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Leishmaniose

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Obs.: Raciocnio que se deve ter em relao ao PPD, onde o resultado no reator para as formas mais graves de tuberculose, se aplica aos testes de leishmaniose (difusa, que a forma grave). Qualquer teste que avalie antgeno no paciente muito grave vai ter como resultado no reator, pois o paciente encontrasse com a imunidade extremamente comprometida.

Leishmaniose Tegumentar Americana


Importante o exame fsico e dados clnicos Definiao: o uma doena parasitaria causada pelo protozorio do genero Leishmania e transmitida atravs da picada de insetos de diferentes espcies da familia Phlebotominae. Caracteriza-se em sua forma mais comum, por leso ulcerosa indolor em rea do corpo exposta O acometimento mucoso pode ocorrer (forma cutneamucosa). Possui tratamento especifico e, na maior parte dos casos, a resposta ao tratamento boa. Formas: o Cutanea localizada (clssica e mais comum), o Cutnea disseminada o Cutnea difusa o Cutnea mucosa. Epidemiologia o No mundo: ampla distribuio mundial com prevalncia em areas tropicais e subtropicais o Incidncia estimada :82 milhoes de casos por ano. o O brasil est entre os 6 pases que concentram 90% dos casos: Afeganistao, brasil, ir,peru, arabia saudita, e sria. o No uma doena exclusiva do continente americano! o Em regies endmicas, h normalmente exposio j na fase jovem, porque j espera que os pacientessejam acometidos em idade escolar. (Leses tem topografia normalmente na face, que a rea do corpo que est exposta.) o Em zonas no endmicas, ou em viajantes, h o oposto, acomete-se comumente qualquer faixa etria (caso no venha de rea endmica, e no tenha tido contato prvio) o A regio do Brasil com maior coeficiente de incidncia, a regio NORTE (55,9 casos por 100 mil habitantes), seguida da regio centro-oeste. Em termos de nmeros absolutos, a regio nordeste ocupa o 2 lugar, pois mais povoado que a regio centro-oeste. ( j a leishmaniose visceral na regio nordeste, principalmente). o Leishmaniose, dos dois tipos, esto includas nas doenas com maior incidncia em populaes economicamente desfavorecidas e com menor nmero de investimento pela indstria farmacutica em questes medicamentosas (Doenas negligenciadas)

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Hospedeiros e reservatrios o Infecoces descritas em varias espcies em animais silvestres, que garantem a circulao da Leishmania na natureza. ( Sendo mais importantes (silvestres), inquestionavelmente roedores, marsupiais e candeos silvestres) e domsticos ( Hospedeiros acidentais candeos, feldeos e equdeos) o Com relao aos animais domsticos: seu papel ainda no foi definitivamente esclarecido, considerados hospedeiros acidentais da doena. o Vetores: Insetos flebotomineos, do gnero Lutzomyia, conhecido como mosquito palha, ou tatuquira ou biriqui. (o que varia em relao a visceral a regio geogrfica a considerar) Obs.: parte importante saber o gnero, e a relao dos animais silvestres sendo mais importante

Modo de transmisso (IMPORTANTE) o No ha transmisso pessoa-pessoa o Picada de flebotomineos fmeas infectadas Perodo de incubao (IMPORTANTE) o Media: 2 a 3 meses (2 semanas a 2 anos) Suscetibilidade (IMPORTANTE) o Universal (no existe imunidade inata a leishmaniose, toda pessoas se picada pelo mosquito deste gnero suscetvel a adoecer por leishmaniose o A doena no confere imunidade (a pessoa pode ter a doena quantas vezes for picada pelo mosquito) Taxonomia do patogeneno o O genero Leishmania e subdivide-se em dois subgneros: Leishmania (L. amazonenses) Vianna (braziliense e guayanensis) o Principais espcies de leishmania dermatotropicas, do subgnero Vianna, no continente americano de comprometimento humano: Leishmania Viana Braziliense: provoca leses cutneas e mucosas. Acomete desde a rea da amrica central central ao norte da argentina, passando pelo regio norte do brasil. Leishmaniose Vianna guayanenesis: provoca predominantemente leses cutneas. Acomete norte da bacia amaznica, guianas e pases do noroeste sulamericano.

