Escolar Documentos
Profissional Documentos
Cultura Documentos
Fisiopatologa
y Diagnstico
CASOS CLNICOS
2005
Editorial
Universidad de Talca
Editorial Universidad de Talca
HEMATOLOGA
Fisiopatologa y Diagnstico
ANEXO: CASOS CLNICOS
Editores del libro
Prof. TM. Dr. Ivn Palomo Gonzlez
Unidad de Hematologa e Inmunologa
Departamento de Bioqumica Clnica e Inmunohematologa
Facultad de Ciencias de la Salud
Universidad de Talca
Prof. Dr. Jaime Pereira Garcs
Departamento de Hematologa-Oncologa
Facultad de Medicina
Pontificia Universidad Catlica de Chile
Prof. Dra. Julia Palma Behnke
Departamento de Pediatra
Facultad de Medicina
Universidad de Chile
Unidad de Trasplante de Mdula sea
Hospital Luis Calvo Mackenna
AUTORES DE CASOS CLNICOS
Facultad de Medicina
Universidad de Chile
BQ. Dr. Ricardo Forastiero V.
Departamento de Hematologa
Facultad de Medicina
Universidad Favaloro
Buenos Aires, Argentina
Dr. Ricardo Hojas B.
Unidad Docente asociada de la Asistencia Pblica
Facultad de Medicina
P. Universidad Catlica de Chile
Dr. Alejandro Majlis L.
Unidad de Hemato-Oncologa
Clnica Alemana, Santiago
TM. Mg. Mnica Maldonado R.
Departamento de Bioqumica Clnica e Inmunohematologa
Facultad de Ciencias de la Salud
Universidad de Talca
Dr. Claudio Mosso Ch.
Unidad de Trasplante de Mdula sea
Hospital Luis Calvo Mackenna
Dr. Mauricio Ocqueteau T.
Departamento de Hematologa y Oncologa
Facultad de Medicina
P. Universidad Catlica de Chile
Dr. Manuel Olivares G.
Laboratorio de Micronutrientes
Instituto de Tecnologa de los Alimentos
Universidad de Chile
TM. Dr. Ivn Palomo G.
Departamento de Bioqumica Clnica e Inmunohematologa
Facultad de Ciencias de la Salud
Universidad de Talca
Dr. Jaime Pereira G.
Departamento de Hematologa y Oncologa
Facultad de Medicina
P. Universidad Catlica de Chile
Dr. Gonzalo Pombo V.
Departamento de Hematologa
Facultad de Medicina
Universidad Favaloro
Argentina
Dr. Juan Tordecilla C.
Departamento de Hematologa
Hospital Roberto del Ro
TM. Mg. Cs. Marcela Vsquez R.
Departamento de Bioqumica Clnica e Inmunohematologa
Facultad de Ciencias de la Salud
Universidad de Talca
Revisin de textos
Mara Cecilia Tapia Castro
ISBN: 856-7059-63-2
NDICE
Anemia aplstica
Anemias por alteraciones del metabolismo del hierro y de la sntesis del
grupon Hem
Anemia ferropriva
Caso 1
Caso 2 Hemocromatosis
Anemia sideroblstica
Anemia perniciosa
Anemias hemolticas
Esferocitosis hereditaria
Rasgo falciformeHemoglobina Chlile
Talasemia menor
Reaccin transfusional hemoltica aguda
Anemia hemoltica autoinmune
Mononucleosis infecciosa
Leucemias agudas
Leucemia linftica aguda
Leucemia mieloide aguda
Sndromes mieloproliferativos
Leucemia mieloide crnica
Policitemia vera
Trombocitemia esencial
Sndromes linfoproliferativos
Leucemia linftica crnica
Linfoma de Hodgkin
Linfoma no Hodgkin
Mieloma mltiple
Sndrome mielodisplstico
Enfermedad de Gaucher
Enfermedades hemorragparas
Enfermedad de Glanzmann
Prpura trombocitopnico inmunolgico
Caso 1
Caso 2
Hemofilia A
Enfermedad de von Willebrand
Coagulacin intravascular diseminada
Trombofilias
Dficit de antitrombina III
Sndrome antifosfolpido
INTRODUCCIN
El libro HEMATOLOGA: FISIOPATOLOGA Y DIAGNSTICO, editado por la
Editorial de la Universidad de Talca (2005) inclua un captulo N33 con
casos clnicos.
