Caractersticas clnicas La forma clsica de la hemofilia produce una tendencia hemorrgica congnita relacionada con la disminucin de la concentracin de factor

VIII ( IX). Al igual que el daltonismo, la herencia de la hemofilia est vinculada al sexo, de modo que los varones resultan predominante- mente afectados por la forma grave de la hemofilia, la cual es transmitida por mujeres portadoras, quienes general- mente no tienen problemas hemorrgicos importantes. En cambio, la hemofilia adquirida es un trastorno tpico de la edad mediana y ocurre de igual forma en ambos sexos. Se debe al desarrollo de autoanticuerpos contra el factor VIII, y la disminucin resultante en la concentracin del factor est relacionada con una tendencia hemorrgica importante. No obstante, el patrn de hemorragia observado en la hemofilia adquirida es muy diferente al observado en forma congnita, ms comn. Mientras que las hemorragias articulares (hemartrosis) son la caracterstica principal de la hemofilia congnita grave, stas son poco comunes en la hemofilia adquirida, en la que las principales manifestaciones son hemorragias cutneas (prpura) y en tejidos blandos. Las figuras 1 y 2 ilustran ejemplos representativos de prpura extensa debida a hemofilia adquirida. El motivo del patrn hemorrgico completamente dife- rente en la hemofilia adquirida sigue siendo desconocido; no hay una alteracin demostrable de la funcin plaque- taria. En un sondeo de 24 casos que recibieron tratamiento en un solo centro durante un periodo de 28 aos, prpura y hemorragias en tejidos blandos fueron los problemas que manifestaron la inmensa mayora de 23 casos [1]. La hemorragia en tejidos blandos puede agravarse rpida- mente y convertirse en sndrome compartimental. Otras manifestaciones incluyeron hematuria (4 casos), hemo- rragia gastrointestinal (2 casos) y hemorragia posparto prolongada (4 casos). Este estudio tambin enfatiz la naturaleza potencialmente mortal del trastorno, ya que 3 pacientes (11% de la cohorte) murieron debido a complicaciones hemorrgicas. Otros estudios han demostrado una presentacin clnica similar y mortalidad en el rango de 8-22%, ocurriendo el mayor riesgo durante las primeras semanas posteriores a la manifestacin [2]. Con frecuencia existe un padecimiento mdico subya- cente relacionado con esta hemofilia adquirida. En varios sondeos se ha reconocido una relacin con otros tras- tornos autoinmunes, enfermedades malignas, ciertos medicamentos, y embarazo. En aproximadamente la mitad de todos los casos no existe una causa subyacente obvia y el padecimiento es clasificado como idioptico. Epidemiologa La hemofilia adquirida es mucho menos comn que la forma hereditaria, y afecta aproximadamente a 2 personas por milln [2]. Al igual que en la forma hereditaria convencional, el trastorno aparece en todos los grupos tnicos y tiene prevalencia a escala mundial. El padeci- miento con frecuencia no se reconoce o se confunde con

otros trastornos de la coagulacin adquiridos, tales como coagulacin intravascular diseminada (CID). Las presen- taciones de casos en instituciones y conferencias pueden ayudar a incrementar la conciencia respecto al padeci- miento a escala local respecto entre profesionales de la salud dedicados a otras disciplinas. La hemofilia adquirida generalmente se presenta a partir de la edad mediana y despus. Pocas veces ocurre durante la infancia, cuando la aparicin de un inhibidor en pruebas de laboratorio de un nio hasta entonces sano es mucho ms probable que represente la presencia de un anticoagulante lpico (anticuerpo antifosfolipdico). En un anlisis de datos recopilados de 20 sondeos que agrupaban a 249 pacientes, la mediana de edad de los pacientes con hemofilia adquirida fue de 64 aos, con un rango de 8-93 aos [3]. En un estudio prospectivo a escala nacional reali- zado en el Reino Unido, la mediana de edad al momento del diagnstico fue de 78 aos; nicamente 15% de los pacientes tena menos de 65 aos al momento del diag- nstico [2]. Un diagnstico subyacente, como cncer, enfermedad autoinmune o embarazo, se identific en el 40% de los pacientes de estos grupos. Diagnstico de laboratorio Los hallazgos tpicos de la hemofilia adquirida son un tiempo de tromboplastina parcial activada (TTPA) prolon- gado y bajas concentraciones de factor VIII. Los tiempos de trombina y protrombina son normales, al igual que el conteo y la funcin de las plaquetas. Pueden usarse ensayos de mezclas para demostrar la presencia de un inhibidor del factor VIII, cuya accin depende del tiempo. Los detalles de la metodologa para detectar en muestras de plasma anticuerpos inhibidores del factor VIII y su cuantificacin pueden encontrarse en las secciones 28 y 34 del manual de laboratorio de la FMH, Diagnstico de la hemofilia y otros trastornos de la coagulacin [4]. Es importante distinguir los inhibidores anti-factor VIII de los anticuerpos anti- fosfolipdicos (o lupus anticoagulante) encontrados ms frecuentemente. En tales casos, no se observar una correc- cin del TTPA basal inmediatamente despus de mezclar el plasma del ensayo con plasma normal. En la hemofilia adquirida, los anticuerpos en la hemofilia adquirida estn invariablemente dirigidos hacia el factor VIII y no hacia el factor IX. Por lo general son anticuerpos IgG4 policlonales (rara vez IgM o IgA). La mayora de los anticuerpos se unen al dominio 44-kD A2 y/o al dominio 72-kD C2 del factor VIII y no fijan complemento. INTRODUCCIN La hemofilia A adquirida (HAA) es un trastorno hemorrgico poco frecuente caracterizado por la presencia de autoanticuerpos contra el factor VIII (FVIII) circulante. Se ha comunicado una incidencia de alrededor de 1,5 casos por milln por ao.1,2 Se presenta con mayor frecuencia en pocas tardas de la vida,3 con un pequeo aumento en mujeres entre 20 y 30 aos, asociado con el embarazo,

