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ISSN 1517-5545 2004, Vol.

VI, n 2, 165-172

Revista Brasileira de Terapia Comportamental e Cognitiva

Transtorno de Pnico e Agorafobia: Um Estudo de Caso.


Panic Disorder and Agoraphobia: A Case Study

Ilma A. Goulart de Souza Britto ngela Maria Menezes Duarte


Universidade Catlica de Gois

Resumo O presente estudo teve como objetivo intervir nos comportamentos problemticos de uma cliente de 53 anos que relatou experimentar estados corporais compatveis com manifestaes do transtorno de pnico. Com base nos relatos verbais e registros dos comportamentos da cliente, a terapeuta descreveu as contingncias que produziam a queixa e ensinou cliente que a ansiedade um estado corporal produzido pelas contingncias aversivas s quais ela respondia. Durante a interveno, a cliente adquiriu o repertrio necessrio para responder adequadamente s contingncias aversivas. Os comportamentos desadaptados da cliente ficaram sob controle dos procedimentos teraputicos utilizados. Palavras chave: Transtorno de pnico; Ansiedade; Terapia comportamental. Abstract The objective of the present study was to intervene in the problematic behaviors of a 53-year-old client who reported to the therapist to experience bodily states compatible with manifestations of panic disorder. Based on the verbal reports and records of the client's behaviors, the therapist described the contingencies that produced the client's complaint and taught the client that anxiety is a bodily state produced by aversive contingences to which she responded. During the intervention process, the client acquired the repertoire needed to respond appropriately to the aversive contingencies. The client's maladaptive behaviors became under the control of the therapeutic procedures. Key words: Panic Disorder; Anxiety; Behavioral Therapy.

A interveno teraputica descrita fez parte do trabalho de doutorado da primeira autora. Ambas as autoras so professoras doutoras e ensinam no Programa de Graduao e Ps-Graduao em Psicologia da Universidade Catlica de Gois. Endereo para correspondncia: rua 53 nmero 206, Jardim Gois, Goinia-GO. CEP 74810-210. E-mail: ilmagoulart@brturbo.com

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O uso de castigos, coeres ou ameaas de punies so comuns em nossa sociedade. Quando as punies e ameaas se tornam excessivas ou insuportveis, as pessoas podem experimentar estados emocionais negativos que interferem em seu desempenho e em sua sade. O estado corporal sentido sob tais contingncias freqentemente chamado de ansiedade. Keller e Schoenfeld (1973) afirmam que a ansiedade origina-se da experincia com eventos aversivos que ativam fortes processos internos e a supresso de certos comportamentos operantes. O terapeuta comportamental ensina o cliente a responder a estados emocionais negativos de maneira adaptativa. Clientes freqentemente descrevem seu estado corporal correspondente aos processos internos horrvel sentir-se assim e supresso do comportamento literalmente, paralisei-me . Cabe ao terapeuta demonstrar a ao dos eventos aversivos na vida do cliente e lev-lo a discriminar como tais eventos adquiriram as funes aversivas. Quando algo ruim est por acontecer e nada se pode fazer para evitar ou fugir, comum vivenciar os estados emocionais negativos evocados pelos eventos aversivos. Uma punio inevitvel pode produzir incapacitao completa ou parcial, preocupao intil e sofrimento fsico. Freqentemente consideradas como uma forma de ansiedade, estas reaes so usualmente tratadas raramente com sucesso - com remdios psiquitricos ou farmacolgicos (Sidman, 1995, p.219). O Manual Diagnstico e Estatstico de Transtornos Mentais, DSM-IV-TR (Associao Americana de Psiquiatria [APA], 2002) define o transtorno de pnico pela presena de ataques de pnico recorrentes e inesperados seguidos pela preocupao persistente sobre possveis ataques futuros e implicaes comportamentais relacionadas ao ataque. Define ainda, que os ataques de pnico podem ser inesperados, predispostos por uma situao ou ligados a situaes. Em relao a