Lamentablemente, debido a que el libro alcanz casi 800 pginas no fue
posible incluirlo.
Dada la utilidad que puede prestar en docencia de pregrado, los casos
clnicos han sido
puestos a disposicin de los lectores del libro en el siguiente sitio web:
ftp://colbun.utalca.cl/CasosClinicosHematologia/ CCHematologia.pdf
Los casos clnicos que se incluyen tienen el propsito de ilustrar, a nivel de
pregrado,
algunas enfermedades hematolgicas descritas en algunos captulos de las
secciones II, III
y IV del citado libro.
En general, en el desarrollo o revisin de los casos clnicos, participaron
autores de los
captulos del libro en los que fueron tratadas las respectivas patologas.
Para facilitar su lectura, todos los casos clnicos presentan la misma
estructura:
antecedentes, examen fsico, laboratorio, diagnstico, y tratamiento y
evolucin. Salvo
alguna excepcin, no se incluy comentarios, y se opt por indicar el
nmero del captulo
del libro en que la patologa ha sido descrita, para que el lector pueda
revisar all los
Leucocitos : 2.100 /L
Plaquetas : 25.000 /L
VCM : 83.3 fL
Basfilos Eosinfilos Mielocitos Juveniles Baciliformes Segmentados
Linfocitos Monocitos
0 3 0 0 0 30 59 8
Glbulos rojos: Anisocitosis leve
Leucocitos : normales
Plaquetas : normales
Ferremia
Hierro srico : 65 g/dL (VN: 50-150 g/dL)
TIBC
ndice ictrico : 20 U
Reticulocitos : 8.5 %
Ferremia
Hierro srico : 110 g/dL (VN: 50 -150 g/dL)
TIBC : 215 g/dL (VN: 200 - 400 g/dL)
Saturacin de transferrina : 51.2 % (VN: 30 15 %)
Ferritina: 101 g/dL (VN: 80 - 180 g/dL)
Haptoglobina : < 76 mg/dL (VN: 30 - 80 mg/dL)
Electroforesis de hemoglobina : No se observan bandas anormales.
Prueba de Coombs directa e indirecta: negativo.
Radiografa de trax : normal.
Ecografa abdominal: esplenomegalia homognea.
4. Diagnstico
Esferocitosis hereditaria.
5. Tratamiento
Inicialmente el paciente se mantuvo en observacin. Posteriormente, luego
que desarroll
algunas crisis hemolticas, fue sometido a esplenectoma. Su evolucin
posterior a la
ciruga fue favorable; mejor su nivel de hemoglobina y disminuy el nivel
de bilirrubina
srica. La presencia de esferocitos se mantuvo.
Rasgo falciforme
(Ver captulos 8 y 29)
1. Antecedentes
Hombre de 38 aos de edad, sano, sin antecedentes mrbidos de
importancia, asintomtico,
quien consulta mdico por control de rutinaanual. Dentro de los
antecedentes tnicos
destaca que su familia procede de Centroamrica, habiendo un ancestro
lejano de raza
negra.
2. Examen fsico
Absolutamente normal.
3. Laboratorio
Perfil Bioqumico: normal.
LDH: muy discretamente elevada.
Hemograma
Hematocrito : 45 %
5. Tratamiento
En cuanto al rasgo falciforme no corresponde indicar algn tratamiento, ya
que en general
son pacientes asintomticos.
