DIRETRIZES SBD 2008

2008
Diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes

DE
 DIRETRIZES SBD 2008

2008
Diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes

DE

Dra Marília de Brito Gomes
Presidente da SBD – Gestão 2008/2009
Apresentação
Atualização periódica é uma expressão
que vem ganhando cada vez mais espaço na
Medicina, pois todos têm consciência de que
nada é imutável. Hoje, sabe-se que nenhu-
ma área do conhecimento é hermeticamen-
te fechada, estando em constante mutação.
Porém, o conhecimento, apesar de estar ao
alcance de muitas pessoas através das novas
mídias, precisa ser bem organizado. Foi pen-
sando assim que nasceram as Diretrizes da
Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD), que
chegam agora a sua edição 2008.
Nesta nova publicação, continuamos
a defender aquilo em que acreditamos
desde o lançamento da primeira edição,
há dois anos. No processo de tomada de
decisão médica, devem ser consideradas
as preferências do paciente, que sempre
deve ser esclarecido, as circunstâncias do
atendimento, o estadiamento da doença
e os recursos disponíveis. A experiência
profissional é fundamental e faz muita di-
ferença, moldando a decisão final e garan-
tindo maior benefício para o paciente.
É essencial, portanto, entender que
as evidências são apenas um dos compo-
nentes na tomada de decisão. Os médicos
envolvidos na atenção a seus pacientes
necessitam de diretrizes e, mais do que
isso, necessitam de constante atualização
perante o avanço extremamente rápido do
conhecimento médico e das opções farma-
cológicas disponíveis como instrumento de
terapia. Assim, especialistas de reconhecido
saber foram convidados a elaborar e atuali-
zar os temas apresentados desde a primei-
ra edição das Diretrizes da SBD.
Para otimizar a publicação periódica
das diretrizes, a diretoria 2008/2009 da SBD
instituiu um novo regime de elaboração do
material. A cada dois anos, serão publicadas
as diretrizes completas, agregando os tex-
tos de anos anteriores juntamente com as
atualizações referentes a cada assunto. Nos
anos subseqüentes, de modo intercalado,
será editado apenas o material atualizado,
trazendo aos médicos as novidades relacio-
nadas a cada tema. Desta forma, a diretoria
da SBD manterá os profissionais atualizados
a cada ano com o que há de mais moderno
na sua área de atuação.
Finalizando, gostaria de agradecer aos
colegas que, generosamente, empresta-
ram seu tempo e dedicaram-se à produ-
ção deste importante e útil trabalho. Com
isso, estamos contribuindo para a missão
da SBD, que é servir de instrumento de
atualização e reciclagem. Nosso objetivo
final - vale a pena destacar - é a qualidade
da atenção ao paciente com diabetes.
Diretrizes SBD 2008

SBD
Sociedade Brasileira de Diabetes

DIRETORIA

GESTÃO 2008 / 2009

Presidente
Dra Marília de Brito Gomes

Vice-Presidentes
Dr. Balduíno Tschiedel
Dr. Mario José A. Saad
Dr. Saulo Cavalcanti da Silva
Dr. Nelson Rassi
Dra. Reine Marie Chaves Fonseca

Secretário Geral
Dr. Sergio Atala Dib

Segunda Secretária
Dra. Rosane Kupfer

Tesoureiro
Dr. Antônio Carlos Lerário

Segundo Tesoureiro
Dr. Domingos Malerbi

Diretor para Assuntos Internacionais e Sociais

Dr. Antonio Roberto Chacra

Conselho Fiscal
Dr. Milton César Foss
Dr. Walter Minicucci
Dr. Marco Antônio Vívolo

Suplente
Dr. Adriana Costa e Forti
ERRATA 2008 Diretrizes SBD

EDITORES AUTORES
Marília B. Gomes Adriana Perez Angelucci

Antônio Carlos Lerário Alexandre J. F. Carrilho

Augusto Pimazoni Netto

Camila Barcia

Carlos Antonio Negrato

Carlos Eduardo Virgini-Magalhães

Gerson Canedo de Magalhães

João Roberto Sá

Lenita Zajdenverg

Lívia Ferreira da Costa

Márcia Nery

Marcio C. Mancini

Marco Andre Mezzasalma

Marcos Tadashi Kakitani Toyoshima

Maria Edna de Melo

Mauricio Levy Neto

Nanci Silva

Nelson Rassi

Rafael Pergher

Reginaldo Albuquerque

Renan Montenegro Junior

Roberta Azevedo Coelho

Rosiane Mattar

Saulo Cavalcanti da Silva

Sérgio Vencio

Walter J. Minicucci
Diretrizes SBD 2008

SUMÁRIO
Avaliação do controle glicêmico 10

Gerenciamento eletrônico do diabetes 18

Diabetes e drogas antipsicóticas 29

Doença arterial obstrutiva periférica no paciente diabético 35

Diabetes mellitus pós-transplante 42

Manifestações reumatológicas do diabetes 49

Diabetes e doença periodontal 55

Disglicemias na gestação 62

Cirurgia para diabetes 72

Indicação de vacinas no paciente diabético 78

Síndrome metabólica em crianças e adolescentes 81

HIV, diabetes e síndrome metabólica 86

Depressão no paciente diabético 92

Degeneração vascular cerebral 98

Definição de indicadores de desempenho dos programas de atendimento aos diabéticos 102

Reservados todos os direitos à Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD). É proibida a reprodução ou duplicação deste volume, no todo
ou em parte, sob quaisquer formas ou por quaisquer meios (eletrônico, mecânico, gravação, fotocópia ou outros), sem permissão
expressa da SBD.

AC Farmacêutica Diretor comercial: Silvio Araujo Diretor administrativo: André Araujo Comercial: Selma Brandespim, Wilson Neglia,
Rosângela Santos, Karina Maganhini e Valeska Piva
SP Rua Dr. Martins de Oliveira, 33 - Jardim Londrina - CEP 05638-030 - São Paulo - SP - (11) 5641-1870
RJ Estrada do Bananal, 56 - Freguesia/Jacarepaguá - CEP: 22745-012 - Rio de Janeiro - RJ - Tel.: (21) 2425-1440

TSO MKT Diretor: Renato Gregório Produção gráfica: Christina Araújo Diretor de arte: Bernardo WK
Designer gráfico: Danielle V. Cardoso Coordenador editorial: Bruno Aires
Estrada do Bananal, 56 - Freguesia/Jacarepaguá - CEP: 22745-012 - Rio de Janeiro - RJ - Tel.: (21) 2425-8878
tsomkt@tsomkt.com.br - www.tsomkt.com.br
Todo o desenvolvimento, bem como suas respectivas fotos de conteúdo científico, são de responsabilidade dos autores, não refletindo necessariamente
a posição da editora. Distribuição exclusiva à classe médica.
 2008 Diretrizes SBD

GRAUS DE RECOMENDAÇÃO E FORÇA DE EVIDÊNCIA

A Estudos experimentais ou observacionais de melhor consistência

B Estudos experimentais ou observacionais de menor consistência

C Relatos de casos (estudos não-controlados)

D Opinião desprovida de avaliação crítica, baseada em consensos,

estudos fisiológicos ou modelos animais

NÍVEL DE EVIDÊNCIA CIENTÍFICA POR TIPO DE ESTUDO

Oxford Centre for Evidence-Based Medicine (maio 2001)
Projeto Diretrizes AMB-CFM
Grau de Nível de Tratamento/ Diagnóstico preferencial/
Prognóstico Diagnóstico
recomendação evidência prevenção-etiologia prevalência de sintomas

1A Revisão sistemática
(com homogeneidade)
de ensaios clínicos
controlados e randomizados
A 1B Ensaio clínico controlado e
randomizado com intervalo
de confiança estreito.
Revisão científica (com homogeneidade)
de coortes desde o início da doença.
Critério prognóstico validado em diversas
populações.
Coorte, desde o início da doença, com
perda <20%. Critério prognóstico
validado em uma única população.
Revisão científica (com homogeneidade)
de estudos diagnósticos nível 1. Critério
diagnóstico de estudo nível 1B em
diferentes centros clínicos.
Coorte validada, com bom padrão de
referência. Critério diagnóstico testado
em um único centro clínico.
Revisão científica (com homogeneidade)
de estudo de coorte (contemporânea ou
prospectiva).
Estudo de coorte (contemporânea ou
prospectiva) com poucas perdas.

1C Resultados terapêuticos do Série de casos do tipo “tudo ou nada”. Sensibilidade e especificidade próximas Série de casos do tipo “tudo ou nada”.
tipo “tudo ou nada”. de 100%.

2A Revisão sistemática (com
homogeneidade) com
estudos coorte.
Revisão sistemática (com
homogeneidade) de coortes históricas
(retrospectivas) ou de segmentos de
casos não-tratados de grupo de controle
de ensaio clínico randomizado.
Revisão sistemática (com Revisão sistemática (com
homogeneidade) de estudos de homogeneidade) de estudos sobre
diagnósticos de nível > 2. diagnóstico diferencial de nível maior
ou igual 2B

Estudo de coorte (incluindo Estudo de coorte histórica. Seguimento Coorte exploratório com bom padrão de Estudo de coorte histórica (coorte
2B
ensaio clínico randomizado de pacientes não tratados de grupo de referência. Critério diagnóstico derivado retrospectiva) ou com seguimento
de menor qualidade). controle de ensaio clínico randomizado. ou validado em amostras fragmentadas casos comprometidos (número grande
Critério prognóstico derivado ou validado ou banco de dados. de perdas)
B somente em amostras fragmentadas.

2C Observação de resultados Observação de evoluções clínicas Estudo ecológico

terapêuticos (outcomes (outcomes research)
research). Estudo ecológico

3A Revisão sistemática (com Revisão sistemática (com Revisão sistemática (com

homogeneidade) de estudos homogeneidade) de estudos diagnósticos homogeneidade) de estudos de nível
casos-controle. de nível maior ou igual 3B maior ou igual 3B.

Estudo caso-controle Seleção não-consecutiva de casos, padrão Coorte com seleção não-consecutiva de
3B de referência aplicado de forma pouco casos, ou população de estudo muito
consistente. limitada.

Relato de casos (incluindo Série de casos (e coorte prognóstica de Estudo caso-controle; ou padrão de Série de casos, ou padrão de referência
4
C coorte ou caso-controle de
menor qualidade)
menor qualidade) referência pobre ou não independente. superado.

D 5 Opinião de especialista sem avaliação crítica ou baseada em matérias básicas (estudo fisiológico ou estudo com animais)

Em razão da dificuldade em conseguir referências bibliográficas, a Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD) considera nos trabalhos a
seguir o grau de recomendação e não há, necessariamente, em todas as diretrizes o nível de evidência.
Diretrizes SBD 2008

Avaliação do controle
glicêmico

1. INTRODUÇÃO

Na prática clínica, a avaliação do controle glicêmico é feita através da utilização

de dois recursos laboratoriais: os testes de glicemia e os testes de hemoglobina gli-
cada (A1C), cada um com seu significado clínico específico e ambos considerados
como recursos complementares para a correta avaliação do estado de controle
glicêmico em pacientes diabéticos1(A), como mostra a figura 1.

