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MAITLAND: ABORDAGEM DA COLUNA VERTEBRAL

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LISTA DE ABREVIATURAS ESPECFICAS MAITLAND:


PAC Presso pstero-anterior central; PT Presso transversa; PAU Presso pstero-anterior unilateral; ROT Rotao (cervical, torcica, lombar sacral ou segmentar, dependente da indicao do nvel da articulao, ex. ROT C3); G Grau (de manipulao/ mobilizao); D1, D2, D3 ... dor 1, dor 2, dor 3.... refere -se indicao e no gravidade da dor; P1 Posio 1 refere-se ADM em que o paciente relata incio da dor ou aumento da dor; P2 Posio 2 refere-se ADM em que o paciente relata tolerncia mxima dor; T1 Tempo 1 refere-se ao perodo temporal em que a dor se inicia/ aparece ou comea a agravar ao realizar a atividade especfica que gera a dor; T2 Tempo 2 refere-se ao perodo temporal em que a dor se torna insuportvel ao realizar a atividade especfica que gera a dor e o paciente obrigado a tomar alguma atitude para aliviar os sintomas; T3 Tempo 3 refere-se ao perodo temporal em que a dor retorna ao nvel anterior ao realizar a atividade especfica que gera a dor; LB Linha de base, movimento ou atividade utilizada como referencia para avaliao dos resultados obtidos durante o tratamento, o movimento que reproduz os sinais e/ou sintomas da queixa principal; TUC Teste de Unidades Contrteis;

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Maitland- Coluna Vertebral


O conceito Maitland tem sido um dos pilares da fisioterapia moderna. Maitland apresenta uma abordagem detalhada e cuidadosa do exame fsico atravs da avaliao criteriosa de conceitos como a dor e dos efeitos dos movimentos no paciente. Vem empregando como tcnica de reabilitao impulsos repetitivos de menor freqncia, porm com mais fora por trs deles, estas mobilizaes oferecem claramente ao fisioterapeuta um adicional til na reabilitao, sua tcnica se altera ou se mantm de acordo com a mudana ou com a ausncia de mudana nos sintomas relatados pelo paciente, descreve que dentro da fisioterapia manipulativa o profissional deve ter mente aberta para alterar sua abordagem clnica. H duas maneiras de manipular o paciente consciente: Mobilizao: oscilaes rtmicas e passivas; Manipulao: alta velocidade a partir do limite da amplitude.

Pilares do Conceito: Avaliao; Resposta movimento/dor e sua adaptao no tratamento at o episdio atual do paciente; Modo especfico de pensar quando se lida com certo diagnstico. Princpios da Avaliao e Tratamento segundo a Abordagem de Maitland.

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Itens da Avaliao: A importncia da Comunicao: A habilidade em comunicao necessria para que possamos transmitir instrues a um paciente, de forma que se evite qualquer possibilidade de ser mal - entendimento. As palavras, frases, entonao devem ser cuidadosamente escolhidas para que as perguntas no apresentem ambigidades, e os pacientes sejam cautelosamente ouvidos para que suas palavras no sejam mal interpretadas. Sequncia da Avaliao Analtica: 1. rea da dor 2. Comportamento da dor 3. Contra-indicaes 4. Histria 5. Exame Objetivo 6. Planejamento do tratamento 7. Registro do tratamento Conceito de Tratamento: 1. Relacionar o tratamento a histria, sinais e sintomas 2. Relao entre tcnica e tratamento; 3. Diagnstico; 4. Teoria; 5. As palavras certas; 6. Exame; 7. A capacidade de escutar; 8. Avaliao e reavaliao analtica; 9. As capacidades inerentes ao corpo.

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Mobilizao: Existem dois tipos de mobilizao: 1. Movimentos com o objetivo de aliviar a dor e restabelecer o movimentos funcionais livres de dor. a) Movimentos passivos e oscilatrios; b) Movimentos passivos de estiramento. 2. Movimentos passivos executados com o propsito de manter um percurso funcional do movimento articular em pacientes que esto inconsciente ou que possuem uma doena articular ativa como a artrite reumatide. Indicaes a Mobilizao: Dor Hipomobilidade Espasmo Inflamao

Contra-indicaes mobilizao: 1. Fraturas recentes 2. Compresso da medula espinal 3. Compresso da cauda eqina 4. Doena ativa das vrtebras 5. Tonturas posicionais quando h rotaes (especficos para coluna cervical) 6. Dor intensa nas razes dos nervos (realizar somente trao) 7. Osteoporose (no aparece at que 30% dos sais tenham acabado), quando faz uso de esterides por mais de trs semanas. Precaues e contra-indicaes manipulao: 1. Dor no diagnosticada, no explicada e no proveniente de incidentes. Copyright by EBRAFIM 5 Todos os direitos reservados

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2. Grande sobrecarga psicolgica 3. Suspeita de osteoporose (fisiolgica em idosos) 4. Espondilite anquilosante ativa 5. Espondilolistese se produzir os sinais e sintomas (S e S) 6. Instabilidade (no fazer grau V naquele nvel) 7. ltimos um ou dois meses de gestao e aps o um ms 8. Invaso interforaminal (pode-se usar mtodo de abertura) 9. Irritao aguda da raiz nervosa 10. Compresso aguda de raiz nervosa 11. Adolescentes e crianas (quadros crnicos) 12. Sndrome do chicote aguda 13. Artrite reumatide ativa Princpios das tcnicas de Maitland: Graus de Mobilizao; Sentido/Direo; Ritmo; Ritmo/Reao Sintomtica; Durao. Graus de Mobilizao: Grau I: Movimento minsculo no incio do arco Grau II: Movimento grande sem dor e no meio do movimento Grau III: Movimento grande no final do arco Grau IV: Movimento minsculo no final do movimento (e um pouco alm) Grau V: Movimento minsculo de alta velocidade no do arco at o fim do arco.

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Efeitos dos graus de mobilizao: Grau I: Entrada de informaes neurolgicas atravs de mecanoreceptores (ativao das comportas medulares). Grau II. Entrada de informaes neurolgicas atravs de mecanoreceptores e estimulao do retorno venoso e linftico (diminuio do edema e respostas inflamatrias locais atravs do bombeamento de fluidos). Corpos livres interpostos se movimentam. Grau III. (o mesmo do grau II) + Estresses nos tecidos encurtados por aderncias. H, geralmente, grande facilitao neuromuscular. Grau IV. Estresses teciduais que movimentam estruturas para posies discretamente diferentes (corpos livres, ncleo excntrico, cpsula redundante, pinamentos). Grau V. Quebra de aderncias que impedem o movimento, atividades do OTG em cpsulas para inibio de msculos nas imediaes da articulao, que podem alterar drasticamente a posio do tecido. Grau I e II: Estes dois graus so primariamente usados para alvio da dor inflamatria. No caso do seu objetivo ser simplesmente aliviar a dor do paciente, utilize estes graus. Por outro lado, freqentemente, existe uma causa mecnica oculta para o ciclo inflamao/dor. Faa 3 sries de 30 segundos cada, a menos que provoque irritao.

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Grau III, IV e V: Estes dois graus so usados para problemas de rigidez. Na verdade, eles so usados para o alvio de problemas mecnicos na articulao. Estes problemas podem variar desde aderncias grosseiras capsulares at corpos livres de menisco provocando bloqueio. Nota: O grau III uma tcnica de combinao. Ela utilizada mais freqentemente quando a rigidez um problema primrio, porm o movimento amplo caracterstico do grau III pode tambm inibir a produo de dor. Fazer 3 sries. Cada srie deve ter 1 minuto de movimento acessrio, seguido de 1 minuto de fisiolgico, exceto na coluna onde geralmente somente movimentos acessrios so realizados. O grau V jamais usado na direo que produz o sinal doloroso.

Grau de mobilizao I II

Estgio Dor e inflamao, ADM ativa menor que 50%. Alvio da dor e inflamao, paciente tem dor, mas sem rigidez.

Contraindicao

Efeito

Movimento

III

IV

IV+

ADM limitada, dor presente, mas alivia quando o paciente relaxa (dor boa), rigidez devido contratura miosttica. Rigidez articular, NO FAZER Aumento da ADM; restrio, espasmo em tecidos efeito CREEP; um muscular, aderncias irritveis. importante estmulo de por fibrose ou tecido presso; absoro cicatricial. seletiva. Dor crnica localizada, NO FAZER Persegue a dor, corta o inflamao no TCD: em tecidos processo inflamatrio. Pode ser muscular irritveis. Subagudo at 48hs Dor/ espasmo

Mantm movimento Pequeno movimento no incio do arco, livre de articular; alvio da dor; dor promove cura. Diminui a dor e a Grande amplitude no maior do arco, sem inflamao; funciona resistncia, sem dor. para relaxar msculos em espasmo; mantm ADM; promove cura e bombeamento de edema; estimula mecanoceptores; reduz subluxaes. NO FAZER Aumento de ADM. Grande amplitude atravs de todo o arco, em tecidos conforme o msculo relaxa aumentar a ADM. irritveis. III bater gentilmente no final do arco; III + mais vigoroso. Peq. ADM no final do arco, carga constante, permanea onde h uma sensao de mola; brao do terapeuta direcionado na linha de fora. **Alternar tratamento: US, EE, AINH. (paciente com dor e rigidez).

