PESQUISA / RESEARCH

Poluio do Ar e Doenas Respiratrias: Uma Reviso

Air Pollution and Respiratory Diseases: A Review
Milena P. Duchiade1 DUCHIADE, M. P. Air Pollution and Respiratory Diseases: A Review. Cad. Sade Pbl., Rio de Janeiro, 8 (3): 311-330, jul/set, 1992. Although it has been known for many years that smoking is the major air pollutant capable of harming the respiratory system, there is no similar agreement about the effects of other atmospheric pollutants on health. This paper reviews recent publications about the action of major air pollutants, including suspended paniculate matter, sulfur dioxide, nitrogen dioxide and ozone, among others. Most studies are based on adult mortality data, although there are also papers that analyse the effects of air pollution on child and adult morbidity. Initial studies came from London and New York but, today many Canadian, American and European researchers are also now working in this area. A few Brazilian studies were also reviewed in order to provide a general picture of the knowledge available so far. Keywords: Air Pollution; Respiratory Diseases, Environmental Health; Environmental Toxicology

INTRODUO

Entende-se como poluente atmosfrico qualquer forma de matria ou energia com intensidade e em quantidade, concentrao, tempo ou caractersticas em desacordo com os nveis estabelecidos e que torne ou possa tomar o ar: Imprprio, nocivo ou ofensivo sade; Inconveniente ao bem estar pblico; Danoso aos materiais, fauna e flora; Prejudicial segurana, ao uso e gozo da propriedade e s atividades normais da comunidade (Conama, 1990). O principal poluente do ar que lesa as vias respiratrias, nas sociedades urbanas contemporneas, o fumo. Embora fosse suspeitado desde longa data como responsvel por inmeros danos sade, foi particularmente a partir da dcada de 50 que comeou a se estudar, de modo exaustivo, os efeitos do tabagismo. Os trabalhos de Doll & Hill (1954), hoje clssicos,
Departamento de Epidemiologia e Mtodos Quantitativos em Sade da Escola Nacional de Sade Pblica. Rua Leopoldo Bulhes, 1480, 8o andar, Rio de Janeiro, RJ, 21041-210, Brasil.
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comprovaram, a importncia do cigarro no aumento dos casos de cncer de pulmo, fato este que j se tornou de domnio pblico, to forte foi a associao encontrada. Sabemos hoje que o hbito de fumar contribui de modo significativo no apenas para as neoplasias das vias respiratrias (boca, laringe e pulmo), mas tambm para diversas outras neoplasias, tais como de bexiga, rim, pncreas, esfago, estmago, etc. (Fielding, 1986). Por outro lado, as doenas pulmonares obstrutivas crnicas (asma, bronquite e enfisema), bem como doenas cardiovasculares (hipertenso arterial, angina pectoris e infarto do miocrdio, por exemplo), tm no fumo importante agente etiolgico. Entretanto, percebeu-se, bem mais tardiamente, que o fumo, alm de prejudicar os fumantes em si, tambm afetava os no-fumantes, atravs do que se convencionou denominar "fumo passivo". Pesquisas em adultos demonstraram que no-fumantes expostos a ambientes de trabalho enfumaados absorviam em 8 (oito) horas dirias o equivalente ao consumo de um fumante leve, cerca de 5 (cinco) cigarros. Tambm as crianas so vtimas do cigarro (Greenberg et al., 1984; Bonham & Wilson, 1981; Ferguson et al., 1981; Fielding, 1986; OMS, 1979).

O consenso atingido a respeito do papel nocivo do cigarro sobre a sade das crianas levou os organismos internacionais a incluirem a recomendao de proteger as crianas da exposio ao fumo em todas as resolues oficiais sobre controle das IRAs (OMS/Unicef, 1985). Tambm o Ministrio da Sade do Brasil recomenda, em seu manual de "Assistncia e Controle das IRAs'', evitar que a criana fique em ambientes poludos por fumaa causada por fogo ou cigarros (Ministerio da Sade, 1984). Trata-se, portanto, da poluio domstica, que ocorre no prprio lar da criana e cuja responsabilidade principal recai sobre os adultos que l convivem. Alm do cigarro, outros agentes podem poluir o ar que se respira em casa, originando a poluio domiciliar indoor pollution. So eles a fumaa produzida pela combusto de biomassa (lenha, folhas, esterco, etc) particularmente importante nas reas rurais, os produtos gerados pela combusto do gs de cozinha (para a preparao de alimentos, para o aquecimento de gua e da prpria casa), pesticidas e solventes empregados para limpeza, asbestos utilizados para isolamento contra incndios, etc. (Last, 1986; Pandey, 1989). Estes poluentes tornam-se to mais importantes quanto mais diferente o ambiente domstico com relao ao ar externo. Nos pases temperados, onde durante o inverno as casas permanecem quase sempre fechadas para evitar o frio, a poluio domstica vem merecendo ateno crescente, motivando inmeras pesquisas. J em nosso meio, onde as casas permanecem com as janelas abertas praticamente o dia inteiro (exceto quando chove), durante todos os meses do ano, permitindo uma ventilao relativamente melhor, o ar dentro das residncias tende a igualar-se ao ar livre (Romieu, comunicao pessoal). Diferentemente do que ocorre com o fumo, no se formou ainda o mesmo consenso a respeito da importncia da poluio atmosfrica na gnese das IRAs. Apesar de numerosos estudos laboratoriais e populacionais j terem demonstrado o papel lesivo da poluio do ar para as vias respiratrias, esta preocupao ainda no se traduz em propostas concretas nas recomendaes oficiais. Entretanto, nos ltimos 60 anos, trs epis-

dios dramticos no Vale do Mosa, Blgica, em 1930; em Donora, Pensilvnia, em 1948; e em Londres, em 1952 alertaram as autoridades para as graves conseqncias causadas por perodos agudos de poluio (OPS/OMS, 1976). Desde ento, multiplicaram-se os estudos sobre os efeitos da poluio do ar na sade humana.

ESTUDOS INTERNACIONAIS

Num simpsio internacional realizado em Porto Rico, em 1977, especialistas de todo o mundo sistematizaram os conhecimentos disponveis at aquela data sobre os efeitos das partculas em suspenso na sade humana (Holland et al., 1970). Definem-se como "partculas em suspenso" todas as partculas slidas ou lquidas contidas no ar, de dimenso suficientemente reduzida para no se depositar muito rapidamente por gravidade na superfcie terrestre. Podem ser extradas do ar pela passagem atravs de um filtro apropriado (OMS, 1987, p. 82). Os particulados incluem poeiras, fumos, nevoeiro, asperso e cerrao (Broile, 1983). Nesta reviso, os autores discutem, inicialmente, a prpria definio de partculas em suspenso, lembrando que as partculas maiores acima de 10 micra so conhecidas como "poeiras ou gros sedimentveis" e costumam ser depositadas prximas sua fonte de emisso, normalmente indstrias; as partculas menores, tambm denominadas de "fumo" ou "fumaa" (smoke or Jume), possuem velocidade desprezvel e podem, portanto, ser inaladas, sendo assim mais relevantes na etiologia de problemas respiratrios. Dentre estas ltimas, as menores, com dimetro variando entre 0,1 micron e 2,3 micra, so as mais importantes, pois podem penetrar profundamente nos pulmes, com o risco de l se acumularem. A composio das partculas em suspenso complexa e altamente varivel, dependendo da natureza das fontes de emisso. Podem ser compostas por carbono, hidrocarbonetos derivados do carvo a partir de combusto incompleta, por cinzas inorgnicas produzidas pela combusto de combustveis slidos, por sulfato de amnio (pela converso de dixido de enxofre) e, mais localizadamente, por emisses industriais de xido de ferro