FIGURA 1 - Testes tradicionais para avaliação do controle glicêmico

Testes tradicionalmente utilizados para avaliar o

controle glicêmico

Testes de glicemia Testes de A1C

Mostram o nível Mostram a glicemia média

glicêmico instantâneo pregressa dos últimos dois
no momento do teste a quatro meses

“Saldo atual” “Saldo médio”

10
 2008 Diretrizes SBD

Os testes de glicemia refletem o TABELA 1 - Correspondência entre os níveis de A1C (%) e os níveis médios de
nível glicêmico atual e instantâneo no glicemia dos últimos dois a quatro meses (mg/dL)
momento exato do teste, enquanto os
testes de A1C refletem a glicemia mé- Nível de A1C (%) Estudos originais Novos estudos
dia pregressa dos últimos dois a quatro
4 65 70
meses. Uma forma didática bastante
5 100 98
simples para explicar aos pacientes os
significados e as implicações dos tes- 6 135 126
tes de glicemia e dos testes de A1C é 6,5 (meta: SBD) 152 140
a comparação com os termos já bas- 7 (meta: ADA) 170 154
tante familiares a eles, que utilizam os
8 205 182
serviços bancários: os testes de glice-
mia revelariam o “saldo atual” da conta 9 240 211

bancária, ou seja, a quantidade exata 10 275 239

de glicose sangüínea no momento do
teste. Por outro lado, os testes de A1C
revelariam o “saldo médio” da conta
bancária durante os últimos dois a
quatro meses.
Os valores de correspondência en-
tre os níveis de A1C e os respectivos
níveis médios de glicemia durante os
últimos dois a quatro meses foram
inicialmente determinados com base
nos resultados do estudo DCCT2(A).
Estudo conduzido mais recentemente
reavaliou as correlações entre os níveis
de A1C e os correspondentes níveis
de glicemia média estimada3(A), con-
forme mostra a tabela 1. Note-se, por
exemplo, que um resultado de A1C =
7% corresponderia, pelos padrões dos
estudos originais, a uma glicemia mé-
dia de 170 mg/dL. Agora, de acordo
com os novos parâmetros, esse mesmo
nível de A1C = 7% corresponde, na re-
alidade, a um nível de glicemia média
estimada de 154 mg/dL.
Tanto os testes de glicemia como
os de A1C são considerados testes tra-
dicionais para a avaliação do controle
glicêmico. Mais recentemente, desde
o início de 2008, dois outros parâme-
tros de avaliação do controle glicêmi-
co foram desenvolvidos e ainda têm
uma penetração muito baixa entre os
11 310 267
12 345 295
médicos que cuidam do diabetes, pelo média4,5(A). Assim, considerando os
fato de não estarem totalmente fami- métodos tradicionais e os novos mé-
liarizados com as vantagens desses todos para avaliação do controle gli-
novos parâmetros. São eles: a glicemia cêmico, agora são quatro parâmetros
média estimada (GME)3(A) e a variabi- que podem ser utilizados para tal fim,
lidade glicêmica, um importante fator como mostra a tabela 2.
que vem sendo considerado como um As metas estabelecidas para carac-
fator de risco isolado para as complica- terização do bom controle glicêmico
ções do diabetes, independentemen- pelos métodos tradicionais estão resu-
te dos valores elevados de glicemia midas na tabela 3.
TABELA 2 - Métodos novos e tradicionais para a avaliação do controle glicêmico
Métodos tradicionais Métodos novos
Testes de glicemia Monitorização contínua da glicose (CGMS - Continuous Glucose
Testes de A1C Monitoring System)
Glicemia média estimada (avaliada através de perfis glicêmicos)
Variabilidade glicêmica (avaliada através de desvio padrão)
TABELA 3 - Metas terapêuticas para o controle glicêmico, conforme recomendações
da Sociedade Brasileira de Diabetes e da American Diabetes Association
Metas terapêuticas
Parâmetro laboratorial
SBD ADA
Hemoglobina glicada (A1C) <6,5% <7%
Glicemia de jejum <110 90-130
Glicemia pré-prandial <110 90-130
Glicemia pós-prandial (duas horas) <140 <180

11
Diretrizes SBD Avaliação do controle glicêmico

Um resumo executivo de cada um dos mediante a promoção da glicação de sendo mais freqüente a avaliação da
métodos mencionados encontra-se a proteínas, através da hiperosmolarida- hemoglobina A1C (HbA1c)2(D).
seguir. de e por meio do aumento dos níveis Tradicionalmente, a A1C tem sido
de sorbitol dentro da célula. É através considerada como representativa da
desse processo de glicação das prote- média ponderada global das glicemias
2. CONCEITO E IMPLICAÇÕES ínas que a glicose sangüínea se liga à médias diárias (incluindo glicemias de
CLÍNICAS DA HEMOGLOBINA molécula de hemoglobina2(D), confor- jejum e pós-prandial) durante os últi-
GLICADA me mostra a figura 2. mos dois a quatro meses. Na verdade,
A quantidade de glicose ligada à a glicação da hemoglobina ocorre ao
No decorrer dos anos ou das déca- hemoglobina é diretamente proporcio- longo de todo o período de vida do
das, a hiperglicemia prolongada pro- nal à concentração média de glicose no glóbulo vermelho, que é de aproxi-
move o desenvolvimento de lesões sangue. Uma vez que os eritrócitos têm madamente 120 dias. Porém, dentro
orgânicas extensas e irreversíveis, afe- um tempo de vida de aproximadamen- destes 120 dias, a glicemia recente é a
tando os olhos, os rins, os nervos, os te 120 dias, a medida da quantidade que mais influencia o valor da A1C. De
vasos grandes e pequenos, assim como de glicose ligada à hemoglobina pode fato, os modelos teóricos e os estudos
a coagulação sangüínea. Os níveis de fornecer uma avaliação do controle gli- clínicos sugerem que um paciente em
glicose sangüínea persistentemente cêmico médio no período de 60 a 120 controle estável apresentará 50% de
elevados são tóxicos ao organismo, dias antes do exame. Este é o propósito sua A1C formada no mês precedente
através de três mecanismos diferentes: dos exames de hemoglobina glicada, ao exame, 25% no mês anterior a este
e os 25% remanescentes no terceiro ou
quarto mês antes do exame2(D), como
FIGURA 2 - Molécula da hemoglobina, mostrando a glicação das moléculas de
glicose mostra a figura 3.
O impacto de qualquer variação
G significativa (em sentido ascendente
G
G
ou descendente) na glicemia média
G será “diluído” dentro de três ou quatro
meses, em termos de níveis de A1C. A
G G glicemia mais recente causará o maior
impacto nos níveis de A1C. Os exames
de A1C deverão ser realizados regu-
larmente em todos os pacientes com
diabetes. De início, para documentar
o grau de controle glicêmico em sua
avaliação inicial, e subseqüentemente,
FIGURA 3 - Impacto das glicemias mais recentes versus as “mais antigas” sobre como parte do atendimento contínuo
os níveis de A1C
do paciente2(D).
Para uma avaliação correta do re-
Um mês antes Dois meses antes Três meses antes Quatro meses antes
sultado do teste de A1C, é necessário
50% 25% 25%
conhecer a técnica laboratorial utilizada
na realização do teste. Métodos labo-
Data da coleta de sangue para o teste de A1C
ratoriais distintos apresentam faixas de
valores normais igualmente distintas.
IMPORTANTE: Em princípio, os laboratórios clínicos de-
Freqüência recomendada para os testes de A1C
Os testes de A1C devem ser realizados pelo menos duas vezes ao ano por todos os pacientes diabéticos veriam utilizar apenas os métodos labo-
e quatro vezes por ano (a cada três meses) por pacientes que se submeterem a alterações do esquema ratoriais certificados pelo National Glyco-
terapêutico ou que não estejam atingindo os objetivos recomendados com o tratamento vigente. hemoglobin Standardization Program

12

(NGSP), o qual analisa o desempenho do
método analítico utilizado e verifica se
uma determinada técnica laboratorial
é ou não rastreável ao método utiliza-
do durante o estudo DCCT. Esses méto-
dos certificados pelo NGSP medem, de
maneira específica, a fração de hemo-
globina glicada definida como HbA1c,
que é a fração que efetivamente está
relacionada ao risco cardiovascular.
Para esse grupo de testes certificados,
a faixa de normalidade varia de 4% a
6% e a meta clínica definida é de um
nível de A1C <6,5% ou <7%, conforme
recomendações de diferentes socieda-
des médicas2(D).
3. CONCEITO E IMPLICAÇÕES
CLÍNICAS DOS TESTES DE
GLICEMIA
Os testes de glicemia podem ser
realizados por técnicas laboratoriais
tradicionais em laboratórios clínicos
ou, então, através da prática da auto-
monitorização domiciliar, que, quando
realizada de forma racional, pode pro-
porcionar uma visão bastante realista
do nível do controle glicêmico durante
todo o dia. Isso pode ser conseguido
através da realização de perfis glicê-
micos de seis pontos (três testes pré-
prandiais e três testes pós-prandiais,
realizados duas horas após as princi-
pais refeições). Para pacientes insuli-
nizados, recomenda-se a realização de
mais um teste glicêmico durante a ma-
drugada para a detecção de eventual
hipoglicemia6(D).
Em seu posicionamento oficial
(Standards of medical care in diabetes
– 2008), a American Diabetes Associa-
tion considera a automonitorização gli-
cêmica (AMG) como parte integrante
do conjunto de intervenções e como
TABELA 4 - Fase de avaliação aguda: freqüências sugeridas de testes de glicemia
capilar, conforme a situação clínica
Situação clínica
Necessidade menor de testes
- Início do tratamento
- Ajuste da dose do medicamento
- Mudança de medicação
- Estresse clínico e cirúrgico (infecções,
cirurgias etc.)
- Terapia com drogas diabetogênicas
(corticosteróides)
- Episódios de hipoglicemias graves
- A1C elevada com glicemia de jejum
normal
Adaptado6
componente essencial de uma efetiva
estratégia terapêutica para o controle
adequado do diabetes. Este procedi-
mento permite ao paciente avaliar sua
resposta individual à terapia, possibi-
litando também avaliar se as metas
glicêmicas recomendadas estão sendo
efetivamente atingidas. Os resultados
da AMG podem ser úteis na prevenção
da hipoglicemia, na detecção de hipo
e hiperglicemias não-sintomáticas e no
ajuste da conduta terapêutica medica-
mentosa e não-medicamentosa, tanto
para portadores de diabetes mellitus
tipo 1 (DM1) como para os portadores
de diabetes mellitus tipo 2 (DM2), va-
riando apenas a freqüência recomen-
dada, a qual deve ser definida pelas
necessidades individuais e pelas metas
de cada paciente1(D).
O papel da AMG nos cuidados com os
portadores de diabetes foi extensamente
avaliado por uma Conferência Global de
Consenso, publicada como um suplemen-
to do The American Journal of Medicine de
setembro de 2005. De acordo com esse
IMPORTANTE:
Não existe esquema padrão de freqüência de testes glicêmicos que seja aplicável a qualquer paciente,
indistintamente. É importante ter em mente que a freqüência de testes para portadores de DM2 deve
ser determinada apenas com base no perfil de resposta clínica do paciente ao tratamento instituído.
2008 Diretrizes SBD
Freqüência de testes
Perfil glicêmico: seis testes por
dia por três dias na semana
- Testes pré-prandiais: antes do café da ma-
nhã, do almoço e do jantar.
- Testes pós-prandiais: duas horas após o
café da manhã, o almoço e o jantar.
- Testes adicionais para paciente do tipo 1
ou do tipo 2, usuário de insulina: hora de
dormir e de madrugada (3 horas da manhã)
consenso, a AMG é uma parte integral,
porém subutilizada da estratégia inte-
grada de gerenciamento da doença,
tanto em portadores de DM1 como de
DM2. As diretrizes sobre as freqüências
recomendadas e os horários para a re-
alização dos testes de glicemia variam
entre as associações internacionais de
diabetes. Além disso, por falta de infor-
mações, os pacientes freqüentemente
desconhecem as ações mais adequadas
que deveriam tomar em resposta aos re-
sultados da glicemia, obtidos através da
AMG. O objetivo dessa Conferência Glo-
bal de Consenso foi definir a AMG como
uma ferramenta de auxílio para otimizar
o controle glicêmico, complementando
informações proporcionadas pela A1C,
além de detectar excursões pós-pran-
diais e padrões inaceitáveis de perfil gli-
cêmico, ajudando os pacientes a avaliar
a eficácia de suas ações de estilo de vida
e de seu esquema terapêutico. A AMG
também contribui para a redução do ris-
co de hipoglicemia e para a manutenção
de uma boa qualidade de vida7(D).
13
Diretrizes SBD Avaliação do controle glicêmico

TABELA 5 - Fase de estabilidade: freqüências sugeridas de testes de glicemia Uma vez obtido o controle glicêmi-
capilar, conforme a situação clínica co e após certificar-se de que o pacien-
Situação clínica Freqüência de testes te já tem conhecimentos operacionais
Necessidade menor Freqüência variável, conforme tipo, tratamento suficientes para gerenciar seu controle
de testes e grau de estabilidade glicêmica glicêmico, a freqüência de testes de gli-
- Condição clínica está- - Tipo 1: três testes ou mais por dia em diferentes horários, cemia deve ser ajustada de acordo com
vel. Baixa variabilidade sempre. três critérios principais: tipo de diabe-
nos resultados dos tes- - Tipo 2 insulinizado: três testes por dia em diferentes tes, esquema terapêutico utilizado e
tes, com A1C normal ou horários, dependendo do grau de estabilização glicêmica.
quase normal. grau de estabilidade ou instabilidade
- Tipo 2 não-insulinizado: pelo menos um ou dois testes do controle glicêmico, como mostra a
por semana, em diferentes horários.
tabela 5.
Adaptado6