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Fora muito pequena, mas com alta velocidade.

Subluxao Estrangulamento persistente Aderncias.

Dor na direo e osteoporose.

Inibitrio para intrnsecos, Reduz articulao subluxada

** paciente com dor e rigidez 1. Se a dor causa rigidez; trate primeiro a dor. Voc no vai perder ADM enquanto diminui a dor. 2. Se a dor causada pela rigidez, o paciente se move com perda de sinergia; e ento tratar o controle da musculatura.

Sentido/Direo: Grau I, II, III e IV: a favor do desvio; Grau V: contra o desvio.

Observao: Mobilizar sempre no sentido do ALVIO DA DOR. Caso a mobilizao provoque agravamento dos sinais e sintomas, mude o grau, sentido ou escolha outra tcnica. Ritmo: O ritmo da mobilizao pode variar: de lento e gentil para firme ou para uma posio mantida sem nenhuma oscilao. Lento e gentil: usados para diminuir a dor. Firme: usados para fazer uma articulao rgida se mover at o limite da sua amplitude mxima. Sustentado sem oscilaes: usados para tratar uma articulao dolorosa protegida por espasmo muscular.

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Ritmo/Reao Sintomtica: O ritmo selecionado dependendo do objetivo da tcnica e/ou quanto a resposta sintomtica permitir. Inteno de reproduzir um grau controlado de desconforto local, NO DOR. Esta pode ser a escolha por duas razes: Os sintomas diminuiro na medida em que a tcnica for continuada; Fornece informao valiosa adicional no exame objetivo para saber o efeito do movimento repetitivo em uma direo particular que seja dolorosa.

Durao: A durao da primeira sesso de tratamento deve ser menor que os tratamentos subsequentes, na medida em que a primeira mobilizao de uma articulao pode causar mais reao que as mobilizaes subsequentes. Agudo: 30 segundos. Crnico: 1 minuto.

3 sries

DESCRIO DAS TCNICAS DE AVALIAO DA COLUNA LOMBAR


Movimentos ativos: Para a avaliao dos movimentos ativos, o terapeuta dever mostrar ao paciente como os movimentos devem ser realizados, por meio do seguinte comando verbal: Quando eu disser j voc vai realizar este movimento (demonstre o movimento neste momento) e vai parar quando sentir alguma dor ou incmodo O terapeuta deve observar a qualidade/ sinergia do movimento e quantificar a ADM em graus no momento em que o paciente para devido sensao inicial de dor ou desconforto. Alm disso, deve registrar a qualidade e os graus de amplitude de movimento realizados pelo paciente, os quais sero denominados de P1. Ento, P1 um ponto de referencia onde aparece a primeira dor. Se o paciente no

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apresentar um comportamento irritvel da dor ou outras limitaes, pedir para que ele realize o movimento ativo at o final do arco (P2). Aps a realizao de P1: At o fim Assim que o paciente concluir o movimento, no se esquea de dar o comando verbal para que ele retorne a posio inicial, sem ficar se machucando no final do arco. Flexo ativa: Posicionamento do paciente: O paciente deve estar em p, de costas para o terapeuta. Posicionamento do terapeuta e contato: O terapeuta deve estar abaixado no nvel da cintura plvica para melhor observao do movimento Comando verbal: Solicitar para o paciente escorregar as mos pelas pernas (obviamente seguindo todas as orientaes citadas acima): Quando eu disser j desa as mos deslizando-as pelas pernas e pare quando sentir alguma dor ou incmodo. Observar: 1. Curvatura da coluna lombar deveria ser uma cifose agora; 2. Controle da musculatura durante o movimento; 3. Graus de ADM, tendo com referencia a face lateral dos MMII e do tronco. Ou ainda registrar a distncia dos dedos das mos do paciente em relao ao solo. Provavelmente sero dois registros; P1 e P2. 4. A ADM considerada normal por volta de 75 90 Extenso ativa: Posicionamento do paciente: O paciente deve estar em p, de costas para o terapeuta. Posicionamento do terapeuta: O terapeuta deve estar abaixado no nvel da cintura plvica PRXIMO do paciente para melhor observao do movimento. O terapeuta deve estender o brao na direo do tronco do paciente, para

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prevenir quedas (pedir para o paciente olhar para trs para que tenha maior segurana em relao ao posicionamento do terapeuta). Comando verbal: Solicitar para o paciente que incline para trs como projetando o abdmen contra o teto (obviamente seguindo todas as orientaes citadas acima): Quando eu disser j incline para trs, sem dobrar os joelhos, pare quando sentir alguma dor ou incmodo.

Observar: 1. Curvatura da coluna lombar deve aumentar a lordose lombar 2. Presena de bigode pelas pregas dos tecidos; 3. Nvel vertebral que inicia o movimento; 4. Bloqueios durante o arco de movimento, identificar o nvel do bloqueio ou quebra de movimento; 5. PI, P2. A referncia pode ser a face lateral dos MMII e do tronco; 6. A ADM considerada normal por volta de 20 30. Inclinao ativa: Posicionamento do paciente: O paciente deve permanecer de costas e em p, com o terapeuta posicionado atrs. Comando verbal: Pedir para o paciente que escorregue a mo pela lateral da coxa direita; depois repetir para a esquerda (seguindo as regras de comando verbal descritos anteriormente): Quando eu disser j incline para o lado, seguindo a costura lateral da cala, pare quando sentir alguma dor ou incmodo, no tire o p do cho nem dobre o joelho. Observar: 1. Curvatura da coluna lombar deve ficar cncava para o lado da inclinao; 2. Nvel vertebral que inicia o movimento 3. Bloqueios durante o arco de movimento, identificar o nvel de bloqueio ou quebra do movimento

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4. P1, P2. A referncia pode ser a coluna em relao a uma linha imaginria transversal na altura da cintura plvica. Outra referncia bastante utilizada a distncia da ponta dos dedos da mo em relao linha articular do joelho. 5. A ADM considerada normal por volta de 25 30 Rotao ativa: Posicionamento do paciente: Paciente sentado, com os cotovelos flexionados 90, abduzidos e rodados lateralmente (posio de vtima de assalto), para no atrapalhar a visualizao da regio abdominal. Posicionamento do terapeuta: O terapeuta deve ficar posicionado a frente do paciente Comando verbal: Solicitar para o paciente rodar o tronco para a direita sem perder o contato da tuberosidade isquitica esquerda com a maca, depois repetir para a esquerda: Quando eu disser j, rode o tronco para a direita, pare quando sentir alguma dor ou incmodo, no tire o glteo da maca Observar: 1. Deslocamento da cicatriz umbilical, pois indica mobilidade preservada de L1 2. Regio infra-umbilical at o pbis; esta regio deve ser dividida em 4 nveis vertebrais (L2 L5), sendo pbis referncia para L5. Deve apresentar uma curvatura homognea/ convexa para o lado da rotao se todos os nveis estiverem mveis 3. Colher, P1, P2. A referncia pode ser o deslocamento 4. A ADM considerada normal por volta de 60/ 80

TESTES DE POSICIONAMENTO
Processos espinhosos (lombar e torcico mdio e inferior): Posicionamento do paciente: O paciente permanece em decbito ventral, face voltada para o terapeuta, polegares posicionados ao lado do corpo sob a pelve. Posicionamento do terapeuta e contato: Copyright by EBRAFIM 13 Todos os direitos reservados

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Terapeuta ao lado do paciente. A mo caudal do terapeuta deve estar com o II e o III dedos abduzidos, sendo o III dedo com flexo das interfalangeanas, para que o comprimento dos dedos se iguale. Por meio de uma pina lumbrical do I e do II dedos da mo ceflica. Aduzir o II e o III dedos da outra mo e realizar uma suave presso. Assim, a mo caudal deve estar relaxada para facilitar a palpao, com os processos espinhosos entre seus dedos e a mo ceflica deve direcionar a palpao. Realizar a mesma tcnica para palpar os nveis vertebrais de L5-L1. Comando verbal: Avise se sentir a sua dor, incmodo ou outra sensao desagradvel. Observar: Palpar os processos espinhosos da coluna lombar e identificar se existe alterao no posicionamento; eles podem se apresentar desviados para o lado, anteriorizados, posteriorizados e ainda o paciente pode referir dor palpao O terapeuta deve usar o sacro como referncia anatmica. Sabemos que medialmente EIPS localiza-se o nvel sacral de S2, em direo cranial S1, e continuando esta palpao, L5. Ento acompanhar a convexidade do sacro, que parece uma rampa, e depois a base, localizar o processo espinhoso de L5. Processos transversos (lombar e torcico mdio e inferior): Os processos transversos da coluna lombar se encontram no mesmo nvel dos processos espinhosos. Para localizar o processo transverso, deve-se palpar inicialmente o processo espinhoso e em seguida distanciar 2 cm lateralmente para esquerda e depois para a direita. Posicionamento do paciente: O paciente permanece em decbito ventral, face voltada para o terapeuta, polegares posicionados ao lado do corpo sob a pelve. Posicionamento do terapeuta e contato: Terapeuta ao lado do paciente. A tcnica de palpao deve ser com os polegares unidos pelo dorso (unha com unha) e estendidos. Tocar e afundar para sentir a resistncia dos processos transversos e depois comparar a altura com o outro lado. O lado do processo transverso mais alto ou mais posterior considerado o lado da rotao vertebral. Comando verbal: Copyright by EBRAFIM 14 Todos os direitos reservados

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Avise se sentir a sua dor, incmodo ou outra sensao desagradvel.

