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Universidad Nacional Autnoma de Mxico

Facultad de Medicina

Ciruga I

Dr. Felipe de Jes s Martne! de "vila.

#antill$n Uri%e Jos #e%asti$n

&rupo' (()*

Anestesia

AN+#,+#IA El trmino fue credo por el doctor Horace Wendel Colmes, deriva de las races griegas an, que significa sin; y estesia que significa sensibilidad, dando por termino sin sensibilidad. El concepto se le relaciona con la tcnica empleada para evitar el dolor, aunque el trmino bloqueo del dolor sera mas educado analgesia. Actualmente el trmino anestesia se define como la perdida reversible de la sensibilidad por el empleo de agentes qumicos y con fines de teraputica quir rgica. !e acuerdo con la e"tensi#n de la anestesia, esta se divide en$ general, cuando su efecto se e%erce a nivel del sistema nerviosos central, que se asocia a la perdida reversible de la conciencia y es e"tensiva en todo el cuerpo; regional cuando el bloqueo es a nivel de troncos nerviosos y ocasiona la perdida de la sensibilidad en una regi#n anat#mica especifica; local, cuando por deposito de agentes anestsicos en un sitio o en una &rea determinada se bloquean las fibras nerviosas terminales. AN+#,+#IA -.C.//+&I.NAEs el bloqueo reversible y transitorio de la percepci#n y transmisi#n del dolor por la acci#n directa de un f&rmaco sobre troncos o races nerviosas terminales. '#pica.( Esta tcnica de anestesia se aplica directamente a las mucosas, se puede )acer en pinceladas, instilando en la con%untiva, administrando gel o aerosol con un atomi*ador. !esde luego no )ay acci#n sobe la piel ntegra debido a la impermeabilidad de la queratina del estrato c#rneo. +tro tipo de anestesia local t#pica, que act a a travs de )ipotermia, se logra con el cloruro de etilo, soluci#n que comercialmente viene al vacio con un atomi*ador; su uso predomina en medicina deportiva para lesiones musculares y articulares agudas. Al igual que con los dem&s anestsicos locales se restringe el empleo en dedos, orte%os, genitales y pabellones auriculares. ,nfiltraci#n.( -eobtiene al depositar el f&rmaco en el mismo te%ido que se va a e"plorar y en el te%ido suprayacente que debe incidirse para abordar la lesi#n. .a finalidad de este procedimiento es la de ba/ar las ramas nerviosas terminales para bloquear in situ la transmisi#n, en especial de la percepci#n del dolor. 0e usa en intervenciones cut&neas como para retirar un tumor d piel, quistes seb&ceos, sinoviales, o lipomas. .a soluci#n anestsica se inyecta con direcci#n angulada al plano cut&neo 123456 desde dos puntos de penetraci#n, uno por encima y otro por deba%o del tumor. .a infiltraci#n del te%ido infectado, de pH &cido, bloquea el efecto del anestsico, por lo que no se recomienda su utili*aci#n en estos casos. 7rimero se reali*a un bot#n intradrmico con agu%a fina, para anestesiar el punto por donde penetrar& la agu%a )ipodrmica que infiltrar& propiamente el anestsico en el te%ido. En algunos casos puede combinarse la anestesia local con anestesia general superficial para potenciar el efecto. .a dosis del anestsico y la concentraci#n en al que se usen dependen de la magnitud de la intervenci#n. En casos pedi&tricos, se suele me*clar el anestesico local 1que tiene pH &cido6 con bicarbonato de sodio en una proporci#n de 8$2 para con ello elevar el pH y de esta forma no causar ardor al paciente al momento de la infiltraci#n. 'rocular.( Es la infiltraci#n que se reali*a en un tronco nervioso para bloquear la sensibilidad de todo el segmento que inerva. E%emplo de este procedimiento es el que se lleva acabo en los nervios interdigitales, el bloqueo del pie al infiltrar los nervios tibial y peroneo, el mismo bloqueo ci&tica que se )ace al infiltrar la parte media del pliegue gl teo inferior, con lo que se produce anestesia de toda la e"tremidad plvica.

