FACULTAD DE ENFERMERA

GUIA DE PRCTICA N 01
MEDICINA LEGAL

2011

ASIGNATURA : Medicina Legal AO ACADEMICO: 3 ao VI ciclo B - 2011.

TEMAS

:
Desfiguracin de Rostro Vs Huella Indeleble y su pronunciamiento mdico legal en relacin al Nuevo Cdigo Procesal Penal. Valoracin del dao corporal. Aspectos Medico Legales.

OBJETIVO:
Revisar y analizar las caractersticas clnicas para determinar desfiguracin de Rostro desde el punto de vista mdico legal. Revisar y analizar las caractersticas clnicas para determinar huella indeleble desde el punto de vista mdico legal. Presentar un resumen manuscrito sobre el tema.

METODOLOGIA:
Practica de gabinete: Trabajo de Grupo.

APELLIDOS Y NOMBRES:

Pea Pariona, Ana Karen

GRUPO n: 01

N DE PRCTICA: 01 DOCENTE: Dra. Tania Mendoza Ventura

Desfiguracin de Rostro Vs Huella Indeleble y su pronunciamiento mdico legal en relacin al Nuevo Cdigo Procesal Penal. Valoracin del dao corporal. Aspectos Medico Legales.

1. Mencione las caractersticas clnicas de un Rostro desde el punto de vista anatmico:

La cara es una estructura sea aplicada a la parte anteroinferior del crneo.Sus lmites superior e inferior son la frente y el mentn, y los lmites laterales son las orejas. El macizo facial est organizado en dos mandbulas, una superior y otra inferior. La mandbula superior se compone por trece huesos, pares todos ellos excepto uno, el vmer. En cambio, un solo hueso constituye la mandbula inferior: el maxilar inferior. Esquemticamente: Mandbula superior o Maxilares superiores o Malares o Huesos propios de la nariz o Palatinos o Cornetes inferiores o El vmer Mandbula inferior o Maxilar inferior

El ser humano es capaz de expresar en su cara tantas emociones como puede experimentar. El abedecedariode este lenguaje son los ojos y todo su entorno los prpados, las pupilas y las cejas, la frente, la nariz, la boca, las mejillas e incluso cada pliegue cutneo y los cambios de color de la piel. Ms de mil expresiones faciales son anatmicamente posibles y los msculos de la cara son tan verstiles que una persona las podra mostrar todas en tan solo dos horas. El rostro que cada uno posee es personal y nico, exclusivo, intransferible e identificable, constituir en s mismo la marca de agua de la persona para SIEMPRE.

ANATOMIA DEL ROSTRO

Piel: 4 -5 % Msculos: 27: Cutneos de la cabeza (m. de los prpados(2), de la nariz (4) y de los labios (11), cara lateral del cuello (2) y cara anterior (8) Nervios: Facial. Vasos sanguneos: 23 arterias Huesos: 14 y 32 dientes Cartlagos T.C.S. rganos: Globos oculares, prpados, pabellones auriculares , nariz,labios.

DELIMITACION DEL ROSTRO

Triquium o la sutura frontobiparietal Menton Cara anterior de los pabellones auriculares Cara lateral del cuello (esternocleidomastoideo) Angulo de Louis ( unin de la 2 costilla y esternn,2 botn de la camisa o el escote)

DELIMITACION DEL ROSTRO

Regin limitada en su parte superior por la lnea normal de implantacin del cuero cabelludo en la frente, en su parte inferior por el borde del maxilar inferior y lateralmente por los pabellones auriculares incluidos. En la mujer, se considera parte del rostro las caras anterior y laterales del cuello, y tercio superior de cara anterior de trax.

Lmites Anatmicos Del Rostro

Tercio superior: Espacio entre lnea horizontal de la base de implantacin del pelo y reborde supraorbitario.

