Clera

CLERA
CID 10: A00

Caractersticas gerais
Descrio
Doena infecciosa intestinal aguda, causada pela enterotoxina do Vibrio cholerae. Pode se apresentar de forma grave, com diarreia aquosa e profusa, com ou sem vmitos, dor abdominal e cibras. Esse quadro, quando no tratado prontamente, pode evoluir para desidratao, acidose e colapso circulatrio, com choque hipovolmico e insucincia renal. Entretanto, frequentemente, a infeco assintomtica ou oligossintomtica, com diarreia leve. A acloridria gstrica agrava o quadro clnico da doena. A infeco produz aumento de anticorpos e confere imunidade por tempo limitado (em torno de 6 meses).

Agente etiolgico
O V. cholerae do sorogrupo O1, biotipo clssico, ou El Tor (sorotipos Inaba, Ogawa ou Hikogima), e o V. cholerae O139, tambm conhecido como Bengal. um bacilo gram-negativo, com agelo polar, aerbio ou anaerbio facultativo, produtor de enterotoxina. Acreditava-se que, entre todos os sorogrupos conhecidos, apenas o O1 era patognico. Em maro de 1993, contudo, o V. cholerae O139 foi identicado como responsvel por uma epidemia no sul da sia. Outros sorogrupos no O1 do V. cholerae j foram identicados em todo o mundo e podem ocasionar patologias extra-intestinais ou diarreias com desidratao severa, semelhante clera. No entanto, esto associados a casos isolados ou surtos limitados. O V. cholerae O139 foi o primeiro V. cholerae no O1 identicado como responsvel por grande epidemia, com considervel mortalidade. As enterotoxinas elaboradas so similares para os grupos e ocasionam quadros clnicos muito semelhantes. A resistncia do biotipo El Tor maior, o que lhe d condies de sobreviver por mais tempo no meio ambiente. Multiplica-se melhor e mais rpido em meios de cultura, alm de apresentar menor suscetibilidade aos agentes qumicos e maior tendncia endemizao.

Reservatrio
O homem o reservatrio usual de V. cholerae toxignico dos sorogrupos O1 e O139. Contudo, vrios estudos tm demonstrado que V. cholerae O1 pode ser isolado de ambientes aquticos, principalmente associados a esturios, indicando que animais marinhos (como, por exemplo, moluscos e crustceos) podem ser reservatrios naturais do V. cholerae. Nos Estados Unidos, Itlia e Austrlia, alguns surtos isolados foram relacionados ao consumo de frutos do mar crus ou mal cozidos.

Modo de transmisso
Ocorre, principalmente, pela ingesto de gua ou alimentos contaminados por fezes ou vmitos de doente ou portador. Os alimentos e utenslios podem ser contaminados pela gua, pelo manuseio ou por moscas. A contaminao pessoa a pessoa tambm importante na cadeia epidemiolgica. A elevada ocorrncia de assintomticos (portador sadio), em relao aos doentes, torna importante seu papel na cadeia de transmisso da doena. O biotipo El Tor persiste na gua por muito tempo, o que aumenta sua probabilidade de manter a transmisso e circulao. Alguns autores demonstraram, para a produo de infeco, a necessidade de inculo igual ou maior que 103 vibries em alimentos e maior do que 106 na gua.

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Perodo de incubao
De algumas horas a 5 dias. Na maioria dos casos, de 2 a 3 dias.

Perodo de transmissibilidade
Perdura enquanto houver eliminao do vibrio nas fezes, o que ocorre, na maioria dos casos, at poucos dias aps a cura. Para ns de vigilncia, o perodo aceito como padro de 20 dias. Alguns doentes tornam-se portadores crnicos, eliminando o vibrio de forma intermitente por meses e at anos.

Suscetibilidade e imunidade
A suscetibilidade varivel e aumenta na presena de fatores que diminuem a acidez gstrica (acloridria, gastrectomia, uso de alcalinizantes e outros). A infeco produz elevao de anticorpos e confere imunidade por tempo limitado, em torno de 6 meses. Repetidas infeces tendem a incrementar produo de IgA secretora nos indivduos, gerando constantes estmulos resposta imunolgica, o que leva imunidade de longa durao. Esse mecanismo pode explicar a resistncia demonstrada pelos adultos em reas endmicas.

Aspectos clnicos e laboratoriais

Manifestaes clnicas
A clera manifesta-se de forma variada, desde infeces inaparentes at diarreia profusa e grave. Alm da diarreia, podem surgir vmitos, dor abdominal e, nas formas severas, cimbras, desidratao e choque. Febre no uma manifestao comum. Nos casos graves mais tpicos (menos de 10% do total), o incio sbito, com diarreia aquosa, abundante e incoercvel, com inmeras dejees dirias. A diarreia e os vmitos, nesses casos, determinam uma extraordinria perda de lquidos, que pode ser da ordem de 1 a 2 litros por hora.
Complicaes

As complicaes na clera decorrem, fundamentalmente, da depleo hidro-salina imposta pela diarreia e pelos vmitos. Ocorrem mais frequentemente nos indivduos idosos, diabticos ou com patologia cardaca prvia. A desidratao no corrigida levar a uma deteriorao progressiva da circulao, da funo renal e do balano hidroeletroltico, produzindo dano a todos os sistemas do organismo. Em consequncia, sobrevm choque hipovolmico, necrose tubular renal, leo paraltico, hipocalemia (levando a arritmias), hipoglicemia (com convulso e coma em crianas). O aborto comum no 3 trimestre de gestao, em casos de choque hipovolmico. As complicaes podem ser evitadas, com adequada hidratao precoce.

Diagnstico diferencial
Com todas as diarreias agudas.

Diagnstico laboratorial
O V. cholerae pode ser isolado, a partir da cultura de amostras de fezes de doentes ou portadores assintomticos. O mtodo de coleta de amostras encontra-se no Anexo A. O diagnstico laboratorial da clera s deve ser utilizado para investigao de todos os casos suspeitos, quando a rea considerada livre de circulao do agente. Em outra situao, dever ser utilizado em conjunto com o critrio clnico-epidemiolgico.

