Você está na página 1de 4

Patologa de Urgencia (2001) 9, 23-26

Seccin: Caso Clnico


Presentado en el X Congreso Uruguayo Mdico Quirrgico de Emergencia y XIV Congreso Rioplatense de Medicina y Ciruga de Emergencia. 1 al 3 de octubre de 2000. Montevideo. Uruguay.

Abscesos del msculo psoas ilaco

Dr. Daniel Gonzlez* Dr. Gustavo Rodrguez** Dra. Cecilia Plazzotta*** Dr. Luis Ruso**** Dr. Oscar Balboa*****

Resumen
Se analizan tres casos clnicos de abscesos del msculo psoas ilaco, en el perodo comprendido entre los aos 1996 y 2000. Dos de ellos fueron primarios y uno secundario a una sacroiletis. El diagnstico fue conrmado por TAC, en tanto que los grmenes identicados fueron: dos Staphylococcus aureus y un Proteus mirabillis. En dos casos se dren el foco quirrgicamente por va extraperitoneal, en tanto que el otro por va intraabdominal. Como complicaciones hubo una celulitis grave de partes blandas en la herida operatoria y sepsis en la paciente portadora de la sacroiletis. Ocurri una recidiva a los 30 das, resuelta a travs de un drenaje percutneo guiado por TAC. El germen identicado fue un Enterococo.

* ** *** **** *****

Asistente de Clnica Quirrgica. Clnica Quirrgica 3. Hospital Maciel. Montevideo. Uruguay. Profesor Adjunto de Clnica Quirrgica. Clnica Quirrgica 3. Hospital Maciel. Montevideo. Uruguay. Residente de Clnica Quirrgica. Clnica Quirrgica 3. Hospital Maciel. Montevideo. Uruguay. Profesor Agregado de Clnica Quirrgica. Clnica Quirrgica 3. Hospital Maciel. Montevideo. Uruguay. Profesor Director de Clnica Quirrgica. Clnica Quirrgica 3. Hospital Maciel. Montevideo. Uruguay. Hospital Maciel. 25 de Mayo 177. Montevideo. Uruguay. Correspondencia. Daniel Gonzlez. Atanasio Sierra 3653. Florida. Uruguay. C.P. 94000. Telfono 03527221.

24

D. Gonzlez y cols.

Introduccin
El absceso del psoas es una patologa infrecuente y etiologa variada. Gruenwald(1) en una revisin realizada hasta el ao 1992, encuentra 434 casos publicados en la bibliografa mundial. Se reconocen dos categoras de abscesos: los primarios y secundarios. En tanto que los abscesos primarios representan la variedad ms probable en los pases en vas de desarrollo y los secundarios en Europa, ambos tipos presentan igual incidencia en los Estados Unidos. Los secundarios son raros en la primera dcada de la vida, apareciendo igualmente distribuidos a travs de los diferentes grupos etarios. En tanto los primarios predominan en menores de 20 aos.

una ancotoma, accediendo y drenando el foco por va extraperitoneal, en dos casos; y por va intraabdominal en el otro, en el cual no se pudo descartar patologa colnica responsable del absceso en el preoperatorio. Los grmenes identicados fueron dos: Staphylococcus aureus y Proteus mirabillis. Como complicaciones: ocurri, en la paciente que present el absceso secundario a la sacroiletis, una celulitis grave de partes blandas en la herida operatoria, que requiri drenaje quirrgico, y desarroll un cuadro de sepsis que motiv el ingreso a Cuidados Intermedios. Ocurri una recidiva a los 30 das, que fue resuelta por puncin percutnea guiada por TAC y cultiv un Enterococo. Los pacientes presentaron una buena evolucin, siendo dados de alta en buenas condiciones clnicas sin secuelas funcionales.

Material y mtodos
Se analizan tres casos clnicos de abscesos del msculo psoas ilaco en el perodo comprendido entre los aos 1996 - 2000. Dos pacientes fueron asistidos en el Hospital Maciel de la ciudad de Montevideo y el tercero en el Hospital de Canelones. Todos los casos includos contaron con confirmacin diagnstica, imagenolgica (TAC), as como bacteriolgica.

FOTO 1: ABSCESO DE PSOAS DERECHO Casustica


Los tres casos fueron de sexo femenino, siendo las edades de 22, 23 y 60 aos respectivamente. Dos correspondieron a abscesos primarios, en tanto que uno secundario a una sacroiletis. Dos se topograaron a izquierda y uno a derecha. El dolor en anco y fosa ilaca fue el sntoma constante. En tanto que los signos constatados fueron la tumoracin en las regiones anteriormente referidas, ebre y el signo del psoas. La TAC conrm la presencia de coleccin lquida intramuscular, su extensin as como sus caractersticas (multitabicado) (Fotos 1 y 2). El tratamiento fue mdico y quirrgico. Desde el punto de vista quirrgico, todos fueron abordados a travs de