A importância da automonito- e a mais racional para cada paciente 4. CONCEITO E IMPLICAÇÕES

rização no DM1 é universalmente em particular. CLÍNICAS DA MONITORIZAÇÃO
aceita. Por outro lado, tem sido con- Ao definir o esquema de auto- CONTÍNUA DA GLICOSE
testada sua utilidade para a avalia- monitorização da glicemia, deve-se
ção do controle no DM2. Na verda- ter em conta o grau de estabilidade A monitorização contínua da gli-
de, a automonitorização também ou de instabilidade da glicemia, bem cose (MCG) proporciona informações
é fundamental para os portadores como a condição clínica específica sobre a direção, a magnitude, a dura-
de DM2, em especial naqueles com em que o paciente se encontra num ção, a freqüência e as causas das flutu-
tratamento insulínico. Não se deve determinado momento. As principais ações nos níveis de glicemia. Em com-
discutir mais se essa prática é ou não condições nas quais a freqüência de paração com a automonitorização
útil no DM2 mas, sim, qual a freqüên- testes deve ser ampliada estão des- glicêmica (AMG) convencional, que
cia de testes seria a mais recomendada critas na tabela 46(D). engloba algumas determinações diá-
rias e pontuais da glicemia, o sistema
TABELA 6 - PRINCIPAIS INDICAÇÕES RECONHECIDAS PELA SBD PARA A de MCG proporciona uma visão muito
MONITORIZAÇÃO CONTÍNUA DA GLICOSE mais ampla dos níveis de glicose du-
rante todo o dia, além de proporcio-
- A indicação mais importante da MCG é a de facilitar os ajustes na conduta terapêutica, nar informações sobre tendências de
com o objetivo de melhorar o controle glicêmico.
níveis glicêmicos que podem identi-
- Os referidos ajustes incluem: ficar e prevenir períodos de hipo ou
* Substituição da insulina rápida pelo análogo de insulina ultra-rápida ou adição de hiperglicemia. Por outro lado, a AMG
aplicações adicionais de insulina de ação rápida ou de análogo de insulina de ação
ultra-rápida.
tem uma ampla indicação para uso
freqüente e rotineiro pelo portador
* Substituição da insulina NPH por um análogo de insulina de longa duração ou adi-
ção de aplicações adicionais de insulina NPH. de diabetes, enquanto que a MCG tem
• Ajustes de doses de insulina basal e prandial. suas indicações restritas a um grupo
• Alterações na composição de carboidratos da dieta.
de condições clínicas especiais. As in-
dicações clínicas para a realização do
• Alterações nas metas desejáveis para glicemia pré ou pós-prandial.
exame de MCG incluem situações que
- Quantificação da resposta a um agente antidiabético.
exigem uma informação detalhada
- Avaliação do impacto de modificações do estilo de vida sobre o controle glicêmico.
sobre as flutuações da glicemia, que
- Monitoramento das condições nas quais um controle glicêmico intensivo é desejado
somente podem ser detectadas atra-
(diabetes gestacional, diabetes em crianças e pacientes em UTI).
vés da monitorização contínua8(A).
- Diagnóstico e prevenção da hipoglicemia assintomática e noturna.
O procedimento da MCG está indi-
- Diagnóstico e prevenção da hipoglicemia pós-prandial.
cado tanto para pacientes portadores

14

de DM1 ou DM2, desde que seja devi-
damente caracterizada a necessidade
médica de um perfil glicêmico comple-
to, com a finalidade de identificar alte-
rações significativas das flutuações gli-
cêmicas ocorridas durante as 24 horas
do dia. A tabela 6 mostra as principais
indicações reconhecidas pela SBD para
a realização da MCG, com base nas re-
comendações de Klonoff8(A).
5. CONCEITO E IMPLICAÇÕES
CLÍNICAS DA GLICEMIA MÉDIA
SEMANAL E DA VARIABILIDADE
GLICÊMICA
Novos conceitos e métodos de
avaliação do controle glicêmico estão
sendo mais intensamente divulgados
durante este ano de 2008. Estudo clíni-
co recentemente publicado ressalta a
importância da utilização do conceito
de glicemia média, definindo as cor-
relações matemáticas entre os níveis
de hemoglobina glicada (A1C) e os ní-
veis médios de glicemia, de tal forma
a priorizar a utilização das médias gli-
cêmicas em substituição aos valores de
A1C3(A).
Na prática clínica, há uma necessi-
dade urgente do desenvolvimento de
métodos confiáveis de fácil implemen-
tação e utilização e de baixo custo para
a avaliação em curto prazo do controle
glicêmico e da adequação da conduta
terapêutica. Tais informações permi-
tirão reorientar a definição de novas
abordagens de tratamento com o ob-
jetivo maior de otimizar a terapêutica e
combater a inércia clínica e seu impac-
to nocivo sobre a progressão das com-
plicações crônicas do diabetes. Tanto a
A1C como a frutosamina são métodos
de avaliação de longo e médio prazos,
respectivamente.
2008 Diretrizes SBD
A utilização esporádica e não estru- correlações entre os níveis de A1C e os
turada de testes de glicemia capilar não níveis médios de glicemia através de
fornece os elementos necessários para a sistemas de monitorização contínua da
avaliação completa do estado glicêmico. glicose (CGMS)10-12(A).
Por outro lado, a realização de pelo me- Estudos mais recentes confirmam a
nos três perfis glicêmicos diários de seis importância da variabilidade glicêmica
ou sete pontos (três glicemias pré-pran- como um fator isolado de risco, uma
diais, mais três glicemias pós-prandiais e vez que oscilações muito amplas da
mais uma glicemia durante a madruga- glicemia ao redor de um valor médio
da para pacientes insulinizados) em cada ativam o estresse oxidativo e promo-
semana permite estimar a glicemia mé- vem dano tissular. Aliás, a importância
dia semanal (GMS). Isso viabiliza a avalia- da variabilidade glicêmica pode ser
ção do nível de controle glicêmico e da maior que a importância dos níveis
adequação da conduta terapêutica em elevados de A1C na determinação do
curtíssimo prazo, quando esse método é risco de complicações cardiovasculares
utilizado em avaliações semanais duran- no paciente diabético tipo 24,5(A).
te o período de diagnóstico glicêmico e
de ajustes terapêuticos.
Além disso, a glicemia média mos- 6. CONSIDERAÇÕES ESPECIAIS
trou ser o melhor preditor de com- SOBRE A UTILIZAÇÃO DA
plicações macrovasculares no dia- GLICEMIA MÉDIA SEMANAL
betes tipo 1 (DM1), em comparação PARA A AVALIAÇÃO DO
com a A1C, sendo provavelmente a CONTROLE GLICÊMICO
melhor maneira de se avaliar o risco
cardiovascular9(A). Outros estudos em A glicemia média semanal (GMS) é
pacientes com DM1 confirmaram as um método experimental que está sendo
FIGURA 4 - Gráfico de desempenho glicêmico, mostrando normalização da glice-
mia e do desvio padrão três semanas após o início da terapia insulínica. Redução
da GMS de 342 mg/dL para 112 mg/dL e redução do desvio padrão (expressão da
variabilidade glicêmica) de 60 mg/dL para 25 mg/dL.
Semana 1 = GMS 342 mg/dL e DP = 60 mg/dL
3 semanas após início de insullina: GMS 112 mg/dL e DP = 25 mg/dL
71 anos, sexo feminino, com diabetes n’ao controlado há 10 anos
Semanas
1 2 3 4 5 6 7 8
400
350
300
250
200
150
100
50
0
03 10 17 24 31 07 14 21 28
Mar Abr
2008
15
Diretrizes SBD Avaliação do controle glicêmico

desenvolvido pelo Grupo de Educação do Hospital do Rim da Universidade monitorização domiciliar que avalia
e Controle do Diabetes do Centro de Hi- Federal de São Paulo (Unifesp). Esse o controle glicêmico do paciente
pertensão e Metabologia Cardiovascular método é uma derivação da auto- através da realização de três perfis

TABELA 7 - Níveis de evidência das principais recomendações e conclusões

Recomendação ou conclusão Níveis de evidência

A redução dos níveis de A1C para valores abaixo de 7% demonstrou reduzir as complicações micro-
vasculares e neuropáticas e, possivelmente, as complicações macrovasculares do diabetes, principal- A
mente no diabetes tipo 1.

A meta de A1C para indivíduos selecionados deve ser estabelecida em nível o mais próximo possível
do limite superior da normalidade (< 6%), sem aumentar o risco de hipoglicemias significativas. B
Metas menos rígidas de A1C devem ser adotadas para pacientes com história de hipoglicemia severa,
crianças, indivíduos com comorbidades importantes, indivíduos com expectativas limitadas de vida e D
naqueles portadores de diabetes de longa duração e sem complicações microvasculares.

Testes de A1C deverão ser realizados pelo menos duas vezes ao ano para os pacientes com controle
razoável e a cada três meses para os pacientes mais instáveis. D
A glicemia média estimada é um novo conceito na avaliação do controle glicêmico e sua utilização,
em conjunto com os resultados da A1C, está sendo recomendada por entidades médicas internacio- A
nais relacionadas ao diabetes.

A variabilidade glicêmica pode ser considerada um fator de risco independente para as complicações
do diabetes. A
A utilização de perfis glicêmicos de seis ou sete pontos constitui-se em método mais preciso de ava-
liação da glicemia do que a realização de testes glicêmicos isolados. D
A freqüência recomendada para a automonitorização da glicemia deve ser definida em função do
tipo de diabetes, do grau de estabilidade ou instabilidade glicêmica e das condições clínicas de cada D
paciente.

A automonitorização glicêmica também contribui para a redução do risco de hipoglicemia e para a

manutenção de uma boa qualidade de vida. D
A monitorização contínua da glicose (MCG) está indicada em situações que exigem informações de-
talhadas sobre as flutuações da glicemia, que somente poderão ser detectadas através de monitori- A
zação eletrônica da glicose intersticial.

A utilização da glicemia média semanal (GMS) e do cálculo do desvio padrão como forma de expres-
são da variabilidade glicêmica permite a avaliação em curto prazo do nível de controle glicêmico e da C
adequação da conduta terapêutica.

Legenda:
(A) - Estudos experimentais e observacionais de melhor consistência.
(B) - Estudos experimentais e observacionais de menor consistência.
(C) - Relatos de casos – estudos não-controlados.
(D) - Opinião desprovida de avaliação crítica, baseada em consenso, estudos fisiológicos ou modelos animais.

DECLARAÇÃO DE CONFLITO DE INTERESSES:

A Roche Diagnóstica proporciona financiamento parcial do estudo clínico que está sendo conduzido sob a coordenação médica do autor,
Augusto Pimazoni Netto, junto ao Grupo de Educação e Controle do Diabetes do Centro Integrado de Hipertensão e Metabologia Cardiovascular
do Hospital do Rim e Hipertensão da Universidade Federal de São Paulo (Unifesp).

16
 2008 Diretrizes SBD

glicêmicos de seis ou sete pontos por semana. Os pacientes são atendidos semanalmente por uma equipe interdisci-
plinar e recebem monitor de glicemia e tiras reagentes necessárias para a realização dos perfis glicêmicos. Os resulta-
dos das glicemias são baixados para um computador e, com o auxílio de um software específico, calcula-se a média e
o desvio padrão dos resultados semanais(C).
De posse dessas informações, a equipe de atendimento pode verificar várias informações de importância, que per-
mitem um ajuste semanal da conduta terapêutica com base na GMS, nos padrões de glicemia apresentados pelos perfis
glicêmicos e no desvio padrão obtido a partir dos resultados dos perfis glicêmicos.
A figura 4 mostra o gráfico de desempenho glicêmico de uma paciente que se recusava a receber tratamento insu-
línico e que, depois de devidamente convencida pela equipe de atendimento, concordou em ser insulinizada. O grá-
fico mostra que três semanas após o início do tratamento insulínico a paciente entrou em pleno controle glicêmico,
assim definido quando são atingidos níveis de GMS abaixo de 150 mg/dL e desvio padrão abaixo de 50 mg/dL. Neste
caso, o acompanhamento semanal com base nos parâmetros mencionados permitiu que atingíssemos uma perfeita
adequação da conduta terapêutica às necessidades terapêuticas da paciente, em curtíssimo prazo (três semanas),
sem ter que aguardar a avaliação dos resultados dos testes de A1C, os quais demoram de três a quatro meses para
manifestar a totalidade do efeito terapêutico da conduta adequada.