Tercio medio:
Espacio comprendido entre lnea horizontal del reborde supraorbitario a lnea horizontal en base nasal

Tercio inferior:
Espacio comprendido entre lnea horizontal subnasal a borde inferior mentn

SUPERFICIE TOPOGRAFICA QUE COMPRENDE EL ROSTRO

 LA SIMETRA FACIAL
Esos labios, esos ojos, esa simetra. De acuerdo con investigaciones, el atractivo humano es definido por la simetra facial, es decir, cuando el lado derecho y el izquierdo del rostro son iguales. En muchos estudios para determinar lo que hace a un rostro atractivo, nuevamente, los sujetos sealaron a los rostros ms simtricos de todos. Simetra facial define al rostro de una persona cuando sus rasgos aparecen iguales, equivalentes, equilibrados y virtualmente idnticos a ambos lados, si una lnea estuviese dividiendo el rostro a la mitad. Un estudio en particular, que fue publicado en la revista Newsweek en 1996, contrapona las caras famosas del msico Lyly Lovett y del actor Denzel Washington. Se dice que Denzel tiene un rostro simtrico, mientras que los rasgos de la de Lyle no son vistos as. Como resultado de sus rasgos ms simtricos, una mayor valoracin positiva fue otorgada a Denzel. Por supuesto, Lyly podra encuadrar en el gusto de algunas mujeres con respecto al sexo opuesto tal vez el de Julia Roberts pero su aspecto no encaja con el de aquel ideal de atraccin. Este estudio prueba realmente que la simetra facial define la atraccin? Qu hay si los adultos simplemente eligen a Denzel porque son conscientes de que los medios lo consideran sexy? Los investigadores se preguntaron si el ideal atractivo de los sujetos haba sido influenciado por la imagen que la cultura y los medios tenan del atractivo fsico. Con el propsito de determinar si la simetra facial es realmente el factor principal del atractivo fsico para sujetos sin predisposicin hacia la belleza, la investigacin fue llevada a cabo en bebs. Claramente, los bebs tienen muy poca o ninguna exposicin a la influencia de los medios de comunicacin. En un estudio efectuado en la Universidad de Texas en Austin durante medianos de los aos 90, se les mostraron a bebs de entre tres y seis meses de edad fotos de una diversidad de rostros. Los bebs pasaron ms tiempo mirando los rostros ms simtricos. De esta forma los investigadores concluyeron que el inters por la simetra facial es un factor innato que determina la atraccin. A su vez, en varios estudios en sujetos adultos, los rostros que se eligieron como los ms atractivos fueron examinados ms de cerca. Las mujeres elegidas tenan estas caractersticas en comn: Ojos grandes Cejas oscuras Pestaas largas Labios carnosos Pmulos redondeados Pera definida

Los hombres tenan estas caractersticas faciales sexy en comn: Ojos pequeos Cejas gruesas Labios pequeos Pera grande Con una lnea definida de la mandbula

Aparentemente, se piensa que estos rasgos masculinos expresan dominacin y madurez.

La antropometra facial es el conjunto de las medidas de la cara, un tema que preocupa desde el Renacimiento (Boyd et al., 1980), aunque las medidas individuales datan desde la segunda mitad del siglo XIX. En 1964, Burian et al. empezaron a estandarizar medidas en pacientes con deformidades craneofaciales adquiridas y congnitas y lograron ser muy reconocidos en el mundo cientfico. Gracias a Burian et al., como Farkas y Ricketts, la antropometra volvi a tomar fuerza desde hace 4 dcadas aproximadamente. El complejo facial consta de 6 componentes (cabeza, rbita, nariz, labios, boca, orejas) globalizadas en regiones; de stas ya se han descrito 150 lneas y ngulos y 155 ndices de proporcin, dados entre la cabeza, cara-nariz, rbita, labio-oral y orejas. Estas proporciones dan mrgenes y todas las medidas dentro de este margen se consideran normales. Con esto se resuelve el concepto objetivo de cara atractiva y no atractiva, de acuerdo con el origen tnico y el sexo, por supuesto. Todas las variaciones de la cara humana sana se basan en resultados cuantitativos, medidas y proporciones. La clave de la armona facial radica en la combinacin de las medidas y los ndices de proporcin alrededor de los valores medios (1 desviacin estndar [DE]), especialmente en rbitas, nariz, labios, boca. Segn nuestro estudio, esas proporciones son vlidas en nuestro medio, con excepcin de la boca y las orejas (partiendo de la proporcin comisura labial-insercin de alares). Segn expertos, como Farkas, Kolar et al., no existe en la naturaleza la armona absoluta de la cara. Coincidimos completamente con esta idea. Esto se evidencia en la recuperacin posoperatoria inmediata, con respecto a proporciones en cada hemicara, por ejemplo, en posritidectomas, pero es poco probable observar estas variaciones de 1 DE fuera de la plantilla.