agorafobia, o manual a define pela ansiedade de estar em locais de onde pode ser difcil fugir ou no haver ajuda disponvel no caso de ter um ataque de pnico inesperado ou predisposto pela situao. As manifestaes do transtorno de pnico, um dos mais importantes no contexto dos fenmenos de ansiedade, paralisam as pessoas e parecem ocorrer sem uma provocao estimular. Os estmulos que evocam essas manifestaes no so bvios para as pessoas que os experimentam. No caso dos estados noturnos de pnico, a pessoa ansiosa acorda experienciando reaes fisiolgicas tais como palpitaes, sudorese ou respirao rpida. possvel que estimulaes fisiolgicas eliciem as respostas de medo: a pessoa responde negativamente aos seus estados corporais. A pessoa verbaliza descritivamente o evento: Estou passando mal e agora o que vai ser de mim?. Assim, ela mantm e aumenta a resposta de medo aos seus estados corporais. Tal comportamento um elo contnuo na ativao da cadeia de ataques de pnico (Staats, 1996). O objetivo do presente estudo apresentar um caso clnico de tratamento de transtorno de pnico e agorafobia. Caso clnico Helena, uma mulher de 53 anos de idade, era casada com um administrador de empresa desempregado e tinha trs filhos, sendo duas mulheres e um homem. Era a filha mais velha de cinco irmos. Descreveu o pai como uma pessoa rgida, verbalmente abusiva, perfeccionista. J a me, descreveu como sendo uma pessoa dcil, dependente, passiva, prestativa e sem ambies. Relatou que se casou aos dezesseis anos para sair de casa, pois at ento, no tivera liberdade. S quando colocou uma aliana no dedo pde sair s com o noivo, e, mesmo assim, com longas admoestaes do pai que temia que ela se perdesse na vida. Depois que
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concluiu o primeiro grau, empregou-se numa empresa pblica que estava para ser privatizada. Esta questo deixou Helena indecisa se deveria aposentar proporcionalmente ou no. Adiou a deciso, pois gostava do trabalho e dos colegas. Helena e a famlia estavam passando por dificuldades financeiras devido demisso do marido. Esta situao a incomodava bastante, pois o filho queria se casar e na sua avaliao o momento no era propcio. Recentemente Helena experimentara uma ligeira tontura. Com o passar do tempo sua tontura piorou e ela comeou a sentir o aumento de sua freqncia cardaca, juntamente com tremores e transpirao excessiva. Sua respirao estava cada vez mais ofegante, sentia a boca seca e dores e presso no peito. Com o agravamento dessas manifestaes, ela deixara de sair de casa. No ia a bancos e supermercados, no fazia compras e no ia casa das filhas visitar os netos. Quando um deles se machucou, ela correu, tirou o carro da garagem, mas quando se viu na rua, teve a sensao de que ia morrer. Voltou com o carro para a garagem e solicitou ao esposo que a levasse at o neto. Ainda assim, experimentou um intenso pavor durante o trajeto, pavor esse que se repetia a cada dia quando saa de casa para o trabalho na companhia do marido. Helena deixou de dirigir. Aps realizar exames mdicos de rotina, foi diagnosticada como sofrendo de distrbio neurovegetativo. No satisfeita com o diagnstico, procurou um cardiologista e a seguir um psiquiatra com o qual se tratou farmacologicamente por seis meses sem sucesso. As duas primeiras sesses do processo teraputico foram usadas para reunir informaes. A queixa inicial inclua descries de taquicardia, sudorese, tonturas, tremores, perda de controle, sensaes de morte iminente, pavor e sufoco. Tambm relatou problemas no sono, dificuldades de concentrao, receio de ficar s, e comporRev. Bras. de Ter. Comp. Cogn. 2004, Vol. VI, n 2, 165-172