(procedentes de siderrgicas) ou poeira de cimento (pedreiras) (Holland et al., 1979). Ainda segundo os autores, alguns fatores bsicos afetam a concentrao destas partculas no ar: a taxa de emisso do poluente, as condies meteorolgicas e a topografia local. As condies meteorolgicas so particularmente importantes, na medida em que os ventos turbulentos ajudam a dispersar os poluentes. Estes tambm so depositados pelas chuvas, que "lavam" o ar. A combinao da estabilidade atmosfrica com ausncia de chuvas torna-se, assim, profundamente desfavorvel disperso dos poluentes. Fenmenos ligados presso atmosfrica tambm interferem na poluio do ar. Normalmente, devido ao decrscimo de presso com a altura, as parcelas de ar situadas a altitudes maiores encontram menor presso, se expandem, e portanto, se resfriam. Esse processo de resfriamento com a ascenso, ou de aquecimento com a descida, chamado de "curva adiabtica seca", equivalente a aproximadamente 1C para cada 100 metros, e no deve ser confundido com a variao da temperatura com a altitude num dado momento, chamada de curva ambiente real (de 4 a 8C por km), que ocorre na troposfera, parte da atmosfera situada entre O e 8 km de altitude. A troposfera, camada inferior da atmosfera terrestre, est compreendida entre o solo e uma altitude que varia de 9 km, nos plos, a 17 km, no Equador; nesta camada, a temperatura decresce regularmente com a altitude. Em seguida, vem a tropopausa, que constitui o limite com a camada seguinte, a estratosfera; esta vai at cerca de 50 a 55 km de altitude e nela a temperatura, em geral, cresce medida em que se afasta da terra. A estratopausa compe a camada seguinte, que limita a mesosfera, onde novamente a temperatura passa a cair com a altitude. O limite da mesosfera a mesopausa, situada entre 80 a 85 km de altitude (OMS, 1987). Os fenmenos que influenciam a disperso dos poluentes do ar atuam na baixa troposfera, entre O e 2 km; so estes que podem causar danos imediatos sade humana (Sales, 1978). O acmulo de dixido de carbono, proveniente da queima de combustveis fsseis, tambm causa alteraes em toda a atmosfera, atravs do "efeito estufa", o que pode, a mdio prazo, refletir-se nas

condies de vida da espcie humana sobre a Terra. Todavia, no vamos discutir este ltimo problema em nosso trabalho; nos limitaremos apenas aos aspectos relacionados poluio do ar nas camadas mais baixas da atmosfera, onde esto situadas as cidades. Ainda quanto s condies meteorolgicas, uma questo importante a da chamada "inverso trmica". Nos meses de inverno, sob condies de calmaria (ausncia de ventos) e cu claro, ocorre perda de calor por radiao durante a noite, o que faz com que o ar em contato com o solo se resfrie e se torne mais denso do que a camada de ar imediatamente acima. Com o aumento da camada fria, os gases e fumaas poludos ficam ento "presos" na interface de uma camada quente e outra fria. A situao normal (queda da temperatura do ar com o aumento de altitude) assim revertida, o ar frio ficando abaixo de uma "tampa" de ar quente e poludo, o que gera o fenmeno da dita inverso trmica, que surge acompanhada de camadas de denso nevoeiro a baixa altitude (Holland et al., 1979). Tambm a umidade relativa do ar e a luz solar interferem nas reaes qumicas que envolvem os poluentes. Assim, o dixido de enxofre e os xidos de nitrognio, emitidos sob a forma de gases, podem ser convertidos, respectivamente, em sulfates ou nitratos, aumentando a carga total de partculas em suspenso. Os xidos de nitrognio, designados genericamente por NOX , constituem uma srie de sete compostos, dos quais trs importantes na atmosfera. O xido nitroso (N2O protxido de nitrognio ou gs hilariante), gs incolor, o mais abundante dos compostos atmosfricos, no importante enquanto poluente, apesar de jogar papel destacado no ciclo do nitrognio. O monxido de nitrognio, ou xido ntrico (NO), um gs txico incolor que reage espontaneamente com o oxignio, e muito fortemente com o oznio, formando o dixido de nitrognio. Forma-se nos processos de combusto, por exemplo nas caldeiras e motores de combusto interna, aumentando sua produo com a elevao de temperatura e participando ativamente das reaes atmosfricas que so a causa do smog fotoqumico. O dixido de nitrognio (NO 2 ) um gs avermelhado forte-

mente txico (vapores nitrosos). Nas temperaturas correntes, o vapor uma mistura de NO2 e do dmero N2O4 com o aumento da temperatura, o N2O4 se dissocia, aumentando, assim, o teor de NO2. Acima de 140 C, o NO2 se dissocia em NO e oxignio. O termo dixido de nitrognio e a frmula NO2 designam a mistura NO2 e N2O4 em equilbrio. O termo "xidos de nitrognio " e o smbolo NOx so utilizados na literatura sobre poluio do ar para designar a mistura de NO e NO2 no ar. (OMS, 1987) Por sua vez, a topografia local afeta a concentrao de poluentes. Assim, os vales sujeitos a freqentes calmarias e inverses apresentam as piores condies para a disperso de gases txicos (Holland et al., 1978). Anderson (1967), citado por Holland et al. (1978), sistematizou os principais problemas relacionados epidemiologia da poluio do ar, entre os quais destacamos os seguintes: 1) As condies meteorolgicas afetam a interpretao dos dados de poluio e podem aumentar a durao da exposio aos poluentes ao impedir sua dissipao; 2) No existe consenso acerca de quais os poluentes que prejudicam de fato a sade e precisam, portanto, ser medidos e acompanhados; 3) As reas mais poludas tendem a ser as reas onde vive a populao mais pobre (op. cit, p. 537). Um ltimo ponto, talvez o mais importante, que no se conhece ainda a natureza exata dos agentes poluidores lesivos sade, ou os mecanismos pelos quais eles agem. Os autores distinguem, todavia, 3 (trs) tipos principais de reao aos poluentes: a) Os efeitos agudos em pessoas sadias, exemplificados pelas reaes a episdios agudos de smog ou a aumentos sbitos dos nveis de poluio, particularmente nos ambientes industriais ou sob condies experimentais; b) A exacerbao de doenas prexistentes em indivduos vulnerveis, com cardiopatias ou enfermidades respiratrias prvias, que, ao serem expostos poluio, podem piorar seus sintomas ou at mesmo vir a falecer; c) Fenmenos de hipersensibilidade de origem imunolgica ou de hiperreatividade brnqui-

ca no-especfica, que, apesar de no suficientemente esclarecidos, podem ser particularmente relevantes na medida em que causem danos reversveis (parcial ou totalmente) ou provoquem problemas crnicos (Holland et al., 1979). Apesar destas ressalvas, no parece haver dvidas acerca dos efeitos nocivos de episdios agudos de poluio de ar intensa sobre as vias respiratrias, levando ao agravamento de sintomas em indivduos vulnerveis (portadores de problemas respiratrios crnicos) e at mesmo morte. As principais evidncias a respeito dos efeitos a curto prazo da poluio do ar vm, sobretudo, de estudos realizados em Londres e, secundariamente, de pesquisas feitas na cidade de Nova York. Na reviso j citada, Holland et al. (1979) recuperaram informaes dando conta do aumento no nmero de mortes esperadas, associado piora do smog londrino, desde 1873 at 1975, ou seja, por mais de 100 anos. Mesmo aps 1952, ano que foi palco do episdio mais grave e a partir do qual o governo intensificou o combate poluio, tal associao continuou a ser constatada em numerosos invernos. Assim, Martin & Bradley (1960) estudaram o inverno de 1958-59, quando diversos dias com poluio elevada coincidiram com um aumento no nmero de mortes por todas as causas. Foram encontradas uma associao positiva e significativa entre a concentrao de partculas em suspenso e o nmero dirio de mortes e uma correlao um pouco menor, porm ainda significativa, entre a quantidade de dixido de enxofre e a mortalidade. Mazumdar et al. (1982) prosseguiram estudando o smog londrino durante 14 invernos, de 1958 a 1972. Utilizaram trs tipos de anlise estatstica: regresso mltipla ano-a-ano; estratificao dos dados sob forma de quartis vizinhos, segundo dois tipos de poluentes fumaas e SO2, de modo a reduzir a colinearidade; estudo de um subconjunto de dias mais intensamente poludos, onde a correlao entre fumaa e SO2 era menor 0,52 do que para o conjunto de dados como um todo 0,90. Tanto os dados de mortalidade quanto os de poluio foram ajustados antes de cada tipo de

anlise, sendo divididos pela sua mdia a cada inverno, de modo a reduzir o efeito da tendncia anual. O estudo conclui pela existncia de uma associao positiva e significativa entre a taxa bruta de mortalidade e a poluio (medida em termos de microgramas/m3 de partculas em suspenso), mas no chega a resultados to convincentes no que diz respeito associao entre a mortalidade e a concentrao de SO2. Os autores discutem a convenincia de ajuste de um modelo linear ou quadrtico, optando por este ltimo. Uma vasta literatura vem comprovando, em diversas partes do mundo, a influncia da poluio do ar na mortalidade, atravs de numerosos estudos. Logo aps a publicao das concluses do painel de Porto Rico, Shy (1979) polemizou com a equipe liderada por Holland, argumentando que a reviso feita por este menosprezava sistematicamente vrios trabalhos que levantavam argumentos a favor do efeito deletrio da poluio do ar no apenas em altas concentraes, mas mesmo com doses menores. O fundo desta polmica baseava-se em estratgias distintas adotadas pelos EUA e pela Gr-Bretanha no combate poluio do ar. O governo ingls, desde o Clean Air Act; de 1956, implementou uma poltica de reduo global das fumaas graas adoo de combustveis "limpos" na indstria e nos lares, sem se preocupar em estabelecer limites aceitveis para cada tipo de poluente. J nos EUA, foi s a partir do Air Quality Act, de 1967, que passou a vigorar a recomendao para que cada Estado estabelecesse um calendrio definindo os nveis tolerveis dos vrios poluentes. Em 1970, o Congresso, atravs do Clean Air Act, requereu ao Governo Federal o estabelecimento de padres uniformes de qualidade do ar a nvel do pas. Shy alega que, no nvel atual de conhecimentos disponveis, apesar de no ser possvel ainda identificar o efeito separado de cada poluente e seu modo especfico de ao, inmeros pesquisadores evidenciaram a existncia de uma associao positiva entre efeitos adversos para a sade e partculas em suspenso em concentraes abaixo de 240 microgramas/m3 (medidas por High-vol). Levanta, assim, onze trabalhos, a maioria europeus, onde foi estudado o efeito de nveis menores de poluio do ar