Epidural.( + peridural y e"iste una variante conocida como anestesia caudal. Consiste en una inyecci#n de anestsico local en este espacio, con el fin de bloquear los troncos nerviosos provenientes de la mdula espinal. !e esta manera se interrumpe temporalmente la transmisi#n de lo impulsos nerviosos aferentes y eferentes, y se bloquea tanto la sensibilidad del estmulo doloroso como el tono muscular y simp&tico, incluso el vascular, Este ultimo se e"presa por dilataci#n arteriolar y secuestro perifrico de volumen circulante que se traduce en )ipotensi#n arterial, que en la mayora de los casos se resuelve administrando soluci#n salina por venoclsis y solo en casos e"cepcionales llega a requerir vasopresores. .os espacios interlaminares est&n cubiertos por el ligamento amarillo, la cual es una referencia importante para la punci#n y aborda%e del espacio epidural. El saco dural termina en medio del conducto sacro a la altura de 09(0: y al mdula espinal, en el adulto, a nivel de .2. .9, por lo que se recomida reali*a el bloqueo en . :..; y .;(.8. !e esta manera se evita el riesgo de lesi#n medular. 0ubaracnoidea.( !eba%o de la aracnoides se encuentra un espacio virtual, el espacio subaracnoideo, en el cual se puede depositar liquido anestsico. 0e bloquean las races de los nervios raqudeos, los ganglios dorsales y la periferia de la mdula espinal. El f&rmaco penetra las fibras nerviosas, el efecto desaparece cuando el f&rmaco pasa a la circulaci#n sistmica por medio de los capilares linf&ticos. Endovenosa regional.( 0e aplica un bra*alete en la parte pro"imal de la e"tremidad tor&cica, con una tensi#n superior a la tensi#n arterial media, del paciente, luego de los cual se procede a inyectar el anestsico local en una vena distal a la oclusi#n para que e%er*a una acci#n segmentaria durante el lapso de ;8 a 34 minutos. Este es el tiempo que se considera suficiente para llevar acabo una ciruga de mano, mu/eca, o antebra*o e incluye el beneficio de la isquemia temporal, que no debe de prolongarse mas all& del tiempo indicado por temor a causar una par&lisis isquemia. Este procedimiento es com n en el &rea de ortopedia, y de la ciruga pl&stica y reconstructiva. Agentes anestsicos locorregionales !epende de las caractersticas fisicoqumicas de los anestsicos, en especial coeficiente de solubilidad y grado de uni#n a las protenas plasm&ticas. .a lidocana tiene un coeficiente de solubilidad, lo que permite que se distribuya en el te%ido infiltrado y, como su capacidad de uni#n con las protenas es ba%a, su concentraci#n plasm&tica es menor. .os anestsicos locales atraviesan las barreras )ematoencef&lico y placentaria por simple difusi#n, de a) su uso restringido en pacientes embara*adas. .os anestsicos locales se clasifican seg n si son steres y amidas. <steres.( la seudocolinesterasa los )idroli*a en el plasma, e%emplos son la procana, clorprocana, tetracana y cocana. Amidas.( se degradan y metaboli*an m&s lentamente en los microsomas )ep&ticos, e%emplos son la lidocana, buvicaina y ropivacana. =upivocana.( 0e e"pende en soluciones al 4.98, 4.84 y 4.>8? para anestesia pos infiltraci#n, bloqueo troncular y anestesia epidural, caudal y subaracnoidea. 'iene amplias indicaciones en medicina obsttrica por sus mnimos efectos sobre el feto y falta e bloqueo motor 1traba%o de parto6. .idocana.( Es el anestsico local de uso mas difundido y est& disponible en soluci#n inyectable, gel, pomada, y aerosol en concentraciones al 2, 9, 8 y 24? ello motiva que se debe de precisar la dosis farmacol#gica en funci#n de la presentaci#n con ob%eto de evitar sobredosis, ya que, como todo f&rmaco, se debe dosificar en miligramos por @ilogramo y no en funci#n de mililitros. 0e

utili*a al 2(9? para infiltraci#n, bloqueo, troncular, anestesia epidural y al 8? para bloqueo subaracnoideo. .a presentaci#n en aerosol al 24? se usa para administraci#n t#pica que como tiene una absorci#n masiva, el abuso en la cantidad nebuli*ada puede causar reacciones to"icas sistmicas graves. .a dosis m&"ima es de :44(844 mg, en cardiologa se usa como antiarrtmico. 'etracana.( 0e usa en forma de clor)idrato, al 2(9? en anestesia raqudea. Aepivacana.( 0e emplea en anestesia para infiltraci#n, bloqueo troncular y subaracnoideo, se presentan en forma de inyecci#n al 2, 9, :? la dosis m&"ima recomendada es de :44(844 miligramos. 7rilocana.( 0e utili*a poco en la actualidad por ser cusa, el algunos pacientes de meta)emoglobinuria. .a dosis m&"ima recomendada es de ;44 a 344 miligramos. 7rocana.( 0e utili*a al 2? para infiltraci#n y al 9? para bloqueo troncular o espinal. Hoy en da su uso )ospitalario es ocasional, ya que )a sido sustituida por las midas. .a dosis m&"ima recomendada es de 844 a >84 miligramos. Etidocana.( 0e usa inyectable al 4.8? para infiltraci#n y bloqueo trocular, y al 2 y 2.8? para anestesia raqudea, la dosis m&"ima es de :44 miligramos.

