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ARTIGO ORIGINAL

Avaliao epidemiolgica dos estados reacionais e incapacidades fsicas em pacientes com hansenase na cidade de So Jos do Rio Preto
Epidemiological study of reactions and physical disabilities in leprosy patients in So Jos do Rio Preto
Joo Roberto Antonio1; Rosa Maria Cordeiro Soubhia2; Vnia DelArco Paschoal3; Guilherme Bueno de Oliveira4; Natalia Cristina Pires Rossi4; Marina Gagheggi Maciel4; Susilene Maria Tonelli Nardi5
Professor doutor, chefe das Disciplinas de Dermatologia*; 2Professor adjunto das Disciplinas de Dermatologia*; 3Professor adjunto de Ensino*; Mdico Residente de Dermatologia*; 5Professora Pesquisadora do Instituto Lauro de Souza Lima, Bauru,SP *Faculdade de Medicina de So Jos do Rio Preto So Jos do Rio Preto, SP
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Resumo

FUNDAMENTOS: Hansenase uma doena infecciosa crnica granulomatosa que afeta a pele e o sistema nervoso perifrico. Episdios reacionais so eventos imunoinflamatrios agudos que podem predispor incapacidades. OBJETIVO: Estabelecer a relao entre os episdios reacionais e as diferentes formas clnicas da hansenase no desenvolvimento das incapacidades. MTODOS: Estudo transversal de 359 pacientes com diagnstico de hansenase. Utilizou-se anlise estatstica descritiva com clculos percentuais, teste quiquadrado de Pearson e anlise de dependncia-Anadep. RESULTADOS: Pela Classificao de Madri, as formas clnicas foram 27,0% tuberculoide, 25,1% virchowiana, 11,6% indeterminada e 36,3% dimorfa. 47,3% apresentaram algum tipo de reao, sendo o primeiro surto durante o tratamento em 65,0% dos casos. Os indicadores Olhos-Mos-Ps e Grau de incapacidades da Organizao Mundial de Sade apresentaram forte evidncia de que a forma indeterminada no causa incapacidade e que a virchowiana a que mais causa. A presena de neurite foi o principal fator responsvel pelas incapacidades. CONCLUSES: As formas clnicas multibacilares e a neurite so determinantes no desencadeamento de deformidades. A vigilncia das neurites durante a poliquimioterapia e aps a alta fundamental para o tratamento precoce e preveno de incapacidades. Estatsticas de Sequelas e Incapacidade; Hansenase; Neurite. BACKGROUND: Leprosy is a chronic granulomatous disease that affects the skin and peripheral nervous system. Leprosy reactions are immune acute events, which may predispose deficiencies. OBJECTIVE: To establish the relationship between the leprosy reactions and the different clinical forms of leprosy in the development of impairments. METHODS: A transversal study of 359 patients diagnosed with leprosy. Variables were analyzed by descriptive statistical analysis with percentage calculations, Chi-square test of Pearson, and Analysis of Addiction. RESULTS: According to the classification of Madrid, the clinical forms were 27.0% tuberculoid, 25.1% virchowian, 11.6% indeterminate and 36.3% borderline, 47.3% had some kind of leprosy reactions, where the first outbreak during treatment in 65.0% of cases. The indicators Eyes-Hand-Feet and Degree of Disabilities the World Health Organization showed strong evidence that undetermined form causes no impairment, and it is the virchowian form the one to be blamed for. The presence of neuritis was the main factor responsible for shortcomings. CONCLUSION: The multibacillary clinical forms and neuritis are crucial in activating the deformities. The surveillance of neuritis during multi-drug therapy and after discharge is the key to early treatment and prevention of impairments. Statistics on Sequelae and Disability; Epidemiology; Leprosy; Neuritis. Financiamento: Bolsa CNPQ No h conflito de interesse