Observar: Resistncia do tecido mole, profundidade do processo transverso, sensao de crepitao articular, e resposta reflexa palpao. Cristas ilacas: Posicionamento do paciente: O paciente deve estar em p, descalo e de costas para o terapeuta. Posicionamento do terapeuta e contato: Terapeuta ajoelhado, posicionando as mos na cintura do paciente, onde ir sentir tecidos moles e assim deprimir as mos at sentir consistncia ssea, o topo das cristas. A palpao deve ser feita com a borda radial do II dedo. Comando verbal: No h comando verbal. Observar: Altura das cristas ilacas.

EIAS (espinha ilaca Antero- superior): Posicionamento do paciente: Paciente deve estar em p e descalo. Posicionamento do terapeuta e contato: O terapeuta deve estar ao lado do paciente com o antebrao encostado posteriormente ao tronco do paciente, para melhor estabilizao de tronco. Com a outra mo, que esta anteriormente, palpar a parte anterior da crista ilaca. Os dedos devem estar estendidos e com suave presso realizar movimentos mdiolaterais e spero-inferiores, a regio anterior mais proeminente a EIAS. Aps a localizao, deve-se realizar uma marca com o lpis dermatogrfico imediatamente abaixo da EIAS. Realizar a mesma tcnica do outro lado, de forma que o terapeuta deve se deslocar para o outro lado. Comando verbal: Copyright by EBRAFIM 15 Todos os direitos reservados

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Quando as duas EIAS estiverem demarcadas, o terapeuta deve se posicionar a frente da cintura plvica e abaixar para comparar a altura das mesmas: Voc sente que este ossinho o mesmo que este outro aqui? Observar: Altura as EIAS, rotao de pelve. Pbis: Posicionamento do paciente: O paciente fica em decbito dorsal, com os antebraos pronados exageradamente e paralelos maca. Posicionamento do terapeuta e contato: Iniciar a palpao na altura das EIAS, unir os polegares, mantendo-os estendidos, com a regio dorsal em contato (unha com unha) e com um pequeno espao entre eles para a regio da snfise pbica. Tocar, afundar e deslizar os polegares em direo caudal at encontrar uma resistncia ssea, que o pbis. Comando verbal: Avise se sentir a sua dor, incmodo ou outra sensao desagradvel.

Observar: Sentir qual tubrculo toca primeiro e confirma com o paciente.

Teste de mobilidade da crista ilaca: (testa somente a mobilidade anterior da crista) Posicionamento do paciente: O paciente deve estar em p e sem calado. Posicionamento do terapeuta e contato: O terapeuta fica atrs do paciente e deve tensionar os tecidos moles no sentido antero-posterior, envolvendo toda a crista ilaca. Pedir para o paciente realizar uma inclinao do tronco, com um movimento rpido, do mesmo lado que o terapeuta tensionou os tecidos moles. Comando verbal: Quando eu disser j, incline para o lado, sem dobrar os joelhos, pare quando sentir alguma dor ou incmodo. Copyright by EBRAFIM 16 Todos os direitos reservados

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Observar: No movimento de inclinao a crista deve ter mobilidade para frente e no sentido de abertura do ilaco, se isto no ocorrer podemos considerar que o ilaco est bloqueado. Repetir para o outro lado. Teste de mobilidade passiva intervertebral - presso pstero anterior central (PAC) Posicionamento do paciente: O paciente em decbito ventral, com os polegares sob a pelve. Posicionamento do terapeuta e contato: O terapeuta fica ao lado do paciente posicionando o pisiforme da mo caudal sobre o processo espinhoso a ser tratado, atravs de uma extenso do punho e desvio radial. Posicionar o III, IV e V dedos da mo ceflica na palma da mo caudal, o indicar e o polegar no dorso. O centro da palma da mo ceflica fica na tabaqueira anatmica da mo caudal. A mo ceflica mantm a mo caudal em extenso do punho e desvio radial Os cotovelos so levemente flexionados, a cabea e o tronco superior do terapeuta ficam centralizados sobre a coluna vertebral do paciente, com o esterno sobre a vrtebra a ser mobilizada. Aps encontrar o melhor posicionamento no processo espinhoso, o terapeuta deve soltar toda a presso mantendo contato com a pele. Um movimento oscilatrio obtido com movimento em plano vertical da cabea e tronco superior do terapeuta Comando verbal: Avise se sentir a sua dor, incmodo ou outra sensao desagradvel. Observar: Mobilizar a vrtebra por trs vezes, utilizando grau III de mobilizao, e sentir se ela est rgida, hipomvel ou mvel e ainda questionar o paciente sobre dor durante a mobilizao. Presso transversal (PT): Posicionamento do paciente: O paciente fica em decbito ventral, com polegares sob a pelve. Posicionamento do terapeuta e contato:

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O terapeuta fica do lado esquerdo do paciente (para empurrar para a direita), com os joelhos flexionados e uma perna a frente da outra. Terapeuta posiciona o polegar direito contra processo espinhoso, tensionando a pele, o antebrao direito fica no eixo longitudinal da coluna. A ponta do polegar esquerdo colocada perpendicularmente sobre a unha do polegar direito; os dedos da mo esquerda ficam relaxados sobre o dorso da mo direita e o antebrao esquerdo ficar perpendicular ao antebrao direito. O movimento gerado empurrando o polegar esquerdo em direo transversal ao polegar direito. Realizar o mesmo procedimento do outro lado. Comando verbal: Avise se sentir a sua dor, incmodo ou outra sensao desagradvel. Observar: Mobilizar a vrtebra por trs vezes, utilizando grau III de mobilizao, e sentir se ela est rgida, hipomvel ou mvel e ainda questionar o paciente sobre dor durante a mobilizao. DESCRIO DAS TCNICAS DE AVALIAO DA CERVICAL E TORCICA ALTA Inspeo: A inspeo deve ser feita com o paciente sentado e com roupa apropriada para que as regies cervical e torcica possam ser visualizadas. Pode ser iniciada pela vista anterior do paciente, depois perfil e por ltimo vista posterior. Observar: 1) Presena de rotao ou inclinao da cabea; 2) Presena de assimetrias no pescoo 3) Altura dos ombros 4) Cifose torcica 5) Cabea anteriorizada 6) Curvatura da cervical 7) Desequilbrio dos msculos da cintura escapular e pescoo

Movimentos ativos: Copyright by EBRAFIM 18 Todos os direitos reservados

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Flexo ativa: Posicionamento do paciente: O paciente deve estar sentado para uma melhor estabilizao do tronco. Posicionamento do terapeuta e contato: O terapeuta deve estar na frente do paciente e um pouco abaixado para visualizar completamente a regio cervical. Comando verbal: Pedir para o paciente olhar para o cho: Quando eu disser j dobre o pescoo para frente, em direo ao cho, pare quando sentir alguma dor ou incmodo. Observar: 1) Harmonia do movimento, ocorrendo nvel a nvel; 2) Controle muscular durante o movimento; 3) Desvio da trajetria do nariz pode indicar bloqueio de C0-C1 do lado do desvio (at a sada do eixo auricular). 4) Observar na regio do pescoo se ocorre alguma proeminncia vertebral; 5) Graus de ADM, tendo como referncia uma linha imaginria que passa anteriormente orelha. Neste momento o terapeuta que estava na frente do paciente deve dar um passo para o lado rapidamente apenas para o registro da P1 e P2; 6) A ADM considerada normal por volta de 45/ 65 Extenso ativa: Posicionamento do paciente: O paciente deve estar sentado para uma melhor estabilizao do tronco. Posicionamento do terapeuta e contato: O terapeuta deve estar na frente do paciente e um pouco abaixado para visualizar completamente a regio cervical. Comando verbal:

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Pedir para o paciente olhar para cima e se necessrio abrir a boca no final do arco (isto pode aumentar em at 10 graus na ADM total): Quando eu disser j olhe para cima, em direo ao teto, se necessrio deixe a boca se abrir, pare quando sentir alguma dor ou incmodo.

Observar: 1) Desvio da trajetria do nariz pode indicar bloqueio de C0-C1 do lado do desvio; 2) Harmonia do movimento, ocorrendo nvel a nvel; 3) Mobilidade torcica; 4) Observar na regio do pescoo se ocorre alguma proeminncia vertebral; 5) P1, P2. A referncia uma linha imaginria que passa anteriormente orelha; 6) A ADM considerada normal por volta de 60/70. Inclinao ativa: Posicionamento do paciente: O paciente deve estar sentado para uma melhor estabilizao do tronco. Posicionamento do terapeuta e contato: O terapeuta deve estar na frente do paciente, deve envolver com suas mos a cabea do paciente para acompanhar o movimento ativo de inclinao Comando verbal: Pedir para o paciente inclinar a cabea para o lado, com a inteno de encostar a orelha no ombro, sem fazer uma rotao: Quando eu disser j incline a cabea para o lado mantendo o olhar para mim, pare quando sentir alguma dor ou incmodo.

