Identificacion: Espacio Reservado para La DIAN

2.
Concepto
Espacio reservado para la DIAN
0 2
Actualizacin
001
14251974549
4. Nmero de formulario
5. Nmero de Identificacin Tributaria (NIT):
6. DV 12. Direccin seccional
14. Buzn electrnico
8 0 0 1 9 7 2 6 8
24. Tipo de contribuyente:
Impuestos de Grandes Contribuyentes
3 1
26. Nmero de Identificacin: 27. Fecha expedicin:
IDENTIFICACION
25. Tipo de documento:
Persona jurdica Lugar de expedicin

28. Pas:
29. Departamento:
30. Ciudad/Municipio:
31. Primer apellido
32. Segundo apellido
33. Primer nombre
34. Otros nombres
35. Razn social:
U.A.E. DIRECCION DE IMPUESTOS Y ADUANAS NACIONALES

36. Nombre comercial: 37. Sigla:
U.A.E. DIAN
UBICACION
38. Pas: 39. Departamento: 40. Ciudad/Municipio:
COLOMBIA
41. Direccin
1 6 9
Bogot D.C.
1 1
Bogot, D.C.
0 0 1
CR 8 6 64
42. Correo electrnico: 43. Apartado areo 44. Telfono 1: 45. Telfono 2:
mtorresc1@dian.gov.co
0 0
CLASIFICACION Actividad econmica
6 0 7 9 9 9 9
Ocupacin Otras actividades 50. Cdigo: 1 2 51. Cdigo
6 0 7 9 4 7 8
Actividad principal 46. Cdigo: 47. Fecha inicio actividad:
Actividad secundaria 48. Cdigo: 49. Fecha inicio actividad:
52. Nmero establecimientos
8 4 1 2
1 9 9 2 0 7 1 0
Responsabilidades
1 53. Cdigo:
10
11
12
13
14
15
16
17
18
1 1 1 3 1 4 1 6 1 0
14- Informante de exogena 16- Obligacin facturar por ingresos bienes y/o servic exc 10- Usuario aduanero
06- Ingresos y patrimonio. 07- Retencin en la fuente a ttulo de renta 09- Retencin en la fuente en el impuesto sobre las v 11- Ventas rgimen comn 13- Gran contribuyente Usuarios aduaneros
Exportadores
1 54. Cdigo:
10
55. Forma
56. Tipo 57. Modo 58. CPC
2 3
Para uso exclusivo de la DIAN

59. Anexos: SI
NO
60. No. de Folios:
3
Sin perjuicio de las verificaciones que la DIAN realice. Firma autorizada:
61. Fecha:
2 0 1 3 0 8 0 1
Firma del solicitante:
984. Nombre 985. Cargo:
ORTEGA FLOREZ JOSE FERNANDO Facilitador IV
Fecha generacin documento PDF: 05-11-2013 12:03:27AM
Pgina Espacio reservado para la DIAN
de
001
6
Hoja 2
14251974549
6. DV 12. Direccin seccional
14. Buzn electrnico
8 0 0 1 9 7 2 6 8
3 1
Caractersticas y formas de las organizaciones

64. Entidades o institutos de derecho pblico de orden nacional, departamental, municipal y descentralizados 67. Sociedades y organismos extranjeros 70. Beneficio
62. Naturaleza 65. Fondos 68. Sin personera jurdica
63. Formas asociativas 66. Cooperativas 69. Otras organizaciones no clasificadas
4 0 2
Constitucin, Registro y ltima Reforma Documento

71. Clase: 72. Nmero: 73. Fecha: 74. Nmero de Notara: 75. Entidad de registro 76. Fecha de registro: 77. No. Matrcula mercantil: 78. Departamento: 79. Ciudad/Municipio:
Composicin del Capital 2. Reforma