sobre a sade de adultos e crianas. Shy recupera tambm resultados obtidos pela investigao conhecida por CHESS Community Health and Environmental Surveillance Studies , promovida pela Agncia de Proteo Ambiental dos EUA e criticada devido a alguns problemas metodolgicos. As partculas em suspenso podem ser medidas por diversos mtodos. Dentre os mais conhecidos est o mtodo desenvolvido na Gr-Bretanha e adotado na Europa, conhecido como Smokeshade method ou British black Smoke, que consiste na medio da "mancha de fumaa" formada pelas partculas que passam atravs de um filtro, seus resultados sendo fornecidos em microgramas/metro cbico. Outro mtodo, adotado nos EUA e tambm no Brasil, o "amostrador de grandes volumes" ( High volume method), que baseia-se na passagem do ar succionado para o interior de um abrigo, a uma vazo de 1,13 a 1,170 m3 /minuto, atravs de um filtro que retm as partculas menores que 100 micra. A concentrao de partculas em suspenso tambm expressa em microgramas por metro cbico Hi-vol e calculada determinando-se a massa de material coletado e o volume de ar amostrado. Alguns estudos norteamericanos medem a concentrao de partculas em unidades de "coeficientes de fumaa" ( coefficient of haze-Cohs). J se comea tambm no Brasil a medir as partculas menores, ditas inalveis, atravs de "mtodos de separao inercial" ou filtrao (Holland et al., 1979; Feema, 1979; Conama, 1990). Nos EUA, os padres para partculas em suspenso, medidas pelo Hi-vol, so os seguintes: 75 microgramas/metro cbico, mdia geomtrica anual para observaes durante 24 horas seguidas; 260 microgramas/metro cbico, nvel mximo tolervel, a no ser excedido mais do que uma vez ao ano (Higgins, 1986). No Brasil, desde 1990, passou-se a diferenciaros padres primrios de qualidade do ar, entendidos como as concentraes de poluentes que, ultrapassadas, podero afetar a sade da populao, dos padres secund-

rios, definidos como as concentraes de poluentes abaixo dos quais se prev o mnimo efeito adverso sobre o bem estar da populao, assim como o mnimo dano fauna, flora, aos materiais e meio ambiente em geral (Conama, 1990). Os padres primrios para as partculas totais em suspenso no Brasil so de 80 microgramas por metro cbico de ar, concentrao mdia geomtrica anual, e concentrao mxima diria de 240 microgramas por metro cbico de ar, que no deve ser excedida mais de uma vez por ano. Os padres secundrios so de 60 microgramas por metro cbico e 150 microgramas por metro cbico para, respectivamente, a concentrao mdia geomtrica anual e a concentrao mxima diria (Conama, 1990). Alm de Londres, outra cidade para a qual foram feitos estudos importantes tem sido Nova York (EUA). J desde a dcada de 50, Greenburg (1962) e sua equipe analisavam as relaes entre os nveis de poluio e a mortalidade. Schimmel (1976, 1978), pertencente ao mesmo grupo, prosseguiu com as investigaes, abrangendo o perodo entre 1963 e 1976. No decorrer destes 14 anos, houve aproximadamente 1.250.000 mortes na cidade. Buscou-se estabelecer as associaes entre as flutuaes da mortalidade e os nveis de dixido de enxofre, que sofreram reduo substancial ao longo do perodo, e de partculas em suspenso, medidas pelo mtodo britnico da mancha (smoke shade). O autor eliminou, inicialmente, as tendncias anuais de cada varivel ao dividir os dados dirios de poluio e de mortalidade por uma mdia mvel de 365 dias. Em seguida, suavizou os dois lados da equao (tanto a varivel resposta quanto as covariveis) atravs de um filtro linear, representado pelo desvio da varivel de sua mdia mvel de 15 dias, permitindo a decomposio de cada varivel em um componente lento (a mdia mvel) e um componente rpido (o desvio), de modo a reduzir a influncia dos movimentos sazonais. Os valores extremos, que ultrapassavam a mdia em mais de trs desvios-padro, foram eliminados. Os dados faltantes de poluio foram interpolados a partir de outras estaes, sendo que o autor utilizou os dados procedentes de uma nica estao de coleta como representativos de toda

a cidade. Os dados de mortalidade foram ainda corrigidos, de modo a controlar o efeito isolado da temperatura, do mesmo dia e de dias anteriores. Num estudo anterior, o mesmo autor (Schimmel & Murawski, 1976) havia verificado a existncia de forte associao entre ondas de calor, freqentes nos EUA entre maio e agosto, e flutuaes da mortalidade (tanto na taxa bruta quanto na mortalidade por causas cardiovasculares e respiratrias). No foi encontrada uma associao estatisticamente significante entre os nveis de SO2 e a mortalidade diria por todas as causas. J entre as partculas em suspenso e a mortalidade geral (tanto a taxa bruta quanto a ajustada), foi constatada uma associao positiva e estatisticamente significante. O autor fornece os resultados para os dados do mesmo dia, e para diferentes intervalos de defasagem, concluindo que as associaes mais significativas limitam-se aos efeitos do mesmo dia e do dia imediatamente anterior. Desenvolve ainda uma anlise classificando os dados segundo os quartis de poluio, cujos resultados o levam a sugerir um modelo com limiar (threshold), mais do que um simples modelo linear, particularmente do tipo (P)x , ou seja, alguma potncia das partculas em suspenso. Outros autores tambm tm analisado a influncia da poluio do ar na mortalidade. Assim, Jacobson (1984) estudou as informaes de mortalidade, por causa e sexo, nos 31 condados mais populosos da Califrnia (EUA), onde a qualidade do ar pior nos condados mais ricos, diferentemente do habitual. Apesar das taxas de mortalidade geral estarem positivamente associadas ao grau de pobreza, falta de instruo e ao emprego em rea rural, a mortalidade por cncer revelou uma associao na direo oposta, estando positivamente correlacionada aos nveis de monxido de carbono e de xidos de nitrognio. Ainda na Califrnia, Shumway et al. (1988) procuraram ajustar modelos lineares e no-lineares para explicar as possveis associaes entre a mortalidade, a poluio e variveis climticas em Los Angeles, no perodo compreendido entre 1970 e 1979. Utilizaram tcnicas de anlise de sries temporais para 11 sries de dados dirios: 3 (trs) sries de mortalidade (total, por doenas respiratrias e cardiovascula-

res), 2 (duas) de clima (temperatura e umidade relativa), alm de 6 (seis) tipos de poluentes. Aps suavizar os dados originais, transformando-os em mdias semanais, os autores chegaram a um modelo do tipo

onde Mt a mortalidade suavizada para a semana t, expressa em mortes por dia. As variveis independentes so a temperatura Tt e a poluio Pt. Os erros Xt, aditivos e correlacionados, so supostos satisfazer um modelo auto-regressivo de ordem no especificada. Os autores concluem que as flutuaes da mortalidade esto fortemente associadas, em cada ano, s variaes da temperatura, combinadas aos nveis de trs poluentes (monxido de carbono, hidrocarbonetos e partculas em suspenso). J Buffler et al. (1988) investigaram as associaes existentes entre as taxas de mortalidade por cncer de pulmo em Harris County, Texas (EUA), e a poluio do ar, concluindo que a poluio era responsvel por menos de 5% da variao total intra-urbana das taxas de mortalidade por cncer pulmonar. Os autores levantam a possibilidade de que fatores de risco individuais, tais como o fumo e a ocupao, no identificados pelo estudo em questo, do tipo ecolgico, tenham dificultado a obteno de resultados mais conclusivos. Alm das pesquisas a partir de dados de mortalidade, existem atualmente inmeros trabalhos que procuram identificar os efeitos de poluio do ar, mesmo com nveis moderados, sobre a morbidade. Gervois et al. (1977) realizaram inqurito em duas localidades industriais do norte da Frana durante os meses de inverno de 1974/75, quando foram analisados todos os 3.003 pedidos de licena ou afastamento do trabalho. O perfil scio-econmico dos dois grupos investigados era semelhante. Os autores constataram a presena de associao positiva entre nveis de poluio atmosfrica relativamente baixos (50 microgramas/m3 de "cidos totais" e 40 microgramas/m3 de "fumaa negra", medida pelo mtodo europeu) e a incidncia de problemas respiratrios agudos banais (gripes, bron-