REFERÊNCIAS
1. American Diabetes Association.
Standards of Medical Care in Diabetes – 2008.
Diabetes Care 2008;31(Suppl 1):S12-S54.
2. Grupo Interdisciplinar de
Padronização da Hemoglobina Glicada
– A1C. Posicionamento Oficial – 2004 – A
Importância da Hemoglobina Glicada (A1C)
para a Avaliação do Controle Glicêmico em
Pacientes com Diabetes Mellitus: Aspectos
Clínicos e Laboratoriais. SBD, SBEM, ALAD,
SBPC e FENAD. Abril de 2004.
3. Nathan DM, et al. Translating
the A1C Assay into Estimated Average
Glucose Values. Diabetes Care 2008;3:1-6.
4. Monnie L. and Colette, C. Glycemic
Variability – Should We And Can We Prevent It?
Diabetes Care 2008;31(Suppl.2):S150-S154.
5. Ceriello A., Esposito K., Piconi L., et al.
Oscillating Glucose Is More Deleterious to
Endothelial Function and Oxidative Stress
Than Mean Glucose in Normal and Type 2
Diabetic Patients. Diabetes 2008;57:1349-
1354.
6. Pimazoni Netto A, Lerário AC,
MinicucciW. eTuratti LA. Automonitorização
Glicêmica e Monitorização Contínua da
Glicose. Posicionamento Oficial SBD nº 1.
Revista Brasileira de Medicina, Suplemento
Especial nº 1, 2006.
7. Bergenstal, RM et al. The Role of
Self-Monitoring of Blood Glucose in the
Care of People with Diabetes: Report
of a Global Consensus Conference.
The Amerian Journal of Medicine
2005;118(9A):1S-6S.
8. Klonoff DC. Continuos Glucose
Monitoring. Diabetes Care 2005;28:1231-1239.
9. Kilpatrick ES, Rigby AS and Atkin
SL. Mean Blood Glucose Compared With
HbA1c in the Prediction of Cardiovascular
Disease in Patients. Diabetologia
2008;51(2):365-371.
10. Diabetes Research in Children
Network (DirecNet) Study Group.
Relationship of A1C to Glucose
Concentrations in Children With Type 1
Diabetes. Diabetes Care 2008;1:381-385.
11. Wolpert HA. The Nuts and Bolts
of Achieving End Points With Real-Time
Continuous Glucose Monitoring. Diabetes
Care 2008;31(Suppl. 2):S146-S149.
12. Nathan DM, Turgeon H and
Regan S. Relationship Between
Glycated Haemoglobin Levels and Mean
Glucose Levels Over Time. Diabetologia
2007;50(11):2239-2244.

17
Diretrizes SBD 2008

Gerenciamento eletrônico do diabetes:

usando a tecnologia para melhor controle
metabólico do diabetes
1. INTRODUÇÃO

A partir do final do século XX, aconteceram grandes avanços em tecnologia

no tratamento do diabetes. Esses avanços permitiram que milhares de pacientes
pudessem ter melhora dos resultados do tratamento da doença, facilitaram seu
manejo e possibilitaram um entendimento mais profundo das variações glicêmi-
cas e de como manejá-las.
Neste artigo, citaremos os mais importantes desses avanços que possibilitaram
o gerenciamento eletrônico do diabetes, permitindo melhora dos controles glicê-
micos, diminuição dos episódios de hipo e hiperglicemia e facilidade de cálculos e
manejo do diabetes, pela equipe de saúde e pelo paciente e sua família. Os avan-
ços são:
• A bomba de infusão de insulina, que embora tenha sido desenvolvida e seu
uso difundindo nos Estados Unidos a partir de 1970, no Brasil chegou há aproxi-
madamente dez anos e só agora começa a ser mais conhecida e prescrita no nosso
meio.
• Os sensores de glicose: desde os de uso médico até os novos sensores de
tempo real de uso individual
• Os softwares e programas de computador, que através do acesso, seja pela in-
ternet seja pelo celular, permitem um gerenciamento mais eficaz do diabetes e das
excursões glicêmicas pelo paciente, por seus familiares e pela equipe de saúde.

2. BOMBA DE INFUSÃO DE INSULINA

O objetivo da terapêutica com bomba de infusão de insulina é simular o que

ocorre no organismo da pessoa sem diabetes, mantendo a liberação de insulina
durante 24 horas para tentar obter níveis normais de glicose entre as refeições e
liberar insulina nos horários de alimentação.
A bomba de infusão de insulina é um dispositivo mecânico com comando
eletrônico, do tamanho de um pager, pesando cerca de 80 a 100 g. Colocada
externamente ao corpo, presa na cintura, pendurada por dentro da roupa ou
no pescoço, a bomba de infusão deve ser usada ao longo das 24 horas do dia.

18

Na maioria dos sistemas de infusão de
insulina, a bomba é ligada a um tubo
plástico fino que tem uma cânula fle-
xível de teflon, com uma agulha-guia,
que é inserida sob a pele, geralmente
no abdômen, e por ele envia insulina
ao tecido subcutâneo do paciente
continuamente em microdoses, de
acordo com a dosagem previamente
definida pelo médico. Outros locais
de aplicação da cânula podem ser a
região lombar, as coxas e até mesmo
os membros superiores1. As bombas
de insulina são muito precisas. A libe-
ração de insulina durante as 24 horas
é automática é feita por meio de uma
programação prévia, podendo ser
constante ou variável. Pode-se pro-
gramar doses tão pequenas quanto
0,1 U/hora, ou nenhuma insulina por
algumas horas, adaptando-se às dife-
rentes necessidades de cada período
do dia.
Por não ser à prova de água, ela deve
ser desconectada da cânula (por perío-
do máximo de até duas horas) quando o
paciente quiser nadar ou tomar banho.
Os implementos da bomba de infu-
são de insulina são:
• Reservatório da insulina;
• Conjunto de infusão (cateter e câ-
nula);
• Baterias.
O reservatório de insulina contém
de 300 a 315 unidades de insulina, de-
pendendo do tipo de bomba utilizado.
Existem diversos tipos de conjuntos de
infusão, com diferentes tipos de catete-
res. São utilizados os seguintes tipos:
• de 6 mm para pessoas com te-
cido subcutâneo normal ou pouco
espesso;
• de 9 mm para pessoas com teci-
do subcutâneo mais espesso, aplicado
em 90 graus (Quick-set®, Ultraflex® e
FlexLink®);
• de 17 mm para uso geral, aplica-
do em 45 graus (Silouette®, Tender®,
Comfort® e Tenderlink®) ou menos,
dependendo da quantidade de tecido
celular subcutâneo.
Todos os conjuntos de infusão
utilizam adesivos na pele para a fixa-
ção da cânula e a escolha do tipo dos
conjuntos de infusão, após o período
inicial de adaptação, é feita pelo pa-
ciente, com base em critérios de preço
e conforto. A cânula é o cateter, fina e
flexível de teflon. Todas as cânulas têm
agulhas-guia, que são retiradas após a
sua aplicação. Elas podem ser coloca-
das manualmente ou por intermédio
de um aplicador.
O kit de infusão (cânula e extensão)
deve ser trocado freqüentemente: a câ-
nula a cada três dias e todo o conjunto
de infusão (cânula e cateter) a cada seis
dias. Os análogos ultra-rápidos (lispro,
asparte ou glulisina) ou a insulina regu-
lar são as insulinas preferencialmente
usadas na bomba, uma vez que cau-
sam menos hipoglicemas do que a in-
sulina R, além de produzirem melhores
valores de glicemia pós-prandiais2.
O paciente deve ser alertado para
carregar nas suas viagens frascos ex-
tras de insulina, acessórios para as
bombas e seringas e/ou canetas, con-
tendo análogos sem pico e ultra-rápi-
do, para o caso de acontecer algum
problema com o equipamento, bom-
ba ou kit de infusão.
TABELA 1 - Cálculo da dose basal de insulina
a) Soma da insulina total/dia (N, L, glargina ou detemir) + (R, lispro ou asparte)*;
b) Redução de 20% a 25%;
c) Divisão do total obtido por 2.
* Dose previamente utilizada.
2008 Diretrizes SBD
2.1 - INFUSÃO BASAL DE INSULINA
2.1.1 - Cálculo da dose basal de insulina
A infusão basal geralmente repre-
senta de 40% a 60% da dose total de
insulina/dia e seu objetivo é suprimir
a produção de glicose entre as re-
feições, bem como durante a noite.
Pode-se programar as bombas de
infusão para liberar doses constantes
ou variáveis a cada hora, durante as
24 horas, assim adaptando-se às ne-
cessidades variáveis dos diferentes
períodos do dia3, como, por exemplo,
o de maior resistência à ação da insu-
lina, que ocorre no período do alvo-
recer e do entardecer. Além disso, a
dose da infusão basal pode ser mu-
dada a qualquer momento durante
as 24 horas do dia.
Dependendo do modelo, as bom-
bas de infusão de insulina podem
liberar taxas basais de 0,05 a 35 uni-
dades/hora (em gradações de 0,05
a 0,10 unidades) e podem ser pro-
gramadas para até 48 diferentes ta-
xas basais em 24 horas4. Em alguns
casos, principalmente em crianças,
pode-se usar doses tão pequenas
quanto 0,1 unidade por hora, e até
sustar a infusão de insulina por algu-
mas horas. A dose basal total é calcu-
lada segundo a fórmula apresentada
a seguir na tabela 1.
19
Diretrizes SBD Gerenciamento eletrônico do diabetes

2.2 – BOLUS DE REFEIÇÃO 2.2.2 - Sensibilidade à insulina e ajustes

de doses
O bolus alimentar ou de refeição é liberado no momento das refeições, pelo pa-
ciente, de acordo com a quantidade de carboidratos que será ingerida. Em média, Ela pode variar em diferentes perí-
usamos uma unidade de insulina para cada 15 gramas de carboidrato ingerida em odos, podendo ser menor no período
adultos e uma unidade de insulina para 20 a 30 gramas de carboidrato em crianças pré-menstrual, em situações de doen-
e adultos magros mais sensíveis à insulina. Podemos calcular esta relação usando ças infecciosas, estresse, depressão,
a formula descrita na tabela 2. quando o paciente ganha peso, ou até
mesmo em diferentes horários do dia,
quando é preciso lidar com níveis gli-
TABELA 2 - Relação insulina/carboidrato
cêmicos muito elevados, quando exis-
500 / DTID = gramas CH/unidade insulina te o efeito glicotóxico com diminuição
DTID = dose total de insulina/dia no início da terapia com bomba de infusão da sensibilidade à insulina. A sensibili-
dade também pode ser estimada em
50 mg/dl para adultos e em 75 a 100
Bolus adicionais de insulina podem é usado após refeição rica em gorduras mg/dl para crianças e adultos magros,
ser liberados durante as refeições ou e carboidrato, como pizza ou lasanha, com boa sensibilidade à insulina.
após seu término, o que é muito vanta- quando existe a necessidade de efeito Sempre que o paciente medir a gli-
joso quando se tratam de crianças, de mais prolongado da insulina. cemia, ele deve usar esse fator para cal-
pacientes com gastroparesia ou após cular quanta insulina é necessária para
o consumo de alimentos com grande 2.2.1 - Fator de sensibilidade e bolus reduzi-la ao valor desejado. Em todos
corretivo
quantidade de gordura, como pizza ou os pacientes, deve-se fixar uma meta
massas com queijo4(D). glicêmica a ser alcançada. No caso de
O fator de sensibilidade determina,
As bombas mais modernas, em uso crianças, por exemplo, é melhor fixar o
aproximadamente, qual é o efeito de
no Brasil, permitem alterar a forma e valor da meta glicêmica de 100 a 120
uma unidade de insulina nos níveis de
a duração do bolus que é usado para mg/% durante o dia e de 150 mg/%
glicemia do paciente. Ela é calculada
as refeições, utilizando esquemas de antes de deitar e, a partir daí, calcular
por meio da regra de 1.800: quando se
“onda quadrada” ou “onda dupla” para a correção. Ajustes na terapêutica po-
divide esse valor pela quantidade total
se adequar à quantidade e aos tipos de dem ser feitos em situações especiais,
de insulina utilizada por dia.
alimentos ingeridos. No esquema de tanto nas taxas basais quanto na rela-
bolus estendido (ou quadrado), uma ção dos bolus em diferentes situações,
Fator de sensibilidade
dose constante de insulina é liberada 1800/DTID = diminuição glicemia mg % como exercício, doença, menstruação
durante algumas horas, segundo uma / unidade insulina e estresse.
programação prévia, enquanto no es- DTID = dose total de insulina/dia no iní- Algumas das bombas de insulina
quema de bolus bifásico (ou de onda cio da terapia com bomba de infusão mais modernas têm softwares que a
dupla) primeiro se libera uma dose de capacitam a calcular a dose da insulina
insulina imediatamente após a refeição O bolus corretivo (BC) é usado para a ser injetada na forma de bolus, con-
e a seguir o restante da dose. O bolus corrigir a hiperglicemia e leva em conta siderando não só o consumo de car-
estendido pode ser usado durante uma a sensibilidade à insulina, que é indivi- boidratos calculado pelo paciente e
festa ou um churrasco. O bolus bifásico dual, como apresentado na tabela 3. introduzido na bomba, mas, também,
os resultados da glicemia medidos no
momento da aplicação. A possibilida-
TABELA 3 - Bolus corretivo
de de inclusão de diferentes coeficien-
Bolus de correção = valor de glicemia – meta glicêmica / fator de sensibilidade tes de relação insulina/carboidrato, de
520 – 120 mg / % = 400 / fator de sensibilidade = 400 / 50 = 8 unidades de Novo-Rapid® fatores de correção variáveis de acor-
do com diferentes horários do dia,