tamentos de evitao que incluam a recusa em dirigir. Como parte da avaliao, Helena respondeu ao Questionrio de Histria Vital (Lazarus, 1980) que confirmou os eventos relatados na entrevista inicial. O tratamento foi baseado na terapia comportamental e incluiu o uso das tcnicas de relaxamento muscular progressivo (Jacobson, 1938), hiperventilao como exerccio de exposio interoceptiva (Barlow, 1999; Dattilio & Berchick, 1998), treino respiratrio, hierarquias de exposies (Barlow & Cerny, 1999; Wolpe, 1976); registros dirios e freqente reforamento positivo social no consultrio. Foram dadas explicaes sobre: (a) os componentes do paradigma da ansiedade; (b) as funes dos eventos aversivos; (c) discriminao das sensaes corpreas; (d) a supresso de comportamentos (e) respostas de medo; e (f) habilidades no manejo de estados emocionais negativos. Em seguida, Helena foi orientada a praticar o relaxamento em casa pelo menos trs vezes ao dia. A hiperventilao foi usada na presena da terapeuta para evocar os sinais caractersticos dos respondentes fisiolgicos, tais como palpitaes, tremores, tonteiras, sensaes de falta de ar, vertigens e sudorese. A aplicao desta tcnica pode ser compreendida atravs do fragmento de sesso abaixo: T = Helena, gostaria de fazer uma demonstrao para ajud-la a compreender os sinais de ansiedade que tanto te incomodam. C = Ah, no! S de pensar nisso tudo, tenho medo. T =Isso poderia ajud-la a controlar aquelas sensaes desagradveis... C = Ah, meu Deus! Eu no vou conseguir...(comea a chorar) Aps vrias consideraes e hesitaes, Helena concordou. Antes de realizar a tcnica de hiperventilao, a terapeuta aproximou-se de Helena, tomoulhe a mo e perguntou: Vamos comear?. T = Agora, gostaria que voc respirasse muito rpido, inalando o ar atravs da boca como se

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estivesse realmente sem flego. Observe como eu estou fazendo (a terapeuta comea, ento, a respirar pela boca demonstrando a Helena como ela deveria proceder). T = Est pronta? C = Sim. T = Ento comece a respirar da maneira que lhe demonstrei. Vamos iniciar juntas. Est bem? A terapeuta acompanhou Helena no princpio do exerccio de hiperventilao e a encorajou a conclu-lo sozinha por um minuto e meio a dois minutos. Ao final do exerccio, soltou sua mo e retornou ao seu lugar. T = Muito bem. Agora, levante-se. C = Oh, meu Deus? Estou ofegante. Parece que vou desmaiar. C = Meu corao bate muito forte, estou tonta... Acho que se no estivesse sentada, iria desmaiar aqui mesmo. T = Penso que realmente muito desagradvel para voc sentir-se assim. Agora, feche os olhos e comece a respirar lentamente, suavemente... Isso... Muito bem! Continue assim, respirando lenta e suavemente da maneira que voc aprendeu no relaxamento. Pausa... Voc se sentir bem melhor. Pausa... Continue a respirar assim: inalando o ar pelo nariz e exalando-o pela boca... Pausa... T = E, ento? Como est se sentindo agora? C = Acho que se voc no estivesse aqui comigo, eu teria desmaiado. T = Voc no desmaiou. Isso j ocorreu durante estes momentos em que experimentou tais sensaes? C = No, nunca desmaiei. T = Helena, necessrio que voc entenda que tem que haver uma queda na presso sangunea para que uma pessoa possa desmaiar. Isto no aconteceu com voc. O que aconteceu foi exatamente o oposto. Resultados de pesquisas (e.g., Barlow, 1999; Dattilio & Berchick, 1998) indicam que o ataque de

