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ARTIGO DE REVISO| REVIEW ARTICLE

Psicoterapia neurocognitivo-comportamental: uma interface entre psicologia e neurocincia
Neurocognitive behavioral therapy: an interface between psychologyand neuroscience

Helenice Charchat-Fichman1 Conceio Santos Fernandes2 J. Landeira-Fernandez3

RESUMO
Cada vez mais, reabilitao neuropsicolgica e psicoterapia cognitivo-comportamental veem apresentado caractersticas em comum. O presente trabalho apresenta um modelo de interface entre essas duas abordagens de intervenes teraputicas. O modelo tem como base mecanismos de plasticidade neural e descreve estratgias relacionadas com avaliao neuropsicolgica detalhada do funcionamento neurocognitivo-comportamental do paciente. Essa avaliao representa uma condio essencial para o desenvolvimento de estratgias eficazes de interveno psicolgica. O modelo tambm sugere uma orientao com os familiares e outros indivduos que convivem diretamente com o paciente. Finalmente o modelo prope a associaes de tcnicas de estimulao das funes neuropsicolgicas comprometidas e de desenvolvimento de formas alternativas para o emprego de funes neuropsicolgicas preservadas assim como tcnicas cognitivo-comportamentais capazes de promover mudanas para um repertrio psicossocial adaptado nova condio do paciente.
Palavras-chave: neurocincias, neuropsicologia, psicoterapia.

ABSTraCT
Doutor - (Professora). Mestrado - (Neuropsicloga). 3 Doutor - (Professor) - Rio de Janeiro - SP Brasil.
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Departamento de Psicologia, Pontifcia Universidade Catlica do Rio de Janeiro, PUC-Rio. Correspondncia: Rua Marqus de So Vicente, n 225. Rio de Janeiro - RJ. Brasil. CEP: 22453-900. Tel: +55-21-3227-1186 Fax: +55-21-3227-1187 Suporte Financeiro: FAPERJ e CNPq. Este artigo foi submetido no SGP (Sistema de Gesto de Publicaes) da RBTC em 10 de junho de 2012. cod. 100. Artigo aceito em 17 de junho de 2013.

There is an increasingly common ground between neuropsychological rehabilitation and cognitive behavioral psychotherapy. This paper presents a model that emphasizes the interface between these two therapeutic intervention approaches. The model is based on neural plasticity mechanism and describes strategies related to comprehensive neuropsychological assessment of the patient neurocognitivefunctioning. This evaluation is an essential requirement for developing effective strategies for psychological intervention. The model also suggests an orientation with family members and other individuals who live directly with the patient. Finally, the model proposes the associations between stimulation techniques of neuropsychological functions impaired and development of alternative forms for the use of neuropsychological functions preserved with cognitive behavioral techniques which promotes psychosocial wellness of the patient.
Keywords: neuropsychology, neuroscience, psychotherapy.

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INTRODUO
O presente trabalho tem como objetivo retratar as relaes existentes entre as intervenes praticadas na terapia cognitivo-comportamental, a reabilitao neuropsicolgica e as neurocincias, descrevendo uma proposta de modelo denominado de psicoterapia neurocognitivo-comportamental. Observaes clnicas demonstram a necessidade do estudo da interface terica da neurocincia com a psicologia. Doenas neurolgicas, como demncia frontal e epilepsia do lobo temporal, provocam distrbios diretos na cognio e manifestaes afetivas e comportamentais. Alteraes neurolgicas com impacto direto na cognio podem afetar secundariamente o humor e a vida afetiva do paciente, especialmente quando o quadro neurolgico promove impacto significativo nas atividades da vida diria. Outro aspecto importante a ser salientado refere-se a padres comportamentais, cognitivos e emocionais disfuncionais (depresso, transtorno de ansiedade, entre outros) em virtude de experincias ao longo da histria de vida que podem ter impacto no desenvolvimento de padres de conexes neurais (Fichman-Charchat, 2003; Charchat-Fichman, 2006). Certamente existem circuitos neurais responsveis pelas mais diversas funes mentais, tais como emoes, cognies e comportamentos. Desse modo, as construes psicolgicas, mesmo as disfuncionais e que causam psicopatologias, so fundamentadas nas relaes entre o ambiente social em que o indivduo se encontra e circuitos neurais responsveis pela sua atividade mental (Kandel, Schawartz, & Jessel, 1995). A partir dessa perspectiva, sabe-se que as intervenes teraputicas (psicoterapia e reabilitao) podem cooperar de maneira eficaz para regulao e, at mesmo, extino de psicopatologias, mediante a modificao estrutural e funcional do sistema nervoso central (Kumari, 2006; Linden, 2006).