Observar: 1) Bloqueios durante o arco de movimento; 2) Identificar o nvel do bloqueio ou quebra do movimento; 3) P1, P2, a referncia pode ser o nariz em relao a uma linha imaginria transversal na altura dos ombros. Outra referncia bastante utilizada a distncia da orelha at o ombro; 4) A ADM considerada normal por volta de 45 de cada lado.

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O terapeuta deve acompanhar o movimento para que o paciente no faa movimentos combinados, como a rotao; caracterizando uma forma incorreta de avaliao: Rotao ativa Posicionamento do paciente: O paciente deve estar sentado para uma melhor estabilizao do tronco. Posicionamento do terapeuta e contato: O terapeuta deve estar na frente do paciente e um pouco abaixado para visualizar completamente a regio cervical. Comando verbal: Pea para o paciente olhar por cima do ombro, indicando primeiro o lado, depois repetir para o outro lado. Quando eu disser j olhe para cima, em direo ao teto, se necessrio deixe a boca se abrir, pare quando sentir alguma dor ou incmodo.

Observar: 1) Controle muscular durante o movimento; 2) Observar a regio do pescoo se ocorre alguma proeminncia vertebral; 3) Colher P1, P2. A referncia pode ser o deslocamento do nariz; 4) A ADM considerada normal por volta de 80/90 de cada lado. Teste de mobilidade torcica e posio da cabea: Indicaes: 1. Verificar nveis e hiper e hipomobilidade e compensaes destas modificaes de mobilidade articular Posicionamento do paciente: O paciente fica em Decbito ventral com a face voltada inicialmente para a direita ou esquerda. posicionamento do terapeuta e contato: Terapeuta deve tocar os processos espinhosos da torcica alta-mdia (TI a T6) e pedir para o paciente rodar a cabea para a direita, por exemplo. Copyright by EBRAFIM 21 Todos os direitos reservados

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Direo de pulso: N/A Movimento: Rotao da cabea de um lado a outro Tempo de aplicao/ nmero de repeties: N/A Obs.: Neste caso, as vrtebras devero acompanhar o movimento e rodar tambm para a direita, ento os processos espinhosos iro se deslocar para a esquerda. Caso a vrtebra no acompanhe o movimento, ser identificada perda de sua mobilidade.

TESTES DE POSICIONAMENTO
Processos espinhosos: Posicionamento do paciente: Para a localizao dos nveis vertebrais, o paciente deve estar em decbito ventral com os ombros e cotovelos flexionados, com as palmas das mos em contato com a maca e deve apoiar a regio frontal no dorso das mos. A lordose fisiolgica deve ser respeitada, mantendo o queixo apoiado na maca. Posicionamento do terapeuta e contato: O terapeuta deve estar com os polegares unidos pelo dorso (tcnica dos pilares sseos) e deve iniciar pelo occipital, que servir como referncia anatmica para localizar os outros nveis. Deslizando os polegares inferiormente, a primeira grande proeminncia ssea o processo espinhoso de C2. Para localizar C3, o terapeuta deve ir abaixo de C2 e inclinar seus polegares na direo do queixo do paciente, para C4, a palpao deve ser vertical. O processo espinhoso de C5 o mais profundo e muitas vezes o mais difcil de palpar. Realizar a mesma tcnica para palpar os nveis vertebrais de C6 e C7.

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Os processos espinhosos devem ser palpados no aspecto posterior, mas deve-se explor-los tambm nos aspectos laterais, pois, o relevo sseo se torna mais fcil de ser sentido, porque os processos no esto encobertos pelo ligamento supraespinhoso nesse ngulo. Comando verbal: Avise se sentir a sua dor, incmodo ou outra sensao desagradvel. Observar: Palpar os processos espinhosos da coluna cervical e identificar se existe alterao no posicionamento; eles podem se apresentar: 1) Desviados para o lado; 2) Profundos ou proeminentes 3) Sensveis ou doloridos 4) Textura tecidual alterada Processos articulares: Os processos articulares da coluna cervical se encontram no mesmo nvel dos processos espinhosos. Para localiz-los palpar inicialmente o processo espinhoso e em seguida distanciar aproximadamente 1 a 1,5 cm lateralmente para esquerda e depois para a direita. Esta distncia depende das medidas antropomtricas, em relao altura e peso do paciente avaliado. Posicionamento do paciente: Para a localizao dos nveis vertebrais, o paciente deve estar em decbito ventral com os ombros e cotovelos flexionados, com as palmas das mos em contato com a maca e deve apoiar a regio frontal no dorso das mos. A lordose fisiolgica deve ser respeitada, mantendo o queixo apoiado na maca. Posicionamento do terapeuta e contato: A tcnica de palpao deve ser com os polegares unidos pelo dorso (tcnica dos pilares sseos). Tocar e afundar para sentir a profundidade dos processos articulares e depois comparar a altura com o outro lado. A tcnica deve ser realizada com cuidado, principalmente em relao distncia do processo espinhoso, que deve ser exatamente a mesma bilateralmente. Comando verbal: Avise se sentir a sua dor, incmodo ou outra sensao desagradvel.

Observar: Copyright by EBRAFIM 23 Todos os direitos reservados

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O lado do processo articular mais alto ou mais posterior considerado o lado da rotao vertebral. Processo transverso do atlas: Para a localizao do processo transverso do Atlas, o paciente fica em DD. O terapeuta deve colocar seus polegares anteriormente ao processo mastide e posteriormente no ramo da mandbula. Processos espinhosos torcicos: Para a localizao dos processos espinhosos da coluna torcica, seguir tcnica de palpao da coluna lombar e continuar de L1. A tcnica de palpao dos processos transversos da coluna torcica idntica tcnica descrita para a coluna lombar. Porm, as vrtebras torcicas so mais inclinadas em relao s vrtebras lombares e nem sempre esto no mesmo nvel dos processos espinhosos. Existe uma regra de referncia para a localizao destras estruturas: T1 a T3: os processos transversos esto no mesmo nvel dos processos espinhosos T4 a T6: os processos transversos esto 0.5 cm acima dos processos espinhosos ou no mesmo nvel do espao interespinhoso acima T7 a T9: os processos transversos esto 1.0 cm acima dos processos espinhosos ou no nvel do processo espinhoso de cima T10 a T12: os processos transversos esto no mesmo nvel dos processos espinhosos Estabilidade do ligamento cruciforme: Posicionamento do paciente: O paciente deve estar sentado Posicionamento do terapeuta e contato: Terapeuta deve encostar o seu antebrao anteriormente ao rosto do paciente, exatamente sobre o nariz do paciente e segurar firmemente a cabea. Com a outra mo, deve colocar a ponta do polegar (com o punho cerrado) em C2. Ento, com o antebrao realiza uma flexo da cervical superior e com o polegar deve empurrar C2 para frente e para baixo. um teste incmodo, porm rpido. Comando verbal: No h comando verbal. Observar: Copyright by EBRAFIM 24 Todos os direitos reservados

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No deve haver movimento, pois na flexo da cervical superior ocorre estiramento dos ligamentos impedindo qualquer mobilidade vertebral. Se houver um deslocamento maior que 2 mm, sinal de frouxido ligamentar e isto significa que est contra-indicado para mobilizao ou manipulao. As queixas do paciente so: cefalia, cabea pesada e s vezes tontura.

Estabilidade do ligamento alar: Posicionamento do paciente: O paciente deve estar sentado Posicionamento do terapeuta e contato: Terapeuta deve pinar C2 com o I e o III dedo, com a outra mo deve segurar a cabea. Em seguida, inclinar a cabea para a direita e empurrar o processo espinhoso para a direita, no deve existir nenhum deslocamento, deve estar firme. Comando verbal: No h comando verbal

Observar: Se houver um deslocamento maior que 2 mm, sinal de frouxido ligamentar. As queixas e contraindicaes so as mesmas que as do ligamento cruciforme, conforme descrito anteriormente. A inclinao deve ser feita sobre o eixo C0/C1. Teste de insuficincia vrtebrobasilar: Posicionamento do paciente: O paciente deve estar sentado Posicionamento do terapeuta e contato:

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Terapeuta deve realizar uma pegada no arco do zigomtico. Em seguida deve levar a cabea do paciente para a extenso completa e fazer a rotao cervical para um dos lados, permanecendo durante 20 segundos. Retornar para a posio inicial e ficar por mais 20 segundos. Repetir para o outro lado. Comando verbal: Olhe para o canto da sala, me avise se sentir dores de cabea, tontura, viso borrada, vertigem ou qualquer outro tipo de desconforto.