Nuestro pilar de trabajo es similar al publicado por Farkas en 1985 en la revista Plastic and Reconstructive Surgery, en donde se postula que la simetra en la cara, depende de la calidad de las relaciones entre las facciones parejas; cejas, hendidura parpebral, insercin de alares, comisura labial y lbulos de oreja, en contraste con las medidas dobles como altura, inclinaciones y profundidades.

FORMA DEL ROSTRO

Oval - rostros ovalados son caracterizados por una apariencia ms ancha en las mejillas que en la frente o en el maxilar. El rostro oval es ligeramente ms ancho en la lnea de las mejillas y se estrecha ligeramente en direccin al mentn. Considerada generalmente como la forma ideal, es tambin favorecida por virtualmente cualquier tipo de estilo.

Cuadrada - el rostro cuadrado tiene una frente ancha y fuerte, as como un maxilar ancho. Puede parecer ms rectangular si el rostro fuera ms estrecho y tradicionalmente cuadrado si el rostro fuera ancho. Cuando el rostro cuadrado es ancho, un estilo que proporcione altura en la coronilla y un largo con bajo volumen hacia los lados es ms favorable y ofrece una mejor impresin. Podrs tambin considerar los flequillos en la frente y un ligero rizado en la lnea del mentn para suavizar los "rincones" del formato cuadrado. Cuando el rostro de forma cuadrada es ms estrecho, considera adicionar rizos hacia los lados para un aspecto ms ancho del rostro como un todo.

Triangular - el rostro de forma triangular tiene una frente ms estrecha y una lnea del maxilar ms prominente y ancha. Este formato es favorecido por estilos ms cortos y voluminosos. Estilos cortos, en capas, con varios rizos y elevados en la coronilla posibilitan el equilibrio necesario para este formato.

Tringulo invertido - este formato est caracterizado por una frente ancha y una lnea del maxilar y mejillas estrechas. Generalmente, un estilo con flequillos sobre la frente y un corte bien definido en la lnea o abajo del mentn (as como un poco de ondeado para un formato ms ancho) traer equilibrio al rostro.

Redondo - este formato es descrito por el nombre. Un rostro sin ngulos definidos con tendencia a ser ms ancho en la lnea de las mejillas y con "rincones" ms suavizados a lo largo del maxilar y frente. El objetivo para un rostro redondo atractivo es el de adicionar altura, para que parezca ms largo. Generalmente, cortes con estilos en capas, bien elevados en la coronilla y con un mnimo de volumen hacia los lados son una buena eleccin para agrandar rostros redondeados.

Conocer el formato de tu rostro puede ayudar a evitar que hagas malas elecciones respecto a estilos y cortes de cabellos. Un buen peluquero analiza el formato de tu rostro cuando sugiere un estilo. Un excelente peluquero evitar que elijas un estilo que no sea favorable a la forma de tu rostro y sugerir alternativas que te dejarn feliz y vindote lo mejor posible.

2. Defina desfiguracin de Rostro :

ES LA ALTERACION DE: ARMONIA, SIMETRIA, FUNCION

Afear, desfigurar, convertir en repugnante el rostro Alteracin muy visible Repercusin anatomofuncional cuando afecta la mmica por involucrar msculos de la cara.

EXCEPCIONES: La excepcin, en cuanto al tiempo se refiere es cuando existe: Amputacin de un segmento corporal: nariz,oreja, prdida de sustancia, etc. Prdida de algn rgano: ojo, inclusive dientes.

3. Defina Huella Indeleble:

Son las cicatrices, mculas u otra alteracin en el rostro u otra regin del cuerpo que es visible y permanente. Alterar de manera llamativa la armona o simetra del rostro. Ser muy visible y permanente. Ser deformante sin llegar a desfigurar.

4. Mencione los pasos para la determinar Desfiguracin y/o Huella indeleble:

Debe ser solicitado explcitamente y directamente por la autoridad competente (Juez o Fiscal) Haber transcurrido como mnimo 90 das. Con luz natural A la distancia Social Registrar en Fotografas (mnimo 5) fijas y en movimiento.

