infusin a razn de 2 mpulas de 5 mg cada una, es decir 10 mg, diluidos en 500 mL de cloruro de sodio al 0,9%, a goteo aproximado de 30 gotas por minuto para comenzar, adecundolo segn respuesta. Dicha administracin debe ser acompaada de un buen relleno vascular. Hipotensin arterial: La disminucin de la tensin arterial se presenta con relativa frecuencia en el intraoperatorio. Se debe fundamentalmente a la disminucin del gasto cardiaco y del retorno venoso secundario a la instauracin del neumoperitoneo. Se observa, principalmente, en pacientes ancianos y con deterioro importante de la funcin cardiovascular, tambin puede aparecer por aumento excesivo de la presin intrabdominal o como efecto secundario producido por otras complicaciones quirrgicas, como hemorragias, neumotrax, neumomediastino o embolismo gaseoso. El tratamiento de la hipotensin arterial, por esta causa, est encaminado a tratar aquello que la produce, adems de realizar ajustes de algunos parmetros que pueden mejorar la tensin arterial: la disminucin del grado de Trendelenburg invertido a menos de 30, puede mejorar el retorno venoso y el gasto cardiaco, as como la disminucin del volumen tidal, ajustado con el objetivo de hiperventilar al paciente, puede mejor las presiones de llenado cardiaco y de esta forma tambin aumentar el gasto cardiaco. La disminucin de la presin intrabdominal, y el consiguiente aumento de la resistencia vascular sistmica, puede influir de la misma forma que las anteriores. El relleno vascular que debe realizarse en la sala de preoperatorio, previo a la realizacin del neumoperitoneo, facilita que no se presente esta complicacin intraoperatorio.

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Trastornos del ritmo cardiaco. La aparicin de arritmias cardiacas en el intraoperatorio no es frecuente, estas se pueden presentar en momentos muy especficos, en pacientes en los que no se recogen antecedentes de este trastorno. La bradicardia sinusal es la que se presenta con mayor frecuencia, aunque pueden aparecer tambin extrasstoles ventriculares y taquicardia sinusal. Las arritmias cardiacas pueden aparecer en pacientes con hipertensin arterial mantenida, tracciones viscerales e instalacin brusca del

neumoperitoneo, con estimulacin simptica o vagal. Pueden ser expresin de alteraciones hemodinmicas, as como de dificultades en la adecuacin sangunea de concentraciones de dixido de carbono (CO2) por encima o por debajo de valores normales de referencia, en la sangre arterial, al igual que por trastornos de la oxigenacin sangunea posneumoperitoneo. Se puede presentar bradicardia sinusal en los primeros momentos de iniciado el neumoperitoneo, si este no se realiza a una velocidad de insuflacin de 2,5 L de CO2 por minuto o menos, con el objetivo de que la distensin de ambas hojas del peritoneo se efecte lentamente; el tratamiento de la bradicardia se realiza fundamentalmente con sulfato de atropina en dosis de 0,5 a 1 mg, administrado lentamente por va endovenosa. La taquicardia sinusal, se puede producir secundaria al aumento de la secrecin de catecolaminas, que se intensifica despus de la instalacin del neumoperitoneo, o puede ser consecuencia de la aparicin de otras complicaciones intraoperatorias. Hipercapnia. Es el aumento superior a 45 mmHg de CO2 en sangre arterial. Se presenta en el curso de la CL debido a la absorcin transperitoneal de CO2 desde la cavidad abdominal, por los vasos sanguneos, despus de la realizacin de un neumoperitoneo con CO2. Hipocapnia. Es la disminucin de las cifras de CO2 en sangre arterial. Se puede producir en CL como consecuencia de la ventilacin mecnica controlada por volumen en la tcnica anestsica. Aparece cuando transcurre un tiempo prolongado entre el inicio de la ventilacin mecnica con altos volmenes a bajas frecuencias respiratorias y la instauracin del

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neumoperitoneo; y desaparece con la reduccin del

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volumen

tidal

preestablecido en la ventilacin. Se puede presentar tambin como traduccin de inestabilidad hemodinmica que compromete la difusin tisular, como resultado de otras alteraciones derivadas de la ciruga laparoscpica

Neumomediastino. Es la entrada de un gas a la cavidad mediastinal. En la ciruga laparoscpica de la unin esfago-gstrica, puede ser frecuente la aparicin de neumomediastino, por la comunicacin que se establece durante la ciruga entre la cavidad abdominal y el mediastino inferior y medio. El tratamiento del neumomediastino consiste en hiperventilar al paciente a expensa del volumen tidal y la consiguiente disminucin de la presin de neumoperitoneo, o su evacuacin temporal, con el objetivo de conseguir una inversin del flujo de gas desde el mediastino, es decir elevar la presin intratorcica por encima de la intrabdominal para permitir la salida del gas desde el mediastino a la cavidad abdominal y as lograr que el mismo desaparezca.

Neumotrax. Es la entrada de aire a la cavidad pleural, esta puede ser total o parcial, y como consecuencia, producir mayor o menor colapso pulmonar El neumotrax que suele presentarse como complicacin lo podemos clasificar en neumotrax hipertensivo y no hipertensivo. El neumotrax hipertensivo es el que se produce por barotrauma o traumatismo quirrgico, como la perforacin del diafragma por un instrumento quirrgico, o la ruptura pleural,

fundamentalmente en las cirugas de las hernias hiatales gigantes; por la cercana de la pleura y el saco herniario en la zona quirrgica este tipo de neumotrax presenta un cuadro clnico dramtico, sofocante, con una descompensacin hemodinmica rpida e intensa, que conlleva la interrupcin de la ciruga y su tratamiento inmediato con la realizacin de una pleurotoma, la cual consiste en la colocacin de una sonda de drenaje en la cavidad pleural y su conexin a un equipo de aspiracin continua. El neumotrax no hipertensivo es el que se observa en pacientes con defectos congnitos del diafragma, por donde pasa, hacia la cavidad pleural, el CO 2 que se encuentra a presin en la cavidad abdominal, el cuadro clnico de este es

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menos intenso y las alteraciones que se producen se van instalando progresivamente.