quites, resfriados, etc.). Os mais afetados foram aqueles que residiam na mesma cidade onde trabalhavam. Levy et al. (1977) desenvolveram um estudo retrospectivo relacionando os nveis de poluio do ar e as admisses hospitalares de adultos com quadro de piora de problemas pulmonares crnicos e de crianas com IRAs, na cidade de Hamilton, Ontrio (Canad), entre julho de 1970 e junho de 1971. Verificaram existir uma forte correlao (r = 0,77, p < 0,01) entre o nmero semanal de internaes por causas respiratrias e o ndice de poluio semanal (construdo como uma ponderao do nvel de partculas e de dixido de enxofre). Ao desagregarem os dados pelos quatro hospitais distritais da cidade, constataram a existncia de um gradiente, a fora da associao variando inversamente com a distncia entre o hospital e as indstrias siderrgicas. Os nveis de SO2 tambm estiveram positivamente associados s flutuaes das internaes nas 3 (trs) reas mais poludas da cidade. Encontrou-se uma correlao negativa moderada entre a temperatura e as admisses, aumentando a frao da varincia explicada s pelo ndice de poluio de 32,4% para 37,7%, aps incluso da temperatura na regresso mltipla (p < 0,001). Entretanto, no se constatou associao com os nveis de oxidantes, hidrocarbonetos, xidos de nitrognio, plens, umidade relativa do ar, direo ou velocidade dos ventos. Segundo dados do laboratrio regional de virologia, no houve epidemia de influenza ou outros vrus no perodo estudado. Mazumdar & Sussman (1983) analisaram os efeitos dos nveis dirios de poluio em Allegheny County, Pensilvnia (EUA), utilizando dados de mortalidade e de morbidade. Os autores inicialmente ajustaram os dados atravs de um "filtro linear", de modo a eliminar o componente sazonal atravs da subtrao de uma mdia mvel de 15 dias de cada observao isolada. Em seguida, corrigiram os dados de mortalidade a fim de eliminar o efeito isolado de temperatura. Observaram, assim, uma associao entre a morbidade (total e por problemas cardiovasculares) e os nveis de partculas, para o mesmo dia. Imai et al. (1985) reviram a literatura japonesa sobre episdios de smog fotoqumico e

sintomas, sistematizando os achados de 12 estudos realizados no Japo entre 1970 e 1976. Enquanto o padro japons de 0,06 ppm de oxidantes (mdia por hora), os trabalhos analisaram os efeitos de nveis to elevados quanto 0,210 ppm de oxidantes, relacionando trs grupos de sintomas: 1) irritao ocular, lacrimejamento, dispnia e cefalia; 2) dor de garganta, fadiga, desconforto e percepo de odores estranhos; 3) tosse, expectorao, congesto nasal e rinorria. Os grupos populacionais mais afetados eram, em geral, escolares e estudantes secundrios, e os incidentes ocorreram muitas vezes durante a prtica de educao fsica ao ar livre. As queixas oculares foram mais freqentes durante o vero, quando mais comum o smog fotoqumico. J os sintomas respiratrios no variavam muito durante o ano, apesar de serem relatados com maior freqncia. Os autores constataram ainda ter havido queda substancial das queixas associadas poluio, atribuindo este declnio substancial reduo do nmero de dias de "alerta" por oxidantes (de 328/365 dias 1973 para 86/366 dias em 1980). Vale lembrar que os oxidantes so substncias que causam a oxidao, reao qumica que consiste na perda de eltrons, com aumento de valncia. Os oxidantes atmosfricos so o oznio, o dixido de nitrognio e os perxidos orgnicos. Todos liberam iodo de solues neutras de iodeto de potssio. O padro norteamericano para o teor mximo admissvel de oxidantes fotoqumicos de 160 microgramas por m3, equivalente a 0,08 partes por milho (ppm), a no ser ultrapassado mais de uma vez ao ano. O mesmo padro adotado no Brasil (OMS, 1987; Higgins, 1986; Conama, 1990). O oznio (O3) uma variedade alotrpica do oxignio, apresentando-se sob a forma de um gs azul plido, de odor picante caracterstico. Agente oxidante muito ativo e txico, considerado como poluente em concentraes superiores a 120 micro gramas/m3. Na alta atmosfera, onde se forma a partir das radiaes solares ultravioletas de ondas curtas, existe em nveis bem mais elevados, uma pequena frao terminando por se misturar na baixa atmosfera. O oznio tambm se origina das descargas eltricas na atmosfera e de reaes fotoqumicas onde entram os hidrocarbonetos e os xidos de

nitrognio (por exemplo, nos gases emitidos pelos canos de descarga dos automveis com motores de combusto interna) (OMS, 1987, p. 96). Bates & Sizto (1987) analisaram as informaes sobre poluio e admisses hospitalares na provncia de Ontrio (sul do Canad), no perodo entre 1974 e 1983. Esta regio, habitada por cerca de 5,9 milhes de habitantes, coberta por 17 estaes que medem diariamente a poluio e dispe de 79 hospitais para doenas agudas, cujos registros dirios foram estudados. Para evitar o efeito das tendncias anuais, o nmero de internaes de cada dia foi comparado com a mdia de admisses para o mesmo dia da semana, na mesma estao do ano, para cada ano. Os dados foram agrupados segundo os meses de inverno e de vero. Houve reduo significativa nos nveis de dixido de enxofre, os nveis de 1983 sendo inferiores aos de 1974 em mais de 50%. O mesmo, entretanto, no se verificou quanto aos demais poluentes, tendo havido, inclusive, aumento dos teores de sulfatos em aerosis (SO4) entre 1976 e 1980, com discreta queda em seguida. Os sulfatos (SO4) so sais do cido sulfrico (H2SO4). Dentre os diversos sulfatos existentes na natureza sob a forma de aerosis, o sulfato de amonio possui propriedades cidas em solues aquosas, sendo altamente corrosivo. Provm, parcialmente, da reao entre os xidos de enxofre e o amonaco (NH3), atravs de uma reao de oxidao (OMS, 1987). Os padres so fornecidos apenas para o dixido de enxofre (SO2), que ao reagir com a gua se transforma ento em cido sulfrico. Os nveis de sulfatos foram sistematicamente mais elevados no vero do que no inverno. De forma surpreendente, a maior parte das internaes por doenas respiratrias no inverno foi composta por jovens at 14 anos, e no por pessoas acima de 60 anos. J no vero a distribuio etria dos casos foi mais equilibrada. Atravs de uma anlise de regresso mltipla stepwise, os autores encontraram que os teores de SO4 (defasados 24 hs) eram responsveis por 3,5% da varincia de todas as admisses por causas respiratrias no vero. Para as internaes por asma, a mesma varivel era responsvel por 2,27% da variao e, se

includa a temperatura da vspera, esse valor subia para 5,1%, tambm durante o vero. Ao compararem as internaes dos dias de pico de oznio com as dos dias de mnimo, para a mesma estao e ano, por sub-regio, concluram que a elevao dos teores de oznio pode estar associada a um aumento de 7% das admisses respiratrias. J as internaes por outras causas no mostraram alteraes devido s flutuaes dos nveis de SO4 ou de O3. Os autores argumentam que as correes aplicadas aos dados (dividindo as internaes de cada dia pela mdia de semana e calculando-se os desvios percentuais) podem estar levando a uma subestimao dos efeitos, j que a mdia mvel necessariamente inclui o dia estudado. Terminam discutindo a necessidade de estudos posteriores, de modo a identificar se os aumentos na morbidade hospitalar por causas respiratrias devem-se, sobretudo, ao oznio ou aos sulfatos, ou ainda a um outro tipo de poluente cido, mais comum no vero, responsvel pelo assim chamado "efeito da bruma cida de vero" (acid summer haze). Ostro & Rothschild (1989) analisaram as informaes do inqurito norte-americano HIS (Health Interview Survey), para o perodo entre 1976 e 1981. Trata-se de um inqurito nacional de morbidade que entrevista, anualmente, cerca de 50.000 famlias, coletando dados sobre os problemas de sade que aconteceram nas duas semanas anteriores, alm de fornecer as caractersticas socio-econmicas dos lares entrevistados. A amostra compe-se de adultos entre 18 e 65 anos inseridos no mercado de trabalho. Os indicadores de morbidade utilizados foram os "dias de atividades restritas devido a causas respiratrias" (DARR) e os "dias com restrio menor de atividade" (DRMA). Os poluentes considerados foram a mdia das leituras dirias de partculas finas em suspenso (PF) e o oznio (O3), nos quinze dias anteriores. Com exceo do oznio e da temperatura (coeficiente de correlao de 0,50 a 0,68 nos 6 anos estudados), foi baixa a correlao entre as variveis socio-econmicas e demogrficas (sexo, idade, escolaridade, renda familiar, estado conjugal, existncia de uma patologia prvia), e as duas variveis de poluio, no ultrapassando 0,10.

