Introduo Semiologia Clnica

Conceitos
SEMIOLOGIA
!!Cincia geral dos signos (imagens, gestos, vesturios, ritos, etc). !!Estudo e descrio dos sinais e sintomas de uma doena.

Aurlio Buarque de Holanda

Conceitos
SEMIOLOGIA CLNICA
-! Estudo de sinais e sintomas com a finalidade de se fazer diagnstico ou diagnsticos clnicos.

PROPEDUTICA
-! Introduo de uma cincia, preparao para um estudo mais complexo.

Conceitos
SINTOMA
-! Sensao acusada pelo paciente (subjetiva); -! No percebida pelo observador. Exemplos: Dor Ansiedade Mal estar Cansao

Conceitos
SINAIS
-! Alteraes percebidas pelo mdico durante o exame do paciente. Exemplos: Edema de membros inferiores (MMII) Ptose palpebral Sopros cardacos Cianose

SINAIS

Conceitos
SNDROME
-!Associao de sinais e sintomas evoluindo em conjunto, podendo ser provocada por mecanismos vrios, e por uma ou mais causas . Exemplos : !Sndrome de Hipertenso Porta ( Cirrose , Esquistossomose , Trombose de Veia Porta) !Sndrome Disarbsortiva ( Pancreatite , Enterite Regional , Tuberculose Intestinal ) !Sndrome de Down

SNDROME

Conceitos
PROBLEMAS
-! Situaes comuns ou sintomas que no so considerados como doenas mas pioram muito a qualidade de vida, sem implicar maiores riscos de internaes ou morte. Exemplos: Insnia Tabagismo Sedentarismo Ansiedade Cefalia

Conceitos
SOMATIZAO
-! Transferir para um plano fsico um fenmeno de natureza psicolgica. Exemplos: Diarria (1 dia de aula) Vmitos (Ansiedade)

Mtodo Clnico X Recursos Tecnolgicos

O Mtodo Clnico
"! Medicina
#!

Moderna

EXAME CLNICO #! Exames Laboratoriais #! Mtodos de Imagem

"! Exame
#!

Clnico

Relao mdico-paciente #! Hipteses diagnsticas #! Tomada de decises

Anamnese Completa

Disposies iniciais
Objetivos:
#! #! #! #!

Identificar a importncia da anamnese na relao mdico-paciente e na elaborao de diagnstico; Diferenciao das estratgias para o diagnstico clnico; Identificar os elementos componentes da anamnese; Ser capaz de elaborar uma histria clnica a partir da conversa com o paciente.

Anamnese
-! AN = trazer de novo -! MNESIS = memria
Conceito Entrevista com o paciente que tem como objetivo colher informaes acerca do mesmo, estabelecer com ele uma relao de confiana e apoio e fornecer informaes e orientaes.

Anamnese
-! Ncleo da relao mdico-paciente -! O instrumento diagnstico (e muitas vezes teraputico) mais importante de que o mdico dispe ele mesmo. (Benseor) Documento $ letra legvel $ importante para o seguimento do paciente $ valor mdico-legal

Anamnese
Objetivos
-! Estabelecer a relao mdico/paciente; -! Obter os elementos essenciais da histria clnica; -! Conhecer os fatores pessoais, familiares e ambientais relacionados com o processo sade/doena; -! Obter os elementos para guiar o mdico no exame fsico; -! Definir a estratgia de investigao complementar; -! Direcionar a teraputica em funo do entendimento global a respeito do paciente.

Anamnese
Requisitos bsicos:
%! Respeito pelo paciente
-! Utilize sempre o nome do paciente; -! Garanta o conforto e a privacidade do paciente; -! Avise sempre que for realizar uma mudana na conduo da entrevista ou uma manobra nova ou dolorosa no exame fsico.

%! Sinceridade
-! Significa ser exatamente quem voc pessoal e profissionalmente

%! Empatia
-! Colocar-se no lugar do paciente, compreenso

Estratgias do Diagnstico Clnico

! Reconhecimento de Padres:
-! H mais intuio (associada experincia) que raciocnio. Olho Clnico. Exemplos: %! Paciente jovem, magra, olhos arregalados, aumento do volume do pescoo $ Hipertiroidismo (D. Graves). %! Purpera, edema assimtrico de MMII, claudicante, fcies de dor $ TVP.

Estratgias do Diagnstico Clnico

Fluxograma
-! Fluxo padronizado de perguntas e de exames. Dependendo da resposta/resultado, vo se eliminando hipteses at chegar num diagnstico mais provvel.
Situaes: !! Profissionais de sade, triagem dos pacientes para encaminhamento emergncia ou a um mdico; !! Situaes clnicas raras (pouca experincia); !! Situaes de emergncia (condutas imediatas, padronizadas por uma equipe); !! Protocolos de pesquisa (conduta padronizada).

