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Coagulopat ie dellemost asi primaria e secondaria

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Livelli di int ervent i del laborat orio

Anamnesi Esami diagnostici di base
Esame obiettivo di laboratorio

Esame fisico

Esami durgenza

Esami diagnostici di approfondimento

DECISIONE CLINICA

Esami di monitorggio Decorso Farmaci Tossici

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Processo diagnost ico del pazient e con pat ologie di pert inenza emat ologica

Anamnesi
Esame obiet t ivo Laborat orio di base Conoscenza della present azione clinica delle malat t ie emat ologiche

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Processo diagnost ico del pazient e con pat ologie di pert inenza emat ologica
Anamnesi recent e (1)
1. Febbre, dimagrament o, anoressia, sudorazione not t urna 2. Ridot t a capacit di esercizio, dispnea 3. St omat it i ricorrent i, inf ezioni ricorrent i 4. Emorragie spont anee o provocat e 5. Sensazione di ingombro addominale sint omi neurologici (parest esie, f ino alle paresi/ plegie)

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Processo diagnost ico del pazient e con pat ologie di pert inenza emat ologica
Anamnesi (2)
Part icolare import anza rivest e una st oria pregressa o at t uale di: 1. Assunzione di f armaci 2. Allergie 3. Trasf usione di sangue 4. Tabagismo 5. Et ilismo 6. Viaggi in zone a rischio

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Processo diagnost ico del pazient e con pat ologie di pert inenza emat ologica Anamnesi

Esame obiet t ivo

Laborat orio di base Conoscenza della present azione clinica delle malat t ie emat ologiche

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Processo diagnost ico del pazient e con pat ologie di pert inenza emat ologica
Esame obiet t ivo 1. Cut e: pallore, cianosi, it t ero, pet ecchie, ecchimosi, noduli, t eleangect asie, lesioni da grat t ament o 2. Occhi: pallore o it t ero delle congiunt ive, emorragie ret iniche, essudat i ret inici, ect asia dei vasi ret inici 3. Cavo orale: st omat it i, ulcerazioni necrot iche, porpora, bolle emorragiche 4. St azioni linf onodali: adenomegalie e loro carat t erist iche 5. Torace: versament i pleurici, f ocolai inf et t ivi, dolore alla pressione dello st erno o delle cost ole

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Processo diagnost ico del pazient e con pat ologie di pert inenza emat ologica

Anamnesi
Esame obiet t ivo

Laborat orio di base

Conoscenza della present azione clinica delle malat t ie emat ologiche

Chiostro di S. Andrea delle Dame

Patologia clinicaDipartimento di Patologia generale

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Laborat orio di base in emat ologia 1

Velocit di erit rosediment azione (VES) Esame emocromocit omet rico complet o (per valutare la gravit e il tipo di anemia, citopenia o citofilia) Cont a dei ret icolocit i (in presenza di qualsiasi tipo di anemia) Esame dello st riscio di sangue perif erico ( presenza di
cellule atipiche, per confermare una piastrinopenia)

Esami di chimico- clinica (enzimi epatici, bilirubinemia, BUN,

uricemia,creatininemia, calcemia, LDH, sideremia, ferritinemia)

Elet t rof oresi delle siero prot eine (per evidenziare un

incremento delle a2, o y globuline)

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Laborat orio di base in emat ologia 2

Esami di immunoemat ologia (t est di Coombs e t est di Ham) Screening emocoagulat ivo (PT, PTT, TT, f ibrinogeno) Screeninig t rombof ilico (resist enza alla prot eina C at t ivat a, dosaggio dei f at t ori I I , VI I e VI I I , dosaggio della prot eina C e della prot eina S, dosaggio dellant it rombina I I I , dosaggio dellomocist eina, ricerca del Lupus ant icoagulant e).

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Screening emocoagulat ivo

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Signif icat o della raccolt a della st oria clinica

I l pi import ant e t est di screening la raccolt a della st oria f amiliare e personale accurat a. E not o inf at t i che i reagent i necessari ai t est di screening non sono cos sensibili a t ut t i i dif et t i dellemost asi. Per quest o mot ivo possiamo t rovare delle sit uazioni nelle quali, pur essendo i t est nella norma, esist e una chiara st oria emorragica, per lo pi in seguit o a t raumi e/ o est razioni dent arie

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Signif icat o della raccolt a della st oria clinica

Unalt ra sit uazione nella quale una adeguat a raccolt a della st oria clinica pu impedire erronee valut azioni basat e sui t est di screening lerrat a esecuzione del prelievo sul quale si ef f et t uano poi i t est di laborat orio. Pu inf at t i accadere che durant e lesecuzione, la raccolt a e la conservazione del prelievo, lemost asi venga at t ivat a e quest o produrr degli art ef at t i nel t est di screening, capaci a volt e di mascherare un lieve dif et t o emost at ico, o di dare una impressione di ipercoagulabilit inesist ent e.