O modelo de regresso mltipla utilizado foi de forma

onde X e b, so respectivamente, os vetores das variveis explicativas e dos parmetros estimados. Foi admitida uma distribuio de Poisson para a varivel resposta (nmero de dias doentes, DARR ou DRMA). Os autores encontraram, ento, uma relao consistente entre PF e DARR em todos os 6 anos estudados, o coeficiente estimado variando entre 1,02 e 1,81, sendo que cinco dos coeficientes estavam entre 1,45 e 1,81. Calculando o "melhor coeficiente estimado" pela ponderao de cada coeficiente de regresso, para cada ano, pelo inverso de sua varincia, obtiveram o valor de 1,58 para o efeito das partculas finas sobre os DARR. J para o oznio, o "melhor coeficiente estimado" foi igual a zero. Para DRMA, evidenciaram uma associao maior com os nveis de oznio do que com as PF. Todos os resultados foram obtidos para p < 0,05, pelo menos. Os autores atribuem a no-identificao dos efeitos do oznio aos procedimentos de medida adotadas para este poluente (mdia quinzenal da leitura mxima diria, por hora). Comparam ainda seus resultados queles obtidos por outros pesquisadores para os mesmos poluentes, concluindo pela consistncia dos achados sobre a associao entre os nveis de partculas e relato de restrio das atividades por causas respiratrias. Embora mais raros, os estudos em crianas merecem destaque, j que os efeitos de variveis de confundimento (fumo, exposio ocupacional atual e pregressa, mobilidade durante o dia e histria de migraes anteriores, etc.) podem ser melhor controlados. Assim como os idosos, considera-se em geral as crianas como grupo bastante sensvel aos efeitos da poluio atmosfrica. Mais ainda, merecem ser lembradas algumas particularidades do organismo infantil. A relao entre superfcie corporal e peso 2,5 vezes maior nos neonatos do que nos adultos, o que leva a uma maior rea de perda de calor por unidade de peso. Tal fato, associado a uma maior velocidade de crescimento, gera nas

crianas taxas de metabolismo em repouso e de consumo de oxignio por quilo de peso mais elevadas que as dos adultos. Em condies de repouso e equilbrio trmico, um lactente consome 7 ml/kg de oxignio por minuto, contra 3,5 ml/kg por minuto para um adulto nas mesmas condies. O volume de ar que passa pelos pulmes de um lactente , assim, duas vezes maior que o de um adulto em repouso, por unidade de peso corporal. Isso faz com que qualquer agente qumico na atmosfera atinja duas vezes mais as vias respiratrias de uma criana entre uma semana e doze meses de idade, se comparadas s de um adulto no mesmo perodo de tempo. Quando a temperatura ambiente cai abaixo do nvel do equilbrio trmico, aumentam a velocidade do metabolismo e as necessidades de oxignio. Como a temperatura basal das lactentes superior dos adultos, uma queda igual de temperaturaprovoca maior consumo de oxignio nas crianas, que tambm necessitam de mais oxignio devido ao choro. Por outro lado, experimentos em ratos, mostraram que, apesar dos compostos lipossolveis serem absorvidos a velocidades semelhantes pelos pulmes de animais jovens e adultos, os compostos qumicos hidroflicos so absorvidos mais rapidamente pelas cobaias jovens. Devido estatura, a exposio de crianas em idade pr-escolar aos poluentes atmosfricos pode ser mais intensa do que a de adultos quando estes poluentes so emitidos junto ao solo, como o caso dos canos de descarga dos veculos, ou, no caso de aerosis, quando se trata de gases ou vapores de alta densidade (OMS, 1986). Estas diferenas fisiolgicas aumentam, portanto, a relevncia dos achados nos estudos com crianas, que poderiam ser encaradas como uma espcie de "amplificadores naturais" de fenmenos presentes na populao em geral. Um dos estudos pioneiros neste sentido foi desenvolvido por Douglas & Waller (1966), que acompanharam uma coorte de 3866 crianas inglesas, do nascimento at o 15o aniversrio, moradoras em 2689 localidades diferentes. As reas de residncia foram agrupadas em quatro nveis distintos de poluio do ar (muito baixa, baixa, moderada e alta). Os autores constataram no haver diferena significativa na incidncia

de IRAs altas (coriza nasal, otites e amigdalites) por rea. J as IRAs baixas (tosse, bronquites, pneumonias lobares e broncopneumonias) foram at trs vezes mais freqentes nas crianas vivendo em reas muito poludas, em comparao s crianas moradoras em reas rurais. Houve, inclusive, um efeito "dose-resposta" significativo, com gradiente crescente segundo os nveis de poluio. Lembramos que o efeito "dose-resposta" corresponde a uma relao linear entre a varivel resposta e a varivel explicativa. No foram encontradas diferenas por sexo nem por nvel scio-econmico medido pela ocupao dos pais. Numa seqncia deste mesmo estudo, Colley et al. (1973) pesquisaram a prevalncia de queixas respiratrias em 3899 jovens de 20 anos pertencentes coorte nascida em 1946. Os autores buscaram verificar a existncia de associao entre a presena de tosse no inverno, o hbito de fumar, a ocupao dos pais, a exposio poluio do ar e uma histria de doenas das vias areas inferiores antes dos 2 (dois) anos de vida. Encontraram uma freqncia maior de sintomas respiratrios (tosse crnica com ou sem expectorao) entre os fumantes do que entre os no-fumantes (teste qui-quadrado significativo, com p < 0,0005). Tambm uma histria de patologia pulmonar antes dos 2 (dois) anos de idade esteve significativamente associada (0,025 > p > 0,01) aos problemas respiratrios. J a exposio poluio e a situao social da famlia no mostraram associao significante, vinte anos aps. Tambm na Gr-Bretanha, Lunn et al. (1967) avaliaram a funo pulmonar de 819 crianas entre 5 e 6 anos de idade, moradoras de quatro bairros distintos da cidade de Sheffield, sujeitas a nveis distintos de poluio. As provas foram realizadas nos meses de vero, entre 1963 e 1965, de modo a minimizar os efeitos de eventuais episdios de IRAs. Os dados sobre situao social da famlia eram recolhidos via questionrio preenchido pelos pais e atravs de entrevistas. Encontrou-se maior freqncia de IRAs altas, indicadas pela presena de coriza muco-purulenta e histria de trs ou mais resfriados por ano, assim como de episdios de IRAs baixas (tosse persistente, pneumonias e bronquites), nos bairros mais poludos, se comparados aos bairros com ar de boa qualida-

de. J as caractersticas socio-econmicas da famlia mostraram-se menos associadas aos sintomas respiratrios. Encontrou-se associao apenas entre classe social dos pais, definida pela ocupao, e histria de tosse persistente. As provas de funo pulmonar, em contrapartida, no foram afetadas pela rea ou pelos fatores scio-econmicos, com exceo do bairro mais poludo. O volume respiratrio mximo de crianas com passado de infeces das vias areas inferiores mostrou-se reduzido. Love et al. (1981) analisaram os resultados de um estudo prospectivo envolvendo cerca de 500 famlias moradoras de dois bairros de Nova York (EUA), acompanhadas por 32 semanas. Concluram que a incidncia de doenas respiratrias agudas, tanto envolvendo as vias areas inferiores como as superiores, de pais, mes e escolares tendia a ser mais elevada nas reas poludas. O mesmo no se constatou para os pr-escolares. A mesma equipe (Love et al., 1982) estudou a incidncia de doenas respiratrias agudas em famlias de Chattanooga, Tennessee (EUA), expostas a diferentes nveis de dixido de nitrognio, nos anos de 1972 e 1973. A rea j havia sido investigada quatro anos antes, sendo que houve reduo substancial das concentraes de poluentes no perodo considerado. Todas as famlias possuam ao menos uma criana de at 12 anos de idade. Apesar de ter havido um decrscimo geral de incidncia de IRAs altas, nas 3 (trs) comunidades (com nveis elevados, mdios e baixos de poluio), entre 1972 e 1973, no se verificou queda semelhante na freqncia de IRAs baixas, particularmente nas crianas. Persistiu, todavia, uma maior incidncia de doenas respiratrias na rea mais poluda vrios anos aps a reduo do nvel mdio anual de poluio, sugerindo seja a existncia de efeitos retardados da exposio prvia a nveis elevados, seja a influncia preponderante de exposies curtas e intermitentes a episdios agudos. A ocorrncia de uma greve numa fbrica de munies altamente poluidora, em 1973, quando houve queda em quase um tero do excesso de morbidade na rea mais poluda, tende a reforar a segunda hiptese, segundo os autores. J Saric et al. (1981) realizaram provas de funo pulmonar em escolares de duas localida-

