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Ana Maria Serra - Ins titut o de Terapia Cognitiva So Paulo-SP

Objetivo: aprimorar os conhecimentos de estudantes Elaborao: Ana Maria Serra, PhD. Coordenao: Claudia Stella, Psicloga Clnica,
Doutora em Educao, Docente em Psicologia e Editora da revista Psicologia Brasil.

e profissionais da Psicologia sobre a Terapia Cognitiva.

Mdulos: oito mdulos que sero publicados em


revistas seqenciais.

Contedo dos mdulos:


Introduo Terapia Cognitiva

2 Conceitos e preconceitos sobre Terapia Cognitiva 3 Terapia Cognitiva e Depresso Terapia Cognitiva e Suicdio Terapia Cognitiva e Interveno em Crise 4 Terapia Cognitiva e Transtornos de Ansiedade Tpicos especiais em Terapia Cognitiva aplicada aos Transtornos de Ansiedade, TOC (Transtorno ObssessivoCompulsivo), Fobias, Transtorno de Pnico, TEPT (Transtorno de Estresse Ps-Traumtico), Ansiedade Associada Sade 5 Terapia Cognitiva e Dependncia Qumica Terapia Cognitiva e Transtornos Alimentares Terapia Cognitiva nas Organizaes 6 Terapia Cognitiva com Casais e Famlias Terapia Cognitiva com Crianas e Adolescentes Terapia Cognitiva e Preveno de Depresso em Crianas e Adolescentes 7 Terapia Cognitiva e Transtornos de Personalidade Terapia Cognitiva e Esquizofrenia Terapia Cognitiva e Transtorno Bipolar 8 Resistncia em Terapia Cognitiva Terapia Cognitiva com pacientes difceis A aliana teraputica em Terapia Cognitiva Questes relacionadas a treinamento em Terapia Cognitva

introduo terapia cognitiva

ITC Instituto de Terapia Cognitiva, So Paulo-SP

m d u l o

Bases Histricas da Terapia Cognitiva


Na dcada de 1950, nos Estados Unidos, os princpios Piagetianos da Epistemotologia Gentica e do Construtivismo eram conhecidos no mundo acadmico, bem como a Psicologia dos Construtos Pessoais de Kelly. Alm disso, devido emergncia das cincias cognitivas, o contexto da poca j sinalizava uma transio generalizada para a perspectiva cognitiva de processamento de informao, com clnicos defendendo uma abordagem mais cognitiva aos transtornos emocionais. Observou-se nessa poca uma rara convergncia entre psicanalistas e behavioristas em um ponto: sua insatisfao com os prprios modelos de depresso, respectivamente, o modelo psicanaltico da raiva retroflexa e o modelo behaviorista do condicionamento operante. Clnicos apontavam para a validade questionvel desses modelos como modelos de depresso clnica. Em decorrncia, observou-se nas dcadas de 1960 e 1970 um afastamento da psicanlise e do behaviorismo radical por vrios de seus adeptos. Em 1962, Ellis, props sua Rational Emotive Therapy, ou Terapia Racional Emotiva, a primeira psicoterapia contempornea com clara nfase cognitiva, tomando os construtos cognitivos como base dos transtornos psicolgicos. Behavioristas como Bandura, Mahoney e Meichembaum publicaram importantes obras em que apontavam os processos cognitivos como cruciais na aquisio e regulao do comportamento, propondo a cognio como construto mediacional entre o ambiente e o comportamento, bem como estratgias cognitivas e comportamentais para interveno sobre variveis cognitivas. Martin Seligman, na mesma poca, props sua Teoria do Desamparo Aprendido, uma teoria essencialmente cognitiva, e suas revises, como relevante para processos psicolgicos na depresso.

Em 1977, lanado o Journal of Cognitive Therapy and Research, o primeiro peridico a tratar de Terapia Cognitiva. Em 1985, a palavra cognio passa a ser aceita em publicaes da AABT, Association for the Advancement of Behavior Therapy. Em 1986 Beck aceito como membro da mesma AABT. E em 1987, ou seja, apenas dois anos aps a AABT aceitar a incluso da palavra cognio em suas publicaes, em uma pesquisa realizada entre membros da AABT, 69% se identificaram como tendo uma orientao cognitivo-comportamental. Estava, portanto, inaugurada a era cognitiva na rea da psicoterapia, a partir de fatos que convergiram de forma decisiva para a emergncia de uma perspectiva cognitiva, que se refletiu na proposio da Terapia Cognitiva como um sistema de psicoterapia, baseado em modelos prprios de funcionamento humano e de psicopatologia.

Aaron Beck
Mas quem Aaron Beck, o criador da Terapia Cognitiva? Beck nasceu em 1921. Graduou-se em 1942 em Ingls e Cincias Polticas pela Brown University, seguindo para a Escola de Medicina da Universidade de Yale, onde completou sua Residncia em Neurologia. Em 1953, certificou-se em Psiquiatria, e, em 1954, tornou-se Professor de Psiquiatria da Escola de Medicina da Universidade da Pennsylvania em Philadelphia. Nos anos 60, criou e dirigiu o Centro de Terapia Cognitiva da Universidade da Pennsylvania. Em 1995, afastou-se do Centro, fundando com sua filha Judy Beck o Beck Institute, em Bala Cynwid, um subrbio de Philadelphia. Em 1996, retornou Universidade da Pennsylvania como Professor Emrito, com um grande financiamento do NIMH National Institute of Mental Health dos Estados Unidos. Alm disso, vem recebendo inmeros prmios e honrarias de instituies ao redor de todo o mundo.

A Emergncia da Terapia Cognitiva


Inicialmente, Beck props o modelo cognitivo de depresso, que evoluindo, resultou em um novo sistema de psicoterapia, que seria chamado de Terapia Cognitiva. Fundamentalmente, a influncia mais importante, e a que deu origem Terapia Cognitiva, foram os experimentos e observaes clnicas do prprio Beck. Na rea de seus experimentos, Beck inicialmente explorou empiricamente o modelo psicanaltico da depresso como agresso retroflexa, ou seja, uma agresso do indivduo contra ele prprio em uma tentativa de auto-punio. Atravs de estudos de explorao do contedo dos sonhos e de manipulao de humor e desempenho com depressivos, reuniu dados que contrariaram o modelo motivacional da psicanlise, e apontaram para a depresso como refletindo simplesmente padres negativos de processamento de informao. Nessa poca, Beck e colaboradores desenvolveram o Beck Depression Inventory, medida que se tornaria a escala de depresso mais amplamente utilizada em pesquisa em todo o mundo. A atual verso revisada do inventrio foi publicada em 1996 (BDI-II), mas no est validada em Portugus. Na rea de suas observaes clnicas, estas indicavam direes semelhantes. Beck observou que, durante a livre-associao, pacientes no estavam relatando um fluxo de pensamentos automticos, prconscientes, rpidos, especficos, em um auto-dilogo ininterrupto. Investigando, notou que tais fluxos de pensamentos eram fundamentais para a conceituao do transtorno dos pacientes. Funcionavam como uma varivel mediacional entre a ideao do paciente e sua resposta emocional e comportamental. Alm disso, no caso dos pacientes depressivos, esses pensamentos expressavam uma negatividade, ou pessimismo, geral do

indivduo contra si, o ambiente e o futuro. Com base em suas observaes clnicas e experimentos empricos, Beck props sua teoria cognitiva da depresso. A negatividade geral expressa pelos pacientes no era um sintoma de sua depresso, mas antes desempenhava uma funo central na instalao e manuteno da depresso. Alm disso, depressivos sistematicamente distorciam a realidade, aplicando um vis negativo em seu processamento de informao. Beck aponta a cognio, e no a emoo, como o fator essencial na depresso, conceituando-a, portanto, como um transtorno de pensamento e no um transtorno emocional. Props a hiptese de vulnerabilidade cognitiva, como a pedra fundamental do novo modelo de depresso, e a noo de esquemas cognitivos. Em 1967, Beck publicou sua primeira obra importante, Depresso: Causas e Tratamento (1967), qual seguiu-se uma srie contnua de publicaes expressivas como Terapia Cognitiva dos Transtornos Emocionais (1976), obra na qual a terapia cognitiva j apresentada como um novo sistema de psicoterapia, Terapia Cognitiva da Depresso (1979), a obra mais citada na literatura especializada, alm de outras obras importantes, em que Beck e seus colaboradores desenvolvem e expandem os limites da Terapia Cognitiva, aplicada a uma ampla gama de transtornos.

Caractersticas Bsicas
As principais caractersticas da Terapia Cognitiva, como um sistema de psicoterapia, so:

Constitui um sistema de psicoterapia integrado. Combina o modelo cognitivo de personalidade e de psicopatologia a um modelo aplicado, que rene um conjunto de princpios, tcnicas e estratgias teraputicas fundamentado diretamente em seu modelo terico.

Conta, ainda, com comprovao emprica atravs de um volume respeitvel de estudos controlados de eficcia. Em outras palavras, satisfaz os critrios bsicos que lhe conferem o status de sistema de psicoterapia.

ele possa desempenhar seu papel como colaborador ativo. Envolve uma relao genuna entre terapeuta e paciente, baseada em empatia teraputica, em que o terapeuta amigvel, caloroso e genuno.

Demonstra aplicabilidade eficaz, segundo estudos controlados, em vrias reas: na rea tradicional da Psicologia Clnica, em que TC aplicada depresso, aos transtornos de ansiedade (ansiedade generalizada, fobias, pnico, hipocondria, transtorno obsessivo-compulsivo), dependncia qumica, aos transtornos alimentares, aos transtornos de stress ps-traumtico, aos transtornos de personalidade, terapia com casais e em grupo etc., com adultos, crianas e adolescentes. A Terapia Cognitiva padro, reunindo tcnicas e estratgias teraputicas destinadas realizao de seus objetivos bsicos, modificada para aplicao a diferentes reas de especialidade, refletindo modelos tericos e aplicados particulares para cada classe de transtorno. Aplica-se ainda s reas de educao, esportes e organizaes, sendo tambm utilizada com sucesso como coadjuvante no tratamento de distrbios orgnicos, rea em que conta com um grande volume de estudos cientficos. E, no caso particular das psicoses, as publicaes se avolumam nas reas de esquizofrenia e transtorno bipolar, indicando resultados encorajadores. Representa um processo teraputico diretivo e semi-estruturado, orientado resoluo de problemas. colaborativa, ou seja, reflete um processo em que ambos, terapeuta e paciente, tm um papel ativo e estabelecem colaborativamente metas teraputicas, as agendas de cada sesso, tarefas entre sesses etc. Requer a socializao do paciente ao modelo, a fim de que

As sesses, bem como o processo teraputico, so semi-estruturadas, envolvendo tarefas entre as sesses. focal, requerendo uma definio concreta e especfica dos problemas do paciente e das metas teraputicas. Tem um carter didtico, em que o objetivo no unicamente ajudar o paciente com seus problemas, mas dotlo de um novo instrumental cognitivo e comportamental, atravs de prtica regular, a fim de que ele possa perceber e responder ao real de forma funcional, sendo o funcional definido como aquilo que concorre para a realizao de suas metas. Nesse sentido, as intervenes so explcitas, envolvendo feedback recproco entre o terapeuta e o paciente. um processo teraputico de tempo curto e limitado, podendo sua aplicao variar entre aproximadamente 12 e 24 sesses, tornando-a apropriada ao contexto socioeconmico atual, e possibilitando sua utilizao pelo sistema de sade pblico, bem como pelos convnios e seguros de sade. Mostra-se eficaz para diferentes populaes, independentemente de cultura e nveis socioeconmico e educacional (Serra et al., 2001).

A reunio de todas essas caractersticas seguramente nos permite afirmar que a Terapia Cognitiva representa uma mudana de paradigma no campo das psicoterapias. Entretanto, a Terapia Cognitiva parece fcil, mas no ! A mdia de trainees que se tornam proficientes em Terapia Cognitiva aps o primeiro ano de treinamento em centros internacionais de apenas 25%,

ndice que tende a aumentar a medida que se prolonga o tempo de treinamento, apontando para a relevncia do treinamento adequado. Recomenda-se, portanto, treinamento extenso e formal, com instrutores capacitados na rea especfica da Terapia Cognitiva, e superviso clnica prolongada, at que o terapeuta esteja apto a atender independentemente.

O Princpio Bsico da Terapia Cognitiva e o Modelo Cognitivo de Psicopatologia


O princpio bsico da Terapia Cognitiva pode ser resumido da seguinte forma: nossas respostas emocionais e comportamentais, bem como nossa motivao, no so influenciadas diretamente por situaes, mas sim pela forma como processamos essas situaes, em outras palavras, pelas interpretaes que fazemos dessas situaes, por nossa representao dessas situaes, ou pelo significado que atribumos a elas. As nossas interpretaes, representaes ou atribuies de significado, por sua vez, refletem-se no contedo de nossos pensamentos automticos, contidos em vrios fluxos paralelos de processamento cognitivo que ocorrem em nvel prconsciente. O contedo de nossos pensamentos automticos, pr-conscientes, reflete a ativao de estruturas bsicas inconscientes, os esquemas e crenas, e o significado atribudo pelo sujeito ao real. Um exemplo simples para ilustrar esse princpio: suponhamos que nos encontremos casualmente com um amigo que no nos cumprimenta. Se pensarmos ele no quer mais ser meu amigo, nossa emoo ser tristeza e nosso comportamento ser possivelmente afastarmo-nos do amigo. Se, porm, pensarmos oh, ser que ele est aborrecido comigo?, nossa emoo ser apreenso e nosso comportamento ser procurar o amigo e perguntar o que est havendo. Ou ainda, se pensarmos quem ele pensa que para no me cumprimentar? Ele que me aguarde!, nossa emoo poderia ser raiva e o comportamento, confrontaramos o amigo. Porm, diante da mesma situao, podemos ainda pensar no me cumprimentou... acho que no me viu; e, nesse caso, nossas emoes e comportamentos seguiriam inalterados.

Interveno Clnica em Terapia Cognitiva


Destacamos diversas fases. Na primeira, enfatiza-se a definio da estratgia de interveno, ou seja, a conceituao cognitiva do paciente e de seus problemas, a definio de metas teraputicas e do planejamento do processo de interveno. Na segunda fase, o terapeuta objetiva a normalizao das emoes do paciente, a fim de promover a motivao do paciente para o trabalho teraputico e sua vinculao ao processo. Nesse sentido, o terapeuta prioriza o que podemos chamar de interveno em nvel funcional, concentrando-se no desafio de cognies disfuncionais, iniciando os primeiros esforos em resoluo de problemas, e encorajando o desenvolvimento, pelo paciente, de habilidades prprias para a resoluo de problemas. Na terceira fase, o terapeuta enfatiza a interveno em nvel estrutural, ou seja, o desafio de crenas e esquemas disfuncionais, objetivando promover a reestruturao cognitiva do paciente. Na quarta fase, de terminao, promove-se, atravs de vrias tcnicas, a assimilao e generalizao dos ganhos teraputicos bem como a preveno de recadas. O objetivo ltimo dos esforos teraputicos dotar o paciente de estratgias cognitivas e comportamentais, a fim de capacit-lo para a promoo e preservao continuadas de uma estrutura cognitiva funcional.

Este exemplo ilustra, portanto, que nossas interpretaes, representaes, ou atribuies de significado atuam como varivel mediacional entre o real e as nossas respostas emocionais e comportamentais. Da decorre que, para modificar emoes e comportamentos, intervimos sobre a forma do indivduo processar informaes, ou seja, interpretar, representar ou atribuir significado a eventos, em uma tentativa de promover mudanas em seu sistema de esquemas e crenas. Essas intervenes objetivariam uma reestruturao cognitiva do paciente, o que o levar a processar informao no futuro de novas formas. O modelo cognitivo de personalidade pode ser resumido como segue. Atravs de sua histria, e com base em experincias relevantes desde a infncia, desenvolvemos um sistema de esquemas, localizado em nvel inconsciente ou, utilizando conceitos da Psicologia cognitiva, em nossa memria implcita. Esquemas, nesse sentido, podem ser definidos como super-estruturas cognitivas, que refletem regularidades passadas, conforme percebidas pelo sujeito. Ao processarmos eventos, os esquemas implicitamente organizam os elementos da percepo sensorial, ao mesmo tempo em que so atualizados por eles, em uma relao circular. Os esquemas ainda dirigem o foco de nossa ateno. Incorporadas aos esquemas, desenvolvemos crenas bsicas e pressuposies intermedirias especficas para diferentes classes de eventos, as quais so ativadas em vista de eventos crticos elicitadores. A ativao dessas crenas reflete-se em nosso pr-consciente, nos contedos dos pensamentos automticos, que representam nossa interpretao do evento, ou o significado atribudo a ele. Estes, por sua vez, influenciam a qualidade e intensidade de nossa emoo e a forma

de nosso comportamento, frente a essa determinada situao. Da decorre que a teoria cognitiva bsica reflete um paradigma de processamento de informao, baseado em esquemas, como um modelo de funcionamento humano. Quanto ao sistema de processamento de informao, este envolve estruturas, processos e produtos, envolvidos na representao e transformao de significado, com base em dados sensoriais derivados do ambiente interno e externo. As estruturas e processos do sistema atuariam a fim de selecionar, transformar, classificar, armazenar, evocar e regenerar informao, segundo uma forma que faa sentido para o indivduo em sua adaptao e funcionamento. Central, portanto, para o modelo cognitivo a capacidade para atribuio de significado. Quanto ao modelo cognitivo de psicopatologia, de forma semelhante, este prope que, durante o desenvolvimento e em vista de regularidades do real interno e externo, indivduos podem gradualmente perder sua flexibilidade cognitiva, isto , a capacidade para atualizar continuamente seus esquemas em vista de novas regularidades. Estes esquemas enrijecendo-se se tornariam disfuncionais, predispondo o indivduo a distores cognitivas e resistncia ao reconhecimento de interpretaes alternativas, que, em conjunto com fatores biolgicos, motivacionais e sociais, originariam os transtornos emocionais. Fundamental, portanto, para o modelo cognitivo de psicopatologia e o modelo aplicado de interveno clnica a hiptese da vulnerabilidade cognitiva, segundo a qual indivduos portadores de transtornos emocionais apresentam uma rigidez, ou uma tendncia aumentada a distorcer eventos, no momento de process-los. E, uma vez feita uma atribuio, resistem ao reconhecimento de interpretaes

alternativas. Outra hiptese bsica para o modelo da Terapia Cognitiva refere-se primazia das cognies, segundo a qual as cognies tm primazia sobre as emoes e comportamentos, embora no de uma forma rigidamente causal e temporal.

Princpios, Tcnicas e Estratgias de Interveno Clnica


Para se promover o que classificamos anteriormente de interveno funcional sobre o contedo das cognies, com o objetivo de possibilitar ao paciente a modulao de suas emoes, necessitamos primeiramente lev-lo a identificar as cognies pr-conscientes que representam a base das emoes adversas, as chamadas cognies quentes. As pessoas naturalmente no entram em contato com seus pensamentos automticos negativos no momento em que experienciam emoes adversas. , portanto, necessrio treinar pacientes para identificar seus pensamentos automticos, encorajando, atravs de questionamento, uma re-encenao mental da situao, at finalmente fazermos a pergunta-chave: o que estava passando por sua mente, pensamentos e imagens, no momento em que comeou a sentir a emoo?. importante identificarmos pensamentos ou imagens que correspondam qualidade e intensidade da emoo relatada. Identificada a cognio, passamos ao seu desafio, avaliando inicialmente o nvel de crena na cognio e a intensidade da emoo associada. Para desafiar a cognio, podemos buscar evidncias que a apiem ou a contrariem, interpretaes alternativas, por exemplo, de que forma alternativa voc poderia pensar?, ou como outro pensaria diante da mesma situao?, ou ainda como aconselharia outro na mesma situao?. Podemos ainda recorrer a um desafio mais pragmtico, perguntando qual a sua meta nessa

situao?, a cognio ajuda ou atrapalha na realizao de sua meta?, e qual o efeito de se crer em uma interpretao alternativa?. Utilizamos enfim formas, apropriadas situao, de questionamento socrtico, ou seja, formas aparentemente imparciais, a fim de encorajar nosso paciente a re-significar ou re-interpretar a situao, utilizando outras linhas de raciocnio e outras perspectivas diante das mesmas classes de eventos. Ao final, solicitamos ao paciente que re-avalie agora seus pensamentos e emoes originais, encorajando-o a definir planos de ao para lidar com os mesmos eventos no futuro: como pensar, sentir e agir diferentemente? Alm dessas tcnicas de interveno funcionais, podemos utilizar ainda tcnicas de distanciamento ou deslocamento de ateno, visando a normalizao das emoes, apenas mantendo em mente que tais tcnicas promovem apenas alvio emocional temporrio, devendo ser utilizadas com parcimnia e em alternncia com tentativas efetivas de reestruturao cognitiva. Inicialmente, conduzimos a identificao e os desafios de cognies em sesso; gradualmente, porm, encorajamos o paciente a realizar o mesmo entre as sesses, utilizando inclusive formulrios para registro e desafio de pensamentos automticos negativos, encontrados em manuais de TC. Na fase intermediria da terapia, ou seja, de interveno sobre esquemas e crenas, objetivamos a re-estruturao cognitiva do indivduo, que o levar a processar o real de uma nova forma. Focalizamos, nessa fase, a identificao e desafio de crenas disfuncionais. Crenas representam os esquemas traduzidos em palavras. So consideradas disfuncionais quando predispem a transtornos emocionais. Caracterizam-se por refletir rigidez, estarem associadas a emoes muito

fortes, denotarem um carter excessivo, supergeneralizado, extremo e irracional, podendo, muitas delas, ser culturalmente reforadas. Podem ser inferidas por corresponder a temas recorrentes durante o tratamento, tipos de erros cognitivos freqentes, avaliaes globais, por exemplo, sou incapaz, ou ningum me entende, ou ainda o mundo cheio de perigos, e memrias ou ditos familiares, por exemplo tal pai, tal filho ou tirar 10 no mais que obrigao. A identificao de crenas requer um cuidado maior do que dos pensamentos automticos, pois, se abordarmos uma crena precocemente, poderemos ativar a resistncia do paciente, dificultando referncias futuras mesma crena. Necessitamos, portanto, atravs de esforos consistentes de conceituao cognitiva, baseados em toda a informao que conseguirmos coletar, refinar continuamente as nossas hipteses de crenas disfuncionais, abordando-as apenas quando j se tornaram evidentes para o indivduo. Em outras palavras, devemos abordar as crenas disfuncionais apenas quando j houver um volume considervel de evidncias, que possibilitem ao paciente estar preparado para reconhec-las como disfuncionais e estar motivados a substitulas por crenas mais funcionais. Na ltima fase, de terminao, conforme anteriormente indicado, empregamos uma variedade de tcnicas para promover a generalizao das estratgias adquiridas durante o processo clnico e das novas formas de perceber e responder ao real, reforando-se o novo sistema de esquemas e crenas, em uma tentativa de se prevenir recadas e garantir a preservao de uma estrutura cognitiva funcional.

Concluso
Como vimos, a Terapia Cognitiva surgiu h poucas dcadas, e nesse curto tempo tornou-se o mais validado e mais reconhecido sistema de psicoterapia, e a abordagem de escolha ao redor do mundo para uma ampla gama de transtornos psicolgicos. A originalidade e o valor das idias iniciais de Beck foram reforados e expandidos atravs de um volume respeitvel de estudos e publicaes, refletindo hoje o que h de melhor no estgio atual do pensamento e da prtica psicoterpica, um merecido tributo a Beck e seus colaboradores e seguidores, dentre os quais inmeros profissionais no Brasil e no mundo tm o privilgio de figurar.

Ana Maria Serra PhD em Psicologia e Terapeuta Cognitiva pelo Institute of Psychiatry da Universidade de Londres, Inglaterra. Presidente Honorria da ABPC Associao Brasileira de Psicoterapia Cognitiva. Diretora do ITC Instituto de Terapia Cognitiva, que atua nas reas de clnica, pesquisa, consultoria e treinamento de profissionais, oferecendo regularmente Cursos e Palestras, dentre os quais um Curso de Especializao em Terapia Cognitiva credenciado pelo CFP Conselho Federal de Psicologia. E-mail: itc@itc.web.com Site: www.itc.web.com

Ana Maria Serra, PhD. Todos os direitos reservados. Publicao e reproduo exclusivamente mediante autorizao expressa da autora.

Ana Maria Serra - Ins titut o de Terapia Cognitiva So Paulo-SP

Objetivo: aprimorar os conhecimentos de estudantes Elaborao: Ana Maria Serra, PhD.


ITC Instituto de Terapia Cognitiva, So Paulo-SP

e profissionais da Psicologia sobre a Terapia Cognitiva.

Coordenao: Claudia Stella, Psicloga Clnica,


Doutora em Educao, Docente em Psicologia e Editora da revista Psicologia Brasil.

Mdulos: oito mdulos que sero publicados em


revistas seqenciais.

Contedo dos mdulos:

1 Introduo Terapia Cognitiva Conceitos e preconceitos sobre Terapia Cognitiva

3 Terapia Cognitiva e Depresso Terapia Cognitiva e Suicdio Terapia Cognitiva e Interveno em Crise 4 Terapia Cognitiva e Transtornos de Ansiedade Tpicos especiais em Terapia Cognitiva aplicada aos Transtornos de Ansiedade, TOC (Transtorno ObssessivoCompulsivo), Fobias, Transtorno de Pnico, TEPT (Transtorno de Estresse Ps-Traumtico), Ansiedade Associada Sade 5 Terapia Cognitiva e Dependncia Qumica Terapia Cognitiva e Transtornos Alimentares Terapia Cognitiva nas Organizaes 6 Terapia Cognitiva com Casais e Famlias Terapia Cognitiva com Crianas e Adolescentes Terapia Cognitiva e Preveno de Depresso em Crianas e Adolescentes 7 Terapia Cognitiva e Transtornos de Personalidade Terapia Cognitiva e Esquizofrenia Terapia Cognitiva e Transtorno Bipolar 8 Resistncia em Terapia Cognitiva Terapia Cognitiva com pacientes difceis A aliana teraputica em Terapia Cognitiva Questes relacionadas a treinamento em Terapia Cognitva

conceitos e preconceitos sobre terapia cognitiva

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Embora tenha surgido internacionalmente h mais de quatro dcadas, no Brasil a Terapia Cognitiva, uma abordagem nova e inovadora, apenas recentemente vem atraindo a ateno de profissionais e estudantes de sade mental, da mdia e do pblico em geral. No entanto, o carter recente de sua presena no Brasil tem favorecido o surgimento de distores ou interpretaes equivocadas que, no obstante, tenderem a se esclarecer com o tempo e medida que mais profissionais tm acesso a treinamento adequado, no momento prejudicam sua disseminao e utilizao adequada. Os conceitos sobre Terapia Cognitiva se confundem com preconceitos, ou sejam, idias e opinies que refletem a influncia de posicionamentos tericos e aplicados oriundos de abordagens anteriormente propagadas, bem como distores que evidenciam a necessidade de maior aprofundamento. O presente mdulo, o segundo nesta srie de Estudos Transversais em Psicologia, far uma breve referncia aos conceitos bsicos em Terapia Cognitiva, que constituram o tema do primeiro mdulo desta srie. Deter-nos-emos especialmente no tema de dvida mais freqente: a associao entre a Terapia Cognitiva e a Terapia Comportamental, tema que merecer um espao destacado no final deste segundo mdulo.

carter essencialmente construtivista. Finalmente, apresentamos o carter estruturado do processo clnico em TC, destacando a importncia de uma slida conceituao cognitiva do caso clnico, segundo o modelo cognitivo de psicopatologia. E terminamos por apresentar caractersticas do processo aplicado em TC, enfatizando suas vrias fases: a inicial, em que buscamos as bases para nossas primeiras hipteses de conceituao cognitiva e definio de metas teraputicas; a de interveno funcional, em que buscamos prioritariamente prover o paciente de estratgias para modular suas emoes; a fase de interveno estrutural, em que buscamos propriamente a re-estruturao cognitiva, ou seja, a substituio do sistema de esquemas disfuncionais do paciente por um sistema de esquemas funcionais; finalizando com a preparao do paciente para a terminao do processo clnico, fase em que promovemos a generalizao dos ganhos teraputicos e a preveno de recadas. Em resumo, enquanto que no primeiro mdulo desta srie focalizamos prioritariamente o que a TC , neste segundo mdulo focalizaremos o que ela no . Ou seja, nas demais sees, abordaremos idias que se popularizaram a respeito do que a TC e como atua, mas que, em um sentido estrito, refletem equvocos e carecem de fundamentao.

CONCEITOS BSICOS EM TERAPIA COGNITIVA (TC)


Dentre os conceitos bsicos sobre a Terapia Cognitica (TC), apresentados no primeiro mdulo desta srie de Estudos Transversais, destacamos, inicialmente, as bases histricas da TC, sua emergncia como um sistema de psicoterapia, bem como sua insero no contexto contemporneo das psicoterapias, em mbito internacional. Referimo-nos s caractersticas bsicas da TC, como um sistema de Psicoterapia, apontando seu carter integrado; a fundamentao cientfica do modelo cognitivo de psicopatologia; sua eficcia, com base em estudos controlados; seu carter breve, exceto quando aplicada a transtornos de personalidade; s reas de aplicao, em Psicologia Clnica, em educao, nos esportes, e como coadjuvante no tratamento de distrbios orgnicos e psicoses. Delineamos, ainda, o princpio bsico da TC, segundo o qual nossas respostas emocionais e comportamentais so resultados da forma como representamos ou interpretamos o real, aspecto que reflete seu

Preconceitos em TC
Vrios preconceitos se popularizaram a respeito da TC, dentre os quais destacamos: sua identificao com o behaviorismo, seu suposto carter neo-behaviorista, a idia de que terapeutas comportamentais seriam naturalmente terapeutas cognitivos, e a idia de que a TC amplamente divergente da orientao psicanaltica. Acrescente-se a esses a falsa idia de que a TC, devido ao seu aparente carter prescritivo, fcil; a idia de que sua durao breve favoreceria a interveno superficial, o deslocamento de sintomas e as recadas; a proposio questionvel de que instrutores de TC devem ser ligados a Universidades; a idia de que o carter estruturado da abordagem impediria a espontaneidade no processo teraputico e a utilizao da intuio do terapeuta; e, finalmente, a idia de que a aliana teraputica interferiria com processos transferenciais no curso do processo clnico.

Derivada do Behaviorismo (Neo-behaviorista) e Divergente da Psicanlise


O maior impacto sobre o modelo terico e aplicado de TC adveio da prpria atuao clnica anterior de Beck, um reconhecido Psicanalista na dcada de 1950, e Professor em Psiquiatria da Universidade da Pennsylvania. Impulsionado por preocupaes tericas, com o objetivo de confirmar o modelo psicanaltico da depresso e, dessa forma, promover o pensamento psicanaltico entre contemporneos acadmicos, Beck, que freqentemente desafiava a ortodoxia da Psicanlise, emprestou da Psicologia Acadmica o mtodo cientfico e empregou a anlise dos sonhos para testar o modelo motivacional psicanaltico da depresso. Surpreso quando seus estudos falharam em confirmar o modelo da agresso retroflexa, e intrigado com suas observaes na prtica clnica, Beck prope o modelo cognitivo de depresso. Entretanto, ao propor o novo modelo de depresso que eventualmente resultou em um novo sistema de psicoterapia, Beck no negligenciou seu passado psicanaltico; isto se faz evidente no carter racionalista da TC, em aspectos importantes do modelo cognitivo de psicopatologia, e em aspectos de seu modelo aplicado. Beck admite a noo de inconsciente, embora proponha, diferentemente da Psicanlise, que podemos acessar contedos inconscientes em condies especiais. Enfatiza a influncia de experincias passadas no desenvolvimento do sistema de esquemas cognitivos do indivduo, embora a interveno clnica em TC no objetive os elementos histricos, mas os fatores presentes que mantm ativo o quadro disfuncional. Prescreve ainda a explorao de experincias passadas para uma slida conceituao cognitiva do caso clnico. E, em comum com a Psicanlise, a TC conceitua as cognies como eventos mentais. Finalmente, os mais importantes pontos em comum entre as duas abordagens ambas so construtivistas, ao propor que o indivduo constri seu prprio real; e racionalistas, ao basear suas intervenes nos processos racionais. Quanto ao Behaviorismo, por sua vez, este influenciou aspectos importantes do modelo aplicado de TC, como seu carter estruturado, o tempo curto de interveno, a definio de agenda, o estabelecimento de metas teraputicas, dentre outros, tendo, no

entanto, pouco impacto sobre o modelo cognitivo de psicopatologia. Ao contrrio, as intervenes cognitivo-comportamentais do Behaviorismo, como inoculao de estresse e a dessensibilizao sistemtica, conceituam as cognies como comportamentos encobertos, em flagrante contradio com as proposies, pela TC, das cognies como eventos mentais e da subordinao das emoes e dos comportamentos s cognies, um aspecto fundamental para a validade do modelo cognitivo de psicopatologia. Mas suas relaes com o behaviorismo so discutidas, em maior profundidade, na segunda parte do presente mdulo.