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La raccolt a della st oria clinica va eseguit a seguendo lo schema orient at ivo riport at o nella t abella

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Considerazioni sulla raccolt a della st oria clinica

E import ant e st abilire: Levent uale insorgenza di sint omi emorragici e la loro incidenza f amiliare: la presenza di sint omi dalla nascit a o dalla prima inf anzia e la loro f amiliarit , orient ano verso alt erazioni della coagulazione, ment re i dif et t i della f ase vasopiast rinica ( con esclusione della malat t ia di von Willebrand) sono in genere acquisit i e sporadici. La molt eplicit delle sedi delle emorragie: dif f icile che in presenza di alt erazioni dellemost asi la sede di emorragia sia unica

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Test di screening dellemost asi

Test di primo f ilt ro: sono t est che permet t ono con buona probabilit di evidenziare la maggiore e pi import ant e part e dei dif et t i emost at ici Test di secondo f ilt ro: vanno ad indagare dei dif et t i pi rari, ma non per quest o meno import ant i

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Carat t erist iche dei t est di primo f ilt ro

Sono t est di screening e per quest o devono essere : Semplici, perch devono essere alla port at a di ogni laborat orio non specializzat o Sensibili, cos da rilevare non solo le pi grossolane anormalit dellemost asi, ma anche dif et t i minori, che peralt ro aument ano not evolment e il rischio emorragico in seguit o ad un int ervent o chirurgico Limit at i di numero, in quant o il loro scopo quello di met t ere in evidenza il pi velocement e possibile alt erazioni delle f asi della coagulazione

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Test di screening dellemost asi

Test di primo f ilt ro: t empo di emorragia e cont a piast rinica (esplorano la f ase vasopiast rinica), il t empo di prot rombina, il t empo di t romboplast ina parziale at t ivat o (esplorano la f ase della coagulazione) Test di secondo f ilt ro: dosaggio del f at t ore XI I I , dell 2 ant iplasmina, del t PA e del PAI , del f at t ore piast rinico 3, del t empo di t rombina, il t empo di Rept ilase e del wWF

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Test di primo f ilt ro: f ase vasopiast rinica 1. Tempo di emorragia:

E il tempo necessario allarresto del sanguinamento da un piccolo taglio, di dimensioni standardizzate, provocato sulla superficie cutanea (varia da 1 a 9 minuti) successiva formazione del tappo emostatico primario

Cosa valuta? Linterazione delle piastrine con la parete vascolare, e la Quando prolungato? In tutti i casi di piastrinopenia e piastrinopatie, in
caso di carenza di alcuni fattori plasmatici (quali il fibrinogeno e il vWF), essenziali per la normale funzione piastrinica ed in soggetti con alterazione della parete vascolare (sindrome di Ehelers- Danlos, telengectasia emorragica

Come si esegue? Esistono diversi metodi. Tutti sono modifiche di due

tecniche: quella di Duke, che prevede lincisione del lobo di un orecchio, e quella di Ivy, in cui si esegue unincisione della cute dellavambraccio, mant enendo cost ant e la pressione emat ica (40 mm Hg) mediant e un manicotto

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Condizioni che possono alt erare il t empo di sanguinament o I l t ipo, la lunghezza la prof ondit dellincisione Lassunzione di f armaci t ra cui lacido acet ilsalicilico (
st at a descrit t a una sindrome di disf unzione piast rinica carat t erizzat a da un t empo esagerat ament e allungat o dopo assunzione di acido acet ilsalicilico ed un t empo di emorragia basale normale) ed alt ri ant inf iammat ori

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Test di primo f ilt ro: f ase vasopiast rinica 2. Cont a delle piast rine.
Il conteggio delle piastrine Non strettamente indispensabile per una prima valutazione dellemostasi purch venga eseguito il tempo di emorragia. Generalmente esiste una correlazione inversa fra il numero di piastrine al di sotto di 100.000/ l e il tempo di emorragia Il cont eggio delle piast rine divent a obbligat orio quando il t empo di emorragia prolungato per stabilire se si tratta di piastrinopenia o di piastrinopatia. E importante ricordare che si possono avere piastrinopenie spurie (o pseudopiastrinopenie) causate dallEDTA, lanticoagulante in cui vengono generalmente raccolti i campioni di sangue per la conta piastrinica. Ci probabilmente dovuto ad immunoglobuline che agglutinano le piastrine quando il Ca chelato.