Medicacin preanetsica. Es ob%etivo fundamental que todo paciente que se somete a anestesia sea medicado previamente; para ello debe de conocer el anestesi#logo con anticipaci#n al enfermo y realice una )istoria clnica anestsica, as como revisar los estudios de laboratorio y gabinete preoperatorios. Con base en el conocimiento del enfermo se seleccionan la tcnica anestsica y los mtodos mas apropiados para cada paciente. En funci#n de ello se escoger& la medicaci#n preanestsica mas apropiada, tomado en cuenta que los ob%etivos de esta son$ 0edar al paciente para evitar ansiedad, miedo y e"citaci#n. Antagoni*ar o prevenir loe efectos t#"icos de los anestsicos y medicamentos utili*ados. !isminuir las secesiones respiratorias. =loquear refle%os del sistema nervioso aut#nomo. 7rocurar efectos posanestsicos indeseables mnimos. 7otenciar la anestesia y, con base en ello, utili*ar la menor cantidad posible de anestsico con la finalidad de que los efectos indeseables se redu*can. .a medicaci#n preanestesica comprende b&sicamente cuatro clases de f&rmacos$ los neurolpticos, los ansiolticos, loas anticolinrgicos y los opi&ceos. Beurolpticos.( 0on potenciadores de anestesia y de los analgsicos y disminuyen el vomito posoperatorio. Ansiolticos.( -educen la ansiedad y producen amnesia; los mas utili*ados son las ben*odiacepinas y los que menos se usan son los barbit ricos y la )idro"icina. Anticolinrgicos.( !isminuyen las secreciones del &rbol respiratorio, estimuladas por la capacidad irritante de los anestsicos, reducen la secreci#n salival y estimulan el centro respiratorio.

+pi&ceos.( Aparte de tranquili*ar al paciente, reducen la dosis del anestsico debido a su efecto analgsico, modifican el curso de la anestesia y deprime el centro de la tos. Efectos indeseables de estos f&rmacos son estre/imiento, broncoconstricci#n y espasmos de vas biliares. AN+#,+#IA &+N+/AEsta implica la perdida de toda sensaci#n, tacto, postura, temperatura y dolor, adem&s de que el trmino es empleado para pacientes que se encuentran en estado de inconsciencia temporal por la administraci#n de sustancias qumicas, sea por va intravenosa, intramuscular o combinada. .ograr los ob%etivos de anestesia con una sola sustancia requiere dosis elevadas, lo que implica un riego alto en la conservaron de la vida del paciente, por lo cual es conveniente el asociar mas de dos medicamentos, para as encontrar la sumatoria de sus efectos. .os f&rmacos seran narc#ticos, anticolinrgicos, potenciantes analgsicos, y rela%antes del m sculo estriado. .os ob%etivos farmacol#gicos de la anestesia clnica son$ Analgesia Barcosis Abolici#n de los refle%os del sistema nervioso aut#nomo -ela%aci#n muscular Cases de la anestesia ,nducci#n.( Es la precipitaci#n s bita al estado de anestesia, al administrar un f&rmaco por va intravenosa. Conducci#n.( Es la manutenci#n del estado de anestesia por va in)alatoria o parenteral. .os f&rmacos anestsicos se les desea que cumplan con ciertas caractersticas, las cuales tiene como fin no producir efectos no deseados en el paciente. Estos son$ latencia breve, ba%a to"icidad, reversibilidad, amplio margen de seguridad, f&cil administraci#n, sin efectos residuales, versatilidad, econ#mico, no inflamable, no irritante y f&cil de eliminar. .a anestesia general se clasifica conforme a la tcnica, esta puede ser$ ,n)alatoria.(En la cual, la va de administraci#n del f&rmaco es area y se basa en mecanismos fsicos de difusi#n y presi#n. 7arenteral.( En esta, el f&rmaco es administrado va intravenosa, con el fin de dosificar de manera adecuada y me%or controlada el f&rmaco. =alanceada.( Es la tcnica anestsica, la cual utili*a diferentes f&rmacos para alcan*ar efectos especficos deseados. !isociativa.( .a cual se caracteri*a por acci#n de la sustancia, la cual es interrumpir selectivamente las vas asociativas del cerebro por estimulaci#n lmbica. Beurolepto analgesia.( En el cual, los medicamentos producen un estado de disociaci#n, con una sensaci#n placentera pero algunas veces asociada con ansiedad aguda. Cuyo fin en la prdida del dolor. 7otencian los efectos anestsicos y analgsicos. Beurolepto anestesia.( 0e basa en la obtenci#n de la anestesia, o continuaci#n de la misma a partir de una inducci#n neurolepto analgsica. Agentes anestsicos generales