Fluxograma de Atendimento do Caso Suspeito de Dengue

Caso suspeito: Paciente com histria de 7 dias de febre ou menos, acompanhada de 2 ou mais das seguintes manifestaes clnicas: cefalia, dor retro-orbitria, mialgias, artralgias, exantemas.

Estratgias do Diagnstico Clnico

Exausto
-! Histria clnica e exame clnico completos. -! Roteiro completo que deveria ser aplicado a todos os pacientes. Vantagens: -! Pacientes com mltiplas queixas, quando se tem dificuldade de elaborar hipteses diagnsticas coerentes; -! A falta de conhecimentos sobre as doenas limita a possibilidade de uma investigao anamnsica completa. Desvantagens: -! Muito demorada; -! Cada paciente demanda um aprofundamento especfico da histria e exame clnico a partir de suas queixas principais; -! No feita na prtica clnica.

Estratgias do Diagnstico Clnico

Hipottico-dedutiva
-! Desde o incio da consulta, o mdico est pensando em hipteses diagnsticas e tentando confirm-las ou afast-las; -! Processo dinmico (minimamente padronizada, altera-se quando necessrio); -! utilizada pela maioria dos mdicos; -! Leva em conta conhecimentos prvios.

Quem no sabe o que procura, no entende o que acha.

Claude Bernard

Anamnese
Saber o qu e como perguntar

! Sintoma-guia: queixa de mais longa durao ou o sintoma

mais salientado pelo paciente. ! Anlise de um sintoma :

%! Localizao %!Qualidade %!Intensidade %!Incio %!Durao e Freqncia %!Situaes em que aparecem, se agravam ou se atenuam %!Sintomas associados

Limitaes da Anamnese
%!

Deficincia de Fonao/ Audio Diferentes linguagens Estado de Conscincia Distrbios Mentais Crianas Falta de Objetividade Concepes errneas sobre a Doena

%! Simulao %! Rejeio a doena %! Inibio %! Distrao %! Deficincia de Memria %! Falta de confiana na Medicina / Mdico

%! %! %! %! %! %!

Participao Mdica na Anamnese

%!

Convida a iniciar o relato Obtm informaes adicionais Alcana a relao mdico-paciente adequada Evita divagaes

%!

%!

%!

Componentes da Anamnese
%! %! %! %! %! %! %! %!

Identificao Queixa Principal e Durao Histria da Doena Atual Interrogatrio Sintomatolgico Antecedentes Pessoais Antecedentes Familiares Hbitos e Vcios Histria Pessoal, Familiar e Social

Identificao
%! %! %! %! %! %!

Nome completo Sexo (colagenoses , espondiloartropatias , Hemofilia ) Idade Etnia (anemia falciforme, fibrose cstica) Estado civil Local de nascimento, cidades em que morou, por quanto tempo (esquistossomose, malria, febre amarela, doena de Chagas) Profisso (DORT, pneumoconioses, lombalgia) Religio

%! %!

Identificao - Exemplo

#!

FMS, sexo masculino, 25 anos, pardo, casado, natural de Recife, procedente de Petrolina, bancrio, catlico.

Fonte da histria

#!

Deve ser relatada na identificao ou aps. Fonte da histria (Ex.): o prprio paciente.

#!

Queixa Principal e Durao (QPD)

%! %!

Motivo da consulta e quando iniciou Podem ser includas condies ou doenas existentes que levam a um entendimento imediato da queixa principal Termos do paciente Registro breve Cuidado com rtulos diagnsticos (descrio X interpretao)

%! %! %!

Obteno da QPD
-! -! -!

Em que posso ajud-lo? Pode me contar o seu problema? Qual problema o fez decidir-se a procurar o mdico? Qual o seu problema? Diga-me o que o senhor acha que est errado com voc. Porque motivo o Sr. est internado?

-! -!

-!

QPD - Exemplo
Dor na barriga, febre e vmitos h dois dias. Avaliao pr-operatria para colecistectomia. Busca de declarao para o INSS.

%! %! %!

Histria da Doena Atual (HDA)

%! %! %! %!

Parte principal da anamnese Linguagem mdica Descrio dos sintomas mais relevantes Relato claro e em ordem cronolgica dos problemas que levaram o paciente a procurar auxlio mdico. O paciente informa; o mdico organiza. Deve constar o modo como os problemas do paciente comearam, como se desenvolveram, os sintomas que apareceram e os tratamentos feitos.

%! %!

Histria da Doena Atual (HDA)

%!

Caractersticas semiolgicas da dor (declogo)

%! %! %! %! %! %! %! %! %! %!

Localizao Irradiao Intensidade Carter ou Qualidade Durao e Freqncia Evoluo Relao com funes fisiolgicas Sinais e sintomas concomitantes Fatores desencadeantes ou agravantes, atenuantes Tratamentos realizados

HDA - Cuidados
%! %! %! %! %!