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Tratamento
O tratamento fundamenta-se na reposio rpida e completa da gua e dos eletrlitos perdidos pelas fezes e vmitos. Os lquidos devero ser administrados por via oral ou parenteral, conforme o estado do paciente. Formas leves e moderadas hidratao oral, com soro de reidratao oral (SRO). Formas graves hidratao venosa + antibioticoterapia.
Quadro 1. Antibioticoterapia drogas de escolha e posologia
Menores de 8 anos 8 anos ou mais Gestantes e nutrizes Sulfametoxasol (50mg/kg/dia) + Trimetroprim (10mg/kg/dia) Tetraciclina 500mg Ampicilina 500mg 12/12h 3 dias 6/6h 3 dias 6/6h 3 dias

Fonte: Manual Integrado de Preveno e Controle de Clera CNPC/Funasa/MS

A observao dos sinais e sintomas fundamental, para que se possa classicar o paciente quanto ao seu estado de hidratao, no decorrer da diarreia de qualquer etiologia, inclusive a causada pela clera, com a nalidade de identicar o grau de desidratao e decidir o plano de reposio. O paciente que inicia seu tratamento com reposio venosa, devido gravidade da desidratao, ao passar para hidratao oral, deve car sob constante avaliao clnica, considerando, inclusive, a possibilidade de seu retorno reidratao endovenosa.
Quadro 2. Sinais e sintomas para avaliar o grau de desidratao do paciente crianas menores de 5 anos
1. Observe Condio Olhos Lgrimas Boca e lngua Sede 2. Explore Sinal de prega Pulso Enchimento capilara 3. Decida No tem sinais de desidratao Se apresentar dois ou mais sinais, TEM DESIDRATAO Se apresentar dois ou mais sinais, incluindo pelo menos um Sinalb, tem Desidratao grave Desaparece rapidamente Cheio Normal (at 3 segundos) Desaparece lentamente Rpido, dbil Prejudicado (3 - 5 segundos) Muito lentamente Muito dbil ou ausenteb Muito prejudicadob (mais de 5 segundos) Bem alerta Normais Presentes midas Bebe normalmente Irritado, intranquilo Fundos Ausentes Secas Sedento, bebe rpido e avidamente Comatoso, hipotnico Muito fundos Ausentes Muito secas Bebe com diculdade ou no capaz de beberb

Grau de desidratao

4. Trate Plano de reposio Use Plano A Use Plano B Use Plano C

a) O examinador comprime, com a prpria mo, a mo fechada da criana, durante 15 segundos. O examinador retira sua mo e observa o tempo para a volta da colorao normal da palma da mo da criana. b) A avaliao perifrica muito importante para as crianas, principalmente as desnutridas, nos quais os outros sinais de desidratao (elasticidade da pele, olhos, etc.) so de difcil apreciao.

A hospitalizao prolongada desnecessria e deve ser evitada. Os pacientes em reidratao oral podem receber alta, desde que a ingesta seja suciente para cobrir as perdas. No momento da alta, os pacientes devem ser providos com dois ou mais envelopes de SRO (soro de reidratao oral) e serem instrudos quanto ao seu preparo e uso, alimentao adequada e ingesto de lquidos.

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A experincia demonstra que alguns pacientes que no apresentavam sinais e sintomas de desidratao no momento da primeira avaliao, mesmo com histria de diarreia aquosa e abundante, e que eram liberados para o domiclio aps receberem os envelopes de SRO, retornavam ao servio aps 3 a 4 horas, apresentando desidratao grave. Assim, deve-se iniciar a administrao da soluo de SRO na prpria unidade de sade, por um perodo mnimo de 4 horas, antes da liberao. Esses casos devem ser avaliados cuidadosamente, tanto na histria clnica, quanto no exame fsico.

Aspectos epidemiolgicos
Esta doena, apesar de todo o conhecimento acumulado, continua impondo desaos no apenas em funo das caractersticas de seu agente, mas, principalmente, pela vulnerabilidade de grande parcela da populao mundial, que vive em condies de pobreza extrema. A chegada desta doena, em reas indenes e com precrias condies de vida, teve quase sempre caractersticas explosivas. At 1991, o Brasil era uma rea indene para clera. A epidemia que atingiu o pas, a partir daquele ano, faz parte da progresso da stima pandemia iniciada em 1961, com um foco epidmico em Sulawesi, ex-Clebes (Indonsia), que se espalhou por pases da sia, Oriente Mdio, frica e regies da Europa, com eventuais achados nos Estados Unidos, desde a dcada de 1970. O biotipo El Tor, isolado de peregrinos provenientes de Meca, em 1906, por Gotschlich, e examinados na estao de quarentena de El Tor, no Egito, o responsvel pela atual pandemia de clera. Essa pandemia atingiu o continente sul-americano pelo litoral do Peru, em janeiro de 1991, estendendo-se, em seguida, por todo aquele pas e para o Brasil, atingindo nalmente 14 pases da Amrica do Sul. A introduo da clera, no Brasil, aconteceu pela selva amaznica, no Alto Solimes. A partir da, alastrou-se progressivamente pela regio Norte, seguindo o curso do Rio Solimes/Amazonas e seus auentes, principal via de deslocamento de pessoas na regio. Posteriormente, atingiu as regies Nordeste e Sudeste, atravs dos principais eixos rodovirios. A partir da, passou-se a observar alternncia de perodos de silncio epidemiolgico e de recrudescimento da epidemia. Atualmente, o comportamento da clera sugere um padro endmico, denido pela ocorrncia regular de casos e utuaes cclicas de maior ou menor gravidade, na dependncia de condies locais que favoream a circulao do V. cholerae. O registro de casos maior nos perodos mais secos do ano, quando a baixa do volume de gua nos reservatrios e mananciais proporciona concentrao de vibries. Em algumas reas, as condies socioeconmicas e ambientais favorecem a instalao e rpida disseminao do V. cholerae. Assim, a decincia do abastecimento de gua tratada, destino inadequado dos dejetos, alta densidade populacional, carncias de habitao, higiene inadequada, alimentao precria, educao insuciente favorecem a ocorrncia da doena. Nas reas epidmicas, o grupo etrio mais atingido o de maiores de 15 anos. Enquanto que, nas reas endmicas, a faixa mais jovem a mais atingida. A incidncia predomina no sexo masculino, por maior exposio contaminao ambiental. Os indicadores de morbidade, mortalidade e letalidade so diferenciados, de acordo com as condies socioeconmicas, densidade populacional, meios de transporte, acesso aos servios de sade e outras situaes de risco. Desde a sua introduo no pas, em 1991, os coecientes de incidncia de clera aumentaram progressivamente at 1993, ano em que apresentou o maior valor (39,8 casos/100 mil habitantes), com 670 bitos e letalidade de 1,11% (Grco 1). Apesar da intensidade com que a doena atingiu principalmente a regio Nordeste, entre os anos de 1992 a 1994, os esforos do sistema de sade conseguiram reduzir drasticamente esses valores. A partir de ento, observou-se sensvel reduo