A TC Fcil?
Devido ao seu aparente carter prescritivo, a TC freqentemente considerada uma abordagem fcil, cuja aplicao dispensa treinamento formal e especfico. comum profissionais, que anunciam utilizar a TC, afirmarem que aprenderam atravs da simples leitura da literatura especializada. Entretanto, como todas as demais abordagens, seu exerccio competente requer treinamento formal, especfico e prolongado, incluindo superviso clnica, at que o terapeuta esteja capacitado a atender independentemente. Na realidade, o carter dinmico e a atuao ativa e intensiva do terapeuta em TC enfatizam a necessidade de uma familiaridade aprofundada com seu modelo terico e aplicado, possivelmente at maior do que em outras abordagens, em cujo caso a atuao do terapeuta menos ativa e mais reflexiva. O carter extremamente dinmico da TC, em que as interaes entre terapeuta e paciente se sucedem em ritmo rpido e ativo atravs de todas as sesses teraputicas e de todo o processo clnico, efetivamente exige uma slida formao por parte do terapeuta. Estudos que avaliam a efetividade de centros de treinamento em TC apontam que apenas aproximadamente 25% de seus trainees atingem proficincia aps o primeiro ano de treinamento. Em um estudo, em particular, que conduzimos no Instituto de Psiquiatria da Universidade de Londres, Inglaterra, no apenas essa baixa taxa de sucesso, aps o primeiro ano de treinamento, foi replicada; mas, investigando, notamos que aqueles que demonstraram proficincia aps um ano eram os mesmos que, antes do incio de seu treinamento, j demonstravam algumas

habilidades pertinentes a um terapeuta cognitivo, como: objetividade, estruturao da sesso, nfase no contedo cognitivo das queixas e intervenes de carter cognitivo. Alm disso, os estudos demonstram que o ndice de proficincia de trainees diretamente proporcional ao tempo de treinamento, aderncia a manuais e ao tempo de atendimento supervisionado. A competncia para o terapeuta cognitivo vai muito alm de experincia e tempo de atuao. A importncia da competncia aumenta conforme aumentam os graus de severidade e cronicidade dos casos clnicos. A superviso clnica necessria at para terapeutas experientes, mas treinados em outras abordagens. Terapeutas treinados em outras abordagens, como, por exemplo, a Comportamental, no prescindem de treinamento formal e prolongado em TC, visto que as posturas tericas e epistemolgicas, bem como os modelos de funcionamento humano, de instalao e manuteno das psicopatologias, o modelo aplicado, e a postura do terapeuta, so distintos entre as duas abordagens. Finalmente, a aliana teraputica em TC singular, envolvendo uma relao afetiva e colaborativa, em vrios sentidos, entre terapeuta e paciente, tambm distinta de outras abordagens.

superficial, desde que estruturas inconscientes sejam mudadas. Alm disso, mudandose estruturas esquemticas, a recada e o deslocamento de sintomas ficaria inviabilizado. Adicionalmente, estudos longitudinais indicam a manuteno de ganhos teraputicos e ndices baixos de recada. Deve-se ainda notar que o carter didtico da TC concorre tambm para a preveno de recadas e do deslocamento de sintomas; a interveno cognitiva visa, no apenas resolver os problemas atuais dos pacientes, mas, ao resolv-los, dotar o paciente de novas estratgias para processar e responder ao real de forma funcional, sendo o funcional definido como aquilo que concorre para a realizao de suas metas.

Instrutores em Terapia Cognitiva devem ser ligados a Universidades


A competncia na rea especfica da TC, atravs de treinamento formal e prolongado, a condio necessria para a atuao clnica competente. Alm disso, a atuao como instrutor requer igualmente treinamento supervisionado especfico para a prtica didtica. Em particular, a atuao de supervisores clnicos necessita, especialmente, de superviso por um supervisor snior, at que possam adquirir competncia para o oferecimento independente de superviso clnica a outros profissionais em treinamento. Nesse sentido, deve-se notar que grandes experts em treinamento atuam como instrutores em seus Institutos e independentemente de universidades, como Christine Padesky, Judith Beck, Frank Dattilio, Robert Leahy, Jacqueline Persons e, no Brasil, meu caso pessoal frente do ITC. Pessoalmente, aps receber treinamento clnico durante mais de trs anos, atuei, durante um ano adicional, como instrutora sob superviso, viabilizando, dessa forma, minha competncia para o treinamento de profissionais. Finalizando, a expertise de um acadmico em sua rea particular de atuao no lhe confere automaticamente expertise na rea especfica da TC. O fundamental, para aqueles que buscam treinamento na abordagem cognitiva, certificar-se da competncia de profissionais que se oferecem como instrutores, exigindo comprovao de treinamento formal e prolongado na rea especfica da TC.

Tempo Curto favorece Interveno Superficial, Recada e Deslocamento de Sintomas


A TC tem como objetivo fundamental a reestruturao cognitiva, isto , a substituio do sistema disfuncional de crenas e esquemas do paciente por um sistema funcional. Como visto no Mdulo 1 desta srie, os esquemas cognitivos refletem superestruturas, que se desenvolvem em nvel inconsciente, ou de memria implcita, e que organizam os elementos da percepo sensorial do real, em um processo do qual resultam a interpretao ou representao do real pelo sujeito. Esta interpretao ou representao do real se reflete, em nvel prconsciente, no contedo dos pensamentos automticos, que influenciariam as respostas emocionais e comportamentais do sujeito. Da decorre que, se substituirmos os esquemas atuais do paciente por novos esquemas, o contedo de seus pensamentos automticos pr-conscientes mudaria, e, conseqentemente, mudariam tambm suas respostas emocionais e comportamentais. Portanto, a interveno no

Abordagem estruturada impede espontaneidade no processo teraputico e utilizao da intuio do terapeuta


A abordagem estruturada em TC objetiva promover a brevidade do processo e favorece o sucesso de seu aspecto didtico. Quanto espontaneidade e intuio do terapeuta, com treinamento e experincia, a estrutura das sesses e do processo teraputico introjetada, permitindo a espontaneidade, a intuio e a criatividade do terapeuta, e favorecendo sua competncia, como nas demais abordagens.

Bases histricas da TC
Na dcada de 1950, nos Estados Unidos, a emergncia das cincias cognitivas sinalizava uma transio generalizada para a perspectiva cognitiva de processamento de informao, com clnicos defendendo uma abordagem mais cognitiva aos transtornos emocionais. Observouse, nessa poca, uma convergncia entre psicanalistas e behavioristas em sua insatisfao com os prprios modelos de depresso, respectivamente, o modelo psicanaltico da raiva retroflexa e o modelo behaviorista do condicionamento operante. Nas dcadas de 1960 e 1970, observou-se o afastamento da psicanlise e do behaviorismo radical por vrios de seus adeptos, como Ellis, criador da Terapia Racional Emotiva, a primeira psicoterapia contempornea com clara nfase cognitiva, alm de Brandura, Mahoney e Meichenbaum. Estes apontavam os processos cognitivos como cruciais na aquisio e regulao do comportamento, a cognio como construto mediacional entre o ambiente e o comportamento, bem como estratgias cognitivas e comportamentais para interveno sobre variveis cognitivas. Estava, portanto, inaugurada a era cognitiva na psicoterapia, a partir de fatos que convergiram de forma decisiva para a emergncia de uma perspectiva cognitiva, que se refletiu na proposio da TC como um sistema de psicoterapia, baseado em modelos prprios de funcionamento humano e de instalao e manuteno das psicopatologias. Fundamentalmente, e conforme discutido no primeiro mdulo desta srie, a influncia mais importante, e a que deu origem TC, foram os experimentos e observaes clnicas do prprio Beck. Ele aponta a cognio, e no a emoo, como o fator essencial na depresso, conceituando-a como um transtorno de pensamento e no um transtorno emocional. E prope a hiptese de vulnerabilidade cognitiva como a pedra fundamental do novo modelo de depresso.

Aliana teraputica interfere com processos transferenciais


Estudos comprovam a necessidade de uma slida aliana teraputica e uma atuao colaborativa para o progresso clnico. Em TC, na realidade, as intervenes no ocorrem na relao transferencial. Mas terapeuta e paciente so parceiros ativos no processo de re-estruturao cognitiva do paciente. A aliana teraputica necessria, embora no suficiente, para o sucesso teraputico, favorecendo a relao colaborativa, a brevidade do processo e a eficcia de seu aspecto didtico.

Concluso
Vimos, nesta seo, evidncias que contrariam algumas idias distorcidas sobre o que a TC e suas formas de atuao, a qual reflete aspectos tericos e aplicados prprios. A seguir, veremos alguns aspectos da relao entre a TC e o behaviorismo, que apontam para o desenvolvimento independente dessas abordagens em diferentes perodos e contextos histricos.

TERAPIAS COGNITIVA, COGNITIVO-COMPORTAMENTAL E COMPORTAMENTAL


A Terapia Cognitiva tem sido freqentemente e equivocadamente identificada com a Terapia Comportamental, e as denominaes TC e Terapia Cognitivo-Comportamental, especialmente no Brasil, tm sido empregadas intercambiavelmente. Destacaremos alguns fatores especficos de cada abordagem e fatores de superposio, com especial nfase a aspectos histricos que convergiram para a emergncia de cada uma dessas abordagens em diferentes perodos e contextos.

Terapias Comportamental e Cognitivo-Comportamental


Na primeira metade do sculo XX, a Psicanlise, em suas vrias orientaes, dominava o campo da psicoterapia. No entanto, ao redor dos anos 50, cientistas comearam a questionar os fundamentos tericos e a eficcia da

Psicanlise, enquanto que, ao mesmo tempo, a teoria da aprendizagem e dos processos de condicionamento, e a abordagem Comportamental derivada delas, comearam a influenciar a pesquisa e a clnica psicolgicas. Pavlov, o cientista que primeiro descreveu e analisou os processos de condicionamento, expressou seu interesse em suas possveis aplicaes clnicas. Os princpios fundamentais do behaviorismo, que desafiaram a psicanlise ortodoxa, podiam ser assim resumidos: a mente no representava um objeto legtimo de estudo cientfico; o problema do paciente se limitava ao seu comportamento observvel, contra a necessidade de se invocar processos inconscientes no-observveis e no-testveis; o foco da avaliao e tratamento deveria ser dirigido ao que poderia ser observado, operacionalizado e medido; na modificao do comportamento, os fatores importantes eram os que concorriam para a manuteno do problema do paciente, ao invs de sua suposta origem; e, finalmente, o mtodo cientfico provia um enquadre legtimo para o desenvolvimento de uma teoria e uma prtica clnica, em que a aplicao de princpios tericos e teraputicos avanaria melhor atravs da observao emprica sistemtica. Entretanto, o desenvolvimento da Terapia Comportamental na Inglaterra e nos Estados Unidos seguiu trajetos paralelos e distintos.

origem ao Departamento de Psicologia do Instituto de Psiquiatria do Maudsley, da Universidade de Londres. Os casos conduzidos eram, em sua maioria, transtornos de ansiedade, especialmente agorafobia, resultando na publicao de estudos de caso. No entanto, tais esforos iniciais em nada ainda se assemelhavam a uma nova forma de psicoterapia. Eysenck foi sucedido na direo do departamento por Jeffrey Gray, que, por sua vez, foi substitudo, em 2000, por David Clark e Paul Salkovskis, brilhantes pesquisadores cognitivos, definitivamente impondo no Instituto a Terapia Cognitiva, em substituio predecessora terapia comportamental. mesma poca, um importante marco no desenvolvimento da terapia comportamental britnica se encerrou no mesmo Instituto, com a aposentadoria de Isaac Marks.

Nos Estados Unidos


mesma poca, o modelo mais proeminente na Psicologia acadmica americana era o modelo de Boulder, Colorado, que insistia em que o treinamento de psiclogos clnicos deveria fundar-se nos departamentos da Psicologia acadmica, com slida formao em Psicologia e um componente significativo de pesquisa em nvel de doutorado. Entretanto, em contraposio, observava-se na clnica uma tendncia aceitao no crtica de uma variedade de formas de psicoterapia, praticadas na poca, e o uso indiscriminado de instrumentos psicomtricos, particularmente os testes projetivos. Ao contrrio do Behaviorismo britnico, claramente fundado nos conceitos de Pavlov, Watson e Hull e aplicado no contexto clnico a pacientes neurticos, o Behaviorismo americano, apoiado principalmente nas idias de Skinner e seus seguidores, tentava replicar em pacientes psiquitricos os efeitos do condicionamento obtidos com animais em laboratrios. Os problemas psiquitricos, de pacientes severos e crnicos, foram conceituados como problemas de comportamento, cuja soluo dependia de um programa de correo atravs do condicionamento operante. As pesquisas conduzidas foram de grande valor, mas no produziram os resultados esperados. Alm disso, o sucesso da Terapia Comportamental no tratamento dos transtornos de ansiedade no foi replicado no tratamento da depresso. Ao mesmo tempo, a teoria do condicionamento

Na Inglaterra
Aps uma visita aos Estados Unidos, e pouco impressionado com a Psicologia acadmica e clnica americana, Eysenck desenvolveu parmetros para a Psicologia clnica inglesa: as leis estabelecidas pela Psicologia acadmica deveriam ser aplicadas na clnica; a Psicologia clnica deveria constituir uma profisso independente; como a psicoterapia e os testes projetivos no se originaram de teorias ou conhecimentos da Psicologia acadmica, estes no deveriam ser empregados na Psicologia clnica; a Psicologia clnica deveria basear-se em conhecimento, mtodos e desenvolvimentos gerados pela Psicologia acadmica, concluindo que os processos de condicionamento ofereciam a melhor fundao para a nova abordagem. Aps Segunda Gerra Mundial Eysenck, encorajado por Lewis, fundou um programa acadmico para psiclogos clnicos, tendo Monte Shapiro como o primeiro diretor de treinamento clnico, dando

do medo, fundamental proposio inicial da Terapia Comportamental, dava claros sinais da necessidade de reviso.

Terapia Cognitivo-Comportamental
Embora a Terapia Comportamental mostrassese promissora, especialmente no tratamento de fobias e transtornos obsessivo-compulsivos, muito cedo suas limitaes tericas e aplicadas se tornaram claras, especialmente com relao limitada gama de transtornos para os quais se mostrava eficaz. Paralelamente, nos anos 60, as teorias dominantes em Psicologia mudaram seu foco do poder do ambiente sobre o indivduo para os processos racionais, como fonte de direo das aes humanas, refletidos nas expectativas, decises, escolhas e controle do indivduo, prenunciando os efeitos da revoluo cognitiva sobre a clnica, atravs da emergncia das orientaes cognitivas. Em vista do reduzido sucesso no tratamento da depresso por terapeutas comportamentais, e a despeito da resistncia da Terapia Comportamental a conceitos e tcnicas cognitivos, Beck (1970) encontrou uma audincia interessada. Alm disso, havia ainda o fato de que ele estava articulando preocupaes de um nmero crescente de clnicos, que advogavam a ateno dos behavioristas para uma fonte valiosa de dados e compreenso clnica: a cognio. Re-assegurados por caractersticas do modelo cognitivo proposto por Beck, que inclua tarefas comportamentais, sesses estruturadas, prazo limitado de tratamento, registro dirio de experincias maladaptativas etc., os escritos de Beck encontraram surpreendente interesse por parte dos comportamentais. Superando suas resistncias, reconhecidos comportamentais passaram a incluir tcnicas cognitivas em seus programas de tratamento, ao mesmo tempo em que passaram a tomar a cognio como um construto mediacional entre o ambiente e o comportamento. Outra fonte de desconfiana para os behavioristas, incluindo o prprio Eysenck, referia-se ao fato de que a TC desenvolveu-se independente da, ou em paralelo , Psicologia Cognitiva como cincia bsica, violando a mxima behaviorista de que a cincia psicolgica deveria fundamentar a Psicologia Clnica. Mas o sucesso da TC no tratamento da depresso concorreu para neutralizar essas resistncias. E medida que

conceitos cognitivos eram incorporados prtica comportamental, dando dessa forma origem s Terapias Cognitivo-Comportamentais, notou-se que, alm da superioridade em eficcia no tratamento da depresso, as tcnicas cognitivas demonstraram eventualmente tambm sua superioridade no tratamento dos transtornos de ansiedade, o campo onde a Terapia Comportamental havia alcanado sucesso incontestvel.

Caractersticas compartilhadas?
De uma perspectiva ontolgica, as Terapias Cognitiva e Comportamental diferem radicalmente em sua viso de homem. Do ponto de vista filosfico, o modelo cognitivo, reconhece a influncia do observador, e de suas hipteses e expectativas, sobre o processo da observao. O modelo comportamental, por outro lado, na sua nsia de rigor metodolgico, ou prope reduzir o objeto observado a objeto observvel, ou prope ingenuamente que a observao pura, na qual o observador est livre de hipteses, possvel, quando, segundo Popper, isso configura apenas um mito filosfico. Da perspectiva epistemolgica, a TC prope que, por serem refutveis, as hipteses so candidatas ao status de cientficas, adotando uma postura equivalente a do racionalismo crtico. Por outro lado, o Behaviorismo sempre se declarou como adepto do positivismo lgico, com sua nfase na necessidade de verificao direta, at um relativo afrouxamento, ao admitir a ao, sobre a varivel dependente, das variveis intervenientes, o que coincidiu com a popularizao, nos meios cientficos, do mtodo hipottico-dedutivo. Este, adotado pelo cognitivismo, permitiu a investigao da cognio no observvel como construto mediacional entre o ambiente e as respostas emocionais e comportamentais do indivduo, estas constituindo as conseqncias observveis. Outra diferena marcante, alis melhor referida como incompatibilidade filosfica, refere-se ao conceito de cognio, que para o behaviorista constitui um comportamento encoberto e, para o cognitivista, constitui um evento mental. Para este, est explcita a noo de subordinao das emoes e comportamentos s cognies, refletindo uma postura construtivista realista, viso cognitiva que colide com o modelo behaviorista de comportamento humano. Para ilustrar essa diferena fundamental, tomemos

o exemplo dos experimentos comportamentais, tcnica largamente utilizada em ambas as abordagens, mas com finalidades que expressam claramente suas diferenas. Como declara Beck (1979): para o terapeuta comportamental, a modificao do comportamento um fim em si mesmo; para o terapeuta cognitivo, um meio para se atingir um fim isto , a mudana cognitiva. E o que as duas abordagens tm em comum? Devido seqncia histrica, apenas a TC, em sua proposio, poderia haver emprestado algo de sua predecessora, a Terapia Comportamental. A despeito das diferenas discutidas, a Terapia Comportamental ofereceu importantes contribuies, especialmente nos seguintes aspectos: nfase ao uso do mtodo cientfico; importncia aos fatores de manuteno dos transtornos, ao invs dos fatores de origem; nfase a elementos teraputicos, como estrutura das sesses e do processo clnico, definio de metas teraputicas, tratamento de curto prazo; e a considerao de mudanas comportamentais como um meio importante para se alcanar mudanas cognitivas. Quanto Terapia Cognitivo-Comportamental, esta se situa em uma posio intermediria confortvel entre as duas abordagens, porm com certo grau de liberdade conferido aos seus praticantes. Verificam-se dois grandes grupos. Primeiro, aqueles anteriormente treinados como terapeutas comportamentais, que tendem a manter-se vinculados ao modelo comportamental, apenas adicionando a este princpios e tcnicas cognitivos, porm objetivando primordialmente mudanas comportamentais. Para esses, a cognio ainda vista como um comportamento encoberto. Segundo, aqueles treinados como terapeutas cognitivos, e que, adotando um modelo cognitivo, utilizam-se de tcnicas comportamentais, porm com a finalidade explcita de obter mudanas cognitivas.

eventos que confluram para o desenvolvimento independente de ambas. Em 1994, Hans Eysenck expressou da seguinte forma sua opinio a respeito da possvel origem comportamental da TC: a TC tem pouco em comum com a Terapia Comportamental. Beck foi, na realidade, um psicanalista redimido, que foi sbio em abandonar a parafernlia do pensamento psicanaltico e adotar a metodologia cientfica (comunicao pessoal, 1994).

SUGESTES DE LEITURA:
BECK, A.T., Rush, Shaw & Emery (1996) TC da Depresso, Porto Alegre: Ed. Artes Medicas. CASTAON, G.A. (2005) O surgimento do Racionalismo Crtico de Karl Popper e sua Influncia na Revoluo Cognitiva. (Em preparao) CLARK, D. A., Beck, A.T. (1999) Scientific Foundations of Cognitive Theory and Therapy of Depression, New York: Wiley. SALKOVSKIS, P. (Ed.) (2005) Fronteiras da TC. Organizadora da Ed. Brasileira A. M. Serra. So Paulo: Editora Casa do Psiclogo. SERRA, A. M. (2004) Introduo Teoria e Prtica da TC (udio em CD). So Paulo: ITC-Instituto de TC.

Concluso
Faz-se evidente que a crena, comum especialmente no Brasil, de que a TC originouse da Terapia Comportamental, constituindo uma forma de neo-behaviorismo, no encontra fundamentao na seqncia histrica de

Ana Maria Serra, PhD. Todos os direitos reservados. Publicao e reproduo exclusivamente mediante autorizao expressa da autora.

Ana Maria Serra PhD em Psicologia e Terapeuta Cognitiva pelo Institute of Psychiatry da Universidade de Londres, Inglaterra. Presidente Honorria da ABPC Associao Brasileira de Psicoterapia Cognitiva. Diretora do ITC Instituto de Terapia Cognitiva, que atua nas reas de clnica, pesquisa, consultoria e treinamento de profissionais, oferecendo regularmente Cursos e Palestras, dentre os quais um Curso de Especializao em Terapia Cognitiva credenciado pelo CFP Conselho Federal de Psicologia. E-mail: itc@itc.web.com Site: www.itc.web.com

Ana Maria Serra - Ins titut o de Terapia Cognitiva So Paulo-SP

Objetivo: aprimorar os conhecimentos de estudantes Elaborao: Ana Maria Serra, PhD.


ITC Instituto de Terapia Cognitiva, So Paulo-SP

e profissionais da Psicologia sobre a Terapia Cognitiva.

Coordenao: Claudia Stella, Psicloga Clnica,


Doutora em Educao, Docente em Psicologia e Editora da revista Psicologia Brasil.

Mdulos: oito mdulos que sero publicados em


revistas seqenciais.

Contedo dos mdulos:


1 Introduo Terapia Cognitiva

2 Conceitos e preconceitos sobre Terapia Cognitiva Terapia Cognitiva e Interveno em Crise Terapia Cognitiva e Depresso Terapia Cognitiva e Suicdio

4 Terapia Cognitiva e Transtornos de Ansiedade Tpicos especiais em Terapia Cognitiva aplicada aos Transtornos de Ansiedade, TOC (Transtorno ObssessivoCompulsivo), Fobias, Transtorno de Pnico, TEPT (Transtorno de Estresse Ps-Traumtico), Ansiedade Associada Sade 5 Terapia Cognitiva e Dependncia Qumica Terapia Cognitiva e Transtornos Alimentares Terapia Cognitiva nas Organizaes 6 Terapia Cognitiva com Casais e Famlias Terapia Cognitiva com Crianas e Adolescentes Terapia Cognitiva e Preveno de Depresso em Crianas e Adolescentes 7 Terapia Cognitiva e Transtornos de Personalidade Terapia Cognitiva e Esquizofrenia Terapia Cognitiva e Transtorno Bipolar 8 Resistncia em Terapia Cognitiva Terapia Cognitiva com pacientes difceis A aliana teraputica em Terapia Cognitiva Questes relacionadas a treinamento em Terapia Cognitva

int er v eno em cr ise depr ess o suicdio

3
m d u l o

Crises estaro presentes em um momento da vida da maioria dos indivduos, decorrentes de situaes em que o limiar individual de controle e resposta a estressores internos e externos do indivduo ultrapassado. Uma crise se define como um estado temporrio de distrbio grave e conseqente desorganizao, durante o qual o indivduo se percebe incapaz de enfrentar uma determinada situao, atravs da utilizao dos mesmos recursos que habitualmente utiliza para resoluo de problemas. Crises tm o potencial de um resultado radicalmente negativo, ativando, portanto, a vulnerabilidade dos indivduos envolvidos. Crises caracterizam-se por um perodo em que o equilbrio de um ou mais indivduos perturbado, afetando, temporariamente ou no, sua capacidade para perceber e gerenciar situaes de modo efetivo. Sob crise, indivduos manifestam sintomas cognitivos e comportamentais e algum grau de desorganizao, que se refletem atravs de uma reduo em suas habilidades e recursos para processamento de informao, enfrentamento, resoluo de problemas e modulao emocional. A percepo da prpria situao de crise pode ser afetada, em conseqncia da ativao emocional que favorece distores no processamento da natureza da situao. Os recursos de enfrentamento podem se tornar limitados e estratgias ineficazes de resoluo de problemas podem ser aplicadas, muitas vezes de forma estereotipada. A capacidade habitual do indivduo para a flexibilidade cognitiva, necessria para o gerenciamento das emoes, pode ser seriamente afetada, implicando no uso de estratgias compensatrias disfuncionais, como negao ou esquiva. Crises mais graves podem ainda originar estados psicticos temporrios, devido desestruturao cognitiva e emocional gerada pela percepo da situao como insolvel. Em uma situao de crise, os recursos comumente disponveis podem se mostrar insuficientes; nesses casos, os indivduos envolvidos podem necessitar acessar reservas de recursos pouco usadas, como fora e coragem, podem criar sistemas temporrios de enfrentamento, e, na maioria dos casos, necessitaro mobilizar os sistemas de apoio familiar e social. Observamos diferenas inter-individuais e intraindividuais com relao natureza e gravidade das crises, disponibilidade de recursos que sero mobilizados em seu gerenciamento, e eficcia

com que a crise ser superada. Em outras palavras, algumas situaes podem significar uma crise para um indivduo e no para outro, ou a mesma situao pode significar uma crise para um indivduo em um momento de sua vida, mas no em outro, devido ao fato de que a disponibilidade de recursos para o gerenciamento de crises pode variar em diferentes fases e contextos de vida. H pacientes em crise que apresentam uma histria pregressa de recursos adequados de enfrentamento, e para os quais a crise representa uma situao atpica. H outros pacientes propensos a crises, com dificuldades de gerenciamento emocional e comportamental, e que experienciam sucessivas crises que periodicamente irrompem. Ambos os grupos podem necessitar de ajuda profissional. Situaes crticas podem se apresentar de diferentes formas e em diferentes contextos, individuais ou coletivas. Podem apresentar-se relacionadas enfermidade aguda ou crnica, do prprio indivduo e de outros significativos; morte de outros significativos; a conflitos e rupturas nas relaes interpessoais e afetivas; a acidentes envolvendo o prprio indivduo ou outros indivduos ou grupos; a desastres naturais; a situaes de violncia familiar, social e poltica, com violao dos direitos civis individuais e coletivos; a abuso de substncias psicoativas etc. Tais situaes crticas geram estresse, que se traduz em angstia e em um sentido aumentado de vulnerabilidade frente ao real objetivo ou subjetivo, ou ambos. Em crise, indivduos apresentam, segundo Freeman (2000), desconforto, disfuno, descontrole e desorganizao. Desconforto refere-se experincia subjetiva de angstia diante da percepo, real ou no, de insolubilidade da situao. Disfuno refere-se limitao dos recursos de enfrentamento com os quais os indivduos normalmente contam. Descontrole refere-se experincia, subjetiva e objetiva, de incapacidade em determinar ou alterar o curso da situao. E desorganizao reflete-se na incapacidade de formular ou ativar um plano especfico para resolver a situao, identificando problemas, gerando objetivos e estratgias de resoluo e priorizando e implementando essas estratgias. Situaes de crise podem demandar a interveno clnica. Nesses casos, a Terapia Cognitiva pode ser especialmente indicada, tendo em vista seu carter breve e estruturado, bem como vrias outras de suas caractersticas aplicadas, que discutimos a seguir.

TERAPIA COGNITIVA EM SITUAES DE CRISE


Os objetivos imediatos do terapeuta cognitivo, diante de um paciente em crise, podem ser assim resumidos: avaliar a natureza da situao e os elementos precipitadores da crise; explorar e avaliar fatores de risco de violncia contra si e outros, como suicdio ou homicdio; explorar e avaliar o repertrio de recursos de enfrentamento com os quais o indivduo conta ou j contou em situaes anteriores; estabelecer um plano de resoluo da crise, gerar alternativas de processamento da situao e alternativas de comportamentos. O profissional deve manter em mente o carter transitrio da crise e da perturbao e desorganizao do processamento da situao pelo indivduo. Esse aspecto temporrio abre espao para o questionamento e o desafio cognitivo, e sugere a necessidade de estrutura na conduo da interveno e na implementao do processo de resoluo dos problemas envolvidos, a fim de otimizar o aproveitamento do tempo teraputico. Finalmente, o terapeuta deve atuar para reduzir o potencial de aes radicais e negativas pelo paciente. Vrias caractersticas do modelo aplicado da Terapia Cognitiva a tornam especialmente indicada no atendimento a pacientes em situaes de crise. O carter breve da interveno se adequa a intervenes em situaes crticas. O carter ativo e colaborativo da interveno encoraja a participao ativa do paciente no processo de mudana, sugerindo a idia de controle sobre a situao. O aspecto dinmico da interao entre terapeuta e paciente possibilita a explorao rpida de cognies e emoes, facilita a autorevelao pelo paciente e, dessa forma, o direcionamento mais imediato da interveno aos aspectos disfuncionais das cognies, atitudes e comportamentos do paciente. O carter diretivo do modelo aplicado possibilita ao terapeuta formular hipteses de conceituao cognitiva, que refletem os esquemas e crenas disfuncionais que integram o sistema cognitivo do paciente; utilizar o questionamento socrtico, em nvel de interveno funcional, o que possibilita a modulao emocional pelo paciente; explorar colaborativamente os focos de problemas e definir metas e estratgias de resoluo e enfrentamento, o que encoraja o paciente a funcionar como sua prpria fonte de recursos. A definio colaborativa de metas

teraputicas no apenas fornece estrutura e direciona a interveno, mas tambm facilita a avaliao peridica do progresso clnico e assegura que paciente e terapeuta estejam desenvolvendo esforos na mesma direo. O aspecto didtico do processo clnico em Terapia Cognitiva possibilita o esclarecimento do paciente com relao s dificuldades internas e externas que ele est experienciando; alm disso, determina o desenvolvimento, pelo paciente, de estratgias prprias de enfrentamento e resoluo de problemas, tarefa que vai muito alm do objetivo teraputico de simplesmente ajud-lo a resolver os problemas que apresenta nesse momento de sua vida. Outro aspecto importante na interveno de crise refere-se aliana teraputica, baseada na empatia entre o terapeuta e o paciente, e cujo desenvolvimento e manuteno de responsabilidade do terapeuta. A aliana fornece ao paciente a impresso de no estar sozinho diante da crise, de ter um apoio efetivo na pessoa do terapeuta, o qual, dependendo da natureza da crise, pode at funcionar como um defensor na preservao dos direitos do paciente. Finalmente, referindo-nos a esquemas cognitivos, sabemos que estas estruturas organizam os elementos da nossa percepo do real; atravs do processo clnico em Terapia Cognitiva, no apenas os esquemas e crenas disfuncionais do paciente representam focos importantes de interveno e que favorecero a viso realista da situao de crise e o reconhecimento, mobilizao e desenvolvimento de recursos de resoluo e enfrentamento; mas a prpria situao de crise pode prover um espao de treinamento de novas habilidades cognitivas e de resoluo de problemas, favorecendo o desenvolvimento de um sistema funcional de esquemas e crenas, em substituio ao sistema anterior disfuncional. Diante de situaes crticas verdadeiramente adversas, so esperados sintomas de depresso ou ansiedade, ou ambos. No trabalho clnico, mostra-se muito til encorajar o paciente em crise a distinguir entre, de um lado, respostas esperadas de tristeza ou ansiedade realista, que ainda possibilitam o ajustamento e enfrentamento eficazes, e, de outro, sintomas de depresso ou de um transtorno de ansiedade, que rendem o indivduo disfuncional e requerem ateno teraputica focalizada.

