ENFOQUE CLNICO DE LAS ENFERMEDADES REUMTICAS

INTRODUCCION
En la reumatologa, ms que en otras ramas de la medicina, la principal fuente de diagnstico sigue siendo la anamnesis y el examen fsico adecuado. La mayora de los exmenes de laboratorio sirven mas bien para sugerir, descartar, hacer un seguimiento o la extensin de una patologa pero no para el diagnstico.

QU ES LA REUMATOLOGA?
rea de la medicina que estudia las enfermedades que afectan la articulacin, los tejidos que la rodean (bursas, entesis, tendondes, nervios, vasos arteriales) y las enfermedades del hueso.

Caballero Carlo Vinicio. Modulo de Reumatologa http://reflexologiaparati.lacoctelera.net/post/2007/01/04/el-reuma-auna-enfermedad-ancianos-

SISTEMA MUSCULO ESQUELTICO

1. Msculos. 2. Tendones. 3. Ligamentos. 4. Cartlago. 5. Hueso.

ENFERMEDADES REUMATICAS
Representan un grupo heterogneo de ms de 200 padecimientos diferentes

Etiologa desconocida en la mayora de las mismas Cursan con inflamacin y/o dolor, localizado o generalizado, en las diversas estructuras del aparato musculoesqueltico
Alteraciones autoinmunes y compromiso sistmico

Datos de Laboratorio Signos radiolgicos Hallazgos Histolgicos

Clnica

Diagnostico

Alteraciones inmunolgicas

Clasificacin de Enfermedades Reumticas

1. AUTOINMUNES Artritis Reumatoide. Lupus Eritematoso Sistmico. Sndrome de Sjgren. Escleroderma. Sndrome Antifosfolpido. Vasculitis necrotizante.

Clasificacin de Enfermedades Reumticas

2. DEGENERATIVAS Osteoartrosis. Primaria Secundaria. 3. METABOLICAS (Cristales) Gota. Pseudogota. Hidroxiapatita.

Clasificacin de Enfermedades Reumticas

4. ESPONDILOARTRITIS Espondilitis anquilosante. Espondiloartritis Indiferenciada Artritis psorisica Artritis reactiva Artritis asociada a enfermedad inflamatoria

Clasificacin de Enfermedades Reumticas

5. INFECCIOSAS SEPTICA: Bacterias, micobacterias.

hongos

REACTIVA: Brucelosis, Fiebre Reumtica, Hepatitis.

Clasificacin de Enfermedades Reumticas

6. MIOPATIAS INFLAMATORIAS IDIOPATICAS Dermatomiositis. Polimiositis. Miositis por cuerpos de inclusin.

Clasificacin de Enfermedades Reumticas

7. SINDROMES REUMATICOS REGIONALES DOLOROSOS Tendinitis. Lumbalgia. Sndromes Miofasciales.

Clasificacin de Enfermedades Reumticas

8. TRASTORNOS PSICONEUROFISIOLOGICOS Sndrome de Fibromialgia

Clasificacin de Enfermedades Reumticas

9. ALTERACIONES DEL HUESO, PERIOSTIO Y CARTILAGO Osteoporosis. Osteomalacia. Osteoartropata hipertrfica. Osteocondritis.

Clasificacin de Enfermedades Reumticas

10. TRASTORNOS MISCELANEOS Traumatismos directos. Neoplasias primarias y secundarias. Alteraciones neuropticas. Reumatismo palindrmico. Hidrartrosis recurrente. Eritema nodoso.

HISTORIA CLINICA REUMATOLOGICA

Algunas cosas de vital importancia que deben preguntarse durante la anamnesis son:

ANAMNESIS
Son los datos mas importante

Sexo Edad
Tambin deben precisarse

Enfermedad actual Antecedentes familiares Medicamentos ingeridos y su respuesta Tiempo de terapia previa de Enfermedad reumtica Personas visitadas anteriormente.