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do risco, principalmente aps 1995, sugerindo a tendncia de endemizao da doena. No perodo de 1991 a 1999, a clera atingiu todas as regies do pas, produzindo um total de 167.885 casos e 2.015 bitos, com registro de grandes epidemias na regio Nordeste. Entre os anos de 2000 e 2008, ocorreu uma reduo signicativa no nmero de casos e bitos por clera no Brasil, sendo registrados, nesse perodo, 766 casos e 20 bitos (Quadro 1). Todos os casos foram registrados na regio Nordeste e o estado de Pernambuco liderou o nmero de registros (511 casos e 12 bitos). A taxa de letalidade, em casos graves de clera sem tratamento adequado, pode atingir 50%, porm, quando esse institudo, correta e precocemente, a taxa pode cair para menos de 2%. No perodo de 1991 a 2004, a letalidade oscilou em torno de 1,3%, apresentando maiores percentuais desde ento. Esse aumento observado (Grco 1), no entanto, no parece estar ligado a uma deteriorao do atendimento ao paciente, mas a uma sub-noticao importante de casos.
Grco 1. Coeciente de incidncia e de letalidade de clera. Brasil, 1991 a 2008
45 40 2,5 35 30 25 20 15 0 5 0
92 93 94 95 96 97 98 99 00 01 02 03 04 05 06 07 91 19 19 19 19 19 19 19 19 20 20 20 20 20 20 20 20 19 20 08

3,0

Coeciente de incidncia (p/100.000 hab.)

2,0 % 1,5

1,0

0,5

Coeciente de incidncia

Coeciente de letalidade

Fonte: SVS/MS

Quadro 1. Casos e bitos confirmados de clera. Brasil, 1991 a 2009

Ano 1991-1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 a) Caso importado de Angola Fonte: SVS/MS Unidade Federada PE, AL, SE, BA CE, PE, AL, SE PE CE, PE, AL, SE Casos 167.885 733 7 21 5 1a bitos 2.015 20

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Vigilncia epidemiolgica
Objetivos
Reduzir a incidncia e a letalidade. Impedir ou dicultar a propagao da doena. Controlar surtos.

Denio de caso
Suspeito

Em reas sem evidncia de circulao do V. cholerae patognico (sorogrupos O1 e O139): qualquer indivduo, independente de faixa etria, proveniente de reas com ocorrncia de casos de clera, que apresente diarreia aquosa aguda at o 10 dia de sua chegada (tempo correspondente a duas vezes o perodo mximo de incubao da doena); comunicantes domiciliares de caso suspeito, denido de acordo com o item anterior, que apresentem diarreia; qualquer indivduo com diarreia, independente de faixa etria, que coabite com pessoas que retornaram de reas endmicas ou epidmicas, h menos de 30 dias (tempo correspondente ao perodo de transmissibilidade do portador somado ao dobro do perodo de incubao da doena); e todo indivduo com mais de 10 anos de idade, que apresente diarreia sbita, lquida e abundante. A presena de desidratao rpida, acidose e colapso circulatrio refora a suspeita. Em locais onde a sensibilidade e a capacidade operacional do Sistema de Vigilncia Epidemiolgica permitam, esse limite dever ser modicado para maiores de 5 anos (especicamente reas de risco ainda sem casos). Em reas com evidncia de circulao do V. cholerae patognico (V. cholerae O1 j isolado em pelo menos cinco amostras de casos autctones ou de amostras ambientais): qualquer indivduo que apresente diarreia aguda, independente de faixa etria.
Conrmado

Critrio laboratorial indivduo com diareia, que apresente isolamento de V. cholerae nas fezes ou vmitos. Critrio clnico epidemiolgico Em reas sem evidncia de circulao do V. cholerae: qualquer indivduo, com 5 ou mais anos de idade, proveniente de rea com circulao de V. cholerae, que apresente diarreia aquosa aguda at o 10 dia de sua chegada. Esse caso ser considerado caso importado para a regio onde foi atendido, desde que tenha sido afastada laboratorialmente outra etiologia, e ser considerado autctone para a regio da qual procedeu. Em reas com circulao do V. cholerae: qualquer indivduo, com 5 ou mais anos de idade, que apresente diarreia aguda, desde que no haja diagnstico clnico e/ou laboratorial de outra etiologia; e menores de 5 anos de idade que apresentem diarreia aguda e histria de contato com caso de clera, num prazo de 10 dias, desde que no haja diagnstico clnico e/ou laboratorial de outra patologia.