Perguntas amplas Informaes relevantes de forma sinttica e objetiva Ordenar cronologicamente as informaes Relaes de causa e efeito claras Evitar perguntas indutrias ou tipo sim e no

HDA - Exemplo
"!

nicio da doena h 6 meses com dispnia aos esforos (subir escadas). Dois meses aps passou a apresentar dispnia de repouso sem tosse, expectorao ou hemoptise. Foi medicado com diurticos e digitlicos, melhorando acentuadamente e permanecendo assintomtico por 2 meses. H 15 dias, e aps 7 dias sem medicao, voltou a apresentar dispnia de repouso, bem como oligria e edema de membros inferiores at o joelho. Alm disso, surgiram dor em hipocndrio direito e escarros sanguneos eventuais. Atualmente suas queixas so as mesmas de 15 dias atrs.

HDA - Exemplo
!!

!!

Novembro/04: Dor em clica, de leve intensidade (nota 5) em flanco e fossa ilaca E, sem irradiao, sem fatores desencadeantes ou agravantes, sem manifestaes concomitantes, indiferente a alteraes de posio e aliviada com uso de tylenol 750mg, bolsa de gua quente e repouso. Episdio durou cerca de 2 horas. Maro/05: Dor repentina semelhante de nov/04, porm de moderada intensidade e com alvio espontneo. Aps, houve hematria macroscpica. Permaneceu com tontura e calafrio. Acorda por dor intensa (nota 9), em clica, em flanco E, com irradiao anterior para fossa ilaca E, sem fator agravante, acompanhada de tontura, agitao e polaciria. Alvio parcial desse episdio ao uso de buscopan e utilizao de bolsa de gua quente. Nos dias seguintes (1 semana), permaneceu com a dor. Para esta utilizava buscopan de 6/6h, tylenol 750 mg de 6/6h e voltaren IM 1 ampola (total de 4-5 ampolas).

Interrogatrio Sintomatolgico (IS)

%!

Sintomas gerais e constitucionais Pele

febre, alteraes de apetite e peso, fraqueza, fadiga, sudorese, ansiedade. erupes cutneas, mudanas de colorao, alterao dos plos, cabelos e unhas, ndulos, lceras, prurido. Cefalia, traumatismos, tontura, vertigem.

%!

%! %!

Cabea Olhos

%!

Ouvidos

Acuidade, lacrimejamento/ressecamento, vermelhido, prurido, fotofobia, alterao no campo visual, escotomas. Alteraes na audio, dor, zumbido, vertigem, infeces, secreo, prurido.

Interrogatrio Sintomatolgico (IS)

%!

Nariz e seios paranasais

Epistaxe, infeces frequentes, obstruo nasal, prurido, diagnstico de rinite prvio.

%!

Boca e garganta
Infeces frequentes de garganta, rouquido, gengivites, estado dos dentes.

%!

Pescoo
Ndulos, dificuldade de movimentao.

%!

Mamas
Ndulos, dor, desconforto, secreo mamilar

Interrogatrio Sintomatolgico (IS)

%!

Sintomas respiratrios
Tosse, expectorao, hemoptise, dor torcica, dispnia, sibilncia, etc.

%!
%!

Sintomas cardacos
Dispnia, ortopnia, dor torcica, edemas, palpitaes, etc.

Aparelho digestivo
Disfagia, odinofagia, dor abdominal, queimao retroesternal, nuseas, vmitos, diarria, constipao, etc

%!

Sintomas urinrios
Disria, hematria, poliria, polaciria, urgncia, etc.

Interrogatrio Sintomatolgico (IS)

%! %!

Problemas genitais masculinos

Secreo, feridas penianas, disfunes sexuais.

Problemas genitais femininos

leucorria, prurido vaginal, dispareunia, disfunes sexuais.

%!

Problemas vasculares perifricos

Claudicao intermitente, lceras em MMII, edemas, etc

%!

Sintomas musculo-esquelticos
Dores musculares ou articulares, rigidez, edema, etc.

Interrogatrio Sintomatolgico (IS)

%!

Sistema nervoso
Sncope, convulses, tontura, paralisia, dormncia, formigamento, diminuio de fora.

%!
%!

Problemas hematolgicos
Sangramento fcil, petquias ou equimoses, etc.

Problemas endcrinos
Polidipsia, polifagia, poliria, etc.

%!

Distrbios psiquitricos
depresso, nervosismo, sintomas psiquitricos, etc.

Antecedentes Pessoais
"! "! "! "! "! "! "!

Doenas em geral: HAS, DM; Depresso, ansiedade, problemas psiquitricos; Traumatismos, cirurgias, hospitalizaes prvias; Medicamentos em uso e que j usou; Alergias; Imunizao; Histria obsttrica, uso de ACHO, medidas preventivas de cancer de colo e tero.