objetivo geral a avaliao dessas funes bem como planejar e implementar procedimentos que possam agregar algum valor teraputico expresso patolgica dessas funes. No que se refere ao estudo da relao entre estrutura neural e funo mental, observa-se, ao longo da histria, uma alternncia entre localizacionismo localizao de funes mentais especficas em reas circunscritas do crebro e holismo cada funo mental tem o crebro, como um todo, por substrato (Castro & Landeira-Fernandez, 2001; 2011; Kristensen, Almeida, & Gomes, 2001). Por exemplo, nos sculos XVIII e XIX, os frenologistas localizaram, no crebro, mais de 35 funes, como o amor materno e a generosidade. Olocalizacionismo estrito dos frenologistas foi contestado por outras perspectivas anti-localizaciocistas, tendo como base o funcionamento holstico do crebro, ou seja, todas as regies do crebro estavam envolvidas indiscriminadamente com toda e qualquer funo mental. Em meados do sculo XIX, Broca e Wernicke apontaram duas regies do crebro responsveis, respectivamente, pela produo e compreenso da fala, como resultado de seus estudos do comportamento e do crebro de pacientes com problemas neurolgicos. Essas descobertas inauguraram a retomada de uma perspectiva localizacionista, que se desenvolveu ao longo dos sculos XIX e XX e se mantm at hoje. Nesse localizacionismo moderno, funes elementares so localizveis em reas delimitadas do crebro, enquanto que funes complexas so possibilitadas por conjuntos de reas cerebrais, cada uma contribuindo de um modo especfico (Fuentes, Malloy-Diniz, Camargo, & Cosenza, 2007; Luria, 1966, 1973; Oliveira, 2006).

BREVE HISTRICO DA RELAO MENTE-CREBRO

A neuropsicologia estuda o funcionamento mental e suas relaes com o crebro. Ela tem razes na psicologia cognitiva que, ao desenvolver modelos conceituais sobre o funcionamento da mente saudvel, compreende as diversas expresses patolgicas dessas funes. A outra rea de influncia da neuropsicologia a neurologia comportamental que, ao estudar casos clnicos de pacientes neurolgicos, desvenda os segredos da interface mente-crebro. A nfase nesse modelo est na compreenso da organizao do sistema nervoso central (Oliveira, 2006). O desenvolvimento da pesquisa bsica em neuropsicologia e neurocincia comportamental vem produzindo conhecimentos sobre os padres de alterao psicolgica em doenas neurolgicas e psiquitricas, bem como viabilizando o desenvolvimento de paradigmas experimentais e testes validados que possibilitam a mensurao do desempenho cognitivo. Nesse contexto, a atividade clnica tem como

NEUROPLASTICIDADE: A BASE DO PROCESSO DE INTERVENO PSICOTERAPEUTICA

A plasticidade neural, uma das caractersticas mais importantes do sistema nervoso central, propicia algumas capacidades, como: (a) adaptao a mudanas no ambiente; (b) armazenamento de novas informaes associadas aprendizagem; (c) reorganizao de circuitos neurais em resposta estimulao ambiental: e (d) recuperao de leses no crebro e na medula espinhal (Johnston, 2009). Os mecanismos envolvidos na neuroplasticidade incluem a neurognese, a programao de morte celular e a atividade-dependente das sinapses. Exemplos clnicos da neuroplasticidade adaptativa incluem a reorganizao dos mapas corticais dos dedos em resposta prtica de um instrumento, assim como a aprendizagem facilitada de uma lngua estrangeira ou esporte por uma criana, quando comparada aos adultos. As mudanas estruturais ocorridas no crebro so mostradas em estudos de neuroimagem funcional (Johnston, 2009). Esses mecanismos de plasticidade neural explicam o impacto da psicoterapia e da reabilitao cognitiva (Johnston,