82. Nacional:
1. Constitucin
0 3 1 0 7 1 1 9 9 9 0 6 2 6 1 6
1 0 0
83. Nacional pblico:
1 0 0 0
84. Nacional privado:
1 1 0 0 1
85. Extranjero:
Vigencia: 80. Desde: 81. Hasta:
86. Extranjero pblico:
0 0
1 9 9 9 0 6 2 6 3 0 0 0 1 2 3 1
Entidad de vigilancia y control
87. Extranjero privado:
88. Entidad de vigilancia y control:
Contralora General de la Repblica
1 3
Estado de la empresa o persona
Item
89. Estado actual:
90. Fecha cambio de estado:
92. DV
Vinculacin econmica
94. Nombre del grupo econmico y/o empresarial 95. Nmero de Identificacin Tributaria (NIT) de la Matriz o Controlante: 96. DV.
93. Vinculacin econmica
97. Nombre o razn social de la matriz o controlante
Colombia, un compromiso que no podemos evadir.

de
001
6
Hoja 3
14251974549
5. Nmero de Identificacin Tributaria (NIT)
6. DV 12. Direccin seccional -
14. Buzn electrnico
8 0 0 1 9 7 2 6 8
98. Representacin:
3 1
Representacin 99. Fecha inicio ejercicio representacin:
REPRS LEGAL PRIN

1 8
101. Nmero de identificacin:
2 0 1 0 0 9 1 0
102. DV 103. Nmero de tarjeta profesional:
Cdula de ciudadan 1
104. Primer apellido
1 3
7
106. Primer nombre
107. Otros nombres
ORTEGA
LOPEZ
-
JUAN
RICARDO
109. DV 110. Razn social representante legal
98. Representacin:
99. Fecha inicio ejercicio representacin:
FUNC DELEGADO
1 3
2 0 1 3 0 4 0 8
Cdula de ciudadan 2
1 3
2
106. Primer nombre
107. Otros nombres
GONZALEZ
VASCO
-
PATRICIA
98. Representacin:
REPRS LEGAL SUPL

1 9
2 0 1 0 0 9 2 0
Cdula de ciudadan
1 3
7
106. Primer nombre
107. Otros nombres
TORRES
DE CRISTANCHO
-
MARIA
VIRGINIA
98. Representacin:
FUNC DELEGADO
1 3
2 0 1 3 0 4 2 5
Cdula de ciudadan
1 3
4
106. Primer nombre
107. Otros nombres
ALVAREZ
BERNAL
-
SANDRA
98. Representacin:
FUNC DELEGADO
1 3
2 0 1 0 0 9 2 1
Cdula de ciudadan
1 3
5
106. Primer nombre
107. Otros nombres
VARGAS
108. Nmero de Identificacin Tributaria (NIT): -
NIDIA
ROCIO

de
001
6
Hoja 3
14251974549
5. Nmero de Identificacin Tributaria (NIT)
14. Buzn electrnico
8 0 0 1 9 7 2 6 8
98. Representacin:
3 1
Representacin 99. Fecha inicio ejercicio representacin:
FUNC DELEGADO
1 3
2 0 1 3 0 8 0 1
Cdula de ciudadan 1
1 3
8
106. Primer nombre
107. Otros nombres
NEIRA
BAQUERO
-
ANA
GRACIELA
98. Representacin:
102. DV 103. Nmero de tarjeta profesional: -
106. Primer nombre
107. Otros nombres
109. DV 110. Razn social representante legal -
98. Representacin:
106. Primer nombre
107. Otros nombres
98. Representacin:
106. Primer nombre
107. Otros nombres
98. Representacin:
106. Primer nombre
107. Otros nombres

de
001
6
Hoja 5
14251974549
14. Buzn electrnico
8 0 0 1 9 7 2 6 8
3 1
Revisor Fiscal y Contador 124. Tipo de documento: Revisor Fiscal Principal 125. Nmero de identificacin: 126.DV 127. Nmero de tarjeta profesional: 128. Primer apellido 129. Segundo apellido 130. Primer nombre 131. Otros nombres
133. DV 134. Sociedad o firma designada: -
135. Fecha de inscripcin:
136. Tipo de documento: Revisor Fiscal Suplente
142. Primer nombre
143. Otros nombres
150. DV 151. Nmero de tarjeta profesional: 154. Primer nombre 155. Otros nombres
Cdula de ciudadana
152. Primer apellido Contador
1 3
3 5 3 2 8 3 3 9
2 CLEMENCIA
BULLA
BOJACA
MARTHA
2 0 1 3 0 6 2 8
de
001
Hoja 6
14251974549
14. Buzn electrnico
8 0 0 1 9 7 2 6 8
3 1
Establecimientos, agencias, sucursales, oficinas, sedes o negocios 160. Tipo de establecimiento: 161. Actividad econmica:
Sede
162. Nombre del establecimiento:
0 9 Actividades ejecutivas de la admini 8 4 1 2
U.A.E. DIRECCION DE IMPUESTOS Y ADUANAS NACIONALES