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Observao Paciente adulto proveniente de rea de circulao do V. cholerae, com apenas um exame laboratorial negativo para essa bactria e sem isolamento de outro agente etiolgico, no descarta o caso, por se dever considerar a intermitncia na eliminao do vibrio e a possibilidade de ter ocorrido coleta e/ou transporte inadequado da amostra. O critrio clnico epidemiolgico da maior importncia para a vigilncia epidemiolgica, para se avaliar a magnitude do evento, monitorar e adotar medidas de controle da doena, pois confere maior agilidade ao processo diagnstico, aumenta a sensibilidade do sistema de deteco de casos, diminui os custos operacionais do laboratrio, liberando-o para o desempenho de outras atividades. Esse tipo de diagnstico feito por meio da avaliao de um caso suspeito, no qual so correlacionadas variveis clnicas e epidemiolgicas, capazes de denir a conrmao do caso sem diagnstico laboratorial. Nessa situao, um exame laboratorial com resultado negativo para clera no descarta o caso, a menos que tenha sido identicado outro agente etiolgico.
Descartado

Sero considerados descartados todos os casos que no se enquadrem nas denies de conrmados. Em reas onde h evidncia de circulao do V. cholerae, no se faz necessria a coleta de material para exame de laboratrio de todos os casos suspeitos. Esses exames so feitos por amostragem (de acordo com a situao epidemiolgica local). Nessa situao, a funo do laboratrio a monitorizao da circulao do vibrio, avaliao da resistncia aos antibiticos e deteco da introduo de novos sorotipos, em casos autctones ou importados.
Importado

o caso em que a infeco ocorreu em rea diferente daquela onde foi diagnosticado, tratado ou teve sua evoluo. Nessa situao particular, muda o uxo da noticao, que deve ser feita para o local de procedncia, acompanhada de cha de investigao epidemiolgica j iniciada, para ser completada no que se refere fonte de infeco e de outras informaes epidemiolgicas relevantes. Do ponto de vista da vigilncia epidemiolgica, o caso importado somente merece ser especicado como tal, em reas de risco silenciosa ou de baixa incidncia, pela pouca probabilidade de se contrair a doena nesse local, ou por se tratar de caso ndice, que exige uma investigao especial para a implantao das medidas de controle.
Portador

Indivduo que, sem enfermidade clnica ou com enfermidade sub-clnica, elimina o vibrio por determinado perodo. de particular importncia para a vigilncia epidemiolgica porque, muitas vezes, o responsvel pela introduo da epidemia em rea indene e pela manuteno da endemia.

Noticao
A ocorrncia de casos suspeitos de clera requer imediata noticao e investigao, por ser potencialmente grave, se manifestar sob a forma de surto, o que impe a adoo de medidas imediatas de controle. Por se tratar de doena de noticao internacional, os primeiros casos de uma rea devem ser prontamente comunicados por telefone, fax ou e-mail s autoridades sanitrias superiores.

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Primeiras medidas a serem adotadas

Assistncia mdica ao paciente
A maioria dos casos (sem desidratao ou com desidratao leve a moderada) pode ser tratada em nvel ambulatorial. Os casos graves devero ser hospitalizados. Os pacientes com fatores de risco associados (diabetes, hipertenso arterial sistmica, cardiopatias, crianas com desnutrio grave, dentre outras), pacientes idosos, gestantes, desacompanhados, residentes em locais distantes, sem tolerncia oral plena devem permanecer em observao at remisso do quadro e, se necessrio, internados.

Qualidade da assistncia
O diagnstico e o tratamento precoce dos casos de clera so fatores fundamentais para a recuperao do paciente. Alm disso, contribuem para a reduo da contaminao do meio ambiente e identicao dos comunicantes. Assim, os prossionais da vigilncia devem vericar se as equipes de assistncia esto capacitadas para realizar esses procedimentos corretamente e se as unidades de sade dispem de insumos para todos os casos. O incio da teraputica independe dos resultados de exames laboratoriais. O paciente suspeito ou com clera conrmada dever obrigatoriamente iniciar seu tratamento no local onde receber o primeiro atendimento.

Proteo individual
Seguir as normas de precaues entricas para casos hospitalizados ou ambulatoriais, com desinfeco concorrente de fezes, vmitos, vesturio, roupa de cama e desinfeco terminal. Orientar os pacientes quanto aos cuidados com fezes e vmitos, no domiclio.

Conrmao diagnstica
A equipe de vigilncia deve orientar ou coletar material para diagnstico laboratorial, conforme procedimentos do Anexo A.

Proteo da populao
Em situaes de surtos, iniciar imediatamente distribuio do sal de reidratao oral e hipoclorito de sdio, quando indicado para tratamento da gua em nvel domiciliar, e aes de educao em sade para alerta populao.

Investigao
o passo seguinte noticao do caso suspeito e deve ser feita o mais rpido possvel. O tempo decorrido entre a noticao e a investigao deve ser medido para se avaliar a agilidade do Sistema de Vigilncia Epidemiolgica.

Roteiro da investigao epidemiolgica

A metodologia de investigao epidemiolgica clara, simples e fcil de ser assimilada por prossionais de sade; ela visa responder s perguntas bsicas de uma investigao de campo de doena transmissvel de veiculao hdrica: quem foi afetado, quando ocorreram os casos, onde se localizaram e de que maneira foram contaminados. A investigao de todos os casos suspeitos e conrmados s deve ser realizada em reas silenciosas, ou por ocasio do incio da epidemia. Com a progresso do processo epidmico e o consequente aumento do nmero de casos, a investigao epidemiolgica completa deve ser feita medida que os limites operacionais o permitam, sendo imprescindvel, contudo, a coleta dos dados clnicos e epidemiolgicos mnimos, para caracterizao dos casos e de monitoramento ambiental.