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2009). A partir delas podem ocorrer uma adaptao e uma reorganizao de estruturas e funes cerebrais. Logo, o ambiente (neste caso referindo-se s intervenes) necessrio para modulao e modificao neural. As tcnicas psicoteraputicas e de reabilitao possibilitam a percepo das experincias, alm de prtica e estimulao repetida (Duffau, 2006; Robertson & Murre, 1999). Elas facilitam o fenmeno da plasticidade neural, promovendo o fortalecimento de uma habilidade ou tarefa, que estimula um circuito neural especfico em detrimento da inibio de outros (Duffau, 2006). Os estudos de neuroimagem corroboram essa ideia, mostrando que a reativao de estruturas neurais induzida por imagens mentais, observao comportamental ou treinamento passivo em pacientes com problemas neurolgicos e psiquitricos (Duffau, 2006). Em outras palavras, processos cognitivos e comportamentais alteram os processos biolgicos durante a reabilitao e a psicoterapia (Robertson & Murre, 1999). Esses achados recentes da neurocincia evidenciam a estreita interface entre cognio, comportamento, emoo e crebro. Entre os tipos de plasticidade encontram-se a regenerao e a plasticidade axnica, dendrtica, somtica e sinptica. A plasticidade sinptica se refere mudana na fora da neurotransmisso induzida por conexes sinpticas realizadas no passado (Johnston, 2009). Segundo Andrade e Junior (2005), esse tipo de plasticidade associado aprendizagem. Consequentemente, o mecanismo de neuroplasticidade mais discutido quando se pensa nas intervenes teraputicas. Essas intervenes se baseiam na construo de novos repertrios comportamentais aprendidos e na formao de novas memrias. Estudos empregando neuroimagem funcional e estrutural com pacientes acometidos com transtornos de ansiedade, como por exemplo transtorno de estresse ps-traumtico (TEPT), fobias especficas, ansiedade social, transtorno obsessivo-compulsivo e transtornos de humor, veem mostrando como a psicoterapia tem a capacidade de produzir seus efeitos teraputicos por meio de alteraes em determoinados circuitos neurais (Callegaro & Landeira-Fernandez, 2007; Cruz & Landeira-Fernandez, 2007; Etkin & Wagner, 2007; Porto et al., 2006). Os estudos mostram, inclusive, um padro de funcionamento cerebral comum a alguns transtornos de ansiedade, destacando maior ativao da amgdala e da nsula associada a emoes negativas e ao medo (Landeira-Fernandez, 2011). Etkin e Wager (2007), por exemplo, realizaram um estudo de meta-anlise em que observaram esses aspectos. Segundo Paulus e Stein (2006), o crtex insular est relacionado com a aprendizagem de respostas aversivas, o que poderia explicar essa ativao da nsula, enquanto a amgdala est relacionada com a ativao de perigo, o que explicaria a associao com respostas de medo e ansiedade. Os indivduos com transtornos de ansiedade apresentam uma resposta disfuncional exagerada de medo a situaes aprendidas e condicionadas ao longo da vida, o que justifica uma maior ativao desse circuito neural.

O mesmo efeito sobre a amgdala foi observado por Goossens, Sunaert, Peeters, Griez, e Schruers (2007). A partir de um tratamento baseado em tcnicas de exposio para fobia, esses autores apontaram que a terapia cognitivo-comportamental foi capaz de alterar a atividade da amgdala e da nsula bem como uma reduo dos escores de ansiedade. A psicoterapia, ao diminuir os sintomas de ansiedade por mecanismos de aprendizagem e modos de interao com o ambiente, estaria modificando e modulando a ativao dessas estruturas lmbicas. No s os transtornos de ansiedade tm sido estudados dentro dessa perspectiva. Por exemplo, Kumari (2006) publicou dados referentes ao transtorno de humor. O autor mostrou, em uma reviso da literatura, que pacientes com transtornos de humor modificaram sua ativao de estruturas dos lobos frontais e temporais por meio da terapia interpessoal e da terapia cognitivocomportamental. Del-Ben (2005) descreve tambm, a partir de um histrico das bases biolgicas do comportamento social e uma reviso de estudos de neuroimagem e sistemas de neurotransmissores, a associao do comportamento antissocial com reas frontais (pores ventromediais) e a amgdala. Essas revises apontam que, entre as terapias analisadas, a terapia cognitivocomportamental promoveu alteraes neurais to consistentes quanto a farmacologia e tambm demonstrou a mesma eficcia na remisso dos sintomas. Linden (2006) refora esses resultados em sua reviso de estudos de neuroimagem funcional sobre os efeitos da psicoterapia, avaliando quais as possveis mudanas ocorridas. Esses dados ressaltam que estruturas neurais esto associadas ativao e regulao de processos emocionais. Alm disso, demonstram que esses mecanismos neurais se tornam disfuncionais nos transtornos psiquitricos, assim como as construes psquicas condizentes com cada transtorno. Por fim, os principais estudos sobre neurocincias e psicoterapia buscam testar a eficcia das psicoterapias nas alteraes dessas estruturas e de seu funcionamento, promovendo algum ganho teraputico frente a esses transtornos. Dentre esses estudos, a psicoterapia a que mais tem sido estudada e apontada, em alguns casos, equivalente em eficcia psicofarmacoterapia e terapia cognitivo-comportamental.