Concluso
Situaes de crise no ocasionam necessariamente resultados ou conseqncias negativas. A crise pode ser utilizada como uma arena, onde o paciente e o terapeuta podero, colaborativamente, desenvolver novos recursos, mobilizar recursos existentes de maneira concertada e criativa, assegurar o paciente das escolhas que lhe esto abertas, e aproveitar-se das estratgias de resoluo utilizadas no sentido de formular novas formas de resoluo de problemas, de neutralizao de estressores e de adaptao e enfrentamento das dificuldades inerentes vida.

uma recorrncia nos 10 anos seguintes recuperao, mesmo tendo-se mantido estveis durante os primeiros cinco anos aps o trmino do tratamento inicial (Frank, 1991). Esses dados apontam para a necessidade, entre outras medidas, da disponibilidade de planos eficazes de preveno e tratamento da depresso. A TC vem-se demonstrando til em ambos os aspectos, quais sejam, na preveno da depresso e como uma forma de psicoterapia eficaz. Sua relevncia se faz ainda maior se considerarmos que seu surgimento veio preencher uma grave lacuna, visto que os modelos comportamental e psicanaltico, anteriormente desenvolvidos, no se demonstraram particularmente eficazes no tratamento do transtorno depressivo. Movido por preocupaes tericas, e em uma tentativa de expandir os limites da psicoterapia e de comprovar princpios psicanalticos atravs do emprego da metodologia cientfica, Aaron Beck props um modelo de depresso inovador, o modelo cognitivo, no qual ele conceituou a depresso como um transtorno de processamento de informao, e no como um transtorno emocional.

TERAPIA COGNITIVA E DEPRESSO


Edela A. Nicoletti e Ana Maria M. Serra
O impacto da depresso na populao geral tem sido grandemente subestimado. Em recente estudo promovido pelo Banco Mundial e pela Organizao Mundial da Sade, ficaram evidentes os devastadores efeitos da depresso. Nesse estudo, a depresso representou a quarta maior causa de incapacitao, sendo responsvel por mais de 10% dos anos de incapacitao de indivduos em todo o mundo. As projees para as prximas dcadas refletem um agravamento da presente situao, esperando-se que a depresso venha a representar, em 2020, a segunda maior causa de incapacitao, abaixo apenas das doenas cardacas. Atualmente, a depresso afeta cerca de 12% da populao adulta (8% feminina e 4% masculina), contra apenas 3% no incio do sculo XX. Estima-se que aproximadamente l5% da populao ser vtima de pelo menos um episdio depressivo a cada ano de sua vida adulta. Cerca de 75% das internaes psiquitricas tm episdios depressivos como causa principal ou secundria. Outros dados confirmam a gravidade dessa situao. As estatsticas, em mbito mundial, nas trs ltimas dcadas, indicam no apenas um aumento gradual da incidncia de depresso na populao em geral, mas, ao mesmo tempo, uma reduo na idade de ocorrncia do primeiro episdio depressivo, com aproximadamente 9% dos adolescentes apresentando um episdio de depresso severa antes dos 14 anos de idade. Alm disso, a depresso, para a maioria das pessoas, uma enfermidade recorrente e crnica. Um estudo prospectivo aponta que 85% dos pacientes recuperados de um episdio depressivo sofreram pelo menos uma recorrncia durante os 15 anos seguintes, e 58% deles apresentaram

Antidepressivos e Psicoterapia
A eficcia da TC no tratamento da depresso mostra-se relevante especialmente em vista do sucesso limitado do uso exclusivo dos antidepressivos. Primeiramente, os ndices gerais de recada e suicdio no se reduziram com o crescente emprego dos antidepressivos. Estima-se que entre 35 e 40% de portadores de depresso no respondem satisfatoriamente a antidepressivos, e parte dos que respondem satisfatoriamente recusam-se a tom-los ou descontinuam o tratamento devido aos efeitos colaterais. O depressivo tratado com farmacoterapia incorre em um problema de atribuio, tendendo a atribuir sua melhora ao medicamento e, dessa forma, reforando a idia de doena e de lcus de controle externo. Por outro lado, a melhora do paciente em psicoterapia vai alm do simples alvio da depresso; ele aprende de sua experincia psicoteraputica de maneira abrangente e desenvolve-se em vrias reas de sua experincia, processos que previnem novos episdios. Finalmente, antidepressivos no combatem a desesperana, um construto cognitivo e que constitui o fator determinante da ideao e comportamento suicidas. Segundo a atual percepo de que quadros depressivos importantes, para a grande maioria dos pacientes, representam uma condio

recorrente, tem sido levantada a questo de que a capacidade de uma interveno de prevenir o retorno dos sintomas depressivos aps o trmino do tratamento pode ser ao menos to importante quanto sua capacidade de tratar o episdio atual. No h evidncias de que a farmacoterapia fornea qualquer proteo contra o retorno dos sintomas aps a sua suspenso. Contudo, defensores das intervenes psicoterpicas argumentam que estas provem ganhos permanentes, que persistem aps a descontinuao das sesses e reduzem os riscos subseqentes. Um estudo conduzido por Hollon e colaboradores, em 1996, comparando o tratamento da depresso com TC, medicamentos ou um misto de ambos constatou que os resultados, em curto prazo, so os mesmos em qualquer das situaes, mas que as recidivas so muito menor entre aqueles tratados com TC.

esquemas e crenas do depressivo, e restabelecer a flexibilidade cognitiva, que conjuntamente lhe possibilitariam a modulao emocional diante dos problemas e das dificuldades inerentes vida.

Fatores de vulnerabilidade depresso


A TC adota um modelo de vulnerabilidade/ estressor para explicar a instalao e manuteno do transtorno depressivo. Segundo esse modelo, a vulnerabilidade depresso, compreendendo fatores biolgicos e cognitivos, seria inversamente proporcional apresentao de estressores ambientais; desse modo, um indivduo apresentando alta vulnerabilidade depresso necessitaria de apenas um pequeno estressor para a ativao de um episdio depressivo, e vice-versa. Essa noo auxilia na avaliao, conceituao e interveno sobre os quadros de depresso. Quanto aos fatores de vulnerabilidade depresso, e refletindo a adoo de modelos multifatoriais, a TC aponta fatores de predisposio biolgicos; fatores hereditrios; fatores de predisposio cognitivos, adquiridos ou familiarmente transmitidos; dficit em habilidades de resoluo de problemas; fatores ambientais e contingenciais, como problemas e crises vitais; fatores de personalidade, como introverso, neuroticismo, traos obsessivos; estados subjetivos de desamparo e desesperana, entre outros. Quanto aos fatores cognitivos em particular, destacam-se os estilos de processamento de informao que denotam extremismo e rigidez, como pessimismo e perfeccionismo. Contudo, faz-se necessrio refletir sobre se a negatividade comum nos depressivos refletiria uma distoro da realidade ou um excesso de realismo. Estudos na rea de Psicologia Cognitiva demonstram que o pessimista mais realista do que o otimista, isto , os ltimos distorcem mais a realidade, e a seu favor, do que o fazem os primeiros. Entretanto, estudos em TC demonstram que o pessimismo um fator necessrio, embora no suficiente, nos quadros depressivos. Essas evidncias, portanto, parecem sugerir que certo grau de otimismo necessrio para neutralizar a desesperana e o desamparo, que predispem indivduos depresso.

A hiptese de Vulnerabilidade Cognitiva como um modelo de depresso


A hiptese de vulnerabilidade cognitiva, a pedra fundamental do modelo cognitivo de depresso, refere-se tendncia aumentada nos depressivos, em relao populao em geral, de aplicar um vis negativo no processamento de informao; alm disso, uma vez feita uma interpretao exageradamente negativa, eles tendem ainda a resistir desconfirmao de sua interpretao inicial ou ao reconhecimento de interpretaes alternativas. Dessa forma, a depresso resultaria do fenmeno que chamamos de espiral negativa descendente: interpretaes exageradamente negativas resultam em uma queda de humor, que por sua vez conduz a interpretaes ainda mais negativas, e assim por diante, em um processo que explica a instalao e a manuteno do transtorno depressivo. No caso da depresso, o contedo das cognies dos depressivos refletiriam atribuies e avaliaes pessimistas a respeito dos trs vrtices da trade cognitiva: o depressivo avalia-se autodepreciativamente, como desprovido de qualidades e habilidades, percebe o mundo externo como hostil, injusto e rejeitador, e imagina que, no futuro, sua insatisfao com seu presente permanecer ou poder aumentar. Beck props a idia de esquemas cognitivos, de crenas bsicas e crenas condicionais, que se desenvolveriam a partir das experincias relevantes de vida e refletiriam a idia do indivduo a respeito das regularidades do real. O objetivo fundamental da TC seria, portanto, promover a re-estruturao cognitiva, ou seja a mudana no sistema de

Classificao ou diagnstico de depresso e a anlise cognitiva funcional


Vrios sistemas diagnsticos foram desenvolvidos, os quais apontam critrios para o diagnstico da depresso. Entretanto, diagnsticos implicam no conhecimento de fatores etiolgicos. E como,

no presente estgio de conhecimento, temos apenas hipteses sobre a etiologia da depresso, sendo o diagnstico feito com base nos sintomas apresentados, ento vrios autores argumentam, com boa dose de razo, que o que fazemos , na verdade, uma classificao da depresso, e no o seu diagnstico. Contudo, essa discusso tem apenas uma relevncia parcial para a TC, devido ao fato de que, em TC, o planejamento da interveno e o prprio processo psicoteraputico apia-se em uma anlise funcional do quadro especfico de cada paciente depressivo. Para a formulao de uma anlise funcional, exploramos as seguintes dimenses relevantes do quadro depressivo: (1) alteraes de humor, que se referem caracterstica central da depresso, da a denominao genrica de transtornos afetivos; (2) alteraes do estilo cognitivo, que se refletem no pensamento lento e ineficiente, baixa concentrao, dficits de memria, indeciso; (3) alteraes de motivao, como perda de interesse em trabalho ou lazer, isolamento social, comportamentos de fuga ou esquiva, incluindo o suicdio; (4) alteraes de comportamento, como passividade, inatividade, choro, reclamao ou demanda excessivas, e dependncia; (5) alteraes biolgicas, como aumento ou reduo do apetite ou sono, que podem resultar de alteraes estruturais ou bioqumicas.

validado modelo para a conceituao e tratamento da depresso, em associao ou no medicao. Alm de seu desenvolvimento nas reas de interveno e eficcia, mais recentemente os estudos sobre processos cognitivos na depresso e processos que viabilizam resultados clnicos vm igualmente recebendo ateno crescente de pesquisadores, em um sinal inequvoco de progresso nos nveis conceitual e aplicado, e explicando a preferncia pela TC por clnicos ao redor de todo o mundo.

TERAPIA COGNITIVA E SUICDIO


Arnaldo Vicente e Ana Maria M. Serra
A TC vem-se demonstrando eficaz para uma ampla gama de transtornos emocionais, que inclui o suicdio. Sua eficcia na rea da preveno do suicdio reveste-se de especial relevncia, tendo em vista os dados que demonstram um aumento na incidncia de suicdio entre adultos e adolescentes. O preparo tcnico do terapeuta cognitivo para o atendimento adequado ao paciente suicida de fundamental importncia, especialmente em vista da imprevisibilidade da presena de comportamentos suicidas em pacientes depressivos que procuram ou so encaminhados para a psicoterapia. Quando identificada, pelo terapeuta, a presena de ideao e comportamentos suicidas no paciente, todos os demais objetivos teraputicos so negligenciados, concentrando-se a ao do terapeuta na interveno direta sobre esses elementos.

Concluso
Com relao ao processo teraputico em TC para a depresso, note-se que o planejamento da interveno e a conduo do processo clnico seguem os moldes gerais da abordagem, ou o que denominamos de TC Padro, conforme j delineados no primeiro mdulo dessa srie de Estudos Transversais. Em uma palestra memorvel oferecida durante o congresso da EABCT em Manchester, Inglaterra, em setembro de 2004, Beck declarou que, quando ele props o modelo cognitivo de depresso, conceituando-a de forma inovadora como um transtorno de pensamento e no como um transtorno emocional, ele foi percebido, por comportamentalistas e psicanalistas, como um cavalo de Tria, explicando: temiam que se me aceitassem entre eles, eu destruiria seus modelos por dentro. Contudo, no tardou para que a consistncia e a eficcia do novo modelo chamassem a ateno de estudiosos e clnicos ao redor do mundo, que testaram e replicaram os achados de Beck e seus associados. Hoje, o modelo cognitivo constitui o mais eficaz e melhor

Comportamentos Suicidas
Primeiramente, necessitamos distinguir entre os vrios nveis de comportamentos suicidas, desde a ideao suicida, em que o paciente comea a contemplar o suicdio como uma soluo vivel para os seus problemas, at propriamente a tentativa de suicdio e o suicdio consumado. Comportamentos suicidas podem apresentar-se disfaradamente: decises sbitas de, por exemplo, preparar um testamento; afirmaes que denotam desesperana, como minha vida no vai melhorar; idias de que os demais estariam melhor com minha morte, como sou um peso para todos; idias de fracasso em satisfazer as expectativas de outros, como desapontei a todos etc. Uma criana de 6 anos, gravemente deprimida aps um acidente em que faleceram a me e o irmo menor, comeou a expressar aos familiares o desejo de ir para o cu para rever a me e o irmo e, como eles, ficar com os anjinhos, fala que indicava ideao suicida, na

tentativa de escapar da situao difcil em que se encontrava a famlia aps a tragdia. Deve-se notar que o desejo de morrer inversamente proporcional ao desejo de comunicar a intolerabilidade situao de vida presente; o indivduo que efetivamente deseja morrer, por ver a morte como a nica soluo para seus problemas, no comunica seu desejo, para evitar ser impedido. Por outro lado, o indivduo que comunica seu desejo de morrer pode estar comunicando, na realidade, um pedido de ajuda. H ainda outras formas de avaliarmos a intencionalidade. Devemos inquirir o paciente a respeito de seu conhecimento sobre possveis mtodos que ele consideraria utilizar, sobre a letalidade dos mtodos, sobre como teria acesso a esses mtodos e sobre medidas que j pode haver empregado para investigar sobre os diferentes mtodos e acessar estratgias instrumentais. Essas informaes, em conjunto, permitem ao terapeuta avaliar a gravidade da inteno suicida versus o desejo de comunicar a inteno como um pedido de ajuda. A investigao direta da ideao e comportamento suicidas recomendada, sem o uso de eufemismos e evitando inadvertidamente reforar preconceitos sociais, culturais e religiosos contra o suicdio e o suicida. Alguns clnicos defendem a idia de que abordar diretamente o suicdio, inclusive usando os termos suicdio e suicida, pode induzir o paciente a considerar essa alternativa. Contudo, os estudos sugerem a improbabilidade dessa alternativa, e indicam ainda que a evitao do assunto ou a referncia velada podem sugerir ao paciente que o terapeuta compartilha do preconceito social e cultural, e talvez at religioso, contra suicidas.

suicidas, indicando que a medida relevante na avaliao objetiva do risco de suicdio em pacientes depressivos que buscam ou so encaminhados para a psicoterapia.

Fatores Cognitivos de Risco


Alm de fatores demogrficos e sociais de risco crnico e agudo, estudos sugerem vrios fatores cognitivos de risco, que devem ser investigados. A desesperana tem-se demonstrado, segundo os estudos, como um fator de risco crnico e agudo. Sugere um esquema relativamente estvel, em que a dimenso da trade cognitiva implicada o futuro. Outro fator de risco refere-se ao autoconceito. Em adultos, o autoconceito indica um fator de risco, independente da desesperana. Em crianas, porm, o autoconceito est relacionado depresso e inteno suicida, porm apenas quando na presena da desesperana. O autoconceito refere-se dimenso eu da trade cognitiva. Quanto forma de processamento de informao, o suicida demonstra tendncia aumentada a distores na interpretao de seu real. As formas mais freqentes de distores, que refletem em termos gerais uma rigidez cognitiva, so: a abstrao seletiva, em que o indivduo abstrai de seu real apenas as evidncias que confirmam suas expectativas pessimistas e negligencia evidncias contrrias; a supergeneralizao, em que o indivduo utiliza-se de termos generalizantes como nunca/sempre, tudo/nada; e o pensamento dicotmico, que denota uma forma extremista e perfeccionista de avaliar seu real em termos de, por exemplo, timo ou pssimo, ou seja, no considerando possibilidades intermedirias mais realistas. Quanto ao contedo de suas cognies, os temas mais freqentes no processamento do real pelo suicida so crenas perfeccionistas, que se refletem nas expectativas irrealistas que o indivduo tem de si, nas expectativas que o indivduo tem dos outros, e nas expectativas que o indivduo acredita que os outros tm de si. Dentre essas, as expectativas que o indivduo acredita que os outros tm de si correlacionam-se ao mais alto risco de suicdio. Quanto aos estilos de atribuio para explicar eventos negativos em suas vidas, o suicida tende a fazer atribuies internas (os males da minha vida devem-se a mim), estveis (os fatores internos

Avaliao Objetiva
Embora todos os suicidas sejam depressivos, os estudos demonstram que a desesperana o construto central de risco para o suicdio. Beck e associados criaram escalas para a avaliao objetiva da depresso e da desesperana. O BDI (Beck Depression Inventory), o Inventrio de Depresso de Beck, mostra-se correlacionado ao suicdio em amostras heterogneas, por exemplo, na populao em geral, ao discriminar entre depressivos e no depressivos. Porm, o BHS (Beck Hopelessness Scale), a Escala de Desesperana de Beck, mostra-se correlacionado a suicdio em amostras homogneas de depressivos, isto , discrimina entre depressivos suicidas e no

que levaram a tais males permanecero ao longo do tempo) e globais (os fatores internos que levaram a tais males afetam todas as reas da minha vida). Essa tendncia fazer atribuies de eventos negativos reflete pessimismo e desesperana, os fatores determinantes da ideao e comportamentos suicidas.

Dficit em Habilidades para Resoluo de Problemas


Os estudos demonstram que o dficit cognitivo bsico no suicida, semelhantemente a depressivos, refere-se a uma reduzida habilidade para resoluo de problemas. Quando suas estratgias habituais para resolver problemas falham, suicidas ficam paralisados e demonstram inabilidade para gerar novas estratgias de resoluo, insistindo de forma estereotipada em estratgias ineficazes. Ao fracassar em resolver problemas, acreditam que o suicdio a nica soluo eficaz. Suicidas falham em todas as etapas do processo de resoluo de problemas. Apresentam dificuldades em identificar claramente problemas e metas, em gerar estratgias alternativas de resoluo e inclusive resistem a reconhecer estratgias viveis de resoluo quando estas lhes so sugeridas. Tm dificuldade, ainda, em implementar estratgias de resoluo devido desmotivao inerente depresso, em avaliar estratgias e monitorar resultados, e em gerar estratgias alternativas de resoluo quando as estratgias iniciais falham. Finalmente, suicidas demonstram uma reduzida tolerncia ansiedade inerente ao processo de resoluo de problemas e ao tempo de latncia entre a identificao de um problema e a sua resoluo. Vrios programas de treinamento em habilidades de resoluo de problemas para depressivos e suicidas so relatados na literatura especializada. No caso especfico da TC, o treinamento em habilidades de resoluo de problemas faz parte integrante de seu modelo aplicado, representando um dos dois pilares sobre os quais se apia a interveno cognitiva, ao lado da re-estruturao cognitiva.

responsabilidade legal, sob pena de ser considerado judicialmente como cmplice, e tica de impedir o suicida de consumar seu plano, mobilizando todos os recursos disponveis, inclusive o envolvimento de outros significativos do paciente. Consideradas as posies pessoais do terapeuta, ele poder justificar sua ao, no sentido de impedir o suicdio, com base na suposio de que o suicida no est, nesse momento, funcional e de posse de recursos habituais de enfrentamento. Caber, portanto, ao terapeuta o desenvolvimento da flexibilidade cognitiva e de habilidades de resoluo de problemas, que dotaro o paciente de recursos de enfrentamento.

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS:
BECK, A.T.; RUSH, A.J.; SHAW, B.F.; EMERY, G. (1997) Terapia Cognitiva da Depresso, Porto Alegre: ArtMed. DATTILIO, F. M.; FREEMAN, A. (Eds.) (2004) Estratgias Cognitivo-Comportamentais de Interveno em Situaes de Crise, Porto Alegre: ArtMed. SALKOVSKIS, P.M. (Ed.) (2004) Fronteiras da Terapia Cognitiva, So Paulo: Casa do Psiclogo.

O papel do psicoterapeuta
Profissionais devem refletir sobre esse aspecto e definir seu posicionamento filosfico a respeito dessa difcil questo. Porm, alguns pontos devem ser destacados. O psicoterapeuta tem uma
Ana Maria Serra, PhD. Todos os direitos reservados. Publicao e reproduo exclusivamente mediante autorizao expressa da autora.

Ana Maria Serra PhD em Psicologia e Terapeuta Cognitiva pelo Institute of Psychiatry da Universidade de Londres, Inglaterra. Presidente Honorria da ABPC Associao Brasileira de Psicoterapia Cognitiva. Diretora do ITC Instituto de Terapia Cognitiva, que atua nas reas de clnica, pesquisa, consultoria e treinamento de profissionais, oferecendo regularmente Cursos e Palestras, dentre os quais um Curso de Especializao em Terapia Cognitiva credenciado pelo CFP Conselho Federal de Psicologia. E-mail: itc@itc.web.com Site: www.itc.web.com

Ana Maria Serra - Ins titut o de Terapia Cognitiva So Paulo-SP

Objetivo: aprimorar os conhecimentos de estudantes Elaborao: Ana Maria Serra, PhD.


ITC Instituto de Terapia Cognitiva, So Paulo-SP

e profissionais da Psicologia sobre a Terapia Cognitiva.

Coordenao: Claudia Stella, Psicloga Clnica,


Doutora em Educao, Docente em Psicologia e Editora da revista Psicologia Brasil.

Mdulos: oito mdulos que sero publicados em


revistas seqenciais.

Contedo dos mdulos:


1 Introduo Terapia Cognitiva 2 Conceitos e preconceitos sobre Terapia Cognitiva 3 Terapia Cognitiva e Interveno em Crise Terapia Cognitiva e Depresso Terapia Cognitiva e Suicdio 4 Terapia Cognitiva e Transtornos de Ansiedade Tpicos especiais em Terapia Cognitiva aplicada aos Transtornos de Ansiedade, TOC (Transtorno ObssessivoCompulsivo), Fobias, Transtorno de Pnico, TEPT (Transtorno de Estresse Ps-Traumtico), Ansiedade Associada Sade 5 Terapia Cognitiva e Dependncia Qumica Terapia Cognitiva e Transtornos Alimentares Terapia Cognitiva nas Organizaes 6 Terapia Cognitiva com Casais e Famlias Terapia Cognitiva com Crianas e Adolescentes Terapia Cognitiva e Preveno de Depresso em Crianas e Adolescentes 7 Terapia Cognitiva e Transtornos de Personalidade Terapia Cognitiva e Esquizofrenia Terapia Cognitiva e Transtorno Bipolar 8 Resistncia em Terapia Cognitiva Terapia Cognitiva com pacientes difceis A aliana teraputica em Terapia Cognitiva Questes relacionadas a treinamento em Terapia Cognitva

tr a ns t or no s de ansiedad e

4
m d u l o

INTRODUO
Os transtornos de ansiedade, que compreendem a ansiedade generalizada, as fobias, a sndrome de pnico, o transtorno obsessivo-compulsivo, a ansiedade associada sade e hipocondria, e o transtorno de estresse ps-traumtico, implicam em severa incapacitao em seus portadores. Sua incidncia, segundo estudos recentes, vem aumentando de forma preocupante. O presente mdulo, o quarto nesta srie de Estudos Transversais, tratar da aplicao da Terapia Cognitiva aos transtornos de ansiedade. Iniciaremos explicando as bases do modelo cognitivo dos transtornos de ansiedade, apresentando, em seguida, os modelos cognitivos especficos para as classes de transtornos mais freqentemente observados, quais sejam, as fobias, a sndrome de pnico, o transtorno obsessivo-compulsivo, a ansiedade associada sade e hipocondria, e o transtorno de estresse ps-traumtico. Finalizaremos, abordando uma importante rea de transtornos o transtorno de preocupao excessiva (worry disorder) rea em que a TC vem-se destacando e que mereceu um livro recente, intitulado The Worry Cure: Seven Steps to Stop Worry from Stopping You (ainda sem ttulo em portugus), de autoria de Robert Leahy, o autor do ltimo artigo deste suplemento.

relativa e subjetiva, porquanto reflete a forma particular de representao desse evento por cada sujeito. Como exemplo, temos o agorafbico, que experiencia ansiedade em espaos abertos, em decorrncia de uma forma subjetiva de processar ou representar espaos abertos, os quais, para outros, no carregam o mesmo significado de risco e perigo. Ou o portador de sndrome de pnico, que experiencia uma ansiedade incontrolvel diante de uma taquicardia ou arritmia, que ele interpreta como um sinal iminente de um ataque cardaco, mas que outros processam de forma neutra ou, na maioria das vezes, nem notam. Ao tratar o paciente ansioso, promovendo a re-estruturao e a flexibilidade cognitivas, o terapeuta cognitivo tem como meta lev-lo a buscar interpretaes alternativas a suas interpretaes exageradamente catastrficas; e, em paralelo, capacit-lo a avaliar eventos com maior realismo, neutralizando o sentido de risco ou perigo exagerado que ele vem imprimindo ao seu real, interno e externo.

A hiptese de especificidade cognitiva


Essa hiptese reflete a proposio de uma correspondncia entre o contedo das cognies e a qualidade e intensidade da emoo, bem como a forma do comportamento de um indivduo diante de uma situao. Dessa forma, seqncias tpicas de pensamentos automticos pr-conscientes ocasionariam emoes tpicas; por exemplo, pensamentos que refletem perda (no sou nada sem o emprego que perdi ou sem meu casamento, a vida no vale a pena), falta de algo (no tenho capacidade para conseguir um bom emprego ou no tenho o afeto de ningum), ou baixo autoconceito (sou um fracasso ou sou incapaz), estariam associados a emoes de depresso. Enquanto que pensamentos que refletem um sentido exagerado de vulnerabilidade frente ao real (se perder esse emprego, jamais conseguirei outro ou no suportarei se vier a ser abandonado, ou ainda, dor de cabea: e se eu tiver um tumor cerebral?) estariam associados emoo de ansiedade. A hiptese de especificidade cognitiva til ao clnico, ao facilitar a identificao da cognio quente, que est associada raiz da emoo, e que, desafiada, resultar na modulao da emoo pelo sujeito; ou, no caso particular dos transtornos de ansiedade, o desafio da cognio quente resultar na neutralizao da experincia de ansiedade pelo sujeito ansioso.

O MODELO COGNITIVO BSICO DOS TRANSTORNOS DE ANSIEDADE


Conforme vimos anteriormente, segundo o modelo cognitivo, a hiptese de vulnerabilidade cognitiva explicaria a instalao e manuteno dos transtornos emocionais. Essa hiptese prope que o portador de um transtorno emocional tem uma tendncia aumentada a cometer distores ao processar o real interno e externo, alm de uma rigidez que o levaria, uma vez cometida uma distoro, a resistir considerao de interpretaes alternativas. Segundo o modelo cognitivo, o ponto central para a experincia subjetiva de ansiedade diante de um evento no seria o evento em si, mas a atribuio de um significado ameaador ou perigoso ao evento pelo sujeito. No caso especfico dos transtornos de ansiedade, a experincia de ansiedade decorreria de uma atribuio exagerada de ameaa ou perigo a eventos que outros poderiam processar como neutros. A valncia emocional ou ansiognica de um evento no , portanto, intrnseca, mas

O perfil cognitivo tpico do portador de um transtorno de ansiedade


Com base na hiptese de especificidade cognitiva podemos postular um perfil cognitivo tpico para o portador de um transtorno de ansiedade, reunindo elementos que possibilitam a instalao e garantem a manuteno do quadro de ansiedade. Efetivamente, em termos de estruturas cognitivas, o ansioso tem tipicamente crenas disfuncionais focalizadas em ameaa fsica ou psicolgica ao prprio indivduo ou a seus outros significativos, que refletem um sentido aumentado de vulnerabilidade. Em relao ao modo de processamento cognitivo, o ansioso processa seletivamente sinais de ameaa, derivados de sua superestimao da prpria vulnerabilidade, e descarta elementos contrrios. Sua ateno autofocalizada aumenta, o que reflete a tentativa de controlar o estmulo ameaador. Seus pensamentos automticos refletem uma negatividade ou pessimismo geral, focalizam em ameaa ou perigo a si ou a seus outros significativos, e so orientados para o futuro, em forma de pensamentos negativos antecipatrios, particularmente como perguntas do tipo e se? (E se eu esquecer tudo na hora da prova?, e se eu tiver um ataque cardaco?, e se eu ficar ansioso e me descontrolar no elevador?, ou e se eu for abandonado e no suportar a solido?). Suas cognies prconscientes refletem rigidez; seu pessimismo d origem ao carter excessivamente catastrfico de suas interpretaes, complementado pela rigidez, que o leva a encalhar nessa primeira interpretao e resistir ao reconhecimento de interpretaes alternativas.

Probabilidade de ocorrncia do evento temido Possibilidade estimada de enfrentamento

Grau de averso do evento caso ocorra Possibilidade estimada de resgate

Este modelo de extrema utilidade para explorarmos as caractersticas especficas ao quadro ansioso de cada paciente, para formularmos a conceituao cognitiva do caso, para planejarmos a interveno e, finalmente, para promovermos o processo clnico. recomendado ainda que seja apresentado ao paciente esse modelo, adaptado especificamente ao seu quadro clnico, como uma estratgia adicional facilitadora do progresso teraputico.

Fatores cognitivos de instalao e manuteno de quadros de ansiedade


Fatores cognitivos, ou modos especficos de processamento de informao utilizados por sujeitos ansiosos, podem reforar cognies de ameaa e a conseqente resposta de ansiedade, concorrendo dessa forma para a manuteno do quadro de ansiedade, atravs do seguinte processo. Diante de estmulos potencialmente ameaadores, como situaes, sensaes ou pensamentos, o estmulo processado pelo ansioso, segundo a equao acima apresentada, e a valncia emocional do estmulo avaliada, sendo, no caso do ansioso, freqentemente superestimada. A superestimao do potencial de ameaa ou perigo do estmulo pelo indivduo incitar a ativao de processos de ateno seletiva, que o levaro a concentrar sua ateno seletivamente nos elementos que confirmam sua expectativa de ameaa ou perigo e a descartar os elementos neutros ou os que, ao contrrio, desconfirmam sua expectativa de risco aumentado. A percepo, atravs da ateno seletiva, de risco aumentado incitar nova avaliao, novo aumento da ateno seletiva, e assim por diante, fechando o primeiro ciclo vicioso para a manuteno do quadro disfuncional de ansiedade. Em paralelo, um segundo ciclo vicioso acionado, refletido nas reaes biolgicas e fisiolgicas associadas ao estado de ansiedade ativado em resposta ao estmulo; atravs da excitao, reaes como taquicardia, tenso, respirao acelerada, tremor etc., podem ocorrer, que sero novamente avaliadas pelo indivduo, atravs da equao

A avaliao do real pelo ansioso


Paul Salkovskis (1996) props um modelo cognitivo de ansiedade que traduz, de forma criativa e eficiente, os fatores que interagem e determinam a intensidade da experincia de ansiedade pelo paciente, diante dos eventos que habitualmente desencadeiam sua resposta emocional a ansiedade e suas respostas comportamentais as chamadas estratgias compensatrias. Nesse modelo, quatro elementos, em sinergia, resultam na resposta de ansiedade, segundo a seguinte frmula:

acima, como ameaas adicionais, resultando no reforamento de suas idias de vulnerabilidade frente ao real, implicando em um novo aumento das reaes biolgicas e fisiolgicas, e fechando o segundo ciclo vicioso. Finalmente, um terceiro ciclo vicioso acionado, em que os chamados comportamentos de busca de segurana evitao, fuga, controle excessivo, monitoramento permanente, alerta, neutralizao etc. aos quais o indivduo recorre em resposta a sua avaliao catastrfica do estmulo inicial impedem a desconfirmao da atribuio exagerada de ameaa ou perigo ao estmulo e concorrem para a manuteno do quadro de ansiedade.