posparto y enfermedades autoinmunes.4 Aproximadamente en la mitad de los casos aparece espontneamente en individuos sin historia anterior de trastornos hemorrgicos.5 Pavlova y otros han sugerido que estos autoanticuerpos se desarrollan como consecuencia de una interaccin compleja de factores genticos y ambientales, hasta ahora poco conocidos, que provocan un trastorno de la regulacin inmune.6 Estos autores demostraron que el polimorfismo del antgeno 4 de los linfocitos T citotxicos es uno de los mltiples factores genticos que contribuyen a la aparicin de estos autoanticuerpos y que participan tambin en la modulacin de la respuesta autoinmune y en el mantenimiento de la tolerancia perifrica. Los autoanticuerpos contra el FVIII son heterogneos, particularmente la inmunoglobulina G (IgG), y dependientes de tiempo y temperatura.7 La cintica de la interaccin entre el FVIII y este tipo de inhibidor difiere del comportamiento de los aloanticuerpos desarrollados en algunos pacientes con hemofilia hereditaria, ya que muestran una cintica compleja y exponencial que corresponde a un patrn de inactivacin tipo 2 con una inhibicin incompleta del factor y la presencia de actividad de FVIII residual en el plasma.8 CAUSAS DE LA HEMOFILIA A ADQUIRIDA Se ha observado que alrededor de la mitad de los pacientes con HAA presentan un grupo heterogneo de procesos patolgicos que incluyen, entre otros, enfermedades autoinmunes y malignas, embarazo, parto y puerperio.9-11 (Tabla 1).

Entre los primeros se encuentran el lupus eritematoso sistmico (LES), la artritis reumatoidea, el sndrome de Sjgren, la miastenia gravis, la esclerosis mltiple y la colitis ulcerativa.12 Dentro de las enfermedades hematolgicas malignas los autoanticuerpos contra el FVIII se han presentado en el linfoma no Hodgkin, la leucemia linfoctica crnica, el mieloma mltiple, la macroglobulinemia de Waldenstrm, la mielofibrosis y los sndromes mielodisplsticos.13 Los tumores slidos en los que con mayor frecuencia se ha observado la HAA son: carcinoma de prstata, mama, pulmn, estmago, pncreas, colon, cabeza, cuello y rin. Aunque la desaparicin del inhibidor parece estar relacionada con la evolucin satisfactoria del tumor, su reaparicin no se considera un marcador adecuado de la recurrencia del proceso maligno.14 Los inhibidores del FVIII se han encontrado tambin en algunos procesos alrgicos como el asma, y en reacciones medicamentosas, en particular a las sulfonamidas; y con menor frecuencia, a la penicilina, fenitona, cloranfenicol, metildopa y alfainterfern, as como en enfermedades dermatolgicas tales como el pnfigo, la psoriasis y despus de la administracin de vacunas.12 La llamada HAA post partum es una complicacin poco frecuente, pero habitualmente grave, asociada con el embarazo, parto y puerperio. En la mayora de los casos se presenta en mujeres primigrvidas. Aunque las manifestaciones hemorrgicas pueden aparecer hasta 2 meses despus del parto, con mayor frecuencia ocurren sangramientos severos durante el trabajo de parto, parto y puerperio inmediato, que en ocasiones requieren histerectoma, por lo que deben ser tratadas de manera inmediata.15,16 El inhibidor de FVIII post partum tiene la tendencia a desaparecer espontneamente en un nmero importante de casos en el curso de meses, es de buen pronstico y la mortalidad es baja comparado con otras causas de HAA.12,17,18 La recurrencia del inhibidor en ulteriores embarazos es raramente observada;19,20 su ocurrencia podra provocar sangramiento fetal importante por la transferencia trasplacentaria del autoanticuerpo. Es necesario sealar que ante la presencia de una hemorragia posparto en que no se halle una causa obsttrica, debe investigarse la presencia de una HAA. Se ha observado que en los inhibidores del FVIII post partum los corticosteroides tienen mayor eficacia en la erradicacin del autoanticuerpo que en el resto de los procesos etiolgicos con esta complicacin. El manejo de los episodios hemorrgicos es similar, como se ver ms adelante. Vitamina K Sinnimos: Antihemorragica, naftoquianona. Formas: Naturales K1 (Filoquinona ), en vegetales superiores. K2 (Menaquinona), en bacterias.

Sintticas K3 (Menadiona), algunas son hidrosolubles. Fuentes: Legumbres, espinacas, repollos, y alfalfa. Poco en los tejidos animales. Sntesis bacteriana de vitamina K en el intestino (fuente ms importante). Necesidades: No se ha fijado sus requerimientos diarios. Sus necesidades son extremadamente mnimas, suficiente con el aporte alimentario y la sntesis bacteriana. Para causar dficit de vitamina K, es necesario privar de su aporte y dar tratamiento antibitico por 3 4 semanas para destruir la flora intestinal. Metabolismo: Al igual que todas las vitaminas liposolubles es absorbida en el intestino (yeyuno) en presencia de sales biliares ( algunas formas sintticas son hidrosolubles). Se absorben por va linftica, pasando por la circulacin sangunea (las hidrosolubles pasan directamente a la sangre). Llega al hgado y se usa rpidamente, muy poco se almacena. Atraviesa la placenta y llega al feto, pero en poca cantidad por eso la ligera hipovitaminosis K del recin nacido. Tambin pasa a la leche materna. Se excreta metabolizada por la bilis y muy poco por la orina. En las heces aparecen gran cantidad, la mayor parte sintetizada por las bacterias intestinales. Las reservas del organismo son escasas: en caso de falta de absorcin por ausencia de secrecin biliar. En una semana aparecern signos carenciales. Papel Fisiolgico: Es indispensable para sintetizar en el hgado los factores II, VII, IX y X de la coagulacin (pro trombina, proconvertina, factor christmas y factor stuart-power respectivamente). Ninguna otra sustancia o protena del organismo es dependiente de la vitamina K para su biosntesis. No se conocen el papel de la vitamina K en la sntesis de los factores de la coagulacin. Se sabe que acta en un etapa de la sntesis proteica despus de la transcripcin, quizs transforme una protena precursora en producto final. Carencia de Vitamina K en el Hombre: Puede producirse por: 1.- Mala absorcin intestinal. 2.- Falta de sntesis bacteriana. 3.- Reservas inadecuadas en el recin nacido. 4.- Administracin de antagonistas de la vitamina K. En el hombre no existen carencias de aporte, la deficiencia de vitamina K es secundaria a trastornos de absorcin o a carencia de utilizacin. Se produce por deficiencia de vitamina K.