AP - Exemplo
"!

HAS em tratamento
%! Hidroclorotiazida 25 mg/dia (ou qd ="quaque die) ; %! Atenolol 100 mg 2x/dia (ou bid ="bis in die)

"! "! "!

Em uso de AAS 100 mg/dia. Apendicectomia aos 14 anos. Nega alergias.

Antecedentes Familiares
"! "!

Ancestrais: estado de sade, causa mortis, idade. Genitores: idem. Doenas Familiares em outros membros da famlia: cncer, hipertenso arterial, cardiopatias, AVCs, nefropatias, ortopatias, psicopatias, hemopatias, tireoideopatias, diabetes, epilepsia, doenas alrgicas.

AF - Exemplo

"! "! "! "!

Pai falecido aos 82 anos por IAM (sic). Me falecida por AVE (sic). Irmo falecido aos 36 anos, hemoflico. Demais hgidos.

Hbitos e Vcios
"! "! "! "! "!

Tabagismo lcool Atividade fsica Uso de drogas ilcitas Proteo contra DST/AIDS

Hbitos e Vcios (Ex.)

"! "! "! "!

Sedentrio Tabagista h 30 anos (1 mao/dia de cigarro comum) Nega consumo de bebida alcolica e de drogas ilcitas Utiliza mtodo de barreira (preservativo) para proteo contra DST/AIDS. Parceira nica.

Histria Pessoal, Familiar e Social

"!

seca), instalaes sanitrias, gua potvel, etc...

"!

Habitao: tipo de casa, saneamento (fossas: sptica, negra ou Cohabita com animais ? Quais ? Inquirir sobre o status Condies Scio-econmicas
(Nvel educacional, no

vacinal dos mesmos

"!

moradores, renda familiar)

"!

Vida conjugal e ajustamento familiar "! Viagens para reas endmicas, banhos de rio em reas endmicas para EM "! Riscos de Trabalho (histria de acidentes de trabalho,
atividades insalubres e uso de equipamentos de proteo individual).

reas endmicas para EM no Brasil.

Exemplo
"! "! "! "!

"!

ID RFL, 65 anos, masculino, natural e procedente de Juazeiro, casado e aposentado. QPD vomitando sangue h 1 hora. FH esposa do paciente HDA Vmito com sangue h aproximadamente 1 hora. H sete dias, o paciente caiu e torceu o tornozelo esquerdo. A partir de ento, passou a fazer uso de diclofenaco de sdio 150mg dia por conta prpria, com melhora dos sintomas. Hoje aps ingesta alcolica, apresentou episdios de hematmese volumosa. No caminho do hospital passou a apresentar sudorese, hipotermia, palidez intensa, desorientao. IS SCV refere dispnia e sncope. TGI Queixa-se de epigastralgia freqente. Nega episdios anteriores de hematmese, melena ou hematoquesia.

Exemplo
"! "! "! "!

AP refere HAS; Histria de lcera pptica h trs anos (tratada com omeprazol); nega diabetes mellitus. Nega sangramentos anteriores. Medicaes em uso captopril 50mg/dia e hidroclorotiazida 25mg/dia AF pai falecido de cncer de estmago; me hipertensa e com histria de cardiopatia; irmos hipertensos. Hbitos e Vcios refere tabagismo 2 carteiras de cigarro por dia h cerca de 10 anos e etilismo ocasional (6 cervejas por final de semana). HPS refere morar em casa de alvenaria com boas condies hidrossanitrias. Refere beber gua filtrada. Sem animais em casa.

Tem Jeito, Doutor?

Anamnese entrevista Que se faz com a doente Ela nos d uma pista Pro exame procedente Analise estas queixas Deste caso indigitado, A fim de ver se me deixas Um diagnstico selado. Seu dout eu t chegando Nestantin do sul do Estado T chegando e j voltando, Pr cuidar do meu roado

Gisleno Feitosa

S queria assuntar A razo dum empachamento Pois vivo puba e a lanar No tenho paz um momento. Sinto um fogo evaporando Bem na ponta do espinhao, Um gond, que latejando, Me incomoda no canchao. Friviana e fogo curto. Nas anguas, um comicho; Parece que t com surto De morrima de boto.

E essa dor na titela? Deve ser Pelemonia. T empombada, amarela, Maga e fria que nem jia. Boca de estambo que di, Nas tripas um rebolio, Dentiqueiro e dordi, S pode ser um feitio. Tem bribuia nas cadeira, Que arde, queima e frivia. No peito uma chiadeira E na cabea arrelia.

Tirando uma chuchada Em riba do corao, Sinto que t cabojada, Mente passada e sezo. Das cruzes ao mocot, No corpo todo tem dor. Tem pena deu, tenha d: Inda tem jeito, dout?