Tpicos Especiais: Modelos cognitivos especficos para os transtornos de ansiedade mais comuns
Sndrome de pnico
Diante de estmulos como situaes, estresse, cansao, pensamentos, ou simplesmente em decorrncia de processos biolgicos normais de auto-regulao, um indivduo pode experienciar sensaes fsicas, como taquicardia, adormecimento, acelerao respiratria, aumento de presso arterial, tontura, uma pontada no peito, ou outras sensaes inespecficas que ele, inclusive, tem dificuldade para descrever. As pessoas em geral descartam essas sensaes como inofensivas, ou, na maioria das vezes, nem as notam. Mas o indivduo propenso ansiedade, e que, portanto, tem um esquema de vulnerabilidade, o qual j o predispe ao constante automonitoramento, no apenas notar essas sensaes, mas as interpretar como sinal de ameaa ou perigo iminente. Em resposta a essa avaliao catastrfica, o indivduo entra em um estado de apreenso, o qual, embora infundado, acionar a resposta de ansiedade, que agravar as sensaes fsicas iniciais e acionar novas respostas fisiolgicas normalmente associadas apreenso. Esse agravamento e surgimento de novas sensaes sero interpretados pelo ansioso como uma confirmao de que algo srio est realmente ocorrendo com ele por exemplo, estou tendo um ataque cardaco reforando a idia inicial de ameaa ou perigo e intensificando ainda mais a ansiedade e as sensaes associadas, em um crescendo que acaba resultando em um medo descontrolado, que denominamos de crise de pnico. Os comportamentos de busca de segurana,

comumente praticados pelo paciente, como visitas repetidas a mdicos, que freqentemente frustram paciente e mdicos diante da no identificao formal de uma doena, o uso de psicofrmacos, a esquiva de situaes que o indivduo associa com as crises, a dependncia de outros etc. concorrem para impedir a desconfirmao da atribuio exagerada de um valor catastrfico s sensaes iniciais. Vemos ento que o elemento essencial para a instalao e manuteno da sndrome de pnico a interpretao catastrfica de sensaes freqentes, que aciona um estado de apreenso e a espiral ascendente da ansiedade. Da decorre que o tratamento para a sndrome do pnico requer a neutralizao da atribuio catastrfica e do estado de apreenso infundado, atravs da desativao do esquema de vulnerabilidade, o desafio das interpretaes distorcidas das sensaes iniciais e o abandono dos comportamentos de segurana. Enfim, desativar a idia de que as sensaes iniciais sinalizam algum perigo ou ameaa de morte ou descontrole iminentes. Explica-se, dessa forma, a inoperncia dos psicofrmacos no tratamento do pnico, desde que este no decorre de um distrbio neufisiolgico, mas cognitivo.

Fobia social
A fobia social configura um transtorno de ansiedade comum associado a um alto grau de angstia e incapacitao em seus portadores. A TC desenvolveu um modelo especfico para conceituao e tratamento da fobia social, que enfatiza os fatores que mantm ativo o quadro e busca a desativao desses fatores. Entre os fatores de manuteno destaca-se um desvio de ateno seletiva, em que o paciente focaliza prioritariamente a auto-observao e monitoramento, utilizando esses dados para fazer inferncias errneas sobre o que outros esto pensando dele. Acrescente-se ao quadro uma grande variedade de comportamentos de busca de segurana, que impedem a desconfirmao de seus medos e acentuam a ateno seletiva e a autoobservao, fechando o ciclo vicioso. Sob o aspecto clnico, o modelo de tratamento enfatiza vrios elementos: o desenvolvimento de uma conceituao cognitiva do caso clnico, baseado em uma reviso de recentes episdios de ansiedade social; roleplays, com e sem os comportamentos de busca de segurana, a fim de demonstrar o efeito adverso da ateno autofocalizada e dos comportamentos de busca de segurana, que conduzem a outras conseqncias negativas; demonstrao, atravs

de vrias tcnicas, da inocuidade da auto-imagem do paciente e de suas idias sobre sua imagem social; encorajar o re-direcionamento de ateno, da auto-observao para o comportamento do(s) interlocutor(es); modificao da auto-imagem social negativa; reduo da ruminao ps-interaes sociais, alm de experimentos para testar suas previses de avaliaes negativas por outros.

Transtorno de estresse ps-traumtico (TEPT)


Imediatamente aps a ocorrncia de eventos traumticos, muitas pessoas experienciam sintomas de TEPT. Muitos recuperam-se ao longo dos meses subseqentes, porm, um grupo significativo desenvolve TEPT crnico. O modelo de Ehlers & Clark (2000) postula que h trs fatores que contribuem para a manuteno do quadro: (1) pessoas com TEPT crnico demonstram avaliaes excessivamente negativas do trauma e/ou seqelas que geram uma sensao atual de ameaa; (2) a natureza da memria traumtica explica a ocorrncia de sintomas recorrentes; (3) a avaliao por parte dos pacientes motiva uma srie de comportamentos e estratgias cognitivas disfuncionais (tais como supresso de pensamento, ruminao, comportamentos de busca de segurana), que tm como intuito reduzir a sensao de ameaa, porm concorrem para a manuteno do problema ao impedir mudanas em suas avaliaes e de memria traumtica, podendo ainda levar a um agravamento dos sintomas. Com base neste modelo, a TC objetiva identificar e mudar as avaliaes negativas idiossincrticas do trauma e/ou de suas seqelas, de forma que o paciente abandone comportamentos e estratgias cognitivas responsveis pela manuteno de seu quadro. Tcnicas teraputicas incluem a re-encenao mental do evento, para identificar significados associados, o questionamento socrtico, experincias comportamentais e modificao imaginria. Estudos recentes comprovam a alta eficcia da TC no tratamento de TEPT.

Ansiedade associada sade e hipocondria


A hipocondria conceituada como um transtorno de ansiedade, em que o indivduo interpreta de forma errnea variaes e sensaes corporais, bem como informaes mdicas indicando que ele possa estar gravemente doente. Tais interpretaes distorcidas freqentemente advm de suposies gerais acerca de doenas, sade e a classe mdica, realizadas por indivduos vulnerveis. A ansiedade relacionada a crenas de ameaa mantida atravs de uma combinao de respostas fisiolgicas, afetivas, cognitivas e comportamentais, e, muitas vezes, reforadas pelo ambiente social. Esta teoria gerou o desenvolvimento de um tratamento altamente eficaz, validado por meio de diversos estudos controlados, o qual alia tcnicas cognitivas e comportamentais empatia teraputica, de forma a fazer com que o paciente se sinta compreendido. Enfatiza-se a importncia de estratgias que se utilizam do engajamento e da descoberta guiada, de forma a chegar a um consenso mtuo e neutralizar a preocupao excessiva com doenas e assuntos relativos sade e tratamentos.

Transtorno obsessivo-compulsivo (TOC)


A TC hipotetiza que o portador de um TOC sofre de obsesses em decorrncia de uma tendncia acentuada e relativamente estvel de interpretar a ocorrncia e o contedo de pensamentos intrusivos normais como um sinal de que ele possa tornar-se responsvel por algum dano ou prejuzo a si ou a seus outros significativos. Sua estratgia compensatria ritualizar, atravs de comportamentos compulsivos, aos quais ele atribui uma capacidade infundada de neutralizar os efeitos potencialmente danosos de seus pensamentos intrusivos. O tratamento, desenvolvido com base nesse modelo, tem vrios componentes. Alm disso, este objetiva ajudar o paciente a compreender seu problema como um transtorno, a compreender seus pensamentos intrusivos como normais e livres de significados ameaadores, e a reagir conforme essa representao.

LEITURAS RECOMENDADAS
Beck et al. (1990) Anxiety Disorders and Phobia: A Cognitive Perspective. New York, Basic Books. Clark, D. M. (2005) Transtorno do Pnico: Da Teoria Terapia. In Fronteiras da Terapia Cognitiva, P. Salkovskis, So Paulo, Casa do Psiclogo. Salkovskis, P. M. (2005) A Abordagem Cognitiva aos Transtornos de Ansiedade: Crenas de Ameaa, Comportamento de Busca de Segurana e o Caso Especial da Ansiedade e Obsesses Relativas Sade. In Fronteiras da Terapia Cognitiva, P. Salkovskis, So Paulo, Casa do Psiclogo.

TRANSTORNO DE PREOCUPAO EXCESSIVA: SETE PASSOS PARA SUPERAR SUAS PREOCUPAES


Robert L. Leahy, PhD Traduo: Tatiana M. Martinez Reviso: Ana Maria Serra, PhD
Todas as pessoas parecem preocupar-se; e quase todas recebem maus conselhos em como lidar com suas preocupaes. Um tpico preocupado crnico dir: Em toda a minha vida fui uma pessoa preocupada. Preocupados crnicos levam quase dez anos para procurar psicoterapia se que algum dia procuram. E, ao longo desse tempo todo, vm ouvindo maus conselhos que podem consistir do seguinte:

5. O fracasso inaceitvel. 6. Livre-se de qualquer sentimento negativo imediatamente. 7. Trate tudo como se fosse uma emergncia. Pense a respeito. Agora que conhece as sete regras, voc poder se preocupar todos os dias de sua vida a respeito de algo que provavelmente nunca ocorrer. Voc tem a o CAMINHO REAL PARA A INFELICIDADE! Na realidade, estas sete regras so baseadas nas mais recentes pesquisas acerca da natureza das preocupaes. O primeiro passo para lidar com suas preocupaes perguntar: Qual a vantagem que voc espera obter ao se preocupar? Pessoas que se preocupam excessivamente acreditam que simplesmente ter um pensamento como Posso fracassar significa que elas devem se preocupar a esse respeito. Estas pessoas de fato acreditam que se preocupar ir prepar-las, motiv-las e evitar que jamais sejam surpreendidas. Preocuparse uma estratgia. Por exemplo, se voc tem uma prova prestes a ocorrer, voc poder tentar qualquer uma das seguintes estratgias: 1) poder se preocupar a respeito; 2) poder se embebedar; ou 3) poder estudar. Qual dessas a melhor estratgia? Pedimos a pessoas que se preocupam excessivamente que distinguissem entre preocupao produtiva e preocupao improdutiva. Por exemplo, se vou viajar de Nova York a Roma, uma preocupao produtiva envolve AES QUE POSSO TOMAR AGORA: posso comprar minha passagem area e reservar um quarto de hotel. Preocupao improdutiva envolve todos os e se? sobre os quais no posso fazer nada a respeito. Estes incluem: E se minha apresentao no for bem?, ou E se eu me perder em Roma?, ou ainda E se algum no gostar de mim?. Isso nos leva ao segundo passo lidando com a incerteza. Pesquisas demonstram que pessoas que se preocupam excessivamente no toleram a incerteza. Ironicamente, 85% das coisas sobre as quais os preocupados se preocupam tendem a ter um resultado positivo. E, mesmo que o resultado seja negativo, em 79% dos casos, os preocupados dizem: Lidei com isso melhor do que esperava. Ajudamos os preocupados a comprometer-se a

Voc tem que pensar de forma mais positiva. Voc tem que acreditar em si mesmo.
As chances de que estes conselhos funcionem so praticamente nulas. Quando percebi que muitos de meus pacientes procuravam terapia reclamando de suas preocupaes, pensei: Qual livro eu poderia recomendar? Ento eu comecei a me preocupar! No havia nada disponvel que realmente fizesse sentido. Mas, ao longo dos ltimos oito anos, surgem novos e inovadores trabalhos sobre as razes pelas quais as pessoas se preocupam e como podemos ajud-las. Decidi ento comear a escrever um livro de auto-ajuda para pessoas que se preocupam excessivamente.

Qual a melhor forma de se pensar a respeito das preocupaes?


Imaginemos que estamos tentando ensinar uma pessoa digamos algum que vem de outro planeta, como Marte Aqui esto algumas regras sobre como se preocupar. Quais seriam essas regras? 1. Se algo ruim pode acontecer se voc capaz de simplesmente imaginar ento sua responsabilidade se preocupar a respeito. 2. No aceite qualquer incerteza voc precisa saber com certeza. 3. Trate todos os seus pensamentos negativos como se fossem verdadeiros. 4. Qualquer coisa ruim que venha a acontecer um reflexo de quem voc como pessoa.

aceitar a incerteza. Na verdade, voc j aceita muitas incertezas na sua vida. Exigir certeza intil; portanto podemos procurar por algumas vantagens em se ter algum grau de incerteza. Estas incluem novidade, surpresa, desafio, mudana e crescimento. Caso contrrio, a vida entediante. Juntamente com a aceitao de algum grau de incerteza, sabemos que pessoas que se preocupam de forma excessiva evitam experincias desconfortveis. Ento pedimos a estas pessoas que listassem todas as coisas que evitavam fazer e comeassem a faz-las. A meta, nesse caso, desconforto construtivo e imperfeio bemsucedida. Voc tem de se sentir desconfortvel para motivar-se a crescer e mudar; e o sucesso adquirido a custo de imperfeies. Descobri que estas idias podem ser muito fortalecedoras. Uma vez que voc descobre que j est desconfortvel (porque voc uma pessoa que se preocupa de forma excessiva e provavelmente est um pouco deprimido), voc pode ao menos usar o seu desconforto para fazer progresso. O terceiro passo refere-se forma como voc avalia o seu pensamento. Pessoas que se preocupam excessivamente tm uma fuso pensamento-realidade. Elas acreditam que Se eu achar que h a possibilidade de eu vir a ser rejeitado, ento isso se tornar realidade a menos que eu me preocupe a respeito e faa todo o possvel para que isso no ocorra. Nesse sentido, as preocupaes so como obsesses pessoas tratam seus pensamentos como se j fossem fatos. Erros tpicos de pensamento incluem leitura de pensamento (Ele acha que sou um perdedor), concluses precipitadas (Eu no sei algo, portanto irei fracassar), racionalizao emocional (Sintome nervoso, ento as coisas no daro certo), perfeccionismo (Preciso ser perfeito para ser confiante), e descontar o positivo (O fato de que fui bem sucedido no passado no garantia de nada). Os excessivamente preocupados tambm tm idias de emergncia repentina tais como, pensamentos do tipo descida escorregadia (Se essa tendncia continuar, as coisas podero continuar desabando rapidamente) ou armadilha (Eu poderei cometer um erro e minha vida inteira poder desmoronar). Os preocupados podem desafiar e testar seus pensamentos Qual o pior resultado, o melhor e o mais provvel?, Quais as coisas que eu poderia fazer para lidar com um problema real?, H evidncias de que o resultado poder ser ok?, e Estou fazendo as mesmas

previses futuras erradas que eu sempre fao? O quarto passo para lidar com a preocupao excessiva reconhecer como sua personalidade contribui para o problema. Tambm sabemos que as pessoas diferem entre si com relao ao que as preocupa. Algumas pessoas se preocupam a respeito de dinheiro, outras a respeito de sade, e outras sobre o que outras pessoas pensam acerca delas. E a preocupao tambm est relacionada a sua personalidade. Por exemplo, voc pode estar preocupado em ser abandonado ou em se tornar desamparado e incapaz de cuidar de si mesmo, ou pode estar preocupado de que no religioso ou moral o suficiente, ou ainda de que no superior aos demais. Podemos utilizar as tcnicas da terapia cognitiva para ajudar as pessoas a modificar essas preocupaes. Por exemplo, podemos examinar os custos e benefcios de pensar em termos to rgidos tudo ou nada. Ou voc pode se perguntar que conselho poderia oferecer a um amigo na mesma situao. Ou podemos estabelecer experimentos, nos quais voc no solicita proteo a outros, ou no precisa agir com perfeio, ou passe tempo sozinho (se voc acha que sempre precisa de algum). Voc tambm pode praticar escrever afirmaes assertivas ao familiar que o ensinou todas essas coisas negativas a seu respeito. O quinto passo refere-se a suas idias a respeito de fracasso. Preocupados acreditam que o fracasso inaceitvel e que tudo pode ser visto como um possvel fracasso. Se voc vai a uma festa e algum no amigvel, ento VOC FRACASSOU. Quando eu estava na faculdade, tinha um amigo, Fred, que fez um trabalho para uma disciplina de Economia. Era um plano de negcios de um servio de remessa rpida noturna, nos Estados Unidos. Seu professor lhe deu uma nota baixa, alegando Isto irrealista. Nunca ir funcionar. Ele se formou da faculdade e se tornou o fundador da FEDERAL EXPRESS. Fracasso? Utilizo vinte estratgias para lidar com o medo do fracasso. Exemplos de dez destas estratgias incluem as seguintes: 1. Eu posso focalizar naquilo que consigo controlar. 2. Eu consigo focalizar em outros comportamentos que sero bem-sucedidos. 3. No era essencial ser bem-sucedido naquela tarefa. 4. Adotei alguns comportamentos que no valeram a pena.

5. Todos fracassam em alguma coisa. 6. Talvez ningum tenha notado. 7. Minha meta estava correta? 8. Fracasso no fatal. 9. Os meus padres eram altos demais? 10. Desempenhei melhor do que anteriormente? O sexto passo aborda como voc lida com suas emoes. Pesquisas demonstram que a preocupao uma forma de evitao emocional quando as pessoas engajam-se em preocupaes esto ativando o lado PENSANTE de seus crebros e no se permitindo sentir uma emoo. A preocupao abstrata. Quando interrompem a seqncia de e se?, estas pessoas experienciam tenso, suor, taquicardia ou insnia. Observamos que pessoas que se preocupam excessivamente tm dificuldade em rotular suas emoes e tendem a ter vises muito negativas sobre elas. Ajudamos preocupados a aceitar e valorizar suas emoes, a reconhecer que os outros tambm tm as mesmas emoes, que normal ter sentimentos conflitantes, e que as emoes dolorosas podem sinalizar suas necessidades e refletir seus mais altos valores. Emoes so temporrias se voc permitir que elas ocorram. Finalmente, pessoas que se preocupam excessivamente acreditam que o mal chegar muito em breve. Acreditam que o fracasso, a rejeio, a runa financeira, ou doenas fatais as atingiro muito rapidamente. Tudo uma emergncia: Eu preciso saber agora mesmo.

Ensinamos estas pessoas a desligar o senso de urgncia, a se distanciar de seu medo do futuro, e a viver e apreciar o momento presente. Os excessivamente preocupados tambm podem se imaginar entrando em uma mquina do tempo e perguntado-se: como me sentirei um ms aps o evento ter ocorrido se que um dia realmente ocorrer? Como tenho lidado com problemas que de fato existem? E, sobre o que me preocupei no ano passado? Interessantemente, uma vez que a maioria das preocupaes nunca tornase realidade, essas pessoas freqentemente dizem, Eu no consigo recordar sobre o que me preocupei no ano passado. Isto nos revela que o que o est preocupando neste momento algo que logo voc esquecer.

Robert Leahy, PhD Diretor do American Institute for Cognitive Therapy; Professor, Depto. Psiquiatria, Cornell University Medical College, Presidente da IACP International Association for Cognitive Psychotherapy; PresidenteEleito da Academy of Cognitive Therapy.

Ana Maria Serra, PhD. Todos os direitos reservados. Publicao e reproduo exclusivamente mediante autorizao expressa da autora.

Ana Maria Serra PhD em Psicologia e Terapeuta Cognitiva pelo Institute of Psychiatry da Universidade de Londres, Inglaterra. Presidente Honorria da ABPC Associao Brasileira de Psicoterapia Cognitiva. Diretora do ITC Instituto de Terapia Cognitiva, que atua nas reas de clnica, pesquisa, consultoria e treinamento de profissionais, oferecendo regularmente Cursos e Palestras, dentre os quais um Curso de Especializao em Terapia Cognitiva credenciado pelo CFP Conselho Federal de Psicologia. E-mail: itc@itc.web.com Site: www.itc.web.com

Ana Maria Serra - Ins titut o de Terapia Cognitiva So Paulo-SP

Objetivo: aprimorar os conhecimentos de estudantes Elaborao: Ana Maria Serra, PhD.


ITC Instituto de Terapia Cognitiva, So Paulo-SP

e profissionais da Psicologia sobre a Terapia Cognitiva.

Coordenao: Claudia Stella, Psicloga Clnica,


Doutora em Educao, Docente em Psicologia e Editora da revista Psicologia Brasil.

Mdulos: oito mdulos que sero publicados em


revistas seqenciais.

Contedo dos mdulos:


1 Introduo Terapia Cognitiva 2 Conceitos e preconceitos sobre Terapia Cognitiva 3 Terapia Cognitiva e Interveno em Crise Terapia Cognitiva e Depresso Terapia Cognitiva e Suicdio 4 Terapia Cognitiva e Transtornos de Ansiedade Tpicos especiais em Terapia Cognitiva aplicada aos Transtornos de Ansiedade, TOC (Transtorno Obssessivo-Compulsivo), Fobias, Transtorno de Pnico, TEPT (Transtorno de Estresse Ps-Traumtico), Ansiedade Associada Sade 5 Terapia Cognitiva e Dependncia Qumica Terapia Cognitiva e Transtornos Alimentares Terapia Cognitiva nas Organizaes

6 Terapia Cognitiva com Casais e Famlias Terapia Cognitiva com Crianas e Adolescentes Terapia Cognitiva e Preveno de Depresso em Crianas e Adolescentes 7 Terapia Cognitiva e Transtornos de Personalidade Terapia Cognitiva e Esquizofrenia Terapia Cognitiva e Transtorno Bipolar 8 Resistncia em Terapia Cognitiva Terapia Cognitiva com pacientes difceis A aliana teraputica em Terapia Cognitiva Questes relacionadas a treinamento em Terapia Cognitva

dependncia qumica transtornos alimentares organizaes

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m d u l o

TERAPIA COGNITIVA DA DEPENDNCIA QUMICA


Cory Newman, PhD Traduo: Carla Andrea Serra Reviso da Traduo: Ana Maria Serra, PhD
A terapia cognitiva (TC) pode representar uma importante aliada no tratamento de pacientes dependentes, especialmente se habilmente combinada com farmacoterapia e terapia de apoio em grupo. Este estudo focalizar as habilidades adquiridas em TC e os meios pelos quais estas podem ser utilizadas no tratamento do abuso de substncias e da dependncia qumica. O modelo da TC para a dependncia qumica, descrito por Beck, Wright, Newman & Liese (1993), expe sete principais reas potenciais de interveno, que so descritas a seguir.

continuar abstinente. nessa rea que as tcnicas da TC padro para ansiedade e depresso so aplicveis, conforme ilustrado em estudos nos quais a sua aplicao no tratamento da dependncia qumica foi diferencialmente eficaz para pacientes que eram tambm depressivos. Da mesma forma, alguns pacientes tentam aumentar os seus sentimentos positivos com lcool e outras drogas, a fim de celebrar, mas tambm (talvez) para evitar o seu medo de enfrentar sua vulnerabilidade em um estado sbrio.

Crenas disfuncionais sobre drogas, e a respeito de si mesmo em relao a drogas


Terapeutas cognitivos ajudam pacientes a acessar e modificar suas crenas errneas sobre as substncias psicoativas. Algumas dessas crenas mal-adaptativas relacionam-se s prprias substncias, como, por exemplo, quando pacientes acreditam que voc no se torna um alcolatra apenas por tomar cerveja e cocana segura se voc cheir-la e no fum-la. Outras crenas disfuncionais referem-se s relaes do paciente com as drogas, como, por exemplo, se eu parar de tomar drogas, no terei mais amigos. Talvez as crenas mais difceis de abordar so aquelas que so sugestivas de um diagnstico duplo, como, por exemplo, o paciente que acredita eu sou uma m pessoa e no mereo ter uma vida normal, por isso no me importo se estragar a minha vida ou morrer. Intervenes em TC devem focalizar no somente o uso de drogas pelo paciente, mas tambm sua baixa auto-estima, desamparo e tendncia suicida.

Situaes de alto risco, externas e internas


Aos pacientes prescrita a tarefa de avaliar as pessoas, lugares e coisas que eles associam ao seu uso de drogas. Essas so as situaes externas de alto risco, com as quais os pacientes devem tentar limitar o seu contato. Exemplos podem incluir o primo com quem o paciente injetava herona (pessoas); a esquina onde costumava comprar suas plulas (lugar), e o cachimbo especial que costumava utilizar para consumir crack (coisas). Os pacientes so encorajados de forma ativa a estruturar suas vidas, a fim de que possam evitar ao mximo esses estmulos externos de alto risco. Terapeutas cognitivos ensinam seus pacientes a estarem conscientes de seu processo de tomada de decises, a fim de que possam planejar o seu dia de forma deliberada, a fim de maximizar ordem e previsibilidade, e reduzir as chances de contato acidental com altos riscos externos. Entretanto, nem todos estes estmulos so perfeitamente evitveis, e os pacientes tero de aprender habilidades de enfrentamento que os ajudaro a se manterem abstinentes, mesmo se tiverem contato inadvertido com tais estmulos. Os estados de humor do paciente representam suas situaes internas de alto risco. Muitos pacientes so intolerantes a desconfortos e tentaro anestesi-los com lcool e outras drogas, na tentativa de no se sentirem ansiosos, sozinhos, deprimidos, entediados, culpados, envergonhados ou bravos. Esses estados internos precisam ser gerenciados atravs de medidas cognitivas e comportamentais apropriadas, a fim de que o paciente possa maximizar suas chances de

Pensamentos automticos que aumentam a fissura e inteno de utilizar drogas


Esses so os pensamentos e imagens instantneos que os pacientes tm em situaes, nas quais teriam a oportunidade de consumir lcool ou outras drogas. Freqentemente, estes so pensamentos breves e exclamatrios, tais como quem se importa?, ou preciso de algo agora. Tais pensamentos levam a um aumento na ativao do sistema nervoso autnomo do paciente (por exemplo, suor, respirao pesada) e a um aumento na fissura pela substncia qumica. Em TC, os pacientes so ensinados a reconhecer a sua tendncia a esses pensamentos automticos, bem como a preparar respostas para eles, a fim de reduzir a fissura, relaxar e poder refletir com mais cuidado sobre a situao.

Fissuras fisiolgicas
Essas so sensaes fisiolgicas que geram

uma sensao desconfortvel e no resolvida de ativao ou apetite, motivando o indivduo a alterar seu estado mental atravs do uso de substncias psicoativas (Newman, 2004). Muitos pacientes acreditam que no podem enfrentar sua fissura e que no tm escolha, a no ser satisfazer seu desejo. Esto erroneamente convencidos de que seus desejos iro aumentar perigosamente e atingir o ponto de um breakdown mental ou fsico, em que a nica sada para seu alvio render-se aos desejos e vontade de beber e usar drogas. Os terapeutas cognitivos educam seus pacientes sobre a natureza cclica (no linear) de sua fissura (Newman, 1997), indicando que a fissura alcana um ponto mximo e ento diminui por si mesma. Pacientes podem ajudar-se a si mesmos, enquanto esperam que sua fissura diminua, aprendendo uma tcnica conhecida como distrair e adiar, na qual eles desviam sua ateno a uma lista de tarefas significantes e de alta prioridade (por exemplo, retornar ligaes importantes) ou prazeres pequenos e no-aditivos (ouvir msica), at que os desconfortveis desejos e compulses diminuam naturalmente. Os pacientes aprendem que, cada vez que permitem fissura seguir seu curso natural, sem satisfaz-la com lcool ou outras drogas, eles esto sendo bem sucedidos na reduo da fora mdia de fissuras futuras, atravs de um aumento gradual no domnio sobre elas. Entretanto, os pacientes devem ser alertados de que certas situaes de alto risco ocasionalmente causaro desejos e compulses de, por exemplo, reforar uma bebida com lcool. Nesses casos, devem ter prontamente mo um plano de enfrentamento e podem necessitar estar preparados para contatar seu sistema de apoio de emergncia.

1. s usarei um pouquinho; 2. ningum ficar sabendo dessa vez; 3. tenho-me comportado bem h um bom tempo, portanto agora eu mereo ficar alto (usar drogas); 4. s vou testar-me para ver se agora consigo dominar a vontade de usar essa droga. Essas crenas favorecem o uso da droga e, conseqentemente, atuam como uma grave ameaa sobriedade, mesmo em pacientes que expressam desejar tratamento para abandon-la. Para contra-atacar essas crenas de permisso, pacientes em TC precisaro desenvolver respostas racionais claras, no-ambguas e bem treinadas, que favorecem a abstinncia. Essas respostas podem ser escritas em cartes ou praticadas verbalmente em forma de role-play com o terapeuta. Exemplos de respostas racionais (s crenas disfuncionais acima) so: 1. No existe somente um nico uso. Este levar a mais usos, que significaro problemas. 2. Saberei que usei e isso me perturbar e outros descobriro de qualquer forma. 3. Necessito manter minha sobriedade. Mereo uma vida melhor e no retornar a usar drogas. 4. Testar-me uma armadilha para o fracasso. O verdadeiro teste continuar nesta linha, que j completa 35 dias.

Rituais e estratgias comportamentais generalizadas, associadas ao uso de drogas


Quando terapeutas formulam uma conceituao cognitiva do caso de seus pacientes dependentes, eles tambm avaliam os rituais comportamentais nos quais os pacientes se envolvem, associados ao seu uso de lcool e outras drogas. Esses comportamentos podem ocorrer no mbito social (por exemplo, ir a um bar especfico em um certo horrio da noite), e/ou no mbito individual ( montar sua parafernlia para uso da droga no banheiro, com o chuveiro ligado e a porta fechada). As intervenes nessa rea tm como objetivo evitar, abortar, interromper ou contra-atacar o progresso de tais rituais. Isto tipicamente envolve uma grande dose de motivao, a fim de re-estruturar suas rotinas, a fim de que as aquisies de lcool e outras drogas se tornem o mais inconveniente possvel. Por exemplo, os pacientes podem comprometer-se a esvaziar suas casas de lcool, drogas e equipamentos relacionados a drogas; a estruturar sua rotina diria para que estejam em companhia de pessoas sbrias; e a estar sempre em contato com outros, comunicando onde esto.

Crenas de permisso que os pacientes utilizam para justificar o uso de drogas


Freqentemente os pacientes lutam contra o conflito psicolgico referente escolha de beber e usar drogas ou de se abster. Eles querem lutar em direo meta da abstinncia, mas tambm querem reduzir a dor da retirada da substncia e voltar a experienciar as alteraes mentais associadas aos efeitos de drogas ilcitas. Uma das formas mal-adaptativas que os pacientes utilizam para resolver esse conflito por meio de suas crenas de permisso, em que eles dizem a si mesmos que no h problema em beber e usar drogas essa vez. Exemplos dessas crenas de permisso so:

Reaes psicolgicas adversas a lapsos e recadas


Caso o paciente recaia no uso de drogas, ele ainda ter a oportunidade de limitar o dano e fazer um novo compromisso de manter a sobriedade. Infelizmente, suas fissuras agora sero mais fortes, suas funes cerebrais executivas estaro afetadas e muitas de suas crenas disfuncionais sero ativadas (por exemplo, sou um fracasso sem esperanas e nunca me recuperarei). A despeito disso, o uso de lcool e drogas compreende muitas decises distintas, qualquer das quais poder referir-se a uma auto-instruo para parar. Conseqentemente, errneo para os pacientes acreditar que eles no podem parar de beber ou de usar drogas, uma vez que tenham comeado; um lapso que os leva a beber e usar drogas no necessariamente se tornar uma completa recada. Os pacientes em TC aprendem a estudar seus lapsos, ao invs de sentir-se desamparados. Eles registram dados a respeito de seus lapsos, o que usaram, quanto, quem os acompanhava, quais foram suas crenas de permisso, como se sentiram etc. Esses dados constituiro uma parte importante da agenda da sesso seguinte, de modo que o paciente possa aprender lies importantes de seu lapso. Os pacientes aprendem que a abstinncia o seu melhor resultado, e que os lapsos no devem ser tratados como uma catstrofe. Ao contrrio, seus efeitos prejudiciais podem ser limitados, desde que o paciente utilize seus recursos de enfrentamento e se comprometa novamente com o programa de tratamento.

TERAPIA COGNITIVA E TRANSTORNOS ALIMENTARES


Ana Maria Serra, PhD
O tema da TC aplicada aos transtornos alimentares (TAs) apresentado em seguida ao tema da TC aplicada dependncia qumica graas a que os modelos cognitivos especficos para ambos os transtornos tm importantes caractersticas em comum. As crenas de permisso, que desempenham um papel decisivo na instalao e manuteno da dependncia qumica, tambm exercem uma forte influncia nos processos cognitivos de tomada de deciso dos portadores de TAs. Os TAs referem-se a severas perturbaes no comportamento alimentar, que podem levar ao emagrecimento extremo ou obesidade. Constituem uma manifestao bio-psico-social, em que a gentica, o estresse, a baixa auto-estima, a presso cultural para a forma corporal magra,

a exposio a comportamentos disfuncionais de pares relativos alimentao, as dificuldades nas relaes interpessoais, e outros aspectos, se conjugam e resultam na instalao e manuteno desse tipo de transtorno. Aspectos comuns s vrias modalidades de TAs referem-se a dietas rigorosas; pensamentos recorrentes sobre comida, sobre forma e peso corporais; perda de controle sobre a alimentao; medo mrbido de engordar, regras rgidas e, eventualmente, transtornos emocionais (depresso, ansiedade) e orgnicos (distrbios hidroeletrolticos, cardiolgicos e dentrios), estes especialmente associados aos comportamentos purgativos e desnutrio, que podem ocasionar at a morte do portador. Os TAs compreendem a anorexia nervosa (AN), a bulimia nervosa (BN) e o transtorno de binge (TB), tambm denominado transtorno de compulso alimentar. Este ltimo tem sido descrito recentemente na literatura, sendo caracterizado por episdios recorrentes de compulso alimentar, durante os quais uma quantidade grande de alimento consumida em tempo curto, no satisfazendo, porm, os critrios de dieta excessiva e preocupao excessiva com forma e peso corporais, caractersticos dos diagnsticos de AN e BN. A obesidade, por sua vez, classificada como um transtorno mdico e no como a manifestao principal de um transtorno psicolgico, o qual, caso se apresente, requer tratamento psicoterpico, semelhana dos demais TAs. Quanto incidncia, os TAs afetam cerca de 3% da populao no Brasil, cerca de 8 milhes de americanos e aproximadamente 70 milhes de pessoas ao redor do mundo. 90% dos portadores de algum tipo de TA so mulheres entre 12 e 25 anos. Cerca de 30% dos adultos obesos sofrem de transtorno de compulso alimentar. A ocorrncia de TAs entre homens vem aumentando, afetando hoje cerca de 1% da populao masculina nos EUA. Estimativas de ocorrncia de alguma forma de TAs entre atletas so particularmente preocupantes e indicam uma taxa de incidncia que varia entre 15 e 60%. A taxa de mortalidade para portadores de transtornos alimentares maior do que para qualquer outro transtorno psicolgico. Com relao a comorbidades, alm de quadros associados de depresso, ansiedade e dependncia qumica, um tero dos anorxicos tem transtornos de personalidade evitativa e 40% dos bulmicos tm personalidades borderline. O transtorno obsessivo compulsivo (TOC) apresenta-se associado a 60% dos casos de AN e a 33% dos casos de BN, e

estudos reportam transtornos de personalidade narcisista e evitativo entre os portadores de TAs.