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Principais espcies de leshimania dermatotropicas, do subgnero Leishmania, no continente americano de comprometimento humano: Leishmaniose amazonense: Provoca leses cutneas e eventualmente cutneo difusas. Acomete amrica central e regies norte, nordeste, centro-oeste e sudeste do brasil.

Quadro clinico o 1- Forma cutnea localizada Acometimento primrio da pele As leses iniciais costumam ser nodulares ou pequenas ppulas, semelhantes a picada de inseto, que evoluem aumentando em tamanho e profundidade, ulcerando posteriormente. Pode ser nica ou mltipla (at 20 leses) Caractersticas da ulcera tpica de LC. (IMPORTANTE) 1. Indolor (se h dor, no leishmoniose, ou devido a m higiene pode haver infeco bacteriana no local) 2. Localizao: reas expostas da pele 3. Formato arredondado ou ovulado (milmetros at alguns centmetros) 4. Base eritematosa, infiltrada e de consistncia firme. As bordas so bem delimitadas e elevadas, com fundo avermelhado (aspecto de caldo de carne) e granulaes grosseiras. 5. Pode ser acompanhada de linfo adenopatia regional e de linfangite nodular . 6. Tendncia a cura espontnea (em poucos meses) 7. Complicaes mais comum: infeco bacteriana associada pode causar dor local e produzir exsudato seropurulento. o 2- Forma cutnea disseminada Relativamente rara, 2% dos casos Espcies: Leishamania (Vianna) brazilienssi e a Leishmania (Leishmania) amazonenses. Inicia-se com uma ou vrias leses localizadas, com a caractersticas clssicas de ulceras de fundo granuloso e bordas elevadas. Disseminao hematogenica do parasito: leses distantes do local da picada Mltiplas leses de aparncia acneiforme ao quais acometem, principalmente, a face e tronco (mas devido a disseminaao hematogenica, podem acometer qualquer segmento corporal) O nmero de leses pode alcanar as centenas Adenomegalia satlite rara, e quando presente, discreta. Aspectos de destaque na forma cutnea disseminada so: 1. Acometimento mucoso concomitante observado em ate 30 % dos casos (ou seja, acometimento mucoso no exclusivo da LCM)

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2. Presena de manifestaes sistmicas como febre, mal-estar geral, dores musculares, emagrecimento, anorexia etc. (ou seja, o paciente vai estar mais prostrado que os outros tipos) PRINCIPAIS DIFERENAS da cutneo localizada para a cutneo disseminada: nmero de leses e estado geral (Sendo na disseminada, muito pior) Rever sorologia para HIV, pois essa forma de leishmaniose serve como um SINAL DE ALERTA para o mesmo.

3- Forma recidiva ctis (menos importante, falou muito pouco) Retorno das leses, em forma leses satlites prximas as leses centrais Evoluo com cicatrizao espontnea ou medicamentosa da ulcera, com reativao localizada, geralmente na borda da leso Resposta a teraputica: pobre ou ausente IDRM: positiva (geralmente) 4- Forma cutnea difusa Forma clinica mais grave Ocorre em que o indivduo tem menor imunidade. L (L) amazonenses Grave: pacientes com energia e deficincia especifica (TCD4 especficos para leismaniose) na resposta imune celular a antgenos de leishmania Inicia de maneira insidiosa, com leso nica e m resposta ao tratamento; evolui de forma lenta, com formao de placas e mltiplas nodulaes no ulceradas recobrindo grandes extenses cutneas. Resposta teraputica: pobre ou ausente IDRM: negativa Por ele ser anergico, ele no ter reao de teste de monte negro dando resultado negativo. Forma mucocutanea Evoluo a partir da cutnea localizada (geralmente) Leses destrutivas os quais acometem principalmente as cavidades nasal e oral , faringe e laringe. Especie: Leishmania Vianna brasilienses (principalmente) cujo vetor Lutzomyia wellcomei- altamente antropofilico e tem hbitos diurnos de alimentao. Costuma apresentar: epistaxe, rinoreia, coriza, disfagia, odinofagia. Obs: Independente da forma clinica apresentada, o ciclo evolutivo e a transmisso so os mesmos. Onde h a picada, promastigotas so fagocitados pelos macrfagos. Essa informao importante pois na lamina v-se amastigotas no macrfago. ( mais para ilustrar, no interessa a matria) o que muda em relao a visceral que se altera o hospedeiro, onde na visceral mais importante os animais domsticos ( e em contra partida, na cutnea so os silvestres)