MODELO DE INTERVENO NEUROCOGNITIVO-COMPORTAMENTAL

O modelo de interveno neurocognitivo-comportamental combina tcnicas de reabilitao neuropsicolgica e psicoterapia cognitivo-comportamental, utilizando como base explicativa os mecanismos de plasticidade neural.

TEORIAS QUE FUNDAMENtAM O MODELO DE INtERVENO NEUROCOGNItIVO-COMPORtAMENtAL

As referncias tericas que so utilizadas durante o processo de avaliao, psicoterapia e reabilitao neuropsicolgica baseiam-se em: (a) neuropsicologia cognitiva; (b) psicologia

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cognitiva, com base no modelo de processamento de informaes; (c) psicologia comportamental, fundamentada nas teorias de aprendizagem e anlise experimental do comportamento (Charchat-Fichman, 2006; Wilson, 1999). A neuropsicologia cognitiva compreende as relaes entre distrbios cognitivos e os circuitos neurais envolvidos. Retrata as funes cognitivas comprometidas e preservadas e, assim, auxilia o diagnstico de doenas neurolgicas e psiquitricas (Lezak, 1995). A psicologia cognitiva consiste no conjunto terico que concebe a mente humana como um processador de informaes, oferecendo recursos para lidar com as mais diversas condies presente no meio ambiente (Sternberg, 2000). A psicologia cognitiva, ao desenvolver experimentos com indivduos saudveis, prope modelos sobre o funcionamento cognitivo humano, possibilitando, assim, a identificao de funes cognitivas passveis de reabilitao, e define a metodologia para treinamento ou compensao das dificuldades neuropsicolgicas. A psicologia comportamental tem como finalidade desenvolver uma anlise funcional das contingncias que regulam o comportamento do paciente e mapear o impacto das alteraes cognitivas nas atividades da vida diria e no contexto psicossocial especfico no qual o paciente se encontra inserido. Alm disso, a psicologia comportamental originou a psicoterapia cognitivo-comportamental, que oferece tcnicas de interveno para o desenvolvimento de um novo repertrio comportamental e cognitivo mais adaptativo, que minimize os efeitos dos distrbios cognitivos do dia a dia dos pacientes (Charchat-Fichman, 2006; Rang, 1995).

de reabilitao especficos para cada caso, visando ao restabelecimento das funes comprometidas ou sua compensao (Fuentes et al., 2007; Rufo-Campos, 2006).

REaBILITaO nEUROPSICOLGICa
A reabilitao neuropsicolgica o processo teraputico que visa habilitar o paciente com disfuno neurolgica a se adaptar a seu novo contexto psicossocial (famlia, escola, profisso, ocupao, atividades da vida diria instrumentais e bsicas) (Kertesz, 1993; Wilson, 1999). Os dois princpios que guiam a prtica da reabilitao neuropsicolgica so: (a) recuperao e (b) compensao (Wilson, 1999). A finalidade da recuperao treinar a funo cognitiva comprometida, enquanto a da compensao ensinar formas alternativas de realizar atividades que dependem da funo cognitiva comprometida ou, ainda, maximizar o uso de funes cognitivas preservadas ou, por fim, proporcionar uma reestruturao ambiental. Esses dois princpios podem ocorrer de maneira sequencial ou combinados em uma reabilitao. O programa de reabilitao mais abrangente que um simples treinamento cognitivo, e os aspectos emocionais, sociais e ambientais contribuem de modo marcante para o sucesso dessa interveno teraputica (Charchat-Fichman, 2006).