Embolismo gaseoso. El embolismo gaseoso es la complicacin ms temida de la ciruga laparoscpica y se debe a la entrada de gas a presin al torrente sanguneo, la intensidad de cuadro clnico vara segn la cantidad y velocidad de entrada de este gas a la circulacin sangunea, su aparicin es poco frecuente desde que es usado el CO2 como gas de neumoperitoneo, ya que este ofrece mayor margen de seguridad que otros gases, de ah su eleccin para utilizarlo como gas de neumoperitoneo. El cuadro clnico depende del tamao del mbolo gaseoso que entra al torrente sanguneo; pequeas burbujas pueden no tener significacin clnica, sin embargo, cuando aumenta el tamao del mbolo se presenta un cuadro clnico caracterizado por una descompensacin hemodinmica rpida, intensa y severa, donde se observa cianosis del tronco y de la cara, sudoracin profusa, arritmias cardiacas, que comienzan con taquicardia ventricular, seguidas de fibrilacin ventricular; a la auscultacin se aprecia un soplo patognomnico de embolismo llamado en aspas de molino por su similitud en sonido, adems se produce cada de la tensin arterial e hipoxemia severas. El tratamiento que debe instaurarse inmediatamente despus del diagnstico consiste en varias medidas, entre las que se encuentran: Descontinuar el neumoperitoneo inmediatamente. Administrar oxgeno al 100 %. Suprimir el nitroso de la mezcla de gases anestsicos, si se estaba administrando, ya que este puede ir a formar parte de la burbuja y aumentar su tamao. Hiperventilacin con aumento de volumen y frecuencia respiratoria. Realizar masaje cardiaco externo con el objetivo de fragmentar la burbuja para que pueda ser eliminada ms rpidamente. Colocar un catter venoso central con el objetivo de poder aspirar la burbuja, a pesar de que en el embolismo gaseoso ocurre un aumento de la presin venosa central.

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La atencin al paciente en la etapa posquirrgica se lleva a efecto, una vez que ha sido concluida su intervencin quirrgica, para ser trasladado de la sala de operaciones a la sala de recuperacin post-anestsica, el inicio de esta etapa se considera al ser ingresado a la sala de recuperacin post-anestsica (PAR) o unidad de cuidados postanestsicos (URPA). Su ubicacin es dentro de las instalaciones del quirfano, o bien con acceso directo a la misma. En la etapa posquirrgica la atencin de la enfermera (o) se centra, en torno a la valoracin integral del paciente y su vigilancia continua, con el propsito de proporcionar una asistencia de alta calidad profesional, iniciando por la identificacin de complicaciones potenciales y su tratamiento oportuno, incluyendo la atencin a sus familiares, sin olvidar otorgar la atencin al paciente con capacidad, seguridad y calidez. Es indispensable que el personal del rea de recuperacin tenga contacto (comunicacin) con el paciente y sus familiares antes de que el paciente ingrese a la sala de operaciones.

Recepcin del paciente en la sala de recuperacin Para el traslado a la sala de recuperacin postanestsica, el paciente debe ir acompaado por personal de anestesia y por la enfermera (o) circulante, la enfermera (o) del servicio recibe al paciente del cual se entrega informacin de los aspectos ms importantes como seran: 1. Estado pre-operatorio del paciente, antecedentes que pudiesen ocasionar una complicacin post-operatoria como: Diabetes,

insuficiencia renal, cardiopata, alergia a medicamentos, etc. 2. Valoracin de las condiciones del paciente, nivel de conciencia, datos sobre la funcin respiratoria y hemodinmicos, coloracin de la piel, temperatura, etc. Observar si existe reflejo nauseoso. 3. Verificar la identificacin del paciente, el procedimiento quirrgico y el cirujano que practic la ciruga.

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4. Informacin sobre el periodo trans-operatorio, hallazgos operatorios, si existieron complicaciones o acontecimientos no habituales. 5. Tcnica anestsica utilizada y duracin de la misma. 6. Frmacos administrados en el quirfano (incluyendo los anestsicos). 7. Lquidos y sangre perdidos y administrados durante la ciruga. 8. Localizacin de catteres, drenajes y apsitos. 9. Aplicacin de vendaje como proteccin de la herida quirrgica. 10. Revisin del expediente clnico. Atencin al paciente en la sala de recuperacin En esta etapa los cuidados de enfermera tienen como propsito identificar la importancia de los signos que manifiesta el paciente, anticiparse y prevenir complicaciones post-operatorias. Adems de cubrir sus necesidades y/o problemas hasta lograr su recuperacin por completo de la anestesia. Objetivos 1. Asegurar la conservacin de la funcin respiratoria adecuada. 2. Vigilar y prevenir la depresin respiratoria. 3. Mantener el estado hemodinmico del paciente. 4. Vigilar el estado de conciencia y condiciones generales del paciente. 5. Conservar la seguridad del paciente y promover su comodidad. Material y equipo

Equipo para aspiracin de secreciones. Equipo para administracin de oxgeno. Monitor de signos vitales. Esfignomanmetro, estetoscopio y termmetro. Rin y pauelos desechables. Sondas de aspiracin. Cnulas de guedel. Jeringas.

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Gasas y guantes desechables.

Procedimiento Una vez realizada la identificacin del paciente y la recepcin del mismo de la sala de ciruga, se procede a su instalacin de la siguiente manera: 1. Examinar la permeabilidad de las vas respiratorias. Dejar conectada la cnula de guedel, hasta que el paciente recupere el estado de conciencia o manifieste reflejo nauseoso; dejarla por ms tiempo provoca nuseas y vmito. Fundamento: Con esta medida se favorece a la funcin respiratoria y se evita que la lengua caiga hacia atrs, ocluyendo las vas respiratorias. 2. Aspirar el exceso de secreciones, al ser audibles en orofaringe o nasofaringe.