Observar: Durante todo o teste o paciente deve estar com os olhos abertos, para que se possa observar se ocorre nistagmo ou outras reaes. O teste positivo se o paciente apresentar nistagmo ou tontura. Isto indicar que est ocorrendo uma diminuio do fluxo sanguneo da artria basilar, podendo levar a morte ou danos cerebrais irreversveis. Alm disso, se o teste for positivo, est contra-indicada a realizao de manipulao grau V para coluna cervical e este paciente dever ser encaminhado para a realizao de exames que verifiquem o fluxo sanguneo das artrias vertebrais. Teste de mobilidade C0/ C1: Indicaes: 1. Verificar a mobilidade da articulao C0/ C1 Posicionamento do paciente, terapeuta e contato: Terapeuta faz pegada com as duas mos, na posio neutra e imprime inclinao em torno do eixo que passa atravs do nariz, com a cabea do paciente apoiado na mesa ou no colo do terapeuta, permitindo que o terapeuta perceba a sensao final do movimento. Direo de pulso: No h Movimento: Inclinao lateral em torno do eixo de rotao C0/C1 Tempo de aplicao/ nmero de repeties: N/A

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Teste diferencial para labirintite e ponto gatilho no m. Esternocleidomastideo: Posicionamento do paciente: O paciente deve estar sentado na beira da maca Posicionamento do terapeuta, contato e comando verbal: Terapeuta deve encostar a face anterior do antebrao nas costas do paciente, de forma que a palma da mo encaixe na cabea do paciente. Solicite ao paciente deixar o corpo cair para trs enquanto o terapeuta d suporte. A primeira vez passiva, ida e volta, ou seja, o terapeuta que realiza o movimento. Depois o terapeuta deve repetir o movimento, porm a volta deve ser feita pelo paciente. Quando a volta ativa e o paciente refere tontura, pode ser por um ponto gatilho nos mm. anteriores do pescoo, como o m. esternocleidomastideo, pois ele contrai esta musculatura para voltar a posio inicial do teste. Quando o movimento totalmente passivo e o paciente refere tontura, est descartada a hiptese de ponto gatilho e confirmada a labirintite. Ento, se necessrio, confirme o diagnstico pela palpao dos mm. Anteriores do pescoo.

DESCRIO DAS TCNICAS DE TRATAMENTO:


Presso pstero-anterior (PAC) nos processos espinhosos: Indicaes: 1. Quando a dor igual nos dois lados; 2. Em reas onde h alteraes perceptveis nos ossos; 3. Presena de dor ou espasmo protetor. Copyright by EBRAFIM 27 Todos os direitos reservados

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Posicionamento do paciente: O paciente permanece em decbito ventral, face voltada para o terapeuta, polegares posicionados ao lado do corpo sob a pelve. Posicionamento do terapeuta e contato: O terapeuta fica ao lado do paciente posicionando o pisiforme da mo caudal sobre o processo espinhoso a ser tratado, atravs de uma extenso do punho e desvio radial. Posicionar o III, IV e V dedos da mo ceflica na palma da mo caudal, o indicador e o polegar no dorso. O centro da palma da mo ceflica fica na tabaqueira anatmica da mo caudal. A mo ceflica mantm a mo caudal em extenso do punho e desvio radial Os cotovelos so levemente flexionados, a cabea e o tronco superior do terapeuta ficam centralizados sobre a coluna vertebral do paciente, com o esterno alinhado sobre a vrtebra a ser mobilizada. Direo de pulso: Obedecendo ao plano articular de deslizamento do plat vertebral Movimento: Selecionado o melhor posicionamento sobre o processo espinhoso, o terapeuta deve soltar toda a presso mantendo contato com a pele. Um movimento oscilatrio obtido com movimento em plano vertical da cabea e tronco superior do terapeuta de tal maneira a transmitir um impulso oscilatrio fluido e homogneo. A tcnica de tratamento a mesma tcnica utilizada para avaliar, porm o tempo de mobilizao para o tratamento maior e o grau de mobilizao pode ser diferente (grau I, II, III ou IV) Tempo de aplicao/ nmero de repeties: Graus I e II = 2 a 3x de 30 segundos. Graus III, IV= 3x 1 minuto.

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Presso transversa (PT) nos processos espinhosos: Indicaes: 1. Desvio vertebral em rotao (processos espinhosos desviados lateralmente): empurre na direo do desvio. Se no funcionar, tente o oposto. Nos casos subagudos ou crnicos aplique Grau IV. 2. Dor unilateral: empurre na direo da dor 3. Mais til na coluna lombar superior que na lombar inferior

Posicionamento do paciente: O paciente em decbito ventral, face voltada para o terapeuta, polegares posicionados ao lado do corpo sob a pelve. Posicionamento do terapeuta e contato: O terapeuta fica do lado esquerdo do paciente (para empurrar para a direita), com os joelhos flexionados e uma perna frente da outra. Terapeuta posiciona o polegar direito contra processo espinhoso, tensionando a pele, o antebrao direito fica no eixo longitudinal da coluna. A ponta do polegar esquerdo colocada perpendicularmente sobre a unha do polegar direito; os dedos da mo esquerda ficam relaxados sobre o dorso da mo direita e o antebrao esquerdo ficar perpendicular ao antebrao direito. Direo de pulso: Transversal, tangenciando o plano de rotao vertebral. Movimento: O movimento gerado empurrando o polegar esquerdo em direo transversal ao polegar direito. Realizar o mesmo procedimento do outro lado. A tcnica de tratamento a mesma tcnica utilizada para avaliar, porm o tempo de mobilizao para o tratamento maior e o grau de mobilizao pode ser diferente (grau I, II, III ou IV). Tempo de aplicao/ nmero de repeties: Graus I e II = 2 a 3x de 30 segundos. Graus III, IV= 3x 1 minuto.

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Rotao lombar: Indicaes: 1. Mais til para dor lombar unilateral (sintomas unilaterais na rea lombar ou perna) - primeira escolha. 2. Primeira tcnica a ser utilizada quando h suspeita de discopatia 3. A pelve rodada para longe do lado doloroso (coloque o lado doloroso para cima); 4. Quando se tratar de desvio, mova o processo transverso de baixo/ mais anterior em direo ao desvio, ou seja, a favor do desvio. 5. Se movimentos de grande amplitude aumentam os sintomas, s vezes a dor pode ser gentilmente empurrada - trocar para o grau IV.

Posicionamento do paciente: Paciente em decbito lateral com travesseiro sob a cabea. O membro superior oposto maca apoiado no tronco com flexo do cotovelo, o membro superior prximo da maca fica em semiflexo de ombro Posicionamento do terapeuta e contato: O terapeuta em p de frente para o paciente deve palpar com a mo ceflica a articulao intervertebral a ser tratada para encontrar a posio mdia. Para localizar a posio mdia da articulao deve segurar com a mo caudal os membros inferiores do paciente sob aspecto lateral da perna que est em contato com a maca. Assim dever flexionar e estender os quadris do paciente para encontrar os limites do arco do movimento intervertebral e posicionar no meio do arco. O membro inferior de cima fica com o quadril e joelho flexionado, enganchando o dorso do p na fossa popltea do membro inferior de baixo. Direo de pulso, movimento e graduao: Grau II: Terapeuta atrs do paciente, mo caudal presa sobre fscia posterior da crista ilaca. Copyright by EBRAFIM 30 Todos os direitos reservados

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Uma mo prende a parte anterior da crista at o final da outra mo; uma sobrepe a outra. A pelve do paciente levemente rodada posteriormente at que o brao de cima comece a deslizar para trs. A pelve gentilmente movida para frente pelo terapeuta. O brao do paciente deve estar equilibrado nas costelas

Grau III: Terapeuta de frente para paciente, dever segurar o brao que est em contato com a maca acima do seu ombro. Enquanto o brao do paciente segurado pelo terapeuta, a mo caudal palpa a articulao intervertebral a ser tratada. O brao do paciente gentilmente puxado rodando o tronco superior at que a vrtebra acima da articulao palpada comece a mover. O terapeuta volta posio do grau II e comea a balanar. A mo do terapeuta colocada no aspecto anterior do paciente, estabilizando o trax. O paciente pe o p para fora da maca aps a rotao ideal ser encontrada e as oscilaes continuam.

Grau IV: Como para o grau III, as oscilaes so de baixa amplitude, no final do arco.

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Grau V: Posicione paciente para grau II. Terapeuta de frente para o paciente. Terapeuta bloqueia o tronco do paciente, alcanando o brao superior do paciente e empurrando o processo espinhoso para baixo atravs de uma pina com o polegar. Cotovelo e antebrao do terapeuta exercem presso na face anterior do ombro do paciente. A mo caudal pressiona o processo espinhoso da vrtebra inferior para cima com o dedo indicador. Os cotovelos e antebraos so enganchados sobre a regio lateral da pelve do paciente. A coluna lombar rodada at o fim do arco, e o paciente deixa a perna superior para fora da maca. Quando a perna chega ao fim do arco, o terapeuta empurra rapidamente o polegar para baixo, dedo indicador para cima. Tempo de aplicao/ nmero de repeties: Graus I e II = 2 a 3x de 30 segundos. Graus III, IV= 3x 1 minuto. PA unilateral (PA no processo transverso): Indicaes: 1. Excelente tcnica para espasmo muscular intra-segmentar profundo 2. Dor unilateral trate no lado da dor ou espasmo muscular 3. Pode variar o ngulo de presso de acordo com a reao do paciente

Posicionamento do paciente: O paciente em decbito ventral, face voltada para o terapeuta, polegares posicionados ao lado do corpo sob a pelve. Posicionamento do terapeuta e contato: O terapeuta ao lado da maca palpa o processo transverso colocando polegares unidos (tcnica dos pilares sseos), dorso de um polegar em contato com o dorso de outro unha com unha. Direo de pulso e movimento: Do sentido lateral para a coluna vertebral, o terapeuta empurra at que o processo transverso seja sentido (at agora, esse procedimento usado para localizar o ponto de contato). Com a mesma tcnica da PAC, presses so aplicadas usando a inrcia movimento da cabea e tronco superior. Tempo de aplicao/ nmero de repeties: Copyright by EBRAFIM 32 Todos os direitos reservados

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Graus I e II = 2 a 3x de 30 segundos. Graus III, IV= 3x 1 minuto.