TERaPIa COGnITIVO-COMPORTaMEnTaL
A terapia cognitivo-comportamental rene tcnicas de interveno sobre cognies, comportamentos e emoes. Nesse modelo teraputico, as crenas (crenas centrais e pensamentos automticos), as reaes emocionais e as respostas comportamentais esto interligadas e a interveno sobre alguma delas promove modificaes tambm nas outras (Arajo & Shinohara, 2002; Beck, 1993; Knapp, 2004; Rang, 1995). O modelo de psicopatologia baseado na terapia cognitivo-comportamental envolve avaliaes e interpretaes disfuncionais para o indivduo sobre as situaes e o ambiente de maneira geral. Com isso, a partir de um estmulo, o modo de funcionamento desse indivduo ativado. Esse modo de funcionamento compreende o que ele acredita, as emoes associadas a essas crenas e os padres de comportamento aprendidos para lidar com essa estrutura cognitivo-emocional. A terapia busca modificaes desses padres estabelecidos por meio de tcnicas comportamentais, experienciais e cognitivas para o desenvolvimento de novos comportamentos, a autorregulao de emoes e a reavaliao das situaes (Beck, 1993; Rang, 1995). Entre essas tcnicas podem ser citados como exemplos: terapia de exposio, muito utilizada para diversos transtornos de ansiedade, auto-instruo, resoluo de problemas, a distrao, o reforamento condicionado e controle de estmulos, a monitorizao e conscientizao sobre as prprias dificuldades, alm da reestruturao das cognies e reavaliao das prprias interpretaes (Rang, 1995).

PROCEDIMENtOS DO MODELO DE INtERVENO NEUROCOGNItIVO-COMPORtAMENtAL AVaLIaO NEUROPSICOLGICa

A primeira etapa do processo de interveno neurocognitivo-comportamental a de avaliao neuropsicolgica, a qual tem por objetivo a formulao de um perfil do funcionamento psicolgico de pacientes que sofreram leses cerebrais de etiologias diversas ou apresentam alteraes cognitivas e comportamentais passveis de serem atribudas a alteraes funcionais do sistema nervoso central. A avaliao conduzida por meio de entrevistas, sesses livres e baterias de testes estruturados que podem ser fixas ou flexveis, dependendo do objetivo da avaliao. Pode ainda ser necessrio o planejamento de tarefas especficas, quando no possvel uma avaliao com testes formais. Essa metodologia possibilita traar um perfil do funcionamento psicolgico, com especial nfase em aspectos cognitivos, e compreender o papel das variveis emocionais, ambientais e neurolgicas na configurao desse perfil, a fim de formular uma hiptese diagnstica que resultar em uma indicao teraputica (Lezak, 1995; Weintraub, 2000). Uma dessas intervenes consistir no delineamento de programas

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Na exposio comportamental, o paciente colocado em uma situao com a qual tem dificuldades de lidar, o que feito de modo gradual. Com essa tcnica ele tem a possibilidade de avaliar e testar as reais consequncias por ele esperadas, por exemplo, de uma situao social, do fato de estar em pblico, de se defrontar com um pensamento obsessivo, ou de qualquer outra situao ansiognica. Com a exposio ele pode perceber que essas consequncias imaginadas so, muitas vezes, irracionais e podem ou no ocorrer, o que favorece novas aprendizagens sobre o perigo esperado e leva, assim, extino de um medo antes condicionado. H, portanto, um reforo de outras consequncias possveis alm daquelas anteriormente aprendidas. Outra tcnica importante consiste na visualizao e dramatizao pr-exposio. Rainville, Hofbauer, Bushnell, Duncan, e Price (2002) evidenciam, em seu estudo, que a visualizao promove alteraes neurofisiolgicas. Na tcnica de auto-instruo h uma orientao do comportamento atravs da fala externa, at que esta seja internalizada. um modelo baseado em Luria e Vygostski (Souza & Ingberman, 2000). A tcnica de resoluo de problemas h a identificao o problema, desenvolvimento de possveis solues, avaliao de consequncias dessas solues, implementar uma das alternativas e monitorar os resultados. Isto feito atravs de instrues passo a passo. A terapia cognitiva tambm se utiliza de tcnicas de conscientizao das dificuldades, como o registro dos pensamentos automticos relacionados com emoes negativas, favorecendo a monitorizao dos prprios pensamentos. Com isso, o automatismo desses pensamentos d lugar ateno controlada, em que o sujeito necessita entender o que pensa e no reagir da maneira habitual s situaes com as quais se envolve (Arajo & Shinohara, 2002; Beck, 1993; Knapp, 2004; Rang, 1995).

