Consolidacin sea.

La consolidacin sea tiene aspectos similares a la remodelacin del hueso. Cuando se produce una fractura, lo primero que aparece en la zona lesionada es un hematoma (1).Posteriormente la zona de fractura va a organizarse (2) hasta elaborar cartlago (3), que posteriormente se convertir en hueso

Una caracterstica de la consolidacin sea que no posee otro proceso regenerativo de ningn otro rgano es la capacidad para no dejar cicatriz; el hueso se queda tal y como estaba antes de la fractura. Se regenera a la perfeccin, tanto, que en una radiografa de un hueso que ha sufrido una fractura hace mucho tiempo, no se es capaz de dar con la zona sea que sufri dicha fractura. Hay distintas fases dentro de la consolidacin de las fra cturas seas, que son las que interesan en esta clase. En una fractura sea, se puede lesionar el hueso cortical, la mdula sea, el periostio, as como los tejidos blandos de alrededor. Despus de que se produzca el traumatismo, debe producirse un proceso de curacin para intentar volver a la normalidad: Trauma Inflamacin Reparacin Remodelacin En una fra ctur a ab ier ta n o ha y so lo afe cta c in del hue so, si no d e art ic ul ac i one s, msculos, piel, vasos, nervios, entre otros. Entre fase y fase hay un periodo en el que se fusionan los procesos. Estos periodos son muy largos en el tiempo, ya que los distintos tipos de fracturas no consolidan a la vez.

FASE INFLAMATORIA Cuando hay necrosis sea, es decir, la muerte del osteocito, se estimula la reaccin inflamatoria (con llegada de macrfagos, PMN-N, plaquetas). En la inflamacin se liberan histamina, kalicreina y diversos polipptidos (leucotaxina, bradiquina,). A la m i s m a v e z s e p r o d u c e u n a u m e n t o c o n s i d e r a b l e d e l a v a s c u l a r i z a c i n ( p o r l a vasodilatacin y aumento de la permeabilidad endotelial). En resumen, se produce una inflamacin aguda en toda regla.

Al foco inflamatorio van a ir llegando clulas mesenquimales (de varios orgenes, comoahora veremos), muy primitivas, indiferenciadas. Sobre ellas van a actuar una serie de protenas no colagnicas, factores de crecimiento y citoquinas, que las van a estimular para que se conviertan en osteoblastos o clulas productoras de matriz sea. Entonces, cundo las condiciones en el foco de fractura son normales; Clulas mesenquimales + FCs + Citoquinas = Osteoblastos Com o he mos di ch o, las c lu la s me sen qu ima le s t ie nen d is ti nto s or ge ne s: p uede n provenir de la mdula sea, del periostio, pueden ser pericitos de las paredes de los vasos y clulas satlites de los msculos esquelticos 1 .Hay muchsimos factores de crecimiento. Los ms importantes son la BMP y la TGF- beta. Tambin participan la IGF-1, IGF-2 (factores similares a la insulina), FGF (factor 1 Hay un 15% de fibras musculares que vuelven a ser como eran antes, mediante regeneracin, no cicatrizacin. Con esta ltima se perdera la funcin del msculo, pero en cambio con la regeneracin no se pierde. fibr obl s ti co d e cre ci mi e nto), P DGF ( fa ctor der iv ado d e pl aqu eta s), E GF (fac tor epidrmico de crecimiento) y HGF (factor de crecimiento hepatoctico).

El esquema presentado sobre estas lneas es un breve croquis que explica cmo se transmi ten las seales desde los receptores de los factores de crecimiento hasta la expresin de determinados genes en el interior del ncleo (Recuerdos de Bioqumica).Los factores locales de crecimiento son polipptidos sintetizados por clulas normales, que a c t a n s o b r e r e c e p t o r e s e s p e c f i c o s d e m e m b r a n a . P r o v o c a n u n e s t i m u l o ost eoi ndu ct iv o (m orf gen o, m odi fi ca n l a m orfo lo g a), a dem s de c ontr ibu ir a l a multiplicacin y diferenciacin celular (mitgeno). Entre sus acciones tambin se encuentra la de estimular la produccin de determinadas protenas .L a s c i t o q u i n a s , c o m o t o d o s s a b e m o s , s o n s u s t a n c i a s s e g r e g a d a s p o r c l u l a s hematolgicas que se encargan de mediar en la respuesta inmunolgica y regulan la funcin de las clulas seas. Participan en este proceso la IL-1, IL-3, IL-6, TNF-alfa,M - C SF, GM - C SF y el fa ctor e sti mu lad or de col on ias de ma cr fag o s. La ac ci n especfica de las citoquinas en el hueso es la de establecer