Palavras-chave Abstract

Keywords

Recebido em 30.04.2010 Aceito em 19.12.2010


Arq Cinc Sade 2011 jan-mar; 18(1):9-14

Introduo Hansenase uma doena infecciosa crnica granulomatosa, potencialmente incapacitante, que afeta principalmente o tegumento e a parte perifrica do sistema nervoso.1 Em 2009, no Brasil ainda constituia um importante problema de sade pblica, apresentando coeficiente de casos novos de 19,64/100.000 habitantes e o coeficiente de prevalncia de 21,94/100.000 habitantes, sendo responsvel por 96% dos casos da Amrica Latina, com oscilaes na taxa de prevalncia nos vrios Estados e regies do Pas. Observa-se uma maior ocorrncia de casos nas regies Norte e Centro-Oeste, seguidas da regio Nordeste. No estado de So Paulo o coeficiente de prevalncia em 2009 de 4,58/100.000. A cidade de So Jos do Rio Preto, no Estado de So Paulo, apresentou prevalncia de 15,30 por 100.000 habitantes 2 . Os episdios reacionais (ER) so eventos imunoinflamatrios agudos, que podem ocorrer antes, durante ou aps o tratamento especfico.1,3 So divididos em trs formas clnicas: reao reversa (RR), eritema nodoso hansnico (ENH) e neurite isolada (NEU). A RR uma reao de imunidade celular caracterizada por uma resposta exacerbada do hospedeiro aos antgenos liberados pela destruio bacilar. O ENH envolve a imunidade humoral, ligada destruio de bacilos com exposio de antgenos e estmulo a produo de anticorpos, promovendo a formao de imunocomplexos. A NEU consiste na inflamao de troncos nervosos perifricos, com alterao das funes sensitivas, motoras e autonmicas, desencadeando incapacidades.1,4,5 imprescindvel avaliar a integridade da funo neural e o grau de incapacidade fsica no momento do diagnstico do caso de hansenase e do estado reacional. Para determinar o grau de incapacidade fsica deve-se realizar o teste da sensibilidade dos olhos, das mos e dos ps (OMP). recomendada a utilizao do conjunto de monofilamentos de Semmes-Weinstein (6 monofilamentos: 0.05g, 0.2g, 2g, 4g, 10g e 300g) nos pontos de avaliao de sensibilidade em mos e ps e do fio dental (sem sabor) para os olhos. Nas situaes em que no houver a disponibilidade de estesimetro ou monofilamento lils, devese fazer o teste de sensibilidade de mos e ps com a ponta da caneta esferogrfica. Considera-se grau um de incapacidade a ausncia de resposta ao monofilamento igual ou mais pesado que o de 2 g (cor violeta), ou no resposta ao toque da caneta. Para avaliao da fora motora, preconiza-se o teste manual da explorao da fora muscular, a partir da unidade msculotendinosa durante o movimento e da capacidade de oposio fora da gravidade e resistncia manual, em cada grupo muscular referente a um nervo especfico. Os critrios de graduao da fora muscular podem ser expressos como forte, diminuda e paralisada ou de zero a cinco. 2 Por ser a hansenase uma doena infecciosa crnica, os casos notificados demandam atualizao das informaes do acompanhamento pela unidade de sade, por meio do preenchimento mensal do Boletim de Acompanhamento de Hansenase do Sinan, que deve conter: data do ltimo comparecimento; classificao operacional atual; esquema teraputico atual; nmero de doses de PQT/OMS administradas;