3. Conectar al paciente al sistema para administracin de oxgeno e iniciar la administracin de oxgeno hmedo nasal o por mascarilla, a 6 l/min. o segn est indicado. Fundamento: Al administrar el oxgeno hmedo se favorece la fluidificacin de secreciones y facilita su aspiracin 4. Conectar al paciente al monitor de signos vitales. Mantener la observacin de los mismos.

5. Colocar al paciente en decbito lateral con extensin del cuello, si no est contraindicado. Fundamento: Con esta posicin se favorece a una adecuada ventilacin pulmonar. 6. Vigilar los signos vitales cada 5 a 15 minutos segn lo requiera el estado del paciente. Valoracin de las cifras y sus caractersticas (hipertensin, hipotensin, arritmias cardiacas, taquicardia o bradicardia, taquipnea o bradipnea, hipertermia o hipotermia). a) Los datos nos darn la pauta para el tratamiento

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b) Recordar que las salas de operaciones son fras y favorecen a la vasoconstriccin, para lo cual se debe colocar un cobertor al paciente o regular la temperatura ambiental, si es que existe el sistema de clima artifIcial.

7. Llevar el control de lquidos (ingresos de lquidos parenterales, excrecin de orina, drenes, sondas, etc.)

8. Mantener en ayuno al paciente.

9. Vigilar la administracin de lquidos parenterales: Cantidad, velocidad del flujo ya sea a travs de bomba de infusin o controlador manual. Observar el sitio de la flebopuncin para detectar datos de infiltracin o flebitis.

10. Vigilar la diuresis horaria.

11. Llevar el registro de frmacos administrados y las observaciones de sus efectos.

12. Vigilar la infusin de sangre y derivados (si se est administrando al paciente) verificar la identificacin correcta del paquete y corroborar con los datos del paciente, asimismo la tipificacin, exmenes clnicos reglamentarios para su administracin (si existe duda se debe revisar el banco de sangre), prescripcin, hora de inicio y terminacin de la infusin. Estar alerta ante la aparicin de signos adversos a la transfusin sangunea.

13. Observar posibles signos adversos de la anestesia general o raqudea: Hipertermia maligna, vigilar estado de conciencia, movilidad de las extremidades inferiores y su sensibilidad.

14. Vigilar signos y sntomas tempranos de hemorragia y shock como son: Extremidades fras, oliguria (menos de 30 ml/hora) retraso en el llenado

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capilar (ms de 3 segundos), hipotensin, taquicardia, pulso dbil, diaforesis fra.vInformar al mdico para iniciar tratamiento o tomar medidas inmediatas como: a) Iniciar la oxigenoterapia o aumentar la concentracin de oxgeno. b) Colocar al paciente en posicin Trendelenburg si es que no existe contraindicacin. c) Aumentar el flujo de lquidos parenterales si no existe contraindicacin o buscar alternativas.

15. Observar los apsitos y drenes quirrgicos cada media hora o cada hora segn las condiciones del paciente. a) Realizar anotaciones sobre la cantidad, color del material que est drenando en apsitos, sondas y drenes. b) Comunicar al mdico si existe una cantidad excesiva. c) Verificar que los apsitos estn bien colocados y seguros.

16. Conservar la seguridad del paciente y promover su comodidad. a) Colocar los barandales laterales de la camilla. b) Proteger las extremidades de la flebopuncin de manera que el catter no se desconecte accidentalmente. c) Practicar cambios de posicin del paciente y conservar la alineacin correcta de su cuerpo. d) Colocar almohadas en las zonas de presin para prevenir el dao a los nervios y articulaciones musculares.

17. Valorar la presencia de dolor. a) Observar manifestaciones fisiolgicas y de conducta. b) Administrar analgsico segn indicaciones mdicas y observar la respuesta del paciente.

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18. Vigilar el vendaje de proteccin de la herida quirrgica (si est bien colocado) que no presente demasiada presin o poca que no cumpla su efectividad.

19. Orientar al paciente una vez que recupere el estado de conciencia con respecto a su entorno. a) Ubicar al paciente, informarle repetidamente que la ciruga termin y que se encuentra en la sala de recuperacin, esto puede disminuir su ansiedad. b) Disipar dudas con respecto a sus condiciones y tratamiento para disminuir su ansiedad o temor.

20. Evitar comentarios en presencia del paciente, pretendiendo pensar que el paciente se encuentra dormido, dichos comentarios pueden ser comprometedores para el hospital o bien pueden faltar a la tica profesional o crear una imagen negativa de la institucin o de la profesin de enfermera

21. Preparar el alta del paciente.vDeterminar la valoracin de los parmetros para su alta de la sala de recuperacin. Uno de los sistemas de valoracin post-anestsica ms utilizada, es la establecida por Aldrete, donde se valora la actividad de movimiento de las extremidades, la respiracin, la circulacin, el nivel de conciencia y la coloracin de la piel.

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Durante el postoperatorio, los cuidados de enfermera se centran en restablecer el equilibrio fisiolgico del paciente, aliviar su dolor, prevenir posibles complicaciones y ensear los cuidados personales que sean necesarios. El postoperatorio puede dividirse en 2 fases: Postoperatorio inmediato: suele durar entre 2 y 4 horas. Tiene lugar en la unidad de recuperacin postanestsica (URPA), desde que el paciente sale de quirfano hasta que se estabiliza su estado y se recupera totalmente del estrs de la anestesia y la ciruga. Postoperatorio mediato: es la fase de resolucin y curacin posterior. Tiene lugar en una unidad de hospitalizacin o de cuidados especiales. En esta fase se resuelven las alteraciones fisiolgicas y psicolgicas, y los desequilibrios asociados a la ciruga, la anestesia y la curacin.