Modelo cognitivo dos TAs

Distores cognitivas refletem uma caracterstica proeminente nos TAs, sendo consideradas, pela TC, como a caracterstica central dessa forma de psicopatologia. Para a TC, especialmente a AN e a BN so consideradas transtornos cognitivos. As distores cognitivas apresentam-se freqentemente associadas ao perfeccionismo e pensamento dicotmico, que resultam em: foco excessivo em alimentos e dietas; rigidez e dietas muito restritivas; idias radicais de que pequenas transgresses em regras e dietas auto-impostas so interpretadas como graves violaes, ou seja, qualquer coisa aqum de controle perfeito no tem valor. O modelo cognitivo enfatiza o papel das crenas disfuncionais do paciente sobre si, sobre peso e forma corporais, sobre o papel desses aspectos na determinao do valor pessoal do indivduo, sobre alimentos, sobre autocontrole e disciplina, sobre expectativas culturais e sociais etc., que resultam em estratgias compensatrias tais como perfeccionismo, rigidez, monitoramento constante e controle excessivo. Conforme dito acima, as crenas de permisso (por exemplo, estou triste, portanto mereo comer, comerei hoje, mas amanh retomarei uma dieta ainda mais rigorosa, portei-me to bem por uma semana que posso comer o que quiser hoje etc.) tm um papel fundamental na manuteno dos quadros de TAs. O paciente resolve o conflito entre, por exemplo, iniciar ou no um episdio de binge atravs de uma permisso para prosseguir, a qual atua como uma desculpa temporria. A permisso resulta de uma avaliao de fatores a favor e contra a deciso de comer compulsivamente, avaliao que enfatiza metas de curto prazo em detrimento de metas de mdio e longo prazo, conduzindo a sentimentos posteriores de culpa e fracasso, que exacerbam o afeto negativo e perpetuam o quadro de transtorno. O afeto negativo, freqentemente associado aos TAs, e resultante das distores cognitivas e da ativao das crenas disfuncionais, garante perpetuao do quadro atravs de dois crculos viciosos. No caso da BN e da TB, o primeiro crculo refere-se queda de humor, que encoraja o episdio de compulso alimentar, o qual, por sua vez, favorece cognies que denotam arrependimento, desgosto consigo e medo redobrado de ganhar peso, exacerbando o humor negativo. No segundo crculo vicioso, comportamentos pugativos compensam o binge ou episdio de hiperfagia,

mas no proporcionam o alvio do afeto negativo; ao contrrio, o agravam, resultando na manuteno dos transtornos. No caso da AN, o foco excessivo em forma e peso, bem como a insatisfao continuada decorrente, esto associados tambm ao afeto negativo como causa e efeito. Porm, no caso da AN, a psicopatologia cognitiva e os efeitos da desnutrio so vistos como realizao e no como um problema, o que igualmente perpetua o quadro. Em conseqncia, enquanto que os portadores de BN e TB apresentam-se motivados para a terapia, os portadores de AN no reconhecem sua necessidade de tratamento, resultando em que o foco sobre a promoo da motivao para a terapia torna-se com freqncia a primeira meta teraputica. Trataremos, abaixo, de aspectos cognitivos e gerais referentes a cada modalidade dos TAs.

Aspectos gerais e cognitivos da Bulimia Nervosa (BN)

BN, dentre os transtornos alimentares, conta com o maior volume de literatura que aponta para a eficcia de TC, inclusive com a proposio em 1993, por Fairburn, do Oxford Manual para seu tratamento. Os sintomas mais caractersticos da BN incluem: consumir uma quantidade objetivamente excessiva de alimentos em um perodo de tempo limitado, em forma de episdios peridicos compulsivos, mantidos em segredo; preocupao constante e exagerada com comida, forma e peso; condutas inapropriadas para compensar a ingesto excessiva a fim de evitar o aumento de peso, tais como o uso de laxantes e diurticos, vmitos auto-induzidos, jejum ou exerccios fsicos excessivos; culpa e vergonha desses comportamentos, que procuram ocultar. Fatores cognitivos e emocionais podem desencadear um episdio de compulso, tais como: cognies relacionadas a peso, forma do corpo e alimentos; queda de humor; estressores ambientais, especialmente de ordem interpessoal; ou ainda, fome aps um perodo de restrio alimentar ou dieta excessivamente rigorosa. Contudo, o alvio obtido atravs da ingesto alimentar rapidamente substitudo por culpa, queda da auto-estima, autocrtica, e o desamparo decorrente da percepo de auto-controle reduzido ou ausente, e depresso. Magreza e perda de peso so valores idealizados, em cuja busca os pacientes bulmicos se envolvem continuamente. A auto-estima em grande parte baseada em termos de forma e peso, em muitos casos porque esses aspectos do autoconceito so social e facilmente reforados e

parecem aos portadores mais controlveis do que outros aspectos de suas vidas. Os pacientes tm fundamentalmente um autoconceito negativo, que os leva a sentirem-se, sempre, insatisfeitos consigo, o que, por sua vez, incentiva a importncia exagerada devotada aparncia e ao peso, o conseqente uso de estratgias compensatrias para alcan-los, a culpa e auto-recriminao posterior, que implicam em autoconceito ainda mais negativo, em forma de uma espiral descendente em direo depresso. A forma do pensamento do portador de BN rgida e inflexvel, caractersticas que se originam a partir de suas tendncias perfeccionistas (critrios demasiado altos e no realistas de expectativas, e insatisfao profunda quando falham em alcanlos) e dicotmicas (pensamento extremista ou tudo ou nada). Pequenas transgresses a suas rgidas regras alimentares ou dieta, inevitveis dado o carter perfeccionista das mesmas, so vistas como graves, levando a um padro de alternncia entre restries alimentao e episdios de comer compulsivamente. Por fim, comum a associao da BN, especialmente do tipo purgativo, com transtornos de personalidade, especialmente evitativo e borderline.

Aspectos gerais e cognitivos da Anorexia Nervosa (AN)


A AN caracterizada pela busca de um peso corporal abaixo do mnimo aceito como normal, considerados idade e altura, e obtido basicamente atravs da reduo do consumo alimentar e de dietas severas. Mas o portador pode tambm recorrer a mtodos purgativos e ao exerccio fsico excessivo como meio de reduo do peso. Envolve ainda um temor mrbido de ganhar peso; perda intensa de peso em um perodo relativamente curto de tempo; distores na percepo de forma e tamanho corporais, mas sem atingir o nvel de um transtorno dismrfico; sentimento de culpa ou autodepreciao quando come; mudanas de humor, como irritabilidade, tristeza e insnia; e amenorria. A mortalidade a longo prazo, superior a 10%, devido especialmente inanio e desequilbrios hidroeletrolticos, maior do que em qualquer outro quadro de transtorno psicolgico. Certos efeitos psicolgicos e fisiolgicos da desnutrio observados na AN concorrem para a manuteno do quadro: a preocupao excessiva com pensamentos sobre comida e comer exagera preocupaes sobre alimentar-se; a queda do humor intensifica a auto-avaliao negativa e

a exacerbao da dependncia da forma e do peso para a manuteno, mesmo falsa, de uma auto-imagem positiva; o isolamento social eleva a preocupao consigo e intensifica o foco em peso e forma. Alguns indivduos acham que tm um excesso de peso global. Outros percebem que esto magros, mas ainda assim se preocupam com o fato de certas partes de seu corpo, particularmente abdmen, ndegas e coxas, estarem muito gordas. O ganho de peso percebido como um inaceitvel fracasso do autocontrole. Eles tipicamente negam as srias implicaes de seu estado de desnutrio e no se percebem como tendo um problema. Ao contrrio, percebem sua perda de peso como uma conquista e uma demonstrao de intensa autodisciplina. Devido a esse aspecto, comum que o portador de AN se apresente resistente a receber tratamento. Quando busca tratamento espontaneamente, isto geralmente ocorre em razo do sofrimento subjetivo acerca das seqelas somticas e psicolgicas da inanio, e no propriamente de uma queixa referente perda de peso. O tratamento basicamente consiste em: buscar a flexibilidade nos hbitos de alimentao e nas idias sobre seu corpo, e desafiar os critrios do portador a respeito de peso e forma corporais; focalizar o autoconceito negativo, na inteno de elevar a auto-estima do paciente; abordar as crenas disfuncionais sobre padres culturais de beleza, suas prprias medidas, muitas vezes super-estimadas, e a importncia da sade; e, finalmente, desenvolver habilidades de resoluo de problemas, com relao dieta rigorosa, isolamento social, problemas interpessoais, uso de substncias psicoativas etc.

Aspectos gerais e cognitivos do Trastorno de Binge (TB) ou de Compulso Alimentar


O TB resulta do emprego de uma dieta em que os pacientes restringem a alimentao de forma estereotipada e inflexvel, o que resulta em uma presso fisiolgica contnua para comer. Caracteriza-se por episdios recorrentes de orgias alimentares, tambm chamadas de hiperfagias ou binge, porm sem a presena dos comportamentos de controle exagerado de peso que caracterizam a AN e a BN, tais como comportamentos purgativos, exerccio fsico excessivo e dietas excessivamente restritivas. Alm disso, e ao contrrio dos quadros de AN e BN, no se observa a nfase excessiva em forma

e peso corporais. Quando os portadores de TB se mostram preocupados com forma e peso corporais, sendo que muitos entre eles esto significantemente acima do peso, essa preocupao geralmente no tem a mesma intensidade e grave significado pessoal dos portadores de AN e BN. Alm disso, ao contrrio de portadores dos demais TAs, os hbitos alimentares dos pacientes com TB so relativamente normais, exceto pelos episdios de binge, os quais parecem estar associados a humor depressivo ou ansioso, e a distores cognitivas que refletem perfeccionismo, rigidez e pensamento dicotmico. As crenas de permisso tambm desempenham um papel importante na manuteno do quadro de TB, ao concorrer para os episdios de binge. Durante esses episdios, trs dos seguintes indicadores devem estar presentes: comer muito mais rpido do que o normal; comer at se sentir desconfortavelmente farto; comer grandes quantidades, mesmo sem fome; comer em segredo e com vergonha da quantidade; e sentir-se culpado ou deprimido aps o episdio.

sobre os TAs, o qual se mantm atravs do tempo. Especialmente no caso da BN, a TC mostra um impacto positivo sobre todos os aspectos de sua psicopatologia. Finalmente, estudos sugerem a superioridade da TC quando comparada a outros tipos de tratamento, psicoterpicos e farmacoterpicos.

TERAPIA COGNITIVA NAS ORGANIZAES


Ana Maria Serra, PhD
Conforme visto anteriormente, o modelo cognitivo de personalidade e funcionamento humano postula que as nossas crenas, atravs dos processos de representao e significao do real, influenciam nossas respostas emocionais e comportamentais. Este estudo apresentar uma proposta para aplicao de conceitos, estratgias e tcnicas cognitivos na esfera organizacional. No contexto corporativo ou organizacional em geral, as crenas de indivduos sobre o real interno e externo, e as cognies pr-conscientes a elas associadas, so de grande importncia na determinao do comportamento desses indivduos e de sua produtividade, influenciando sua competncia, motivao e autoconfiana. Deve-se notar que esses fatores competncia, motivao e autoconfiana, ou otimismo representam os trs ingredientes para o sucesso em qualquer rea de realizao, incluindo a profissional. Segundo Martin Seligman, indivduos continuamente constroem hipteses sobre as regularidades do real, as quais lhes permitem a representao de contingncias e os habilitam a exercer controle sobre o real interno e externo. Os estilos de atribuio, segundo essa viso, refletiriam, portanto, a maneira pela qual indivduos tendem a explicar sucessos e insucessos. Em outras palavras, estilos individuais de atribuio de sucessos e fracassos a diversos fatores refletiriam a tendncia predominantemente otimista ou pessimista desses indivduos. Deve-se notar que os estilos de atribuio, ou, em ltima anlise, o otimismo ou o pessimismo, podem ser medidos atravs de questionrios ou de anlise de contedo. Os estilos de atribuio variam segundo trs dimenses: personalizao, abrangncia e permanncia. Com relao dimenso personalizao, as pessoas podem fazer atribuies, ou explicar eventos, de forma interna (atribuindo-os a si) ou externa (atribuindo-os a outros). A dimenso abrangncia, por sua vez, refletiria atribuies abrangentes ou especficas. E, por ltimo, a dimenso permanncia se referiria a

Implicaes para Tratamento


O tratamento cognitivo compreende basicamente trs estgios: Primeiro, apresentao do modelo cognitivo, automonitoramento de hbitos alimentares, aplicao de tcnicas comportamentais para o estabelecimento de hbitos alimentares regulares, bem como a psicoeducao do paciente sobre seu transtorno e sobre o modelo. Segundo, uma vez obtida a instituio de hbitos alimentares saudveis, associada reduo na dieta, nessa fase enfatiza-se tambm a interveno sobre distores cognitivas, crenas disfuncionais, atitudes e valores autodepreciativos. Os focos das intervenes cognitivas mais freqentes so o autoconceito negativo, as crenas de permisso, as crenas disfuncionais relativas a incapacidade e inadequao, as estratgias compensatrias, especialmente refletindo rigidez, perfeccionismo e busca permanente de controle, bem como os comportamentos compensatrios. As relaes interpessoais tambm demandaro interveno cognitiva e abordagem de resoluo de problemas. No terceiro estgio, promove-se a manuteno das mudanas e plano de acompanhamento, visando o gerenciamento de indicaes de recadas e sua preveno. Note-se que, no caso particular da AN, a motivao para a terapia necessitar ser abordada antes dos demais objetivos teraputicos. Estudos indicam um impacto importante da TC

atribuies permanentes ou temporrias. Note-se que as pessoas tm formas diferentes, segundo as trs dimenses, para explicar sucessos e fracassos. Otimistas tenderiam a atribuir sucessos a fatores internos, abrangentes e permanentes, enquanto que atribuiriam fracassos a fatores externos, especficos e temporrios. Por outro lado, pessimistas tenderiam a atribuir sucessos a fatores externos, especficos e temporrios, enquanto que atribuiriam fracassos a fatores internos, abrangentes e permanentes. No contexto corporativo ou organizacional, estudos indicam que os estilos de atribuio correlacionam-se com: suscetibilidade depresso clnica e doena orgnica, ao risco de recada em depresso, motivao e desempenho em educao e esportes, e satisfao no trabalho e, especificamente, ao desempenho em vendas, na esfera ocupacional.

Programas de re-treinamento de estilos de atribuio na rea organizacional


Estilos de atribuio podem ser modificados. Atravs de programas de re-treinamento em estilos de atribuio podemos transformar pessimistas em otimistas. Esses programas tm como objetivos: aumentar a satisfao no trabalho; melhorar a qualidade do relacionamento interpessoal; melhorar o estado intrapessoal dos indivduos, reduzindo a depresso e a ansiedade, quando presentes; reduzir o turnover; reduzir a baixa persistncia; e, de forma geral, melhorar o desempenho operacional de indivduos nas organizaes. Esses programas tm, tipicamente, a durao de 21 horas. So estruturados de forma a incluir 7 seminrios de 3 horas cada, razo de um seminrio por semana. Incluem tarefas entre sesses, destinadas a possibilitar a experimentao e a aplicao de novas estratgias. O contedo do programa, apresentado durante os seminrios, assemelha-se muito proposta clnica na rea da TC, ou seja: introduo ao modelo cognitivo e ao conceito de pensamentos automticos negativos; definio de metas e estratgias; planejamento de tarefas; gerenciamento de tempo; identificao de pensamentos automticos negativos e tcnicas para modific-los; a noo e as categorias de erros cognitivos tpicos; acesso a crenas bsicas disfuncionais e promoo da re-estruturao

cognitiva, encorajando a adoo de crenas mais funcionais. Os programas compreendem ainda a introduo do conceito de estilos de atribuio, as dimenses dos estilos de atribuio, sua aplicao a situaes especficas, profissionais e pessoais, finalizando pela integrao de estratgias, planejamento do programa de mudana, e generalizao de ganhos e preveno de recadas. Os processos de treinamento incluem: questionamento socrtico, discusso em grupo, auto-observao, experimentao e atividades individuais e em grupo. O formato das sesses, inclui: reviso do seminrio anterior, discusso da tarefa de casa, introduo ao tpico de seminrio, atividades individuais e/ou em grupo, feedback e discusso, sugesto e definio das tarefas de casa, resumo da sesso, e avaliao pelos participantes de suas reaes sesso. Comparado TC individual, o programa de retreinamento em estilos de atribuio, no campo ocupacional, envolvendo dois terapeutas oferecendo 21 horas a 12 sujeitos, cerca de 50 vezes mais eficaz, encorajando esforos similares no contexto corporativo.

Ana Maria Serra


PhD em Psicologia e Terapeuta Cognitiva pelo Institute of Psychiatry da Universidade de Londres, Inglaterra. Presidente Honorria da ABPC Associao Brasileira de Psicoterapia Cognitiva. Diretora do ITC Instituto de Terapia Cognitiva, que atua nas reas de clnica, pesquisa, consultoria e treinamento de profissionais, oferecendo regularmente Cursos e Palestras, dentre os quais um Curso de Especializao em Terapia Cognitiva credenciado pelo CFP Conselho Federal de Psicologia. E-mail: itc@itc.web.com Site: www.itc.web.com

Cory F. Newman
Diplomado em Psicologia Comportamental pelo Conselho Americano de Psicologia Profissional. Diretor Clnico do Centro de Terapia Cognitiva. Professor Associado de Psicologia em Psiquiatria. Membro Fundador da Academia de terapia Cognitiva.

Ana Maria Serra, PhD. Todos os direitos reservados. Publicao e reproduo exclusivamente mediante autorizao expressa da autora.

Ana Maria Serra - Ins titut o de Terapia Cognitiva So Paulo-SP

Objetivo: aprimorar os conhecimentos de estudantes Elaborao: Ana Maria Serra, PhD.


ITC Instituto de Terapia Cognitiva, So Paulo-SP

e profissionais da Psicologia sobre a Terapia Cognitiva.

Coordenao: Claudia Stella, Psicloga Clnica,


Doutora em Educao, Docente em Psicologia e Editora da revista Psicologia Brasil.

Mdulos: oito mdulos que sero publicados em


revistas seqenciais.

Contedo dos mdulos:


1 Introduo Terapia Cognitiva 2 Conceitos e preconceitos sobre Terapia Cognitiva 3 Terapia Cognitiva e Interveno em Crise Terapia Cognitiva e Depresso Terapia Cognitiva e Suicdio 4 Terapia Cognitiva e Transtornos de Ansiedade Tpicos especiais em Terapia Cognitiva aplicada aos Transtornos de Ansiedade, TOC (Transtorno ObssessivoCompulsivo), Fobias, Transtorno de Pnico, TEPT (Transtorno de Estresse Ps-Traumtico), Ansiedade Associada Sade 5 Terapia Cognitiva e Dependncia Qumica Terapia Cognitiva e Transtornos Alimentares Terapia Cognitiva nas Organizaes 6 Terapia Cognitiva com Casais e Famlias Terapia Cognitiva com Crianas e Adolescentes Terapia Cognitiva e Preveno de Depresso em Crianas e Adolescentes 7 Terapia Cognitiva e Transtornos de Personalidade Terapia Cognitiva e Esquizofrenia Terapia Cognitiva e Transtorno Bipolar 8 Resistncia em Terapia Cognitiva Terapia Cognitiva com pacientes difceis A aliana teraputica em Terapia Cognitiva Questes relacionadas a treinamento em Terapia Cognitva

casais e famlias crianas e adolescentes prevena da depresso

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TERAPIA COGNITIVA COM CASAIS


Frank M. Dattilio, PhD, ABPP, Harvard Medical School (Traduo por Carla Andrea Serra, Reviso por Ana Maria Serra, PhD)
Algumas excelentes intervenes foram desenvolvidas para o tratamento de casais. medida que a taxa de divrcio continuou aumentando ao redor do mundo, as sociedades voltaram a empreender esforos no sentido do fortalecimento dos casamentos deteriorados. Assim, o aconselhamento conjugal tornou-se uma alternativa cada vez mais popular na tentativa de remediar os relacionamentos perturbados. Entre os estilos de intervenes conjugais, um que conquistou reconhecimento crescente, tanto entre o pblico como entre os profissionais da sade mental, foi a Terapia Cognitiva (TC). Distrbios psicolgicos derivam de erros especficos de pensamento, que foram denominados distores cognitivas. Esses erros podem ser habituais e envolver julgamentos e decises baseados em interpretaes das aes de uma outra pessoa, que podem envolver uma inferncia arbitrria. Outros erros comuns do sistema de raciocnio so abstrao seletiva, supergeneralizao, maximizao ou minimizao, pensamento dicotmico e personalizao. O conceito de distores cognitivas aplica-se a casais, cujas expectativas recprocas so violadas. Casais desenvolvem crenas bsicas sobre relacionamentos em geral e sobre a natureza das relaes entre casais muito cedo em suas vidas. Essas crenas podem ser derivadas de fontes primrias, tais como os pais e a mdia, ou refletir expectativas desenvolvidas a partir de namoros precoces ou de uma idealizao sobre o que deveriam ser casamentos e relacionamentos (Dattilio & Padesky, 1995).

Maria, que demonstraram um dos mais comuns desentendimentos entre casais, envolvendo a noo de que uma vez apaixonados, os casais continuam dessa maneira para sempre, sem terem de trabalhar para o desenvolvimento de seu relacionamento. Conseqentemente, depois de vrios anos de casamento, quando Rafael e Maria comeam a notar que parte do brilho no estava mais presente entre eles, entraram em pnico e desenvolveram pensamentos automticos, tais como talvez no tenhamos sido feitos um para o outro desde o incio e nosso amor deveria ser espontneo e no algo que requer muito trabalho. Como resultado desses pensamentos automticos e crenas, Rafael e Maria impuseram presso um ao outro para demonstrar expresses mais espontneas de amor. Essas demandas no-realistas, infelizmente, colocaram presso exagerada no relacionamento, inibindo-os ainda mais, e aumentando a ponto de se isolarem um do outro e chegarem beira da separao.

Interveno em Terapia Cognitiva


A terapia cognitiva com casais focaliza os estilos gerais de pensamentos e percepes dos casais, as crenas bsicas sobre relacionamentos, e a natureza das interaes entre os parceiros. As cognies so vistas como sendo diretamente responsveis pela insatisfao subjetiva de cada cnjuge com o relacionamento e so abordadas especificamente durante o tratamento. Inicialmente, o terapeuta cognitivo conduz uma conceituao do caso, reunindo informaes sobre os antecedentes de ambos os parceiros e sobre seu relacionamento, e focalizando as expectativas que cada um mantm sobre a natureza da intimidade em seu relacionamento. Isso pode ser feito tanto de modo no estruturado (o estilo prprio do terapeuta), como atravs do uso de instrumentos estruturados. Habitualmente inclui a histria completa do relacionamento do casal, juntamente com detalhes sobre suas vidas como solteiros ou casados anteriores ao perodo de seu relacionamento. Inventrios e questionrios sobre relacionamentos tambm so utilizados, em uma tentativa de obter informaes adicionais sobre a maneira pela qual os parceiros vem um ao outro e o problema presente no relacionamento. Como um mtodo auxiliar a fim de melhor entenderem o modelo cognitivo de terapia com casais, pode-se recomendar bibliografia aos casais durante a fase de avaliao, tais como Para alm do amor (Beck, 1995) ou Fighting for Your Marriage (Markman, Stanly & Blumberg, 1994). Uma vez que essas informaes tenham sido reunidas, os cnjuges so atendidos em sesses individuais em dias diferentes. Durante as sesses particulares, as metas do terapeuta so explorar mais as percepes pessoais

Esquemas cognitivos
medida que essas crenas ou idias se desenvolvem, elas se tornam sedimentadas ou constituem o que os terapeutas cognitivos chamam de esquemas. o esquema, ou crena bsica, que gera certos pensamentos automticos sobre o relacionamento, particularmente quando expectativas so violadas. Quase sempre, esses pensamentos tendem a ser negativos e se baseiam em informaes infundadas. A partir desses pensamentos, expectativas so formadas e impostas ao cnjuge. Quando essas expectativas so baseadas em informaes errneas ou falsas, elas conduzem a novas expectativas no-realistas, que podem resultar na eroso da satisfao conjugal e contribuir para interaes disfuncionais. Um exemplo o caso de Rafael e

sobre o relacionamento, focalizar especificamente pensamentos e crenas sobre mudana, e obter informao mais detalhada sobre como cada parceiro v o outro e o relacionamento em si. Alm disso, posto um foco especfico na explorao dos pensamentos automticos e emoes de cada parceiro, a fim de descobrir crenas bsicas. Por exemplo, durante a sesso individual com Rafael, diversos itens de um dos questionrios foram revisados com ele, a fim de clarificar sua percepo sobre o seu relacionamento com Maria. Um dos itens ao qual Rafael havia atribudo grande importncia era a frase Eu no conseguiria fazer nada para melhorar o nosso relacionamento mesmo que eu tentasse. A partir dessa frase, o terapeuta pode comear solicitando a Rafael que elabore sobre seus pensamentos automticos, utilizando uma tcnica denominada de flecha descendente. Essa tcnica utilizada para explorar a seqncia de pensamentos do indivduo e relacionar suas emoes aos pensamentos automticos. Nesse caso, o terapeuta identifica o pensamento automtico do indivduo atravs do questionamento Socrtico, e continua a explorar, perguntando se isso for verdadeiro, o que significa para voc? Por exemplo, a tcnica da flecha descendente seria aplicada afirmao de Rafael deste modo: Pensamentos automticos: Eu no conseguiria fazer nada para melhorar o nosso relacionamento mesmo que eu tentasse > a culpa toda dela > Ento, a situao no tem soluo. > Ns estamos condenados > Divrcio a nica sada. Reaes emocionais: Frustrao > raiva > depresso > desespero > apatia. Pensamentos automticos desempenham um papel essencial na angstia que acomete casais com problemas. Atravs de tcnicas, tais como a flecha descendente e outras, pode-se identificar o pensamento automtico de um indivduo e vincul-lo s respostas emocionais correspondentes. O prximo passo ajudar indivduos a avaliar as evidncias a favor de seus pensamentos automticos. Fazendo isso, o terapeuta capaz de ajudar os cnjuges a identificar pensamentos distorcidos e rotul-los conforme as classes de distores apresentadas acima. Por exemplo, o terapeuta pode pedir a Rafael que se pergunte: qual a evidncia a favor de minha afirmao eu no posso fazer nada para melhorar o relacionamento? Qual a evidncia contrria a minha afirmao? Poderia haver uma explicao alternativa? tambm importante ao terapeuta ajudar Rafael a equilibrar algumas de suas respostas emocionais atravs do exame de suas afirmaes sobre o relacionamento. Suponhamos que a evidncia a favor das afirmaes de Rafael que ele j tentou fazer o mximo que podia

para melhorar seu relacionamento com Maria. Pede-se a ele que se pergunte: h coisas que talvez eu tenha deixado passar?, e que avalie suas idias sobre como melhorar o relacionamento por outro ngulo. Avaliando as evidncias e desenvolvendo afirmaes racionais e respostas alternativas, Rafael capaz de ver que seu pensamento automtico original era distorcido e que a classe de distoro a abstrao seletiva. Ele tambm pode ver a conexo entre reestruturar seus pensamentos e mudar sua emoo. Neste caso, a emoo de Rafael muda de frustrao para sentir-se mais esperanoso, mas ainda com alguma cautela. Essa tcnica usada com ambos os cnjuges e pode ser feita na sesso conjunta. Pode tambm ser recomendada regularmente como tarefa entre as sesses. As tarefas entre as sesses constituem tambm um aspecto importante em TC, pois servem para consolidar o que aprendido durante as sesses teraputicas. Infelizmente, muitos casos no aderem facilmente a esse tipo de pensamento re-estruturado, e outras tcnicas necessitam ser empregadas. Quando um terapeuta pergunta ao casal sobre incidentes, argumentos, ou pensamentos automticos anteriores, eles muitas vezes no so capazes de recordar todos os detalhes. O uso de imagens e tcnicas de re-encenao mental pode ser til para que o casal recorde seu dilogo, ou seja, onde estavam e o que faziam no momento do incidente, bem como as emoes que estavam sentindo naquele momento. Uma vez que conseguem capturar a imagem, pede-se que encenem a situao exatamente como ela ocorreu. Isso inclui a visualizao por eles de seus pensamentos automticos naquele momento e a anotao de pensamentos especficos, juntamente com respostas alternativas. Esse exerccio permite que o terapeuta veja onde o casal est errando, mas, o mais importante, encoraja o casal a monitorar seus pensamentos automticos e a considerar respostas alternativas que possam aplicar a situaes futuras.

Re-enquadramento de percepes distorcidas

interessante que, quando os casais em terapia so questionados sobre as qualidades que os fizeram sentir-se atrados por seu parceiro, algumas vezes eles respondem dando uma lista de adjetivos que so contrrios aos adjetivos utilizados atualmente para descrever o parceiro. Por exemplo, quando perguntei o que inicialmente atraiu Maria a Rafael, ela enumerou as seguintes qualidades esperto, sensvel, cuidadoso, e com um grande senso de humor. Depois, quando solicitada a enumerar as reas de descontentamento, ela disse que Rafael era barato, ignorante, manipulativo, bobo e ridculo. Quando essas

caractersticas foram alinhadas com as demais, Maria pde ver que a sua viso atual das qualidades de Rafael era contrria viso original sobre ele. Ou seja, sua percepo do que um dia eram qualidades desejveis, agora era visto com desdenho. Isso conduz seguinte questo: foi Rafael quem mudou ou foi a percepo que Maria tinha sobre ele que mudou ou talvez os dois!? O terapeuta deve ajudar o cnjuge a entender que o sentimento uma vez presente ainda existe, mas num parmetro diferente, e que reestruturar esse parmetro, vendo o lado positivo dessas caractersticas, pode ajudar a perceber o relacionamento de uma forma diferente.

Frank M. Dattilio Ph. D., ABPP. Professor de Psiquiatria na Harvard Medical School e Psiclogo Clnico. Um dos pioneiros em TC com casais e famlias; j se apresentou em mais de 40 pases, publicou 13 livros e mais de 200 artigos e captulos em obras especializadas, traduzidos em 22 idiomas e utilizados em treinamento em todo o mundo.

TERAPIA COGNITIVA COM CRIANAS E ADOLESCENTES


Ana Maria Serra, PhD, Terapeuta Cognitiva, Especialista em Psicologia Clnica. ITC - Instituto de Terapia Cognitiva
O modelo da Terapia Cognitiva (TC), aplicado a crianas e adolescentes, envolve aspectos qualitativamente diferentes do modelo aplicado a adultos, contendo particularidades adequadas a essa populao. A literatura especializada, embora de volume ainda um pouco limitado, aponta a eficcia da TC tambm nessa rea, que se reveste de especial relevncia em vista de dados empricos que apontam um aumento preocupante, nas ltimas dcadas, na incidncia de transtornos emocionais em crianas e adolescentes, aliado a uma reduo na idade de ocorrncia do primeiro episdio.

Estrutura do processo clnico


De modo geral, as sesses de TC com casais so de curto prazo, mas algumas situaes podem necessitar de mais sesses. A freqncia das sesses depende da natureza e severidade dos conflitos do casal, bem como do quanto abertos eles esto a resolver esses conflitos. As sesses teraputicas so tipicamente conduzidas pelo menos uma vez por semana e, mais adiante, podem ser mais espaadas a fim de possibilitar mais tempo para a concluso de tarefas. Os casais habitualmente recebem tarefas de casa e devero dispor de tempo suficiente para cumpri-las e praticar os exerccios recomendados. Tais tarefas podem envolver o monitoramento dos pensamentos automticos e a avaliao de evidncias. As tarefas em conjunto podem envolver exerccios estruturados de comunicao e a tomada conjunta de decises. medida que o casal comea a progredir, as sesses so agendadas a cada duas semanas ou, s vezes, at com menos freqncia, dependendo da avaliao do relacionamento pelo terapeuta. As sesses eventualmente so reduzidas a visitas mensais, por aproximadamente trs meses, com sesses de reforo agendadas quando necessrio. As sesses de reforo envolvem a reviso dos princpios bsicos de terapia de casal e o reforo pelo casal das tcnicas aprendidas. Podem tambm envolver a abordagem de situaes de crise especficas e o processamento dessas situaes de acordo com o modelo. importante que o casal observe as mudanas individuais que devem ser feitas, a fim de desenvolver um relacionamento bem-sucedido.