Volante do ilaco ilaco rodado posteriormente: Indicaes: 1. Ilaco rodado posteriormente 2. Ilaco rodado anteriormente

Posicionamento do paciente: Paciente em decbito lateral, com a pelve desviada voltada para cima. Travesseiro sob a cabea. Paciente com quadril e joelho flexionados, com travesseiro entre os joelhos. O membro superior de cima fica apoiado no tronco com flexo do cotovelo. Posicionamento do terapeuta e contato: O terapeuta em p, atrs do paciente. A mo ceflica do terapeuta deve estar no topo anterior do ilaco, com os dedos apontando para o prprio terapeuta. A mo caudal da tuberosidade isquitica do paciente; segure-o com a pele tensionada. Tire a rotao do ilaco para achar o arco de movimento e confirme que a articulao no est no fim do arco. Direo de pulso e movimento: Terapeuta usa todo seu corpo para rodar encontrando um ngulo com maior mobilidade. O eixo de movimento de terapeuta o mdio esterno, diretamente sobre a mobilidade. Tempo de aplicao/ nmero de repeties: Copyright by EBRAFIM 33 Todos os direitos reservados

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Graus I e II = 2 a 3x de 30 segundos. Graus III, IV= 3x 1 minuto.

Volante do ilaco ilaco rodado anteriormente: Indicaes: 1. Ilaco rodado posteriormente 2. Ilaco rodado anteriormente

Posicionamento do paciente: Paciente em decbito lateral, com a pelve desviada voltada para cima. Travesseiro sob a cabea. Paciente com quadril e joelho flexionados, com travesseiro entre os joelhos. O membro superior de cima fica apoiado no tronco com flexo do cotovelo. Posicionamento do terapeuta e contato: O terapeuta fica de frente para o paciente A mo ceflica deve estar no topo posterior do ilaco, com os dedos apontados para o terapeuta. A borda ulnar ou o calcanhar da mo caudal devem estar na tuberosidade isquitica do paciente; segure com a pele tensionada. O terapeuta deve estar posicionado perto paciente, esterno sobre o paciente. A ao de mobilizao como descrita acima. Direo de pulso e movimento: Terapeuta usa todo seu corpo para rodar encontrando um ngulo com maior mobilidade. O eixo de movimento de terapeuta o mdio esterno, diretamente sobre a mobilidade. Tempo de aplicao/ nmero de repeties: Graus I e II = 2 a 3x de 30 segundos. Graus III, IV= 3x 1 minuto.

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Manipulao em Pretzel: Indicaes: Ilaco rodado posteriormente

Posicionamento do paciente: Paciente em supino com ilaco rodado posteriormente (doloroso) adjacente ao terapeuta. Terapeuta leva os dois membros inferiores para perto do lado lesado, at que a EIAS envolvida mova anteriormente. O membro inferior do lado no envolvido cruzado por cima. O paciente deve colocar as mos com os dedos entrelaados atrs do pescoo Posicionamento do terapeuta e contato: O terapeuta inclina o tronco do paciente, fazendo a pegada pelo aspecto lateral da torcica mdia e pelas escpulas do paciente, para perto do lado envolvido at que a extremidade inferior deste lado tenha movido; terapeuta ento estabiliza o paciente em flexo lateral. Terapeuta usa o brao (ceflico) para rodar o paciente em sua direo, colocando a mo (ceflica) por dentro do brao do paciente at apoiar os dedos na maca. Simultaneamente, a mo caudal colocada sobre a EIAS do lado no envolvido do paciente. Direo de pulso e movimento: Quando o paciente rodado completamente a EIAS abaixada em um movimento rpido, com presso moderada. O pulso longo e contnuo Tempo de aplicao/ nmero de repeties: Somente Grau V Chute de Maitland: (movimento longitudinal uma s perna, manipulao por distrao) Indicaes: 1. Sintomas unilaterais com origem abaixo de L4 Copyright by EBRAFIM 35 Todos os direitos reservados

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2. Quando a posio do ilaco difcil de se determinar. 3. Subluxao persistente de ASI. 4. Use graus II, III e V.

Posicionamento do paciente: Paciente em supino com travesseiro sob cabea A coluna lombar do paciente fica em posio neutra e confortvel entre a extenso e flexo da bacia enquanto a trao mantida na perna, quando a perna segurada. O joelho est em extenso e a perna do paciente ABDUZIDA E ADUZIDA, para relaxar o paciente. A quantidade de amplitude de flexo do quadril direciona a mobilizao mais para a ASI ou para a lombar inferior. Com a mo (ceflica) o terapeuta flexiona o joelho Posicionamento do terapeuta: Terapeuta fica de frente para o lado do paciente, altura dos ps. Os ps do terapeuta apontam em direo ao p da mesa Contato: Terapeuta usa pegada em aperto de C ao redor do calcneo com a mo (caudal), e ao redor do tlus com a outra mo; esta uma pegada confortvel no tornozelo. Direo de pulso: O pulso segue uma direo levemente abduzida e flexionada, mantendo um movimento linear da perna. Movimento: Avalie o ngulo apropriado para distraes unilaterais com o joelho flexionado. Ateno: quadril, joelho e tornozelo do paciente devem ser avaliados para evitar traumas (distenses) Tempo de aplicao/ nmero de repeties: Graus I e II = 3x 1 minuto Graus III, IV= 2 a 3x de 30 segundos. Distrao longitudinal da sacro-ilaca: Indicaes: 1. Qualquer tipo de subluxao persistente da ASI 2. Quando em dvida tracione Copyright by EBRAFIM 36 Todos os direitos reservados

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3. Use tcnica alternativa (contato indireto no tero distal do fmur atravs de toalha) quando paciente apresentar leso ligamentar no joelho

Posicionamento do paciente: Paciente est supino, posicionado na beira da maca. Membro inferior mais prximo da borda flexionado. Posicionamento do terapeuta e contato: Terapeuta de frente para cabea do paciente, e sentado na borda lateral do p do paciente. Dedos entrelaados atrs do joelho, na altura da fossa popltea. Faa o paciente deixar a outra perna cair para fora da maca, relaxada. Direo de pulso e movimento: Terapeuta apia-se sobre a perna em que faz a pegada, jogando o peso do corpo para trs, tracionando a perna do paciente em sentido caudal. Em seguida o terapeuta mobiliza a pelve indiretamente no sentido axial atravs da oscilao da cabea e tronco. O movimento sentido primeiro no joelho, com maior inclinao. Movimento segue para o quadril, sacro e finalmente coluna lombar. Pode ser manipulao por localizao de movimento em uma rea e puxando de volta subitamente ao final do movimento. Tempo de aplicao/ nmero de repeties: Graus I e II = 2 a 3x de 30 segundos. Graus III, IV= 3x 1 minuto. Grau V Presso pstero anterior central (PAC) nvel cervical e torcico alto: Indicaes: 1. Indicao ampla, para a maioria dos problemas de origem cervical, sobretudo nos problemas de origem central, com sintomas bilaterais; 2. Muito eficaz nas cefalias cervicognicas e cervicobraquialgias; 3. Em reas onde h alteraes perceptveis nos ossos; 4. Presena de dor ou espasmo protetor.