CUIDADOS POSTOPERATORIO INMEDIATO Un paciente recin operado es trasladado a la URPA (Unidad de Recuperacin Post Anestesia) para estabilizarse y despertarse, recuperndose de los efectos residuales de los anestsicos. Los enfermos pasarn en la URPA entre 30 minutos y algunas horas. Posibles complicaciones inmediatas 1) Respiratorios: intercambio inadecuado de oxigeno, falta de correcta expansin pulmonar, limpieza ineficaz de vas areas. Alteraciones en el patrn por una incompleta reversin del estatus anestsico. Saturacin, fluidificacin de secreciones

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2) Dolor. Manejo del dolor, a travs de la valoracin.

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3) Nuseas y vmitos. Inclinar al paciente hacia un lado para evitar la bronco aspiracin.

4) Hipotermia Control de temperatura y abrigar SOS

5) Hemorragias; problemas de coagulacin y shock Control de signos vitales, observar apsitos y drenajes

6) Estado de conciencia Evaluar despertar anestsico

Cuidados de enfermera especficos en el inmediato. El paciente requiere monitorizacin y valoracin contina, estableciendo controles cada 10 minutos al principio y cada hora una vez estabilizado, registrando todos los datos en su historia clnica. Nos informaremos de: Estado de salud basal preoperatorio Tipo de anestesia y duracin de la misma Tipo de ciruga Frmacos administrados Localizacin de las punciones venosas

Los principales objetivos de enfermera en el postoperatorio inmediato son: Mantener la permeabilidad de la va area Diagnosticar y tratar todas las posibles complicaciones Garantizar la seguridad del paciente Estabilizar las constantes vitales Disipar la anestesia residual Proporcionar alivio del dolor Tranquilizar emocionalmente al enfermo y reducir su ansiedad

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Para ello, realizaremos valoracin de: Nivel de conciencia Ventilacin y permeabilidad de la va area Monitorizacin de T.A., F.C., pulsioximetria Constantes vitales: F.R., T Valoracin de la herida, apsitos, vendajes, drenajes etc. Valoracin de la piel y mucosas Balance hdrico Peristaltismo y ruidos abdominales Prdidas hemticas Transfusiones sanguneas y fluidoterapia Diuresis Grado de actividad motora y nivel de sensibilidad postquirrgico

Es importante tener en cuenta el peristaltismo y los ruidos abdominales tras el postoperatorio. El peristaltismo son una serie de contracciones musculares organizadas que ocurren a todo lo largo del tubo digestivo y que tambin se observa en los rganos tubulares que conectan los riones a la vejiga. Es un proceso automtico e importante que moviliza los alimentos a travs del aparato digestivo, al igual que lleva la orina desde los riones a la vejiga y la bilis desde la vescula biliar hasta el duodeno. La enfermera deber observar a las 8h aproximadamente, poner el fonendo en 4 zonas del estomago y escuchar durante un minuto en cada zona. La dieta que seguir ser: Agua Lquida Blanda Normal. El tipo de cuidados enfermeros dependern en gran medida del tipo de anestesia y del tipo de ciruga que haya recibido el paciente. Si el paciente ha recibido anestesia local la enfermera valorar y registrar: La amplitud del bloqueo nervioso: para determinar cul ha sido la localizacin de la anestesia y tambin la presencia de una menor

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sensibilidad (hipoanestesia), el grado de adecuacin de la circulacin y la presencia o ausencia de funcin y control muscular. La enfermera tambin se encargar de asegurar una postura fisiolgica segura de los miembros afectados mientras se recupera la sensibilidad. Se administrarn analgsicos cuando el bloqueo regional se vaya desvaneciendo y se valorar la presencia de signos de toxicidad. Se le procurar al paciente un ambiente relajado y agradable, con todo el aislamiento y confort posible. Si el paciente ha recibido anestesia general: Se controlar su nivel de conciencia, sus constantes, posibles signos de hipotensin y compromiso de la funcin respiratoria. Se monitorizar especialmente la presin arterial, el pulso y la

respiracin y se comunicar al mdico cualquier problema observado. Se controlarn los apsitos, vendajes, drenajes, vas intravenosas, y si tiene dolor o fro. Se colocar mascarilla de oxgeno, manta trmica y se administrarn analgsicos si es preciso. El paciente permanecer en la URPA hasta que su situacin sea estable, momento en que se le trasladar a la unidad de hospitalizacin. La estabilidad se medir mediante el test de Aldrete, que valora la actividad, respiracin, circulacin, el nivel de conciencia y la coloracin.

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POSTOPERATORIO MEDIATO.

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En la segunda fase del postoperatorio se resolvern las alteraciones fisiolgicas y psicolgicas y los desequilibrios asociados a la ciruga, a la anestesia y a la curacin.

Posibles complicaciones mediatas 1) Estreimiento, diarrea. Dieta y lquidos

2) Deterioro de la eliminacin urinaria. Balance hdrico

3) Deterioro del patrn del sueo Favorecer el descanso

4) Riesgo de infeccin Evitar el manejo inadecuado de la herida operatoria

5) Deterioro de la movilidad Movilizacin precoz

6) Hipertermia. Control de temperatura

El papel de la enfermera aqu es fundamental. El control del dolor postoperatorio, la prevencin de las nuseas o del mareo, la vigilancia de la herida operatoria y la recuperacin de la miccin espontnea, as como la resolucin de otras posibles alteraciones fisiolgicas y emocionales asociadas como estreimiento e insomnio, son claves para confirmar la recuperacin

antes del alta. Se controlan las constantes vitales cada hora, se procede a

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iniciar el levantamiento y la ingesta, a retirar los fluidos intravenosos, todo ello en dependencia del tipo de anestesia utilizada. El estreimiento y el insomnio son factores a tener en cuenta muy importantes El estreimiento est relacionado con la inmovilidad, analgsicos opiceos y otros frmacos, deshidratacin, falta de privacidad, herida en la musculatura abdominal o manipulacin de vsceras abdominales durante la ciruga. La enfermera debe conseguir que el paciente recupere su patrn de defecacin normal, lo cual podr evidenciarse por: la reaparicin de los ruidos intestinales dentro de las 48-72 h siguientes a la mayora de las cirugas, ausencia de distensin abdominal o de sensacin de volumen, y eliminacin de heces blandas bien formadas. El insomnio est relacionado con la ansiedad del preoperatorio, estrs, y dolor,, ruido y alteracin del entorno en el postoperatorio. Tras la

intervencin o el tratamiento, el paciente apenas debera experimentar ningn problema para conciliar el sueo, y ah de sentirse totalmente descansado. En esta fase, adems, los pacientes reanudan el contacto con sus familiares y se completa el proceso educacional que los pacientes y tambin sus cuidadores reciben, para conocer los cuidados a seguir, la pauta analgsica, el tipo de alimentacin, los lmites a la actividad fsica y los signos de alarma de posibles complicaciones. Este plan de cuidados con las instrucciones especficas segn el caso, se le da tambin por escrito al paciente.