ETaPaS DO PROCESSO DE InTERVEnO nEUROCOGnITIVO-COMPORTaMEnTaL

No modelo de interveno neurocognitivo-comportamental, inicialmente conduzida uma avaliao neuropsicolgica abrangente, que inclui os seguintes passos: a) Entrevista com paciente, familiares e cuidadores. b) Atividades de interao com o paciente (jogos, conversas informais, anlise de filmes, proposta de tarefas). c) Escalas comportamentais. d) Testes neuropsicolgicos padronizados e validados (papel e computador). e) Delineamento do perfil neuropsicolgico. f) Elaborao de hiptese diagnstica funcional com base na avaliao cognitiva e comportamental. g) Elaborao de um programa de reabilitao neuropsicolgica que inclui treinamento cognitivo, anlise funcional, autoconscientizao e aplicao de tcnicas da psicoterapia cognitivo-comportamental.

A avaliao neuropsicolgica possibilita uma compreenso detalhada do funcionamento neurocognitivo-comportamental do paciente, sendo assim uma condio fundamental para o desenvolvimento de estratgias eficazes de interveno psicolgica. A segunda etapa consiste na orientao e psicoeducao dos familiares e outros indivduos que convivem diretamente com o paciente (escola, ambiente profissional, outros profissionais da rea da sade). Nessa etapa, o terapeuta realiza algumas sesses iniciais com o objetivo de apresentar o quadro clnico do paciente aos familiares e ensinar estratgias de estimulao e compensao cognitiva no ambiente natural, bem como ajudar em diferentes dificuldades no processo de adaptao. Essa etapa inclui visita escola, ao ambiente profissional ou a outro espao de convvio social importante na vida do paciente. Esse processo de orientao ocorre durante a interveno, pelo menos uma vez por ms, para manuteno das estratgias desenvolvidas e criao de novas em decorrncia da evoluo do paciente. A terceira etapa refere-se ao treinamento cognitivo. Nessa fase so elaboradas tcnicas de estimulao das funes neuropsicolgicas comprometidas e de desenvolvimento de formas alternativas para a realizao das tarefas utilizando as funes neuropsicolgicas preservadas. A quarta etapa envolve a aplicao de tcnicas cognitivo-comportamentais para a mudana para um repertrio psicossocial mais adaptativo nova condio do paciente. O paciente deve aprender a controlar os efeitos secundrios da ansiedade e da oscilao do humor. O processo da autoconscientizao das contingncias que controlam seu comportamento fundamental nessa fase do tratamento. Na maior parte das vezes, a terceira e quarta etapas ocorrem simultaneamente em uma ou duas sesses semanais. Alm das atividades na clnica, o paciente realiza em casa atividades orientadas por familiares ou estagirios de psicologia. Diversosquadrospsicopatolgicos sao beneficiados com este tipo de interveno combinada. A seguir sero exemplicados brevemente possibilidades das etapas de interveno neurocognitiva em 3 quadros clnicos: Transtornos Invasivos, Transtorno do Dficit de Ateno e Hiperatividade (TDAH) e demncias. Nos Transtornos Invasivos do Desenvolvimento,por exemplo, enfatiza-se o dficit em leitura social. Tais dficits estariam tambm associados aos prejuzos em funes executivas (FE) (Ozonoff, Strayer, Mcmahon, & Filloux, 1994). De acordo com a abordagem neurocognitiva-comportamental, a interveno se daria atravs de: (1) reabilitao dessas funes atravs de exercicios especficos, como organizao de histrias com incio, meio e fim, compreenso de cenas em filmes para estimular a organizao perceptual e gerao de hipteses sobre o comportamento do outro (3 etapa) e (2) utilizao de uma abordagem psicoterpica que envolve o desenvolvimento de habilidades sociais, especialmente as empticas, voltadas para situaes do cotidiano do paciente (4 etapa ).