pnico est associado a um aumento de presso sangunea. Por isso pouco provvel que voc desmaiasse aqui, agora... C = Interessante, nunca pensei realmente nisso. Quer dizer ento que eu s tenho a sensao que vou desmaiar? T = Isso mesmo! O desmaio improvvel durante um ataque de pnico. Em seguida, a cliente recebeu informaes mais especficas sobre os eventos aversivos aos quais respondia. Foi solicitada a discriminar suas prprias sensaes corporais de uma maneira mais adaptativa: se o evento aversivo fosse mesmo inevitvel a cliente deveria usar uma resposta de fuga ou esquiva previamente aprendida. Foi explicado a Helena que a ansiedade uma palavra que descreve um estado emocional que ocorre no interior do corpo. Este estado uma resposta ao de diferentes eventos cujas funes a pessoa desconhece e confunde com processos mentais ou biolgicos. Suas sensaes corporais e alteraes comportamentais decorrem no devido aos seus sentimentos, mas s contingncias aversivas que produziram os estados emocionais experimentados. Nas sesses subseqentes Helena comeou a adquirir os repertrios comportamentais necessrios para que ela mesma manejasse suas prprias sensaes corporais evocadas pelos eventos aos quais estava exposta. Foilhe solicitado como tarefa de casa, um registro dirio de pnico no qual ela deveria relatar datas, eventos antecedentes, seus comportamentos frente a estes eventos e suas conseqncias. De posse desses registros, a terapeuta construiu, juntamente com Helena, os elos entre o evento antecedente, as respostas fisiolgicas e o contedo de seus relatos verbais sobre suas prprias sensaes corporais. Tais dados esto contidos no Quadro 1.

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Transtorno de Pnico e Agorafobia Quadro 1 - Encadeamento da crise de pnico em Helena


No trnsito com o m arido O corao dispara Transpirao Pernas bambas Presso no peito, mal estar Vai comear de novo Ah, meu Deus, de novo? Estou piorando Vou perder o controle Vou desmaiar Preocupao Preocupao Medo Choro... Medo Paralisa-se

Passo a passo, a terapeuta analisou juntamente com a cliente, o modo pelo qual ela descrevia os eventos por ela experienciados juntamente com as suas sensaes corporais. Tais eventos eliciavam fortes emoes negativas que contribuam para aumentar a freqncia de seus respondentes simpticos, tais como, transpirao excessiva, presso no peito, corao disparado etc. Foi explicado que ela provavelmente apresentava uma hipersensibilidade para responder s alteraes fisiolgicas em seu corpo e, em decorrncia disto, passava a sentir medo acompanhado de uma sensao de incontrolabilidade, de imprevisibilidade em relao ao que poderia acontecer da em diante. Para ajud-la a compreender melhor estas explicaes, foi-lhe solicitado que recordasse de uma Quadro 2 - Registro dirio de pnico

situao recente em que ela tivesse experimentado um ataque de pnico. Em seguida, seus relatos verbais descritivos dos eventos experienciados foram relacionados a cada resposta fisiolgica, a cada sensao descrita. Ela era encorajada a avaliar todos os eventos que ocorriam subseqente sua sensao de perigo. Foi dito a Helena que ela mesma formulava regras que passavam a controlar seus comportamentos de pnico. Helena foi instruda a se autobservar nas suas atividades dirias. Helena deveria continuar a fazer seu registro dirio de pnico no sentido de discriminar seus sinais corporais e a seqncia de seus ataques. O quadro 2 exemplifica um desses registros.

Data

Eventos

Verbalizaes descritivas dos eventos experimentados

Sensaes Corporais

Conseqncias

Em casa, preparando-se para ir ao supermercado Com o marido no trnsito, atravessando uma rtula num cruzamento perigoso.

Mos frias; Boca Respira seca profundamente e se mantm calma. No consegue Meu Deus! Ele Corao evitar o aumento vai bater o carro! acelerado. Tenso no peito. de suas Algum pode sensaes Tremores. nos atropelar corporais. neste trnsito infernal...

Vai comear tudo de novo

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Eventos Em casa, passando uma camisa para o filho. Com o marido no trnsito. Aproximando-se de um carro velho Com o marido no trnsito noite. Chove

Verbalizaes Sensaes Conseqncias Estou me sentido Boca seca. Mos Respira melhor hoje. frias profundamente e se mantm calma No consegue E se esse carro Sensao de evitar o aumento tontura. Mos velho perder o de suas frias. Corao controle e vier sensaes em cima de ns? acelerado. corporais. Sensao de No consegue As ruas esto evitar o aumento alagadas? E se o desmaio. de suas nosso carro sensaes desgovernar? corporais
uma nota de 0 a 100 em termos do grau de ansiedade que experimentava diante daquele evento. Assim, foi construda uma hierarquia de ansiedade (Wolpe, 1976) com uma lista de eventos perturbadores relacionados ao trnsito, onde o evento em que ela sentiu o mnimo de ansiedade recebeu a nota 10 e o mximo, a nota 100.