EXAMEN
Inspeccin u Observacin: nmero, ubicacin, forma, tamao, coloracin, etc. Funcin: Arrugar la frente Cerrar los ojos Arrugar la nariz Sonrer o mostrar los dientes Silbar Pronunciar palabras Besar Masticar (comer), etc

4. Valoracin Medico legal aplicando el Nuevo cdigo Procesal Penal

El Cdigo Penal Peruano, en el artculo 121, considera como una lesin grave, a la desfiguracin de manera grave y permanente de una persona.i[i] En el cdigo procesal penal en su artculo 243.ii[ii] y en el Nuevo Cdigo procesal Penal en su artculo 199,iii[iii] sealan que: en caso de lesiones corporales se exigir que el perito determine el arma o instrumento que la haya ocasionado, y si dejaron o no deformaciones y seales permanentes en el rostro.

Esta evaluacin debe realizarse y valorarse de manera objetiva para colaborar con la administracin de justicia. Los aspectos de la valoracin en el caso de deformacin de rostro, se basa en criterios que pueden ser discretos (por ejm: cicatriz queloide hiperpigmentado y sobreelevado.) o continua (por ejm: disminucin del 50% de movilidad del prpado superior derecho), La severidad de un deterioro tambin puede variar de acuerdo si el criterio es discreto o continuo. Precisin, exactitud, fiabilidad y validez son temas crticos en la definicin de deformacin permanente de rostro. La precisin se refiere a la unidad ms pequea de cambio que un instrumento de medicin puede distinguir. La sensibilidad al cambio es fundamental para la medicin de los efectos clnicos de tratamiento, y la sensibilidad de una escala de medicin debe ser adecuado al nivel de precisin requerido en un caso determinado. La fiabilidad es la medida en que una medicin proporciona informacin consistente.

Entre los antecedentes, podemos mencionar varias formas de evaluacin de la deformidad de rostro, basadas bsicamente en la cuantificacin del tamao de la cicatriz, visibilidad y grado de deformidad de las mismas, algunas otras basadas en el clculo de ndices de deformacin de rostro, etc. Sin embargo todas abarcan solo un rea de la deformidad de rostro, bsicamente la parte descriptiva y cualitativa; sin establecer criterios estandarizados, ni validados. Ningn mtodo propuesto hasta ahora, ha establecido claramente cmo realizar la evaluacin y valoracin integral de los hallazgos estticos y funcionales, peor an, ningn mtodo ni tcnico correlaciona stos hallazgos con clases o grados de severidad.

CONSIDERACIONES GENERALES PARA LA EVALUACIN MEDICO LEGAL DE LA DEFORMIDAD DE ROSTRO:

Desde el punto de vista anatmico y por ende mdico, se habla de cara; sin embargodesde el punto de vista esttico, mdico legal y jurdico, se ha conceptualizado el trmino rostro, como aquella regin corporal que comprende desde el inicio de la insercin del cabello (Triquium) o la sutura frontobiparietal (para los calvos), el mentn, la cara anterior de los pabellones auriculares, la cara anterior y lateral del cuello (esternocleidomastoideo - borde del msculo trapecio) hasta el ngulo de Louis.

Esta regin, considerada como un todo, o cada uno de sus componentes por separado, tienen mltiples funciones; protegen a las estructuras y/o rganos adyacentes y subyacentes (ojos), sirven de puerta de entrada para la deglucin, respiracin, y comunicacin a travs de la expresin de la palabra. Asimismo el rostro juega un rol muy importante en la comunicacin; no existe otra regin corporal que exprese de manera tan especfica la identidad, e incluso el pensamiento y emociones. El rostro juega un rol muy importante y crtico en el constructo y caracterizacin de la integridad fsica, psicolgica y emocional de la persona.

El mtodo mdico legal tiene establecido la forma de evaluacin clnica; el mismo que consiste en las siguientes etapas:

1. Anamnesis: Referida a la recoleccin de informacin relacionada al hecho lesivo, es

importante consignar los siguientes datos: Fecha de la agresin y relacin con el agresor; Breve referencia de los hechos y del agente causal; Tratamiento mdico quirrgico recibido si corresponde; y una breve referencia de los signos y sntomas funcionales y estticos actuales.