El aire que se respira es el ve)culo de ingreso y de eliminaci#n de los anestsicos in)alados y la absorci#n se cumple por mecanismos de difusi#n simple. .os agentes anestsicos atraviesan la barrera alveolo capilar, impulsados por la diferencia s de presiones, la difusi#n se lleva acabo de manera proporcional a la presi#n del gas inspirado y el gradiente ce concentraci#n a travs de la membrana respiratoria. !e este modo el anestsico llega difundirse en la sangre o a eliminarse por el pulm#n y alcan*ar un estado de equilibrio din&mico. Al parecer, la capacidad de los anestsicos generales para producir inconsciencia se debe en parte a su acci#n depresora de la conducci#n en el sistema activador ascendente del tallo cerebral, el te%ido mas sensible al efecto t#"ico del medicamento que se )a diluido en la sangre es el cerebral. In0alatoria. Este tipo de anestesia se basa en la difusi#n de agentes qumicos por va area. Hay dos grupos, los f&rmacos que e"isten como gases a temperatura ambiente y se almacenan a grandes presiones en cilindros y los que son lquidos a la temperatura ambiente y se vapori*an en un gas transportador. &ases +"ido nitroso$ 'iene una in)alaci#n agradable 1dulce6 no es irritante y carece de efectos adversos sobre los #rganos vitales. Es un gas inorg&nico muy vers&til 1capacidad de asociarse con otras sustancias6, pero no es rela%ante muscular. Bo es inflamaba ni e"plosivo cuando se me*cla con o"geno. Es compatible con la infiltraci#n de adrenalina. 0e envasa en cilindros de color a*ul y es el gas anestsico por in)alaci#n que se emplea con m&s frecuencia. Es mal solvente, asegura una inducci#n r&pida y de gran velocidad de recuperaci#n, la carencia de efectos colaterales lo )ace de gran valor. !ebe de administrase con o"geno a una concentraci#n que no ba%e del :4?. Bo se recomienda su uso en pacientes con neumot#ra" o con distensi#n abdominal. -1uidos vol$tiles Halotano.( Es el m&s aceptado de los anestsicos vol&tiles. Bo es irritante, ni e"plosivo, ni inflamable al me*clarlo con el o"geno. Es muy soluble en te%idos un agente muy potente que produce niveles muy profundos de anestesia con facilidad. Es broncodilatador. 0e administra a travs de un vapori*ador 1fluotec6. !eprime la ventilaci#n y la circulaci#n, y e%erce un efecto directo sobre el miocardio. 0e )a llegado a producir paro cardiaco debido a la inyecci#n de adrenalina concomitante con )alotano. 0u in)alaci#n se acompa/a de )ipotensi#n, puede producir rela%aci#n muscular pero s#lo a concentraciones elevadas. Es un mal analgsico. .a recuperaci#n es agradable y sin complicaciones aunque mas lenta en comparaci#n del o"ido nitroso. 7uede ocurrir un aumento en el consumo de o"igeno despus de administrar el f&rmaco, por lo que se recomienda administrar este por medio de puntas nasales en la sala de recuperaci#n. 0e requiere una concentraci#n de )alotano de 9.8? para la inducci#n y de 4.8 a 2? para la conducci#n de la anestesia. 'iene un gran margen de seguridad, sin embargo )ay que mencionar que puede e"istir la complicaci#n de )epatitis qumica por )alotano, por lo que se contraindica en pacientes ictricos, en insuficiencia )ep&tica o en administraciones repetidas menores a los 34 das. El 94? de )alotano tisular se metaboli*a por o"idaci#n sin producir agentes t#"icos, en ocasiones se presenta una va reductora, lo que origina productos t#"icos. 0e contraindica el uso en pacientes con )ipo"ia tisular pree"istente, uso concomitante con barbit ricos, en pacientes obesos y