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Ante las complicaciones post-operatorias, el personal de enfermera debe tener la capacidad de identificar las posibles complicaciones para otorgar un tratamiento oportuno, por lo que a continuacin mencionaremos algunas de estas complicaciones:

SHOCK
El shock es una respuesta del organismo a una disminucin del volumen circulante de sangre; se deteriora el riesgo tisular y termina finalmente en hipoxia celular y muerte, el cual puede ser de origen hipovolmico, sptico, cardiognico, neurognico y anafilctico. Acciones preventivas 1. Vigilar signos y sntomas tempranos de shock (ya mencionados). 2. Vigilar estado hidroelectroltico. 3. Tener sangre disponible, por si existiera la indicacin de que pudiese ser necesaria. 4. Medir con precisin la hemorragia. 5. Vigilar con frecuencia los signos vitales y valorar sus desviaciones. La hipertensin hipovolmico. 6. Realizar acciones de prevencin de infecciones (cuidado de catteres intravenosos, sondas a permanencia, cuidado de heridas) para minimizar el shock sptico. Tratamiento de enfermera 1. Conservar la va area permeable, as como la administracin de oxgeno por catter o mascarilla. 2. Controlar la hemorragia. ortosttica es un indicador de que existe shock

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3. Colocar al paciente en la posicin fisiolgica ms aconsejable para evitar el shock (Trendelenburg). 4. Asegurar el retorno venoso adecuado, colocar catter central, administracin de lquidos expansores del plasma y sangre, medicin de la PVC. 5. Vigilar la cuantificacin de gases arteriales, mantener el equilibrio cido base y control del hematcrito. 6. Colocar sonda foley (si el paciente no la tiene colocada) y vigilar la diuresis horaria. 7. Administracin de antibioticoterapia para contrarrestar la infeccin.

La colocacin del catter central es una parte del tratamiento de la complicacin del shock

HEMORRAGIA POSTOPERATORIA.
La hemorragia es el escape copioso de sangre de un vaso sanguneo, la cual se puede presentar durante la ciruga o en las primeras horas posteriores a sta, y primeros das despus de la misma. En cuanto a las caractersticas de su origen:

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a) Capilar: Su flujo es lento, se manifiesta como exudacin capilar. b) Venosa: Su flujo es a borbollones de color rojo oscuro. c) Arterial: Su flujo es a chorro y de color rojo brillante.

En relacin a su localizacin: a) Evidente o externa hemorragia visible en forma superficial. b) Interna (oculta) hemorragia no observable.

Manifestaciones clnicas 1. Aprensin, inquietud, sed, piel fra, hmeda, plida y palidez peribucal. 2. Aumento de la frecuencia cardiaca y respiratoria, hipotensin e hipotermia. 3. Conforme aumenta la progresin de la hemorragia,se disminuir el gasto cardiaco y la presin del pulso, disminucin de hemoglobina, hematcrito y de no corregirse a tiempo, puede llegar a causar la muerte. Tratamiento de enfermera 1. El tratamiento es el mismo protocolo utilizado en el shock. 2. Inspeccionar la herida como posible sitio de hemorragia y aplicar vendaje compresivo sobre el sitio de la hemorragia externa, como medida inicial. Si se sospecha de una hemorragia interna, se realizarn exmenes radiolgicos pertinentes y tratamiento quirrgico. 3. Aumentar el flujo de los lquidos intravenosos y administracin de sangre tan pronto como sea posible.

TROMBOFLEBITIS PROFUNDA
La tromboflebitis se presenta en las venas plvicas o profundas de las extremidades inferiores en los pacientes post-operatorios, con mayor frecuencia en cirugas de cadera, seguida por prostatectoma retropbica y ciruga torcica y abdominal, la cual depende de la complejidad de la ciruga y

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la gravedad fundamental de la enfermedad. Se considera que los trombos venosos localizados por arriba de la rodilla, son la principal fuente de tromboembolia pulmonar. Causas a) Lesin de la capa interior de la pared venosa. b) Estasis venosa. c) Hipercoagulopata, policitemia. d) Entre los factores de riesgo se encuentran la obesidad, inmovilidad prolongada, cncer, tabaquismo, edad avanzada, venas varicosas, deshidratacin, esplenectoma y procedimientos ortopdicos Manifestaciones clnicas 1. La gran mayora de las trombosis venosas profundas son asintomticas. 2. Dolor o calambre en la pantorrilla o en el muslo, que evoluciona hasta presentar una tumefaccin dolorosa en toda la pierna. 3. Fiebre ligera, escalofro y transpiracin. 4. Hipersensibilidad notable sobre la cara anteromedial del muslo. 5. La flebotrombosis puede presentar coagulacin intravascular, sin datos de inflamacin notable. 6. En la trombosis venosa profunda la circulacin distal puede estar alterada si existe inflamacin importante. Acciones de enfermera 1. Mantener la hidratacin adecuada del paciente en la etapa postoperatoria, evitando as la hemoconcentracin. 2. Colocar medias antiemblicas, en el periodo pre-operatorio

(preferentemente) o vendaje de miembros inferiores. 3. Propiciar la deambulacin temprana, de no ser posible, realizar ejercicios pasivos de las piernas. 4. Evitar cualquier dispositivo, como correas oropa ajustadas que pudiesen limitar la circulacin.