episdio reacional durante o tratamento; nmero de contatos registrados e examinados; e, em caso de sada, tipo, data e grau de incapacidade na alta por cura. Pacientes que, no momento da alta por cura, apresentam reaes ou deficincias sensitivomotoras e/ou incapacidades devero ser monitorados. Os pacientes devero ser orientados para retorno imediato unidade de sade, em caso de aparecimento de novas leses de pele e/ou de dores nos trajetos dos nervos perifricos e/ou piora da funo sensitiva e/ou motora, onde so sinalizadas no SINAN-NET. 2 De acordo com a literatura, os ER afetam em mdia 59,0% de toda a populao com hansenase, especialmente quando em vigncia de poliquimioterapia (PQT).6 Relata-se uma freqncia de RR em aproximadamente 2,6% nos paucibacilares e 4,0% a 25,3% nos multibacilares, no momento do diagnstico.5 O ENH afeta em torno de 70,0% dos pacientes multibacilares.7 Sendo os ER condies que predispem deformidades,8-10 a avaliao epidemiolgica das reaes pode contribuir para delinear um monitoramento ideal de preveno, diagnstico precoce e tratamento eficaz das incapacidades. O objetivo deste trabalho caracterizar os estados reacionais em relao s diferentes formas clnicas da hansenase no desenvolvimento das deficincias. O foco principal contribuir para qualificao da preveno e da abordagem teraputica destes eventos. Material e Mtodos 1. Casustica Foram consultados 359 pronturios de pacientes atendidos no Ambulatrio de Dermatologia do Hospital de Base (ADHB) e Ncleo de Gesto Assistencial 60 (NGA-60) residentes em So Jos do Rio Preto com diagnstico de Hansenase no perodo compreendido entre janeiro de 1998 a dezembro de 2006. O ADHB e NGA-60 desenvolvem aes de controle da hansenase, com infraestrutura bsica para o tratamento e acompanhamento de preveno de incapacidades dos portadores. 2. Mtodo Estudo transversal com anlise nos pronturios dos seguintes dados: sexo, idade, histologia, baciloscopia, classificao das formas clnicas segundo Madri, estados reacionais (tempo, episdios e medicamentos utilizados), e deficincias. A Classificao de Madri adota critrios de polaridade, baseados nas caractersticas clnicas, bacteriolgicas e histolgicas da hansenase, definindo os grupos polares, Forma Tuberculoide (MHT) e Forma Virchoviana (MHV); o grupo transitrio e inicial da doena, a Forma Indeterminada (MHI); e o instvel e intermedirio, a Forma Dimorfa (MHD) . As deficincias so codificadas de acordo com os indicadores Olhos, Mos e Ps (OMP) e Grau de Incapacidades da Organizao Mundial de Sade (OMS). O OMP se refere somatria das incapacidades existentes considerando olhos, mos e ps (direito e esquerdo). O indicador OMS corresponde ao maior grau de incapacidade. Ambos so codificados considerando os seguintes valores para olhos, mos e ps: 0 (nenhum problema devido a hansenase), 1 (diminuio ou perda

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da sensibilidade) e 2 (pacientes que nos olhos apresentam lagoftalmo e ou ectrpio; triquase; opacidade corneana central; acuidade visual menor que 0,1 ou no conta dedos a 6 metros; nas mos leses trficas e ou leses traumticas; garras; reabsoro; mo cada; e nos ps os pacientes que apresentam leses trficas e ou traumticas; garras; reabsoro; p cado; contratura do tornozelo). A Organizao Mundial de Sade preconiza a avaliao e registro das incapacidades ocular, nasal, de membros superiores e inferiores no diagnstico e na alta dos pacientes paucibacilares (PB), 6 meses de intervalo; e nos multibacilares (MB), no momento do diagnstico, meio do tratamento e alta, ou seja, a cada 12 meses (tratamento de 12 ou 24 meses), e se possvel a cada 6 meses 11,12. Aps esta etapa de investigao, os dados foram computados em tabela do Microsoft Office Excel, sendo ento realizado o estudo estatstico dos resultados. 3. Anlise estatstica Foi utilizada anlise estatstica descritiva, com clculos percentuais para a descrio da anlise demogrfica do trabalho. Em relao ao estudo de associao de variveis, foram utilizados como recurso estatstico o teste qui-quadrado de Pearson e anlise de dependncia-Anadep.13 Anadep mtodo similar a anlise de correspondncia14 que faz uso do divergente quiquadrado de Pearson, que, ao contrrio desta, pode tambm ser aplicado em tabelas com duas linhas ou duas colunas, e mais confivel com amostras pequenas, pois o qui-quadrado de Pearson pode dar resultados falso-positivos quando h clula com baixa freqncia esperada (pelo menos 5 casos esperados por clula a condio para sua aplicao). Anadep foi utilizada para confirmao do qui-quadrado de Pearson em situaes de baixa freqncia esperada e tambm porque produz, da mesma forma que anlise de correspondncia, o diagrama de dependncia til para interpretao da estrutura de associao que se estuda. O nvel de significncia adotado foi 0,05. 4. Comit de tica em Pesquisa Todo e qualquer projeto de pesquisa, que seja relativo a seres humanos (direta ou indiretamente), deve ser submetido apreciao do Comit de tica em Pesquisa (CEP), conforme definido na Resoluo 196/96. Este trabalho foi aprovado pelo CEP da Faculdade de Medicina de So Jos do Rio Preto (FAMERP). Resultados Foram avaliados 359 pacientes portadores de hansenase classificados segundo a forma clnica, pela Classificao de Madri: 97 (27,0%) como MHT, 90 (25,1%) como MHV, 42 (11,6%) como MHI e 130 (36,3%) como MHD. A mdia de idade no ano de diagnstico dentre os pacientes selecionados foi de 4816 anos, variando de 9 a 92 anos. Cento e noventa e quatro pacientes (53,7%) eram do sexo feminino e 165 (46,3%) masculino. Do total, 170 (47,3%) apresentaram algum tipo de estado reacional: ENH 71,2%, RR 22,3% e NEU isolada 6,5%. O primeiro surto reacional teve incio em 65,0% dos casos durante o tratamento; 26,0% abriram o diagnstico com ER e 9,0% iniciaram