Nota. El diagnstico de Rasgo de Anemia de clulas falciformes queda
establecido con bastante seguridad, no
necesitndose ningn estudio adicional para su confirmacin pues no hay
otra hemoglobinopata que
combinando las tcnicas de laboratorio citadas en el punto 3 cumpla estas
caractersticas. Sin embargo, desde
el punto de vista acadmico se puede realizar un estudio molecular, ya sea
secuenciando el primer exn del
gen o amplificando dicho exn y posteriormente utilizando RFLP
(restriction fragment length
polymorphism). En este ltimo caso se realiza amplificacin de los dos
primeros exones del gen , con
partidores especficos y el producto se somete a digestin con la enzima de
restriccin Dd I, cuyo sitio de
reconocimiento es 5.C
TNAG..3-3GANT
Indice ictrico : 5 U
Leucocitos : 8.300 /L
Plaquetas : 160.000 /L
: 73.5 fL
TIBC
Fy
b
Jk
a
Jk
b
Xg N CI 15
TA
45
37C
AGHZZAP
1 2178 rr 0 + 0 + + 0 + + 0 + + + 0 0 + 0 0 + 0 0 1 2+ 1+ +/- +/- 2 2179 R1R1 + + 0 0 + + 0 + 0 + + 0 + 0 + + + + + + 2 1+ 1+ - 2+ 2+
3 2177 RzR1 + + + 0 + 0 + + + + 0 0 + + + + 0 0 0 + 3 2+ 1+ 1+ 4+
4+
4 2102 R2R2 + 0 + + 0 0 + 0 + 0 + 0 + 0 + 0 + + 0 0 4 3+ 2+ 1+ +/- 5 1804 Ro + 0 0 + + 0 + 0 0 0 + 0 0 0 + 0 0 + + / 5 3+ 2+ +/- 3+ 2+
6 2137 r r 0 0 + + + 0 + 0 + + + 0 + 0 + 0 + + 0 + 6 3+ 3+ +/- 1+ 7 1911 r r 0 0 0 + + 0 + 0 + + + + 0 + + + 0 + 0 /0 7 3+ 3+ +/- 4+ 4+
8 1592 r r 0 0 0 + + 0 + + 0 + + + 0 0 + + 0 + + + 8 2+ 1+ - 3+ 3+
9 2179 r r 0 0 0 + + 0 + + 0 + + 0 + 0 + + 0 0 + + 9 2+ 1+ - 3+ 3+
10 2180 r r 0 0 0 + + 0 0 + 0 + + 0 + 0 + + 0 + + + 10 1+ 1+ - 3+ 3+
11 1693 Ro + 0 0 + + 0 + 0 0 0 + 0 + 0 + 0 0 + 0 / 11 3+ 3+ +/- 1+ PA PA 2+ 1+ +/- 2+ MONONUCLEOSIS INFECCIOSA
(Ver captulo 11)
1. Antecedentes
Varn de 22 aos de edad que encontrndose previamente bien, comenz
de forma aguda
: 84,6 fL
LDH
: 84,3 fL
Ferremia
Hierro srico : 68 g/dL (VN: 50-150 g/dL)
TIBC
: 86,5 fL
2. Examen fsico
Paciente decado, con buena coloracin de piel y mucosa y estado de
nutricin normal,
boca y faringe normales. No existan adenopatas en regiones cervicales,
supraclaviculares,
axilares ni inguinales. La auscultacin pulmonar era normal. Abdomen
blando y depresible,
sin visceromegalia. Extremidades normales.
3. Laboratorio
Hemograma
Hematocrito : 39 % ndice ictrico: < 5 U
Hemoglobina : 13.0 g/dL Reticulocitos :
Glbulos rojos : 4.200.000 /L Leucocitos : 7.200 /L CHCM : 33.3 %
VCM : 90.7 fL Plaquetas : 162.000 /L
VHS : 52 mm/Hr
Basfilos Eosinfilos Mielocitos Juveniles Baciliformes Segmentados
Linfocitos Monocitos
0 1 0 0 0 75 18 6
Glbulos rojos : anisocitosis leve
Leucocitos : normales
Plaquetas : normales
Glicemia 100 mg/dL (VN: 70-110 mg/dL)
Nitrgeno ureico 14 mg/dL (VN: Hasta 20 mg/dL)
Uricemia 3.8 mg/dL (VN: 2.4-5.7 mg/dL)
Transaminasa glutmica oxalactica 25 U/L (VN: Hasta 40 U/L)
Transaminasa glutmica pirvica 26 U/L (VN: Hasta 40 U/L)
Bilirrubina total 0.8 mg/dL (VN: 0.1-1.2 mg/dL)
Bilirrubina directa 0.2 mg/dL (VN: 0-0.3 mg/dL)
Bilirrubina indirecta 0.6 mg/dL (VN: 0-0.9 mg/dL)
Lctico deshidrogenasa 160 U/L (VN: Hasta 140 U/L)
4. Diagnstico
Mieloma Mltiple, IgG, kappa (k), estadio IIIA
5. Tratamiento
Ciclos de Poliquimioterapia, segn el esquema VMCP (vincristina, melfaln,
ciclofosfamida y prednisona), administrando un ciclo cada 3-4 semanas.