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Polarizaao da leishmaniose tegumentar: Em um polo est o indivduo que anrgico (deficincia de imunidade importante), com deficiente de imunidade especifica a leishmaniose que desenvolve assim a leishmaniose cutaneo difusa. No meio das duas, est o individuo com imunidade mediana, e que desenvolve assim a forma cutneo localizada (que o tipo mais comum). Em um polo contrario, est o indivduo hiperergico (com imunidade inflamatria exacerbada), e desenvolve a forma cutneo mucosa. IMAGENS DO SLIDE: A(cutneo localizada), B (reicidica ctis), C (Leishamniose cutnea disseminada), D( leishmaniose cutnea difusa), E (cutnea difusa), F (leses mucosas)

o Achados Clinicos

RESUMO LC Difusa Placas infiltradas e ndulos no ulcerados disseminados LC Localizada Ulcera(s) limitada (s) L Mucosa Leso destrutiva septo/palato

Imunolgicos / Resposta celular IRM Citocinas Linfoproliferao Resposta humoral (sorologica) Esfregao Histopatologico No reator Sem produao de IFN-y TNF- Negativa Reator Riqueza parasitaria Sem formao de granuloma, poucos linfcitos e muitos macrfagos infectados L. (L.) amazonensis Reator IFN-y e TNF Positiva Reator Escassez parasitaria Com formao de granuloma e infiltrao de linfcitos L (L.) amazonensis e L. (V.) braziliensis Possivel Adequada Reator (exacerbada) IFN-y e TNF- Positiva Reator Escassez/ausencia de parasitos Escassa formao de granuloma e infiltraao de mononucleares

Especie de Leishmania envolvida Cura espontnea Respota terapeutica

L. (V.) braziliensis

No Inadequada

No Adequada (em geram aps dois esquemas)

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Comentarios da tabela: Difuso : no reator ao teste de montenegro devido a baixa resposta imunolgica, e no forma granuloma devido a baixa imunidade tambm. Tem resposta ruim ao tratamento (IRM = intradermo reaao de monte-negro) Localizada: ulceras limitadas, pois a conteno do sistema linftico (pela imunidade) boa, consequentemente no esfregao tem pouco parasita, ento contem a infeco formando granuloma, e tem a possibilidade de uma cura espontnea (quem trata cura mais rpido e tem menos cicatriz), e tem tima resposta ao tratamento. Reao de monte negro reator Mucosa: IRM reator (exacerbado) devido a grande resposta imunolgica, devido a tima imunidade tem escassez ou nenhum parasita, no h cura espontnea pois leso ulcerada tem que tratar. Diagnostico Laboratorial: Exames parasitolgicos: 1. Pesquisa de amastigota em esfregao de leso ou imprint de fragmento de tecido (comumente utilizado) 2. Cultura em meios artificias 3. Inoculao em animais experimentais (hamster) Histopatolgico 1. Hematoxilina-eosina (comumente utilizado) 2. Imuno-histoquimica Exames imunolgicos: 1. Intradermoreaao de Montenegro (IRM) o Revela infeco pela leishmania mas no distingue infeco atual e previa. o Uso limitado para o diagnstico. No tem tanta validade em residente de rea endmica, pois este normalmente j tem contato com o parasita desde cedo. Exceo: viajantes residentes em reas no endmicas. (ai sim valido) o Empregado em estudos epidemiolgicos para se definir a prevalncia da infeco. 2. Sorologias: imunoflorescencia indireta (comumente utilizado) Testes moleculares 1. PCR Diagnstico: algoritimo sugerido (SLIDE)