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Identicao do paciente

Preencher todos os campos da cha de investigao epidemiolgica (FIE), do Sinan, relativos a dados gerais, noticao individual e residncia.
Coleta de dados clnicos e epidemiolgicos

Para conrmar a suspeita diagnstica Caracterizar clinicamente o caso: evoluo dos sintomas; caractersticas da diarreia e do vmito; grau de desidratao. Dever ser observado se j foi iniciada a reidratao oral, com lquidos habitualmente disponveis no domiclio do paciente, soro caseiro ou sais de reidratao oral industrializado. Se indicada a investigao laboratorial, coletar e encaminhar ao laboratrio a amostra de fezes, caso esse procedimento no tenha sido ainda efetuado por prossionais da unidade de sade (vericar se esto sendo coletadas adequadamente). Para identicao da rea de transmisso Levantar a histria do paciente, com nfase em deslocamentos para reas atingidas pela clera, locais de alimentao, condies de saneamento no trabalho e ambiente domiciliar. Reconstituir as atividades do paciente, nos 10 dias que precederam ao incio dos sintomas: histria de deslocamentos no municpio (urbano/rural), estado e pas; e tempo de permanncia. Vericar se a rea de estadia do caso de ocorrncia de clera. Histria de contato com caso compatvel com clera. Levantar fontes de abastecimento de gua e qual o tratamento dispensado. Levantar situao da disposio dos dejetos e lixo. Para determinao da extenso da rea de transmisso Realizar levantamento de diarreia, no local de ocorrncia de casos suspeitos de clera, visando vericar se est havendo aumento de incidncia, principalmente em maiores de 5 anos. Busca ativa nas reas de provvel procedncia em reas atingidas: no domiclio (contatos), na comunidade (quarteiro, bairro, rua, ou toda a comunidade, dependendo do tamanho da rea de ocorrncia, da distribuio dos casos e da capacidade operacional), nos servios de sade, farmcias, curandeiras, por meio de entrevistas com lideranas; em reas silenciosas: a inexistncia de casos, numa determinada rea nem sempre signica que a doena no esteja ocorrendo. A falta de conhecimento sobre a doena, a ocorrncia de oligossintomticos e o difcil acesso da populao aos servios de sade, contribuem para a existncia de reas silenciosas; em reas de risco, deve ser feita a busca ativa de casos, com a nalidade de detectar precocemente a ocorrncia de surtos e desencadear as medidas de controle apropriadas. Coleta de amostras ambientais Colocar mechas para coleta de amostras ambientais, principalmente nas colees de gua onde desguam esgotos (ver procedimento no Anexo A). Determinao da fonte de infeco Procedncia da gua de consumo e cuidados com o tratamento. Procedncia de alimentos que so ingeridos crus (frutas, legumes e verduras). Procedncia e situao de higiene do acondicionamento e distribuio de pescados. Investigar indivduos que manipulam alimentos, principalmente quando for surto com provvel fonte alimentar comum (restaurantes ou refeitrios). Investigar provveis portadores sadios.

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Essas informaes, dentre outras, iro orientar a coleta de amostras para diagnstico laboratorial da fonte de contaminao.
Figura 2. Fluxograma de investigao de casos suspeitos de clera
Caso suspeito

Caracterizao clnica do caso Hidratao Coleta de material para exame e envio ao laboratrio Noticao imediata vigilncia epidemiolgica Vericar se j rea com circulao do Vibrio cholerae

Com casos registrados

Vericar se da mesma rea de procedncia de casos anteriores

Urbana ou rural

Para identicao da rea de transmisso (visita domiciliar e comunidade)

Histria de contato com caso conrmado Em trnsito

Histria do deslocamento Condies de saneamento no domiclio Condies de saneamento no trabalho

Dentro da prpria rea de ocorrncia rural ou urbana

Vericar o trajeto durante os ltimos 10 dias que antecederam os sintomas

De rea urbana do mesmo municpio para rea rural e vice-versa

Discutir informaes com equipe tcnica (saneamento, vigilncia ambiental, educao em sade, laboratrio)

Investigar a fonte provvel de infeco caso ainda no seja conhecida

Adoo e/ou fortalecimento de medidas de preveno e controle

Desencadeia investigao

De um municpio/estado

Em trnsito vide origem do caso

Para determinao da extenso da transmisso

Sintomtico
Investigao de contatos

Proceder como novo caso suspeito Educao em sade Vigilncia de novos casos de diarria nos prximos 30 dias, por meio da monitorizao das doenas diarricas (MDDA)

Assintomtico

Identicao da fonte de contaminao

gua
Coleta de gua para exame bacteriolgico

Vigilncia ambiental

Para determinao da provvel fonte de infeco

Identicao da fonte de contaminao

Euentes
Coleta de material para exame bacteriolgico

Adoo de medidas pertinentes

Saneamento Educao em sade Vigilncia sanitria

Identicao da fonte de contaminao

Alimentos
Coleta de gua para exame bacteriolgico

Coleta e remessa de material para exames

Coletar material dos alimentos e do ambiente, o mais precocemente possvel, considerando os resultados das investigaes realizadas e as orientaes tcnicas do laboratrio (Anexo B).
Anlise de dados

Os dados da investigao devero ser analisados, passo a passo, de modo a subsidiar o processo de deciso sobre as medidas de controle a serem adotadas. Assim, logo que se disponha de indcios sobre a fonte de infeco e a abrangncia da populao sob risco, deve-se iniciar imediatamente as medidas capazes de impedir a ocorrncia de novos casos, principalmente, nas situaes de surtos, casos espordicos em rea de circulao estabelecida e casos importados (reduzir o risco de circulao do agente). Ao nal da investigao, os dados devem permitir o acompanhamento da incidncia e as anlises de tendncia da doena e, de acordo com a magnitude de cada evento ou situao endmica

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da rea, a anlise dever contemplar: distribuio semanal dos casos e bitos, por sexo, faixa etria e procedncia; coecientes de incidncia e mortalidade; taxas de letalidade; distribuio dos casos segundo a evoluo; distribuio dos casos segundo o critrio de conrmao; distribuio dos casos segundo tipo de atendimento, entre outros aspectos. importante observar que a anlise e interpretao dos dados requerem o conhecimento de dados populacionais, geogrcos, demogrcos, situao de saneamento bsico, cobertura dos servios, qualidade da ateno aos pacientes, condies socioeconmicas e culturais da populao, dentre outras informaes. Para facilitar a interpretao e anlise, os dados devem ser consolidados em tabelas e grcos, utilizando variveis de pessoa, tempo e lugar. Nas reas epidmicas, o grupo etrio mais atingido o de maiores de 15 anos, com predomnio no sexo masculino, devido a maior mobilidade e, consequentemente, a maior exposio dos homens adultos s fontes de infeco. Nas reas endmicas, observa-se maior incidncia nas faixas etrias mais jovens, em funo de imunidade que vai sendo adquirida, na medida em que o vibrio circula. A distribuio dos casos de acordo com a ocupao poder indicar os grupos prossionais expostos a maior risco. Distribuir os casos por dia, semana epidemiolgica, ms ou ano permitir a anlise da evoluo temporal da doena. Algumas variaes sazonais tm sido observadas em determinadas regies, como o recrudescimento da epidemia em perodos de seca e/ou no incio das chuvas, o que pode permitir inclusive uma previso de novos surtos nessas reas. Em algumas reas, o conjunto de condies socioeconmicas e culturais podem favorecer a instalao e rpida disseminao do V. cholerae. A anlise da distribuio dos casos, de acordo com as reas de ocorrncia, proporcionar o conhecimento do comportamento da clera, em todos os nveis, e subsidiar o planejamento, contribuindo para o direcionamento espacial das medidas de controle.
Encerramento de casos