2. Examen Clnico Forense: Se ha establecido que sta se realiza en dos momentos,

primero una evaluacin en reposo y despus una evaluacin dinmica: a. Evaluacin en Reposo: la cual se centra en la descripcin de la lesin, en los planos frontal y lateral (derecho e izquierdo): Ubicacin topogrfica y localizacin en relacin a por lo menos dos puntos de referencia; descripcin de las caractersticas semiolgicas de la lesin (Medidas, Morfologa, bordes y superficie, Color, Sentido en relacin a planos o ejes corporales, etc).

b. Evaluacin Dinmica: la cual se centra en la bsqueda y puesta en evidencia de alteraciones de la mmica y/o de la funcin; que afecten la simetra y armona del rostro, mediante la realizacin de gesticulaciones ( Arrugar la frente fruncir el seo, Abrir y cerrar los prpados, Rer, sonrer, mostrar los dientes, Gesticulacin nasal, Silbar, soplar, succionar, gesticulacin labial, Masticar, Lateralizacin y protrusin del maxilar inferior, etc.). Adicionalmente pueden solicitarse exmenes auxiliares a fin de confirmar o ampliar los hallazgos clnicos, tales como estudios de imagen (radiografia, ecografa, tomografa, y Resonancia nuclear magntica), electromiografa, electroneurografia, entre otros.

CRITERIOS DE VALORACIN DE DEFORMACIN DE ROSTRO USADOS ACTUALMENTE:

Actualmente, el propsito de la evaluacin mdico legal (en reposo y dinmico), tiene como finalidad establecer: a)Visibilidad de la cicatriz (seal permanente) o irregularidad anatmica de origen traumtico: sta debe evidenciarse a la distancia social de 60 cmts. b) Permanencia: La cicatriz o secuela debe ser permanente, no susceptible de modificacin espontnea alguna. c) Alteracin de la Simetra: Si ambos lados del rostro son desiguales o asimtricos. d) Alteracin de la Armona: La cicatriz o secuela provoca alteracin de la conveniente proporcin y correspondencia de parte o de toda una regin o estructura anatmica del rostro con su similar del lado opuesto provocando afeamiento, fealdad y/o rechazo. e)Alteracin de la Mmica y/o Funcin: Si durante la evaluacin dinmica se evidencia alteracin de la mmica o determinada disfuncin.

Asimismo, se ha determinado que en los siguientes casos, por su especial presentacin, pueden ser susceptibles de ser considerados como deformacin de rostro, antes de los 90 das de producida la lesin: Prdida y/o amputacin de rganos, segmentos o sustancia.- Las heridas con prdida de sustancia extensa, o aquellas con prdida de segmento en oreja, nariz, lengua y labio. Fractura de Huesos Propios de la nariz.- Fractura de Huesos Propios de la nariz con Alteracin de la simetra, Armona y/o Funcin del rostro; confirmado y sustentado en un informe radiolgico y/o otorrinolaringolgico/traumatolgico. Prdida y/o fractura de piezas dentarias.- Prdida y/o fractura a nivel del tercio cervical de dos o ms piezas dentarias: incisivos centrales, laterales, y caninos sean superiores o inferiores, que alteran la simetra, armona y/o funcin.

PROPUESTA DE NUEVOS CRITERIOS PARA LA VALORACIN MDICO LEGAL DE LA DEFORMIDAD DE ROSTRO:

Para evaluar la deformidad del rostro, debemos considerar los cambios en la anatoma, la funcin y los efectos de stos cambios en las actividades de la vida diaria.

La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) ha desarrollado un modelo integral de la discapacidad, la Clasificacin Internacional del Funcionamiento, Discapacidad y la Salud (CIF), cuya finalidad es describir y cuantificar la salud y la discapacidad a nivel individual y poblacional; Reconoce las interacciones complejas y dinmicas de un individuo con una condicin de salud dado, con el medio ambiente, y otros factores personales.

Asume que las relaciones entre la discapacidad, limitaciones en la actividad, y la participacin no son lineales o unidireccionales. Un individuo puede experimentar un perjuicio cuantificable sin limitaciones de las actividades ms importantes es decir que no producen restricciones en las principales actividades de la vida como el trabajo o la recreacin. Por otro lado, una persona puede experimentar importantes limitaciones de actividad y / o restricciones en la participacin social en ausencia de un menoscabo demostrable. El CIF se desarroll a partir de un proceso de consenso en todo el mundo, que incorpora una variedad de valores y perspectivas culturales. El modelo CIF (a diferencia de su predecesora, la CIDDM) fue aprobado por la Asamblea Mundial de la Salud en mayo de 2001 y es ahora miembro de la Familia de Clasificaciones Internacionales de la OMS. Esta aceptacin refleja la cada vez mayor importancia que se le ha reconocido en todo el mundo. De acuerdo con el CIF, son aceptados los siguientes trminos y definiciones: Funciones corporales (las funciones fisiolgicas de los sistemas corporales, incluyendo funciones psicolgicas), Estructura corporal (las partes anatmicas del cuerpo tales como los rganos, extremidades, y sus componentes), Actividad (ejecucin de una tarea o accin por un individuo), Participacin (implica participacin en una situacin de la vida), Deficiencias (problemas en la funcin o estructura corporal como desviacin o prdida significativa), Limitaciones de la actividad (dificultades que un individuo puede tener en la ejecucin de las actividades).