Leer ms: http://www.monografias.com/trabajos41/vitaminas/vitaminas2.shtml#ixzz2ihScdc yX

Que es un examen de sangre INR? El INR (que es International Normalized Ratio) mide el tiempo que toma su sangre en coagularse. o Como se hace el examen de INR? Este examen se realiza sacando sangre de una de sus venas o de la punta de uno de sus dedos. No importa a que hora se hace el examen. Sin embargo, es mejor que el examen se lo haga temprano en la maana de manera que los resultados estn listos antes de la hora en que tenga que tomar su prxima dosis de medicina. Puede que se haga un ajuste en su dosis de warfarina de acuerdo a los resultados de su examen. o Como tiene que ser el resultado de mi INR? Las personas que no estn tomando warfarina tendran que tener un resultado de aproximadamente 1. Si usted esta tomando warfarina, el resultado de su INR tendra que ser entre 2 y 3 (esto se llama rango). Puede que su proveedor de atencin de salud espere un rango alto o bajo dependiendo del motivo por el cual usted esta tomando warfarina. Su proveedor de atencin de salud le tiene que decir cual es el rango para los resultados de sus exmenes de sangre. Este rango ser la meta a alcanzar para su INR. Si no le dan esta informacin, usted tiene que pedirla. Es importante que la sepa. Usted puede ayudar a su proveedor de salud para que le de la mejor atencin posible si hace las cosas siguientes: Pregunte a su proveedor de salud cual es la meta a alcanzar para su INR. Anote la meta para su INR en la solapa de atrs de este folleto (donde esta escrito Apuntes para mi terapia). Averige cual es el resultado de su INR despus de cada examen. Escriba el resultado de su INR es sus anotaciones (la tabla que esta en la parte de atrs de este libro). o Que significa mi INR? Si su INR es muy alto, su sangre esta tomando mucho tiempo en coagularse. Esto aumenta sus probabilidades de sangrar. Si su INR es muy bajo, su sangre se esta coagulando muy rpidamente y esto aumenta sus probabilidades de tener un cogulo de sangre. Mantngase en contacto con su proveedor de atencin de salud y trabajen en conjunto para mantener su INR dentro del rango de la meta deseada para su INR. Nandroparina Mecanismo de accin HBPM. Inhibe la coagulacin potenciando el efecto inhibitorio de la antitrombina III sobre los factores IIa y Xa. Posee elevada actividad anti-Xa y dbil actividad anti-IIa. Indicaciones teraputicas y Posologa

- Profilaxis de la trombosis venosa en pacientes quirrgicos sometidos a ciruga ortopdica o general y en pacientes no quirrgicos inmovilizados de riesgo moderado o elevado, SC: riesgo moderado de tromboembolismo: 2.000 UI/24 h; riesgo alto: 4.000 UI/24 h. Farmacodinamia Nadroparina-FRAXIPARINA es una heparina clcica de bajo peso molecular obtenida por despolimerizacin de la heparina estndar. Est compuesta por glicosaminoglicanos con un peso molecular medio de 4300 daltons (75-95% alrededor de 2000-8000 daltons). Se caracteriza por una elevada actividad anti-Xa (rango 95-130 UI AXa/mg) y una baja actividad anti-IIa (< 40 UI AIIa/mg). La relacin entre las dos actividades oscila entre 2,5 y 4,0. Nadroparina-FRAXIPARINA ejerce su efecto antitrombtico a travs de su accin sobre las serinproteasas de la coagulacin, principalmente, retardando la generacin de trombina y neutralizando la trombina ya formada. Nadroparina-FRAXIPARINA frente a la heparina estndar tiene mayor actividad fibrinoltica, menor interaccin con las plaquetas, y a las dosis habituales no modifica significativamente los tests de la coagulacin. Adems, su menor unin a las clulas endoteliales contribuye a prolongar su vida media y la actividad anti-Xa plasmtica. Daltenparina Mecanismo de accin HBPM. Inhibe la coagulacin potenciando el efecto inhibitorio de la antitrombina III sobre los factores IIa y Xa. Indicaciones teraputicas y Posologa - Tto. de la trombosis venosa profunda con o sin embolia pulmonar, SC: 200 UI/kg/24 h (mx. 18.000 UI/da), o 100 UI/kg/12 h. - Prevencin de cogulos del sistema extracorpreo durante hemodilisis y hemofiltracin en enfermos con I.R. crnica: bolo IV de 30-40 UI/kg + infus. IV de 10-15 UI/kg/h. Si el proceso dura < 4 h otra alternativa es un bolo IV de 5.000 UI. - Profilaxis de la enf. tromboemblica en ciruga: SC. Ciruga general (riesgo moderado de trombosis) y ciruga oncolgica y ortopdica (riesgo elevado de trombosis): da de la intervencin: 2.500 UI (anti-Xa), 2 a 4 h antes de la misma. Los das siguientes, 2.500 UI (anti-Xa), una vez al da en ciruga general y, en ciruga oncolgica y ortopdica, 12 h despus 2500 UI (anti-Xa). Los das siguientes, 5.000 UI (anti-Xa) una vez/da o dos dosis de 2.500 UI/da. - Profilaxis de la enf. tromboemblica en pacientes no quirrgicos inmovilizados: riesgo moderado: 2.500 UI/24 h; riesgo elevado, 5.000 UI/24h.