en quienes )ayan recibido )alotano en los ltimos 9 meses y en los que se requiera usar adrenalina. Enflurano.( Es un ter fluorado que se utili*a desde principios de los setentas, de olor agradable y no inflamable. .as concentraciones elevadas producen depresi#n del sistema respiratorio y del miocardio presentada como )ipotensi#n arterial. Bo origina arritmias cardiacas graves, y es seguro al asociarlo con infiltraci#n de adrenalina en los te%idos. En ocasiones produce movimientos musculares involuntarios asociados con un patr#n de EED de tipo epileptiforme por lo que no se recomienda en pacientes con epilepsia. Es utili*ado en obstetricia por su efecto en la rela%aci#n muscular uterina. Alrededor del ;? del contenido de Enflurano se metaboli*a y el nico producto inorg&nico que puede producir to"icidad es el fl or inorg&nico. Bo se debe de administrar en pacientes con neuropatas, ya que se asocia a da/o renal. ,soflurano.( Es un is#mero del Enflurano, es un vasodilatador, estable y no inflamable$ tiene una acci#n parecida a la del Enflurano, con la notoria e"cepci#n de que casi no se metaboli*a, por ello se le considera de que tiene la menor probabilidad de producir to"icidad. Aeto"iflurano.( Es un ter )alogenado, no es e"plosivo ni inflamable con o"geno. Es muy soluble en grasa y, por tanto el tiempo de captaci#n )asta e equilibrio de la anestesia y la recuperaci#n de la misma son prolongados, sobre todo en pacientes obesos. .a anestesia profunda con meto"iflurano origina )ipotensi#n moderada y un grado aceptable de rela%aci#n muscular. Ena considerable proporci#n se metaboli*a en el cuerpo y produce iones libres de fluoruro. 0i estos iones se acumulan como resultado de la e"posici#n prolongada al medicamento, )ay un riego establecido de da/o a los tubulos distales, que resulta en insuficiencia renal de gasto elevado 1poli rica6. .a to"icidad renal )a propiciado la disminuci#n de la aceptaci#n del f&rmaco, aunque en algunas unidades obsttricas se usa como analgsico por in)alaci#n. 0evoflurano.( 0#lo se usa en Fap#n. Bo es inflamable y no irrita las mucosas, es menos irritantes de las va respiratorias y sus efectos est&n todava en evaluaci#n. Ena de sus venta%as es que permite un a%uste r&pido y preciso de sus efectos, adem&s de que permite una recuperaci#n r&pida de las funciones. -educe las resistencias vasculares sistmicas al reducir el gasto cardiaco y no se )a demostrado que produ*ca convulsiones. 'odos los anestsicos mencionados se administrar mediante un vapori*ador individual, de tipo especifico para cada uno de ellos. 2arenterales 3ar%it ricos <stos medicamentos se inyectan diluidos en una vena perifrica y mediante la circulaci#n alcan*an todos los te%idos y deprimen el sistema nervioso central, principalmente en el nivel del sistema reticular activador, reducen la sensibilidad de los centros respiratorios al C+9 , y deprimen al miocardio y al centro termorregulador. .as soluciones de estos estoicos son altamente alcalinas, por lo que pueden lesionar al endotelio y producir tromboflebitis. El tiopental se administra por venoclsis, se usa una soluci#n del 9 al 9.8?, y una cantidad de 944 a ;44 mg es suficiente para inducir& un adulto de 34 @g, la soluci#n se administra lentamente para no llegar a la apnea y se registra perdida del conocimiento a los 24 o 94 segundos. .a prdida del refle%o palpebral es signo de inducci#n. .a dosis letal es de cinco veces la dosis anestsica. Cundo la cantidad total fue inyectada, se necesitan de muc)as )oras para la