Helena citou os ataques de pnico que ocorreram em dias anteriores quando ela estava no carro com o marido. Relatou que, noite, quando o marido fez uma ultrapassagem, comeou a sentir aquelas sensaes, e naquele momento, falou para si mesma: vai comear outro ataque. Foi pedido que Helena fizesse uma lista dos eventos causadores de ansiedade e que desse Quadro 3 - Hierarquia

Eventos Som de carro barulhento Ultrapassagem noite Viso de moto ou bicicleta frente de seu carro Pessoas atravessando as ruas Ultrapassar carro velho Dirigir sozinha debaixo de chuva Ultrapassar nibus ou caminho noite Andar a 50 Km nas avenidas principais da cidade. Ouvir buzina de motorista apressado Dirigir em alta velocidade em rodovias Cruzamento de rtulas em trnsito congestionado
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Notas 10 20 30 40 50 60 70 80 90 90 100

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Em seguida, foi dado incio s hierarquias de exposies. Helena foi instruda a dirigir em lugares onde havia maior probabilidade de se expor ao som de carros barulhentos-evento que recebeu a menor nota na hierarquia. Foi dito a ela que permanecesse na situao, independente de suas sensaes corporais, at que experimentasse uma reduo importante no seu nvel de estados emocionais negativos. Um dos primeiros passos foi expor-se na companhia do marido. Depois ela deveria se expor sozinha no trnsito, ao som de motos ou carros barulhentos. Nas sesses posteriores, foi sugerida a exposio aos itens subseqentes da hierarquia de exposio, primeiro acompanhada pelo marido e depois sozinha. O critrio adotado para mudar de um passo para o outro era Helena relatar que havia conseguido permanecer na situao sem sentir ansiedade. Quando sentia ansiedade utilizava as tcnicas previamente aprendidas. Paralelamente s hierarquias de exposies, Helena fazia registros dirios de pnico. Os registros e o relato verbal de Helena indicaram que ela voltou a sair de casa, a fazer compras e dirigir, com uma reduo importante na freqncia dos ataques de pnico no trnsito, nas sensaes corporais negativas e nas respostas de esquiva. Consideraes finais No ambiente teraputico, possvel observar que pessoas que vivenciam ataques de pnico apresentam tambm medos especficos em relao sade. Tais pessoas esto atentas s Referncias

suas sensaes e estados corporais. As sensaes fisiolgicas parecem confirmar para a pessoa que ela realmente est com algum problema de sade. Tais sensaes aumentam as respostas de medo. Suas falas consigo mesma se tornam ento mais negativas, e a pessoa se torna mais ansiosa, estabelecendo assim um estado emocional contnuo que podemos descrever como ansiedade. O estudo de caso apresentado ilustra os comportamentos tpicos de uma pessoa que evita situaes que evocam sensaes corporais desagradveis. Os procedimentos utilizados foram efetivos em ensinar cliente como reduzir ou eliminar tais sensaes. Alm da interveno teraputica propriamente dita, Helena foi ajudada pelo cnjuge que a encorajou na busca de soluo para seus problemas e participou ativamente desse processo junto a ela. A participao de Helena no processo teraputico foi semelhante de um aluno atento aos ensinamentos do mestre. Aprendeu a observar e discriminar seus estados emocionais negativos, assim como o processo detalhado de sua prpria reao quando nestes estados. Aprendeu a reduzir os respondentes fisiolgicos associados aos ataques de pnico e comemorou cada passo alcanado assumindo cada vez mais o controle de seus problemas. Sua motivao para se livrar das sensaes corporais negativas e voltar a dirigir facilitou a adeso terapia que em poucos meses proporcionou a Helena um repertrio efetivo na melhora da qualidade de sua vida.

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