Una interaccin entre el osteoblasto y el osteoclasto , para que de esta manera se comuniquen; este equilibrio es fu ndam ent al par a la for ma ci n del h ues o. Lo s fac tore s es tim ul ador es de co lo ni as estimulan la lnea celular de monocito-osteoclasto. Las Interleuquinas y el TNF inhiben los osteoblastos y estimulan los osteoclastos. La IL-1 promueve la produccin por parte de los fibroblastos de fibras colgenas I y III. FORMACIN TEJIDO GRANULACIN En esta fase se produce la limpieza de todos los restos necrticos, y de eso se encargan los macrfagos y los osteoclastos. En esta fase se liberan factores bioqumicos que provocan la migracin, diferenciacin y proliferacin de las clulas mesenquimales. Y ala vez que se diferencian estas, los pericitos tambin van a ir diferencindose para ir formando vasos (angiognesis), sumamente importantes para llevar oxgeno a la zona afectada. Para que todo este proceso se produzca satisfactoriamente, el foco de fractura tiene que estar inmovilizado (es decir, esttico). Evidentemente, y como hemos dicho antes, tiene que estar bien vascularizado. Con estas dos condiciones, el resultado final del proceso va a ser la formacin de tejido seo, el hueso que todos conocemos. Inmovilizacin + vascularizacin Tejido seo. Movilidad + vascularizacin Tejido fibroso. Inmovilizacin + no vascularizacin Tejido cartilaginoso. Movilidad + no vascularizacin Tejido fibroso. Un caso curioso es el del tercio distal de la tibia, que es una regin muy poco vascularizada anatmicamente. Cuando se produce una fractura en esta zona, tarda mucho en consolidar. CALLO BLANDO Es la formacin de Cartlago y matriz sea no mineralizada (Tejido osteoide: slo protenas, nada de Ca2+). En algunos tumores existe este tipo de tejido sin mineralizar. En el foco de fractura, los extremos seos Parece como si estuvieran recogidos conchicle (Palabras textuales del profesor). Una caracterstica de este callo blando es que conforme peor es la inmovilizacin, mayor es el tamao del callo. Un ejemplo claro lo tenemos en las fracturas de clavcula; tiene un callo enorme, porque continuamente se est moviendo (al respirar, p. ej.). El callo es muy grande, pero la consolidacin no es buena. Segn el grado de inmovilizacin y de vascularizacin del foco de fractura proliferarn unos determinados tipos de clulas u otros;Osteoblastos, si bien inmovilizado e irrigado. Condroblastos, si bien inmovilizado y mal irrigado. Fibroblastos, si mal inmovilizado y bien/mal irrigado. La diferenciacin celular condiciona el mecanismo de osificacin, el cual puede ser encondral (indirecto, pasando por cartlago) o membranoso (directo). Hay distintos tipos de callo ( virola , Tambin se le puede llamar as), segn donde comience a formarse: el callo externo o peristico, y el callo interno o medular. El esquema siguiente lo aclara;