Posicionamento do paciente: Copyright by EBRAFIM 37 Todos os direitos reservados

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O paciente deve estar em decbito ventral com os ombros e cotovelos flexionados, com as palmas das mos em contato com a maca e deve apoiar a regio frontal das mos. A lordose fisiolgica deve ser respeitada, mantendo o queixo apoiado na maca. Posicionamento do terapeuta: Em p, sobre a cabeceira da maca. Contato: O terapeuta deve estar com os polegares unidos pelo dorso (tcnica dos pilares sseos), sobre o processo espinhoso da vrtebra a ser mobilizada com o III dedo de cada mo fazendo um gancho anteriormente no corpo da mesma vrtebra. Os dedos primeiramente encontram o ventre do esternocleidomastideo, ento seguram a pele e deslizam medialmente at contatar a traquia, ento se levantam gentilmente at que o tecido mole os pare e perceba o aspecto anterior do processo transverso da vrtebra. Observao: Para realizar a PAC nas vrtebras torcicas altas, necessrio realizar uma pegada com os dedos indicadores em gancho e com a borda radial destes em contato com a base do trgono posterior do pescoo (aspecto anterior do processo transverso da vrtebra torcica). Os polegares devem estar flexionados sobre o processo transverso (aspecto posterior) da vrtebra a ser mobilizada. Com os dedos indicadores realizar uma presso no sentido caudal e iniciar a mobilizao. Direo de pulso e movimento: a) b) Fixe os polegares na direo dos III dedos (no deixe os III dedos para baixo). Antes de iniciar a mobilizao certifique-se que voc j no est no fim do movimento em qualquer direo; Procure fazer as oscilaes atravs do movimento do seu tronco e cabea. Isso assegura que seus membros superiores fiquem relaxados, tornando a mobilizao mais confortvel para o paciente; c) d) Procure fazer o movimento num plano paralelo ao plano das facetas articulares do nvel que voc est mobilizando Ao avaliar a mobilidade vertebral, mobilizar a vrtebra 3 vezes utilizando o grau III de mobilizao, sentir sua mobilidade e questionar sobre a dor durante a mobilizao. O paciente pode sentir uma dor local ou sentir a reproduo da sua dor ou sintomas, alm de notar reaes como espasmo elicidado; Tempo de aplicao/ nmero de repeties: Copyright by EBRAFIM 38 Todos os direitos reservados

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Graus I e II = 2 a 3x de 30 segundos. Graus III, IV= 3x 1 minuto. Presses transversas: nvel cervical e torcico alto: Indicaes: 1. Quando a dor unilateral 2. Em reas onde h mudanas notveis nos ossos (desvios laterais de processos vertebrais empurre na direo do desvio) 3. Espasmo protetor unilateral 4. Torcicolo e cervicobraquialgias unilaterais.

Posicionamento do paciente: O paciente deve estar em decbito ventral com os ombros e cotovelos flexionados, com as palmas das mos em contato com a maca e deve apoiar a regio frontal das mos. A lordose fisiolgica deve ser respeitada, mantendo o queixo apoiado na maca. Posicionamento do terapeuta e contato: Com uma pina entre o polegar e o III dedo contate a pele distante do processo espinhoso, pelo menos um dedo afastado, pelo menos um dedo afastado, pelas laterais do pescoo. Aprofunde em direo lmina, ento flexione sua articulao interfalangeana proximal e mantenha-a flexionada. Aproxime os dedos flexionados de forma que eles se fixem no processo espinhoso bfido, pinando-o firmemente. Uma pina com o polegar e III dedo da outra mo utilizada para empregar o movimento, de forma que os tecidos moles ficaro entre os seus dedos e o processo espinhoso. Os antebraos do terapeuta ficam na direo da mobilizao e praticamente horizontais, os cotovelos apontam para o cho. Direo de pulso: Transversal, paralelo ao cho, tangenciando o plano de rotao vertebral. Movimento: Inicie sua mobilizao, primeiramente ajustando seu ngulo atravs da declinao do corpo criando uma mobilizao exclusivamente horizontal, ento se ajuste em direo da cabea ou dos ps, procurando uma mobilizao no plano facetrio. Tempo de aplicao/ nmero de repeties: Copyright by EBRAFIM 39 Todos os direitos reservados

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Mobilizar a vrtebra 3 vezes, utilizando o grau III de mobilizao, e sentir a rigidez, mobilidade e sintomas durante a mobilizao. Graus I e II = 2 a 3x de 30 segundos. Graus III, IV= 3x 1 minuto. PA unilateral : nvel cervical: Indicaes: 1. Quando a dor unilateral 2. Em reas onde h mudanas notveis nos ossos 3. Espasmo protetor unilateral 4. A PAU mais utilizada GIV, no processo mais posterior Lado da dor

Posicionamento do paciente: O paciente deve estar em decbito ventral com os ombros e cotovelos flexionados, com as palmas das mos em contato com a maca e deve apoiar a regio frontal das mos. A lordose fisiolgica deve ser respeitada, mantendo o queixo apoiado na maca. Posicionamento do terapeuta e contato: A pegada inicial semelhante tcnica de PA central, exceto que unilateral. O polegar ipsilateral puxa a pele e o msculo inferiormente ao longo da lmina para o bordo mais lateral as vrtebras, sobre o processo articular. Isto deve produzir um pinamento entre o II e o III dedo e o polegar o qual estabiliza o osso firmemente. A polpa digital do outro polegar deve ser colocada contra o primeiro polegar, como o punho cerrado. Mobilizao : empurre inferiormente com o polegar, eleve com o II ou III dedo e o seu polegar associado. Certifique-se que no movimento inferior voc no desliza seu dedo do corpo anterior. Uma tcnica muito til (variante) para a dor modifica a mobilizao para baixo e para fora nos graus II e III. Est uma mobilizao muito mais ampla do que a PA UNILATERAL no modificada. Direo de pulso: Realize-a sobre o lado da dor. A PAU mais utilizada no grau IV no lado + posterior (lado da dor). Movimento: Copyright by EBRAFIM 40 Todos os direitos reservados

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A PAU cria um movimento de rotao intervertebral. Observao: deve-se tensionar a fscia atravs de um movimento de arraste do polegar sobre a pele na direo do lado a ser tratado. Tempo de aplicao/ nmero de repeties: Graus I e II = 2 a 3x de 30 segundos. Graus III, IV= 3x 1 minuto. PAU em C1: Indicaes: Esta manobra mais eficiente no grau IV. Portanto, faa a presso no processo transverso mais posterior.

Posicionamento do paciente: O paciente deve estar em decbito ventral com os ombros e cotovelos flexionados, com as palmas das mos em contato com a maca e deve apoiar a regio frontal das mos. A lordose fisiolgica deve ser respeitada, mantendo o queixo apoiado na maca. Posicionamento do terapeuta e contato: Tcnica indireta, na qual a vrtebra C1 fixada atravs da fscia. O terapeuta coloca a face lateral (bordo radial) do indicador anteriormente ao processo transverso de C1 (imediaes do processo mastide) e puxa a pele e fscia at que elas fiquem tensionadas. Ento o polegar colocado sobre o arco posterior de C1. Direo de pulso e movimento: A direo de mobilizao segue a linha que parte de C1 at o olho do paciente. Maior eficincia da mobilizao no grau IV. Tempo de aplicao/ nmero de repeties: Graus I e II = 2 a 3x de 30 segundos. Graus III, IV= 3x 1 minuto. Presses diagonais: Indicaes: Copyright by EBRAFIM 41 Todos os direitos reservados

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1. Quando a dor unilateral 2. Em reas onde h mudanas notveis nos ossos 3. Espasmo protetor unilateral

Posicionamento do paciente: O paciente deve ficar em decbito dorsal, com a cabea na coxa ou no ventre do terapeuta. Posicionamento do terapeuta e contato: Em seguida o terapeuta deve levantar a cabea do paciente, empurrando com os dedos indicadores (face lateral do indicador) que esto posteriormente ao pilar articular da vrtebra que se quer manipular. Movimento e direo de pulso: A manobra deve produzir um movimento harmonioso at o final. Para achar o ponto, certifique-se de empurrar em direo ao teto. Esta manipulao pode ser realiza na direo do movimento livre com o grau V ou grau III. Costuma-se abrir o espao (pelo outro lado) que no estava se fechando (tcnica indireta). Tempo de aplicao/ nmero de repeties: Graus I e II = 2 a 3x de 30 segundos. Graus III, IV= 3x 1 minuto. Rotao cervical: Indicaes: 1. Quando a dor unilateral 2. Em reas onde h mudanas notveis nos ossos 3. Espasmo protetor unilateral 4. Torcicolo e cervicobraquialgias unilaterais. 5. Primeira escolha quando h problemas cervicais unilaterais

Posicionamento do paciente: O paciente fica em supino, com a cabea fora da maca. Posicionamento do terapeuta e contato: Copyright by EBRAFIM 42 Todos os direitos reservados

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O terapeuta encosta o topo da cabea do paciente em seu processo coracide. A mo do lado da rotao d apoio para a cabea, mantendo o cotovelo flexionado e a mo envolve a mandbula, sem pression-la. ( como segurar a cabea com a pegada de uma bola de futebol americano). A palma da outra mo pode tocar o occipital para C1-2 Para C2/3 e cervical inferior, pr-rode a cabea para 30 graus, e segure-a com a orelha na sua palma.

Para o restante, faa o mesmo que acima. Direo de pulso e movimento: A direo da rotao ao redor do processo odontide para C1/2, mas, para os demais nveis Observe o relato (e o evite) de uma sensao de enforcamento que significa que voc est trazendo inferiores, siga os padres FNP, para baixo no ombro. a cabea para o quadrante de luxao. Tempo de aplicao/ nmero de repeties: Graus I e II = 2 a 3x de 30 segundos. Graus III, IV= 3x 1 minuto.