As chas epidemiolgicas de cada caso devem ser analisadas, visando denir qual o critrio utilizado para o diagnstico, considerando as seguintes alternativas: Conrmado por critrio clnico-laboratorial: o isolamento do V. cholerae O1 ou O139 em amostra clnica do paciente. Conrmado por critrio clnico-epidemiolgico: paciente com quadro clnico de clera, exame laboratorial negativo ou no realizado, mas que se estabeleceu vnculo epidemiolgico. bitos: bitos que no foram acompanhados podem ser tambm conrmados pelo critrio clnico epidemiolgico, desde que existam fortes evidncias epidemiolgicas aliadas ao quadro clnico que resultou em morte. Caso descartado: todos os casos que no preencham os requisitos apresentados nos itens anteriores.
Relatrio nal

Dever conter a descrio das etapas da investigao, os principais resultados, medidas de controle adotadas, concluses e recomendaes, a curto e mdio prazos, para a preveno de novos casos e de futuros eventos.

Instrumentos disponveis para controle

Em regies onde a infraestrutura de saneamento adequada e existe um sistema ativo de vigilncia epidemiolgica das diarreias, capaz de detectar precocemente os primeiros casos, a disseminao da clera facilmente controlada e, em geral, a circulao no se estabelece. Entretanto,

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quando o V. cholerae introduzido em reas com precrias condies sanitrias, o risco de circulao bastante elevado, principalmente, quando no existe um bom sistema de abastecimento de gua potvel para as comunidades. Logo, o principal instrumento para o controle da clera, prover as populaes sob risco, de adequada infraestrutura de saneamento (gua, esgotamento sanitrio e coleta e disposio de lixo), o que exige investimentos sociais do poder pblico. Todavia, na vigncia de casos isolados ou surtos, alternativas emergenciais para a preveno da doena podem e devem ser adotadas pelo setor sade, por meio de sua rede de assistncia sade, vigilncias epidemiolgica, sanitria e ambiental. So exemplos as aes restritas de tratamento de gua e de destino dos dejetos. As atividades de educao em sade devem ser prontamente implementadas, com o objetivo de reduzir o risco de transmisso e a letalidade. Algumas das alternativas encontram-se a seguir descritas.

Vigilncia sanitria
Oferta de gua de boa qualidade e em quantidade suciente. Tratamento domiciliar com hipoclorito de sdio.
Quadro 2. Dosagem e tempo de contato do hipoclorito de sdio segundo volume de gua para consumo humano
Volume de gua 1.000 litros 200 litros 20 litros 1 litro Hipoclorito de sdio a 2,5% Dosagem 100ml 15ml 2ml 0,045ml Medida prtica 2 copinhos de caf (descartveis) 1 colher de sopa 30 minutos 1 colher de ch 2 gotas Tempo de contato

Em caso de gua turva, antes da clorao, recomenda-se mant-la em repouso, para decantao das partculas em suspenso, as quais iro depositar-se no fundo do recipiente. Aps esse processo, deve-se separar a parte superior, mais clara, em outro recipiente, e ltr-la. Outros produtos base de cloro, autorizados para o tratamento da gua e registrados no Ministrio da Sade, podero ser utilizados, observando-se atentamente as orientaes contidas no rtulo. A ebulio (fervura) da gua, durante 1 ou 2 minutos, constitui um mtodo de desinfeco ecaz, mas pouco acessvel, na prtica, s condies da maior parte da populao. um procedimento oneroso, a ser recomendado em situaes de urgncia e na falta de outro mtodo de desinfeco. O acondicionamento da gua j tratada deve ser feito em recipientes higienizados, preferencialmente de boca estreita, para evitar a contaminao posterior pela introduo de utenslios (canecos, conchas, etc.) para retirada da gua. articulao com empresas de abastecimento visando, buscar solues para aumentar a oferta, para as comunidades com intermitncia de uxo; articulao com rgos governamentais para resoluo do problema a mdio prazo. Tratamento dos dejetos e disposio adequada do lixo (estudar alternativas para reduzir a contaminao ambiental, consultando tcnicos da rea de engenharia sanitria). Promover a vigilncia de indivduos sintomticos, mediante orientaes para isolamento entrico em domiclio. Promover a vigilncia de meios de transporte e terminais porturios, aeroporturios, rodovirios e ferrovirios.

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Promover medidas que visem a reduo do risco de contaminao de alimentos, em especial o comrcio ambulante. Denir procedimentos com vistas a garantir a qualidade dos processos de limpeza e desinfeco, em especial para servios de sade e rea de preparo de alimentos. Promover as atividades de Educao em Sade, para garantir o acesso da populao aos conhecimentos e informaes necessrias preveno e ao controle da doena. As medidas sanitrias a serem adotadas devero considerar as condies ambientais (fatores biticos e abiticos) que possam favorecer a sobrevivncia do V. cholerae, nas reas em questo.