El periostio, ante cualquier agresin, responde produciendo ms hueso. Consta de doscapas, una externa o fibrosa y otra interna, con capacidad osteognica (cuando este periostio interno se despega del hueso, comienza a producir tejido seo en el huecorestante). CALLO DURO En esta fase el foco de fractura se queda movilizado, ya no se puede mover. Por qu?Porque la matriz sea se mineraliza. Los iones de fosfato clcico, que se encuentran enun primer momento en el interior de las mitocondrias, salen fuera de la clula, a lamatriz sea, en forma de cristales. Posteriormente se unen a la colgena (precisamenteen los poros o agujeros intermoleculares que dejan las 3 cadenas polipptidicas que forman el colgeno tipo I). UNIN INTERFRAGMENTARIA (CORTICAL-CORTICAL) Es la fase final del proceso de consolidacin sea, la unin de cortical con cortical. Pero, en caso de que exista una fractura bien reducida en el que queden muy pegados unextremo y otro, con contacto intimo entre cortical y cortical, sta es la nica fase que se produce en la consolidacin, es decir, no necesita ninguno de los procesos anteriores, esste es el nico proceso. REMODELACIN SEA El hueso fibroso se convierte en hueso laminar, cortical en las difisis y esponjoso enlas epfisis y metfisis. Desaparece el callo peristico (se reabsorbe), se organizan lasosteonas en el hueso cortical y se reabre el canal medular (en las fases anteriores, lamdula tena la misma densidad que las dems estructuras).A modo de resumen, estos son los factores imprescindibles para que se produzca la consolidacin en el foco de fractura - Irrig ac in s ang un ea bi ol gi cam ent e suf ic ien te -Estabilidad mecnica -Entorno mecnicamente estable. -Contacto cortical con cortical. Evitar espacio interfragmentario.Una carga mecnicamente adecuada favorece el proceso de revascularizacin del focode fractura. Por ejemplo, en una fractura de tobillo, el andar con cuidado favorece la revascularizacin de la zona afectada, as como acelera la recuperacin. Los criterios de consolidacin de las fracturas son: Clnicos Que el paciente no tenga dolor y que el foco de fractura se haya mantenido inmvil. Debe haber pasado un tiempo prudencial para que la zona se consolide; es entonces cuando se puede quitar la escayola. Si al poco tiempo de quitar la escayola le duele al andar, se le har una Rx y se comprobar que aun no est completamente consolidado. Nos habremos precipitado. Radiogrficos Cuando hagamos la Rx debe existir un callo externo, as como cierre de la lnea de fractura. Tambin se debe comprobar que la remodelacin sea se ha producido (esto se sabe cuando no seamos capaces de localizar donde estaba el foco de fractura).Entonces, y para finalizar, las fases de la Consolidacin sea, despus de la agresin,son: Inflamacin Tejido de granulacin Callo blando Callo duro Unin interfragmentaria Remodelacin osea