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5. Evitar la friccin o masaje de pantorrillas o muslos. Asimismo, la colocacin de cojines o rollos para la pantorrilla en los pacientes con riesgo por el peligro de hacer presin en los vasos que se localizan bajo la rodilla. 6. Evitar la colocacin de catteres intravenosos en las extremidades inferiores. 7. Instruir al paciente para que evite estar de pie o sentado o cruzar las piernas durante periodos prolongados. 8. Valorar los pulsos perifricos, el llenado capilar y la sensacin en las extremidades inferiores. 9. Verificar la presencia de signo de Homan: Dolor en la pantorrilla al realizar la dorsiflexin del pie. El 30% de los pacientes con trombosis venosa profunda presentan este signo. 10. Aplicar pantaln neumtico durante la etapa trans-operatoria y en el post operatorio, a los pacientes con mayor riesgo (con l se aplican presiones de 20 a 35 mmHg desde el tobillo hasta el muslo, con el cual se aumenta el riego sanguneo y se mejora la circulacin. Iniciar tratamiento con anticoagulantes por prescripcin mdica.

El movimiento de piernas es bueno para evitar el dolor o calambre que se presenta en las trombosis venosas.

COMPLICACIONES PULMONARES

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Los antecedentes que predisponen a una complicacin pulmonar pueden ser: Infeccin de vas respiratorias superiores, regurgitacin o aspiracin de vmito, antecedentes de tabaquismo intenso, enfermedades respiratorias crnicas y obesidad, entre otras. Atelectasia La atelectasia ocurre las primeras 48 horas posteriores a la ciruga, en la que existe una expansin incompleta del pulmn o una parte del mismo, se atribuye a la falta de respiraciones profundas peridicas. ste puede ocurrir cuando un tapn de moco cierra un bronquiolo, lo que provoca que se colapsen los alveolos que se encuentran distales a dicho tapn, dando como resultado la disfuncin respiratoria. Los signos que se pueden manifestar son: Taquipnea leve a intensa, taquicardia, tos, fiebre, hipotensin, disminucin de los ruidos respiratorios y de la expansin torcica del lado afectado. Broncoaspiracin Es causada por aspiracin de alimentos, contenido gstrico, agua o sangre en el sistema traqueobronquial. Se debe considerar que los anestsicos y los narcticos deprimen el sistema nervioso central, originando la inhibicin del reflejo nauseoso y tusgeo. Una broncoaspiracin abundante tiene una mortalidad del 50%. Los sntomas dependen de la gravedad de la broncoaspiracin, por lo general aparecen datos de atelectasia inmediata a la broncoaspiracin, taquipnea, disnea, tos, broncospasmo, silbilancias,

ronquidos, estertores, hipoxia y esputo espumoso. Neumona La neumona es una respuesta inflamatoria en la cual el gas alveolar queda reemplazado por material celular. En los pacientes post-operatorios por lo general el agente etiolgico son por gramnegativos debido a la alteracin de los mecanismos de defensa bucofarngeos. Los factores predisponentes incluyen: Atelectasia, infeccin de vas respiratorias superiores, secreciones abundantes, broncoaspiracin, intubacin o traqueostoma prolongada, tabaquismo,

deterioro de las defensas normales del husped (reflejo tusgeo, sistema mucociliar, actividad de macrfagos alveolares).

Los sntomas que se advierten son: Disnea, taquicardia, dolor torcico

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pleurtico, fiebre, escalofros, hemoptisis, tos, secreciones espesas verdosas o purulentas y disminucin de los ruidos respiratorios en el rea afectada.

Acciones de enfermera 1. Vigilar cuidadosamente la aparicin de signos y sntomas en el paciente como: Presencia de febrcula o fiebre, elevacin de la frecuencia cardiaca y respiratoria, dolor torcico, signos de disnea y tos. Tambin es importante valorar el nivel del estado de conciencia, manifestacin de aprensin e inquietud. 2. Facilitar la funcin respiratoria por medio de: a) Fisioterapia torcica y cambios posturales frecuentes. b) Ejercicios respiratorios por medio de un espirmetro, o cualquier dispositivo que propicie la expansin y ventilacin pulmonar con ms eficacia. Tambin se puede pedir al paciente que realice 10 respiraciones profundas y luego la sostenga, contar hasta cinco y exhalar. c) Estimular al paciente a que tosa para eliminar las secreciones. No olvidar que el paciente debe tener protegida la herida quirrgica ante este esfuerzo. c) Deambulacin temprana, que sea prescrita por el mdico. 3. Iniciar el tratamiento especfico: a) Administrar nebulizaciones por prescripcin mdica para fluidificar las secreciones. b) Colocar al paciente en posicin fowler, semifowler o rossier para facilitar la funcin respiratoria. c) Administracin de oxgeno por prescripcin mdica. d) Estimular la ingestin de lquidos orales, ayuda a fluidificar las secreciones y facilita su expectoracin. e) Administrar antibioticoterapia por prescripcin mdica.

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EMBOLA PULMONAR
La embolia pulmonar se presenta por la obstrucin de una o ms arteriolas pulmonares, que puede deberse a la presencia de un mbolo que se origina en algn sitio del sistema venoso o en el hemicardio derecho. Cuando se presenta en la etapa post-operatoria, en la mayora de los casos los mbolos se forman en las venas plvicas o ileofemorales, se desprenden y viajan hacia los pulmones. Manifestaciones clnicas 1. Dolor agudo penetrante en el trax. 2. Ansiedad. 3. Disnea, taquipnea e hipoxemia. 4. Cianosis. 5. Diaforesis profusa. 6. Dilatacin pupilar. 7. Pulso rpido e irregular, que se vuelve imperceptible.

Para la embolia pulmonar, la medicin de la tensin arterial es fundamental.

