GUAS DIAGNSTICAS DE NEFROLOGA 11.

- UROPATA OBSTRUCTIVA DEFINICIN Y DIAGNSTICO La presin dentro del sistema urinario aumenta por arriba de la obstruccin, se transmite hasta los tbulos renales y se eleva hasta niveles cercanos a la presin de filtracin. La filtracin glomerular no disminuye a cero, ya que parte del lquido tubular se reabsorbe, lo que permite admitir al tbulo un volumen igual de filtrado glomerular. En etapas avanzadas ocurren cambios funcionales y anatmicos que eventualmente llevan a la destruccin total de la masa renal funcionante. Finalmente, la presencia de infeccin per se aumenta el dao renal en cualquier obstruccin; puede producir prionefrosis y destruccin total de la masa renal funcionante. Inmediatamente despus de que se produce la obstruccin ureteral, hay vasodilatacin que da lugar a un aumento del flujo sanguneo renal, el cual persiste por 3 a 4 horas. Posteriormente, el flujo sanguneo disminuye gradualmente hasta alcanzar en 5 o 6 horas los niveles previos a la obstruccin; a partir de ese momento se inicia un proceso de vasoconstriccin renal que progresivamente reduce el flujo sanguneo en las siguiente 24 a 48 horas a un 20 a 30 % de los valores control. Parece estar relacionada con la produccin intrarrenal de prostaglandinas ( PGE ), y que si se bloque su sntesis con indometacina, previene la vasodilatacin que sigue a la obstruccin ureteral. En animales con obstruccin ureteral de 18 a 24 horas de duracin, Morrison y colaboradores demostraron aumento en la produccin intrarrenal de tromboxn A2. el tromboxn A2 es un vasoconstrictor muy potente que se sintetiza a partir de PGE2 por accin de la tromboxn-sintetasa. La gran produccin de prostaglandinas intrarrenales parece obedecer a una mayor sntesis de novo de lipasa y ciclooxigenasa, enzima responsable de la liberacin de cido araquidnico a partir de fosfolpidos. El cido araquidnico es el substrato primordial en la sntesis de todas las prostaglandinas. La oclusin ureteral, por un mecanismo no conocido, induce la sntesis de enzimas productoras de cido araquidnico el cual, en las primeras etapas de la obstruccin, da lugar a prostaglandinas con propiedades vasodilatadoras ( serie E, prostaciclina ), responsables del aumento inicial del flujo sanguneo renal. Posteriomente, si la obstruccin persiste, la sntesis de prostaglandinas parece desviarse a tromboxn A2 y producir vaso constricin y reduccin del flujo sanguneo renal. En resumen, en las primeras etapas de la obstruccin, el aumento en la presin intratubular determina la cada de la filtracin glomerular a pesar de la vasodilatacin y aumento del flujo plasmtico renal secundarios al aumento de prostaglandinas. Cuando la obstruccin persiste por ms de 24-48 horas, la presin intratubular disminuye a lo normal; sin embargo, la filtracin glomerular contina baja; en esta etapa, la presin hidrosttica en el capilar glomerular es inferior a lo normal, lo que indica aumento en la resistencia por vasoconstriccin de la arteriola aferente. Finalmente, la obstruccin ureteral tambin disminuye la filtracin glomerular por destruccin del parnquima renal, es decir, por supresin funcional de nefronas. Este mecanismo es ms importante si la obstruccin es prolongada; sin embargo, est presente desde las 24 o 48 horas. ALTERACIONES TUBULARES Cuando la obstruccin urinaria es parcial, la incapacidad para concentrar orina, que se manifiesta como diabetes inspida nefrognica, pues no responde a vasopresina. Estos hallazgos sugieren que este defecto tubular puede ser reversible. Otra alteracin tubular es la incapacidad para acidificar la orina. La reabsorcin de bicarbonato en el tbulo proximal estaba aumentada; sin embargo, en el tbulo distal sta era incompleta a pesar de que la llegada de bicarbonato de porciones proximales estaba disminuida. Daba lugar a elevacin anormal del pH urinario, lo que impeda la excrecin de acidez titulable y reduca drsticamente la excrecin de amonio. Estos cambios necesariamente limitan la excrecin neta de cido y dan lugar a balance positivo de hidrogeniones.