- Tto. de la angina inestable e infarto de miocardio sin onda Q. SC: 120 UI/kg/12 h, (mx. 10.000 UI/12 h), 6-8 das, con dosis bajas de AAS. - Prevencin secundaria de la enf. tromboemblica venosa en pacientes oncolgicos con trombosis venosa profunda y/o embolismo pulmonar. SC: mes 1: 200 UI/kg/24 h; mx. 18.000 UI. Meses 2-6: 150 UI/kg/24 h. Si el recuento plaquetario: < 50.000/ mm 3 , suspender tto.; entre 50.000-100.000/mm 3 , reducir dosis en un 17-33% segn peso del paciente; recuperado el recuento plaquetario a 100.000/mm 3 , reiniciar tto. con la dosis completa. I.R.: si Clcr > 3 x LSN, ajustar dosis de dalteparina para mantener el nivel teraputico de anti-Xa de 1 UI/ml (0,5-1,5 UI/ml), medido a las 4-6 h tras la iny. Fisiopatologa[editar editar cdigo] La CID se le conoce comnmente como "coagulopata de consumo" precisamente porque las protenas que controlan la cascada de la coagulacin estn hiperactivas hasta el punto de agotarse. Clnicamente, es una enfermedad trombohemorrgica, es decir, se pueden observar tanto eventos trombticos como hemorrgicos en el mismo paciente.4 Pese a la gran cantidad de posibles causas de CID, todas tienen en comn un esquema similar de patognesis con cuatro puntos principales:2 1. Activacin de la cascada de la coagulacin: la CID siempre se inicia tras la activacin de la va extrnseca de la coagulacin; el factor tisular producido por las clulas lesionadas, los macrfagos o las clulas neoplsicas estimula la activacin del factor VII, y esto conduce finalmente a la produccin de trombina.2 2. Generacin de trombina: se produce secundaria a la activacin de la cascada de la coagulacin; la trombina induce agregacin de las plaquetas y convierte el fibringeno en fibrina. Es, por lo tanto, responsable directa de la aparicin de trombos difusos en la circulacin.2 3. Estmulo de la fibrinlisis: cada vez que se activa la cascada de la coagulacin empiezan a operar, en forma simultnea, los mecanismos encaminados a hacer fibrinlisis. La plasmina, que es el efector principal de la fibrinlisis endgena, tiene la capacidad de destruir los complejos de fibrina que se depositan en la circulacin. Tras la interaccin plasminafibrina, se liberan sustancias que normalmente no estn presentes en el torrente sanguneo, las cuales se comportan como neoantgenos que secundariamente estimulan la respuesta inflamatoria del individuo. El ms importante de estos productos de degradacin de la fibrina es el dmero D, que es fcil de medir y fiel reflejo de la activacin fibrinoltica.2 4. Activacin de respuesta inflamatoria: como ya se mencion, la inflamacin que inicialmente se presenta asociada al proceso patolgico subyacente se ve favorecida por la estimulacin secundaria del sistema del complemento y de las quininas que se produce tras la aparicin en la

sangre de neoantgenos como el dmero D. Adems de lo anterior, hay una lesin difusa del endotelio que le hace perder sus propiedades antitrombticas y facilita la aparicin de trombosis.2 Prpura trombocitopnica aguda Se ve con ms frecuencia en nios de corta edad (de 2 a 6 aos de edad). Los sntomas pueden seguir a una enfermedad vrica, como la varicela. La PTI aguda normalmente tiene un inicio muy repentino y por lo general los sntomas desaparecen en menos de seis meses (a menudo en unas cuantas semanas). Por lo general, el trastorno no se repite. La PTI aguda es la forma ms comn del trastorno. Prpura trombocitopnica crnica El inicio del trastorno puede suceder a cualquier edad, y los sntomas pueden durar un perodo mnimo de seis meses, o varios aos. Los adultos tienen esta forma de la enfermedad ms a menudo que los nios, pero afecta tambin a adolescentes. En las mujeres la frecuencia es el doble o el triple que en los hombres. La PTI crnica puede reaparecer a menudo y necesita un cuidado de seguimiento continuo con un especialista de la sangre (hematlogo). Tratamiento PTI de reciente diagnstico Generalidades El tratamiento debe ser iniciado frente a la presencia de sntomas de sangramiento y no en base al recuento plaquetario. La conducta expectante es el tratamiento de eleccin en pacientes asintomticos, ya que el recuento plaquetario no necesariamente se correlaciona con el riesgo de sangrar. Es muy importante la buena relacin mdico paciente para calmar la angustia de los padres6. El objetivo de tratar es lograr un recuento plaquetario hemostticamente seguro, ms que una correccin del recuento plaquetario2. Se debe hospitalizar aquellos pacientes que al diagnstico tenga menos de 20 000 plaquetas y/o presencia de sangramiento, hasta que sea evaluado por hematlogo o pediatra dedicado a la hematologa, paciente con sangrado incoercible y paciente que esten cursando alguna emergencia, urgencia o evento traumtico. Se debe tratar a quienes presenten sangrado profuso, sangrado persistente en sitios no compresibles, pacientes con actividad y estilo de vida de riesgo, aquellos que sern sometidos a intervenciones que potencialmente provoquen sangrado y los con dificultades para acceder a servicios de salud. Las recomendaciones generales contemplan en pacientes con recuento plaquetario sobre 20 000 x mm3, sin compromiso de las otras series hematolgicas, sin factores de riesgo social y asintomtico, derivarlos a policlnico de hematologa; no administrar frmacos por va intramuscular, no usar cido acetilsaliclico, sus derivados, ni otros frmacos que afecten la agregacin plaquetaria (AINES),