recuperaci#n. El tiamilal tiene un efecto muy parecido, y el meto)e"ital, que es m&s potente, tiene un efecto m&s corto. 3en!odiacepinas Bo son agentes anestsicos ni analgsicos, y pueden causar depresi#n cardiovascular y respiratoria grave cuando se utili*an en combinaci#n con opioides. Cuando se usan para la conducci#n o conservaci#n de la anestesia se prefiere el uso del mida*olam, el cual no produce efectos cardiovasculares graves, y por ello se usan en procedimientos invasivos que se )acen a pacientes cardi#patas que no requieren de anestesia profunda. Como agente nico se prefiere el loracepam cuando se desea obtener amnesia u olvidos de procedimientos inc#modos que no requieren de analgesia. Getamina.( Es un f&rmaco no barbit rico, no narc#tico, derivado de la fenciclidina que produce un estado al que se le denomina anestesia disociativa o disociaci#n de la corte*a cerebral. El mecanismo se desconoce, pero acci#n de la sustancia es interrumpir selectivamente las vas asociativas del cerebro por estimulaci#n lmbica, y no act a sobre el sistema reticular activador del tallo encef&lico. Hay estimulaci#n cardiovascular con aumento de la frecuencia cardiaca y de la presi#n arterial. 0e utili*a en procedimientos no quir rgicos superficiales o menores por que es mas efectivo en el dolor som&tico que en el visceral. .a dosis es de 9 mgH@g de peso y dura de 3 a 24 minutos. Como reacci#n adversa se cita el delirio. Bo se recomienda el uso de este f&rmaco en pacientes con convulsiones, epilepsia, )ipertensi#n arterial, )ipertensi#n craneana, infecci#n respiratoria, deficiencia mental ni en neonatos. Beurolpticos.( Estos medicamentos producen un estado de disociaci#n, con una sensaci#n placentera pero algunas veces asociada con ansiedad aguda. 0i se combina un opioide como el fentanil con droperidol se consigue un profundo estado de analgesia y apata o indiferencia durante el cual se pueden efectuar procedimientos quir rgicos menores. 0u acci#n sobre el estado de alerta es breve, pero la apata y la indiferencia al malestar persiste por cuatro a seis )oras. 0e debe de estimular a los enfermos para que respiren prof ndame, pues aunque no )aya par&lisis respiratoria, pueden de%ar de respirar. 0e puede invertir con nalo"ona. .a dosis de droperidol de 8 a 24 mgHGg es suficiente para lograr el efecto. +pi&ceos.( 0on complementarios en la anestesia general, y se usan combinados con agentes in)alatorios o endovenosos, los mas comunes son el fentaril, sulfentaril y alfentaril. .a morfina y la meperidina , por estar relacionadas con la f&rmacodependencia, ya no se consiguen en los )ospitales. !e las sustancias mencionadas, fentanil es el mas utili*ado, es muc)o mas potente que la morfina y con el se pueden inducir analgesia profunda y perdida del conocimiento, se combina con rela%antes musculares, u o"ido nitroso, o a peque/as dosis de otros anestsicos de in)alaci#n, y su acci#n dura cerca e :4 minutos. .a administraci#n repetida produce acumularon y en esta condiciones provoca depresi#n respiratoria de larga duraci#n que obliga al uso de ventilaci#n mec&nica. El alfentanil, sufentanil y el remifentanil tienen acciones similares con dosificaci#n diferente. Este grupo de medicamentos bien empleados induce anestesia con buena conservaci#n de la estabilidad cardiovascular y por ello se prefieren en la operaci#n cardiotor&cica. 0e puede invertir su efecto con nalo"ona, ya que esta es un antagonista especifico.

Clor)idrato de propofol.( Es un sedante )ipn#tico para administraci#n intravenosa, que es recin utili*ado para la inducci#n y conducci#n de la anestesia general como parte de la anestesia balanceada. 7or administraci#n intravenosa se pierde la conciencia en un minuto y la duraci#n del efecto persiste de tres a cinco minuto, por ello se utili*a en forma de bolo para la inducci#n y en goteo continuo para el manteniendo de la anestesia. 0us efectos secundarios son mnimos y la recuperaci#n anestsica es satisfactoria. !urante la inducci#n, al igual que los barbit ricos, puede causar depresi#n cardiorrespiratoria, por lo que se debe de estar presto a ventila r al paciente. .a dosis es de 9 a 9.8 mgH@g pero en ancianos se recomienda usar 94? menos. Etomidato.( Es un )ipn#tico potente, no tiene acciones analgsicas y su presentaci#n comercial tiene 9 mgHml. 0e utili*a como inductor de la anestesia, a dosis de 4.:mgH@g por va intravenosa, con lo que se logra un sue/o e apro"imadamente cinco minutos en el adulto. Bo deprime los centros respiratorios ni cardiovasculares, aunque en ocasiones produce )ipotensi#n arterial y retenci#n de C+9. 'ras la inducci#n de la anestesia con Etomidato, se procede a la etapa de conducci#n anestsica con otros analgsicos potentes, )ipn#ticos y miorrela%antes. !urante el periodo de recuperaci#n se pueden presentar nauseas, y v#mitos e in)ibir la secreci#n suprarrenal de cortisol. 7ropanidina.( 0e utili*a en obstetricia, empleado en &mpulas de 24 ml que contienen 84 mg a ra*#n de > mgH@g de peso. Es un anestsico muy r&pido y fuga*, su efecto dura alrededor de 8 minutos, se usa fundamentalmente como inductor y entre otros efectos indeseables esta en el que puede producir alergia e )ipersensibilidad. Ena venta%a es que produce menor depresi#n respiratoria que los barbit ricos, de a) su utilidad en obstetricia. Clunitracepam.( Etili*ado como sedante e inductor e la anestesia, a dosis de 94 a 84 microgramos por @ilo, sus efectos secundarios son miastenia grave, v#mito e )ipotensi#n arterial por depresi#n circulatoria. 'iene efectos sinrgicos con derivados m#rficos.