EDAD DE PRESENTACION MAS FRECUENTE DE LAS PRINCIPALES ENFERMERDADES REUMATICAS DE ACUERDO AL SEXO Enfermedad Fiebre Reumtica LES Artritis crnica juvenil Rango de edad 50-20 10-30 < 20 Masculino ++ + +++ Femenino ++ +++ +++

Artritis gonoccica
Sndrome de Reiter Artritis Reumatoide Enfermedad mixta del tej. conectivo Esclerodermia Espondilitis aquilosante Gota Osteoartritis Osteoporosis

< 20
15-40 30-50 20-40 30-50 20-40 30-50 >50 >50

+++
+++ + + + +++ +++ + +

+
+ +++ +++ +++ + + +++ +++

Dr. Carlo Vinicio Caballero Uribe MODULO DE REUMATOLOGIA disponible en http://bit.ly/nmxG8W

Principales sntomas del paciente reumtico

Paciente Reumtico

Hinchazn Articular

Deformidad
Rigidez Angustia

Dolor

Limitacin Perdida de la Funcin

Sntoma Psicolgico

CARACTERISTICAS DE LA HISTORIA CLINICA Principales sntomas del paciente reumtico

La coexistencia de sntomas como:

Paciente Reumtico

Fiebre

Perdida de Peso

Anorexia

Debilidad general

CARACTERISTICAS DE LA HISTORIA CLINICA

Durante el interrogatorio es necesario definir algunas preguntas como

aguda: evolucin de horas o das crnica: evolucin mayor a 6 sem

Es aguda o crnica?
Es sistmica o localizada? Es inflamatoria o no inflamatoria? Es articular o no articular?

Enfermedad Reumtica

Inflamatoria: presencia de dolor, calor, tumefaccin y limitacin del movimiento

COMPONENTE INFLAMATORIO para decir que existe inflamacin debe existir.

Rubor, calor, dolor, edema. Sntomas generales: fatiga, fiebre, prdida peso. Datos de laboratorio de inflamacin. Rigidez posterior a periodos de reposo largos, tiende a mejorar con la actividad.

Determinacin de la naturaleza del proceso patolgico

Aqu encontramos las diferencias que existen entre el dolor inflamatorio y el no inflamatorio.

Dolor inflamatorio Etiologa mas comn Actividad fsica Reposo

Dolor no inflamatorio

Enfermedad inflamatoria, Artrosis infecciosa, neoplasica. Suele mejorar los sntomas Suele empeorar los sintomas Suele empeorar los sintomas Suele mejorar los sntomas

Rigidez matinal
Cansancio Sntomas sistmicos Mejora con corticoides

Superior a 1 hora
Frecuente Frecuente Si

Inferior a 30 minutos
Mnimo Ausente No

1. Manual Sociedad espaola de reumatologa edicin 4, capi: 4 pag: 27-35

Localizacin anatmica de las molestias (articular o no articular)

Articular: Dolor profundo, difuso, limitacin del arco de movimiento tanto pasivo como activo, puede haber edema (artritis), crepitacin (artrosis), deformidad.
Monoarticular: Infecciones: Artritis Sptica Artropatas por Cristales (Gota) Poliarticular: mas de 5 articulaciones - artritis reumatoide. LES.

oligoarticular : 2 a 4 articulaciones. Ej Sndrome de Reiter o espondilitis

1. Fundamentos de Medicina. Reumatologa. Edicin 6. Caballero Carlo Vinicio. Modulo de Reumatologa 2. Harrison. Principios de Medicina Interna. Edicin 17, cap: 325 pg: 790-799 3. Donato Alarcon,tratado hispanoamericano de Reumatologa, edicin I, cap: 15 pag: 149-156 4. Hernan Vlez, Fundamentos de medicina 6 edicin, cap 8, pag:63-68

EXAMEN FISICO ARTICULAR

EXAMEN FISICO ARTICULAR

DIFERENTES MOVILIZACIONES DE LAS ARTICULACIONES Y LAS RAZONES POR LA CUAL PUEDEN ESTAR AFECTADAS. SE ESQUEMATIZA EL NIVEL DE COMPROMISO QUE PUEDE TENER EL PACIENTE CON DOLOR Y TUMEFECCION AL MOMENTO DEL EXAMEN FISICO

1 Dr. Carlo Vinicio Caballero Uribe MODULO DE REUMATOLOGIA disponible en http://bit.ly/nmxG8W 2 Rheumatology examination and injection techniques Michael Doherty Second Edition

EXAMEN FISICO SISTMICO

Afeccin Ocular

Conjuntivitis

Sndrome de Reither.