Questes relevantes aplicao de TC em crianas e adolescentes


Uma importante questo refere-se forma como crianas e adolescentes buscam tratamento. Com raras excees, elas so levadas por pais ou cuidadores, ou encaminhadas por educadores ou por outros profissionais. Da decorrem dificuldades, como, por exemplo, a ausncia de motivao prpria da criana ou adolescente para o tratamento, o que representa uma rea inicial de dificuldade. Outra possvel, e importante, dificuldade refere-se ao grande nmero de crianas e adolescentes que necessitam e se beneficiariam de tratamento, e que, no entanto, jamais chegam ao contato com os profissionais especializados. Como o divrcio afeta crianas e adolescentes? Reduz ou aumenta o estresse familiar? Teria efeito diferencial sobre diferentes fases de desenvolvimento de crianas e adolescentes? Uma avaliao abrangente e um monitoramento prximo auxilia as decises clnicas dos profissionais envolvidos. A questo mais crtica: pais, cuidadores e profissionais podem prever e evitar o suicdio da criana e do adolescente? Com relao ao suicdio, h diferenciais especificamente relativos criana e ao adolescente que os diferenciam dos adultos, como um dado particularmente relevante e grave apontado por estudos: a criana e o adolescente se suicidam

Sugestes de Leitura:
Beck, A. T. (1995) Para Alm do Amor, Rio de Janeiro: Ed. Record. Dattilio, F. M. (2004). Casais e famlias in P. Knapp (Ed.). Terapia cognitiva comportamental na prtica psiquitrica (377-401). Porto Alegre: Artmed.

impulsivamente. Este dado evidencia a importncia de ateno a fatores de predisposio para o suicdio e a necessidade de tratamento adequado em caso de suspeita de ideao ou comportamento suicida em crianas e adolescentes. Como o desenvolvimento intelectual afeta o ajustamento de crianas e adolescentes? Em muitos casos, identifica-se a dificuldade de se diferenciar entre dficits por exemplo, de ordem cognitiva e desajustes psicolgicos. Este aspecto tratado com mais detalhe a seguir.

Questes especiais
H importantes diferenas entre o modelo da TC aplicado a adultos e o modelo da TC aplicado a crianas e adolescentes. Fatores relevantes devem ser considerados, especficos dessa faixa etria, com destaque para questes de desenvolvimento, questes de identidade, a contribuio da famlia etiologia, instalao e manuteno do transtorno, bem como a relevncia do envolvimento da famlia no tratamento; questes relativas sexualidade e desenvolvimento de atividades sexuais; e questes relativas socializao, que, junto com a definio da identidade, tm uma relevncia destacada especialmente entre adolescentes. H contextos que denotam a necessidade de consideraes especiais, como o caso da criana ou adolescente vtimas de violncia fsica e sexual; a criana ou adolescente envolvido com abuso ou dependncia de substncia psicoativa; a criana ou adolescente suicida; a criana ou adolescente hospitalizados, especialmente aqueles com histria de hospitalizaes longas, durante ou aps a hospitalizao. Finalmente, enfatizamos a questo do uso de psicofrmacos em crianas e adolescentes, particularmente tendo em vista a imprevisibilidade, no estgio atual de desenvolvimento dos psicofrmacos, dos efeitos a mdio e longo prazo do uso de medicamentos sobre o desenvolvimento estrutural e funcional da criana, e, em conseqncia, em seu desenvolvimento psicossocial.

envolve identificao de pensamentos automticos e crenas bsicas e disfuncionais, bem como a interveno funcional, centrada sobre as cognies, e tentativas de re-estruturao cognitiva, centrada sobre as crenas. A identificao de reas de problemas e definio de metas e estratgias para a sua realizao empreendida em paralelo, objetivando o desenvolvimento de habilidades de resoluo de problemas. Outro aspecto que requer ateno referese percepo da variabilidade emocional do jovem, a fim de identificar e controlar os fatores precipitadores de alterao emocional. Alm das tcnicas cognitivas, tcnicas de interveno comportamental, especialmente os experimentos comportamentais, so largamente utilizadas. Na fase final, priorizamos o reforo das habilidades cognitivas e comportamentais adquiridas, ao mesmo tempo em que promovemos a internalizao das habilidades cognitivas. Atravs de vrias tcnicas, promovemos ainda a generalizao das habilidades e ganhos teraputicos, visando a preveno de recadas. Desafiamos os pensamentos automticos da criana e adolescente com relao terminao e aumentamos o intervalo entre as sesses. Nas fases, promovemos, de vrias formas, o envolvimento da famlia, inclusive convidando os pais a participarem das sesses, com o objetivo de modelar para os mesmos comportamentos e habilidades de comunicao funcionais, sensibilizlos e obter sua colaborao com relao aos esforos para o desenvolvimento de habilidades de resoluo de problemas no paciente, resolver conflitos envolvendo a criana e demais familiares, entre outros. A identificao do papel da criana ou adolescente na famlia de fundamental importncia para a conceituao cognitiva do caso e a conduo da interveno. A estrutura familiar, incluindo trs geraes, deve ser estudada, recordando que o sistema familiar reflete um organismo vivo e em mudana e acomodao. Agendas encobertas do paciente e dos familiares devem ser exploradas e abordadas, a fim de evitar que estas impeam o progresso teraputico. Problemas de natureza social e policial, dos pacientes e familiares, que sugerem condutas desviantes, tambm necessitaro ser abordados. Alguns fatores podem interferir com a terminao, como a falta de recursos de apoio no sentido da manuteno dos ganhos teraputicos; a opo dos pais por uma terapia prolongada, em que possam continuar dividindo a responsabilidade pelo desenvolvimento da criana ou adolescente, ou a idia dos familiares de que a mudana linear e progressiva, portanto, quanto mais terapia, melhor; ou o terapeuta pode representar um obstculo terminao, devido a sua insegurana,

TC com crianas e adolescentes


Na fase inicial, priorizamos a avaliao e conceituao do caso, bem como o planejamento da interveno. Coletamos dados, junto ao jovem paciente e aos familiares, sobre histria familiar, possveis correlatos biolgicos, incidncia de transtornos afetivos ou distrbios de aprendizagem na criana ou adolescente e nos familiares, podendo ainda necessitar requisitar avaliaes mdicas e avaliaes neuropsicolgicas e cognitivas. A possibilidade de co-morbidades tambm requer explorao. Com base nesses dados, definimos a estratgia de interveno clnica. Na fase intermediria, a conduo da interveno

especialmente com relao manuteno de ganhos e preveno de recadas. A aliana teraputica, cuja qualidade de essencial relevncia para o progresso clnico, requerer especial ateno, especialmente com relao a possveis fontes de dificuldades devido, por exemplo, a fatores especficos do paciente, de seus familiares ou do terapeuta, fatores referentes ao transtorno, ou fatores inerentes fase de desenvolvimento em que se encontra o jovem paciente.

adolescentes. Nesse contexto, tornam-se relevantes os modelos de preveno e tratamento da depresso infantil e da adolescncia, destacando-se entre esses o modelo cognitivo. Aqui, no focalizaremos o tratamento de transtornos depressivos j instalados. Ao contrrio, utilizando o modelo cognitivo de personalidade e de instalao e manuteno de depresso, em associao com a teoria dos estilos de atribuio, focalizaremos um programa de preveno de depresso em crianas e adolescentes.

Concluso
Algumas recomendaes so teis na aplicao da TC a crianas e adolescentes: enfatizar a aliana teraputica, com o paciente alvo e membros de seu sistema familiar e social, incluindo esses membros no processo teraputico; reconhecer o narcisismo de crianas e adolescentes, bem como a importncia de questes como identidade e sexualidade; adotar uma postura objetiva, enfatizando o empirismo colaborativo e questionamento socrtico, favorecendo perguntas ao invs de afirmaes; estar alerta ao afeto das crianas e adolescentes, desafiando cognies de culpa; operacionalizar o abstrato, enfatizando a resoluo de problemas; evitar a postura binria, especialmente com relao a questes morais; elaborar e reformular sempre a conceituao cognitiva, do paciente e familiares; atualizar as metas teraputicas; estar alerta para flutuaes de humor e sinais comportamentais sutis. Acima de tudo, recordar sempre que voc, terapeuta, atua como modelo, devendo portanto continuamente enfatizar em sua atuao as habilidades que deseja desenvolver em seu paciente.

Sintomas de Depresso em Crianas e Adolescentes


Como em adultos, a depresso infantil e na adolescncia est marcada por alteraes a estas dimenses: pensamento, humor, comportamento e orgnicas. Os sintomas mais comuns so, primeiro, a tristeza, a marca central da depresso, associada ou no a flutuaes de humor. A criana e o adolescente deprimidos avaliam-se negativamente, e, em conseqncia de seu autoconceito negativo, tm baixa auto-estima, ou seja, gostam-se menos. Outros sintomas: tendncia ao isolamento social e solido; queixas generalizadas, como de rejeio; baixa energia, inclusive para atividades fsicas e de lazer, as quais atraem crianas e adolescentes; falta de disposio para iniciar tarefas, tendendo a retard-las, como no caso das tarefas escolares; queixas de cansao injustificado; queixas freqentes de distrbios orgnicos, como dores de cabea ou de barriga; distrbios de ateno e de concentrao; maior irritabilidade e agressividade; quadros de medo inexplicado e de terror noturno; transtornos alimentares, com aumento ou reduo de apetite; transtornos de sono, incluindo dormir mais ou menos do que o habitual, ou ainda despertar durante a noite; tiques; distrbios de eliminao, como enurese noturna; e, finalmente, os sintomas mais graves de ideao ou comportamento suicidas. Os sintomas de depresso infantil se confundem com transtornos de comportamento ou de carter, podendo ser alvo de crticas de pais e educadores, que no percebem estarem diante de um quadro de depresso.

Sugestes de Leitura
Kendall, P.C. Childhood Disorders, Inglaterra: Ed. Psychology Press, Cornwall, 2000. Reinecke, M.A., Dattilio, F.M., Freeman, A., Terapia Cognitiva com Crianas e Adolescentes, Porto Alegre: Ed. Artes Mdicas, 1999.

PREVENO DE DEPRESSO EM CRIANAS E ADOLESCENTES Programa de re-treinamento em estilos de atribuio


Ana Maria Serra, PhD
Dados empricos apontam um aumento preocupante na incidncia de transtornos emocionais em crianas e adolescentes nas ltimas dcadas, em associao a uma reduo na idade de ocorrncia do primeiro episdio depressivo. Estudos indicam uma incidncia mdia de 9% de depresso severa entre crianas e

Estilos explicativos ou de atribuio


Apresentamos anteriormente a teoria dos estilos de atribuio no artigo sobre TC nas organizaes. Aqui, abordaremos a mesma teoria, mas aplicada a crianas e adolescentes. proposto que o estilo de atribuio de uma pessoa representa um dos mecanismos responsveis pelo desenvolvimento de seu sistema de esquemas cognitivos. A atuao sobre o estilo de atribuio de uma criana teria reflexos sobre a formulao e re-formulao de seus esquemas cognitivos, que refletem suas impresses sobre as regularidades do real.

Propomos que, diante de um evento, uma criana pergunta por qu?, a que fatores se deve o evento? Sua resposta a essa pergunta reflete suas idias sobre regularidades do real interno e externo e ser incorporada aos seus esquemas cognitivos, em uma relao circular entre esses e o real. Seligman prope que, caso a pergunta da criana ou adolescente seja quem?, a quem se deve tal evento?, sua resposta influenciar sua autoestima. Caso sua pergunta seja por quanto tempo os fatores determinantes desse evento atuaro ou se aplicaro? ou como os fatores determinantes desse evento se aplicam a outros campos de atuao?, ento suas respostas a essas perguntas influenciaro o que essa criana ou adolescente far em situaes semelhantes no futuro. Tais perguntas, e suas respectivas respostas, podem ser classificadas em trs dimenses correspondentes: personalizao (a quem se deve?), permanncia (por quanto tempo?) e abrangncia (como afeta outros campos?). Detalhando, cada uma dessas dimenses remete a duas possibilidades principais, como veremos no quadro abaixo:

DIMENSO

EVENTO POSITIVO Aprovao no Vestibular

EVENTO NEGATIVO Reprovao no Vestibular

Personalizao Atribuio Interna Atribuio Externa Permanncia Atribuio Os fatores que Permanente que causaram minha aprovao permanecero (O) Atribuio Temporria Os fatores que causaram mi-nha aprovao so temporrios (P) Os fatores que causaram minha reprovao permanecero(P) Os fatores que causaram minha reprovao so temporrios (O) Porque sou bom (O) O Vestibular foi fcil (P) Porque no sou bom (P) O Vestibular foi difcil (O)

Abrangncia Atribuio Global Os fatores que causaram minha aprovao afetam outras reas de minha atuao (O) Os fatores que causaram minha aprovao so especficos a essa rea de atuao (intelectual) (P) Os fatores que causaram minha reprovao afetam outras reas de minha atuao (P) Os fatores que causaram minha reprovao so especficos a essa rea de atuao (intelectual) (O)

DIMENSO Personalizao Atribuio interna Atribuio externa Permanncia Atribuio permanente Atribuio temporria Abrangncia Atribuio global Atribuio especfica

PENSAMENTOS TPICOS eu vs. outros eu sou a causa a causa se deve a outras pessoas ou circunstncias algumas vezes vs. sempre a causa algo que persistir a causa algo transiente. muitas situaes vs. algumas a causa afetar muitas situaes a causa afetar apenas algumas situaes

Atribuio Especfica

O = Otimista; P = Pessimista

Adaptado de M.Seligman, 1995


Os eventos podem ser divididos em positivos e negativos, como, por exemplo, ser aprovado ou reprovado no Vestibular para um adolescente de 18 anos. Teramos as seguintes possibilidades de explicao para cada um dos resultados, que seriam determinadas pelo estilo de atribuio do adolescente em questo:

Note que as formas como a criana ou o adolescente explica um evento positivo ou negativo determinaro o que far em uma prxima oportunidade na mesma rea de atuao. Se explicar um evento positivo de forma interna, permanente e global, ou um evento negativo de forma externa, temporria e especfica, ele se sentir seguro e motivado em uma prxima oportunidade; se, no entanto, explicar um evento positivo de forma externa, temporria e especfica, ou um negativo, de forma interna, permanente e global, sua tendncia ser esquivar-se ou sentir-se inseguro em uma prxima ocorrncia. Nesse sentido, os estilos de atribuio podem ser classificados como otimistas (O) e pessimistas (P).

Otimismo e Pessimismo
Definimos o otimista como aquele que acredita na possibilidade de sucesso, mesmo na ausncia de provas concretas. O pessimista, por outro lado, aquele que no acredita na possibilidade de sucesso mesmo na presena de provas concretas. Os estilos otimista e pessimista mostram-se associados a estados disposicionais distintos, como motivao e satisfao, no primeiro caso, e ansiedade e depresso, no segundo. Cabe destacar que os ingredientes para o sucesso, em qualquer rea de atividade, so: competncia, adquirida atravs de exposio, aprendizado e experimentao; motivao, ou seja, o impulso em direo a um desafio ou tarefa; e autoconfiana ou otimismo, a crena de que poder ter sucesso em um determinado empreendimento ou desafio se tentar. A criana ou o adolescente com um estilo de atribuio otimista para eventos positivos e negativos, e sentindo-se, portanto, motivada e segura, tender a materializar na prtica toda a sua competncia. Ao contrrio, a criana ou o adolescente com um estilo de atribuio pessimista, ter sua motivao e autoconfiana negativamente afetados, o que se interpor como um obstculo expresso de sua competncia. inevitvel nos questionarmos sobre o aspecto realista ou no realista dessas formas de atribuio, quando otimistas e pessimistas explicam os mesmos eventos de formas diametralmente opostas. Quem est correto? Onde se situa o realismo e a objetividade? Estudos na rea de psicologia cognitiva apontam que pessimistas so mais realistas do que otimistas. Entretanto, estudos na rea clnica indicam que o pessimismo um ingrediente invariavelmente presente em quadros de depresso e ansiedade. como se sugerssemos que uma dose de distoro a seu favor necessria para um indivduo no cair em depresso ou ansiedade. O que se poderia concluir que, satisfeitos os critrios de competncia e motivao, o estilo de atribuio desejvel equivaleria ao que poderamos denominar de otimismo realista, ou seja, o estilo daquele que, alm de satisfazer os critrios da competncia e da motivao, ainda acredita na possibilidade de sucesso mesmo na

ausncia de provas concretas. Este sugerimos ser o estilo de atribuio funcional, que desejaramos instilar em nossas crianas e adolescentes, sempre enfatizando, no entanto, a observncia da atribuio com preciso. Segundo esse raciocnio, o otimismo no realista, ao contrrio, estaria associado tendncia ao transtorno emocional.

Concluso
Que ns, adultos, possamos compreender o impacto que tudo o que dizemos e fazemos tem sobre nossas crianas. E que possamos usar esse impacto para desenvolver nelas esquemas de capacidade, adequao e estima, para que se tornem adultos otimistas e capazes de enfrentar as dificuldades da vida.

Sugestes de Leitura:
Seligman, M.E.P. (2005) Aprenda a ser otimista. (2. Ed.) Rio de Janeiro: Nova Era. Seligman, M.E.P. (1995) The Optimistic Child. New York: Harper.

Ana Maria Serra


PhD em Psicologia e Terapeuta Cognitiva pelo Institute of Psychiatry da Universidade de Londres, Inglaterra. Presidente Honorria da ABPC Associao Brasileira de Psicoterapia Cognitiva. Diretora do ITC Instituto de Terapia Cognitiva, que atua nas reas de clnica, pesquisa, consultoria e treinamento de profissionais, oferecendo regularmente Cursos e Palestras, dentre os quais um Curso de Especializao em Terapia Cognitiva credenciado pelo CFP Conselho Federal de Psicologia. E-mail: itc@itc.web.com Site: www.itc.web.com

Ana Maria Serra, PhD. Todos os direitos reservados. Publicao e reproduo exclusivamente mediante autorizao expressa da autora.

Ana Maria Serra - Ins titut o de Terapia Cognitiva So Paulo-SP

Objetivo: aprimorar os conhecimentos de estudantes Elaborao: Ana Maria Serra, PhD.


ITC Instituto de Terapia Cognitiva, So Paulo-SP

e profissionais da Psicologia sobre a Terapia Cognitiva.

Coordenao: Claudia Stella, Psicloga Clnica,


Doutora em Educao, Docente em Psicologia e Editora da revista Psicologia Brasil.

Mdulos: oito mdulos que sero publicados em


revistas seqenciais.

Contedo dos mdulos:


1 Introduo Terapia Cognitiva 2 Conceitos e preconceitos sobre Terapia Cognitiva 3 Terapia Cognitiva e Interveno em Crise Terapia Cognitiva e Depresso Terapia Cognitiva e Suicdio 4 Terapia Cognitiva e Transtornos de Ansiedade Tpicos especiais em Terapia Cognitiva aplicada aos Transtornos de Ansiedade, TOC (Transtorno ObssessivoCompulsivo), Fobias, Transtorno de Pnico, TEPT (Transtorno de Estresse Ps-Traumtico), Ansiedade Associada Sade 5 Terapia Cognitiva e Dependncia Qumica Terapia Cognitiva e Transtornos Alimentares Terapia Cognitiva nas Organizaes 6 Terapia Cognitiva com Casais e Famlias Terapia Cognitiva com Crianas e Adolescentes Terapia Cognitiva e Preveno de Depresso em Crianas e Adolescentes 7 Terapia Cognitiva e Transtornos de Personalidade Terapia Cognitiva e Esquizofrenia Terapia Cognitiva e Transtorno Bipolar 8 Resistncia em Terapia Cognitiva Terapia Cognitiva com pacientes difceis A aliana teraputica em Terapia Cognitiva Questes relacionadas a treinamento em Terapia Cognitva

transtornos de personalidade esquizofrenia transtorno bipomar

7
m d u l o

COMPORTAMENTAL DOS TRANSTORNOS DE PERSONALIDADE


Arthur Freeman, EdD; Cynthia Diefenbeck, PsyD; e Roberto Amato, MA. (Traduo por Roberto Amato, MA. Reviso por Ana Maria Serra, PhD.)
Pacientes portadores de Transtornos de Personalidade (TPs) so desafiadores, resistentes e freqentemente difceis de tratar. Eles geralmente requerem mais tempo, energia e sistemas de apoio, e necessitam estar em terapia por um tempo maior, do que outros pacientes. As reaes do terapeuta a estes pacientes variam da empatia hostilidade, da preferncia averso, entre outros sentimentos. Os TPs, por definio, so inflexveis, estveis e persistentes, gerando um nvel clinicamente importante de stress e prejuzo funcional. Manifestam-se tipicamente no incio da adolescncia, mas os sintomas podem ser observados desde a idade de 6 anos. Estima-se que aproximadamente 1 a 3% da populao possua um diagnstico de TPs (DSM IVTR, APA, 2000). Muitos outros, talvez, sofram com nveis subclinicos de patologia. No h dois pacientes que apresentem uma mesma combinao de critrios diagnsticos; estudos sugerem, por exemplo, que o TP Borderline tem, potencialmente, 247 combinaes possveis de sintomas. Este artigo apresenta um modelo de Terapia CognitivoComportamental (TCC) para pessoas com TPs crnicos, severos e s vezes incapacitadores. Diversos aspectos dessa abordagem teraputica sero definidos e discutidos, salientando as vrias dificuldades que podem surgir no trabalho com esses pacientes. Finalmente, so oferecidas sugestes sobre como resolver com sucesso os desafios que se apresentam.

uma habilidade limitada para assimilar ou acomodar. Os esquemas que foram funcionais no incio da vida so utilizados, mais tarde, em situaes mais complexas e exigentes. Embora a maioria dos esquemas infantis tenha sido funcional naquele tempo, perderam eficcia e valor em atender s demandas atuais.

A utilizao dos esquemas no tratamento dos TPs

Esquemas
Desde o nascimento at a metade da infncia, os esquemas formam-se como um conjunto de regras que regulam o processamento de informao. As crenas centrais so baseadas nestes moldes estabelecidos ao longo do tempo e usados como mapas para que o indivduo interprete situaes, pessoas, imagens e interaes. (A especificao dos vrios TPs e seus esquemas definidores poder ser encontrada em Beck, Freeman, Davis e cols.; 2005; v. sugestes de leitura, abaixo). Esquemas esto em um constante estado de mudana. Indivduos se adaptam continuamente s demandas da vida atravs de processos de assimilao e acomodao. Onde no h TPs, os esquemas so constantemente aumentados, subtrados ou modificados, a fim de facilitar a organizao e a compreenso realstica do mundo fenomenolgico. Os indivduos com TPs parecem ter

Identificar o nvel necessrio de mudana esquemtica a primeira coisa a ser feita. A mudana pode incluir construo, reconstruo, modificao, re-interpretao ou camuflagem. A construo esquemtica resulta da viso de que existe uma necessidade de construir esquemas onde estes no existiam anteriormente. A reconstruo esquemtica implica em uma reviso completa do sistema de crenas do indivduo; ao se decidir que uma estrutura doentia, optamos por desinstalar a estrutura antiga, substituindo-a por uma nova. A modificao esquemtica envolve pequenas mudanas na maneira bsica como o indivduo responde ao mundo, mas mantm a forma geral da estrutura do sistema de esquemas. A re-interpretao esquemtica envolve ajudar o paciente a compreender a origem inicial e a utilidade dos esquemas, e a us-los de uma maneira mais funcional. Finalmente, o processo denominado camuflagem esquemtica envolve mudanas cosmticas ou superficiais. Os indivduos com TPs tipicamente procuram terapia apresentando freqentemente preocupaes associadas a transtornos do Eixo I. Tais pacientes consideram suas dificuldades como sendo causadas por foras externas e independentes de seus comportamentos. Geralmente no tm idia sobre como se desenvolveram seus padres rgidos, como esses padres contribuem para os seus problemas, e como mudar estes padres de pensamentos, emoes e relacionamentos. Seus estilos de comportamento e resposta parecem normais e razoveis a eles (ego-sintnicos); geralmente vem seus problemas como produto do comportamento ou da maldade de outras pessoas. Alguns pacientes so superficialmente cientes do autoboicote presente em seus problemas de personalidade (por exemplo, dependncia excessiva, inibio, evitao), mas vm-se impotentes para efetivamente mudar seus prprios comportamentos. Outros pacientes podem reconhecer seus padres de comportamento mal-adaptativos e ter a motivao para mud-los, mas no ter as habilidades necessrias para que isso ocorra.

Diagnstico
O terapeuta pode no estar, inicialmente, ciente da natureza, cronicidade e severidade dos problemas de personalidade do paciente; ou os pacientes portadores de transtornos do Eixo II podem no revelar, ou at negar, seus problemas de personalidade, como um reflexo do

prprio transtorno. Alguns sinais que podem facilitar o diagnstico e indicar a presena de patologia do Eixo II: 1) O paciente relata o problema como sendo severo, persistente e disfuncional. Um paciente ou familiar relata, Ele/ela sempre fez assim, desde criana, ou o paciente pode relatar, Eu sempre fui assim.

2) O paciente resistente ao regime teraputico. Embora essa resistncia seja comum em muitos problemas clnicos e por muitas razes, a contnua no-complacncia ou resistncia deve ser vista como um sinal para a explorao adicional de questes do Eixo II. 3) A terapia parece parar, repentina e inexplicavelmente. O clnico pode ajudar o paciente a reduzir os problemas de ansiedade ou de depresso, mas a seguir bloqueado na continuidade do tratamento. 4) O paciente parece no perceber o efeito de seu comportamento sobre outros. Relata as respostas de outros a si, mas falha em relatar alguma provocao ou comportamento disfuncional que possam ter exibido. 5) H dvidas sobre a motivao do paciente para mudar. Esse problema aplica-se especialmente a pacientes que foram encaminhados por membros da famlia ou por ordem judicial. 6) O paciente fala da boca para fora sobre a terapia e a importncia de mudar, mas parece evitar mudanas. Ele pode exercer uma energia maior em evitar ou impedir mudanas do que em seguir completamente as recomendaes teraputicas. 7) Os problemas de personalidade parecem ser aceitveis e naturais para o paciente. O paciente do Eixo II pode ver nos problemas naturalidade, talvez dizendo assim que eu sou.

Relacionamento Teraputico Por causa da natureza persistente e inflexvel dos TPs, o relacionamento teraputico transforma-se num microcosmo das respostas do paciente a outros em seu ambiente natural. Esta uma fonte de frustrao para alguns terapeutas, que no reconhecem a riqueza de oportunidades que se apresentam a partir dessa experincia. A delicada natureza do relacionamento demanda grande cuidado, por parte do terapeuta, ao trabalhar com este grupo de pacientes. Apenas dois minutos de atraso para uma sesso com um paciente de personalidade dependente pode evocar a ansiedade sobre o abandono; os mesmos dois minutos, para um paciente paranide, podem sugerir estar sendo passado para trs. A colaborao teraputica mais importante com esse grupo de pacientes do que com qualquer outro, envolvendo objetivos teraputicos mutuamente aceitveis e razoveis. O paciente que espera se tornar uma pessoa totalmente diferente em resultado da terapia, certamente se desapontar. O processo pode ser lento. Terapeutas devem notar que a colaborao no sempre 50-50, mas pode ser 80-20, ou at 90-10. Parceiros do paciente podem ser importantes aliados no esforo teraputico, ajudando-o nas tarefas, com os testes de realidade, oferecendo apoio nas mudanas e atuando como fontes de dados sobre o paciente e seus comportamentos passados, e fatores familiares, que podem estar mantendo o comportamento disfuncional. Essas pessoas podem ser envolvidas na terapia. Outros significativos, infelizmente, podem tambm constituir contnuos obstculos ao tratamento e fatores patognicos. imperativo para o terapeuta manter uma viso abrangente dos sistemas envolvidos, a fim de compreender as inter-relaes delicadas entre o paciente e seu ambiente. A Interveno Teraputica em TCC A TCC usada no tratamento dos TPs similar ao tratamento de outros transtornos. A identificao de distores cognitivas feita pelo terapeuta, a fim de testar o significado, o realismo, ou a validade dos pensamentos e das percepes do paciente. Esta meta requer muita habilidade e tato, porque alguns pacientes do Eixo II tm uma dificuldade aumentada para entender este conceito do que outros, podendo inclusive se sentir invalidados em vista das tentativas do terapeuta de ajud-los a compreender suas experincias sob outros pontos de vista. As tcnicas empregadas podem ser divididas em cognitivas e comportamentais, cuja combinao particular, naturalmente, depende das necessidades do paciente. Em geral, quanto mais severa a patologia, maior nfase dada s tcnicas comportamentais.

TCC com Transtornos de Personalidade


Os objetivos iniciais da terapia envolvem uma avaliao completa, a fim de desenvolver uma conceituao cognitiva e definir colaborativamente um plano de tratamento. A conceituao de caso permite a compreenso dos comportamentos passados, cujos esquemas, se mudados, permitem predizer as respostas comportamentais futuras; permite ainda explorar os fatores precipitantes dos problemas. Em seguida, o terapeuta e o paciente devem gerar uma lista de outros problemas e situaes que podem ser potencialmente relevantes para a terapia. Outro aspecto da conceituao de caso refere-se possibilidade de elucidao das crenas relevantes e de suas origens. necessrio tambm identificar os fatores que mantm ativas as crenas da pessoa.

Tcnicas Cognitivas As tcnicas Cognitivas, que podem ser teis no tratamento dos transtornos especficos do Eixo II, so numerosas. Primeiramente, o cliente necessita tornarse ciente da conexo entre pensamentos, emoes e comportamentos. Isto pode ser feito atravs de sesses psico-educativas, questionamento Socrtico, e role-plays. O registro dirio dos pensamentos automticos particularmente til com relao a esse objetivo. Outra tcnica til refere-se procura do significado idiossincrtico. Posto que os pacientes portadores de TPs freqentemente rotulam sentimentos e pensamentos de maneiras incomuns, em parte devido aos seus padres desviantes de interpretao de experincias, importante no supor nada mas esclarecer sempre, atravs da coleta de mais informaes. Uma outra tcnica rotular distores. Pode-se conscientizar o paciente de que os padres automticos de pensamento so, de fato, enviesados e no razoveis. O uso do questionamento Socrtico ou da descoberta guiada essencial na elucidao das crenas bsicas e dos pensamentos automticos. A avaliao de evidncias pode ser usada para desafiar os pensamentos irracionais. As evidncias a favor ou contra o esquema compulsrio pode ser avaliada explicitamente. Similarmente, os clientes so encorajados a desafiar afirmaes supergeneralizadas, tais como nunca, sempre, e ningum. Pacientes podem ser encorajados a examinar opes e alternativas, de modo a ver alm de sua situao imediata. A tcnica de hierarquizao usada para colocar as experincias em perspectiva e reduzir a tendncia de perceb-las isoladamente. A reatribuio de eventos especialmente til ao paciente que atribui responsabilidades de forma estereotipada, por exemplo, responsabilizando unicamente a si ou a outros. Finalmente, o uso de coaching e de autoinstruo incita, encoraja e guia o cliente no uso de novos padres de ao. Tcnicas comportamentais O objetivo do emprego de tcnicas comportamentais envolve trs aspectos: Primeiro, o terapeuta pode necessitar intervir diretamente sobre comportamentos de autoboicote, a fim de alterlos. Segundo, os pacientes podem ter dficits em habilidades especficas, caso em que a terapia obrigatoriamente deve incluir um componente de criao e prtica dessas habilidades. Terceiro, tarefas comportamentais podem ser empregadas como tarefas entre sesses, a fim de ajudar a testar cognies. H numerosas tcnicas comportamentais que podem ser teis. O automonitoramento e reprogramao de atividades ajudam os pacientes a regular seus nveis dirios de atividade. O treinamento

de habilidades pode ser obtido atravs do ensaio comportamental, da modelagem, do treinamento de assertividade e de role-plays. Outras tcnicas teis incluem o relaxamento e tcnicas comportamentais de distrao, a ser empregadas quando aumenta a ansiedade associada mudana. Exposio ao vivo a uma situao problemtica e uma hierarquia de tarefas por grau de dificuldade so particularmente teis ao processo de mudana, associadas ao incentivo aquisio de competncia e acompanhadas de reforo e elogios. Finalmente, as escalas que avaliam a satisfao associada realizao de tarefas prazerosas e realizao de obrigaes podem ser empregadas de modo a incentivar o paciente atravs do reconhecimento de seu sucesso em obter mudanas, ou aferir o que falta para alcan-las.