restriccin de actividad fsica hasta lograr nivel hemosttico seguro, utilizar proteccin gstrica frente al uso de corticoides y terapia hormonal y un rgimen hiposdico en caso de uso de cortico-esteroides. Tratamiento de primera lnea a) Terapia corticoesteroidal Es el pilar del tratamiento. Un 70-80% de los pacientes responden con ascenso en su recuento plaquetario. Adems, reduce el sangrado por accin directa sobre el vaso sanguneo. La prednisona es la droga ms utilizada. Dosis recomendada: 0,5 a 2 mg/kg/d por 2 a 4 semanas, o 4 mg/kg/d por 3 a 4 das (mximo 60 mg). Para evitar complicaciones relacionadas con el uso de corticoides, la prednisona debe ser disminuida y suspendida despus de 4 semanas de tratamiento, descartando insuficiencia suprarrenal. b) Inmunoglobulina EV Con esta se logra respuesta en ms de un 80% de los pacientes, siendo ms rpido que el corticoide. 50% de los pacientes alcanza recuentos plaquetarios normales. Las dosis utilizadas son de 0,8 a 1 gr/kg/d EV, repetiendo la dosis a las 24 horas en ausencia de respuesta. c) Inmunoglobulina AntiD Si bien es descrito como terapia en la literatura, en Chile no est disponible y sus efectos adversos son mayores que los otros frmacos. Tratamiento de las emergencias2 a) SNC Ante la sospecha o evidencia de hemorragia intracraneana (HIC) se debe actuar en forma inmediata con transfusin de plaquetas 1U por cada 5 kg de peso, asociado a inmunoglobulina EV 1 gr/kg y/o metilprednisolona 30 mg/kg ev (mximo 1 gr). Se debe repetir inmunoglobulina o metilprednisolona a las 24 horas si el recuento plaquetario es menor a 50 000 y si se confirma el diagnstico. El objetivo del tratamiento es elevar el recuento plaquetario a un nivel donde el riesgo de sangramiento severo sea el mnimo. Puede utilizarse tambin antifibrinolticos como el cido tranexmico (10 mg/kg/dosis cada 6-8 horas EV). b) Gastrointestinal/ginecolgico Cuando por el sangrado gastrointestinal o ginecolgico hay riesgo vital, se debe realizar igual manejo que hemorragia SNC. Si no hay riesgo vital, utilizar Gamaglobulina 1 gr/kg EV o metilprednisolona 30 mg/kg EV (mximo 1 gr). Repetir a las 24 horas si persiste recuento plaquetario menor a 50 000 x mm3. Usar tambin antifibrinolticos (cido tranexmico, 10 mg/kg/dosis cada 6-8 horas EV). En metrorragia, adicionar terapia hormonal: anovulatorio en microdosis (etinilestradiol 30 ug con levonorgestrel) 1 comprimido cada 8 horas por 3 das, 1 comprimido cada 12 horas por 2 das y continuar con 1 comprimido diario hasta evaluacin ginecolgica.

Se debe adicionar protector gstrico y realizar recuento plaquetario diario hasta su estabilizacin. c) Epistaxis masiva incoercible Si hay riesgo vital, realizar igual manejo que hemorragia SNC, asociado a medidas de control local. Si no lo hay se debe realizar taponamiento nasal, usar antifibrinolticos (cido tranexmico, 10 mg/kg/dosis cada 6-8 horas EV) y metilprednisolona EV 30 mg/kg (mximo 1gr), continuando con corticoides orales. El paciente debe ser evaluado por otorrinolaringlogo y debe realizarse recuento plaquetario diario hasta su estabilizacin. d) Trauma grave Se maneja con igual esquema al de hemorragia intracraneana. e) Urgencias quirrgicas Se recomienda usar metilprednisolona 30 mg/kg/d (mx 1 gr) o inmunoglobulina EV (1 gr/kg), cido tranexmico 10 mg/kg/dosis cada 6-8 horas y continuar tratamiento segn clnica. La transfusin de plaquetas slo est indicada en caso de riesgo vital. f) Transfusin de plaquetas Es de excepcin. Se utiliza en casos de sangramientos con riesgo vital, y concomitante con el uso de terapia corticoesteroidal o inmunoglobulina EV. Manejo frente a procedimientos a) Dental Si el paciente no ha recibido tratamiento corticoidal previamente, se debe realizar una prueba teraputica con prednisona. Se puede autorizar el procedimiento dental si el recuento plaquetario es mayor a 50 000 x mm3 y dependiente del procedimiento a realizar, asociar cido tranexmico (10 mg/kg/dosis cada 8 horas por 7 das). Tratamiento de PTI crnico o persistente El manejo de nios con prpura persistente o crnico sintomtico es esencialmente lo mismo que para los de reciente diagnstico. El objetivo del tratamiento es lograr un nivel de plaquetas hemostticamente seguro con terapia de primera lnea y evitar el uso prolongado de corticoides. Muchos pacientes se estabilizan con cifras alrededor de 20 000 a 30 000 plaquetas x mm3 y no presentan sangrados a menos que sufran alguna injuria. Un manejo expectante depender del riesgo de sangrado y de la limitacin de la actividad del paciente. La menarquia es un perodo de riesgo que debe ser manejado, si la clnica lo amerita, con antifibrinolticos y/o terapia hormonal. As, el tratamiento a demanda es la herramienta ms utilizada, anticipndose a situaciones de alto riesgo de sangrado. Los nios con sangrado severo o con riesgo de presentarlo frente a un procedimiento, siempre deben ser tratados. En estos pacientes es aconsejable determinar si son respondedores a corticoides o Inmunoglobulina EV, y registrarlo