RETARDO DE CONSOLIDACION Y SEUDOARTROSIS El proceso de consolidacin est influenciado por mltiples factores: edad, localizacin de la fractura, complejidad del trazo de fractura, lesin de las partes blandas, complicaciones y tratamiento aplicado. El tiempo necesario para la consolidacin de una fractura puede vara en funcin de estos factores. En fracturas cerradas de trazo simple se consideran como tiempos de consolidacin normales de 6 semanas para las fracturas del miembro superior y 12 semanas para las fracturas del miembro inferior en el adulto, y la mitad de estos tiempos para el nio. Pero si los factores enumerados son adversos, el tiempo de consolidacin es mayor. En una fractura compleja puede considerarse como normal que tarde en consolidar 6 meses. Al establecer el pronstico y el tiempo de consolidacin de una fractura cada uno de esos factores deben ser valorados cuidadosamente. El proceso de consolidacin puede prolongarse ms de lo esperado o fracasar definitivamente. En el primer caso estaremos ante un retardo de consolidacin y en el segundo caso de seudoartrosis. El retardo de consolidacin puede definirse como la prolongacin del proceso de consolidacin, ms tiempo del que cabra esperar por las caractersticas de la fractura. Desde el punto de vista anatomopatolgico sigue el mismo patrn que la consolidacin normal, pero mantenindose durante mucho tiempo la fase de callo fibroso, aunque finalmente osifica. En cambio, la seudoartrosis supone un fracaso definitivo de la consolidacin, por los cambios histopatolgicos que se producen en el foco. La constante movilidad del callo blando, da lugar a la aparicin de una sustancia amorfa el fibrinoide, una masa acelular compuesta por colgena y sustancia fundamental en distintos estadios de degradacin. Esta formacin fibrinoide se agrieta con la movilidad y se produce una hendidura, incluso una verdadera cavidad que se llena de lquido mucilaginoso. Esta cavidad as estructurada se convierte en una verdadera articulacin, de ah el nombre de seudoartrosis (seudoarticulacin). Otras veces se forma entre los fragmentos un tejido fibroso maduro, entonces se utiliza tambin el trmino de unin fibrosa. Tanto el retardo de consolidacin como la seudoartrosis tienen una fase comn, la unin fibrocartilaginosa que puede osificarse con un final feliz, entonces se trataba de un retardo de consolidacin o puede sufrir los cambios antes mencionados, transformndose en una seudoartrosis. FACTORES QUE FAVORECEN EL RETARDO DE CONSOLIDACIN Y LA SEUDOARTROSIS. Con una visin simplista de la consolidacin podemos distinguir dos fases: La formacin de un tejido conjuntivo y la osificacin de ese. Tericamente la consolidacin est influenciada por los factores de los que depende la diferenciacin tisular a hueso y todos los factores que influyen en la cicatrizacin: locales (intensidad de la lesin, cuerpos extraos, movilidad), regionales (vascularizacin) y generales (edad, hipoproteinemia, avitaminosis, diabetes, corticoides, antimitticos, radioterapia, cuagulopatas, etc....). Todos estos factores indudablemente interfieren en la consolidacin, ahora bien, desde el punto de vista prctico el retardo de consolidacin y seudoartrosis es debido casi exclusivamente a factores locales y regionales, mientras que los factores generales apenas tienen incidencia en la clnica. El diabtico, el hipoproteinmico suelen consolidar sin grandes problemas. Los corticoides y los antimitticos tienen escasas repercusiones, al menos as lo demuestra el hecho de que las fracturas patolgicas por metstasis que son irradiadas o tratadas con antimitticos consolidan con facilidad. La importancia de los factores locales sobre los generales, se pone en evidencia por la edad en la que la seudoartrosis aparece con mayor incidencia, la mayora de los casos se presentan en el adulto joven. En el nio es excepcional, incluso con inmovilizaciones Deficitarias, por el gran potencial osteognico del periostio. En el viejo, la consolidacin Es facilitada por la escasa potencia de su musculatura que permite que el foco de fractura Sea inmovilizado con mayor facilidad. En cambio, en el adulto joven, dejando a un lado la mayor gravedad de sus fracturas la gran potencia muscular provoca mayor movilidad de los fragmentos por las simples contracciones musculares.

Procedimiento

Las tres opciones principales para el tratamiento de fracturas de huesos son: 1. 2. Inmovilizacin con frula. Reduccin abierta y fijacin interna. Requiere una operacin quirrgica para reparar la fractura. Con frecuencia se utilizan varillas de metal, tornillos o placas para reparar el hueso, los cuales se mantienen fijos, debajo de la piel, despus de la ciruga. Este procedimiento se recomienda en los casos de fracturas complicadas que no se pueden realinear (reducir) con una frula, o cuando el uso prolongado de una frula no es recomendable. Reduccin abierta y fijacin externa. Requiere una operacin quirrgica para reparar la fractura y la colocacin de un aparato para fijacin externa del miembro fracturado. Este aparato es un marco externo que sostiene al hueso y lo mantiene en la posicin correcta mientras se consolida. Por lo general, esta tcnica se aplica a las fracturas complejas que no pueden repararse por medio de la reduccin abierta y la fijacin interna. En fisioterapia se debe tener muy claro que no es la fractura lo que se ha de tratar (la lesin sea ya estar tratada por el traumatlogo) sino todo lo que est relacionado, lesin de partes blandas y sobre las posibles complicaciones. Tambin habr que prever las derivadas de la misma inmovilizacin (rigidez articular, atrofia muscular, consideracin, dolor, edema). Podemos hablar de unas pautas generales de tratamiento de las fracturas, pero cada una presenta unas caractersticas propias debido a la localizacin y la anatoma local. Se tratarn exclusivamente las pautas generales del tratamiento de las fracturas sin entrar en las particularidades de cada zona anatmica y fractura en particular. Durante el tratamiento, hay que recordar que el fisioterapeuta tambin puede provocar fracturas. As pues, se deber tener mucha precaucin en los casos de osteoporosis, por lo tanto, habr que conocer el estado del paciente, realizar siempre tomas cortas, presiones manuales y rehuir de resistencias externas y distales que supongan brazos de palanca excesivos. El grupo de riesgo est formado por personas mayores, pacientes encamados de larga evolucin, Paralticos Cerebrales y heroinmanos, entre otros. Otra precaucin es en los casos de fracturas abiertas: mientras la cicatriz cutnea no est cerrada, habr que realizar todas las maniobras con guantes para que no se contamine.

