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ANAMNESIS

I.- DATOS DE IDENTIFICACIN:


Apellido Paterno:

Apellido Materno:

Nombres:

...................................................................................................................................................................................
Rut:......................................Fecha de Nac..............................Lugar:........................................................................
Edad..............................................................Domicilio..............................................................................................
......................................................Comuna.............................................Fono..........................................................
Establecimiento Educacional.....................................................................................................................................
Curso:.....................................Apoderado:.................................................................................................................
.Datos proporcionados por:........................................................................................................................................
Motivo de consulta:....................................................................................................................................................
Instituciones que lo han atendido:.............................................................................................................................
Tratamientos recibidos:..............................................................................................................................................
DISCIPLINA

ESPECIALISTA

FECHA

Observaciones...........................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................
II.- HISTORIA EDUCACIONAL:
ASISTENCIA
Sala cuna menor
Sala cuna mayor
Nivel medio - menor
Nivel medio - mayor
Transicin 1
Transicin 2
1 Bsico
2 Bsico
3 Bsico
4 Bsico
5 Bsico
6 Bsico
7 Bsico
8 Bsico
1 Medio
2 Medio
3 Medio
4 Medio

AO

EDAD

ESTABLECIMIENTO

PERMANENCIA

Observaciones...........................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................

III.- ANTECEDENTES FAMILIARES:


Nombre

Relacin

Edad

E. civil

Instruccin

Ocup.

Ingre.

Previ.

Salud

Observaciones...........................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................
N total de personas:......................................Adultos:............................................Menores:...................................
Lugar del nio entre sus hermanos:..........................................................................................................................
Quien cri al nio:......................................................................................................................................................
Actitud familiar frente al problema del nio:...............................................................................................................
...................................................................................................................................................................................
Actitud del nio frente a su problema:.......................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................
Observaciones...........................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................
VIVIENDA DEL GRUPO FAMILIAR
Tipo de vivienda: (casa, departamento,mediagua,otros)...........................................................................................
Nmero de piezas:.....................................................................................................................................................
Numero de personas por cama:................................................................................................................................
Tenencia(propietarios, arrendatarios, allegados, otros):...........................................................................................
Servicios pblicos con los que cuenta:agua, electricidad,gas,alcantarillado,axtraccin de basura,telefono
Electrodomsticos con los que cuenta:.....................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................
Observaciones...........................................................................................................................................................
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IV.- ANTECEDENTES MORBIDOS FAMILIARES:
ANTECEDENTES
Alcoholismo
Drogadiccin
Epilepsia
Enf. Neurosiquitricas
Tabaquismo Excesivo
TBC
Enfermedades Venreas
Dificultades de Aprendizaje
Torpeza motora
Otros

FAMILIAR

AO

DURACIN

GRAVEDAD

V.- PERSONALIDAD DEL NIO:


Agresivo
Aptico
Muy pasivo
Susceptible
Respetuoso
Desordenado
Cooperador
Alegre
Tmido
Inestable

Afectuoso
Distrado
Sociable
Responsable
Regaln
Dependiente
Simptico
Sumiso
Corts
Indiferente

Atento
Hiperactivo
Retrado
Grosero
Mimado
Dominante
Amistoso
Contestador
Valiente
Indolente

Observaciones...........................................................................................................................................................
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VI.- ANTECEDENTES PERSONALES:


Planificado
Si
No
Vmitos Excesivos
Deseado
Si
No
Desnutricin Materna
Control mdico
Si
No
Aborto Frustrado
Rubola
Si
No
Sntomas de Aborto
Cadas, Traumatismos
Si
No
Ingestin de Frmacos
Edema
Si
No
Mtodo Anticonceptivo
Ingestin de Txicos: QUININA - TABACO - COCANA - ALCOHOL - MORFINA - MARIHUANA

Si
Si
Si
Si
Si
Si

No
No
No
No
No
No

Exposicin a Irradiaciones:........................................................................................................................................
Trastornos Emocionales:...........................................................................................................................................
Duracin del Embarazo:...............................................................................De trmino - Prematuro - Post maduro
Lugar del Parto..........................................................................................................................................................
Quin atendi el Parto...............................................................................................................................................
Observaciones...........................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................
VII.- HISTORIA PERINATAL:
Parto:
Duracin del Parto:.............................................................................................................Espontaneo - Provocado
Rpido:................................................ Normal:.............................................. Lento:................................................
Apgar:....................................................................Sufrimiento Fetal:.......................................................... Si
Llor al Nacer:......................................................

Si - No

Asfixia:..................................................................Si No
Presentacin:

Demor:.................................................................

Frceps:............................................................Si

Cesrea de urgencia:............................................... ..............

No
No

Programa:.............................................................

Ceflica - Podlica - Transversal

Anestesia Espinal:................................................................

Anestesia General:.................................................

Coloracin del Recin Nacida: Azulado - Plido - Amarillo - Rosado

VIII.- HISTORIA DEL RECIN NACIDO:


Peso:.......................................... Talla:...................................Ictericia del Neonato:................................................
Ciantico................................... Arco de Luz:......................................Incubadora:..................................................
Convulsiones:................................. Transfusiones:.................................... Hipoglicemia:........................................
Imposibilidad de Succin:.....................................................De Deglucin:...............................................................
Malformacin al nacer:.....................................................Correccin Inmediata:......................................................
Desarrollo Psicomotor:...............................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................
Control de Esfnter: Vesical:.........................................................Anal:.....................................................................
Enursis:......................................................................Encopresis:...........................................................................
Problemas de Deglucin:...........................................................................................................................................
Observaciones...........................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................
Lenguaje:
Silabeo:......................... Palabras:...............................Frases:......................Lenguaje Conectado:..........................
Alteraciones:..............................................................................................................................................................
Morbilidad:

Trastornos Respiratorios:......................................................Trastornos digestivos:.................................................


Varicela
Sarampin
Escarlatina
Rubola
Tifoidea
Convulsiones

Ataques
Fiebres altas
Parotiditis
Reumatismo
Criptorquidea
Parasitosis intestinal

Poliomielitis
Encefalitis
Meningitis
Incompatibilidad de RH
TBC
Parlisis

Onicofagia:...................................Anorexia:...............................Trastornos del Sueo:............................................


Accidentes:................................................................................................................................................................
Hospitalizaciones:......................................................................................................................................................
Vacunas administradas:.............................................................................................................................................
Trastornos de: Visin:................................... Audicin:................................. Lenguaje:.........................................
IX.- COMPORTAMIENTO E INTERES DEL NIO:
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...................................................................................................................................................................................
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X.-OBSERVACIONES GENERALES:
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