des iugoslavas com diferentes nveis de poluio do ar. Verificaram que os moradores das reas mais poludas apresentavam, em mdia, um fluxo expiratrio inferior ao dos residentes na rea controle, bem como exibiam taxas superiores de incidncia de doenas respiratrias agudas. Dassen et al. (1986) mediram a funo pulmonar de 636 crianas holandesas entre 6 e 11 anos, durante e aps um episdio agudo de intensa poluio de cinco dias de durao, e concluram ter havido queda transitria da funo pulmonar dos escolares. Esta queda ainda era percebida 16 dias aps o episdio, embora 25 dias aps j no fosse mais evidente. Vedai et al. (1987) acompanharam um grupo de escolares da regio de Chestnut Ridge, Pensilvnia (EUA) por 8 (oito) meses, durante os quais os pais preencheram um dirio sobre sintomas de IRAs altas e baixas; o fluxo expiratrio mximo de cada grupo de crianas foi medido diariamente por 9 (nove) semanas consecutivas, durante os 8 (oito) meses, com o objetivo de correlacion-lo aos nveis dirios de dixido de enxofre, dixido de nitrognio, oznio e partculas em suspenso, bem como s temperaturas mnimas. Os autores encontraram associao entre a freqncia de IRAs baixas e quedas de temperatura, mas no com os teores de SO2 ou de partculas. A existncia de doena no dia anterior foi o principal fator associado presena de IRA corrente. Os autores discutem alguns problemas metodolgicos envolvidos na anlise, como a autocorrelao das variveis, bem como o fato das crianas estarem sujeitas a nveis baixos de poluio, inferiores aos padres em vigor. Levantam ainda a questo das possveis diferenas entre exposio individual (determinada tambm pela poluio domiciliar) e os nveis de poluio no ambiente externo. Avol et al. (1987) realizaram um experimento em crianas voluntrias entre 8 e 11 anos de idade que praticavam exerccios por uma hora numa rea poluda de Los Angeles (EUA) e numa rea com ar puro. O fluxo expiratrio mximo era medido antes e aps os exerccios. Apesar de, enquanto grupo, no terem sido notadas diferenas nas provas pulmonares realizadas em ambientes poludos, se comparadas s efetuadas na rea controle, uma anlise

de regresso dos dados individuais mostrou haver queda significativa da funo respiratria (p < 0,05) com o aumento dos teores de oznio. Os autores discutem a possibilidade de que as medidas extraordinrias de controle ambiental adotadas durante os Jogos Olmpicos de 1984, associadas a uma conjuno de fatores meteorolgicos favorveis, com penetrao de uma massa tropical aumentando a umidade e a turbulncia, tenham contribudo para nveis de oznio particularmente moderados, dificultando a obteno de resultados mais conclusivos. J Arossa et al. (1987) evidenciaram melhoria nas provas de funo pulmonar de 2042 escolares residentes em rea urbana e suburbana de Turim (Itlia), ao compararem os resultados de exames realizados nos invernos de 1980-1981 e aqueles obtidos em 1982-1983, quando houve queda significativa dos nveis de poluio por dixido de enxofre e partculas (p < 0,01). Alm das crianas residentes no ncleo urbano, foram examinadas, nos dois invernos, crianas moradoras de um subrbio "limpo", que serviram de controles. A anlise foi desenvolvida atravs de um modelo tipo GLM ("general linear model analysis") pelo SAS, incluindo-se outras covariveis sociais e ambientais, tais como: sexo, idade, altura, peso, educao dos pais, fumo ativo e fumo passivo, nmero de cigarros consumidos, existncia de aquecimento central e tipo de fogo utilizado. Os autores concluram, ento, que, aps controle das variveis socio-econmicas e ambientais, as diferenas entre as crianas da rea poluda e da rea limpa, evidentes na primeira etapa do estudo, haviam desaparecido com a queda dos nveis de poluio, sugerindo que os efeitos danosos dos poluentes para as vias areas eram reversveis, ao menos naquela faixa etria. Charpin et al. (1988) estudaram a sintomatologia respiratria de crianas entre 9 e 11 anos, residentes prximas a uma mina e uma usina de carvo no sul da Frana e compararam a freqncia de queixas respiratrias entre moradores submetidos a diferentes concentraes de poluentes, particularmente dixido de enxofre (SO2). Nas reas poludas, verificou-se associao significativa entre os nveis de SO2 e sintomas respiratrios altos e baixos. A temperatura mdia diria tambm mostrou-se correlacionada com uma maior incidncia de sintomas

na maioria das reas poludas e tambm em algumas reas no-poludas. Ware et al. (1984) desenvolveram um estudo longitudinal com cerca de 10.000 crianas entre 6 e 9 anos de idade moradoras de seis cidades de vrios estados norte-americanos com nveis diferenciados de poluio do ar. Esta pesquisa tinha como objetivo identificar a responsabilidade de poluentes intra e extra-domiciliares na gnese de patologias respiratrias, atravs de questionrios aos pais e provas de funo ventilatria. Numa primeira etapa, os autores concluram pela importncia da exposio ao fumo passivo, sobretudo da me, para uma freqncia maior de problemas respiratrios. J a exposio ao gs de cozinha mostrou uma fraca associao com queixas respiratrias ou diminuio de capacidade pulmonar. Num desdobramento da mesma investigao, Dockery et al. (1989) analisaram a associao entre sintomas de doena respiratria crnica e a concentrao de partculas e gases txicos (SO4, SO2, O3 e NO2) das diversas cidades, aps controle das covariveis identificadas como importantes na primeira etapa do trabalho (sexo, idade, educao dos pais, fumo da me, utilizao do gs de cozinha). Constataram existir uma correlao positiva entre os indicadores de problemas pulmonares (tosse crnica, bronquite e infeces das vias areas inferiores) e todas as medidas de poluio particulada, incluindo-se a a frao de sulfates em aerosol; j a associao com os teores de SO2 e NO2, apesar de positiva, foi mais fraca.
ESTUDOS NACIONAIS

Em contraste flagrante com a profuso de trabalhos internacionais, entretanto, est nossa carncia quase que absoluta de investigaes brasileiras sobre o tema. Se, por um lado, j existem tcnicos, ligados s agncias reguladoras oficiais, tais como a Cetesb, de So Paulo, e a Feema, no Rio de Janeiro, e a algumas universidades, que tm realizado diagnsticos da qualidade do ar de nossas metrpoles, monitorando as reas crticas e propondo at mesmo a adoo de medidas de controle em carter de emergncia, falta ainda um maior nmero de pesquisas que avaliem os efeitos da poluio sobre a sade da populao.

Destaca-se, todavia, o esforo de um pequeno grupo de pioneiros nesta questo. Sobral (1988, 1989), gegrafa brasileira que desenvolveu inqurito sobre queixas respiratrias de escolares moradores em trs reas distintas da Grande So Paulo, conseguiu levantar a existncia de trabalhos de alguns estudiosos brasileiros, aos quais infelizmente no conseguimos ter acesso. Valemo-nos, portanto, de seus comentrios a respeito de alguns dos trabalhos citados por ela e no localizados. Ribeiro (1971) verificou a associao entre o nmero de atendimentos por infeces das vias areas superiores (IVAS) e bronquite asmtica em crianas menores de 12 anos, nos postos de sade da Regio de Santo Andr (So Paulo) e as taxas mensais de sulfatao e poeiras em suspenso, por um perodo de 2 (dois) anos (entre agosto 1967 e agosto 1969). Foram constatadas correlaes positivas significantes entre a freqncia anual de IVAS e taxas mdias anuais de sulfatos, assim como entre a incidncia de bronquite e os nveis de poeiras sedimentveis. Tambm se concluiu pela correlao negativa entre as IVAS e a velocidade dos ventos. J o percentual de calmarias esteve positivamente associado aos problemas respiratrios. Ainda segundo Sobral (1988, 1989), Alterthum et al. (1975) continuaram a investigar a sade respiratria das crianas de Santo Andr, confirmando os achados do estudo anterior. Relacionaram, assim, as inverses trmicas e o aumento de material particulado no ar com uma maior incidncia de crises de asma brnquica. Em 1976, Mendes & Wakamatsu documentaram, pela primeira vez no Brasil, os efeitos agudos de trs episdios intensos de poluio do ar, ocorridos em So Caetano do Sul (So Paulo) em junho do mesmo ano. Atravs da reviso de 8000 atendimentos mdicos feitos durante aquele ms, observou-se que os picos de morbidade coincidiram com os picos de poluio por partculas e SO2 acima dos padres internacionais. Viu-se, ainda, que o aumento de casos de doenas respiratrias e cardiovasculares superou a elevao de atendimentos por outras causas. Tambm a faixa etria de pr-escolares (um a quatro anos) foi bastante afetada.