20

bem como o cálculo da insulina resi-
dual e a correção automática da dose
de insulina do bolus a ser liberado são
outras características positivas destas
novas bombas.
2.3 - INDICAÇÕES PARA A PRESCRIÇÃO
DA BOMBA DE INSULINA
• Pacientes que estiverem com di-
ficuldades para manter esquemas de
múltiplas aplicações ao dia, ou que
mesmo usando estes esquemas ainda
não consigam controle adequado4(D);
• Quando houver controle inade-
quado da glicemia ou ocorrer grandes
oscilações glicêmicas;
• Ocorrência do fenômeno do alvo-
recer (dawn phenomenon) com níveis
de glicemia de jejum acima de 140 a
160 mg/dl;
• Ocorrência do fenômeno do en-
tardecer;
• Ocorrência de hipoglicemias fre-
qüentes e graves5(B), hipoglicemia
noturna freqüente ou hipoglicemia
assintomática6,7(B);
• Em pessoas com grandes varia-
ções das rotinas diárias ou com neces-
sidade de maior flexibilidade no estilo
de vida8;
• Portadoras de diabetes grávidas
ou com intenção de engravidar;
• Todas as pessoas motivadas, que
desejem ter autocontrole9(A).
2.4 - VANTAGENS DA TERAPIA COM
BOMBA DE INFUSÃO DE INSULINA
As principais vantagens da terapia
com bomba de insulina são:
• Eliminar a necessidade de múlti-
plas aplicações de insulina;
• Tornar mais fácil o controle do dia-
betes, permitindo ajuste mais fino da
2008 Diretrizes SBD
dose de insulina a ser injetada e liberar peso, desencadear cetoacidose diabé-
doses necessárias com mais exatidão tica (CAD) por obstrução de cateter e
do que com as injeções; tem custo mais elevado dentre todas
• Na maioria dos casos, podemos as opções disponíveis de insulinotera-
obter menores variações dos níveis de pia, além de ser desconfortável para
glicemia, melhorando a qualidade de alguns pacientes.
vida e os níveis de A1C;
• Reduzir significativamente os
2.5 - USO DE BOMBA DE INFUSÃO DE
episódios de hipoglicemias graves e
INSULINA NA GRAVIDEZ
assintomáticas9(C).
• Eliminar os efeitos imprevisíveis
O rígido controle glicêmico traz be-
das insulinas de ação intermediária ou
nefícios indiscutíveis, tanto para a ges-
prolongada;
tante diabética como para o feto e o
• Permitir a prática de exercícios
recém-nascido. Este controle pode ser
sem exigir a ingestão de grandes quan-
atingido com estratégias terapêuticas
tidades de carboidratos.
que utilizam múltiplas injeções diárias
A vantagem da CSII sobre a terapia
de insulina ou bomba de insulina. Nas
MDI é, primariamente, o resultado de
grávidas com diabetes, a terapêutica
uma melhor cinética da insulina. So-
com a bomba de infusão de insulina
mente a insulina ultra-rápida é usada
permite diminuir as excursões glicêmi-
hoje no tratamento com CSII e seu per-
cas, principalmente as glicemias pré-
centual de variabilidade na absorção
prandiais, melhorar o manejo do enjôo
é menor do que a das insulinas NPH e
matinal e um reequilíbrio pós-parto
glargina, resultando maior reprodutibi-
mais facilitado.
lidade dos níveis glicêmicos.
Embora exista uma tendência a jul-
Outro fator que contribui para uma
gar superior o tratamento com bomba
absorção mais constante da insulina é
de insulina em mulheres com diabetes
a utilização de um só local de aplicação
durante a gravidez em relação aos es-
por cada dois a três dias, por meio do
quemas de múltiplas injeções diárias,
uso de um cateter, trocado após este
a superioridade deste tipo de trata-
período de tempo, o que não ocorre
mento não foi confirmada por outros
quando é feito o rodízio dos locais de
estudos11.
aplicação no esquema de MDI. Além
disso, este sistema elimina a maioria
dos depósitos de insulina subcutâ- 2.6 - USO DE BOMBA DE INSULINA
nea que existe quando se usam doses EM CRIANÇAS
maiores de insulina NPH ou as de ação
mais prolongada. O controle glicêmico Nas crianças com diabetes, uma das
noturno é melhorado com as bombas grandes dificuldades do tratamento é
de insulina, minimizando o aumento seguir uma dieta fixada em horários,
da glicemia anterior ao café da manhã quantidades e qualidade das refeições,
(o fenômeno do alvorecer), observado além das variações da atividade física
em pacientes com DM1, tratados com que ocorrem diariamente. Esses fatores
injeções de insulina10. podem resultar em grandes oscilações
Por outro lado, o uso da bomba glicêmicas ao longo do dia. O uso do
de insulina pode levar ao aumento de sistema de infusão de insulina permite
21
Diretrizes SBD Gerenciamento eletrônico do diabetes
diminuir as restrições dietéticas e me-
lhorar o controle glicêmico nessa po-
pulação, diminuindo o risco de hipogli-
cemia e melhorando a sua qualidade
de vida, tornando-se uma opção tera-
pêutica importante para esse grupo de
pacientes.
Assim, todas as crianças portadoras
de diabetes, independente da idade,
podem ser potencialmente elegíveis
para a terapia com bomba de insulina,
desde que tenham pais motivados e
a criança aceite realizar de seis a nove
testes diários de glicemia12,13, além de
concordar em usar o aparelho.
2.7 - FATORES QUE PREVÊEM
SUCESSO NA TERAPIA COM BOMBA
DE INFUSÃO DE INSULINA
Entre os fatores preditivos de su-
cesso no uso de bomba de infusão de
insulina podemos citar: a seleção ade-
quada de pacientes, a freqüência das
medidas diárias de glicose no dia e a
presença de uma equipe entrosada.
Os resultados de hemoglobina gli-
cosilada são tanto melhores quanto
maior é o número de medidas de glice-
mias no dia, além de quanto mais ve-
zes forem feitas correções de glicemias
ao longo do dia, já que a maioria dos
pacientes que mede a glicemia capilar
cinco ou mais vezes ao dia tem A1C
médias menores que 7%14. Além disso,
embora essa terapêutica permita uma
vida sem qualquer tipo de restrições
alimentares, aqueles pacientes que pre-
ferem seguir uma dieta mais regrada,
com horários e estilo de alimentação
mais normal, contando corretamente
os carboidratos e ingerindo dietas com
menor teor de gorduras, costumam ter
melhores resultados.
É fundamental, também, para que
o resultado do tratamento com bomba
22
de infusão de insulina seja bom, que se
meçam as glicemias capilares, no míni-
mo, três vezes ao dia antes dos horá-
rios das refeições. O ideal é que sejam
mediadas seis a oito vezes ao dia nas
pré-refeições e duas horas após, além
da hora de se deitar e duas vezes por
semana, entre as 3 a 4 horas da manhã.
Só assim é possível alcançar melhor
controle glicêmico com menos hipo-
glicemia, menos hipoglicemia assin-
tomática e conseqüente melhora da
qualidade de vida3.
2.8 - COMPLICAÇÕES RESULTANTES
DO USO DA BOMBA DE INFUSÃO DE
INSULINA
Vários trabalhos mostram aumento
das complicações em pacientes em uso
de terapia com bomba de infusão de
insulina, quando comparados com te-
rapia com MDI e terapia convencional,
como infecção dos locais de aplicação,
cetoacidose e coma hipoglicêmico15,16.
No entanto, é importante salientar que
muitos destes trabalhos são anteriores
à década de 1990, quando as bombas
de infusão eram menos sofisticadas,
com mecanismos de controle inferio-
res e menor tecnologia agregada do
que os aparelhos atuais. Mesmo assim,
ainda nos dias de hoje, existem compli-
cações no uso desta terapêutica, que
são descritas abaixo.
2.8.1 - Hiperglicemia/cetoacidose
Aumentos importantes das taxas de
glicemia podem ocorrer sempre que
houver interrupção do fluxo de insu-
lina, por causa do uso das bombas de
infusão de insulina ultra-rápida, resul-
tando em cetoacidose diabética, que
pode ser prevenida se a pessoa que
usa a bomba fizer medições freqüentes
da glicemia e corrigir as alterações gli-
cêmicas sempre que as mesmas ocor-
rerem. A cetoacidose ocorre com mes-
ma freqüência em pessoas com MDI e
em pacientes com diabetes instável.
Ademais, a freqüência de cetoacidose
é igual a dos pacientes em outras te-
rapias, embora pareça haver uma leve
vantagem a favor do uso da bomba de
infusão de insulina10.
Como não é rara essa ocorrência,
principalmente no início da terapia,
o paciente deve saber que hiperglice-
mias inexplicáveis e mantidas a des-
peito de correções são uma indicação
de que está havendo uma interrupção
da liberação de insulina, mesmo que
não tenha havido a mensagem de
obstrução (no delivery) na bomba, e
que, por isso, o conjunto de infusão
deve ser trocado e a insulina ultra-
rápida deve ser aplicada com caneta
ou seringa no mesmo momento da
troca do conjunto.
2.8.2 - Infecções de pele
Infecções de pele, embora raras,
podem ocorrer no local da coloca-
ção do cateter em virtude da falta
de cuidados na assepsia do local de
aplicação ou de limpeza das mãos.
Podem aparecer desde uma peque-
na ferida infeccionada a grandes
abscessos, dependendo da exten-
são da contaminação e do estado
de saúde do paciente 1. Geralmente,
antibióticos sistêmicos resolvem e
raramente é necessário associar dre-
nagens nestes casos.
2.8.3 - Falhas das bombas
São muito raras, uma vez que elas
têm inúmeros mecanismos de auto-
controle e alarmes, que detectam as
falhas assim que venham a ocorrer.