FOTO 2: ABSCESO DE PSOAS IZQUIERDO

Patologa de Urgencia, Ao 9, Nro. 4, Diciembre de 2001

Abscesos del msculo psoas ilaco

25

Discusin
La particular situacin anatmica del msculo psoas ilaco, que se extiende desde el trax hasta el trocnter menor del fmur, as como su rica vascularizacin, son los factores que explican la especial susceptibilidad a la colonizacin del mismo en forma directa desde un foco vecino, as como la llegada de grmenes por va hematgena. Es alta su incidencia en pacientes diabticos (2) e inmunodeprimidos(3). Se considera como condicin predisponente el traumatismo abdominal previo, que al originar un hematoma muscular facilita la proliferacin microbiana. Los primarios resultan de la colonizacin por va hemtica o linftica desde un foco lejano, no evidente clnicamente. En tanto los secundarios son provocados por la extensin directa desde un foco vecino, apareciendo la Enfermedad de Crohn como la etiloga ms comn(4). Le siguen la apendicitis, diverticulitis, cncer colorrectal, pancreatitis, absceso epidural, tuberculosis espinal, osteomielitis, artritis sptica, tuberculosis pulmonar, empiema, hidronefrosis, absceso perirrenal, iatrognico: post-cistostoma(5), post-endoscopa colnica(6), as como complicacin de un dispositivo intrauterino(7). Pocos casos se han reportado secundarios a una sacroiletis, Assalia(8) publica dos, en tanto Sassani(9), Estoppey(10) y Haug(11); un caso cada uno, respectivamente. El Staphylococcus aureus es el grmen de mayor incidencia en los abscesos primarios, seguido por Streptococcus agalactiae, Escherichia coli, Streptococcus viridans, Staphylococcus epidermis, Streptococcus penumoniae, Salmonella spp, Fusobacterium nucleatum, Pseudomona aeruginosa. Dentro de los secundarios predominan los grmenes entricos, ascendiendo al 82% en la serie de Ricci(12). La Escherichia coli es la ms frecuente, seguida por Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae, Staphylococcus viridans y Candida albicans. Los sntomas y signos son inespecficos. El dolor se presenta sobre flanco, cadera y dorso. La fiebre es un signo comn. La exin y rotacin externa del

miembro inferior, y el dolor provocado ante la tentativa de movilizacin activa o pasiva del mismo, es el signo ms sugestivo de la presencia de un absceso en el psoas(13). Dentro de las evoluciones y complicaciones, se han descripto casos de drenaje espontneo por la pared rectal(14), trombosis de vena ilaca primitiva(15), ruptura de aorta(16) y sepsis. Los estudios imagenolgicos contribuyen a conrmar el diagnstico, as como a detectar el posible foco de origen en los secundarios. Diferentes trabajos (17,18,19) destacan el valor de la ecografa y tomografa en la conrmacin diagnstica. La sensibilidad de la ecografa oscil entre el 57 y 60%. En tanto la de la tomografa entre el 91 y 95%. Existen situaciones tales como, las etapas iniciales de inamacin, la gran distensin gaseosa y abscesos pequeos, en los cuales la ecografa tiene una menor sensibilidad y especicidad, por lo que se impone la tomografa. Tambin se ha resaltado el valor de la resonancia magntica nuclear(20) y del centellograma con galio 67(21). Este ltimo fue de capital importancia en establecer el diagnstico de sacroiletis en nuestro caso. El tratamiento requiere del drenaje efectivo del absceso y terapia antimicrobiana especca. El drenaje puede efectuarse por va percutnea guiada por ultrasonografa o TAC(22), o en forma quirrgica. El drenaje percutneo guiado por ultrosonografa ha demostrado ser un procedimiento efectivo en los nios y alternativo a la ciruga(23,24). La indicacin quirrgica surge en aquellas situaciones en las cuales existe otra lesin intraabdominal concomitante, cuando la cavidad se encuentra multitabicada o el pus es muy espeso(25). Varios factores se han vinculado directamente con la mortalidad, destacndose el aislamiento del germen de la sangre, la edad mayor de 50 aos y la persistencia o recurrencia del absceso. Es de destacar la existencia de dos de estos factores en una de nuestras pacientes, edad de 60 aos y la recurrencia, en tanto que en la paciente de 22 aos se produjo una sepsis en la evolucin. A pesar de esto la evolucin en todos los casos fue favorable y el alta se otorg en buenas condiciones generales y sin secuelas funcionales.

Patologa de Urgencia, Ao 9, Nro. 4, Diciembre de 2001

26

D. Gonzlez y cols.

Ricci(12), en un total de 89 pacientes con abscesos secundarios, presenta una mortalidad de 18,9%. Dentro de sta, el 52% se produjo por sepsis.

12. 13.