en su ficha clnica, para utilizarlos como herramientas teraputicas en caso necesario. Terapia de primera lnea a) Prednisona: se utiliza en dosis de 0,5 a 2 mg/kg/d por 2 a 4 semanas o 4 mg/kg/d por 3 a 4 das (mximo 60 mg). b) Inmunoglobulina EV: se administra en dosis de 0,8 a 1 gr/kg/d y se repite la dosis a las 24 horas en ausencia de respuesta. Tratamientos opcionales en nios con PTI crnico o persistente a) La dexametasona7 en dosis de 28 a 40 mg/m2/d, por 4 das, es til en pacientes con PTI no respondedores. La tasa de respuesta es de un 86%. Los efectos adversos como insomnio, alteraciones conductuales y prdida de la concentracin son muy altos. b) Metilprednisolona en altas dosis (30 mg/ kg/d oral por 3 das y luego 20 mg/kg/d por 4 das) ha sido usado como alternativa a IVIG. c) El uso de azatriopina en estudios en adultos esplenectomizados, ha demostrado respuestas completas en 45% de los pacientes. Se utiliza en dosis de 12 mg/kg/da, a permanencia. d) El danazol es un andrgeno atenuado, que se usa en dosis de 10 mg/kg/da (mximo 800 mg/da en adultos). Se puede administrar y obtener respuesta con dosis bajas, como 50 mg/ m2. Puede ser especialmente til en adolescentes mayores, PTI refractarios y menorragia incontrolable8. Existe un estudio asocindolo a azatioprina en aquellos casos refractarios de los cuales 11 de 17 pacientes lograron recuento plaquetario > 75 000 x mm3 a los 2 meses9. Los estudios en nios son escasos en la literatura. e) La ciclosporina en dosis de 2,5 a 3 mg/ kg/da es til utilizndolo como agente nico o asociado a prednisona. Se observa mejora clnica en 80% de pacientes adultos que son resistentes a terapia de primera lnea, alcanzando respuesta completa hasta en un 42%. Se recomienda titular niveles plasmticos (entre 100 y 200 ng/ml). f) Rituximab es un anticuerpo monoclonal dirigido contra el antgeno CD20 expresado en los linfocitos B, que rpidamente elimina los linfocitos B circulantes, cuya recuperacin demora entre 6 y 12 meses luego de la terapia. Se postula que esta destruccin ocurre a travs de varios mecanismos incluyendo citotoxicidad celular mediada por anticuerpos, lisis mediada por complemento, apoptosis e inhibicin del crecimiento celular. A pesar que el rituximab ha sido ampliamente usado en adultos, su uso en la poblacin peditrica aun es limitado10-12. La dosis estndar es 375 mg/m2 EV semanal por 4 semanas y se ha reportado beneficio con dosis menores. En general es bien tolerada, y la mayora de los efectos adversos son leves o moderados. La respuesta generalmente ocurre entre la 2a y 8a semanas (hasta 6 meses) post infusin. Existen algunas publicaciones en que se describe

mayor beneficio del rituximab utilizado en asociacin con altas dosis de dexametasona. La primera infusin puede causar calofros, fiebre, cefalea, y ocasionalmente disnea, prurito, angioedema o hipotensin. Estos sntomas se resuelven disminuyendo la velocidad de infusin o suspendiendo temporalmente su administracin. Se puede premedicar con anti-histamnicos, antipirticos o corticoesteroides. Las reacciones anafilcticas ocurren raramente durante la primera infusin. En nios con PTI tratados con rituximab, se describe un 5 a 10% de enfermedad del suero. Una rara, pero grave complicacin es la leucoencefalopata multifocal progresiva. La respuesta con recuento > 50 000 plaquetas ocurre entre el 30 y 70% de los nios, muchos de los cuales logran una respuesta completa. No se han identificado predictores de respuesta al rituximab. Si bien existen escasas publicaciones que describan el uso de rituximab en nios, estas han demostrado que su uso es seguro, y constituye una alternativa vlida de tratamiento que evitara la esplenectoma. Aun no estn claras las indicaciones de uso de rituximab y su utilidad en cuadros agudos. g) Terapias simples o combinadas en PTI crnico. La experiencia en nios es limitada y no se puede hacer una recomendacin documentada. La tabla 1 resume la dosis que han sido utilizadas, el porcentaje de respuesta, toxicidad y duracin de la respuesta en el tratamiento del PTI crnico con las distintas terapias.

h) La esplenectoma es la ltima opcin teraputica y se deber diferir el mayor tiempo posible4, se podra plantear frente a situaciones de extrema urgencia con riesgo vital inmediato que no responden a terapia de primera lnea (Inmunoglobulina EV y Metilprednisolona EV) y en que persista sangramiento activo, as como en pacientes con PTI crnico no respondedor sintomtico que ha recibido terapias de primera y segunda lnea sin remisin clnica y que requiere en forma continua hospitalizaciones por sangramientos. La esplenectoma no se