Vigilncia epidemiolgica e ambiental

de fundamental importncia que as equipes de vigilncia epidemiolgica locais implantem ou implementem a Monitorizao das Doenas Diarricas Agudas (MDDA) em sua rea de abrangncia, acompanhando seu comportamento no tempo e sua distribuio por faixa etria. Uma elevao do nmero de casos de diarreia, em determinado local e perodo e na faixa etria de maiores de 15 anos, sugestiva de surto de clera. A participao do laboratrio necessria para a conrmao dos primeiros casos. A monitorizao ambiental de pontos estratgicos outra medida que deve ser imediatamente adotada, com vistas deteco precoce da circulao do V. cholerae. Consiste na coleta peridica do material de meio ambiente, para a realizao do diagnstico laboratorial, atividade essa que dever ser coordenada pela Vigilncia Ambiental. rea de circulao do V. cholerae Aquela onde j foi isolado o V. cholerae O1 em, pelo menos, 5 amostras (clnicas autctones e/ou ambientais). Algumas reas tm um risco potencial, que deve ser considerado com especial ateno. Entre elas, encontram-se localidades situadas ao longo de eixos rodovirios ou ferrovirios, reas periporturias, locais com populaes assentadas abaixo do ponto de despejos de esgotamentos sanitrios ou s margens de colees hdricas que recebam esgotos. rea de risco para clera Local ou regio onde o conjunto de condies socioeconmicas e ambientais favorece a instalao e rpida disseminao do V. cholerae. necessrio delimitar o micro ou macro-ambiente e os locais de suposta circulao de V. cholerae, para denir o carter e a abrangncia das aes preventivas/assistenciais de sade pblica. A delimitao dessas reas deve ser denida pelo nvel local, no precisando, necessariamente, obedecer aos limites impostos por fronteiras poltico-administrativas. A rea de risco pode ser uma nica residncia, uma rua, um bairro, etc. Fatores ambientais, populacionais e de servios, que devem ser considerados para denio e delimitao de reas de risco, so: ausncia, decincia ou intermitncia do abastecimento de gua; destino e tratamento inadequado dos dejetos; ausncia ou decincia de coleta, transporte, destino ou tratamento do lixo; solos baixos e alagadios que permitem a contaminao da gua por materiais fecais (principalmente em reas sujeitas a ciclos de cheias e secas); densidade populacional elevada; baixa renda per capita; populaes connadas (presdios, asilos, orfanatos, hospitais psiquitricos, quartis, etc.); hbitos higinicos pessoais inadequados, que propiciam a contaminao fecal/oral;

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plos receptores de movimentos migratrios; eventos com grandes aglomeraes populacionais (festas populares, feiras, romarias, etc.); dcit na oferta de servios de ateno sade; difcil acesso informao, signicativa taxa de analfabetismo; reas periporturias, ribeirinhas e ao longo de eixos rodovirios e ferrovirios. A delimitao da rea de risco feita associando-se dados referentes ao isolamento do agente etiolgico aos fatores mencionados. A identicao e delimitao dessas reas so importantes para priorizar o desenvolvimento das aes de controle e devem ser redenidas medida que novos fatores e novas reas de circulao sejam identicados. Deve-se atentar para o fato de que o uso da Vigilncia Epidemiolgica, de forma correta e coordenada no nvel local, proporciona as informaes necessrias para a otimizao dos recursos disponveis preveno e controle da doena.

Aes de educao em sade

Existem vrias estratgias de trabalho que buscam estimular o indivduo, os grupos ou a comunidade a assumir consciente, criativa e criticamente a responsabilidade sobre as suas condies de sade. O maior enfoque dever ser dado ao participativa, cujos componentes bsicos devem ser trabalhados com bastante exibilidade, uma vez que os mesmos podem ocorrer, no desenvolvimento do processo, isolados, articulados ou concomitantes, tendo em vista a dinmica da realidade social. Aps o levantamento da situao da clera, os dados devem ser cuidadosamente analisados e discutidos. Esse o momento da troca de informaes (saber tcnico versus saber popular), entre a equipe de sade e a comunidade, quando se espera que uma percepo real da situao seja atingida. vital realizar o registro detalhado e o processamento de todos os dados e informaes obtidos, para a obteno de uma anlise criteriosa da percepo do grupo sobre as situaes que tais informaes apontam, visando validao ou no das concluses resultantes. As vivncias da situao, observao e visitas realizadas na localidade, anlise sobre tipos de servios oferecidos, suas fontes de recursos e mecanismos de participao da comunidade, alm da utilizao de dados epidemiolgicos e de bibliograas sobre clera, so instrumentos utilizados para trabalhar as informaes e ampliar o conhecimento do grupo sobre a situao poltico-social da clera, no nvel local. A participao da comunidade, como produtora e administradora das aes realizadas, a parceria e o apoio da equipe de sade, so de vital importncia. O assumir responsabilidades deve ser um aprendizado contnuo, partindo do exerccio da participao atravs dos seus grupos organizados e/ou a organizar, a exemplo de grupos de trabalho, comits, comisses, escolas, igrejas, dentre outros.

Medidas incuas no controle e preveno da clera

Algumas medidas sabidamente no resultam em benefcios individuais ou coletivos para controle e preveno da clera, dentre as quais se destacam a seguir. Imunizao desde 1973, a Organizao Mundial de Sade aboliu a necessidade de apresentao do Certicado de Vacinao para Clera, por parte dos viajantes internacionais, porque: as vacinas disponveis apresentam baixa eccia e curta durao da imunidade; muitas vacinas produzidas no tm a potncia testada e/ou requerida; geralmente, as vacinas somente induzem imunidade aps decorridos de 7 a 14 dias de sua aplicao; a vacinao no altera a severidade da doena e no reduz a taxa de infeces assintomticas;