Querato conjuntivitis

S. Sjogren A. Reumatoide

Uvetis

S. Reither Espondilitis anquilosante

Afeccin Bucal
Aftas

Sndrome de Reither.

Ulceras Orales

Lupus Eritematoso

Xerostoma

Sndrome de Sjogren

Caballero Carlo Vinicio. Modulo de Reumatologa

Afeccin en el Cuello
Crecimiento parotideo

Sndrome de Sjogren.

Adenopatas

Lupus Eritematoso Artritis Reumatoidea Sndrome de Felty

Afeccin Miocardica

Miocarditis

Disnea, taquicardia.

Pericarditis

Frote pericardico: LES, AR Esclerodermia.

Valvulopatias

Soplos por prolapso de vlvula mitral: LES, sndrome antifosfolipido.

Caballero Carlo Vinicio. Modulo de Reumatologa

Afeccin Pulmonar

Derrame pericardico

Lupus eritematoso sistmico. Estertores crepitantes: Esclerodermia, Enf. Mixta de Tejido conectivo. Reduccin de la expansin torcica: Espondilitis anquilosante.

Fibrosis Pulmonar

Neumopatias Restrictiva

Afeccin Abdominal

Esplenomegalia/ Hepatomegalia

S. De Felty/Panarteriti s nodosa.

Colitis Ulcerativa

Espondiloartropat ias seronegativas.

Uretritis

Ulceras genitales: Sndrome de Reiter.

Caballero Carlo Vinicio. Modulo de Reumatologa

Datos Guas o Pivotes de Algunas Afecciones Reumticas

ARTRITIS AGUDA

Artritis sptica Pseudogota y Gota Artritis pseudosptica de AR o artritis reactivas Fractura intra articular

ARTRITIS, FIEBRE Y ERITEMA

Rubeolla parvovirus B-19 Sfilis secundaria Vasculitis urticariana Sarcoidosis aguda Fiebre reumtica del adulto Hiperinmunoglobulinemia D

ARTRITIS Y NODULOS SUBCUTANEOS

Artritis reumatoidea Gota Pseudogota (raro) Sarcoidosis Fiebre reumtica agud Hemocromatosis

MONOARTRITIS CRNICA
Dao mecnico Artritis reumatoidea Artritis psoriatica Infeccin por tuberculosis

ARTRITIS Y PERDIDA DE PESO

Artritis reumatoidea severa AR con vasculitis Artritis reactiva AR o espondilitis con amiloidosis Infeccin por HIV

ARTRITIS Y SOPLO CARDIACO

Endocarditis bacteriana subaguda Artritis reactiva Fiebre reumtica aguda Artritis reumatoidea Lupus eritematoso sistmico

ARTRITIS Y DEBILIDAD MUSCULAR

Artritis reumatoidea LES, escleroderma Enfermedad mixta del tejido conectivo Sarcoidosis HIV

DOLORES GENERALIZADOS Y FIBROMIALGIA

Fibromialgia Osteomalacia Hipotiroidismo Viremia Bacteremia Retiro de narcticos.

El laboratorio de las Enfermedades Reumticas

EXMENES DE LABORATORIO
Orientados por el interrogatorio, el examen fsico y el conocimiento del significado de la prueba No existe un conjunto de pruebas reumticas o perfil reumtico

IMPORTANCIA DE LOS EXAMENES:

Corroborar o excluir un diagnstico Facilitar el seguimiento de una enfermedad Determinar la afectacin de otros rganos Valorar la eficacia de un tratamiento.