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J o Transtorno de Dficit de Ateno e Hiperatividade definido por envolver dificuldades de ateno, impulsividade, inibio de comportamentos e por gerar prejuzos funcionais significativos, dentre eles os sociais (dificuldades em se autorregular, avaliao acurada do comportamento e flexibilidade de respostas). Da mesma forma, ele tambm apresenta como um dos aspectos mais relevantes o comprometimento de funes executivas (Capovilla, Assef, & Cozza, 2007; SemrudClikeman, 2007). Neste caso, a o tratamento se daria atravs de (1) estimulao de funes executivas - que pode envolver treinamento de planejamento, flexibilidade, controle inibitrio e observao mais precisa de situaes sociais- atravs de atividades ldicas como, por exemplo, construir uma histria em quadrinhos, planejar uma festa de aniversrio, ou identificar as ideias principais de um texto ou imagem (etapa 3); (2) associada a intervenes cognitivo-comportamentais (etapa 4), que priorizem autorregulao, como autoinstruo para regular a impulsividade e avaliar as consequncias dos prprios comportamentos; resoluo de problemas, com a finalidade de desenvolver estratgias sociais mais adequadas; alm de manejo de ansiedade quando h comorbidade. Nas demncias a combinao pode se dar atravs de estimulao de funes comprometidas e intervenes com tcnicas de manejo de ansiedade e de humor, visto que comum a depresso ser comrbida a estes quadros. Logo tcnicas que visam reorganizao da rotina, introduo atividades prazerosas so eficazes. Outra maneira combinar essas tcnicas com etapas da prpria estimulao, como instituir como meta de reabilitao escrever um livro. Esta meta abarca estimulao cognitiva, alm de criar novas perspectivas e trazer prazer e bem estar ao paciente. Por fim, as intervenes psicoterpicas podem ser usadas em comorbidades, como ansiedade ou rebaixamento de humor decorrentes de transtornos. Ou podem ainda estar mais estritamente relacionadas, ou seja a interveno psicoterpica e reabilitao cognitiva so concomitantes e entrelaam-se no decorrer do tratamento. Nestes casos, percebe-se que muitas tcnicas cognitivo-comportamentais so tambm formas de estimulao cognitiva, como a tcnica de resoluo de problemas, onde estimula-se funes executivas (planejamento,monitorizao, construo de hipteses); ou mesmo o desenvolvimento de habilidades sociais emptica, onde estimula-se a construo de hipteses sobre o comportamento do outro. E, por sua vez, a estimulao cognitiva precisa, ou seja nas funes associadas aos dficits comportamentais, torna o paciente mais apto a receber e utilizar as tcnicas cognitivo- comportamentais. Observandocom isso relao de mo dupla entre elas. Sendo assim, em alguns momentos a estimulao pode ser feita a partir de treino cognitivo associado psicoterapia; em outros a prpria psicoterapia e atividades voltadas para o cotidiano seriam suficientes para favorecer o desenvolvimento cognitivo e emocional, caso a interveno seja sempre pautada por uma avaliao precisa dos dficits que geram as alteraes

de comportamento. Estas relaes entre tcnicas de psicoterapia cognitivo-comportamental e reabilitao constituiriam o modelo neurocognitivo-comportamental.

CONSIDERAES FINAIS
A psicoterapia neurocognitivo-comportamental prope uma metodologia de interveno baseada na interface da psicologia cognitiva com a neurocincia. Essa prtica clnica vem sendo utilizada em diferentes transtornos psiquitricos e doenas neurolgicas. Modelos clnicos de avaliao e interveno esto sendo propostos para os casos de transtorno do dficit de ateno, sndrome de Asperger, transtorno bipolar, comprometimento cognitivo leve no envelhecimento, doena de Alzheimer, doena de Parkinson, traumatismo craniano e acidente vascular cerebral, entre outros.

REFERNCIAS
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