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Falsa piast rinopenia (pseudopiast rinopenia)

Coagulazione e sangue

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Approccio al pazient e con alt erazione dellemost asi primaria

I l t empo di sanguinament o sempre aument at o Se la cont a delle piast rine normale e non vi st at a ingest ione di f armaci, ci si orient a verso una piast rinopat ia Deve essere considerat a la possibilit di un vWF Deve essere considerat a la possibilit di un Bernard- Soulier Deve essere considerat a la possibilit di una t romboast enia di Glazman

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aPTT

PT

Test di primo f ilt ro: Fase coagulat iva

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Test di primo f ilt ro: Fase coagulat iva

Tut t i i t est di coagulazione dipendono in modo f ondament ale dalla quant it di campione di plasma ot t enut o Si richiede una punt ura venosa I l cit rat o lant icoagulant e ut ilizzat o rout inariament e I l plasma cit rat o essenzialment e privo di piast rine viene preparat o per cent rif ugazione st andard

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Il PTT o aPTT si definisce il tempo (secondi) necessario affinch unaliquota di plasma povero di piastrine coaguli in seguito allaggiunta di un attivatore della fase di contatto, di fosfolipidi (in sostituzione delle piastrine) e di ioni calcio a 37 C: I suoi risultati devono essere espressi come rapporto tra il tempo di coagulazione del plasma in esame e quello di un pool di plasmi normali

Esplora la via int rinseca. E sensibile allazione di ant icoagulant i (inibit ori).
La presenza degli inibitori viene accertata ripetendo il test dopo aver diluito il plasma del paziente 1:1 con plasma esogeno normale

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aPTT esplora il meccanismo int rinseco

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I l t empo di prot rombina (PT)

Viene eseguit o su plasma cit rat o povero di piast rine Si def inisce come il t empo (9- 10secondi) necessario af f inch unaliquot a del plasma coaguli in seguit o allaggiunt a di un est rat t o t essut ale di origine umana o animale (t romboplast ina) e ioni Calcio a 37 C Esplora la via est rinseca

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PT esplora la via est rinseca

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Considerazioni sul PT
I valori del PT dipendono dal t ipo di reagent i ut ilizzat i e sono pert ant o molt o variabili da sogget t o a sogget t o Per quest o mot ivo st at o st andardizzat o secondo il met odo I NR (I nt ernat ional Normalized Rat io), che met t e in relazione la t romboplast ina ut ilizzat a da uno specif ico laborat orio con un reat t ivo st andard. I n quest o modo lat t ivit di ogni preparazione t romboplast inica pu essere espressa con un valore, denominat o I SI (I nt ernat ional Sensit ivit y I ndex), che la quant if ica in relazione con la preparazione st andard il cui I SI uguale a 1 I n quest o modo il valore di PT corret t o per quest o valore dar un I NR normalizzat o t ra i diversi laborat ori, indipendent ement e dalla preparazione di t romboplast ina ut ilizzat a
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La applicazione pi comune dellI NR nella st andardizzazione della t erapia ant icoagulant e Come si calcola?
ISI

I NR

PT (pazient e) PT (media dei cont rolli)

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Terapia con eparina: esalta lattivit anticoagulante dellAT III,

inibisce II, X e delle proteasi in genere

Malat t ie epat iche: quadro complesso spesso si osserva un aumento

del fattore VIII ( sintetizzato dal sistema reticoloendoteliale epatico) e del vWF

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Alt erazione dellemost asi primaria: porpora

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Alt erazione dellemost asi primaria: ecchimosi

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Alt erazione dellemost asi secondaria: emorragie

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Alt erazione dellemost asi secondaria: emorragie

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Alt erazione dellemost asi secondaria acquisit e

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Alt erazione dellemost asi secondaria acquisit e

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Test di secondo f ilt ro:

vanno ad indagare dei dif et t i pi rari, ma non per quest o meno import ant i Quando vanno eseguit i ? Ogni qualvolt a si in presenza di una st oria clinica posit iva, ma i t est di primo f ilt ro sono normali QUALI TEST SONO PREVI STI ? dosaggio del f at t ore XI I I , della 2 ant iplasmina, del t PA e del PAI , del f at t ore piast rinico 3, del t empo di t rombina ed il t empo di Rept ilase e del vWF

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1. Fat t ore XI I I : la sua carenza da luogo ad una rara sindrome

emorragica. N il PT, n PTT sono sensibili alla carenza di questo fattore

2- ant iplasmina: il principale inibitore della plasmina. Una

sua carenza congenita d origine ad diatesi emorragica conseguente lazione incontrastata della plasmina e quindi della fibrinolisi. Tutte le fasi dellemostasi risultano normali, il coagulo si forma normalmente, ma viene lisato anzitempo