Exmenes Generales
Bsicos
Hemograma completo Examen parcial y citoqumico de orina Otras pruebas generales

Reumatolgicos

Hemograma completo
Resultado Diagnstico diferencial
Anemia hemoltica LES Sales de oro

Macroctica

Anemia

Deficiencia Fe
Hipocrmica Microctica

Normoctica Normocrmica

Enfermedad de curso crnico

Hemograma completo
Resultado
+ 18000/mm3

Diagnstico diferencial
Vasculitis necrotizante AR juvenil Enfermedad de Still adulto Artritis sptica Espondiloartropatas seronegativas AR Corticoesteroides (Neutrofilia) Poliartrosis inflamatorias LES Enfermedad Mixta del Tejido Conectivo (EMTC) Sndrome de Sjgren (SS) Sndrome de Felty (complicacin AR)

Leucocitosis
Hasta 12000/mm3 Moderada

Leucopenia

- 5000/mm3

Hemograma completo
Resultado Diagnstico diferencial

Trombocitosis Trombocitopenia Reticulocitos

AR Sndrome de Felty (complicacin AR) Anemia hemoltica

Examen General de orina

Investigar alteraciones con:
Creatinina Depuracin de creatinina Albmina en orina 24h Estudios de imgenes Biopsia renal

Compromiso renal = Mal pronstico

Examen General de orina

Leucocituria Cilindruria Proteinuria Elevacin pH

LES Vasculitis Medicamento: Sales de oro Dpenicilina

Acidosis tubular en Sndrome de Sjgren

Funcin heptica
Descartar compromiso heptico
Vasculitis

Diagnstico diferencial
Cncer

Descartar compromiso heptico

Previo medicamente. Ej. Metotrexate, AINES.

Exmenes generales reumatolgicos

Sedimentacin globular (VSG)

cido rico

Asto

Protena C reactiva(PCR)

REACCIN DE FASE AGUDA

Infeccin Inflamacin Dao tisular: Traumatismo

Liberacin de mediadores y amplificacin de la respuesta

IL-1, IL-6 TNF-alfa

En el hgado se sintetizan protenas de fase: Albmina, transferrina, prealbmina y protena transportadora de retinol. Se alteran las propiedades fsico-qumicas del plasma: aumenta la VSG

Aumento de reactantes de fase aguda y VSG

REACTANTES DE LA FASE AGUDA

Todos aquellos componentes plasmticos que se alteran estmulos inflamatorios

INCREMENTO

CITOQUINAS

PROTENAS PLASMTICAS

Interleucina 1
FNT

Fibringeno
Protrombina

C3
C4

Ceruplasmina
Haptoglobina

No tienen especificidad diagnstica

ERITROSEDIMENTACIN
De gran utilidad para diferenciar los procesos inflamatorios de los no inflamatorios.
Mayor utilidad para el seguimiento, mas que para el Dx de los pacientes reumticos y de los pacientes con enfermedades no reumticas, como infecciones y otras condiciones inflamatorias. Si se determina en conjunto con la PCR sirve para distinguir artritis inflamatoria de no inflamatoria

PROTENA C REACTIVA
Marcador inespecfico de la inflamacin Sintetizado en el hgado como respuesta a citoquinas (IL-6)

Se incrementa en las primeras 6 a 8 hrs., nivel pico a las 48 hrs.

Al resolverse el proceso inflamatorio o destruccin del tejido disminuye en 4 a 9 hrs. Responde mas rpido al estmulo inflamatorio: tarda hrs en parecer en vez de das y no vara con la edad, sexo, morfologa eritrocitaria.

PROTENA C REACTIVA
La eritrosedimentacin refleja la severidad de la enfermedad en tanto que la PCR es una medida de inflamacin. En pacientes con LES y fiebre, ayuda a diferenciar entre una enfermedad activa y un proceso infeccioso. Valores >8 mg/L sugieren un proceso infeccioso mas que un lupus activo.

INDICACIONES PCR
Deteccin inflamatorio temprana de actividad

Seguimiento de actividad Remisin del proceso inflamatorio por efecto de medicamentos

FACTOR REUMATOIDE
Autoanticuerpo generalmente del tipo IgM, dirigido contra el fragmento Fc de las IgG. Estos fragmentos son los responsables de los formacin de inmunocomplejos depositados en las articulaciones Presentes en el 80% de pacientes con AR Presente en mltiples reumticas y no reumticas enfermedades

FACTOR REUMATOIDE
No es diagnstico de AR. A mayor titulo de FR, mayor es especificidad y su valor predictivo positivo. su

La presencia de ttulos altos de FR en el suero de individuos sanos se asocia con mayor predisposicin a desarrollar AR en un futuro.