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a vacinao no previne a introduo da clera, nem a sua propagao em um determinado pas; a vacinao d falsa impresso de segurana s pessoas vacinadas e sentimento de realizao e satisfao s autoridades de sade que, consequentemente, negligenciam as precaues mais efetivas. Quimioprolaxia so totalmente incuas as tentativas de combate clera atravs da quimioprolaxia de massa e de contatos domiciliares. A mesma mostrou-se inecaz para conter a propagao da epidemia, por vrias razes, destacando-se: impossibilidade de tratar, sob superviso e simultaneamente, todos os contatos ou toda a populao de uma mesma rea e, em seguida, mant-la isolada para evitar a infeco; curta durao do efeito do antibitico; o fato do meio ambiente continuar contaminado, alm do perodo de proteo conferida pelo antibitico; a diculdade de persuadir pessoas assintomticas para que tomem antibiticos. Alm disso, a administrao de antibiticos pode determinar: alterao da ora intestinal de indivduos sadios, aumentando sua suscetibilidade infeco pelo V. cholerae; surgimento de cepas resistentes de V. cholerae e de outras bactrias. importante ressaltar que esse procedimento desvia a ateno e os recursos, que deveriam estar voltados para as medidas de vigilncia e controle realmente ecazes. Em vrios pases, tem contribudo para o aparecimento de cepas resistentes aos antibiticos, privando assim os doentes graves de um tratamento adequado. Restries circulao de pessoas e mercadorias (cordo ou barreira sanitria) essas medidas no impedem a propagao da clera de um pas para outro e de uma regio para outra, de um mesmo pas. impossvel identicar e isolar todos os viajantes infectados, pois a grande maioria no apresentar sintomas. Por outro lado, a execuo de um cordo sanitrio implica na instalao de mltiplos postos de controle e de restrio circulao (barreiras). Essas atividades absorvem recursos humanos e materiais importantes, os quais devem ser direcionados s medidas ecazes. As medidas restritivas resultam em grave impacto na economia do pas ou da regio afetada, encorajando a dissimulao da verdade acerca dos surtos de clera. A colaborao entre as autoridades locais, nacionais e internacionais, engajadas conjuntamente no esforo de combater a epidemia, ca, em decorrncia, fortemente comprometida. A realizao de eventos que congregam grande nmero de pessoas, como festas populares, religiosas, feiras, etc., dicilmente pode ser desencorajada, devido aos fortes componentes sociais, culturais e econmicos envolvidos. As aes de preveno realmente ecazes, nesses casos, so aquelas que visam garantir o destino adequado dos dejetos humanos e do lixo, o abastecimento de gua potvel, em quantidade suciente, e o uso de medidas de higiene no preparo e conservao de alimentos. Deve ser assegurado o acesso dessa populao aos servios de sade, os quais podem ser reforados com equipes mveis, treinadas no manejo de casos de diarreia e de clera, alm de outras doenas frequentes nesses eventos e daquelas prevalentes na regio. Equipes adicionais de educao em sade, vigilncia epidemiolgica, vigilncia ambiental, vigilncia sanitria e outras, tambm, devem ser deslocadas para trabalhar nesses locais.

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Anexo A
Coleta de amostras de material clnico
Instrumento Mtodo Introduzir o swab na ampola retal comprimindo-o, em movimentos rotatrios suaves, em toda a extenso da ampola Transporte e viabilidade da amostra

Swab retal

Processar as amostras acondicionadas em meio de CaryBlair, de 24 a 72 horas aps a coleta, se mantidas em temperatura ambiente (no caso de temperatura ambiente acima de 30 graus, colocar o meio de Cary-Blair em Inocular no meio de transporte Caryrecipiente com gua em temperatura natural) ou em at 7 Blair ou em 10-20ml de gua peptonada dias se mantidas sob refrigerao (entre 4 a 8C) alcalina (pH entre 8,4 8,6) Processar as amostras acondicionadas em tubos de gua peptonada alcalina at 12 horas aps a coleta O meio de transporte Cary-Blair conserva, por at quatro semanas, numerosos tipos de bactrias, inclusive vibries. No entanto, como o swab, retal ou fecal, contm outros Introduzir o swab no meio de transporte microrganismos da ora normal, recomenda-se process-lo Cary- Blair ou gua peptonada alcalina de 24 a 72 horas aps a coleta (a 30C) ou em at sete dias se mantido sob refrigerao (4 a 8C) Recolher parte das fezes com o auxlio de um swab As amostras coletadas por swab devem ser semeadas de imediato se no forem acondicionadas no meio de transporte apropriado Recolher entre 3 a 5 gramas de fezes, diarricas ou no, em recipiente de boca larga, limpo e/ou esterilizado (no utilizar substncias qumicas) Evitar recolher amostras fecais contidas nas roupas, superfcie de cama ou cho Utilizar tiras de papel de ltro, tipo xarope ou mata-borro (2,5cm de largura por 6,5cm de comprimento) Espalhar as fezes diarricas ou emulsionadas em gua em 2/3 de uma das superfcies do papel, com o auxlio de um fragmento de madeira ou outro material disponvel Acondicionar as tiras de papel de ltro em invlucros plsticos, perfeitamente vedados Colher a amostra, tampar e observar a umidade (a amostra s vlida enquanto o papel de ltro se mantiver mido)

Swab fecal

Fezes in natura

A semeadura deve ser realizada imediatamente aps a coleta

Papel de ltro

Observaes As amostras devem ser colhidas antes da administrao de antibiticos ao paciente. Qualquer amostra, enviada ao laboratrio, deve ser previamente rotulada e acompanhada da cha de encaminhamento de amostras para anlise, devidamente preenchida.

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Anexo B
Monitorao do meio ambiente
Quadro 1. Roteiro para coleta de material do ambiente
Instrumento Mtodo de coleta Resduos lquidos: Manter a mecha submersa no local por 48 horas Retirar, com cuidado, e introduzir em frasco com boca larga, estril, com tampa, contendo 300ml de APA 3 vezes concentrada Procedimento Enviar rapidamente ao laboratrio (idealmente, de 2 a 6 horas) Resiste, no mximo, at 24 horas sob refrigerao

Mecha - Swab Moore

Observao Os pontos de coleta so denidos pelo nvel local, de acordo com a investigao dos possveis pontos de contaminao. O nmero de amostras e a periodicidade dependem da capacidade operacional do laboratrio.

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Anexo C
Laboratrio credenciado para o envio de amostras para diagnstico de clera
Laboratrio de Referncia Nacional Instituto Evandro Chagas - IEC/PA Rodovia BR 316 - Km 07, s/n - Levilndia Ananindeua - PA CEP: 67030-000 Telefone: (91) 3214-2258 / 2264 / 2238 Fax: (91) 3214-2214

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