Presso lateral (presso diagonal GV): Indicaes: Indicado em flexo lateral bloqueada no lado que o terapeuta manipula portanto aumentando a

dimenso vertical do lado bloqueado, talvez desbloqueando. Posicionamento do paciente: O paciente fica em supino com a cabea para fora da maca. Posicionamento do terapeuta e contato: Segure a cabea como uma pegada de bola de futebol americano, ela deve estar encostada no seu processo coracide, deixando a outra mo livre para palpao. Palpe com o indicador o aspecto posterior do pilar articular; Flexione o pescoo at atingir o nvel intervertebral desejado; Faa desrotao at fazer contato com a mo palpadora, ento mova diagonalmente com

oscilaes at que comece a se mover; Copyright by EBRAFIM 43 Todos os direitos reservados

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Direo de pulso e movimento: Faa um piv na flexo lateral (a mo que palpa empurra para dentro e o lado da cabea se afasta). Toque leve e rapidamente em direo da flexo lateral ganhando amplitude adicional Como sempre, o movimento deve ser feito num plano paralelo ao das facetas articulares daquele Como se suas mos fizessem movimentos opostos.

nvel que voc est mobilizando. Tempo de aplicao/ nmero de repeties: Graus I e II = 2 a 3x de 30 segundos. Graus III, IV= 3x 1 minuto.

Distrao longitudinal C0/1: Posicionamento do paciente: Paciente em supino, pescoo neutro. Posicionamento do terapeuta e contato: Ns precisamos da posio intermediria somente para o 0/1 no lado tratado. Rode a face para longe de

voc at 40 graus, apie a cabea na sua palma e segure a cabea contra seu trax superior, firmemente. Supine sua mo caudal e coloque o lado palmar na base da 1 falange do dedo indicador, contra o processo mastideo. A primeira posio intermediria em inclinao lateral atravs da inclinao para o piso e de volta para o neutro. Direo de pulso e movimento: Ento voc pode sentir o movimento mais facilmente se comprimir e tracionar o crnio para achar o arco de movimento. Certifique-se de que voc no pr-tensionou o local O movimento segue o eixo longitudinal da coluna vertebral, no ngulo da posio intermediria adotada. Tempo de aplicao/ nmero de repeties: Graus I e II = 3x 1 minuto Graus III, IV= 2 a 3x de 30 segundos Obs.: Este um movimento unilateral. Instrues tal como posio intermediria refere-se a este lado Copyright by EBRAFIM 44 Todos os direitos reservados

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Trao cervical: Indicaes: 1. Quando a dor unilateral/ bilateral 2. Em reas onde h mudanas notveis nos ossos 3. Espasmo protetor unilateral/ bilateral 4. Torcicolo e cervicobraquialgias unilaterais/ bilateral.

Posicionamento do paciente: O paciente fica em supino com a cabea do paciente para fora da maca. Posicionamento do terapeuta e contato: O terapeuta encosta o topo da cabea do paciente em seu processo coracide. A mo do lado da rotao d apoio para a cabea, mantendo o cotovelo flexionado e a mo envolve a mandbula, sem pression-la. ( como segurar a cabea com a pegada de uma bola de futebol americano). A palma da outra mo pode tocar o occipital para C1-2 Para C2/3 e cervical inferior, pr-rode a cabea para 30 graus, e segure-a com a orelha na sua palma.

Para o restante, faa o mesmo que acima. Direo de pulso e movimento: Para C1/2 a direo do movimento horizontal. Para nveis mais baixos, deve-se flexionar o nvel a ser tratado, mantendo o II dedo em contato com o pilar posterior e em seguida tracionar numa direo longitudinal para cima e para trs. O terapeuta deve levar o corpo para trs para mobilizar as vrtebras, e no seus membros superiores. Tempo de aplicao/ nmero de repeties: Graus I e II = 2 a 3x de 30 segundos. Graus III, IV= 3x 1 minuto.

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Rotao torcica Grau V: Indicaes: 1. til para dor torcica unilateral. 2. Quando se tratar de desvio, mova o processo transverso de baixo/ mais anterior em direo ao desvio, ou seja, a favor do desvio;

Posicionamento do paciente: O paciente deve estar sentado na ponta da maca, de costas para o terapeuta, com abduo dos quadris e joelhos flexionados ou apenas com a perna contrria rotao para fora da maca. Os membros superiores devem estar cruzados frente do corpo Posicionamento do terapeuta e contato: O terapeuta deve abraar o Tronco e os MMSS do paciente, com a mo do mesmo lado da rotao, pela frente ou por dentro dos MMSS. A outra mo deve estar coma borda ulnar na costela ou o pisiforme no processo transverso mais anterior com extenso do punho. Assim, deve tensionar a pele at sentir que est no nvel da vrtebra a ser manipulada. Direo de pulso e movimento: O terapeuta faz um movimento de rotao cujo eixo o tronco do paciente, e, para isso, devem ser bem posicionados os seus MMII apoiando o peso corporal sobre o MI do mesmo lado da mo de contato. Aps todos estes posicionamentos, rodar o tronco at o final do arco, voltar um pouco e depois executar a manipulao, fazendo um movimento mais rpido. Tempo de aplicao/ nmero de repeties: Graus I e II = 2 a 3x de 30 segundos. Graus III, IV= 3x 1 minuto. Graus V Parafuso (SCREW): Indicaes: 1. til para dor torcica unilateral. Copyright by EBRAFIM 46 Todos os direitos reservados

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2. Rotao vertebral em torcica mdia ou rigidez multisegmentar 3. Quando se tratar de desvio, mova o processo transverso de baixo/ mais anterior em direo ao desvio, ou seja, a favor do desvio;

Posicionamento do paciente: Paciente em decbito ventral, terapeuta ao lado em que o processo transverso est mais posterior. Posicionamento do terapeuta e contato: Posicionar o pisiforme da mo caudal no processo transverso mais anterior da vrtebra lesada e o pisiforme da mo ceflica no processo transverso da vrtebra inferior lesada Direo de pulso e movimento: Executar a manipulao com o tronco e a direo do thrust vertical. uma tcnica indireta, o processo transverso que est mais anterior empurrado, estirando os tecido e quando a tenso retirada, a vrtebra reposicionada. Tempo de aplicao/ nmero de repeties: Apenas Grau V. Presso pstero anterior GRAU V: Indicaes: Rotao vertebral em torcica mdia ou rigidez multisegmentar

Posicionamento do paciente: Paciente em supino com as mos entrelaadas atrs do pescoo e os cotovelos unidos. Posicionamento do terapeuta e contato: Com a mo caudal, o terapeuta localiza o processo espinhoso e realiza uma pegada com III, IV e V dedos flexionados e o polegar e o indicador em extenso. O processo espinhoso da vrtebra a ser manipulada fica no espao entre a eminncia tnar e os dedos em flexo, e os processos transversos ficam nas partes mais altas. Para posicionar sua mo caudal, o terapeuta deve rodar o tronco do paciente em sua direo. Em seguida, o terapeuta deve apoiar seu antebrao ceflico sobre os antebraos do paciente e seu

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esterno deve incidir sobre a vrtebra a ser manipulada. Achar a posio de maior tenso, ou seja, flexionar o tronco at uma posio de maior rigidez vertebral. Direo de pulso e movimento: A manobra dever ser executada com o tronco do paciente, no momento em que ele expira. Tempo de aplicao/ nmero de repeties: Apenas Grau V. Mobilizao da primeira costela: Indicaes: 1. Sinais e sintomas relacionados compresso do plexo braquial. 2. Formigamento/ dormncia unilateral em MMSS.

Posicionamento do paciente: O paciente fica em decbito dorsal, com a face rodada para o lado a ser avaliado e o terapeuta fica atrs da cabea do paciente. Posicionamento do terapeuta e contato: Atravs da tcnica dos pilares sseos, a mo de fora deve ficar sob a escpula e a mo de dentro anteriormente, sobre a clavcula. Os polegares devem incidir entre a clavcula e as fibras superiores do trapzio; exatamente na primeira costela. Direo de pulso e movimento: Realizar mobilizaes no sentido spero-inferior grau III. Avaliar quanto dor palpao, rigidez e comparar a altura. Para confirmar a localizao pode-se pedir para o paciente inspirar profundamente e assim pode-se sentir o movimento da costela.

Mobilizao de costelas: Copyright by EBRAFIM 48 Todos os direitos reservados

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Indicaes: 1. Dor vertebral segmentar coincidente com dor esternal unilateral correspondente. 2. Expanso torcica dolorosa concomitante a dor torcica/ esternal.

Posicionamento do paciente: Paciente em supino com os braos afastados do quadril, permitindo um bom acesso s costelas. Posicionamento do terapeuta e contato: Em p ao lado da maca, o terapeuta deve localizar os espaos intercostais e identificar possveis disfunes, como dor, aumento ou diminuio do espao intercostal. Em seguida deve tocar a costela com sua borda ulnar e realizar a mesma pegada da PAC. Esta mobilizao deve respeitar a inclinao das costelas, podendo ser executada na diagonal. A melhor maneira de sentir o movimento fisiolgico em que a manobra deve ser executada pedir a respirao profunda do paciente e acompanhar o movimento costal.

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REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS: Maitland GD, Hengeveld E, Banks K. Maitland: Manipulao Vertebral. Rio de Janeiro: Editora Elsevier, 2007. Todo o contedo existente nesta apostila de propriedade da EBRAFIM e est protegido pelas Leis de Direitos Autorais. A reproduo, cpia ou comercializao deste material, por qualquer meio, est sujeita s penas previstas em Lei.

Autoria: Professor Bruno Gonalves Dias Moreno Professora rica Mastelini Professor Paulo Umeno Koeke Professor Thiago Lopes Barbosa de Morais

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