debera realizar antes de los 5 aos por el mayor riesgo de sepsis y antes de decidir realizar una esplenectoma, se recomienda presentarlo en comit multidisciplinario. Los pacientes que sern sometidos a esplenectoma debern recibir vacunacin contra neumococo y Haemophilus influenzae, deben realizarse adems un cintigrama esplnico para pesquisa de bazos accesorios. El procedimiento debe realizarse de preferencia por va laparoscpica y en un centro con experiencia. Se describe una tasa de respuesta hasta de un 80%, pero la gran limitante es el riesgo de sepsis, llegando a 3% en nios que se mantiene para toda la vida. i) Recientemente se ha introducido el uso de agonistas estimulantes de la trombopoyesis en el tratamiento de PTI crnico. Romiplostim y eltrombopag actan estimulando la produccin de plaquetas a nivel del receptor de trombopoyetina, logrando obtener recuentos plaquetarios hemostticamente seguros y disminucin significativa de las manifestaciones clnicas. Estos frmacos han sido aprobados slo para su uso en pacientes adultos con PTI crnico. Actualmente no existe evidencia que avale su uso en pediatra, por lo que no es parte de esta recomendacin. Estudios futuros nos orientarn sobre el uso de stos frmacos en la poblacin peditrica14-15. Diagnstico y tratamiento Puesto que sus sntomas pueden ser leves, la enfermedad de von Willebrand puede ser difcil de diagnosticar. Adems de hacerte un reconocimiento mdico, el mdico te preguntar sobre cualquier preocupacin o sntoma que tengas, la salud que has tenido hasta la fecha, la salud de tu familia, cualquier medicamento que ests tomando, cualquier alergia que puedas tener, y otras cuestiones, como si hay algn miembro en tu familia que tenga problemas de coagulacin. Esto se conoce como historia mdica. Para diagnosticar la enfermedad de von Willebrand y determinar el tipo especfico que tiene una persona, generalmente es necesario hacer varias pruebas de laboratorio. Estas pueden incluir pruebas de coagulacin, como la determinacin del tiempo de coagulacin, y mediciones de la concentracin del factor von Willebrand, del factor VIII y/o de plaquetas en sangre. A veces es necesario repetir las pruebas varias veces porque las concentraciones de estos componentes de la sangre en una persona pueden variar a lo largo del tiempo. Para muchos adolescentes con enfermedad de von Willebrand, el hecho de saber que padecen la enfermedad no suele suponer hacer grandes cambios en su estilo de vida. Los adolescentes con la forma ms grave de enfermedad de von Willebrand deben evitar los traumatismos (golpes) innecesarios, incluyendo la prctica de deporte de contacto como el ftbol y el jockey, pero, por lo general, pueden practicar otros deportes y actividades. Si se produce una hemorragia, generalmente basta con aplicar presin sobre el rea afectada. Si a un afectado le empieza a sangrar la nariz, se deber aplicar presin sobre el puente de la nariz para ayudar a cortar la hemorragia. Las chicas que han empezado a menstruar pueden tener que

llevar compresas extra e incluso una muda de ropa encima cuando tengan la menstruacin por si tuvieran un percance. A veces, los mdicos recetan pldoras anticonceptivas para controlar las menstruaciones copiosas. Si estas medidas no bastan para controlar los problemas de coagulacin, puede ser necesario aplicar tratamientos adicionales. El tratamiento ms frecuentemente utilizado para la enfermedad de von Willebrand tipo 1 es un medicamento denominado desmopresina. Este medicamento provoca un incremento temporal en la concentracin del factor von Willebrand en sangre. Se puede administrar mediante inyeccin o intranasalmente (por la nariz). La desmopresina puede o no ser til para tratar la enfermedad de von Willebrand tipo 2. Los pacientes con enfermedad de von Willebrand tipo 3 (y algunos de los que tienen el tipo 2) necesitan tratarse con un medicamento que contiene tanto el factor VIII como el factor von Willebrand. Este medicamento se administra por va intravenosa (se inyecta en una vena). Los pacientes con la enfermedad de von Willebrand tipo 1 pueden necesitar medicarse en determinadas situaciones, como despus de sufrir un traumatismo o de una intervencin quirrgica mayor, aunque generalmente pueden tratarse con desmopresina. Cmo se trata la hemofilia? Tratamiento de restitucin El principal tratamiento para la hemofilia es el tratamiento de restitucin. Consiste en la infusin o inyeccin intravenosa lenta de concentrados de factor de coagulacin VIII (para la hemofilia A) o de factor de coagulacin IX (para la hemofilia B). Estas infusiones corrigen la ausencia o deficiencia del factor de coagulacin correspondiente. Los concentrados de factor de coagulacin pueden prepararse a partir de sangre humana. La sangre se somete a tratamiento para prevenir la transmisin de enfermedades como la hepatitis. Con los mtodos actuales de seleccin y tratamiento de la sangre de donantes, el riesgo de contraer una enfermedad infecciosa a partir de los factores humanos de coagulacin es muy pequeo. Para reducir an ms el riesgo, usted o su hijo pueden recibir concentrados de factor de coagulacin que no se derivan de la sangre humana. Estos factores se llaman factores de coagulacin recombinantes. Los factores de coagulacin son fciles de conservar, mezclar y usar en la casa; la administracin del factor solo tarda unos 15 minutos. Usted puede recibir tratamiento de restitucin peridicamente para prevenir el sangrado. Esto se conoce como tratamiento preventivo o profilctico. Tambin es posible que solo se necesite tratamiento de restitucin para detener el sangrado cuando este ocurra. Este uso del tratamiento cuando es necesario se llama tratamiento a demanda.

El tratamiento a demanda es menos intensivo y menos costoso que el tratamiento preventivo. Sin embargo, existe el riesgo de que en caso de sangrado se produzcan lesiones antes de que se reciba el tratamiento a demanda. Complicaciones del tratamiento de restitucin Entre las complicaciones del tratamiento de restitucin estn las siguientes: Formacin de anticuerpos (un tipo de protenas) que ataquen el factor de coagulacin Transmisin de infecciones virales a partir de factores humanos de coagulacin Lesin de articulaciones, msculos u otras partes del cuerpo por demoras en el tratamiento Anticuerpos contra el factor de coagulacin. Los anticuerpos pueden destruir el factor de coagulacin antes de que tenga la oportunidad de actuar. Este es un problema muy grave porque impide que funcione el principal tratamiento para la hemofilia (el tratamiento de restitucin). Estos anticuerpos, conocidos tambin como "inhibidores", se presentan en cerca del 20 por ciento de las personas que tienen hemofilia A grave. Aproximadamente el 1 por ciento de las personas que tienen hemofilia B presentan inhibidores. Cuando se forman anticuerpos, los mdicos pueden usar dosis ms grandes del factor de coagulacin o ensayar diferentes fuentes de obtencin de dicho factor. A veces los anticuerpos desaparecen. Los investigadores estn estudiando nuevas formas de combatir los anticuerpos contra los factores de coagulacin. Virus presentes en factores de coagulacin derivados de la sangre humana. Los factores de coagulacin derivados de la sangre humana pueden estar contaminados con los virus del sida (VIH) y de la hepatitis. Sin embargo, el riesgo de contraer una enfermedad infecciosa a partir de los factores de coagulacin de origen humano es muy bajo por las siguientes razones: Los donantes de sangre se seleccionan con mucho cuidado. En los productos sanguneos de los donantes se realizan pruebas para detectar enfermedades. Los productos sanguneos de los donantes se tratan con un detergente y con calor para destruir los virus. Las personas que tienen hemofilia se vacunan contra las hepatitis A y B. Lesiones en las articulaciones, los msculos y otras partes del cuerpo. Las demoras en el tratamiento pueden causar daos como los siguientes: Sangrado dentro de una articulacin. Si esto sucede muchas veces, puede alterar la forma y el funcionamiento de la articulacin. Hinchazn de la membrana que envuelve a una articulacin. Dolor, hinchazn y enrojecimiento de una articulacin.