Sugestes de Leitura:
Beck, Aaron T., Freeman, A., Davis, D.D. & Cols (2005) Terapia Cognitiva dos Transtornos de Personalidade, Porto Alegre: ArtMed. Beck, J.S. (2005) Terapia Cognitiva dos Transtornos de Personalidade. In Fronteiras da Terapia Cognitiva, Ed. P. M. Salkovskis, Cap. 8. So Paulo: Ed. Casa do Psiclogo.
Arthur Freeman PhD, membro senior da University of Medicine and Dentistry of New Jersey, do Robert Wood Johnson Medical School, e do Depto. de Psiquiatria do Cooper Hospital, University Medical Center, em Camdem, New Jersey, o Dr. Freeman ganhador do prmio por Outstanding Contribution to the Science and Practice of Psychology, autor de inmeras publicaes, traduzidas em 9 idiomas, tendo oferecido cursos e palestras em 25 pases, inclusive no Brasil, a nosso convite, em 2000. Voltar em 11 e 12 de Abril de 2007 (v. informaes www.itc.web.com). Cynthia Diefenbeck PhD, University of Delaware, Newark, DE. Roberto Amato PhD, Adler School of Professional Psychology and Sheridan Shores Care and Rehabilitation Center, Chicago, IL.

TERAPIA COGNITIVA PARA A ESQUIZOFRENIA


Maged Swelam e David Kingdon

Introduo
A primeira tentativa de uso de tcnicas cognitivas com esquizofrenia data de 1952, quando Aaron Beck publicou um estudo de caso de um paciente

com delrios persecutrios, que respondeu bem ao tratamento. Mas foi somente no incio dos anos 90 que o Reino Unido tomou a liderana na investigao da aplicao da TC, juntamente com os antipsicticos, no tratamento dos sintomas resistentes da esquizofrenia crnica. Os primeiros estudos de caso mostraram-se promissores, relatando resultados de sucesso.

adolescncia, parecem relevantes na produo dos sintomas. 4. Psicose por ansiedade: desenvolvimento de ansiedade em resposta a circunstncias estressantes, em associao com o humor delirante e a converso a sintomas psicticos, especialmente em forma de quadros delirantes sistematizados.

Evidncias que apiam a eficcia da TC para a esquizofrenia Em 1996, Drury e colegas conduziram um estudo sobre a aplicao individual e em grupo de terapia cognitivocomportamental versus atividades recreacionais e de apoio, durante e imediatamente aps um episdio psictico agudo. Os resultados foram promissores, favorecendo o uso da TC para sintomas positivos; mas, aps um follow-up de cinco anos, os benefcios se perderam. Kuipers e colegas examinaram a eficcia da terapia cognitivo-comportamental em pacientes portadores de sintomas psicticos residuais, em atendimento em ambulatrios. Eles demonstraram uma melhora nos sintomas psicticos superior ao tratamento convencional. Esses primeiros estudos abriram caminho para estudos controlados mais rigorosos. A despeito de crticas, foram os resultados positivos desses primeiros estudos que propiciaram a mudana de paradigma com relao utilidade das psicoterapias no tratamento de sintomas psicticos. Tarrier e colegas demonstraram uma melhora em sintomas positivos superior terapia de apoio. Embora a melhora no se tenha mantido durante os dois anos de follow-up, esse estudo representou um marco na comprovao da especificidade da TC aplicada esquizofrenia, que foi, mais tarde, confirmada por outros pesquisadores.

A relao teraputica A vinculao um fator chave na TC para sintomas psicticos. Pode ser altamente potencializada atravs do foco no desenvolvimento de uma relao teraputica efetiva, explorando eventos do presente do paciente, relativos ou no psicose, utilizando linguagem apropriada, resumos freqentes, explicaes simples, o estabelecimento de metas, a utilizao de estrutura adequada e a instilao de esperana. Alm da vinculao, o desenvolvimento de amizade tem demonstrado ser uma interveno til e valiosa na manuteno do vnculo, combinada a uma abordagem no confrontativa, que permite pessoa revelar seus sintomas angustiantes. O ritmo da terapia necessita ser ajustado ao paciente individual, levando-se em conta que a TC para a esquizofrenia pode ser um processo lento. Sintomas psicticos podem ser muito angustiantes quando abordados e muitas vezes provocar agitao durante a sesso; uma retirada ttica recomendada nessas circunstncias e a mudana do foco para tpicos menos ameaadores pode aliviar a situao. Avaliao Os sintomas psicticos podem representar um dilema para o terapeuta. primeira vista, podem no fazer muito sentido entretanto, em nossa experincia, o estabelecimento do momento inicial em quem os problemas comearam pode levar a uma compreenso compartilhada dos sintomas presentes. Mais adiante no processo, a construo de uma histria de vida seqencial completa o processo de avaliao. Instrumentos de medida podem mostrar-se teis em estabelecer uma linha de base com a qual podemos avaliar o progresso teraputico. O uso de uma escala de medida mais abrangente tambm recomendado. Intervenes sobre Delrios A descoberta guiada uma tcnica cognitiva clssica, utilizada para compreender os antecedentes das crenas delirantes. Esse processo envolve a construo de um quadro completo, desde o perodo que antecedeu a instalao do quadro psictico, incluindo eventos e crenas do paciente sobre esses eventos; a partir da, vai-se gradualmente descobrindo as conexes entre os eventos ativadores, as crenas e suas conseqncias. O terapeuta colaborativamente

Caractersticas Bsicas
Subgrupos Clnicos O termo psicose reflete um conceito muito heterogneo. A pesquisa psicossocial e a experincia na utilizao da TC levaram proposio de quatro subgrupos relativamente distintos, que parecem requerer diferentes planos de gerenciamento, ainda com base em uma conceituao cognitiva de caso. Esses grupos so conforme segue: 1. Psicose sensitiva: h uma vulnerabilidade geral a eventos estressores e se apresenta cedo na adolescncia. 2. Psicose induzida por drogas: a ocorrncia inicial dos sintomas psicticos coincide com a utilizao de drogas alucingenas. 3. Psicose traumtica: eventos traumticos, especialmente abuso sexual na infncia ou

gera explicaes alternativas para tais eventos, em forma de hipteses testveis. O processo necessita de muito cuidado e sensibilidade por parte do terapeuta, a fim de evitar a resposta voc no acredita em mim pelo paciente, a qual pode resultar no rompimento da aliana teraputica. Essas hipteses podem ser formuladas em forma de exerccios entre as sesses, com o intuito de explorar as explicaes que o paciente d para eventos e crenas especficos. A seqncia inferencial tambm uma tcnica til em delrios persistentes, em cujo caso o significado da crena pode ser explorado de uma forma no ameaadora, que abre caminho para a compreenso, pelo paciente, do que importante sobre suas crenas e sobre como isso afeta sua vida.

Intervenes sobre Alucinaes No modelo cognitivo, as alucinaes so conceituadas como pensamentos automticos atribudos a fontes externas. importante estabelecer a natureza exata das vozes e os sintomas associados a elas. Trabalhar com alucinaes auditivas envolve a reatribuio desse fenmeno, com o objetivo de permitir ao paciente considerar a possibilidade de que as vozes podem ser seus prprios pensamentos. Outra possvel explicao pode ser explorada e testada atravs de tarefas entre as sesses, determinadas colaborativamente com o paciente. O trabalho teraputico pode ento focalizar a reduo de emoes, as quais parecem exacerbar a experincia alucinatria, como, por exemplo, a raiva, a ansiedade e os comportamentos de busca de segurana que mantm os sintomas. O Transtorno de Pensamento Portadores de transtorno de pensamento necessitam de uma estruturao leve das sesses, a fim de que alguma forma de ordem e comunicao possa ser desenvolvida, sob a orientao do terapeuta. Este processo se inicia com o terapeuta escutando cuidadosamente o paciente e encorajando-o a observar quaisquer disparidades entre sua expresso verbal e no-verbal. Freqentemente, o terapeuta pode identificar pontos incompreensveis na fala do paciente, casos em que ele solicitar esclarecimento e explorar o significado de, por exemplo, neologismos e metforas. crucial concordar sobre o significado de certos termos, antes de prosseguir com a conversa. Algumas vezes, o fluxo da conversa totalmente incompreensvel. Nessas circunstncias, o terapeuta necessita procurar por temas particulares, ou somente fazer perguntas simples ou que requeiram as respostas sim ou no, a fim de desenvolver alguma forma de comunicao.

Sintomas negativos H evidncias de que o tratamento psicolgico pode ter um impacto positivo sobre os sintomas negativos. O trabalho cognitivo teria como objetivo a preparao gradual e gentil dos pacientes, atravs de um estilo lento de conversao. A programao de atividades, envolvendo alvos paradoxalmente modestos, pode auxiliar a evitar o desenvolvimento cumulativo de presso sobre o paciente, permitindo a identificao colaborativa de seus sintomas e propiciando uma discusso sobre o enfrentamento de stress. importante compreender a natureza protetora dos sintomas negativos em reduzir o stress e os sintomas positivos. Os sintomas negativos podem ser aliviados com um trabalho paralelo sobre os sintomas positivos co-existentes o trabalho prvio sobre os sintomas positivos pode levar, por exemplo, a um maior envolvimento social, atravs do desenvolvimento de habilidades de enfrentamento social.

Sugestes de Leitura:
Tarrier, N., (Ed) (2006) Case Formulation in Cognitive Behaviour Therapy, London: Routledge. Turkington, D., Kingdon, D. (2005) Cognitive Therapy of Schizophrenia, London: Guilford.
Dra. Maged Swelam Psiquiatra, Professora Honorria em Psiquiatria, Universidade de Southampton, Depto. Psiquiatria, Royal South Hants Hospital, Southampton, Inglaterra. Professor Dr. David Kingdon Professor de Mental Health Care Delivery, Universidade de Southampton, Royal South Hants Hospital, Southampton, Inglaterra. Tendo-se apresentado em vrios pases, o Dr. Kingdon, juntamente com os Drs. Nicholas Tarrier e Douglas Turkington, estar se apresentando no Brasil, na Conferncia de Terapia Cognitiva e Esquizofrenia, em Novembro, 2007 (inform.: www.itc.web.com).

TERAPIA COGNITIVA COMPORTAMENTAL PARA TRANSTORNOS BIPOLARES


Steven Jones, PhD (Traduo: Carla A. Serra. Reviso: Ana Maria Serra, PhD)
O Transtorno Bipolar (TB) uma doena mental severa, caracterizada por episdios alternados de mania e depresso, e que tipicamente se manifesta no final da adolescncia ou no incio da idade adulta. Seu impacto no indivduo, nos familiares e na sociedade pode ser altamente custoso. O curso do TB marcado por repetidas recadas e pela experincia de sintomatologia importante entre os episdios.

Os ndices de danos ao self e de suicdio so altos: indivduos com TBs so 20 vezes mais suscetveis ao suicdio do que a populao em geral. Os perodos de mania so caracterizados por elevao do humor e da impulsividade. Durante os episdios manacos, indivduos podem muitas vezes agir de uma maneira bem distinta do seu normal. Indivduos em relacionamentos estveis podem iniciar encontros sexuais mltiplos de curto prazo; pessoas que so normalmente prudentes financeiramente podem adquirir grandes emprstimos para financiar transaes comerciais arriscadas. Durante esses perodos, o indivduo normalmente intolerante opinio de outros, freqentemente classificando outros como lentos ou montonos demais para apreciarem suas idias e planos arrojados. Embora o humor apresente-se, na maioria das vezes, elevado durante o perodo de mania, pode tambm vir acompanhado de irritabilidade e at raiva. H evidncias de risco de violncia em indivduos em estado de mania. Um fator que pode exacerbar essas alteraes o abuso de drogas ou lcool, que representam concomitantes comuns de episdios de mania. Indivduos geralmente despertam a ateno dos servios de sade mental quando esto em um episdio de mania. Esse episdio pode significar para muitos o pico de um longo perodo de perturbao do humor e funcionamento instvel. Pesquisas realizadas por grupos no Reino Unido e nos EUA estimam que, para um indivduo, podem decorrer at 10 anos, desde seu primeiro episdio de humor alterado, at que ele venha a ser diagnosticado corretamente. Durante esse longo perodo, muitos indivduos tero recebido tratamentos que no so apropriados ao seu TB e muitos tero sofrido significativamente como resultado dessa demora. Embora a mania seja a caracterstica mais dramtica do TB, a depresso tambm uma caracterstica importante para a grande maioria dos indivduos com esse diagnstico. A pesquisa com grandes grupos de indivduos portadores de TB indica que a maioria deles experiencia sintomas afetivos (primariamente a depresso) durante at 50 % do tempo em que se encontram sintomticos. No estado depressivo, o indivduo reportar baixa auto-estima, ter dificuldade em se motivar para continuar com suas atividades dirias, e freqentemente reportar desesperana e pensamentos suicidas. Conseqentemente, crucial que as abordagens teraputicas levem em considerao os dois plos do transtorno. At recentemente, o mtodo predominante de tratamento do TB era o farmacolgico. As limitaes da farmacoterapia foram reconhecidas pelo Instituto Nacional de Sade Mental (National Institute of Mental Health), dos EUA, em 1990, quando publicaram

um chamado para o desenvolvimento de terapias psicossociais. Desde ento, houve um aumento rpido no desenvolvimento de tratamentos psicolgicos para o TB, em particular a TC. H dez casos de estudos controlados de TCC (terapia cognitivo-comportamental) para TBs. Esses estudos se diferenciam entre si em relao durao e abrangncia da terapia oferecida, e tambm com relao a terem como alvo o transtorno como um todo ou apenas uma fase em particular. De forma geral, h evidncias consistentes de que a TC melhor do que o tratamento convencional, em relao reduo do risco de recadas e em relao melhora do funcionamento geral durante os perodos intermedirios entre os episdios. Uma caracterstica chave da TCC para TBs refere-se ajuda que proporciona ao paciente compreender os sinais precoces de alerta, que denunciam a aproximao de episdios de depresso e de mania. Na TC, a investigao cuidadosa do histrico do paciente utilizada para explorar o desenvolvimento do seu transtorno de humor e para criar uma caracterizao compartilhada, atravs da qual o paciente comear a entender a inter-relao entre, de um lado, sua histria familiar, eventos externos e seu prprio comportamento, e, de outro, a instabilidade de seu humor. Aps compreender essas inter-relaes histricas, o paciente geralmente encarregado de monitorar seu humor atual, sua atividade e seu comportamento, atravs de um longo perodo de tempo. Esse processo torna-se crucial medida que o paciente comea a aprender como os eventos podem influenciar seu humor e como as respostas a tais mudanas podem melhorar ou exacerbar alteraes iniciais de humor. Durante essa fase de tratamento, o paciente orientado em direo ao entendimento da importncia de desenvolver rotinas estveis, que protegem seu ciclo de sono (uma vez que a perturbao do ciclo de sono uma caracterstica da mania e da depresso). Embora esse processo leve certo tempo, importante que o paciente aprenda sobre essas relaes atravs de sua prpria experincia. Uma vez que os sinais precoces tenham sido identificados, o cliente e o terapeuta trabalham juntos em uma tentativa de mapear as estratgias de enfrentamento cognitivas e comportamentais que ele possui e poder ativar em resposta aos sinais. Estas estratgias de enfrentamento incluiro aprender a desafiar pensamentos automticos (positivos e negativos), aprender quando devem aumentar e quando devem reduzir o envolvimento social geral, como construtivamente acessar os servios profissionais e informais de apoio, e como planejar para lidar com situaes previsveis, que podem conter algum risco. Durante esse processo, o cliente tipicamente

nota que as abordagens de enfrentamento para as primeiras alteraes na maioria das vezes envolvem apenas mudanas simples em pensamentos e comportamentos, que esto completamente sob o controle do indivduo. medida que os sintomas progridem em direo a um episdio, uma interveno mais intensa necessria, e o indivduo conseqentemente requer mais ajuda de outros, a fim de efetuar as mudanas planejadas. Como a maioria dos indivduos portadores de TB valorizam muito sua autonomia, muitos se tornam altamente motivados a detectar os sinais precoces, a fim de que possam manter sua independncia. Indivduos freqentemente se beneficiam da TC, no sentido de que a terapia facilita a considerao das conseqncias dos comportamentos com os quais possivelmente estiveram envolvidos em episdios anteriores e dos quais se envergonham (como infidelidade sexual, comportamento agressivo ou gastos excessivos). importante para o cliente compreender este aspecto dentro de um contexto apropriado, a fim de que ele seja capaz de dar passos positivos em direo a medidas de reparao em seu sistema de apoio social, e de evitar a ruminao negativa, a qual poderia tornlo vulnervel a novos episdios. TCC para TB requer normalmente de 12 a 20 sesses individuais, ao longo de um perodo de aproximadamente 6 meses. sempre til programar algumas sesses de reforo, aps o perodo de tratamento ativo, a fim de facilitar a generalizao. Quando uma terapia desse tipo conduzida por terapeutas cognitivo-comportamentais bem treinados, os quais so sensveis ao carter complexo dos TBs, o processo mostra-se associado a uma reduo significativa no risco de recadas. Essa terapia oferecida a indivduos que no esto, naquele momento, passando por um episdio agudo de depresso ou mania, embora uma variao significativa de humor possa ocorrer durante o perodo da terapia. Em 2006, o Instituto Nacional Britnico para a Excelncia Clnica (UK National Institute for Clinical Excellence) publicou seu Guia Clnico para TBs. Esse guia enfatizou a importncia de intervenes

psicolgicas em geral, e intervenes cognitivocomportamentais em particular, em melhorar a vida de indivduos portadores de TB. H mais trabalho a ser feito para refinar essas intervenes e desenvolver abordagens eficazes para indivduos com co-morbidade de abuso de substncias psicoativas durante os episdios agudos da doena. Este trabalho est em andamento no Reino Unido e em outras partes, e poder conduzir a avanos adicionais no tratamento psicolgico desse transtorno potencialmente devastador.

Sugestes de Leitura:
Jones, S. H. (2004). Psychotherapy of bipolar disorder: A review. Journal of Affective Disorders, 80, 101-114. Newman, C., Leahy, R.L., Beck, A.T., Reilly-Harrington, N. & Laszlo, G. (2001). Bipolar Disorder: A Cognitive Therapy Approach. American Psychological Association.
Dr Steven Jones PhD, Professor em Clinical Psychology, University of Manchester School of Psychological Sciences, Academic Division of Clinical Psychology. 2nd Floor, Zochonis Building, Brunswick Street, Manchester, M13 9PL. Email: steven.jones@manchester.ac.uk

Ana Maria Serra


PhD em Psicologia e Terapeuta Cognitiva pelo Institute of Psychiatry da Universidade de Londres, Inglaterra. Presidente Honorria da ABPC Associao Brasileira de Psicoterapia Cognitiva. Diretora do ITC Instituto de Terapia Cognitiva, que atua nas reas de clnica, pesquisa, consultoria e treinamento de profissionais, oferecendo regularmente Cursos e Palestras, dentre os quais um Curso de Especializao em Terapia Cognitiva credenciado pelo CFP Conselho Federal de Psicologia. E-mail: itc@itc.web.com Site: www.itc.web.com

Ana Maria Serra, PhD. Todos os direitos reservados. Publicao e reproduo exclusivamente mediante autorizao expressa da autora.

Ana Maria Serra - Ins titut o de Terapia Cognitiva So Paulo-SP

Objetivo: aprimorar os conhecimentos de estudantes Elaborao: Ana Maria Serra, PhD.


ITC Instituto de Terapia Cognitiva, So Paulo-SP

e profissionais da Psicologia sobre a Terapia Cognitiva.

Coordenao: Claudia Stella, Psicloga Clnica,


Doutora em Educao, Docente em Psicologia e Editora da revista Psicologia Brasil.

Mdulos: oito mdulos que sero publicados em


revistas seqenciais.

Contedo dos mdulos:


1 Introduo Terapia Cognitiva 2 Conceitos e preconceitos sobre Terapia Cognitiva 3 Terapia Cognitiva e Interveno em Crise Terapia Cognitiva e Depresso Terapia Cognitiva e Suicdio 4 Terapia Cognitiva e Transtornos de Ansiedade Tpicos especiais em Terapia Cognitiva aplicada aos Transtornos de Ansiedade, TOC (Transtorno ObssessivoCompulsivo), Fobias, Transtorno de Pnico, TEPT (Transtorno de Estresse Ps-Traumtico), Ansiedade Associada Sade 5 Terapia Cognitiva e Dependncia Qumica Terapia Cognitiva e Transtornos Alimentares Terapia Cognitiva nas Organizaes 6 Terapia Cognitiva com Casais e Famlias Terapia Cognitiva com Crianas e Adolescentes Terapia Cognitiva e Preveno de Depresso em Crianas e Adolescentes 7 Terapia Cognitiva e Transtornos de Personalidade Terapia Cognitiva e Esquizofrenia Terapia Cognitiva e Transtorno Bipolar 8 Resistncia em Terapia Cognitiva Terapia Cognitiva com pacientes difceis A aliana teraputica em Terapia Cognitiva Questes relacionadas a treinamento em Terapia Cognitva

resistncia pacientes difceis aliana teraputica questes relacionadas a treinamento

8
m d u l o

SUPERANDO A RESISTNCIA EM TERAPIA COGNITIVA


Robert L. Leahy, Ph.D. American Institute for Cognitive Therapy, NYC, EUA President, IACP-International Association for Cognitive Psychotherapy
Os terapeutas cognitivos so freqentemente criticados por no lidar adequadamente com a relao transferencial e com a resistncia do paciente mudana. Comecei a reconhecer que muitos pacientes no respondiam s tcnicas da TC que eu estava usando e, na verdade, alguns desses pacientes respondiam com raiva. Ento, comecei a pensar: talvez eu devesse ouvir os crticos da TC e reconhecer que realmente h alguma coisa relativa resistncia ocorrendo. Comecei a escrever um livro, Superando Resistncia em Terapia Cognitiva; e, ironicamente, vi-me procrastinando a produo do livro! Eu estava resistindo a escrever um livro sobre resistncia! De qualquer forma, o livro foi publicado em 2001 e, desde ento, venho escrevendo sobre resistncia, transferncia, contra-transferncia, esquemas emocionais e questes de personalidade. Finalmente, superei minha prpria resistncia! No aderncia, resistncia ou falta de progresso em terapia podem ser compreendidos, at certo ponto, como resultado de estratgias que o paciente usa e papis que ele desempenha a fim de reforar seus esquemas pessoais e evitar maiores perdas. A pressuposio neste caso de que o paciente est tentando proteger-se de maiores perdas e est buscando alguma reao (por exemplo, validao, legitimidade, sano moral) de parte do terapeuta. Vejo a resistncia como envolvendo vrias dimenses h mais de uma razo para as pessoas resistirem. Vejamos algumas das dimenses da resistncia: 1 Resistncia de validao O paciente encalha em sua demanda de que voc focalize exclusivamente a validao de sua angstia. Ele pode perceber sugestes para ao ou pensamento alternativo como invalidaes: voc no compreende o quanto eu me sinto mal. A suposta falha em validlo levar a um aumento nas queixas e no sofrimento, at que a validao seja alcanada. Alm disso, pacientes podem ter regras nicas e auto-sabotadoras para a validao

como, por exemplo, voc somente poder me validar concordando comigo em que no h esperana para meu caso. Conflitos potenciais entre o terapeuta e o paciente podem surgir quando o terapeuta orienta suas aes em direo execuo de tarefas e v a validao como interferncia com importantes metas teraputicas. O terapeuta pode abordar essas preocupaes, reconhecendo a necessidade de validar a angstia e encorajar a mudana e que o paciente pode estar usando estratgias derrotistas a fim de ensejar a validao. Se voc no validar a resistncia de validao, a terapia fracassar. 2 Resistncia de vitimizao Neste caso, o paciente acredita que sua identidade definida apenas se ele se fizer de vtima e que no h nada que ele possa fazer para mudar, porque no causou seus problemas. A pessoa que encalha neste papel ter regras especficas a respeito de como a mudana poder ser alcanada assim que eu poderei melhorar. Tentativas para encorajar o paciente a seguir adiante, em direo mudana individual, somente o levaro a ver o terapeuta como mais um vitimizador maligno. Intervenes teis incluem reconhecer a legitimidade das queixas do paciente de que ele uma vtima mas de que ele tambm pode se fortalecer atravs do foco em metas pessoais e ativao de recursos disponveis. 3 Resistncia moral Nesta situao, o paciente acredita que a mudana incorreria no risco de violar seus prprios padres morais ou ticos. Isto especialmente verdadeiro no caso de pacientes obsessivo-compulsivos, os quais acreditam que seu senso aumentado de responsabilidade e receio de cometer um erro baseado em um cdigo moral. Dessa forma, o terapeuta que encoraja o paciente a abandonar padres exigentes de perfeio pode ser visto como facilitador de qualidades irresponsveis e repreensveis no paciente. Enquanto reconhecendo que h deveres legtimos que orientam o comportamento, o terapeuta pode ajudar o paciente a reconhecer que seus deveres absolutos e perfeccionistas violam um cdigo moral universal, que visa a fortalecer a dignidade humana e garantir a justia. Dessa forma, o terapeuta no necessita rejeitar a resistncia moral mas, ao contrrio, ele pode reafirmar um cdigo moral mais racional e razovel e que reconhea as diferenas e necessidades humanas.

4 Resistncia esquemtica Neste caso, os esquemas pessoais do paciente (por exemplo, incapaz, abandonado, especial) limitam a mudana teraputica, desde que ele tenha uma tendncia a ver o passado, o presente e o futuro como evidncias de que seus esquemas pessoais so vlidos. Neste caso, o terapeuta pode utilizar tcnicas para modificar esquemas persistentes, como examinar a origem dos esquemas, explorar esquemas alternativos mais adaptativos e experimentar agir de forma contrria ao esquema. 5 Compromisso com o self Todos queremos acreditar que h alguma previsibilidade na vida uma das razes pelas quais os esquemas tm uma natureza conservadora. Uma forma particular de compromisso com o self, da perspectiva da resistncia, refere-se insistncia em justificar decises passadas que fracassaram um processo conhecido como custo irrecupervel. Neste caso, o paciente argumenta que ele no pode abandonar uma seqncia de maus acontecimentos porque investiu muito nele (em seu fracasso!). Como o terapeuta no necessita justificar erros passados, pode lhe ser difcil compreender como para o paciente abandonar um compromisso anterior consigo mesmo, mas que demonstrou significar unicamente um custo irrecupervel. Intervenes para modificar um comprometimento com uma situao que j implicou em um alto custo, mas sem retorno, incluem considerar a rejeio do comprometimento anterior como uma oportunidade para novos ganhos, afastar-se desse comprometimento atravs da explorao de conselhos que ofereceria a um amigo em situao semelhante, e considerar se ele prprio aceitaria o mesmo comprometimento caso tivesse que comear tudo novamente. 6 Averso a riscos Indivduos resistentes freqentemente se envolvem em estratgias para evitar riscos no processo de tomada de decises. Estas estratgias incluem altas demandas de informao, foco seletivo na probabilidade e magnitude de potenciais resultados negativos, alta nfase em lamentao, e atribuio de baixo valor ou estimativa de baixa probabilidade a eventos de utilidade positiva: eu realmente necessito saber mais, porque muito provavelmente seria realmente terrvel se as coisas no dessem certo e, ento, eu me culparia. E, por qu? Quanto eu efetivamente apreciaria se as coisas ocorressem da forma como voc

sugere?. Indivduos que usam estratgias que refletem averso a riscos tm maior tendncia depresso, ansiedade, preocupao excessiva, dependncia e personalidades evitativa ou borderline. Estes indivduos utilizam estratgias de busca de segurana, espera, interrupo repentina de uma ao, desistncia antes de se verem em risco, e a desvalorizao de mudanas positivas, a fim de evitar que suas expectativas saiam fora de controle. O terapeuta e o paciente podem ter conflitos quando as sugestes do terapeuta relativas ativao e mudana comportamentais forem vistas como apresentando riscos inaceitveis ao paciente, o qual acredita que j acumulou perdas suficientes. As intervenes incluem avaliao de formas alternativas e mais flexveis de calcular, de forma razovel, riscos e oportunidades para mudanas, e de evitar a interrupo prematura de uma ao ou a desistncia prematura. 7 Auto-incapacitao Alguns pacientes vm para a terapia com habilidades para serem bem-sucedidos, mas com uma histria de comportamento limitado e de auto-sabotagem. Rotulados de masoquistas ou derrotistas, esses pacientes ou abertamente resistem a tentativas de mudana, ou fazem esforos fracos que resultam em fracasso. Em alguns casos, essa estratgia pode refletir uma tentativa de esquivar-se de ser avaliado em seu melhor desempenho. melhor fracassar como resultado de um esforo limitado desde que sempre se pode argumentar que no me importava tanto ou eu no tentei de verdade preservando dessa forma um pouco da autoestima, com base no que ele poderia realmente fazer sob condies ideais. O terapeuta pode ajudar o paciente a examinar seus padres de auto-incapacitao atravs da avaliao de suas idias globais e constrangedoras sobre fracasso, e ainda ajudar o paciente a fazer um progresso gradual a fim de evitar que ele sinta que est indo rpido demais. 8 Esquemas emocionais Em anos recentes, vimos nos concentrando em como as idias dos pacientes a respeito de suas emoes interferem com a mudana clnica. Por exemplo, algumas pessoas temem emoes intensas acreditando que perdero o controle sobre as emoes, ou que elas podero sobrepujlos ou que duraro para sempre. Outros se sentem confusos ou constrangidos sobre seus

sentimentos e ainda outros acreditam que esto ss com seus sentimentos. Observamos que til encorajar pacientes a ver emoes (at mesmo as mais dolorosas) como um sinal de vitalidade e uma fonte de informao sobre suas necessidades. Explorar as crenas sobre emoes tambm tem se mostrado til em superar as resistncias baseadas em validao e vitimizao e em mudar esquemas maladaptativos sobre si e sobre outros. A concluso a que chego que a explorao da resistncia pode conduzir a um senso mais significativo, mais existencial a respeito da mudana no indivduo. De fato, como terapeutas cognitivos, podemos aprender das idias psicanalticas sobre resistncia mas sugiro que podemos ser capazes de fazer at mais em direo superao desses fatores, que representam obstculos ao progresso psicoterpico.

difcil e apresentaremos algumas idias sobre como terapeutas cognitivos podem encontrar maneiras para se manter colaborativos e esperanosos, e produzir resultados construtivos.

Quais so as caractersticas de Casos difceis?


1 O paciente apresenta co-morbidade. Por exemplo, uma paciente pode estar fazendo progresso em direo ao alvio de sua depresso; mas ento ela experiencia uma exacerbao de seu abuso de lcool, ponto em que ela no comparece a algumas sesses. Em casa, a famlia da paciente est furiosa e ela se sente envergonhada e sem valor. A paciente no deseja encarar seu terapeuta, e acredita que nada a pode ajudar, mesmo diante de evidncias anteriores de que sua depresso poderia melhorar. 2 O paciente est correndo alto risco de violncia contra si ou outros. Por exemplo, um paciente cronicamente suicida e furioso ameaa ferir-se todas as vezes que o terapeuta tenta estabelecer limites apropriados ou sugere intervenes adicionais. O terapeuta freqentemente obrigado a tomar decises ticas difceis, com base nos princpios de gerenciamento de crises. O terapeuta experimenta um alto nvel de estresse no trabalho com esse paciente, e freqentemente tem dificuldade com os procedimentos habituais de TC. 3 O paciente responde subotimamente empatia do terapeuta. Por exemplo, o paciente no parece ter uma reao positiva s tentativas do terapeuta de oferecer apoio, empatia acurada e/ou usar apropriadamente o humor. Ele permanece quieto, estico e passivo, e no parece vincular-se ao terapeuta, independentemente do que este faa para ser til e atencioso. 4 O paciente no tem as habilidades para uma atuao colaborativa (por exemplo, no faz as tarefas entre sesses). Por exemplo, o paciente mantm crenas falhas sobre o processo teraputico e no est disposto a modificar tais crenas. Crenas disfuncionais incluem meu terapeuta deveria fazer todo o trabalho para me consertar (portanto, no h necessidade de que eu faa trabalho algum), todas as sesses deveriam me fazer sentir-me melhor. 5 As vulnerabilidades psicolgicas do terapeuta so expostas por um determinado caso. Por exemplo, as prprias lembranas angustiantes ou

Sugesto de Leitura:
LEAHY, R.L. (2001) Overcoming Resistance in Cognitive Therapy. Guilford: New York.