6. Evolucin
Se obtuvo una buena respuesta, con desaparicin a los 3 meses de la
sintomatologa clnica
y mejorando de forma importante los parmetros de laboratorio.
7. Comentario
Dada la edad del paciente (menor de 60 aos) la recomendacin actual de
terapia en un
mieloma estadio IIIA es una citorreduccin con drogas como las usadas en
este paciente,
seguido del uso de alta dosis de quimioterapia con trasplante autlogo de
mdula sea que,
si bien no ha demostrado ser curativo, resulta en una mayor sobrevida libre
de enfermedad
y en una mayor sobrevida global. Otra alternativa interesante es adicionar
al tratamiento de
quimioterapia el uso de talidomida, droga en general de buena tolerancia y
con un efecto
sinrgico en combinacin con drogas antineoplsicas, como se coment en
el captulo 14.
SNDROME MIELODISPLSTICO
(Ver captulo 15)
1. Antecedentes
Paciente de sexo femenino de 36 aos, acude a la consulta mdica por
presentar ms de
5 das de menorrea severa. No presenta hallazgos ginecolgicos que
expliquen la
abundante prdida de sangre.
2. Examen fsico
Presenta palidez y equimosis en las extremidades inferiores. No se observan
lesiones en
la piel. No presenta hepato ni esplenomegalia.
Laboratorio
Hemograma
Hematocrito : 28 %
Hemoglobina : 9.5 g/dL Leucocitos : 13.500 /L
Glbulos rojos : 2.700.000 /L Plaquetas : 30.000 /L CHCM : 33.9 %
VCM : 103.7 fL VHS : 25 mm/Hr
Basfilos Eosinfilos Mielocitos Juveniles Baciliformes Segmentados
Linfocitos Monocitos
3 2 0 0 2 74 7 12
Glbulos rojos : Anisocitosis moderada, macrocitosis leve, poquilocitosis
leve.
Glbulos blancos : Normales
Plaquetas : Marcadamente disminuidas
TTPA : 41 seg (VN: 35 45 seg)
TP : 12.5 seg (VN: 11 13 seg)
Mielograma: Mdula sea hipercelularidad. Serie eritroblstica (Displasia
con aspecto
megaloblstico. Serie megacarioctica disminuida (Megacariocitos pequeos
y con
ncleos carentes de poliploida). Blastos aumentados (11%) sin presencia de
bastones
de Auer.
Hemosiderina medular: Sideroblastos y Hemosiderina en el estroma
normales.
Cariotipo: Sin anormalidades, pero pobre metafase.
Inmunofenotipo: CD13+, CD33+.
4. Diagnstico
3. Laboratorio
Hemograma
Hematocrito : 35 % I. Ictrico : < 5 U
Hemoglobina : 11.0 g/ dL Leucocitos : 6.200 /L
Glbulos rojos: 4.400.000 /L Plaquetas : 230.000 /L
CHCM : 31.4 %
VCM : 79.5 fL VHS : 7 mm/Hr
Basfilos Eosinfilos Mielocitos Juveniles Baciliformes Segmentados
Linfocitos Monocitos
0 0 0 0 1 64 32 4
Glbulos rojos : Anisocitosis leve, microcitosis leve e hipocroma leve.