Ainda em 1976, Ribeiro et al. compararam, atravs de provas de funo respiratria, as condies de cerca de 2000 escolares de 7 a 12 anos vivendo em duas reas distintas da Grande So Paulo: uma regio industrializada e poluda, So Caetano do Sul, e uma ainda semi-rural, Embu-Guau. O inqurito evidenciou menores ndices de capacidade ventilatria e sintomas de doenas pulmonares crnicas nas crianas da regio industrial; mesmo com controle das variveis scio-econmicas, as diferenas permaneciam significantes. No Rio de Janeiro, Lemle (1979) pesquisou a existncia de sintomas respiratrios em dois grupos de mulheres sadias residentes na Penha, bairro poludo, e em Campo Grande, rea semi-rural, encontrando diferenas que falam a favor de um efeito da poluio nas vias respiratrias, apesar do pequeno tamanho da amostra analisada (menos de 100 mulheres ao todo). Em seu inqurito, Sobral (1988), aplicou uma verso brasileira do questionrio utilizado nos EUA pelo National Heart, Lung and Blood Institute em crianas entre 12 e 13 anos de 3 (trs) reas da Grande So Paulo: Juquitiba, semi-rural, Tatuap, no Centro de So Paulo, e Osasco, cidade industrial. A investigao foi feita nos meses de setembro, outubro e novembro, de modo a evitar os meses de inverno. Dos 34 sinais e sintomas pesquisados, a autora encontrou um gradiente nas taxas de prevalncia que acompanhava aproximadamente o gradiente de poluio das 3 (trs) reas. Assim, Tatuap, a rea mais poluda, apresentou as maiores taxas de prevalncia em 26 dos 34 sintomas pesquisados. J Juquitiba evidenciou a maior taxa para apenas 3 (trs) sintomas. A regio de Osasco ficou com nveis intermedirios. J a anlise segundo as condies scio-econmicas das famlias mostrou uma maior proporo de famlias mais pobres (aferida pelo analfabetismo dos pais e pelo nmero de pessoas por cmodos) em Juquitiba. Ao controlar a influncia dos fatores scio-econmicos, viu-se que mesmo assim a influncia dos nveis de poluio permanecia significativa. Loureiro (1976) realizou inqurito sobre a prevalncia de doenas respiratrias em dois bairros de Salvador, Bahia, encontrando maior freqncia de queixas respiratrias na rea industrial, em comparao com outra rea,

predominantemente residencial. Ainda em Salvador, Carvalho et al. (1986) investigaram a prevalncia de queixas respiratrias em moradores vizinhos a uma fbrica de chocolate, tomando como referncia indivduos residentes num bairro no-poludo. Constataram serem as taxas de queixas pulmonares mais elevadas na rea exposta do que na rea controle, para todos os grupos etrios. Deve-se ressaltar tambm o trabalho de pesquisadores ligados rea de sade ocupacional, tais como Naoum (1984), que estudou os efeitos hematolgicos da poluio em trabalhadores de Cubato (So Paulo), e outros. Tambm ns, numa primeira tentativa de estudar o tema, investigamos, juntamente com Penna (Penna & Duchiade, 1991) a mortalidade infantil por pneumonias segundo os diversos nveis de poluio do ar das reas da Regio Metropolitana do Rio de Janeiro, para o ano de 1980, atravs de regresso linear mltipla. Verificamos que, apesar das variveis indicadoras da renda familiar explicarem a maior parte da variao total, com apenas 5,27% de variao total podendo ser atribuda poluio, ainda assim a poluio mdia anual explicava 23,7% de variao residual. Interessante notar tambm que ao substituirmos a varivel dependente (taxa de mortalidade infantil por pneumonias) pela taxa de mortalidade infantil total e pela taxa de mortalidade infantil por diarrias, a nica varivel independente admitida no modelo foi a proporo de famlias com renda at 2 (dois) salrios mnimos mensais. Um estudo mais aprofundado, analisando as associaes entre a mortalidade infantil na Regio Metropolitana do Rio de Janeiro e a poluio do ar, no perodo 1976-1986, encontra-se publicado em outra parte (Duchiade, 1991).

Com o aprimoramento dos instrumentos de medida, passou a ser possvel identificar reaes, a nvel bioqumico e at mesmo molecular, que fazem parte dos processos adaptativos necessrios prpria sobrevivncia. A incapacidade de reagir a fatores externos de estresse, ou a falncia em manter uma constncia razovel do meio interno, pode ter um efeito deletrio sobre a sade. A poluio do ar pode ser ento considerada como exemplo de estresse externo e, quando severa, pode provocar aumento da mortalidade em grupos suscetveis... (Ferris, 1978: 482). J o significado dos efeitos de teores mais moderados de poluentes apresenta maiores dificuldades. Tambm o conceito de limiar no pode ser utilizado isoladamente, necessitando, em geral, ser relacionado a um efeito especfico. Haveria, por assim dizer, "famlias ou sries de limiares", uma para cada efeito; quando reunidas, teramos uma relao integrada tipo "dose-resposta", num contnuo de efeitos, dos relativamente menores aos mais severos. Ainda na opinio de Ferris, seria interessante estabelecer tais relaes "dose-resposta", de modo a auxiliar as autoridades na tomada de decises quanto ao grau de risco que a sociedade est disposta a tolerar. "Se a deciso for a de proteger a todos, mesmo o mais sensvel, ento os nveis de poluio devero ser prximos aos encontrados na natureza" (Ferris, 1978). Antes de prosseguir, portanto, preciso discutir, embora de forma breve, alguns pontos polmicos que tm sido argidos contra os assim chamados estudos ecolgicos, que abordam as relaes entre poluio do ar e morbi-mortalidade. Numa extensa reviso (mais de 90 trabalhos comentados) sobre os efeitos dos xidos de enxofre e das partculas em suspenso sobre a sade humana, Ware et al. (1981) sistematizaram as principais crticas aos estudos observacionais ao analisarem os achados, at aquela data ,de trabalhos que satisfizessem os seguintes critrios: a) Tivessem sido publicados; b) Medissem tanto o dixido de quanto as partculas em suspenso; enxofre

ALGUMAS QUESTES POLMICAS

Existem, todavia, inmeras dificuldades na avaliao dos efeitos da poluio sobre a sade, a comear pela prpria definio dos assim chamados "efeitos". Ferris (1978) sitematizou aspectos relevantes desta discusso. Assim, se no resta dvida que os excessos de mortalidade so eventos indesejveis, a mesma certeza no se aplica avaliao de outros fenmenos.

c) Controlassem os principais fatores de confuso, particularmente a temperatura, nos estudos de episdios agudos, e o fumo, a raa e as condies scio-econmicas nos estudos de exposio crnica; d) As concentraes de ambos os poluentes fossem inferiores a 1000 microgramas /m3; e) A coleta de dados, a anlise e interpretao dos resultados estivessem livres de vis potencial ou erros que pudessem afetar substancialmente os resultados (Ware et al., 1981: 257). Assim, comentam inicialmente os trabalhos clssicos de Martin & Bradley sobre os incidentes ocorridos em Londres entre 1958 e 1960. Argumentam que os autores no foram capazes de isolar os efeitos separados do SO2, das partculas e do fog em si; esta crtica, a nosso ver, no diminui a relevncia desses estudos, j que o fog e as partculas representam, por sua prpria definio, um complexo de poluentes, sendo, portanto, "medidas brutas" da poluio atmosfrica. Os autores discutem a seguir os resultados obtidos em Nova York (EUA) por Greenburg (1962), Schimmel (1976, 1978) e Buechley (1973), entre outros, concluindo que os efeitos da temperatura e de outras variveis meteorolgicas fatores estes que atuam como variveis de confundimento dificultam a apurao das conseqncias da poluio ambiental a partir de pequenas flutuaes da mortalidade, com base em estudos ecolgicos. Os autores comparam ainda os resultados de diversos estudos que focalizam as repercusses de episdios agudos de poluio sobre a morbidade, tanto sobre a piora de doentes crnicos (cardacos, asmticos ou portadores de bronquite) quanto sobre a incidncia de doenas respiratrias agudas, alm de estudos sobre a funo pulmonar. Consideram como pouco conclusivos os estudos revistos. Finalmente, revm trabalhos que mediram os efeitos sobre a mortalidade da exposio crnica aos poluentes, via anlise de regresso mltipla, alm de estudos transversais de morbidade. Suas crticas principais fundamentam-se nos seguintes pontos: existncia de colinearidade (elevada correlao) entre os poluentes e as demais variveis explicativas; dificuldade em