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Acciones de enfermera 1. Administracin de oxgeno por catter nasal o mascarilla.

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2. Colocar al paciente en posicin fowler si no existe contraindicacin. 3. Vigilar constantemente los signos vitales 4. Control de E.C.G. 5. Establecer el protocolo de tratamiento para shock e insuficiencia cardiaca segn las condiciones del paciente. 6. Administrar analgsico por prescripcin mdica para controlar el dolor. 7. Preparar al paciente para tratamiento tromboltico.

RETENCIN URINARIA
Se ocasiona por espasmos del esfnter vesical, se presenta con mayor frecuencia despus de la ciruga de ano, vagina o parte inferior del abdomen. Acciones de enfermera 1. Ayudar al paciente a ponerse de pie o llevarlo que miccione en el sanitario (si est permitido que deambule) ya que algunos pacientes no pueden miccionar estando en la cama. 2. Proporcionar privaca al paciente. 3. Utilizar la ayuda psicolgica, dejar correr el agua de la llave del lavabo, esta medida suele relajar el esfnter vesical. 4. Utilizar calor local (compresas hmedas calientes, sediluvio). 5. Colocar sonda para vaciamiento, cuando han fracasado todas las medidas. 6. Administrar por prescripcin mdica cloruro de betanecol por va intramuscular.

OBSTRUCCIN INTESTINAL
La obstruccin intestinal es la interrupcin parcial o total del trnsito continuo del contenido a lo largo del intestino. La mayora de las obstrucciones intestinales ocurren en el intestino delgado, en la regin ms estrecha, al leon.

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Causas Mecnicas

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Adherencias (es una de las causas ms frecuentes, ocurre mucho despus de la cicatrizacin quirrgica). Vlvulo, invaginacin, enfermedad maligna, hernia. Neurognicas leo paraltico (debido a la manipulacin intestinal intraoperatoria, anestsicos, desequilibrio hidroelectroltico, peritonitis, dehiscencia de herida, entre otras. Vasculares Oclusin arterial mesentrica. Manifestaciones clnicas 1. Ocurre con mayor frecuencia entre el tercero y quinto das posteriores a la ciruga. Sin embargo, las causadas por adherencias, pueden ocurrir meses a aos despus de la ciruga. 2. Dolor abdominal agudo tipo clico, con periodos libres de dolor, que al principio es localizado y puede dar la pauta en la localizacin del problema. La ingestin de alimentos suele aumentar la intensidad del dolor. 3. Ausencia o disminucin de ruidos abdominales, ante la presencia de leo paraltico. La obstruccin causa ruidos intestinales altos tipo tintineo metlico por arriba del nivel afectado. 4. Distensin abdominal, la peritonitis provoca que el abdomen se torne hipersensible y rgido. 5. Cuando la obstruccin es completa, el contenido intestinal regresa al estmago y produce vmito. 6. Cuando la obstruccin es parcial e incompleta puede presentarse de diarrea. Si la obstruccin no tiene resolucin, continan los vmitos, la distensin se vuelve ms intensa, el paciente presenta shock hipovolmico y sobreviene la muerte. Tratamiento

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1. Tratar la causa.

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2. Aliviar la distensin abdominal por medio de la colocacin de una sonda nasogstrica. 3. Restitucin de lquidos y electrlitos. 4. Vigilar el estado hidroelectroltico, en especial de sodio y potasio, as como el equilibrio cido base. 5. Tratamiento quirrgico si no se resuelve la obstruccin. Acciones de enfermera 1. Vigilancia estrecha ante la presencia de signos de shock. 2. Valorar la distensin abdominal, midiendo el permetro abdominal y llevar el registro en el expediente clnico 3. Vigilar y documentar las caractersticas del vmito y del drenaje nasogrstrico. 4. Administrar analgsicos por prescripcin mdica (los opiceos alteran el peristaltismo). 5. Brindar apoyo y confianza al paciente, favorecer su comodidad.

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INFECCIN DE HERIDA: CLASIFICACIN Y CICATRIZACIN Se define como infeccin de herida quirrgica e incisiones, aquella que ocurre en el sitio quirrgico dentro de los primeros 30 das posteriores a la ciruga; involucra piel, tejido subcutneo o msculos localizados por debajo de la aponeurosis implicada. La infeccin quirrgica profunda, es la que se presenta en el rea quirrgica especfica dentro de los primeros 30 das posteriores a la ciruga, si no se coloc implante, o en el trmino de un ao si ste fue realizado.

El 50% de las infecciones de herida quirrgica se presentan durante la primera semana del post-operatorio y el 90% se diagnostica a los quince das. La infeccin de herida quirrgica contina siendo una de las complicaciones postoperatorias ms frecuentes; aumenta el riesgo del paciente y en ocasiones nulifica el objetivo de la ciruga, aumenta la estancia hospitalaria, la utilizacin de antibiticos y material de curacin en grandes cantidades, as como el costo de tiempo mdico y enfermeras (os) a su cuidado, adems del riesgo que corre el paciente de adquirir otras infecciones intrahospitalarias. Sin olvidar los gastos propios del paciente, las consecuencias psicolgicas de un

padecimiento prolongado y doloroso se hacen ms presentes. Por esto se debe mantener una vigilancia epidemiolgica adecuada de las infecciones de herida quirrgica, con fines de control y prevencin de las mismas. Clasificacin La clasificacin de las heridas se hace de acuerdo al grado de contaminacin bacteriana segn Altemeier y colaboradores: Limpia Tipo 1

Ciruga electiva no traumtica. Cierre primario de herida sin drenajes. Sin evidencia de inflamacin o de infeccin.

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Limpia Ciruga electiva o de urgencia.

Contaminada Tipo II

Cambios macroscpicos de inflamacin. Sin evidencia de infeccin. Incisin controlada de vas digestivas, genitourinarias, respiratorias u orofarngeas. Puede haber ruptura menor de las tcnicas aspticas. Colocacin de drenajes y llevar a cabo ostomas.