aps o tratamento. A forma clnica que mais apresentou ER foi o MHD com 44,1% do total de reaes. Quando relacionados os ER com a Classificao de Madri, 90,0% dos casos de reaes nos pacientes MHT foi RR, enquanto 83,0% do grupo MHD e 89,0% do MHV desenvolveram ENH (Tabela 1). Nesta tabela
TABELA 1. Distribuio em percentual dos pacientes que apresentaram reaes e Classificao de Madri ENH -83 89 RR 90 13 3 NEU isolada 10 4 8

MHT MHD MHV

ENH, Eritema Nodoso Hansnico; RR, Reao Reversa; NEU, Neurite; MHD, Dimorfo; MHT, Tuberculoide; MHV, Virchoviano.

no foi possvel a aplicao do teste do qui-quadrado de Pearson uma vez que as possibilidades de reao no so exclusivas, pois as categorias expostas nas colunas podem se manifestar ao mesmo tempo e as clulas apresentam baixa freqncia. Analisando a presena de neurite, isolada ou associada a outro ER, 71,8% de todos os casos desenvolveram essa leso, sendo 6,5% isoladamente, 68,6% com ENH e 73,7% com RR. A forma virchoviana foi a responsvel pela maioria dos casos de NEU isolada (45,5%). Os indicadores OMP e OMS, que graduam as deficincias, foram relacionados com a Classificao de Madri, mostrando que h forte evidncia de que o MHI no causa deficincia e que o MHV o que mais pode causar, com teste qui-quadrado de Pearson e anlise de dependncia apresentando ambos os valores-p < 0,0005. Possui relao de linearidade entre MHI, MHT, MHD e MHV, indicando que deve haver maior probabilidade de desenvolver deficincias quando se aproxima do Grupo Virchoviano em OMS (Figura 1A) e OMP (Figura 1B).
Figura 1. A: Grfico de disperso, comparando o indicador OMS e a Classificao de Madri. B: Grfico de disperso, comparando o indicador OMP e a Classificao de Madri. Em ambas as figuras o fator 1 pode ser nominado grau de incapacidade e correlaciona as formas clnicas aos maiores graus.

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Correlacionando os indicadores aos ER, observa-se que no OMP h diferena no escore, apresentando pontuao maior na presena de reaes, com valores-p<0,0005 por anlise de dependncia e por teste qui-quadrado de Pearson (Figura 2A).
Figura 2.A: Grfico de disperso, comparando o indicador OMP e a presena de Episdios Reacionais. B: Grfico de disperso, comparando o indicador OMS e a presena de Episdios Reacionais. Em ambas as figuras os fatores 1 explicam 98% da dependncia total e podem ser nominados fator grau de incapacidade relacionando reao a graus mais altos.

dois indicadores apresentando valores-p<0,0005 por anlise de dependncia e por teste qui-quadrado de Pearson, mostram que h forte evidncia desta relao.

Em relao ao indicador OMS, s h diferena no grau de incapacidade quando no ocorre reao, sendo visualizado no grfico que os valores se acumulam em OMS 0, com valoresp<0,05 por anlise de dependncia e por teste qui-quadrado de Pearson (Figura 2B).

Analisando a NEU, isoladamente ou associada a outros ER, pode-se inferir que ela pode ser fator responsvel pela presena de deficincias (Figura 3A) e por escore maior (Figura 3B). Os
Figura 3.A - Grfico de disperso, comparando o indicador OMS e a presena de Neurite. O fator 1 explica 97% da dependncia total, pode ser nominado de fator grau de incapacidade, e associa neurite com graus mais altos. B: Grfico de disperso, comparando o indicador OMP e a presena de Neurite. O fator 1 tambm explica 97% da dependncia total e pode ser nominado grau de incapacidade, relacionando ausncia de neurite ao grau zero, e presena aos graus mais altos (5 ou mais), enquanto que no percebe ordenamento nos graus mais baixos.