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GUAS DIAGNSTICAS DE NEFROLOGA Despus de liberar la obstruccin una diuresis muy abundante que puede dar lugar a prdidas masivas de sodio, potasio, cloro y otros solutos, la magnitud de la diuresis postobstructiva es el estado del volumen extracelular inmediatamente antes de la liberacin de la obstruccin; generalmente existe en estos pacientes cierto grado de insuficiencia renal y retencin de sodio y agua que dan lugar a expansin variable del volumen extracelular. La expansin extracelular activa los factores natriurticos que se ponen de manifiesto cuando se libera la obstruccin y se eleva la filtracin glomerular. Supresin de vasopresina y resistencia tubular a su accin; esta excrecin de agua y electrolitos retenidos permite que se corrija la expansin extracelular preexistente y constituye sin duda, el mecanismo ms importante de poliuria post-obstructiva. Por otra parte, en humanos se ha encontrado aumento en la reabsorcin tubular de fosfato en el rin afectado en el periodo post-obstructivo de oclusiones unilaterales. Los sntomas y los signos de la nefropata obstructiva con frecuencia son poco o nada especficos y las anormalidades clnicas pueden ser denominadas por una incapacidad funcional renal o por manifestaciones relacionadas a la infeccin urinaria asociada y algunas veces a manifestaciones extrarrenales de otro proceso patolgico, metstasis locales o distales. Hipertensin y obstruccin urinaria La presencia de hidronefrosis aguda o crnica unilateral o bilateral, frecuentemente se acompaa de elevacin significativa en la presin arterial. La hipertensin puede ser coincidental o causada por dao renal hidronefrtico debido a su incapacidad para excretar sodio por liberacin anormal de renina. TRATAMIENTO Uropata obstructiva complicada con infeccin y sepsis generalizada, tratamiento con antibiticos y debe aliviarse la obstruccin a la brevedad posible. Requiere de ciruga de emergencia, sobre todo si cuenta con dilisis peritoneal y / o hemodilisis; sta debe localizarse y tratarse precozmente. Si la obstruccin es crnica y muy grave, el dao parenquimatoso puede haber progresado hasta el punto en que aunque se libere la oclusin, una mejora significativa en la funcin de ese rin no se obtendr. Si la corteza renal est reducida a una capa delgada, es muy probable que quede poco tejido renal cortical funcionante. Recientemente el empleo de DTPA marcado con tecnecio o yodotalamato permite valorar la morbilidad de un rin de acuerdo con la capacidad de captacin de esta substancia que se localiza fundamentalmente en la zona cortical del rin. La ciruga est indicada con frecuencia en nios o pacientes jvenes con obstrucciones ureteropilicas, ureterovesicales, ureterocele, valvas uretrales y obstruccin del cuello de la vejiga. Pocas son las indicaciones de nefrectoma en casos de uropata obstructiva. La nefrectoma puede llevarse a cabo slo si el rin obstruido est grave e irreversiblemente daado de acuerdo a las pruebas y estudios funcionales, radiolgicos y radioisotpicos, al mismo tiempo que la pielonefritis sea recurrente, grave y refractaria al tratamiento. Cunto tiempo despus de una obstruccin total del tracto urinario, el rin queda lesionado irreversiblemente ? De 33, 56 y 69 das, respectivamente, que al aliviar la obstruccin recuperaron un grado suficiente de funcin renal. En perros, si la obstruccin ureteral es liberada despus de una semana, el rin ocluido recupera la funcin en forma completa; a las cuatro semanas, pierde un 70% y despus de seis semanas slo queda un mnimo de excrecin y al final de ocho semanas prcticamente el rin est excludo de toda funcin.

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