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Diagnostico diferencial o Forma cutnea Esporotricose, cromomicose, ulceras do tipo traumticas, de estase, de membros inferiores por anemia falciforme, hansenase, neoplasias cutneas e sfilis o Forma mucosa: Paracoccidiodomicose, rinoscleroma, sarcoidose e neoplasias. Tratamento. o A droga de escolha para todos os casos da LTA o Antimoniato de N-metil-glutamina (Glucantime) o Obs.: excees: gestantes e pacientes com coinfeccao Leishmania-HIV Usa-se neste caso a Anfotericina B o Esquemas preconizados para as diversas formas de LTA: (importante saber que a dose para a cutnea difusa uma dose superior a cutnea localizada e cutnea disseminada.) LTA cutnea localizada 10-20mg/kg/dia-sugestao 15mg 20 dias LTA cutnea disseminada: 10-20 sugesto 15mg) 20 dias LTA cutnea difusa: 20mg durao 20 dias LTA mucosa: 20mg durao de 30 dias (na ausncia de cicatrizao completa, 12 semanas aps o termino do tratamento, o esquema pode ser repetido uma vez) o Efeitos adversos: artralgia, mialgia inapetncia, febre, toxicidade cardaca, renal e/ou heptica, pancreatite. o 2 droga de escolha: Anfotericina B Efeito colateral clssico: nefrotoxicidade (importante saber)

Preveno o Uso de repelentes, quando exposto a ambientes onde os vetores habitualmente so encontrados o Evitar a exposio nos horrios de atividade do vetor (crepsculo e noite) o Uso de mosquiteiro o Pode de arvores (aumenta insolao) o Destino adequado ao lixo orgnico o Limpeza peridica dos abrigos de animais domsticos o Manuteno de animais domsticos distantes do intradomicilio a noite.

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CASOS CLINICOS

Ferida em cavidade oral, com halitose, disfagia e baixa ingesta e perda de kg. Sem febre. Em biopsia laudo foi compatvel com histoplasmose. Na sorologia deu negaivo para anti hic, e paracococidiomiose. Come;cou a usar itrconazol, porem 5 meses depois , as leoses em cavidade oral pioraram com presena de odor ftido Exame fsico: leso ulceratva no palato, com consevacao da gengiva oral. Hiptese: leishmaniose mucosa ou paracoccidioidomicose Conduta: hemograma e bioqumica // sorologia para leishmanioese e paracocidioisomicose Resultado: sorologia para paracoco no reagente. Sorologia para leishmaniose (reagente) Diagnostico: Leishmaniose tegumentar americana Conduta: introduo de glucantime 20mg/kg/dia (3 ampolas de 5 ml por dia)., e solicitao de ECG sem alteraes. (exame feito para ver se necessrio optar pela droga de segunda escolha) Monitoramento, dosa-se enzimas hepticas (TGO e TGP), ureia/creatinina (rim), amilase (pncreas) e ECG, devido aos efeitos colaterais do glucantime.

Caso 2. Apresenta leso nodular na mo esquerda, evoluindo pra ulcera. Dor, hipermia e prurido em pnis e escroto. Comeou a ter febre e perder peso. Durante evoluo do quadro foi diagnosticado com HIV. As leses na genitlia evoluram para leses purulentas. Exame: ulceras bem delimitas, borda regular e fundo avermelhado com secreo de aspecto purulento em regial genital . Hiptese; HIV positivo...lesoes mucocutaneas. Inf bacrteriana secundaria. Investigao diagnostica: ...biopsia de palato e de septo nasal, de pele e da leso genital, aspirado de medula ssea, pesquisa de anticorpos anti leishmaniose.

Conduta: antimicrobianos de amplo aspectro.

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Resultado: biopsia de pele genital: processo inflamatrio crnico granulomatoso com celulasepitolioides numerors parasitos em reao imunohistolquimica Foi usado anfotericina B (pois ele era HIV positivo). Gerou leso renal, ento teve que voltar ao glucantine (apesar de no ser o indicado). Devido ao glucantine evoluiu com pancreatite, e insuficiecia renal aguda.