Agentes %lo1ueadores neuromuculares. El empleo de bloqueadores neuromusculares es e"clusivo del anestesi#logo y s#lo pueden utili*arse ba%o estricto control respiratorio con asistencia ventilatoria. El mecanismo de acci#n de esto f&rmacos se verifica a nivel postsinaptico y acontece de dos formas$ 2.( Estableciendo competencia con la acetilcolina por el receptor de la placa terminal y despla*ando a este mediador a nivel de la membrana neuromuscular$ por este mecanismo act an los agentes bloqueadores no despolari*antes o competitivos. 9.( El mecanismo de acci#n consiste en causar despolari*aci#n inicial de la placa terminal; son lo bloqueadores despolari*antes no competitivos, que son de corta duraci#n. 3lo1ueadores neuromusculares no despolari!antes o competitivos. Alcuronio Atracurio !imetiltubocurarina d('ubocurarina Ca*adinio

Dallamina Aetocurina 7ancuronio Iecuronio

El prototipo de este grupo es la tubocurarina. En la actualidad sobresalen por su utilidad en el quir#fano el vecuronio, atracurio, y pancuronio, los cuales se administran en bolos cada 94(:4 minutos en el 'ransoperatorio. Como estos f&rmacos se eliminan parcialmente como metabolitos inactivos por bilis y orina, deben de emplearse con especial precauci#n en pacientes con colestasis, cirr#ticos, y nefr#patas, ya que en estos, su efecto y el tiempo de recuperaci#n pueden prolongarse. Antibi#ticos como estreptomicina, ampicilina, y tetraciclinas potenciali*an sus efectos. .os antagonistas de lso bloqueadores competitivos son neostigmina, en dosis de 2(: mg ,I o edrofonio, a dosis de 24 mg ,I. Ambos deben de asociarse a un vagoltico como la atropina para contrarrestar loe efectos muscarnicos indeseables de neostigmina. !osis. Cloruro de tubocurarina Adultos 24(28 mg ,I en dosis sucesivas )asta ;4 mg Bi/os 4.:: m)H@g para dosis inicial; 4.22 mgH@g en dosis subsecuentes Cloruro de alcuronio Adultos 4.94(4.98 mgH@g ,I Bi/os 4.298(4.98 mgH@g ,I =romuro de fa*adinio Adultos 4.>8(2 mgH@g de dosis inicial; 4.42(4.4; mgH@g en dosis subsecuentes. =romuro de pancuronio Adultos 4.4;(4.2 mgH@g en dosis inicial; 4.42.4.4; mgH@g en dosis subsecuentes Bi/os 4.4J mgH@g de dosis inicial; 4.42(4.49 mgH@g en dosis subsecuentes Atracurio 4.9(4.3 mgH@g ,I Iecuronio 4.4J(4.2 mgH@g ,I Agentes despolari!antes 4no competitivos5 Decametonio 3en!o1uinonio #uccinilcolina

.a succinilcolina es el prototipo de este grupo, es el bloqueador de acci#n m&s breve debido a su r&pida y masiva )idr#lisis por la seudocolinesterasa plasm&tica y )ep&tica. 0u efecto desaparece a los cinco minutos y por eso se utili*a en especial para rela%ar al paciente inmediatamente despus e la inducci#n anestsica para poder efectuar intubaci#n endotraqueal. 'ambin es ste caso, despus de administrar el bloqueador neuromuscular se )a de brindar asistencia ventilatoria al enfermo. .os efectos secundarios de la succinilcolina son fasciculaciones de lata frecuencia, dolor, y rigide* muscular postoperatoria en nuca y t#ra". 0e debe de administrar 2 mg 1@) como dosis nica para intubar tr&quea.