2.8.4 - Hipoglicemia
Embora ocorra, é muito menos
freqüente do que durante a terapia in-
tensiva (MDI)9. Seus riscos podem ser
diminuídos com medidas freqüentes
da glicemia, principalmente antes das
refeições e de madrugada, e antes de
dirigir. Erros de dose de bolus de refei-
ção e de correção são causas freqüen-
tes de hipoglicemias. Pacientes com
hipoglicemia assintomática parecem
se beneficiar da terapêutica com bom-
ba de infusão, tendo menos episódios
desta complicação após o início de seu
uso. Além disso, pode-se interromper
ou reduzir a infusão de insulina duran-
te episódios de hipoglicemia.
2.8.5 - Outras complicações
• Vazamento do cateter, que pode
ser percebido pelo aumento das taxas
de glicemia, ou porque a pessoa notou
que sua roupa ficou molhada ou, ain-
da, por sentir o cheiro de insulina.
• Falha da bateria, acusada pelos sen-
sores da bomba, não é muito freqüente
e pode ser facilmente resolvida.
2.9 - CONTRA-INDICAÇÕES PARA
O USO DA BOMBA DE INFUSÃO DE
INSULINA
As únicas contra-indicações para
o uso da bomba de infusão de insu-
lina são:
• Pessoas com baixa capacidade de
entendimento ou que não tenham su-
porte familiar ou de apoio de Enferma-
gem para as determinações do basal,
bolus e troca dos conjuntos de infusão,
reservatórios de insulina e baterias;
• Pessoas que não estejam dispos-
tas a medir a glicemia capilar no míni-
mo três vezes ao dia;
• Pessoas que tenham problemas
psiquiátricos ou distúrbios alimenta-
res, como anorexia nervosa e bulimia.
2.10 - ABANDONO DE USO DE
BOMBA DE INFUSÃO DE INSULINA
Os motivos mais comuns para
abandonar a bomba de infusão de in-
sulina são: inabilidade para usá-la, falta
de suporte familiar em adolescentes15,
custo do tratamento ou distorção de
imagem corporal.
2.11 – VANTAGENS E
DESVANTAGENS DA UTILIZAÇÃO
DE BOMBA DE INSULINA
Principais vantagens da utilização
de bomba de insulina:
• Elimina a necessidade de várias apli-
cações de insulina/dia;
• Libera as doses necessárias com mais
exatidão do que as injeções;
• Freqüentemente promove melhora
os níveis de A1C;
• Em geral, resulta em variações meno-
res na oscilação habitual dos níveis de
glicemia;
• Torna mais fácil o controle do diabetes
e permite um ajuste mais fino da dose
de insulina a ser injetada;
• Com freqüência, melhora a qualidade
de vida;
• Reduz significativamente os episódios
de hipoglicemia severa;
• Permite a prática de exercícios sem
exigir a ingestão de grandes quantida-
des de carboidratos.
Principais desvantagens da utilização
de bomba de insulina:
• Pode promover aumento de peso;
• Pode desencadear cetoacidose
diabética (CAD) se o cateter for
2008 Diretrizes SBD
desconectado ou obstruído por
tempo prolongado;
• Custo mais elevado dentre as opções
disponíveis de insulinoterapia;
• Para alguns pacientes, carregar uma
bomba de insulina permanentemente
pode ser desconfortável;
• Requer treinamento especializado.
2.12 - CONCLUSÕES
A terapia com bomba de infusão
de insulina é tão segura quanto a MDI
(múltiplas doses de insulina) e tem
vantagens sobre ela, sobretudo em
pacientes com hipoglicemias freqüen-
tes, com um fenômeno do alvorecer
importante, com gastroparesia, na
gravidez, em crianças e em pacientes
com DM1 e com um estilo de vida errá-
tico. A terapia com bomba de infusão
de insulina possibilita maior probabi-
lidade de se alcançar melhor controle
glicêmico com menos hipoglicemia,
hipoglicemias assintomáticas e melhor
qualidade de vida10,16.
A segurança e a eficácia do uso da
bomba de insulina são altamente de-
pendentes da seleção adequada do
paciente, de seu nível de educação em
diabetes, de sua adesão às recomenda-
ções terapêuticas e do nível técnico e da
competência da equipe multidisciplinar
responsável por seu atendimento7(D).
As bombas de infusão de insuli-
na existentes no mercado nacional
até 2007 eram: Disetronic HPlus® e
Medtronic 508®, produzidas respec-
tivamente pelos maiores produtores
mundiais de bombas de infusão de
insulina, Lab Roche e Lab Meditronic,
as quais são de boa qualidade e aten-
dem as necessidades fundamentais
da terapêutica intensiva com o uso
de bomba de infusão de insulina. As
23
Diretrizes SBD Gerenciamento eletrônico do diabetes
bombas de insulina mais modernas,
como a ACCU-CHEK®Spirit (Lab Roche)
e a Paradigm®715 e Paradigm®722 (Lab
Medtronic), já existentes no mercado
nacional e que vêm substituindo os
modelos anteriores, permitem obter
melhores resultados desta terapêutica,
desde que seus recursos sejam ade-
quadamente utilizados.
FIGURA 1 - Paradigm®715
FIGURA 2 - ACCU-CHEK®Spirit
3. MONITORIZAÇÃO
CONTÍNUA DE GLICOSE (MCG)
E SENSORES DE GLICOSE
As medidas de glicemia capilar
vêm cada vez mais ganhando espa-
ço como ferramentas importantes no
controle das pessoas com diabetes,
24
embora ainda tenham limitações
importantes, tais como:
• Adesão do paciente;
• Dados incompletos com poucos
valores medidos durante o dia.
Devido a estes fatores, começou-se a
desenvolver sistemas mais confortáveis
e precisos para a avaliação contínua de
glicemia. Assim, hoje, um grande núme-
ro de equipamentos foram desenvolvi-
dos e testados: desde relógios de pulso
que medem a glicose intersticial a lentes
de contato que mudam de cor de acor-
do com os níveis de glicose da lágrima,
até sensores implantados e testados no
tecido celular subcutâneo. Nesse cami-
nho, muitos equipamentos foram aban-
donados depois dos primeiros testes,
outros foram lançados comercialmente
e abandonados após algum tempo e
outros ainda se firmaram como instru-
mentos importantes no controle das
pessoas com diabetes17.
No momento, no Brasil e nas Amé-
ricas, o Continuous Glicose Monitoring
System (CGMS) é o único sensor de uso
médico em uso. O CGMS18 é um tipo de
holter de glicose, para uso pelo médico
ou pelo laboratório. Ele mede e registra
os níveis de glicose no tecido celular
subcutâneo e tem o tamanho de uma
bomba de infusão de insulina. O sen-
sor mede a glicose no fluido intersticial
através de uma pequena cânula inse-
rida sob a pele, semelhante ao set de
infusão da bomba de insulina. Ele é co-
nectado com um pequeno cabo elétri-
co a um aparelho eletrônico (monitor)
que pode se colocar preso no cinto ou
dentro do bolso.
A leitura dos valores de glicose
através do sensor é feita por meio de
uma reação eletroquímica da enzima
glicose oxidase, que converte a glicose
intersticial em sinais eletrônicos, que
são enviados continuamente através
de um cabo para o monitor. O monitor
capta os sinais a cada dez segundos e
registra a média dos sinais a cada cin-
co minutos, totalizando 288 medidas
ao dia, durante três dias. A amplitude
de variação das medidas é de 40 a 400
mg/dl.
As leituras não são mostradas pelo
visor durante os três dias de uso do
equipamento. Para o seu funciona-
mento adequado, é fundamental que
os usuários insiram, no mínimo, três
medidas de glicemia capilar por dia na
memória do monitor, para permitir a
calibração, além de registrarem todas
as vezes que se alimentam, exercitam,
injetam insulina e quando têm hipo-
glicemias. Além disso, os pacientes de-
vem manter um registro de todas estas
variáveis, e mais os horários, quantida-
de e qualidade das refeições. Estes da-
dos são usados para melhor avaliação
dos fatores interferentes com o contro-
le glicêmico.
Após as medidas, as informações do
paciente armazenadas no monitor são
transferidas para um computador pes-
soal (é feito um download), através de
um software, utilizando uma base fixa
de transmissão de dados (Com-station).
Após o download dos registros, as infor-
mações ficam disponíveis para análise
e interpretação através de gráficos, re-
latórios estatísticos, tabelas e relatório
geral e são analisadas pelo médico.
As medidas apresentadas como
gráficos ou como tabelas permitem a
identificação de padrões e tendências
de glicose que ocorrem durante as 24
horas do dia. O efeito das refeições nos
níveis de glicemias das aplicações de
insulina ultra-rápidas ou rápidas, das
reações à hipoglicemia e ao exercício
físico também pode ser percebido,
além da hipoglicemia da madrugada,
quando presente, facilitando, assim,
 2008 Diretrizes SBD

mudanças e ajustes no tratamento, 4. SENSORES DE USO PESSOAL alguns dias em alguns deles. Eles são
tanto dos pacientes com diabetes de E DE MEDIDA EM TEMPO REAL portáteis, do tamanho de uma bom-
tipo 1, como aqueles com DM2 e con- ba de insulina ou pouco menores. Eles
trole insatisfatório do diabetes. São mais uma promessa de melhora constam de três partes: um sensor, um
Todos os pacientes com DM1, em no manejo do diabetes, particularmen- transmissor e um receptor.
insulinização intensiva ou não, grávidas te nos pacientes com DM1 e também O sensor é introduzido no TCSC.
com DM, pacientes com hipoglicemias naqueles com DM2 e que estão em Trata-se de um tubo pequeno, com
freqüentes, pacientes com DM2 e con- esquemas de insulinização intensiva. uma agulha-guia, revestido interna-
trole insatisfatório, ou mesmo aqueles Vários destes equipamentos já estão mente de glicose oxidase. A glicose
com hemoglobina glicosilada normal em uso. Outros estão em fase final de medida tem seu valor transformado
mas, com muitos episódios de hipogli- registro e de experimento clínico. A em impulsos elétricos, que são envia-
cemias, têm indicação ao menos, uma maioria é implantada no TSCS (tecido dos pelo transmissor, através de co-
vez ao ano, de usar este instrumento celular subcutâneo), apresentando a municação sem fio (radiofreqüência)
de propedêutica (D). possibilidade de leituras de glicose em para o monitor. O monitor mostra em
O uso da CGMS permite o ajuste tempo real, e de disparar alarmes de hi- seu visor as medidas, em tempo real.
das glicemias das pessoas com DM, poglicemia e hiperglicemias. As medidas de glicose, efetuadas
ajudando a melhorar o controle glicê- Dentre as vantagens apresentadas pelo sensor a cada um a cinco minu-
mico, detectando e reduzindo o risco por esses sistemas, podemos citar: tos, são mostradas na tela do receptor,
de eventos hipoglicêmicos e, assim, melhora nas excursões glicêmicas19, assim como gráficos dos resultados da
permitindo melhorar os esquemas redução na duração e severidade dos monitorização, dependendo do mode-
de insulinização intensiva, com maior episódios de hipoglicemias20 e melho- lo, podendo armazenar os resultados
ajuste do basal e dos bolus de refeição ra do controle glicêmico em pacientes para serem transferidos para um sis-
e correção. A tabela 4 mostra as princi- com diabetes de tipo 121(B). tema de gerenciamento de dados via
pais indicações reconhecidas pela SBD Esses equipamentos já estão sendo internet. Por enquanto, um dos dois
para a realização da MCG, com base usados no Brasil, de forma contínua equipamentos em uso no Brasil é o
nas recomendações de Klonoff17(A). pela maior parte dos pacientes ou por Guardian Real-Time® (figura 3), um mo-
nitor contínuo de glicose, que mostra
TABELA 4 - Principais indicações reconhecidas pela SBD para a monitoriza-
a cada cinco minutos as medições da
ção contínua da glicose
glicose lidas do subcutâneo em tempo
- A indicação mais importante da MCG é a de facilitar os ajustes na conduta terapêutica, real, através de um sensor. Ele disponi-
com o objetivo de melhorar o controle glicêmico. biliza no display do monitor: gráficos
- Os referidos ajustes incluem: de três, seis, 12 e 24 horas de monitori-
• Substituição da insulina rápida pelo análogo de insulina ultra-rápida ou adição de zação, setas de velocidade de oscilação
aplicações adicionais de insulina de ação rápida ou de análogo de insulina de ação das glicoses, alerta e dispara um alarme
ultra-rápida.
em condições limítrofes, previamente
• Substituição da insulina NPH por um análogo de insulina de longa duração ou adi-
ção de aplicações adicionais de insulina NPH. programadas para cada paciente, além
do status do monitor e do sensor.
• Ajustes de doses de insulina basal e prandial.
O outro sistema é o Paradigm
• Alterações na composição de carboidratos da dieta.
REAL-Time 722 com Minilink (Me-
• Alterações nas metas desejáveis para glicemia pré ou pós-prandial.
dtronic Comercial Ltda.) (figura 4),
- Quantificação da resposta a um agente antidiabético.
que integra num só equipamento a
- Avaliação do impacto de modificações do estilo de vida sobre o controle glicêmico.
bomba de insulina e o monitor de gli-
- Monitoramento das condições nas quais um controle glicêmico intensivo é desejado
cose descrito acima. Em breve, pelo
(diabetes gestacional, diabetes em crianças e pacientes em UTI).
menos mais um equipamento Navi-
- Diagnóstico e prevenção da hipoglicemia assintomática e noturna.
gator® (Lab Abbott) (figura 5), deve
- Diagnóstico e prevenção da hipoglicemia pós-prandial.
estar disponível no Brasil21.

25
Diretrizes SBD Gerenciamento eletrônico do diabetes

FIGURA 3 - Guardian Real-Time® FIGURA 5 - Navigator® FIGURA 6 - Conjunto DexCom® com

aplicador

FIGURA 4 - Paradigm REAL-Time 722

com Minilink®

Alguns equipamentos, inclusive os atualmente em uso no Brasil, mostram no

visor um gráfico com as oscilações registradas a cada cinco minutos, além de suge-
rir com setas apontadas para cima ou para baixo a tendência de queda ou subida.
Estas setas, que permitem saber e calcular a velocidade de mudança da variação
da glicose (de 1 mg/dl/min a 2 mg/dl/min), podem ser programadas para emitir
alarmes sonoros, de hipo e hiperglicemia.