Tambin existen numerosas guas de determinacin del menoscabo o desfiguracin corporal, que toman en cuenta los lineamientos del CIF, e incorporan algunos criterios de valoracin funcional, tales como la gua koreana de evaluacin del menoscabo y desfiguracin de la pariencia y la piel, o las guas para la evaluacin de la discapacidad permanente de la Asociacin Mdica Americana.

Sin embargo slo representan la asociacin entre la funcin del cuerpo o estructura, actividad, participacin, y el estado de salud. En el mbito mdico legal adems, en la evaluacin de las secuelas por lesiones en el rostro, el mdico legista, debe determinar y correlacionar, los hallazgos clnicos con los requerimientos de los cdigos procesal penal y del nuevo cdigo procesal penal, a fin de facilitar la tipificacin jurdica de la lesin y/o secuela.

PROPUESTA DE UN MTODO INTEGRAL DE VALORACIN MDICO LEGAL DE LA DEFORMIDAD DE ROSTRO:

Se propone un mtodo basado en el enfoque sistmico, con el fin de integrar los hallazgos clnicos (estticos y funcionales) y los hallazgos laboratoriales, en la valoracin de la deformidad de rostro, porcentaje de perdida de la capacidad funcional global, y conclusiones (diagnsticos) que reflejen la gravedad del cuadro descrito.

La visin que se propone enfatiza e incorpora las siguientes prioridades en el mtodo de valoracin de la desfiguracin de rostro:

1. Debe adoptarse el marco conceptual y la terminologa presentadas por la Clasificacin Internacional del Funcionamiento, la Discapacidad y la Salud (CIF).

2. La valoracin de la deformidad del rostro, debe estar basadas en diagnsticos objetivos, estos diagnsticos deben estar basados en la evidencia cuando sea posible.

3. Debe priorizarse la simplicidad y facilidad de aplicacin, adems del objetivo de optimizar la fiabilidad intra y entre evaluadores.

4. Los porcentajes de calificacin deben derivarse y basarse en los hallazgos clnicos anatmicos y de funcionalidad de manera integrada, para hacerlas lo ms prctica posibles.

El inters de desarrollar una gua de valoracin de la deformidad de rostro, es la de desarrollar una escala estandarizada de valoracin para ser usada con el fin de: Fijar el diagnstico, y el grado de deformacin de rostro en base a porcentajes de deterioro (secuela) fsico y funcional en relacin a la recuperacin mdica mxima.

El CIF, ha creado una taxonoma basado en la funcionalidad, basado en la clasificacin de determinadas condiciones especficas en una escala ordinal de severidad:

0 1 2 3 4 = =

= =

sin Problemas Problemas Problemas compromiso total

problemas funcionales funcionales funcionales de la

funcionales. leves. moderados. severos. funcionalidad.

Esta escala se ha utilizado de manera paralela en otras reas de la medicina, tales como las clases funcionales de la disnea (sntomas con el ejercicio y grado de dependencia funcional).

Teniendo en cuenta adems, lo establecido en las Guias de la Asociacin Mdica Americana, que correlaciona la clase cuatro con una disminucin de hasta el 45% de la capacidad de la persona, y que correlaciona adems porcentajes de gravedad susceptibles de una valoracin flexible. A todo ello, consideramos que reuniendo la evidencia cientfica existente, podemos proponer una tcnica de valoracin de deformidad de rostro estandarizado de uso internacional, y adaptar los resultados a los requerimientos del trabajo mdico legal en el Per.

En el presente trabajo proponemos el uso de una tabla, que toma en cuenta los criterios de funcionalidad (clases) del CIF, y los criterios de las Guias de la Asociacin Mdica Americana, a las cuales se le han aadido los criterios que se usan en nuestro Pais.