3.

La fisioterapia actuar sobre la lesin de partes blandas (como el edema, la prdida de movilidad, la impotencia funcional y los efectos de la inmovilizacin) y en la prevencin y / o resolucin de las posibles complicaciones. Objetivos bsicos del tratamiento de fisioterapia 1. Favorecer la consolidacin 2. Tratar la afectacin de las partes blandas 3. Disminuir los efectos de la inmovilizacin 4. Evitar y prevenir las complicaciones 1. Favorecer la consolidacin. Los medios fsicos que pueden favorecer la consolidacin de las fracturas son: - Irrigacin - Compresin - Inmovilizacin - Magnetoterapia 2. Tratamiento de la afectacin de las partes blandas Despus de una fractura encontraremos hemorragia y edema. La hemorragia surgir en el mismo momento de la fractura por rotura de los vasos sanguneos. El edema es una reaccin inflamatoria que implica un aumento de la filtracin de exudado inflamatorio rico en fibrina que, junto con la sangre extravasada, contribuyen a formar adherencias (si el lquido no se absorbe normalmente, se organiza la fibrina formando un callo fibroso entre las diferentes estructuras que limita el movimiento). Para evitarlo es preciso favorecer que el riego sanguneo recoja estas sustancias. Por tanto, el fisioterapeuta deber estimular al paciente a mover la extremidad afectada, pero nicamente las articulaciones adyacentes al foco de fractura (durante el perodo de inmovilizacin), con elevacin de la extremidad y 1). drenaje circulatorio El profesional tambin se encontrar afectacin muscular, ya que la impotencia funcional propia de la fractura, junto con la inmovilizacin, darn atrofia muscular de mayor o menor grado. As pues, en el perodo de inmovilizacin, hay que potenciar de forma isomtricos la musculatura afectada y hacer ejercicios activos del resto de la extremidad y de las otras partes del cuerpo. La afectacin muscular puede comportar tambin una cicatriz fibrosa que har disminuir la capacidad contrctil del msculo y, por tanto, favorecer la rigidez y la restriccin del movimiento. Pero la prdida de la capacidad contrctil del msculo no slo vendr dada por la afectacin de las fibras musculares, sino que con menor accin muscular las fascias tienden a crear enlaces entre las fibras de colgeno y provocar as un recorte estructural del msculo (limitando el recorrido total del movimiento). Adems, los tendones tambin tendrn inclinacin a acortarse e hincharse (por el pH cido del edema), y mermar la accin muscular. Si, adems, en casos ms graves, quedan incluidos dentro del foco de fractura (por ejemplo, en los tendones flexores de la mano), la recuperacin del estado normal se puede ver gravemente afectada. Todas las estructuras, como veis, estn interrelacionadas y la afectacin de una provocar directa o indirectamente la afectacin del buen funcionamiento de las otras.