Anticuerpos a pptido C citrulinado (Anti CCP)

Los anticuerpos anti-PCC son un grupo de autoanticuerpos, dirigidos contra pptidos citrulinados, presentes en el suero de pacientes afectados con artritis reumatoide. De esta forma actan como marcadores altamente especficos y sensibles para esta enfermedad (97%, 76% respect.)

Anticuerpos a pptido C citrulinado (Anti CCP)

El autoantgeno es una protena que se une a un aminocido poco comn, citrulina.

Acs anti pptido Ciclico citrulinado

Nienhuis y Mandena describieron la protena Factor Perinuclear, y a los anticuerpos capaces de detectarla, como los anticuerpos anti-factor perinuclear (APF) Young: patron de fluorescencia en los filamentos epiteliales los anticuerpos
antiqueratina (AKA). AFP y AKA comparten el mismo determinante antigenico Filagrina presente en los tejidos epidermicos y aparecen los acs antifilagrina (AFA)

Acs anti pptido Ciclico citrulinado

Filagrina: producida durante los ltimos estadios de la diferenciacin de las clulas epiteliales y sintetizada como una protena precursora fosforilada llamada profilagrina, que contiene de 10 a 12 repeticiones de filagrina homlogas, pero no idnticas, las cuales son liberadas por protelisis durante la diferenciacin celular. Los AFA no se dirigan contra toda la molcula completa de filagrina, sino contra ciertos fragmentos especficos caracterizados por la presencia de residuos de citrulina.

Acs anti Pptido Ciclico citrulinado

Pero... Qu es la citrulina? Es un aminocido postraduccional sintetizado a partir de otros aminocidos como la arginina mediante la intervencin de la enzima peptidil arginina deaminasa (PAD) que convierte la peptidilarginina en peptidilcitrulina. Todo este proceso recibe el nombre de citrulinacin que ocurre en las clulas en proceso de muerte

Acs anti Pptido Ciclico citrulinado

El blanco antignico de AKA, APF y AFA son los residuos peptdicos citrulinados, denominndose entonces al conjunto como Anticuerpos Anti-Pptido Cclico Citrulinado (Anti-CCP), que corresponden actualmente a los auto anticuerpos ms especficamente relacionados con AR.

EXAMEN DEL LQUIDO SINOVIAL

El examen debe incluir: Examen Microscpico
Color Apariencia (claro, purulento, hemorrgico, etc) Viscosidad

Examen Microscpico
Examen directo al fresco, con luz ordinaria y polarizada Recuento celular total Formula (tincion de Wright)

Examen Microbiolgico
Tincin de Gram Cultivo corriente Cultivos especiales

CASO CLINICO
Paciente femenina de 28 aos de edad sin antecedentes familiares de importancia. Consulta por cuadro clnico de Artralgias generalizadas de 3 aos de evolucin y desde hace 3 meses refiere sensacin de arenilla en los ojos, leve cada del cabello y cambio de coloracin en las manos con el frio. Al examen fsico hay inflamacin 2a y 3 Metacarpofalangica de la mano derecha y la 3a y 4a de la mano izquierda refiere haber tenido papera hace 3 meses el resto del examen fsico es negativo.

EXAMENES DE LABORATORIO
Hemoglobina : 10.6 Volumen Colpuscular Medio : 90 Concentracin de hemoglobina : 32 Leucocitos : 7000 Neutrofilos: 70 % Linfocitos : 30% VSG : 38 milimetros en una hora(wintrob) PCR: 6mg. por decilitros Examen de orina : ph:7 Normal.

Conclusiones
Los marcadores sricos son una ayuda importante en las enfermedades inflamatorias Debe identificarse la indicacin, el rendimiento y las implicaciones de cada prueba Reconocer que no hay exmen de laboratorio que su positividad implique un diagnstico o que su negatividad lo rechaze