Pasos propuestos para la valoracin de la deformidad de rostro:

PASO 1: Ubicamos al evaluado en la tabla, en una de las clases (nmeros discretos, no constituyen un rango) de la CIF (0 4) basados en la informacin que acompaa al expediente judicial, lo que se nos proporciona en la historia personal del evaluado (anamnesis) y de acuerdo a los antecedentes (Evaluacin mdico legal anterior, fotografas, tratamiento mdico quirrgico, etc). Se debe iniciar seleccionando el grado de severidad intermedio dentro una clase.

PASO 2: Luego se procede a correlacionar los hallazgos fsicos con una de las clases de la CIF, de tal manera que si los hallazgos del examen fsico se ubican en una clase ms alta que el seleccionado en el paso uno, entonces se desplaza un nmero hacia arriba en la puntuacin del porcentaje del grado de severidad de la clase seleccionada en el paso uno; si los hallazgos fsicos se ubican dos clases ms alta entonces se desplazan dos nmeros hacia arriba en la puntuacin del porcentaje del grado de severidad de la clase inicial (paso uno).

PASO 3: Evaluar la clase a la que corresponde los hallazgos de los exmenes auxiliares; se procede de la misma manera que en el paso 2, moviendo la escala de porcentaje de grado de severidad en la escala inicial. Pero no se puede saltar a una clase mayor a la establecida en el paso 1. EJEMPLO:

(anamnesis) se le ubica en la clase 2, entonces escogemos la puntuacin de grado de severidad promedio, es decir 8%.

entonces movemos la puntuacin del porcentaje de grado de severidad en dos puntos llegando a 10%, pero siempre dentro de la clase 2.

la clase 3, entonces en este caso no cambiara la puntuacin de 10% de grado de severidad de la clase 2, porque ya est en el lmite mximo correspondiente a dicha clase. (Sin embargo si los resultados de exmenes auxiliares corresponderan a la clase 1, entonces el porcentaje de grado de severidad de la clase 2 bajara un punto, hasta 9%.) Diagnstico Mdico: Presenta cicatriz visible / distorsin anatmica que altera la simetra y armona de la cara; y que representa una prdida del 10% de la capacidad funcional global del evaluado. Diagnstico Mdico Legal: Presenta deformacin de rostro leve.

Segn las Guas para la evaluacin de la discapacidad de la regin oral y maxilofacial de la Sociedad Americana de Ciruga Oral y Maxilofacial, los dientes ausentes pueden recibir un valor de prdida de la capacidad funcional global del 5% por cada diente del sistema molar y del 3% del sistema dental de los incisivos.

Porcentajes de prdida de la capacidad funcional de la parlisis facial:

Parlisis Parlisis

facial facial

unilateral Bilateral

total Total

= =

1-5% 5-18%

leve leve

= =

11-23% 25-45%

severo. severo.

Prdida y/o Deformidad de estructuras del odo externo = 11-23% leve. Prdida de toda la nariz = 25-45%

PARAMETROS DE VALORACION DE CICATRICES

1.- EXTENSIN LONGITUD DE LA CICATRIZ. ANCHO DE LA CICATRIZ DETERMINA A QUE DISTANCIA ES VISIBLE.

Cuando la observacin solo es posible a menos de 50 cm. Es Considerada una distancia ntima. cuando puede ser visible a ms de 3 metros, una distancia social.