163. Departamento: 164. Ciudad/Municipio:
Bogot D.C. 1
165. Direccin:
1 1
Bogot, D.C.
0 0 1
CR 8 6 64
166. Nmero de matrcula mercantil: 167. Fecha de la matrcula mercantil;
168. Telfono:
169. Fecha de cierre
6 0 7 9 9 9 9
160. Tipo de establecimiento: 161. Actividad econmica:
163. Departamento:
165. Direccin:
166. Nmero de matrcula mercantil:
167. Fecha de la matrcula mercantil;
168. Telfono:
160. Tipo de establecimiento:
161. Actividad econmica:
163. Departamento:
165. Direccin:
166. Nmero de matrcula mercantil:
167. Fecha de la matrcula mercantil;
168. Telfono:

Identificacion: Espacio Reservado para La DIAN

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2.

5. Nmero de Identificacin Tributaria (NIT):

6. DV 12. Direccin seccional

14. Buzn electrnico

Impuestos de Grandes Contribuyentes

Persona jurdica Lugar de expedicin

31. Primer apellido

32. Segundo apellido

33. Primer nombre

34. Otros nombres

35. Razn social:

U.A.E. DIRECCION DE IMPUESTOS Y ADUANAS NACIONALES

Actividad principal 46. Cdigo: 47. Fecha inicio actividad:

Actividad secundaria 48. Cdigo: 49. Fecha inicio actividad:

52. Nmero establecimientos

56. Tipo 57. Modo 58. CPC

Para uso exclusivo de la DIAN

60. No. de Folios:

Firma del solicitante:

984. Nombre 985. Cargo:

ORTEGA FLOREZ JOSE FERNANDO Facilitador IV

Fecha generacin documento PDF: 05-11-2013 12:03:27AM

Pgina Espacio reservado para la DIAN

5. Nmero de Identificacin Tributaria (NIT):

6. DV 12. Direccin seccional

14. Buzn electrnico

Impuestos de Grandes Contribuyentes

Caractersticas y formas de las organizaciones

62. Naturaleza 65. Fondos 68. Sin personera jurdica

63. Formas asociativas 66. Cooperativas 69. Otras organizaciones no clasificadas

Constitucin, Registro y ltima Reforma Documento

Composicin del Capital 2. Reforma

83. Nacional pblico:

84. Nacional privado:

Vigencia: 80. Desde: 81. Hasta:

86. Extranjero pblico:

87. Extranjero privado:

88. Entidad de vigilancia y control:

Contralora General de la Repblica

89. Estado actual:

90. Fecha cambio de estado:

91. Nmero de Identificacin Tributaria (NIT):

93. Vinculacin econmica

97. Nombre o razn social de la matriz o controlante

Colombia, un compromiso que no podemos evadir.

Pgina Espacio reservado para la DIAN

5. Nmero de Identificacin Tributaria (NIT)

6. DV 12. Direccin seccional -

14. Buzn electrnico

Impuestos de Grandes Contribuyentes

Representacin 99. Fecha inicio ejercicio representacin:

REPRS LEGAL PRIN

107. Otros nombres

105. Segundo apellido

109. DV 110. Razn social representante legal

99. Fecha inicio ejercicio representacin:

107. Otros nombres

105. Segundo apellido

109. DV 110. Razn social representante legal

99. Fecha inicio ejercicio representacin:

REPRS LEGAL SUPL

107. Otros nombres

105. Segundo apellido