TABELA 5 - Características dos sensores de tempo real

Guardian®
Navigator® DexCom®
Paradigm 722 com Minilink®

Área alcance (wireless) 1,8 m 3m 1,8 m

Alarmes Sim Sim Não
Setas de tendências Sim Sim Não
Resistente à água Sim (90 cm por 30 min)* Sim (90 cm por 30 min) Não
Número mínimo calibração/dia Duas vezes por dia Uma vez por dia Duas vezes por dia
Freqüência de medida de glicose A cada cinco minutos A cada um minuto A cada cinco minutos
* Bomba não resistente à água

As medidas glicêmicas podem ser
vistas nos receptores ou descarregadas
diretamente num computador, desde
que se tenha o software e o cabo de
conexão (Dexcom®) ou vistas nos apa-
relhos receptores e armanezadas na
internet para, posteriormente, serem
vistas pela equipe de saúde. Isto é pos-
sível quando o paciente ou um mem-
bro da equipe de saúde faz um upload
dos dados armazenados no receptor
através de um cabo especial que se
conecta ao computador (Guardian® e
Paradigm 722® com ComLink). O des-
carregamento destes dados é feito na
home page do fabricante, que depois
pode ser acessada pelo paciente, seu
médico ou pela equipe de saúde, des-
de que seja usada a senha autorizada
pelo paciente.
4.1 - OUTROS SISTEMAS E
FERRAMENTAS: SOFTWARES,
ACESSOS POR TELEMETRIA E
TELEFONES CELULARES
Além dos equipamentos citados
acima, alguns sistemas utilizando te-
lefones celulares ou glicosímetros
acoplados a transmissores também
estão entrando no mercado brasileiro

26
 2008 Diretrizes SBD

e prometem auxiliar o controle do
diabetes e facilitar o seu controle, en-
viando os dados obtidos de glicemia
e de outros registros feitos pelo pa-
ciente por celular, por internet ou por
telemetria.
GlicOnLine® é um destes programas22
que brevemente deve estar disponível e
que pode auxiliar o paciente, seus fami-
liares e cuidadores e os profissionais de
saúde a manejarem melhor o diabetes,
já que permite, através de um software
especialmente desenvolvido e utilizado
por telefone celular, orientar o paciente
em relação à dose de insulina tipo bolus
adequada para a quantidade de carboi-
drato que está sendo ingerida e a glice-
mia do momento.
A utilização deste sistema só é possível
após a prescrição eletrônica do paciente
pelo seu médico, que deverá inserir no
sistema, via internet, os parâmetros a
serem utilizados para o cálculo da dose
de insulina a ser administrada para co-
brir a refeição e corrigir a glicemia. O
uso do sistema também faz com que os
pacientes não tenham a necessidade de
registrar diariamente as suas glicemias
capilares, a quantidade de carboidratos
ingeridos e as doses de insulina aplica-
das, visto que os dados ficam armazena-
dos no servidor e podem ser acessados
a qualquer momento. Desenvolvido por
um grupo com larga experiência em tra-
tamento intensivo de pessoas com dia-
betes e já testado no HC de São Paulo,
deve entrar brevemente em uso mais
amplo.
Outro sistema (este já comercial)
que também promete facilitar o
gerenciamento do diabetes através
de página na internet é um programa
desenvolvido nos Estados Unidos,
chamado de Nutrihand®23, que já está
traduzido para o português e dispo-
nível na internet.
Por último, sistemas de gerencia-
mento do controle glicêmico de gran-
de número de pacientes, que através
do envio das medidas de glicemia
capilar obtidas por glicosímetros por
telemetria para centros regionais com
softwares aplicados, permitem geren-
ciar o controle glicêmico de grande
número de pacientes. Vários destes
sistemas estão em desenvolvimento
e, pelo menos um deles, o Yara Tele-
medicine System (YTS)24-26, concebido
no Brasil, deve começar a ser usado
em breve.

TABELA 6 - Níveis de evidência das principais recomendações e conclusões

Recomendação ou conclusão Níveis de evidência

A bomba de insulina está indicada em todos os pacientes motivados, que desejem ter autocontrole. A
A segurança e a eficácia do uso da bomba de insulina são altamente dependentes da seleção
adequada do paciente, de seu nível de educação em diabetes, de sua adesão às recomendações
terapêuticas e do nível técnico e da competência da equipe multidisciplinar responsável por seu D
atendimento.

A bomba de insulina está indicada em pacientes que estiverem com dificuldades para manter es-
quemas de múltiplas aplicações ao dia ou que mesmo usando estes esquemas ainda não consigam D
controle adequado.

A bomba de insulina está indicada em pacientes que apresentam hipoglicemias freqüentes e gra-
ves, hipoglicemia noturna freqüente ou hipoglicemia assintomática. B
A monitorização contínua da glicose (MCG) está indicada em situações que exigem informações
detalhadas sobre as flutuações da glicemia, que somente poderão ser detectadas através de moni- A
torização eletrônica da glicose intersticial.

Os sistemas de sensores de mensuração da glicemia melhoram as excursões glicêmicas, reduzem

a duração e severidade dos episódios de hipoglicemias, com melhora do controle glicêmico em B
pacientes com diabetes de tipo 1.

DECLARAÇÃO DE CONFLITO DE INTERESSES:

De acordo com a norma 1595/2000 do Conselho Federal de Medicina e a Resolução RDC 102/2000 da Agência Nacional de Vigilância Sanitária, o
autor, Walter J. Minicucci, declara que participa de estudos clínicos subvencionados pelo Laboratório Sanofi-Aventis Pharma. Ele declara ainda que é
conferencista dos Laboratórios Medtronic, Abbott e Lilly; desenvolve trabalho de Comunicação em Diabetes para os Laboratórios Abbott, NovoNordisk
e Laboratório Sanofi-Aventis Pharma; e integra o Grupo Assessor do site Medical Services do Laboratório Sanofi-Aventis Pharma.

27
Diretrizes SBD Gerenciamento eletrônico do diabetes
REFERÊNCIAS
1. Minicucci, WJ. Diabetes: uso de
bomba de infusão contínua e sensores
de glicose. In: Lyra R, Cavalcanti N,
organizadores. Diabetes mellitus. Rio de
Janeiro: Diagraphic Editora; 2006. p.
2. Bode B, Weinstein R, Bell D, McGill
J, Nadeau D, Raskin P, et al. Comparison
of insulin aspart with buffered regular
insulin and insulin lispro in continuous
subcutaneous insulin infusion: a and Adolescent Diabetes, endorsed by
randomized study in type 1 diabetes.
Diabetes Care. 2002;25:439-44.
3. Boland EA, Grey M, Oesterle A,
Fredrickson L, Tamborlane WV. Continuous
subcutaneous insulin infusion. A new
way to lower risk of severe hypoglycemia,
improve metabolic control, and enhance
coping in adolescents with type 1 diabetes.
Diabetes Care. 1999;22(11):1779-84.
4. ADA. Insulin infusion pump therapy.
In: Klingensmith GJ, editor. Intensive
diabetes manegement. 3rd ed. American
Diabetes Association; 2003. p. 102-20.
5. Bode BW, Steed RD, Davidson PC.
Reduction in severe hypoglycemia with
long-term continuous subcutaneous
insulin infusion in type 1 diabetes. Diabetes
Care. 1996;19:324-7.
6. Hirsch IB, Farkas-Hirsch R, Creyer PE.
Continuous subcutaneous insulin infusion
for the treatment of diabetic patients with
hypoglycemic unawareness. Diabet Nutr
Metab. 1991; 4:41.
7. Minicucci W, Figueiredo Alves ST,
Araújo LR, Pimazoni-Netto A. O papel
da bomba de insulina nas estratégias de
tratamento do diabetes. Posicionamento
Oficial SBD 2007 no 6. Rev Bras Med. 2007;
Supp 6.
8. Weissberg-Benchell J, Antisdel-
Lomaglio J, Seshadri R. Insulin pump
therapy: a meta-analysis. Diabetes Care.
2003;26(4): 1079-87.
9. Pickup J, Keen H. Continuous
subcutaneous insulin infusion at 25 years:
evidence base for the expanding use of
insulin pump therapy in type 1 diabetes
(review). Diabetes Care. 2002;25: 593-8.
10. Bode BW, Tamborlane WV, Davidson
PC. Insulin pump therapy in the 21st century:
strategies for successful use in adults,
adolescents, and children with diabetes
(review). Postgrad Med. 2002;111:69-77.
28
11. Farrar D, Tuffnell DJ, West J. 22. John Mastrototaro, Ph.D., John Shin,
Continuous subcutaneous insulin infusion Ph.D., Alan Marcus, M.D.,and Giri Sulur, Ph.D.
versus multiple daily injections of insulin for for the STAR 1 Clinical Trial Investigators.
pregnant women with diabetes. Cochrane The Accuracy and Efficacy of Real-Time
Database Syst Rev. 2007;3. Continuous Glucose Monitoring Sensor in
Patients with Type 1 Diabetes . DIABETES
12. Phillip M, et al. Use of insulin
TECHNOLOGY & THERAPEUTICS, Volume
pump therapy in the pediatric age-group:
10, Number 5, 2008
consensus statement from the European
Society for Paediatric Endocrinology, the 23. http://www.freestylenavigator.com/
Lawson Wilkins Pediatric Endocrine Society, ab_nav/, acessado às 17 horas de 16 de
and the International Society for Pediatric agosto de 2008.
24. http:/www.gliconline.com.br, acessado
the American Diabetes Association and
às 7 horas de 10 de agosto de 2008.
the European Association for the Study of
Diabetes. Diabetes Care. 2007;30(6):1653-62. 25. http://www.nutrihand.com.br/,
acessado às 20 horas de 16 de agosto
13. Kaufman FR, Halvorson M, Carpenter
de 2008.
S, Devoe D, Pitukcheewanont P. View 2:
insulin therapy in young children with 26. http:/www.yaratelemedicine.com,
diabetes. Diabetes Spectrum. 2001;14(2) acessado às 19 horas de 16 de agosto de
2008.
14. Bode B. Insulin Pump Therapy.
Pg224-231 in Therapy for diabetes mellitus
and related disorders/ editor ,Harold E.
Lebovitz- 4th ed.- American Diabetes
Association.2004
15. Walsh J, Roberts R. Pumping insulin. 3a
ed. San Diego, CA: Torrey Pines Press, 2000.
16. Minicucci WJ. Uso de bomba de
infusão subcutânea de insulina e suas
indicações Arq Bras Endocrinol Metab
vol.52 no 2. São Paulo, Mar. 2008.
17. Klonoff DC. Continuos Glucose
Monitoring. Diabetes Care 2005;28:1231-1239.
18. Gross TM, Mastrotrotaro JJ. Efficacy
and reliability of the continuous glucose
monitoring system. Diabetes Technology &
Therapeutics2 (Suppl. 1):S19-26, 2000..
19. Garg S, Zisser H, Schwartz S, Bailey T,
Kaplan R, Ellis S, Jovanovic L. Improvement in
glycemic excursions with a transcutaneous,
real-time continuous glucose monitor.
Diabetes Care 29(1):44-50, 2006.
20. Bode B, Gross K, Rikalo N, Schwartz
S, Wahl T, Page C, Gross T, Mastrototaro
J. Alarms Based on Real-Time Sensor
Glucose Values Alert Patients to Hypo-and
Hyperglycemia: The Guardian Continuous
Monitoring SystemTM. Diabetes Tech &
Therapeutics 6:105-113, 2004.
21. Deiss D, Bolinder J, Riveline J-P,
Battelino T, Bosi E, Tubiana-Rufi N, Kerr
D, Phillip M. Improved glycemic control
in poorly controlled patients with type
1 diabetes using real-time continuous
glucose monitoring. Diabetes Care, Volume
29, Number 12, Page 2730-2732.
 2008 Diretrizes SBD

Diabetes e drogas antipsicóticas

1. INTRODUÇÃO

1.1 - DOENÇAS PSIQUIÁTRICAS

Os distúrbios emocionais e orgânicos nos pacientes com doenças psiquiátri-

cas, tanto individualmente quanto no seu núcleo social, são enormes, podendo
ser incapacitantes, além de estarem ligados a custos psicológicos, sociais e eco-
nômicos.
As doenças psiquiátricas apresentam uma freqüência importante e devem
ser tratadas usualmente por toda a vida. Na população dos Estados Unidos, en-
contra-se incidência pronunciada de várias doenças psiquiátricas, tais como es-
quizofrenia (1%), transtornos bipolares (2%) e depressão maior (8%)1(B). Quando
analisadas as causas de morte destes pacientes, nota-se que, embora suicídio e
acidentes representem 28% e 12% respectivamente. Cerca de 60% delas decor-
rem de causas orgânicas, onde os distúrbios cardiovasculares são os fatores mais
importantes2(B).
Há mais de uma década, trabalhos já chamavam atenção para uma associação
entre esquizofrenia e DM2, independentemente de fármacos, com relato inclusive
da pouca probabilidade da interferência do tratamento medicamentoso3(B,2B). Os
trabalhos mais consistentes relatam que os pacientes com esquizofrenia e distúr-
bios afetivos apresentam 1,5 a duas vezes maior prevalência de diabetes e obesi-
dade do que na população geral1(B). Estudos menores associam essas condições
também a outros distúrbios psiquiátricos.
Enger et al. 4(B) recentemente publicaram dados, mostrando uma incidên-
cia de 34% de síndrome metabólica em pacientes esquizofrênicos, portanto,
superior ao encontrado na população geral. Ainda chamou a atenção para
o alto índice de tabagismo nestes pacientes, fator este que, mesmo isola-
damente, é muito importante na gênese dos problemas cardiovasculares.
Encontrou também um aumento na freqüência de arritmias (cerca de 60%),
de infarto agudo do miocárdio (IAM) (100%) e de morte (50%), demonstran-
do uma alta morbimortalidade quando ocorre a associação destes eventos
patológicos.