Contaminada Tipo III

Ciruga de urgencia (traumatismo, enfermedad inflamatoria aguda). Salida de contenido gastrointestinal. Incisin de vas biliares, genitourinaria, respiratoria u orofaringe con infeccin presente. Ruptura mayor de la tcnica asptica. Incisin con presencia de inflamacin no purulenta.

Sucia con tejido Tipo IV

Ciruga de urgencia (traumatismo, enfermedad inflamatoria aguda) desvitalizado, cuerpos extraos retenidos, contaminacin fecal,

bacteriana o ambas por perforacin de vscera hueca.

Inflamacin e infeccin aguda, con presencia de pus detectada durante la intervencin quirrgica.

CAUSAS 1. Exposicin prolongada de los tejidos durante la ciruga, obesidad mrbida, la edad avanzada, anemia y desnutricin, tienen relacin directa con la infeccin. 2. El agente infeccioso que ms comnmente se ha aislado es el Staphylococcus aureus, seguido por S. epidermidis, E. coli, P. aeruginosa, Enterobacter, Klebsiella y Proteus.

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3. Los factores que afectan la extensin de una infeccin incluyen: a) b) Localizacin, Respuesta naturaleza y condiciones del de la herida. paciente.

inmunolgica

c) Presencia de aporte sanguneo adecuado a la herida, grado de espacio d) Presencia de muerto cuerpo extrao o o tejido hematoma. desvitalizado.

e) Estado prequirrgico del paciente como edad avanzada, presencia de infeccin, diabetes no controlada, insuficiencia renal, obesidad, terapia con corticosteroides, inmunosupresores, antibioticoterapia prolongada, anemia, deficiencias nutricionales, desequilibrio hidroeletroltico. MANIFESTACIONES CLNICAS 1. Enrojecimiento, tumefaccin, excesiva hipersensibilidad en el rea de la herida (dolor). 2. Estras rojas en la piel cercana a la herida y olor ftido. 3. Secrecin purulenta de la incisin o de algn drenaje colocado en el tejido subcutneo o de aponeurosis si se trata de infeccin de la herida quirrgica profunda. 4. Ganglios linfticos dolorosos e inflamado en la regin axilar o inguinal o cercanos a la herida. 5. Fiebre de 38C que va en aumento, igual que la intensidad del dolor. 6. Presencia de absceso o evidencia de infeccin observada durante los procedimientos diagnsticos. Acciones de enfermera para la pronta cicatrizacin. 1. Recordar que cuando la herida tenga exudado, fibrina, grasa o tejido muerto, sus bordes no deben suturarse por cierre primario, sino que se debe esperar a suturar para un cierre secundario. 2. Llevar a cabo las tcnicas de asepsia estricta cuando se realice la curacin de la herida quirrgica. 3. Vigilar y documentar el volumen, caractersticas y localizacin del drenaje de la herida. Asegurarse que los drenes estn funcionando adecuadamente.

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Atencin de herida quirrgica infectada

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1. El cirujano retira uno o ms puntos de la herida, separa los bordes y examina en busca de infeccin utilizando las pinzas de hemostasia. 2. Se toma cultivo de la secrecin y se enva a laboratorio para estudio bacteriolgico. 3. Para la curacin de la herida se recomienda utilizar un antisptico a base de cloroxidante electroltico de amplio espectro antimicrobiano, el cual ha demostrado su efectividad contra bacterias grampositivas y gramnegativas cido resistentes, hongos, virus y esporas. Adems la accin antimicrobiana se desarrolla a un pH similar al fisiolgico, lo que preserva los tejidos de agresiones qumicofsicas. 4. Segn las condiciones de la herida se deben realizar irrigaciones durante la curacin con solucin especializada, utilizando una jeringa asepto. Se puede insertar un dren o taponear la herida con gasa estril o bien aplicarse apsitos hmedos. 5. Administrar antibiticos por prescripcin mdica. DEHISCENCIA DE HERIDA (EVISCERACIN) Por lo general ocurre entre el quinto u octavo da post-operatorio, y con mayor frecuencia se presenta en intervenciones quirrgicas abdominales. Entre los factores que se relacionan con esta complicacin podemos mencionar: a) Puntos de suturas no seguros, inadecuados o excesivamente apretados (esto altera el aporte sanguneo). b) Hematomas, seromas. c) Infecciones, tos excesiva, distensin abdominal. d) Nutricin deficiente, inmunosupresin, uremia, diabetes, uso de glucocorticoides.

Medidas preventivas a) Colocar faja o vendaje abdominal al paciente anciano u obesos o con paredes abdominales dbiles o pndulas.

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b) Instruir al paciente a que se sostenga la herida cuando realice algn esfuerzo (vomitar o toser). c) Mantener la vigilancia ante la presencia de distensin abdominal y aliviarla. Manifestaciones clnicas 1. Salida repentina de lquido serosanguinolento de la herida quirrgica. 2. El paciente refiere que algo se deshizo

sbitamente en la herida. En herida intestinal, los bordes pueden separarse y salir los intestinos en forma gradual. Por lo que es necesario observar si existe drenaje lquido peritoneal en el apsito (lquido claro o serosanguinolento).

Entre los factores que se relacionan con dehiscencia de heridas estn los puntos de sutura no seguros. Acciones de enfermera 1. Permanecer con el paciente para tranquilizarlo y notificar al cirujano de inmediato. 2. Si estn los intestinos expuestos, cubrirlos con apsitos estriles y humedecidos con solucin para irrigacin. 3. Vigilar los signos vitales y valorar si hay presencia de shock. 4. Conservar al paciente en reposo absoluto. 5. Dar instrucciones al paciente para que flexione lentamente sus rodillas y colocarlo en posicin semifowler para disminuir la tensin sobre el abdomen. 6. Preparar al paciente para intervencin quirrgica y reparacin de la herida. 7. Manifestar al paciente que su herida recibir el tratamiento adecuado; intentar mantenerlo tranquilo y relajado, sobre todo mantener la calma.