Bibliografa
14. 1. Gruenwald I, Abrahamson J, Cohen O: Psoas abscess: case report and review of the literature. J. Urol. 1992; 147: 1624-1626. 2. Rajbahandari S, Wilson R: Unusual infections in diabetes. Diabetes Res. Clin. Pract. 1998; 39 (2): 123-128. 3. Navarro V, Meseguer V, Fernandez A, Medrano F, Saez J, Puras A: Psoas muscle abscess. Description of a series of 19 cases. Enferm. Infecc. Microbiol. Clin. 1998; 16 (3): 118-122. 4. Pieyro A, Carriquiry L, Navarrete H: Absceso del psoas. Complicacin poco frecuente de la enfermedad de Crohn. Cir. Uruguay. 1991; 61: 177-179. 5. Ameur A, Touiti D, Beddouch A, Oukheira H: Vesical cystostomy and psoas muscle abscess. Case report. Ann. Urol. 1999; 33 (4): 280-282. 6. Jimenez Almonacid P, Martin Cavanna J, Alcazar Montero J, Rueda Orgaz J, Polo Melero J, Botella Garca A, et al.: Psoas abscess with mediastinal extension secondary to rectal perforation. Rev. Esp. Enferm. Dig. 1999; 91 (2): 149-150. 7. Stutz J, Wilkinson S: Psoas abscess: an unusual complication of an intrauterine contraceptive device. Br. J. Obstet. Gynecol. 1999; 106 (2): 177-179. 8. Assalia A, Volpin G, Hashmonai M, Angel A, Stein H, Schein M: Psoas muscle abscess associated with pyogenic sacroiliitis. Eur. J. Surg. 1996; 162: 415-417. 9. Sassani E, Bovio G, Dennisi A, Tricarico F: Bacterial sacroiliitis complicated by iliopsoas. A case report. Radiol. Med. (Torino) 1998; 95 (4): 375-377. 10. Estoppey O, Rivier G, Blanc Ch, Widmer F, Gallusser A, So A: Propionibacterium avidum sacroiliitis and osteomyelitis. Rev. Rheum. Engl. Ed. 1997; 64 (1): 54-56. 11. Haug M, Ovesen J: Psoas abscess in pyogenic

15.

16.

17.

18.

19. 20. 21. 22.

23.

24.

sacroiliitis. Ugeskr Laeger. 1999; 161 (8): 1123-1124. Ricci M, Rose F, Meyer K: Pyogenic psoas abscess: wordwide variations in etiology. World J. Surg. 1986; 10: 834-843. Veldman B, Peeters H, Teertstra H, Nettin P: Pain in the hip area accompanied by fever. Ned. Tijdschr. Geneeskd. 1998; 142 (25): 1435-1429. Ibanez V, Gutierrez C, Barrios J, Lluna J, Fernandez M, Lopez A, et al.: Rectal drainage: unusual evolution of a psoas abscess. Eur. J. Pediatric. Surg. 1998; 8 (2): 111-115. Arai Y, Kawakami T, Soga H, Okada M: Psoas abscess associated with iliac vein thrombosis and piriforms and gluteal abscess. Int. J. Urol. 1999; 6 (5): 257-259. Sugawara Y, Sato O, Miyata T, Kimura H, Yamaoka M, Uozaki H, et al.: Ruptured abdominal aorta secundary to psoas muscle abscess due to Klebsiella pneumoniae in an alcoholic. J. Infect. 1997; 35 (2): 185-188. Laguna P, Moya M: Abscess of the psoas muscle: analysis of 11 cases and review of the literature. Enferm. Infecc. Microbiol. Clin. 1998; 16 (1): 19-24. Paley M, Sidhu P, Evans R, Karani J: Retroperitoneal collections - an etiology and radiological implications. Clin. Radiol. 1997; 52 (4): 290-294. Chiu N, Yao W, Jou I, Wu C: The value of 67 Ga - citrate scanning in psoas abscess. Nucl. Med. Commun. 1997; 18 (12): 1189-1193. Walsh T, Reilly J, Hanley E: Changing etiology of iliopsoas abscess. Am. J. Surg. 1992; 163: 413-416. Kao P, Tzen K, Tsui K, Tsai M, Yen T: The specic gallium 67 scan uptake pattern in psoas abscesses. Eur. J. Nucl. Med. 1998; 25 (10): 1442-1447. Ohara N, Tominaga O, Uchiyama M, Nakano H, Muto T: Primary iliopsoas abscess sucesfully treated by ultrosongraphically guides percutaneous drainage. J. Orthop. Sci. 1998; 3 (4): 221-224. Kang M, Gupta S, Gulati M, Suri S: Iliopsoas abscess in the pediatric population: treatment by US-guided percutaneous drainage. Pediatric. Radiol. 1998; 28 (6): 478-481. Tong C, Grifth J, Lam T, Cheng J: The conservative mangement of acute pyogenic iliopsoas in children. J. Bone Joint Surg. Br. 1998; 80 (1): 83-85.

Patologa de Urgencia, Ao 9, Nro. 4, Diciembre de 2001

Você também pode gostar