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Apellido Materno:
Nombres:
...................................................................................................................................................................................
Rut:......................................Fecha de Nac..............................Lugar:........................................................................
Edad..............................................................Domicilio..............................................................................................
......................................................Comuna.............................................Fono..........................................................
Establecimiento Educacional.....................................................................................................................................
Curso:.....................................Apoderado:.................................................................................................................
.Datos proporcionados por:........................................................................................................................................
Motivo de consulta:....................................................................................................................................................
Instituciones que lo han atendido:.............................................................................................................................
Tratamientos recibidos:..............................................................................................................................................
DISCIPLINA
ESPECIALISTA
FECHA
Observaciones...........................................................................................................................................................
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II.- HISTORIA EDUCACIONAL:
ASISTENCIA
Sala cuna menor
Sala cuna mayor
Nivel medio - menor
Nivel medio - mayor
Transicin 1
Transicin 2
1 Bsico
2 Bsico
3 Bsico
4 Bsico
5 Bsico
6 Bsico
7 Bsico
8 Bsico
1 Medio
2 Medio
3 Medio
4 Medio
AO
EDAD
ESTABLECIMIENTO
PERMANENCIA
Observaciones...........................................................................................................................................................
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Relacin
Edad
E. civil
Instruccin
Ocup.
Ingre.
Previ.
Salud
Observaciones...........................................................................................................................................................
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N total de personas:......................................Adultos:............................................Menores:...................................
Lugar del nio entre sus hermanos:..........................................................................................................................
Quien cri al nio:......................................................................................................................................................
Actitud familiar frente al problema del nio:...............................................................................................................
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Actitud del nio frente a su problema:.......................................................................................................................
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Observaciones...........................................................................................................................................................
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VIVIENDA DEL GRUPO FAMILIAR
Tipo de vivienda: (casa, departamento,mediagua,otros)...........................................................................................
Nmero de piezas:.....................................................................................................................................................
Numero de personas por cama:................................................................................................................................
Tenencia(propietarios, arrendatarios, allegados, otros):...........................................................................................
Servicios pblicos con los que cuenta:agua, electricidad,gas,alcantarillado,axtraccin de basura,telefono
Electrodomsticos con los que cuenta:.....................................................................................................................
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Observaciones...........................................................................................................................................................
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IV.- ANTECEDENTES MORBIDOS FAMILIARES:
ANTECEDENTES
Alcoholismo
Drogadiccin
Epilepsia
Enf. Neurosiquitricas
Tabaquismo Excesivo
TBC
Enfermedades Venreas
Dificultades de Aprendizaje
Torpeza motora
Otros
FAMILIAR
AO
DURACIN
GRAVEDAD
Afectuoso
Distrado
Sociable
Responsable
Regaln
Dependiente
Simptico
Sumiso
Corts
Indiferente
Atento
Hiperactivo
Retrado
Grosero
Mimado
Dominante
Amistoso
Contestador
Valiente
Indolente
Observaciones...........................................................................................................................................................
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Si
Si
Si
Si
Si
Si
No
No
No
No
No
No
Exposicin a Irradiaciones:........................................................................................................................................
Trastornos Emocionales:...........................................................................................................................................
Duracin del Embarazo:...............................................................................De trmino - Prematuro - Post maduro
Lugar del Parto..........................................................................................................................................................
Quin atendi el Parto...............................................................................................................................................
Observaciones...........................................................................................................................................................
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VII.- HISTORIA PERINATAL:
Parto:
Duracin del Parto:.............................................................................................................Espontaneo - Provocado
Rpido:................................................ Normal:.............................................. Lento:................................................
Apgar:....................................................................Sufrimiento Fetal:.......................................................... Si
Llor al Nacer:......................................................
Si - No
Asfixia:..................................................................Si No
Presentacin:
Demor:.................................................................
Frceps:............................................................Si
No
No
Programa:.............................................................
Anestesia Espinal:................................................................
Anestesia General:.................................................
Ataques
Fiebres altas
Parotiditis
Reumatismo
Criptorquidea
Parasitosis intestinal
Poliomielitis
Encefalitis
Meningitis
Incompatibilidad de RH
TBC
Parlisis