Para contrarrestar todos estos efectos negativos, ser necesario no slo la movilizacin pasiva de la musculatura afectada y activa cuando sea posible, sino tambin la elongacin controlada de esta musculatura. Cualquiera de las tres acciones provoca el deslizamiento de los diferentes planes musculares entre s, evita la formacin de adherencias y conlleva el estiramiento de las fibras de colgeno, de modo que favorece la organizacin segn las lneas de fuerza a las que estn sometidas el msculo y el tendn (si no se produce movimiento, las nuevas fibras de colgeno se forman de manera desestructurada, y pierden su distribucin paralela y helicoide tpica de los tendones que les confiere la capacidad de resistir y generar fuerza). Ser necesario que el estiramiento sea activo y mantenido para favorecer la perpetuidad de lo que hemos ganado (deformacin elstica y plstica). En el caso de la extremidad superior, tambin se incluirn ejercicios respiratorios globales, especialmente en personas mayores encamadas. En el caso de fracturas de la extremidad inferior, adems habr que ensear al paciente a caminar con las muletas, si es que necesita. 3. Disminucin de los efectos de la inmovilizacin La inmovilizacin es necesaria para la curacin sea, pero a la vez provoca efectos negativos sobre las partes blandas, a las que el fisioterapeuta deber aplicar el tratamiento. Mientras la inmovilizacin est presente, se deber disminuir el impacto movilizando las articulaciones adyacentes, con la aplicacin de electroestimulacin, ejercicios isomtricos de la musculatura afectada, irradiados y facilitacin neuromuscular propioceptiva (FNP). La inmovilizacin en s no slo nos produce atrofia muscular sino que nos dar rigidez articular. Si la fractura se ha producido cerca de la articulacin, pueden ver-se afectados los ligamentos (quedan adheridos al foco de fractura) y la cpsula, en la que, especialmente si ha habido hemartrosi, su membrana sinovial sufre un proceso reactivo que produce una retraccin capsular por cambios en la histologa de la membrana. La inmovilizacin tambin favorece las adherencias en el fondo de saco sinovial. Con la inmovilizacin se resiente la nutricin del cartlago articular, que se basa en el efecto mecnico de "esponja" que tiene durante los movimientos cotidianos, junto con la compresin. A menor movimiento, menor nutricin, lo que favorece la acumulacin de fibrina, que, a su vez, dificulta el movimiento, perpeta el edema y el dolor. A causa tambin de la inmovilizacin, los receptores articulares, cutneos y musculotendinosos envan menor cantidad de informacin a los centros de regulacin del movimiento, y hacen que "se atrofien" las vas de comunicacin, por lo que queda muy afectada la propioceptivitat articular. La recuperacin de estas vas de informacin y de la facilidad para regular el movimiento a partir de ste, es nicamente trabajo del fisioterapeuta y no se basa slo en el movimiento articular sino en el uso de tcnicas propioceptivas. As pues, despus del perodo de inmovilizacin nos encontraremos: atrofia muscular, rigidez articular, prdida de propioceptividad (consideracin), edema y dolor en mayor o menor grado. Atrofia muscular Potenciacin muscular progresiva: empezando por los isomtricos y progresivamente incrementando la colaboracin del paciente. Al principio puede ser til combinar la electroestimulacin con los isomtricos o bien estimular la contraccin muscular con irradiaciones.

Progresivamente se incluirn los ejercicios contraresistncia, que al principio tendrn que ser con palancas cortas y cerca del foco de fractura para evitar en l tensiones excesivas. Rigidez articular. Habr que identificar las causas de la rigidez para poder determinar el tratamiento. Puede deberse a elementos seos, como osificaciones periarticulares, alteraciones anatmicas, etc. que el tratamiento fisioteraputico no puede hacer gran cosa, ya que el tratamiento es mdico. O bien puede ser debido a la afectacin de partes blandas. En este caso, el origen de la rigidez puede ser por elementos activos (msculos y tendones) o bien elementos pasivos (ligamentos y cpsula articular). Para saber cul de los dos es el origen de la limitacin articular, habr que hacer un balance articular (BA) pasivo y activo, si el BA pasivo es ms alto que el BA activo, la causa ser mayoritariamente activa y, por tanto, habr que aplicar -medidas sobre los elementos activos: estiramiento muscular, potenciacin muscular, electroestimulacin, elongacin tendinosa, etc. Si el BA pasivo y el activo son iguales, habr que pensar que la limitacin ser bsicamente debida a elementos pasivos. Adems, los elementos pasivos siempre nos darn los mismos grados de limitacin sea cual sea la colocacin de las otras articulaciones; en cambio, los msculos biarticulares pueden ser ms restrictivos o menos segn la colocacin articular. Si la causa es bsicamente pasiva, las medidas que se debern aplicar sern tambin sobre pasivas: movilizaciones pasivas translativas (fibrosis capsular), masaje transverso profundo (ligamentos), tracciones mantenidas, etc. El objetivo es elongar estas estructuras y mantener la nueva longitud para permitir la reorganizacin del colgeno. En ningn caso sern adecuadas las movilizaciones forzadas, ya que slo provocaran un aumento del derrame, microlesiones de todas las estructuras y un aumento de la rigidez.