TERAPIA COGNITIVA COM CASOS DIFCEIS


Cory F. Newman, Ph.D., University of Pennsylvania School of Medicine Traduo: Ana Maria Serra, PhD
Claramente, alguns transtornos so mais difceis de tratar do que outros. Em conseqncia, h uma necessidade hoje de se utilizar os melhores mtodos da prtica da TC a fim de atacar os casos mais desafiantes. Isto requer que o terapeuta seja diligente de vrias formas, incluindo: 1) que faa uma avaliao completa (diagnstica e conceitual) do caso e continuamente atualize essa avaliao, medida que novos dados se fazem disponveis; 2) que demonstre calor humano e aceitao, dentro do enquadre de uma relao teraputica diretiva; 3) que seja um inabalvel solucionador de problemas; 4) que utilize, de forma transparente, conhecimentos sobre comportamento humano em geral e sobre tcnicas da TC em particular; e 5) que seja psicologicamente resiliente diante de cenrios clnicos adversos, como, por exemplo, quando um paciente ameaa suicidar-se ou expressa hostilidade contra o terapeuta. Nesta breve reviso, examinaremos as caractersticas de um caso

questes psicolgicas do terapeuta so ativadas pela histria de vida e/ou por caractersticas pessoais do paciente. Isto dificulta que o terapeuta permanea adequadamente objetivo, e o coloca em risco de altos nveis de estresse e erros na tomada de decises clnicas apropriadas. 6 O paciente freqentemente experiencia um esquema de antagonismo. Por exemplo, um paciente demonstra esquemas de dependncia e desconfiana. Qualquer um desses esquemas individualmente representa um problema significativo em terapia, mas juntos eles so extremamente prejudiciais e podem colocar o paciente e o terapeuta em uma situao difcil. O paciente angustia-se por se sentir prximo e envolvido com o terapeuta (porque na realidade no consegue confiar nele); mas tambm se sente disfrico ao acreditar que tem de manter distncia do terapeuta a fim de sentir-se seguro (porque na realidade necessita que seu terapeuta cuide dele). Esta uma tpica situao em que se diz que o terapeuta estar em dificuldades fazendo ou no fazendo o que o paciente solicita.

2 A segurana do paciente e os comportamentos que interferem com a terapia so as prioridades mximas para a agenda. Manter uma hierarquia de importncia dos tpicos teraputicos de grande ajuda, a fim de que os terapeutas possam se manter focados e eficazes, mesmo quando os pacientes se apresentam de uma forma catica, confusa e at perigosa. Vrios autores concordam em que a mais alta prioridade da terapia a segurana do paciente e de outras pessoas, como, por exemplo, quando a ideao suicida ou homicida est presente. Todos os demais tpicos que o paciente deseja discutir devem ser adiados, at que o perigo agudo seja suficientemente controlado. Uma forma atravs da qual os terapeutas podem fazer com que os pontos fortes dos mtodos da terapia cognitiva possam dar conta das demandas dos itens de alta prioridade continuar a examinar as crenas e esquemas que os pacientes mantm, pertinentes a suas tendncias suicidas ou homicidas e a suas dificuldades para engajar-se terapia. 3 No expresse desesperana ou raiva em relao ao paciente. Terapeutas so humanos e algumas vezes sentem-se frustrados com a falta de colaborao de seus pacientes, suas altas demandas, as crises repetidas e os comentrios provocativos (por exemplo, voc exatamente igual s outras fraudes em sua rea, que no se preocupam de verdade com os seus pacientes!). s vezes, terapeutas sentem como se houvessem atingido seu limite em tolerar tal comportamento e correm o risco de fazer afirmaes contraproducentes. Este o momento em que as habilidades interpessoais do terapeuta so seriamente testadas. Se o terapeuta for capaz de se manter calmo e continuar a comunicar ao paciente sua disposio para ajud-lo, isso poder resultar em um avano no processo de tratamento. 4 Utilize mtodos psico-educacionais e solicite feedback. Terapeutas cognitivos valorizam a arte de ensinar, medida que tentam treinar seus pacientes para o uso de uma variedade de habilidades de auto-ajuda e para a compreenso de princpios importantes de funo e disfuno psicolgica (por exemplo, explicando o fenmeno dos esquemas, e como reconhec-los quando eles causam erros de julgamento e angstia emocional). Mesmo quando os pacientes so lentos em apreender o modelo cognitivo, e/ou mostram-se relutantes em praticar as tcnicas, o terapeuta cognitivo continua tentando ensinar aos pacientes

Como terapeutas eficazes podem utilizar a TC para casos difceis?


H vrias publicaes que examinam essa questo em profundidade. Considerando os objetivos deste mdulo, vamos simplesmente tocar em alguns dos princpios de orientao bsicos que os terapeutas cognitivos podem seguir, a fim de estar mais bem preparados para os casos mais difceis. 1 Qualquer problema no tratamento fornece dados teis. Algumas vezes, terapeutas se sentem desencorajados quando seus pacientes no respondem bem terapia, como, por exemplo, quando eles continuamente contradizem ou menosprezam as observaes e sugestes clnicas do terapeuta, e se recusam a se engajar em tcnicas potencialmente teis, como role plays. Embora esse comportamento dos pacientes represente um impedimento ao progresso clnico, ele tambm fornece informaes importantes para o terapeuta, que o auxiliar a obter uma melhor compreenso sobre os problemas do paciente. Ao invs de tentar forar o paciente a aceitar as intervenes (e dessa forma arriscar uma disputa por poder), terapeutas cognitivos podem refletir sobre as dificuldades que esto encontrando, conceituar o problema e talvez discutir abertamente o problema com o paciente.

toda a informao til que eles puderem reter para uso no presente e no futuro. Alm disso, importante pedir feedback aos pacientes, sobre suas reaes emocionais sesso de terapia e sobre a reteno dos pontos educacionais importantes aprendidos durante a sesso. Essa constitui uma maneira emptica de dar sustentao ao processo educacional, mesmo quando os pacientes expressam dvidas sobre o quanto eles sero capazes de aprender. 5 Esteja alerta aos seus prprios pensamentos automticos e formule boas respostas racionais, a fim de permanecer profissional e objetivo. Terapeutas cognitivos, que so adeptos da aplicao do modelo teraputico a si prprios, estaro melhor posicionados para atender casos difceis. Esses terapeutas estaro conscientes de seus prprios pensamentos problemticos (por exemplo, aqueles que causam raiva e desesperana) e, assim, estaro capacitados a engajar-se em auto-intervenes silenciosas a fim de permanecer focados, ativos e colaborativos diante de pacientes desafiadores. Alm disso, esses terapeutas servem como excelentes modelos para seus pacientes, pois sero objetivos, profissionais em sua postura e determinados a serem bem-sucedidos. 6 Voc no est s! Consulte um supervisor ou colega. Alguns terapeutas se esquecem de que no necessitam sempre tratar seus pacientes sozinhos. As opes incluem: consultar um supervisor; discutir casos em um grupo de profissionais; utilizar um co-terapeuta e/ou comunicar-se com outro clnico que esteja gerenciando um outro aspecto do caso (por exemplo, quando um psiclogo e um psiquiatra trabalham em conjunto para oferecer ao mesmo paciente terapia cognitiva e farmacoterapia). Pedir ajuda a um par sobre um caso difcil no deve constranger o terapeuta. Na realidade, til, apropriado e necessrio em muitas ocasies.

Tornando-nos Especficos em Relao a Fatores No Especficos: O PAPEL DA ALIANA TERAPUTICA EM TERAPIA COGNITIVA
Katherine P. Eisen, Ph.D. and David D. Burns, M.D. Stanford University Medical Center Department of Psychiatry and Behavioral Sciences

Introduo
Terapeutas humanistas e psicodinmicos sempre enfatizaram o papel da relao teraputica. Entretanto, a ateno devotada Aliana Teraputica (AT) tem sido relativamente inconsistente entre praticantes da Terapia Cognitiva (TC). Alguns investigadores pensam sobre a AT como um entre vrios fatores noespecficos, e pouco esforo tem sido feito com o fim de operacionalizar o termo ou identificar suas caractersticas definidoras. Devido a um volume crescente de literatura enfatizando a importncia da AT, faz-se necessrio disponibilizar a profissionais clnicos os mtodos prticos para avaliar a AT, bem como estratgias efetivas para a construo de uma AT mais positiva com seus clientes.

AT e Resultados Teraputicos
Historicamente, Carl Rogers foi o principal proponente da importncia da AT. Na realidade, Rogers, em 1957, argumentou que a comunicao pelo terapeuta da compreenso emptica e do afeto positivo incondicional reflete as condies necessrias e suficientes para a mudana teraputica. Pesquisadores recentes sugerem que os fatores no especficos, como, por exemplo, a AT, podem ser at mais importantes do que as tcnicas especficas de cada forma de terapia, embora nem todos os pesquisadores concordem a esse respeito. Beck adotou uma posio mais intermediria. Ele prope que uma boa relao teraputica uma condio necessria em TC, embora no suficiente, para a mudana teraputica. Um volume crescente de literatura oferece apoio a essa perspectiva. Utilizando tcnicas estatsticas, Burns e Nolen-Hoeksema encontraram um efeito causal moderado da empatia teraputica sobre a melhora teraputica na depresso. Esses investigadores tambm relataram que a observncia das tarefas entre sesses em TC exerce um grande efeito adicional sobre a melhora clnica e que pode ser separado dos efeitos da empatia. Em outras palavras, embora a AT seja

Sugestes de Leitura:
BECK, A. T., Freeman, A., & Davis, D. D. (2005). Terapia Cognitiva dos Transtornos de Personalidade, Porto Alegre: ArtMed. BECK, J. S. (2006). Terapia Cognitiva para Desafios Clnicos: O que fazer quando o bsico no funciona. Porto Alegre: ArtMed.

importante, as tcnicas especficas empregadas por terapeutas cognitivos podem ter um efeito ainda mais forte sobre o progresso clnico. TC difere das terapias psicodinmicas em termos do foco em uma ampla variedade de tcnicas que objetivam ajudar clientes a modificar seus pensamentos negativos e comportamentos disfuncionais que perpetuam a angstia emocional. Terapeutas cognitivos colocam menor nfase na relao teraputica do que o fazem os terapeutas psicodinmicos ou psicanaliticamente orientados, sendo que o papel do terapeuta tende a ser mais colaborativo, ativo, focalizado no presente e orientado a metas. Entretanto, a literatura sugere que os terapeutas cognitivos estabelecem relacionamentos que so pelo menos to fortes quanto terapeutas de orientaes distintas.

tratamento e seu comprometimento com a execuo das tarefas entre sesses, bem como qualquer sentimento negativo que possa emergir durante a sesso. Os pacientes podem completar essas escalas na sala de espera aps o fim da sesso e deixar o formulrio para ser revisado pelo terapeuta. Os pacientes tambm podem completar instrumentos curtos de avaliao de depresso, tendncias suicidas, ansiedade e raiva no incio e no final de cada sesso. Essas escalas fornecem aos terapeutas um feedback imediato e acurado sobre qualquer ruptura potencial na aliana, bem como a respeito da eficcia de cada sesso. Alguns terapeutas relutam em usar esses instrumentos, devido a preocupaes de que seus pacientes no sero honestos ao preencher essas escalas e que diro aos terapeutas simplesmente o que eles querem ouvir. A experincia clnica, porm, no fundamenta tais preocupaes. As escalas so muito sensveis at as menores rupturas na AT, e a maioria dos terapeutas recebe avaliaes baixas da maioria de seus pacientes quando utilizam esses instrumentos pela primeira vez. Isto pode causar surpresa e angstia aos terapeutas. O verdadeiro problema com esses instrumentos parece ser o fato de que os pacientes dizem a seus terapeutas o que estes no querem ouvir! Felizmente, os terapeutas que utilizam regularmente essas escalas e treinam os procedimentos de treinamento da empatia descritos abaixo, habitualmente experienciam rpida melhora em seus escores de empatia, em conjunto com aumentos substanciais, muitas vezes, dramticos, em sua eficcia teraputica.

Avaliao da AT
Ao mesmo tempo em que se observa ampla concordncia a respeito da proposio de que uma AT positiva pode facilitar a melhora clnica, poucos investigadores desenvolveram programas de treinamento destinados a ajudar terapeutas a sistematicamente monitorar e aperfeioar a aliana. Diversos instrumentos foram desenvolvidos para medir a AT, mas h pouco acordo em relao a qual escala de avaliao seria considerada o padro de ouro. Os instrumentos que avaliam a aliana variam em termos de perspectiva, contedo e alternativas de resposta. Por exemplo, a AT pode ser avaliada por clientes, terapeutas ou observadores independentes. As avaliaes por clientes so mais fortemente relacionadas aos resultados teraputicos do que as avaliaes conduzidas pelos terapeutas ou observadores externos. Na realidade, as avaliaes da AT por terapeutas nem se correlacionam melhora clnica. Os estudos sugerem que as percepes pelos pacientes da qualidade da AT so vlidas, enquanto que as percepes dos terapeutas no so. A maioria dos instrumentos avalia a concordncia entre terapeuta e paciente a respeito das metas teraputicas, as estratgias a serem empregadas para se alcanar as metas, e a qualidade do vnculo afetivo entre o terapeuta e o cliente. O vnculo afetivo inclui empatia acurada, afeto positivo, calor humano e genuinidade. Burns desenvolveu instrumentos curtos e confiveis para acessar a percepo dos pacientes sobre a qualidade da empatia teraputica, a utilidade de cada sesso de terapia, a satisfao do paciente com o

Treinamento em Empatia
Enquanto que se pode argumentar que a habilidade para ser afetuoso e emptico inata, acreditamos que seja possvel para os terapeutas desenvolver essas habilidades tal como desenvolveriam qualquer outra. Contudo, o sucesso de um treinamento em empatia parece depender de trs fatores cruciais: a avaliao da empatia em todas as sesses, exerccios de role-play com colegas, e humildade. Embora a maioria dos terapeutas acredite que eles sabem como seus pacientes se sentem, e como os seus pacientes se sentem a respeito deles, as pesquisas indicam que as percepes dos terapeutas tendem a ser altamente imprecisas. Em outras palavras, se solicitarmos a terapeutas que preencham as mesmas escalas que seus pacientes preenchem ao final de cada sesso, mas para tentar

adivinhar como seus pacientes os avaliaram, bem como quanto eles esto se sentindo deprimidos, suicidas, ansiosos ou irados, os escores dados pelos terapeutas sero alta ou completamente no correlacionados com os escores efetivamente dados pelos pacientes s mesmas variveis. Por esta razo acreditamos que essencial avaliar objetivamente a empatia e outros sintomas em todas as sesses. O programa de treinamento desenvolvido por Burns fornece aos terapeutas um conjunto de tcnicas concretas projetadas para melhorar a comunicao e fortalecer a empatia teraputica. Terapeutas aprendem a usar os Cinco Segredos para uma Comunicao Efetiva (Tabela 1), mediante a ajuda de exerccios de role-play. Um terapeuta desempenha o papel de um paciente raivoso, resistente e crtico, e o outro desempenha o papel de um terapeuta. O paciente ataca o terapeuta; por exemplo, ele diz: voc no est me ajudando. Voc no entende como eu me sinto. Na realidade, voc nem se importa comigo. O terapeuta ento responde da forma mais habilidosa possvel, usando vrias das habilidades descritas pelos Cinco Segredos para uma Comunicao Efetiva. Aps uma troca, o role-play finalizado, e o paciente critica o terapeuta em trs reas: 1 O terapeuta recebeu um A, B ou C? Alguns terapeutas relutam em avaliar seus colegas, mas esse passo crucial. Por exemplo, um grau B+ reflete duas coisas. Primeiro, o terapeuta fez um trabalho mediano. Segundo, o terapeuta falhou e houve algo em sua forma de responder ao paciente que simplesmente no funcionou. 2 O que o terapeuta disse foi til, ou no? Eficaz ou ineficaz? 3 O terapeuta cometeu erros ao usar os Cinco Segredos para uma Comunicao Efetiva? Como esses erros poderiam ser corrigidos para tornar a resposta mais adequada? Outros membros do grupo tambm podem oferecer feedback, fornecendo ao terapeuta uma riqueza de informaes sobre falhas na empatia e sugestes concretas para aperfeio-la. Ento, o paciente e o terapeuta podem inverter os papis vrias vezes, sempre com feedback, at que ambos alcancem um grau A nos exerccios. Nesse ponto, os terapeutas esto prontos para experimentar, empregar essas novas habilidades com pacientes reais.

Este exerccio muito mais desafiador do que pode parecer primeira vista, e quase que a totalidade dos terapeutas inicialmente avaliada desfavoravelmente. Alertamos os terapeutas para o fato de que isso perfeitamente normal e os encorajamos a verificar seus egos desde o incio; do contrrio, o treinamento se tornar demasiado angustiante e ameaador para seus sentimentos e auto-estima. Embora o exerccio seja emocional e tecnicamente difcil, ele pode conduzir a um aperfeioamento marcante e rpido na capacidade do terapeuta de gerar afeto e confiana, mesmo com os mais difceis dos pacientes. Todas as cinco tcnicas de comunicao so surpreendentemente difceis de ser dominadas por terapeutas, mas a Tcnica de Desarmamento , de longe, a tcnica mais importante e desafiadora. Quando o terapeuta desarma um paciente raivoso, ele descobre a verdade presente no que o paciente est dizendo e reconhece que o paciente est certo. A maioria dos terapeutas faz o oposto; eles sentem um impulso quase irresistvel a se defender e explicar que as crticas do paciente esto erradas. Estas respostas defensivas simplesmente reforam a crena do paciente de que a crtica vlida. Em contraste, se o terapeuta puder aprender a reconhecer uma semente de verdade nas crticas do paciente, ento ele poder tranqiliz-lo. Burns chamou este quadro de Lei dos Opostos. Acreditamos que a humildade essencial para qualquer terapeuta que espera estabelecer alianas mais efetivas com seus pacientes. Isto ocorre porque os terapeutas faro avaliaes sobre as percepes pelo paciente da qualidade da aliana teraputica, e de sua utilidade, que podero ser desconcertantes. Alm disso, discutir suas falhas com seus pacientes pode faz-los sentir-se constrangidos. Alguns terapeutas temem que perdero o respeito de seus pacientes se admitirem haver cometido um erro ou falha. Outros podero descartar as crticas de um paciente conceituando-as como uma distoro cognitiva ou uma expresso da transferncia do paciente. Acreditamos que nossas maiores falhas teraputicas podem freqentemente tornar-se nossos maiores sucessos, se as abordarmos de forma aberta, com respeito pelo paciente e com curiosidade. Devido ao fato de que nossos pacientes freqentemente sentem-se alienados e experienciam uma falta de confiana e intimidade em quase todos os seus relacionamentos, esses dilogos freqentemente oferecero aos pacientes suas primeiras experincias reais de intimidade e incentivaro avanos teraputicos muito significativos.

Tabela 1 Os cinco segredos para uma Comunicao Efetiva*


E = EMPATIA
1 Tcnica de Desarmamento Encontre algo verdadeiro no que a outra pessoa est dizendo, mesmo que parea totalmente no razovel ou injusto. 2 Empatia Coloque-se no lugar da outra pessoa e tente ver o mundo atravs de seus olhos.

A = ASSERTIVIDADE
4 Afirmaes do tipo Eu sinto Expresse suas prprias idias e sentimentos de forma direta e com tato. Use afirmaes que se iniciam com eu sinto, ao contrrio de afirmaes que se iniciam com voc, por exemplo eu me sinto abalado, ao invs de voc est errado ou voc est me deixando furioso!

Empatia de Pensamento Parafrasear as palavras da outra pessoa. Empatia de Sentimento Reconhecer como a outra pessoa est provavelmente se sentindo, com base no que ela diz.
3 Questionamento Faa perguntas gentis e encorajadoras, a fim de aprender mais sobre como a outra pessoa est pensando ou se sentindo.
* Copyright 1991 by David D. Burns, MD. Revised 2001.

R = RESPEITO
5 Afago Transmita uma atitude de respeito, mesmo que voc se sinta frustrado ou furioso com a outra pessoa. Encontre algo de genuinamente positivo para dizer a outra pessoa, mesmo durante o pice da discusso.

Sugestes de Leitura:
Burns, D.D. (1989). The Feeling Good Handbook. New York: William Morrow. Burns, D.D. & Auerbach, A. (2005) A Aliana Teraputica em Terapia Cognitiva. In P.M. Salkovskis (Ed.), Fronteiras da Terapia Cognitiva, So Paulo: Ed. Casa do Psiclogo.

QUESTES RELACIONADAS A TREINAMENTO EM TC: PSICOTERAPIA BASEADA EM EVIDNCIAS


Keith Dobson, PhD Professor de Psicologia Clinica e Diretor do Departamento de Psicologia da Universidade de Calgary, Alberta, Canad. Presidente-Eleito da IACPInternational Association for Cognitive Psychotherapy

psicolgicas, para vrias classes de transtornos e problemas. Estes tratamentos so oferecidos sem que isto implique em violao da conscincia dos profissionais que discutem e promovem essas abordagens. Mas com mais de 500 tipos especficos de terapia em existncia na atualidade, perguntamo-nos: todas dispem de evidncias que respaldam seu uso? possvel que algumas terapias, mesmo fazendo sentido intuitivamente, no possuam o tipo de evidncia que necessrio para justificar seu uso? Ou at pior, na ausncia de estudos de pesquisa que demonstrem que uma forma particular de terapia funciona, possvel que esses tratamentos at mesmo causem danos? No mnimo, um tratamento ineficaz custa dinheiro e o cliente que paga por esse tratamento est potencialmente gastando tempo e dinheiro preciosos que poderiam ser melhor empregados em outro tratamento mais eficaz.

Introduo
Conforme os leitores da revista Psicologia Brasil sabero h uma ampla variedade de teorias e terapias

A emergncia do conceito de psicoterapia baseada em evidncias


As preocupaes mencionadas acima so centrais

a um interesse renovado na questo da sade baseada em evidncias. Na Amrica do Norte, todas as disciplinas de sade, dentre as quais se inclui a Psicologia, esto sendo requeridas a aumentar seus nveis de prestao de contas ao pblico, atravs da identificao de prticas respaldadas por pesquisas. E, embora no seja novo o debate a respeito de quais terapias funcionam para quais tipos de clientes, as respostas a essa questo esto tomando novas formas. Nos Estados Unidos, um impulso recente em direo psicoterapia baseada em evidncias ocorreu em 1995, quando a Diviso de Psicologia Clnica da Associao Americana de Psicologia criou uma fora-tarefa a fim de examinar a questo de qual base de evidncias seria necessria a fim de determinar que um tratamento fosse empiricamente fundamentado. Esta fora-tarefa debateu a questo e recomendou a adoo do critrio reproduzido no Quadro 1. Indo mais alm, o comit listou os tratamentos que, com base em sua reviso da literatura, satisfaziam esses critrios.

Critrios e Controvrsias
Embora a adoo de critrios comuns para o reconhecimento de terapias empiricamente fundamentadas seja visto como um desenvolvimento positivo, uma srie de controvrsias emergiu a respeito de seu uso. Uma dessas controvrsias refere-se adequao, ou no, desses critrios a todas as formas de terapia. Notem que um dos critrios para esta abordagem de que as caractersticas das amostras de clientes devem ser claramente especificadas. Embora esse critrio no o afirme explicitamente, muitos o interpretaram como significando que as amostras devem ser diagnosticadas, com critrios claros e limitados para a seleo dos sujeitos a serem includos nas amostras. Foi sugerido que este critrio empurra o campo da Psicologia em direo a uma abordagem mais mdica sade mental e ao uso de diagnstico. Tambm foi sugerido que os tratamentos que tm como objetivo metas mais amplas, como, por exemplo, melhora na auto-estima e mudanas de personalidade, no se enquadram muito facilmente neste critrio. Uma segunda controvrsia surgiu, devido lista de tratamentos que foram reconhecidos como satisfazendo esses critrios. Conforme visto nas listas, as terapias comportamental e cognitivo-comportamental so proeminentes. Em contraste, as terapias psicodinmicas esto geralmente ausentes das mesmas listas. Este padro levou alguns autores a sugerir que os critrios favoreciam as terapias de curto prazo e mais orientadas a resultados, como a terapia cognitivo-comportamental. Considerando que esta seja uma preocupao vlida (embora a maioria dos clientes preferisse tratamentos menos longos e menos caros, desde que eles funcionassem), outras abordagens teraputicas podem estar em desvantagem em tais comparaes. Uma terceira fonte de controvrsia surgiu, envolvendo o argumento de que a abordagem direcionada a uma psicoterapia baseada em evidncias centralizou a discusso sobre tcnicas e mtodos de terapia. Notem que um dos critrios do Quadro 1 refere-se exigncia de um manual de tratamento. Este critrio faz sentido se acreditarmos que os mtodos podem ser apresentados em forma de uma descrio de procedimentos. Mas e se a terapia for, ao contrrio, baseada em idias relacionadas ao

Mtodos de Pesquisa
Conforme demonstrado no Quadro 1, h dois mtodos de pesquisa reconhecidos que produzem evidncias cientificamente aceitveis, da perspectiva da fora-tarefa. Um mtodo utiliza um desenho experimental estrito, em que os pacientes so aleatoriamente designados para uma de duas condies, experimental ou de controle, sendo que esses estudos so chamados de estudos clnicos aleatrios (RCT-randomized clinical trial). O outro mtodo refere-se a uma srie de estudos de caso, utilizando desenhos experimentais comportamentais. Na prtica, o RCT rapidamente tornou-se a abordagem predominante para o desenvolvimento e testagem dos tratamentos psicolgicos. Atualmente, sabemos que h vrias terapias que satisfazem (e em alguns casos at excedem) os padres enumerados no Quadro 1 (v. o seguinte website, mantido pela Diviso de Psicologia Clnica, Diviso 12, da APA, para uma lista recente de tratamentos reconhecidamente eficazes para as diferentes classes de transtornos: http://www. apa.org/divisions/div12/rev_est/index.html).

processo interpessoal? Estas idias podem ser mais difceis de descrever em forma de um manual. Alm disso o foco em tcnicas tende a reduzir o foco sobre os aspectos no especficos da terapia, como, por exemplo, uma relao teraputica positiva, a natureza da aliana teraputica, o valor de simplesmente falar sobre seus problemas, o valor da liberao emocional, e outros fatores que se aplicam a diferentes modelos de terapia. Na realidade, uma perspectiva alternativa recente sobre a questo da psicoterapia baseada em evidncias de que h fatores empiricamente fundamentados referentes ao relacionamento, que esto presentes em muitos modelos de terapia, e que tambm necessitam ser examinados e compreendidos. Pode ser que, medida que o campo avana alguma integrao, entre as idias das terapias empiricamente fundamentadas e os fatores relacionais empiricamente fundamentados, ocorrer e refletir o modelo teraputico timo.

uma agncia independente, a NICE pode recomendar ao Ministrio da Sade certas prticas de sade, e o Ministrio j demonstrou sua disposio para modificar aspectos do Sistema Nacional de Sade com base nessas recomendaes. Por exemplo, aumentos significativos em treinamento e o apoio do tratamento de transtornos de ansiedade e depresso, usando terapia cognitivo-comportamental, j esto sendo financiados, com base na literatura sobre psicoterapia empiricamente fundamentada. Embora a abordagem adotada no Reino Unido seja de longe a mais radical em sua incorporao de prticas de servios de sade baseadas em evidncias, modelos similares esto sendo examinados em outros pases da Unio Europia, bem como ao redor do mundo.

Psicoterapia baseada em evidncias no Brasil?


Tal modelo poderia funcionar bem no Brasil? Provavelmente poderia. Como o sistema de sade no Brasil relativamente bem regulamentado atravs do Governo Federal, padres nacionais de atendimento e oferta de servios de sade poderiam ser estabelecidos. Hospitais e clnicas regionais poderiam ser encorajados, atravs de financiamento, a oferecer psicoterapias baseadas em evidncias. Mas um sistema como esse deveria ser introduzido no Brasil? Somente se houver evidncia de que os tratamentos funcionam. Embora parea improvvel que os tratamentos psicolgicos que funcionam bem na Amrica do Norte e no Reino Unido no funcionariam bem no Brasil, ser importante avaliar essa proposio atravs de pesquisas conduzidas no pas, com vrias amostras diferentes de seus habitantes. Neste sentido, os critrios apresentados no Quadro 1 poderiam representar um bom ponto de partida, para se comear a avaliar as evidncias que respaldam os resultados da psicoterapia.

Psicoterapia baseada em evidncias e o treinamento de profissionais


A despeito das controvrsias acima, claro que a idia de terapias que contam com apoio emprico est influenciando o treinamento e os servios oferecidos em vrios pases. No Canad e nos Estados Unidos, o critrio de treinamento para ambos os psiclogos clnicos e os psiquiatras exige exposio a terapias apoiadas empiricamente e treinamento. Os programas de treinamento em Psicologia clnica no Canad se voltaram em direo s terapias comportamental e cognitivocomportamental como as abordagens dominantes dos programas de treinamento para a prxima gerao de clnicos.

O exemplo do Reino Unido


Mas em nenhum outro pas o efeito dos servios de sade baseados em evidncias foi maior do que no Reino Unido. L, o governo estabeleceu uma organizao nacional, denominada de Instituto Nacional para Sade e Excelncia Clnica (NICENational Institute for Health and Clinical Excellence, http://www.nice.org.uk/), que tem a incumbncia de revisar a literatura de pesquisa em todas as reas de servios de sade, e recomendar a avaliao de prticas e tratamentos. Embora seja

Sugestes de Leitura:
DOBSON, K.S. (Ed.) (2005) Manual de Psicoterapias Cognitivo-Comportamentais, Porto Alegre: ArtMed. NORCROSS, J.C. (Ed.). (2002). Psychotherapy relationships that work: Therapist contributions and responsiveness to patient needs. New York: Oxford University Press.

CONCLUSO
A Terapia Cognitiva ocupa uma posio vantajosa, em relao s demais abordagens psicoterpicas, por unir a teoria tcnica, o carter breve a eficcia, o modelo prescritivo a criatividade e intuio do terapeuta, o carter estruturado a alta treinabilidade de seu modelo estruturado. Em resumo, a TC, em sua proposio e desenvolvimento, reflete admiravelmente a engenhosidade de seu criador, Aaron Beck, e de seus seguidores, dentre os quais meus associados e eu temos a honra de nos incluir. Os mdulos, embora de forma breve e resumida, versaram sobre temas variados na rea da Terapia Cognitiva, com o objetivo ltimo de informar, motivar, esclarecer e avanar o conhecimento de iniciantes e adeptos. A quantidade de feedbacks generosos, recebidos ao longo de todo o projeto, sugerem que alcanamos esse objetivo. A organizao dos mdulos mensais da srie intitulada Estudos Transversais em Psicologia, na rea da Terapia Cognitiva, muito nos honrou e entusiasmou: a Terapia Cognitiva foi escolhida como o tema de abertura da srie e ns fomos convidados a organiz-los. Neste projeto, contamos com a valiosa colaborao de inmeros experts, sem os quais no teramos logrado sucesso. Meus associados no ITC-Instituto de Terapia Cognitiva e na ABPC-Associao Brasileira de Psicoterapia Cognitiva, os quais, percebendo a oportunidade do projeto para o avano da TC no Brasil, instaram-me a aceit-lo e apoiaram-me de vrias formas em sua produo. Aos autores, nacionais e internacionais, amigos incondicionais e lderes em suas reas de especialidade, os quais generosamente se disponibilizaram a colaborar e, dessa forma, partilharam conosco seu conhecimento e expertise. Revista Psicologia Brasil, pelo convite e pelo apoio durante a elaborao dos artigos, em particular, Editora, Claudia Stella, cuja competncia refletiu-se em orientao segura, especialmente ao nos auxiliar a reduzir artigos brilhantes ao espao disponvel para cada mdulo. Aos leitores, que generosamente enviaram mensagens reforadoras e cuja satisfao refletiu-se em aumento no nmero de assinaturas anuais da Revista. A todos, minha gratido e desejos de sucesso pessoal e profissional em 2007. Ana Maria Serra Amsterdam, Holanda 12 de dezembro de 2006

Caro assinante, na prxima edio, n 38, de fevereiro de 2007, enviaremos a Capa do ESTUDO DA TERAPIA COGNITIVA: UM NOVO CONCEITO EM PSICOTERAPIA, para voc anexar todos os mdulos. Aguarde!

Ana Maria Serra


PhD em Psicologia e Terapeuta Cognitiva pelo Institute of Psychiatry da Universidade de Londres, Inglaterra. Presidente Honorria da ABPC Associao Brasileira de Psicoterapia Cognitiva. Diretora do ITC Instituto de Terapia Cognitiva, que atua nas reas de clnica, pesquisa, consultoria e treinamento de profissionais, oferecendo regularmente Cursos e Palestras, dentre os quais um Curso de Especializao em Terapia Cognitiva credenciado pelo CFP Conselho Federal de Psicologia. E-mail: itc@itc.web.com Site: www.itc.web.com

Ana Maria Serra, PhD. Todos os direitos reservados. Publicao e reproduo exclusivamente mediante autorizao expressa da autora.