3. t PA e PAI : un aumento del tPA o una diminuzione del PAI

determinano condizioni di iperfibrinolisi e quindi diatesi emorragica

4. Fat t ore piast rinico 3: un fosfolipide della membrana

piastrinica che partecipa alla coagulazione. LaPTT non sensibile a questa carenza, poich per il dosaggio viene utilizzato plasma privo di piastrine ed i fosfolipidi vengono aggiunti dallesterno

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5. I l t empo di t rombina (TT) e di Rept ilase (RT)

Misura il t empo di f ormazione del coagulo dopo aggiunt a di t rombina esogena (TT) o di Rept ilase (RT) a plasma cit rat o Quando vi un allungament o del TT ?
I n t ut t e le condizioni di ipof ibrinogenemia e disfibrinogenemia a cui i test PT e PTT sono poco sensibili, o in presenza di inibitori come eparina (inibisce il fattore II, X, proteasi in genere) o prodotti di degradazione della fibrina che interferiscono con la sua polimerizzazione.

Quando vi un allungament o del RT ?

In tutte le situazioni in cui aumentato il TT, con una importante differenza: Reptilase non inibito da eparina. Dunque un lungo TT ed un normale RT dist ingue per un ef f et t o da eparina accident ale o terapeutico da una condizione di ipo e disfibrinogenemia in cui tutti e due i test sono modificati

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6. I l vWFact or. La malat t ia di vWillebrand

rappresent a la pi f requent e coagulopat ia congenit a.

Esistono forme differenti della malattia che possono essere caratterizzate da anomalie quantitative e qualitative. Tutte sono caratterizzate da un allungamento del tempo di emorragia e da un allungamento dellaPTT (dovuto a cont emporanea riduzione del f at t ore VI I I ) ANOMALI E QUANTI TATI VE si det erminano: mediante immunoelettroforesi prima e dopo stimolazione con vasopressina e mediante il test alla Ristocetina ANOMALI E QUALI TATI VE si det erminano: mediante elettroforesi in SDS

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Malattia di von Willebrand: diagnosi delle varie forme

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Test di f unzionalit piast rinica

Test alla Rist ocet ina: evidenzia la capacit delle piast rine di essere agglut inat e in presenza dellant ibiot ico Rist ocet ina e di plasma. Quando il t est negat ivo? Sia nella malat t ia di Bernard Soulier che nella malat t ia di vWillebrand Come si dif f erenziano le due f orme? Nella malat t ia di vWillebrand (carenza del f at t ore che lega la GPI b delladesione) il t est viene corret t o dallaggiunt a di plasma esogeno, ment re nella malat t ia di Bernard Soulier (mancanza della GPI b piast rinica) no

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Test di st imolo alla Vasopressina

Le piast rine di un sogget t o normale, st imolat e con vasopressina rilasciano, dai granuli, quant it apprezzabili vWillebrand f act or. Pu essere ut ile eseguire il t est per dif f erenziare la carenza, del f at t ore di wWillerand, di origine endot eliale o piast rinica

La vasopressina pu essere utilizzata in terapia nelle carenze lievi del fattore VIII

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La trasformazione del fibrinogeno in fibrina genera frammenti definiti FpA. La conversione della f ibrina in polimeri genera FpB La plasmina in grado di attaccare i polimeri di fibrina (Crosslinked) generando frammenti dalla fibrina definiti D ed il fibrinogeno, generando prodotti di degradazione del fibrinogeno FDP Gli FDP prodotti dalla plasmina hanno attivit anticoagulante, poich inibiascono la polimerizzazione della fibrina e lattivit enzimatica di alcuni enzimi coagulanti, la trombina in modo pi evidente

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Valut azione del sist ema f ibrinolit ico

1. Tempo di Trombina (TT) 2. Fibrinopept idi e monomero di f ibrina: FpA e FpB (sono lespressione dellazione della t rombina sul f ibrinogeno, ment re il monomero di f ibrina la molecola residua). 3. Prodot t i di degradazione del f ibrinogeno : FDP. Sono prodot t i dallazione dellazione della plasmina sul f ibrinogeno 4. Dosaggio del D- Dimero. Sono prodot t o dellazione della plasmina sulla f ibrina

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La diagnosi di CI D va post a ricordando che il processo da ricondurre ad una esagerat a rispost a a st imoli f isiologici, che causa una massiccia at t ivazione della cascat a coagulat iva e susseguent ement e della f ibrinolisi.

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