2.- LOCALIZACIN Es importante describir si la zona es visible de forma permanente o no, ya que la valoracin ser distinta segn el caso. La ubicacin en el rostro, es la de mayor importancia esttica y la de peor aceptacin psicolgica por su exposicin continua. Dentro de la cara hay distintas zonas claramente diferenciadas respecto de la visibilidad y grado de afeamiento. Pueden originarse tambin, complicaciones dependiendo de s estn ubicadas en zonas orificiales o periorificiales, con la posibilidad de producir alteraciones en la mmica. Zonas siempre visibles: las manos, el cuello, y en la mujer el tercio superior del trax y las piernas. Zonas ocasionalmente visibles (en la playa o con prctica de deportes) el trax, abdomen y en el hombre las piernas. Zonas visibles en caso de desnudez: las nalgas, pubis, caras internas de los muslos, y el pecho en la mujer. Zonas raramente visibles: son las plantas de los pies, huecos axilares y la cabeza oculta 3.- RELACIN CON LOS PLIEGUES Y ARRUGAS Langer describe en 1861, las lneas de mnima tensin dentro la piel. Estas lneas normalmente corren perpendiculares a los ejes mayores de los msculos. Cuando una cicatriz esta situada dentro estas lneas no es sometida a la fuerza de los msculos, que pueden ensancharla. Estas lneas de mnima tensin son reconocidas fcilmente en la cara,Porque con la contraccin repetida de los msculos se forman las arrugas de expresin facial, tal como el surco nasolabial, las arrugas en el lateral externo del ojo y las arrugas de la frente. 4.- MORFOLOGA Nunca se produce una restitucin ad integrum. puede considerarse a una cicatriz como normal o Aceptable: Presenta un correcto afrontamiento de sus bordes Conformando una cicatriz lineal. El tegumento se observa plano, sin depresiones o elevaciones. No se advierten cambios significativos de coloracin y no presenta adherencias, manteniendo cierta flexibilidad cicatrices viciosas: 5.- ASPECTO RETRCTIL: CUANDO LA PRDIDA DE PIEL ES EXTENSA, Y NO HAY UN ADECUADO AFRONTAMIENTO DE BORDES, ENTONCES LA PIEL SE RETRAE. RADIADA O ESTRELLADA: POR LA FORMACIN DE FISURAS. ESCLEROSADA. ADHERIDA A PLANOS PROFUNDOS.

CICATRICES VICIOSAS SUPERFICIE DEPRIMIDA: cuando la herida destruye la capa basal de la epidermis y la parte superficial de la dermis, entonces el epitelio cicatrizal se hunde entre los bordes Separados, muchas veces se torna discrmico. HIPERTRFICA: por una proliferacin anormal de las fibras Colgenas, que no llega a sobrepasar los lmites de la Cicatriz.

QUELOIDE: por hiperplasia del tejido conjuntivo Intradrmico que sobrepasa los lmites de la herida, de Color rojizo, acompaada frecuentemente de prurito o Dolor.

COLORACIN:
normocrmica discrmica (hipo o Hipercrmica).

Factores personales:
EDAD: Rechard (1990) en su mtodo toma como referencia para Determinar un coeficiente la edad de 18 aos, por Considerarlo la frontera entre el nio y el adulto. SEXO: En nuestra sociedad se considera an mayor la Repercusin del dao esttico en la mujer. (discriminatorio). ESTADO ANTERIOR: Hay criterios subjetivos que deben ser tenidos en cuenta al Momento de realizar la valoracin, y que llevaron a rechard a Formularse estas preguntas: Existe alguna diferencia entre la fea cicatriz del muslo de un jardinero de mediana Edad, que la misma cicatriz en una bailarina joven? Ese hombre, francamente feo debe, por una fealdad idntica, ver Evaluado su perjuicio, de diferente forma que el joven apolo? Esa mujer soltera que no quiere seguir sindolo sufrir ms sus cicatrices por Quemaduras que las del viejo, que a pesar de serlo, se encuentra joven?

FORMULA PARA VALORACION DEL DAO POR CICATRICES

COEFICIENTE DE VISIBILIDAD Determinado por la extensin o superficie de la cicatriz (longitud x ancho). La zona de localizacin y su relacin con los pliegues y Arrugas de la piel. COEFICIENTE MORFOLGICO Determinado por el aspecto, la superficie y la croma. COEFICIENTE POR LAS CARACTERSTICAS PERSONALES Con relacin a la edad, el sexo y el estado esttico Anterior.

CONCLUSIN:
La metodologa propuesta en la presenta gua de trabajo, propone la adopcin del marco conceptual y la terminologa presentadas por la Clasificacin Internacional del Funcionamiento, la Discapacidad y la Salud (CIF), as como la valoracin de la deformidad del rostro, basado en diagnsticos objetivos, basados en la evidencia; asimismo pretende caracterizarse por su simplicidad y facilidad de aplicacin, adems del objetivo de optimizar la fiabilidad intra y entre evaluadores; lo que permitira su aplicacin de manera estandarizada.

Asimismo se integra la valoracin mdico legal, con las clases funcionales propuestos por la CIF, los criterios de prdida de la capacidad funcional y grados de severidad propuestos por la Asociacin Mdica Americana; y los criterios de valoracin mdico legal utilizados y propuestos en el Instituto de Medicina Legal del Per. De manera tal que las conclusiones reflejan por un lado la gravedad de las secuelas (de importancia en el mbito penal) y el grado de discapacidad de la persona (de importancia en el mbito civil).