especificar os tipos de poluentes responsveis pelos efeitos; dificuldade em determinar o grau de exposio dos diferentes grupos populacionais; existncia de fatores de confundimento individuais, tais como fumo, poluio domiciliar, tipo de ocupao, mobilidade intra-urbana, etc; no caso dos inquritos, impossibilidade de obter-se associaes causais, na medida em que o efeito medido simultaneamente suposta causa (poluio); ausncia de concordncia entre os diversos estudiosos sobre a existncia de uma relao linear (dose-resposta) ou de uma relao com limiar entre a poluio e a mortalidade. Parece-nos, todavia, que embora cada um desses argumentos deva ser considerado e merea discusso, nem por isso estariam invalidadas as concluses da maioria dos 91 estudos comentados. Se "a epidemiologia a arte de tirar concluses razoveis a partir de dados imperfeitos" (American Journal of Epidemiology, 1979), os riscos de vis nos estudos ecolgicos so reconhecidos por todos os epidemiologistas. Entretanto, o caminho at hoje tem sido este: observaes feitas por clnicos suscitam estudos ecolgicos, em seguida inquritos, estudos tipo caso-controle ou longitudinais. Os estudos experimentais visando descobrir os mecanismos fisiopatolgicos pelos quais atuam determinados agentes txicos correm paralelamente e sofrem de severas limitaes por no poderem, em geral, ser aplicados em seres humanos. Foi assim no caso do fumo, da leucemia provocada por radiaes ionizantes, etc. Que os estudos ecolgicos no permitem que se estabeleam relaes causais sabido; porm, que, mesmo assim, so importantes e necessrios numa primeira abordagem a nossa opinio.... No fundo, o que est por trs de toda esta polmica o estabelecimento de critrios para os nveis mximos tolerveis de poluio, que envolvem gastos elevados para a adoo de medidas de controle. Nas palavras dos prprios autores, a medida direta e o controle cuidadoso de fatores de confundimento potenciais, bem como uma medida mais apurada da exposio individual poluio, sero especialmente importantes. A necessidade de tais pesquisas dever crescer com a alterao dos padres de consumo de energia, em resposta limitada disponibilidade de petrleo e gs natural (Ware

et al., 1981: 274). Interesses econmicos poderosos permeiam, embora no explicitamente, esta discusso. O mesmo grupo de autores manteve, sete anos depois, sua postura crtica diante dos estudos observacionais. Segundo Ferris et al. (1988), estamos nos aproximando do fim de uma era na epidemiologia da poluio do ar. A abordagem tradicional para a medida de exposio parece ineficaz para o desafio de avaliar os riscos para a sade, numa poca de ampla exposio a nveis moderados de poluio. Como as medidas de exposio individual e micro-ambiental so caras, estudos dirigidos para medidas de exposio total sero menores e mais intensivos. Como permitem a anlise de indivduos, e no de grupos, entretanto, no necessitam ser menos poderosos (Ferris et al., 1988: 126-7). Estudos que avaliam as diferenas de exposio intra e extradomiciliar j comeam a ser realizados fora do Brasil. Assim, Stock et al. (1985) compararam, durante 6 (seis) meses (de maio a outubro), os resultados de medies de diversos poluentes (oznio, dixidos de nitrognio e de enxofre, partculas de diversos dimetros, plens, esporos, alm de temperatura e de umidade relativa do ar) colhidas atravs de 3 (trs) tipos diferentes de instrumentos: estao fixa, estao mvel e exposio individual, na regio de Houston, Texas (EUA). Evidenciaram variaes ponderveis nas concentraes de diversos poluentes, durante o dia e noite, intra e extra-residncia, e inter-domiclios. Na Arbia Saudita, Rowe et al. (1985) compararam as partculas em suspenso intra e extradomiciliares em Riad. A mdia de partculas em suspenso totais nos ambientes externos foi de 662 microgramas/m3, enquanto dentro das casas foi de 167 microgramas/m3. Para partculas inalveis com dimetro menor que 10 micra, a mdia ao ar livre foi de 137 microgramas/m3, enquanto a mdia no interior das residncias foi de 78 microgramas/m2. A importncia dos ditos "fatores de confundimento" foi aferida, por exemplo, num estudo longitudinal com cerca de 3200 escolares de Hamilton (Canad), entre 1978 e 1979 (Pengelly et al., 1984). Os autores investigaram a distribuio das covariveis scio-econmicas (ocupao dos pais, renda familiar, densidade

de moradores por domiclio, status migratrio) e ambientais (fumo dos pais, uso de gs de cozinha), alm de sintomas de problemas respiratrios (da criana e de famlia), segundo as reas da cidade, classificadas em 4 (quatro) quadrantes por graus diferentes de poluio do ar. Evidenciaram, assim, que as crianas do ncleo industrial apresentavam maior prevalncia de uso de gs de fogo, fumo no lar, tosse dos pais, doenas respiratrias entre irmos, hospitalizao por causas respiratrias na infncia, maior aglomerao no domiclio, baixa renda familiar e emprego em ocupaes no especializadas, bem como maiores nveis de poluio do ar extradomiciliar. J as reas com melhor qualidade do ar tinham, em geral, menor prevalncia dos mesmos fatores. Na mesma linha de preocupaes, Lippmann & Lioy (1985) discutem aspectos crticos envolvidos na maioria dos estudos sobre sade e poluio, tais como: a exposio aos poluentes extra e intradomiciliares; a influncia do tipo de atividade fsica na absoro de poluentes; a sensibilidade individual; a contribuio separada de exposies a picos recentes ou de longo prazo. No caso da poluio por partculas, os autores alertam sobre a necessidade de considerar o efeito da composio e do dimetro das mesmas. Propem, assim, o estabelecimento de ndices mais acurados para estimar a exposio a partculas, bem como a aferio dos efeitos de modo mais preciso; sugerem tambm o aproveitamento de fontes de dados mais uniformes e abrangentes, tais como os registros ambulatoriais, alm da identificao de populaes expostas e de subgrupos suscetveis. Num recente painel internacional realizado em Pittsburgh (EUA) com diversos especialistas de renome (Schneiderman, 1988; Smith, 1988; Lippmann & Thurston, 1988; Gardner, 1988; Greenhouse, 1988; Health, 1988), discutiu-se problemas relativos aos estudos observacionais no campo da "epidemiologia ambiental". As questes envolvidas nas medidas de exposio, na realizao de comparaes adequadas e no manejo dos fatores de confundimento (o mesmo "efeito" derivando de diferentes "causas") foram exaustivamente debatidas. Uma das alternativas levantadas, alm da necessidade de estreita colaborao entre os epidemiologistas e os estatsticos, foi a adoo

dos mtodos da assim chamada "meta-anlise". Esta vertente, bastante recente na rea da Sude Pblica, teve sua origem na comparao entre diversos ensaios clnicos e teraputicos que, por envolverem experimentos em seres humanos, so, por definio, de difcil realizao, tendo de lidar com amostras pequenas. Entretanto, a arte de combinar resultados de investigaes de procedncias distintas e metodologias variadas tem mostrando resultados promissores, na medida em que os achados apresentam coerncia e consistncia (internas e externas). Como se sabe, os estudos epidemiolgicos nos fornecem somente indicaes sobre a existncia de associaes entre os poluentes e a sade humana. A partir destas "pistas", os pesquisadores passam a planejar investigaes capazes de fornecer resultados mais conclusivos. Em ltima instncia, apenas os experimentos, sob condies de laboratrio controladas, podem comprovar ou no as hipteses levantadas nos trabalhos observacionais. A necessidade de prosseguir e aprofundar o estudo dos efeitos da poluio do ar sobre a sade humana, tanto do ponto de vista epidemiolgico quanto do ponto de vista biolgico e at mesmo fsico-qumico, parece ter ficado bastante evidente. Esperamos ter de alguma forma contribudo nesta direo.

j existirem trabalhos que investigam tambm os efeitos na morbidade, tanto de adultos quanto de crianas. Os primeiros estudos foram feitos em Londres e, posteriormente, em Nova York, mas atualmente inmeros outros grupos canadenses, norte-americanos e europeus tm se debruado sobre a questo. Tentou-se ainda rever os vrios estudos nacionais a respeito do tema, de modo a fornecer um panorama geral dos conhecimentos disponveis at o momento. Palavras-Chave: Poluio do Ar; Doenas Respiratrias; Sade Ambiental; Toxicologia Ambiental

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RESUMO

DUCHIADE, M. P. Poluio do Ar e Doenas Respiratrias: Uma Reviso. Cad. Sade Pbl., Rio de Janeiro, 8 (3): 311-330, jul/set, 1992. Embora saiba-se de longa data que o fumo o principal poluente de ar lesivo s vias respiratrias, ainda no se estabeleceu o mesmo consenso a respeito dos efeitos dos demais poluentes atmosfricos sobre a sade. Nesta reviso, buscou-se organizar as referncias recentes a respeito de ao de diversos agentes poluidores sobre a sade respiratria, tais como as partculas em suspenso, os xidos de nitrognio, os sulfatos e o oznio, entre outros. A maioria dos estudos baseou-se em dados de mortalidade, sobretudo de adultos, apesar de

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