Discusso No presente estudo observou-se um predomnio de pacientes da forma multibacilar da Hansenase, semelhante a dados da epidemiologia nacional, demonstrando que na maioria dos casos o diagnstico foi feito aps a evoluo da fase inicial da doena (MHI) para as formas virchowiana (MHV) e dimorfa (MHD).15 Alguns autores esclarecem que os ER esto relacionados aos antgenos liberados pela destruio celular do M.Leprae e que ocorrem por ao do prprio sistema imune do indivduo, mas principalmente durante a poliquimioterapia (PQT), e decorrem da capacidade do hospedeiro em identificar o M. leprae.16,17 Consoante a esta afirmao, observa-se que o primeiro surto reacional apareceu com maior frequncia quando j iniciado o tratamento especifico em mais da metade de nossos pacientes. Pouco menos da metade, 47,3% dos pacientes, evoluram com ER, revelando valor percentual inferior ao encontrado na mdia da literatura mundial de 59,1%.6 Do total de pacientes com ER, a maioria apresentou ENH, o que condiz com o fato da maioria da casustica estudada ser composta por indivduos multibacilares, uma vez que este tipo de reao tem maior freqncia em MHV e MHD.4-6 Quanto ao tipo de ER mais freqente em cada forma clnica, nosso estudo revelou que o polo tuberculoide (MHT) esteve mais relacionado a reaes mediadas por clulas (RR), enquanto que os pacientes pertencentes ao plo virchowiano (MHV e MHD) evoluram principalmente com ENH, que uma reao do tipo humoral. As neurites so produto da liberao de enorme quantidade de mediadores imunolgicos, devido ativao transitria da resposta imune celular.4 Assim a NEU esteve presente na grande maioria dos pacientes avaliados. Quando ocorreu associada a outro ER, a associao foi pouco mais prevalente com RR. Nery4 encontrou freqncia de 7,0% de neurite isolada entre 100 pacientes multibacilares apresentando quadro reacional. Nosso estudo revelou porcentagem semelhante, porm o grupo de pacientes avaliados continha as quatro formas clnicas da hansenase, havendo predominncia da NEU isolada na forma virchowiana. O diagnstico precoce e a terapia especfica para cada ER so de grande importncia para a preveno de incapacidades, as quais so decorrentes do processo imunoinflamatrio em nervos

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perifricos principalmente de mos, ps e olhos.18 Quanto mais prximo do plo virchowiano maior a probabilidade de ocorrncia de deficincias, como revelou nosso estudo. Alm da terapia medicamentosa para o tratamento do ER, outro importante fator de preveno de deficincias na hansenase a vigilncia e o diagnstico precoce das mesmas,19 realizados por meio da Avaliao Simplificada das Funes Neurolgicas (ASFN) cujos resultados encontrados so transferidos em forma de escores para os indicadores OMP e OMS. Este estudo verificou ainda que o indicador OMP mais sensvel para verificar se a ocorrncia de estado reacional est associada a uma maior probabilidade de desenvolver deficincia, enquanto que, a utilizao do indicador OMS no permitiu inferir que na presena de ER ocorrer deficincia. O indicador OMP, utilizado para medir as deficincias na hansenase, mais informativo e sensvel para verificar mudanas do que o indicador OMS 20 que, apesar de ser recomendado pelo Programa Nacional de Controle da Hansenase, deveria ser utilizado para verificar diagnstico tardio.21 Estudo realizado por Ebenso e col, concluiu que o OMP apresenta 61,0% de se sensibilidade e o OMS 50,0%.21 A hansenase uma doena granulomatosa crnica infecciosa e ainda endmica em muitas partes do mundo. Ela provoca deficincia, que so a consequncia de danos nos nervos. Este dano na maioria dos casos o resultado de reaes imunolgicas, que podem ocorrer aps a cura, demandando seguimento sistemtico por pelo menos 5 anos aps a alta. 22 Os estados reacionais so a principal causa de leses nos nervos e incapacidades provocadas pela hansenase. Entre os pacientes que apresentaram reaes durante o tratamento, 35,5% continuam aps a PQT; daqueles que no apresentaram durante o tratamento, apenas 12,7% apresentaram aps a alta; 63,4% pacientes multibacilares apresentaram durante e 31,7% aps a PQT; 27,7% pacientes paucibacilares apresentavam durante e 8,3% depois da alta segundo Souza. 23 Associando a grande frequncia dos eventos de ER aps a alta e a frequencia de incapacidades que estes desencadeiam, justifica-se a importncia do acompanhamento dos pacientes de hansenase aps a cura. Concluso As formas clnicas multibacilares e os estados reacionais, especialmente a neurite, isolada ou associada s outras reaes, principalmente durante o tratamento, so determinantes no desencadeamento de incapacidades e deformidades. A vigilncia dos Episdios Reacionais, especialmente das neurites, durante a poliquimioterapia fundamental para o tratamento precoce e preveno das deficincias. Agradecimentos Ao Dr. Jos Antonio Cordeiro, Professor Livre Docente da Faculdade de Medicina de So Jos do Rio Preto - So Jos do Rio Preto (SP), Brasil pela colaborao com a anlise estatstica e a Dra. Eurides Maria Oliveira Pozetti, Professora adjunta das Disciplinas de Dermatologia da Faculdade de Medicina de So Jos do Rio Preto So Jos do rio Preto (SP), Brasil pelo