2eriodos 6 planos anestsicos .os anestsicos siempre se administran en dosis que se calculan por la profundidad de la respuesta que se observa en animales en e"perimentaci#n. El grado progresivo de la respuesta neurol#gica fue descrito en forma met#dica por Duedel, que enunci# los periodos y planos de la into"icaci#n anestsica con ter. !escribi# cuatro periodos o etapas, y al tercero lo dividi# en cuatro planos. Esta divisi#n tiene valor )ist#rico y es un conocimiento obligado en la formaci#n de los anestesi#logos, pero no es aplicable a las tcnicas actuales de anestesia, debido a que los nuevos anestsicos no siguen la secuencia se/alada por el autor, y adem&s de que los signos se )acen irreconocibles con el empleo de f&rmacos que producen miosis, o midriasis y otros que rela%an los m sculos estriados. 7rimer periodo$ inducci#n analgsica. Abarca desde el inicio de la inducci#n, )asta la perdida parcial de la conciencia y de la sensibilidad al dolor, con refle%os de defensa presentes. Antes de la analgesia, )ay un corto periodo de )iperestesia. Bo )ay cambios circulatorios ni respiratorios. !e utilidad en partos, e"pulsiones fetales, debridaci#n de abscesos, punciones, etc. En ocasiones los enfermos )ablan o se que%an, pero al despertar no lo recuerdan. 0egundo periodo$ e"citaci#n o delirio. !esde la prdida de la conciencia )asta la perdida del refle%o oculopalpebral, )ay agitaci#n y midriasis. 7uede prolongarse por premedicaci#n e"cesiva que origina depresi#n respiratoria, la inducci#n es lenta y se acompa/a de gritos y de agitaci#n. 0i se administran peque/as cantidades de C+9 y de o"igeno, se estimula la respiraci#n y se acorta este periodo. 7or otro lado, los narc#ticos vol&tiles originan tos, apnea, espasmo laringeo y v#mito. En el caso de utili*ar tiopental 1,I6 y o"ido nitroso, este periodo pasa con rapide* y sin sntomas desagradables. .a e"citaci#n es prolongada en alco)#licos, to"ic#manos, su%etos mal premedicados o angustiados. .a respiraci#n se torna irregular, pudiendo cursar con periodos de apnea; )ay aumento en la frecuencia cardiaca y de la tensi#n arterial. 'ambin pueden presentar se arritmias. 'ercer periodo$ quir rgico. 1!ivido en cuatro planos6 ,ncluye desde la perdida del refle%o oculopalpebral )asta la par&lisis de los movimientos respiratorios. El paciente se encuentra inconsciente, no e"perimenta dolor y no reacciona al estmulo. 7rimer plano.( Bo )ay rela%aci#n muscular, los movimientos oculares persisten, no )ay par&lisis de los m sculos respiratorios. El pulso y la presi#n arterial son normales. 0egundo plano.( Hay rela%aci#n muscular, se inicia la par&lisis subcostal, disminuyen los movimientos oculares, la inspiraci#n es mas corta que al espiraci#n. Es el plano ideal para efectuar apendicectoma, )ernioplasta, operaciones urol#gicas y ginecol#gicas, colecistectoma y ciruga tor&cica, entre otras. 'ercer plano.( .a respiraci#n es muy corta, se acent a la par&lisis intercostal, las pupilas pierden el refle%o a la lu*, )ay abolici#n del tono muscular. Cuarto plano.( ,nminencia de paro respiratorio, midriasis acentuada, abolici#n de refle%os, rela%aci#n muscular total, perdida de funci#n esfinteriana, bradicardia, arritmia y fibrilaci#n. En este plano de la anestesia, se deben de tomar las siguientes medidas$ 2.( 0uspender la administraci#n de f&rmacos anestsicos. 9.( Administrar o"igeno por ventilaci#n asistida con frecuencia de 94 a :4 respiraciones por minuto. :.( !e persistir la bradicardia, se administra sulfato de atropina. ;.( En caso necesario, efectuar maniobras de reanimaci#n cardiaca 1masa%e6 Cuarto periodo$ par&lisis bulbar.

0e presenta paro cardiorrespiratorio. +1uipos


=,=.,+D-ACKA !r. Abel Arc)undia Darca. Ciruga 2. Educaci#n quir rgica. 'ercera edici#n. Editorial AcDraL(Hill. ,mpreso en A"ico. 944J. 7&ginas 9M8(:24. !r. 0alvador Aartne* !ubois. !r. - Aartne* Don*&le* 0alas. Ciruga. =ases el conocimiento quir rgico y apoyo en trauma. 'ercera edici#n. Editorial AcDraL(Hill. ,mpreso en A"ico. 944J 7&ginas 32(>9. !ana G.Anderson, 'imot)y -.=illiar, et al. Aanual de ciruga, 0c)Lart*. +ctava edici#n. Editorial AcDraL(Hill. ,mpreso en A"ico. 944>. 7&ginas ::(;3