Presin en una articulacin a causa de la hinchazn, lo cual puede destruir la articulacin. Tratamiento de restitucin en el hogar El tratamiento de restitucin, ya sea preventivo (continuo) o a demanda (a medida que se necesita), se puede realizar en el hogar del paciente. Muchas personas aprenden a ponerse las infusiones o a administrrselas a su hijo en el hogar. El tratamiento en el hogar tiene varias ventajas: Usted o su hijo pueden recibir tratamiento ms rpidamente cuando hay sangrado. El tratamiento temprano disminuye el riesgo de que haya complicaciones. Se requieren menos consultas con el mdico o en la sala de urgencias. El tratamiento en el hogar cuesta menos que el tratamiento en una institucin de salud. El tratamiento en el hogar les ayuda a los nios a aceptarlo y a responsabilizarse de su propia salud. Consulte con su mdico o con el mdico de su hijo sobre alternativas de tratamiento en el hogar. l o algn otro proveedor de atencin mdica puede ensearle los pasos del tratamiento y las medidas de seguridad necesarias. Los centros para el tratamiento de la hemofilia (que se mencionan en el apartado "Vivir con hemofilia") constituyen tambin un buen recurso para obtener ms informacin sobre el tratamiento en el hogar. Los mdicos pueden implantar quirrgicamente dispositivos de acceso venoso para facilitarle a usted el ingreso a una vena para aplicarse el tratamiento de restitucin. Estos dispositivos pueden ser tiles si el tratamiento se administra con frecuencia. Sin embargo, cuando se tienen estos dispositivos pueden presentarse infecciones. El mdico puede ayudarle a decidir si este tipo de dispositivo es conveniente para usted o para su hijo. Otros tipos de tratamiento Desmopresina La desmopresina (DDAVP) es una hormona sinttica que se usa para el tratamiento de personas con hemofilia A leve o moderada. No se usa para el tratamiento de la hemofilia B ni de la hemofilia A grave. La desmopresina (DDAVP) estimula la liberacin de factor VIII almacenado y de factor de Von Willebrand ; tambin aumenta las concentraciones de estas protenas en la sangre. El factor de Von Willebrand transporta y fija el factor VIII, que luego puede permanecer en el torrente circulatorio por ms tiempo. Por lo general, la desmopresina (DDAVP) se administra en inyeccin o en atomizador nasal. Como el efecto de esta medicina disminuye si se usa con frecuencia, la medicina solamente se administra en ciertas situaciones. Por ejemplo, es posible que se use antes de un tratamiento dental o antes de participar en ciertos deportes, para prevenir o reducir el sangrado.

Medicinas antifibrinolticas Las medicinas antifibrinolticas (entre ellas el cido tranexmico y el cido aminocaproico) pueden usarse con el tratamiento de restitucin. Por lo general se administran en forma de comprimidos e impiden que los cogulos de sangre se rompan. Estas medicinas se usan principalmente antes de someterse a un tratamiento dental o para el tratamiento del sangrado de la boca o la nariz, o del sangrado intestinal leve. Terapia gnica Los investigadores estn tratando de hallar formas de corregir los genes defectuosos que causan la hemofilia. La terapia gnica no se ha perfeccionado todava hasta el punto en que sea un tratamiento aceptado para la hemofilia. Sin embargo, los investigadores la siguen ensayando en estudios clnicos. Si desea ms informacin al respecto, consulte el apartado "Estudios clnicos". Tratamiento de un sitio especfico de sangrado Los analgsicos, los esteroides y la fisioterapia se pueden emplear para reducir el dolor y la inflamacin de una articulacin afectada. Pregntele al mdico o al farmacutico qu medicinas puede tomar sin peligro. Qu tratamiento le conviene ms a usted? El tipo de tratamiento que usted o su hijo reciba depende de varias cosas, entre ellas de la gravedad de la hemofilia, de las actividades que realizar y de las intervenciones dentales o mdicas a que se someter. Hemofilia leve: Por lo general, la hemofilia leve no requiere tratamiento de restitucin. Sin embargo, a veces se administra desmopresina (DDAVP) para aumentar las concentraciones de factor VIII. Hemofilia moderada: Es posible que solo se requiera tratamiento de restitucin si hay sangrado o cuando se quiera prevenir el sangrado que podra presentarse al realizar ciertas actividades. El mdico tambin puede recomendar la desmopresina (DDAVP) antes de una intervencin o de una actividad que aumente el riesgo de sangrado. Hemofilia grave: Por lo general se requiere tratamiento de restitucin para prevenir el sangrado que pueda causar lesiones de las articulaciones, los msculos u otras partes del cuerpo. Normalmente el tratamiento de restitucin se administra en el hogar dos o tres veces por semana. Este tratamiento preventivo por lo general se inicia en los pacientes a una edad temprana y es posible que sea necesario continuarlo de por vida. En ambos tipos de hemofilia es importante recibir tratamiento rpido para el sangrado. El tratamiento rpido puede limitar los daos que pueda sufrir el organismo. Si usted o su hijo tienen hemofilia, es importante que aprendan a reconocer los signos de sangrado.

Otros miembros de la familia deben aprender tambin a estar alerta a los signos de sangrado en un nio que tenga hemofilia. Los nios a veces no hacen caso de los signos de sangrado porque quieren evitar las molestias del tratamiento.