Leucocitos : Normales
Plaquetas : Normales
Exmenes de hemostasia
TTPA : 40 seg (VN: 35 45 seg) TP
TT
4. Diagnstico
Prpura trombopnico inmunolgico (PTI) agudo
Nota. En nios con trombocitopenia aislada aguda, al igual que en los
adultos (ver PTI, caso 1), est
excepcionalmente indicada la realizacin de exmenes complementarios.
5. Tratamiento y evolucin
Debido a que se trataba de un nio, en los que la mayora de los PTI remiten
espontneamente y que la trombocitopenia no era tan marcada, no se inici
tratamiento con
corticoides y slo se mantuvo en observacin con medidas para evitar el
sangrado del
paciente. Se control la evolucin; a la semana el recuento de plaquetas
haba aumentado
significativamente (90.000/L) y a los 15 das ste se haba normalizado.
Hemofilia A
(Ver captulos 21 y 31)
1. Antecedentes
Nio de 2 aos que luego de caer mientras jugaba en el patio de su casa, la
madre nota que
el hombro y la parte superior de su brazo izquierdo aumentan de volumen.
Es trasladado al
servicio de urgencia a las pocas horas del accidente, por dolor intenso a
nivel de la
extremidad superior izquierda.
En la anamnesis remota la madre relata aparicin de equmosis ante
traumatismos mnimos
y epistaxis ocasional. No ha sido sometido a cirugas previas y no existen
antecedentes
familiares de fenmenos hemorragparos importantes. El paciente no ha
recibido ningn
tipo de medicamentos.
2. Examen fsico
4. Diagnstico
Hemofilia A
5. Tratamiento y evolucin
Antes de establecer el diagnstico y debido a que el sangrado continu
despus de drenar el
(DDAVP) o crioprecipitado.
En este caso, al nio se le administra 1U. de crioprecipitado /10 Kg de peso,
cada 12 horas,
de manera de subir el nivel de FVIII:C entre 40 y 50%.
Se recomend a los padres, que antes de ser intervenido quirrgicamente el
nio o en caso
de sufrir algn traumatismo que le provoque sangramiento, debern
informar al mdico
tratante que el paciente es portador de EvW Tipo I, mostrando la credencial
que lo
identifica como tal.
Coagulacin intravascular diseminada
(Ver captulo 23)
1. Antecedentes
Paciente de sexo masculino, 31 aos. Sin antecedentes mrbidos previos
que inicia cuadro
de 3 meses de evolucin caracterizado por fiebre, baja de peso y mialgias.
Consulta mdico
y se indica manejo sintomtico. Por persistencia de la fiebre y agravamiento
del paciente,
consulta nuevamente constatndose pancitopenia grave.
2. Examen fsico
Compromiso del estado general, febril 39C, polipnea y dificultad
respiratoria evidente,
normotenso y taquicardia 115 x min. Palidez de piel y mucosas,
crepitaciones pulmonares
difusas, examen cardaco sin soplos, abdomen normal y prpura de
extremidades.
3. Laboratorio
Hemograma
Hematocrito : 23 %
Hemoglobina : 7.8 g/dL Leucocitos : 550 /L
Fibringeno
TT
Monmeros de fibrina
Dmero D
: 55 mg/dL
: 30 seg
: positivos +++
: > 1000 g/mL
(VN: 200-400 mg/dL)
(16-22 seg)
Negativo
Negativo
4. Diagnstico
Pancitopenia severa
Leucemia Linfoblstica aguda
Sepsis de foco pulmonar
Coagulacin Intravascular Diseminada(CID), asociada a infeccin.
5. Tratamiento
El paciente es manejado en la unidad de cuidados intensivos (UCI). Se inici
terapia con
prednisona 100 mg/da, en espera de resultado definitivo de la biopsia de
mdula. No est
en condiciones clnicas de recibir quimioterapia especfica por su
enfermedad de base.
Considerando la gravedad de su cuadro infeccioso en el contexto de una
neutropenia
severa, inicia terapia emprica de amplio espectro con Vancomicina e
Imipenem asociada a
Anfotericina y Cancidas por altasospecha de Aspergilosis pulmonar. El
paciente presenta