atendimento clnico dos pacientes e Susilene Maria Tonelli Nardi, Pesquisadora Cientfica do Instituto Lauro de Souza Lima Bauru (SP), Brasil. Doutoranda da Faculdade de Medicina de So Jos do Rio Preto So Jos do Rio Preto (SP), Brasil pela classificao de incapacidades dos pacientes. Referncias Bibliogrficas 1) Sampaio SAP, Rivitti EAR. Dermatologia. 3 ed. So Paulo: Artes Mdicas; 2007. 2) Ministrio da Sade. Hansenase [acesso em 2011 Jan 17]. Disponvel em: http://portal.saude.gov.br/portal/saude/ profissional/area.cfm?id_area=1466 3) Brito MFM, Ximenes RAA, Gallo MEN, Skula SB. Associao entre reao hansnica aps alta e a carga bacilar avaliada utilizando sorologia anti PGL-I e baciloscopia. Rev Soc Bras Med Trop 2008;41(Suppl 2):67-72. 4) Nery JAC, Sales AM, Illarramendi X, Duppre NC, Jardim MR, Machado AM. Contribution to diagnosis and management of reactional states: a practical approach. An Bras Dermatol 2006;81(4):367-75. 5) Becx-Bleumink M, Berhe D. Occurrence of reactions, their diagnosis and management in leprosy patients treated with multidrug therapy; experience in the leprosy control program of the All Africa Leprosy and Rehabilitation Training Center (ALERT) in Ethiopia. Int J Lepr Other Mycobact Dis 1992;60(2):173-84. 6) Rego VPA, Machado PRL, Martins I, Trindade R, Paran R. Caractersticas da reao tipo 1 e associao com vrus B e C da hepatite na hansenase. Rev Soc Bras Med Trop 2007;40(5):5469. 7) Soares CGM. Hansenase no Estado do Par: perfil epidemiolgico da populao que demanda internao por reaes hansnicas [tese]. Belm (PA): Universidade Federal do Par; 2001. 8) Pimentel MIF, Nery JAC, Borges E, Rolo R, Sarno EM. Silent neuritis in multibacillary leprosy evaluated through the development of disabilities before, during and after multidrug therapy. An Bras Dermatol 2004;79(2):169-79. 9) Gonalves SD, Sampaio RF, Antunes CMF. Fatores preditivos de incapacidades em pacientes com hansenase. Rev Sade Pblica 2009;43(2):267-74. 10) Gonalves SD, Sampaio RF, Antunes CMF. Ocorrncia de neurite em pacientes com hansenase: anlise de sobrevida e fatores preditivos. Rev Soc Bras Med Trop 2008;41(5):464-9. 11) Ministrio da Sade. Secretaria Nacional de Programas Especiais de Sade. Diviso Nacional da Dermatologia Sanitria. Controle da Hansenase: uma proposta de integrao ensino servio. Rio de Janeiro: DNDS/NUTES; 1989. 12) Ministrio da Sade. Secretaria de Polticas da Sade. Departamento de ateno bsica. rea tcnica de Dermatologia Sanitria. Legislao sobre controle da hansenase no Brasil. Braslia (DF); 2000. 13) Cordeiro J. Analysis of dependency. Relatrio Tcnico no 48/87. Campinas: Instituto de Matemtica/Unicamp; 1987. 14) Benzecri JP. LAnalyse de Donnes, Tome 2: LAnalyse des Correspondances. 2 ed. Dunod; 1976.

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