29
Diretrizes SBD Diabetes e doenças antipsicóticas
1.2 - INTERAÇÃO ETIOLÓGICA
Desde 1960 já dava atenção à in-
teração gene-ambiente e sua relação
com diabetes5B, quanto à hipótese
do thrifty genotype, ou seja, genes
responsáveis por criar uma economia
energética, em situações de privação
alimentar crônica, muito freqüente na
pré-história, com a finalidade da sobre-
vivência. Certas populações possuido-
ras desses genes poderiam ativar este
mecanismo, diminuindo com isso o
metabolismo basal, com conseqüente
aumento das gorduras visceral e total.
Devido ao aumento atual da oferta ali-
mentar, cria-se, portanto, um ambiente
propício para o desenvolvimento da
síndrome metabólica6,8(B).
De maneira concomitante, existe
descrição de dezenas de genes criando
alterações em diversos níveis do meta-
bolismo, com ações específicas ou atra-
vés de interação entre eles, ocupando,
deste modo, papel fundamental na
etiologia e progressão da síndrome
metabólica7(B).
Recentemente, foi sugerido que a
manifestação de sintomas psicóticos
seria devido a uma interação de fato-
res genéticos e ambientais, havendo
um grande número de genes de sus-
cetibilidade, que de forma individual,
causaria apenas efeitos menores, mas,
quando combinados, as suas ações
levariam à interação com fatores am-
bientais, induzindo à psicose. Entre-
tanto, estes genes ainda não foram
identificados9,10(B). Não se pode ainda
afastar a hipótese de que os genes dos
componentes da síndrome metabólica
e das doenças psiquiátricas tenham
uma identidade comum ou mesmo in-
terferência nas suas ações8(B).
Quanto à participação de fatores
ambientais, inúmeras publicações vêm
30
demonstrando que o estresse causa
influência direta no eixo hipotálamo-
hipófise-adrenal, levando a uma pro-
dução aumentada de cortisol e ACTH,
além de ativação do sistema simpatoa-
drenal com aumento de catecolaminas
e ativação do sistema renina-angioten-
sina11-13(B). Thakore et al.14(C) encontra-
ram que, numa população de pacientes
portadores de esquizofrenia, os níveis
de cortisol plasmático estavam aumen-
tados em aproximadamente 90% e de
gordura visceral em 250%. A hipótese
do desenvolvimento da esquizofrenia
pelo binômio estresse-vulnerabilidade
(indivíduo geneticamente propenso,
ao ultrapassar o seu limiar de tolerân-
cia ao estresse, poderá desenvolver
esquizofrenia), além do conhecimento
que o estresse, com freqüência, prece-
de a doença e exacerba os sintomas da
esquizofrenia, mostra, mais uma vez,
a inter-relação da síndrome metabó-
lica com a esquizofrenia. Além disso,
dados de literatura direcionam para o
fato de que a paciente com distúrbios
psiquiátricos, em especial a esquizofre-
nia, apresente já ao diagnóstico uma
maior incidência de DM2 e sobrepeso/
obesidade23(B).
2. ANTIPSICÓTICOS
Embora, a esquizofrenia não seja
uma doença curável, em muitos casos
os sintomas e a evolução da doença
podem ser bem controlados. Entre-
tanto, o sucesso do tratamento com
medicamentos antipsicóticos está
intimamente relacionado com o per-
centual da resposta ao medicamento
e à aderência. Os efeitos colaterais,
bem como a falta de entendimento
da doença e da necessidade do uso da
medicação, poderão comprometer a
devida utilização desses fármacos15(B).
Os sintomas das psicoses são divididos
em dois grandes grupos:
• Positivos: alucinações, delírios etc.
• Negativos: isolamento, apatia, afe-
tividade, diminuição de fatores cogniti-
vos, dentre outros.
2.1 - ANTIPSICÓTICOS DE PRIMEIRA
GERAÇÃO
Nos anos 50, surgiu o primeiro an-
tipsicótico (clorpromazina). A partir de
então, surgiram vários outros, sem im-
portantes variações no mecanismo de
ação ou eficiência terapêutica16(B). São
chamados de antipsicóticos de primei-
ra geração, convencionais ou típicos.
Hoje, ainda são encontrados vários
componentes deste grupo, tais como:
perfenazina, flufenazina, trifluoperidol,
trifluoperazina, haloperidol, pimozida,
tiotixeno, loxapina e penfluridol, entre
outros.
O mecanismo de ação desses fár-
macos é através do antagonismo dos
receptores (D2) dopaminérgicos, apre-
sentando alta afinidade, levando com
esta ação a importante melhora nos
sintomas positivos18(B). Esse fato cor-
robora com a hipótese dopaminérgica
(mudanças na transmissão dopaminér-
gica no cérebro seriam responsáveis
pela esquizofrenia)17(B).
Infelizmente, os antipsicóticos tí-
picos não têm ação em cerca de 30%
dos pacientes, a sua ação nos sinto-
mas negativos é mínima e podem
causar efeitos colaterais extrapirami-
dais importantes, tais como: discine-
sia, acatisia, distonia e parkinsonis-
mo, bem como hiperprolactinemia,
quando utilizados em dose efetiva.
Estes efeitos colaterais levam ao de-
senvolvimento de estigmas, angús-
tia e intolerância, ocorrendo, como

conseqüência, uma diminuição de
aderência ao tratamento19(B). É im-
portante, porém, salientar que são
drogas de baixo custo econômico.
2.2 - ANTIPSICÓTICOS DE SEGUNDA
GERAÇÃO
O novo avanço importante no arse-
nal terapêutico das doenças psicóticas
ocorreu com o aparecimento dos an-
tipsicóticos de segunda geração ou atí-
picos. A primeira substância foi a cloza-
pina, nos anos 80 na Europa e nos anos
90 nos Estados Unidos. A partir dos
anos 90, surgiram outras, tais como:
olanzapina, amisulpirida, risperidona,
quetiapina, ziprasidona e zotepina.
Diferentes dos antipsicóticos conven-
cionais, estes variam quanto à eficácia,
formulação, bioquímica e perfil de efei-
tos colaterais. A clozapina, mesmo sen-
do a mais efetiva, é indicada somente
quando outras medicações falham ou
em pacientes com alto risco para sui-
cídio, uma vez que apresenta risco im-
portante para o desenvolvimento de
agranulocitose.
Estas drogas apresentam em co-
mum, como novidade, uma forte ação
de antagonismo nos receptores sero-
toninérgicos 5-HT2a, sendo esta ação
responsável pelo aparecimento de
efeitos benéficos nos sintomas negati-
vos, como importante diminuição nos
efeitos colaterais extrapiramidais20(B),
mantendo, embora com menor inten-
sidade, o antagonismo aos receptores
D2 dopaminérgicos17(B). Por serem
mais bem tolerados e mais efetivos,
passaram a ser, portanto, drogas de
primeira linha para os que necessitam
deste tipo de medicação. Em geral, os
candidatos ao uso de antipsicóticos
são pacientes com transtorno do es-
pectro de esquizofrenia, transtorno
bipolar, demência, depressão psicóti-
ca, autismo e distúrbios relacionados
ao desenvolvimento1(B).
Embora tenham causado avanço
considerável na qualidade de vida dos
pacientes, surgiram várias publicações
mostrando a associação dos antipsicó-
ticos atípicos com uma série de eventos
indesejados, tais como aumento de in-
cidência de DM2 e de DCV, sonolência,
ganho de peso e dislipidemia22-23(B).
Esses fatores causam, por conseguin-
te, uma diminuição da aderência ao
tratamento24(B). Estes efeitos colaterais
são bem mais freqüentes nos pacientes
em uso da clozapina e da olanzapina,
menores naqueles utilizando a rispe-
ridona e a quetiapina, e praticamente
ausentes quando do uso da ziprasido-
na e aripiprazol25.
Quanto ao diabetes e sua correlação
com o uso de antipsicóticos, a literatu-
ra apresenta várias evidências1,23(B). O
uso desse grupo de drogas, além da
possibilidade de causar o aparecimen-
to do diabetes, pode mesmo agravar
o controle glicêmico naqueles já pre-
viamente diagnosticados. Estas ações
podem surgir com poucas semanas
de uso da medicação, entretanto, po-
dem ceder com a retirada da droga.
Quanto ao mecanismo fisiopatológico
para essa complicação, que não é total-
mente conhecido, existem suposições
sobre o aumento da resistência à in-
sulina causada pelo aumento de peso
e alteração na distribuição da gordura
corporal ou mesmo por ação direta nos
tecidos sensíveis à insulina1,21(B).
2.3 - ANTIPSICÓTICOS MAIS
RECENTES26,27(B)
Existem antipsicóticos mais novos,
como o aripiprazol, liberado pela Food
and Drug Administration em novembro
2008 Diretrizes SBD
de 2003. Ele apresenta mecanismos de
ação diferentes dos antipsicóticos de
segunda geração anteriores, devido a:
a) Diferente ação nos receptores
D2 dopaminérgicos: enquanto os ou-
tros antipsicóticos (primeira e segunda
geração) apresentam antagonismo, o
aripiprazol é um agonista parcial dos
receptores D2 dopaminérgicos27(B).
Um agonista parcial age como um
estabilizador de sistema neurotrans-
missor, deslocando a dopamina dos
seus receptores quando os níveis de
dopamina estão altos (hiperativida-
de), passando a estimular com menor
intensidade. Além disso, quando os ní-
veis de dopamina estão baixos (hipoa-
tividade), eles estimulam os receptores
que estão pouco estimulados ou mes-
mo sem estimulação.
Existe a hipótese de que nos pacien-
tes com esquizofrenia, os níveis de do-
pamina estejam elevados em determi-
nados sistemas (mesolímbico), normais
em alguns (nigro-estriatal) e mesmo
baixos em outros (mesocortical). Quan-
do administrada uma droga que é an-
tagonista, ela terá, devido à diminuição
do estímulo em todos os sistemas, uma
ação desejada apenas nos sistemas com
alto nível dopaminérgico. Entretanto,
nos outros sistemas, poderá causar efei-
tos indesejáveis, tais como distúrbios de
movimento, hiperprolactinemia e até
piora dos sintomas negativos.
Portanto, espera-se que um agonis-
ta parcial dos receptores (D2) estabilize
o sistema dopaminérgico. Em modelos
animais de esquizofrenia, simulando
hiperatividade dopaminérgica, o aripi-
prazol atuou como antagonista e, nos
mesmos modelos, quando simulando
hipoatividade, atuou como agonista28(B).
Demonstrou-se que o sistema dopami-
nérgico tem ação de agonista parcial.
31
Diretrizes SBD Diabetes e doenças antipsicóticas

b) Ações nos receptores serotoninérgicos: aumento da glicemia de jejum em

• Receptores 5-HT2a: o aripiprazol apresenta a mesma ação dos antipsicóticos ambos os grupos, sendo esse incre-
de segunda geração, ou seja, antagonismo levando à diminuição dos sintomas ne- mento menor naqueles fazendo uso
gativos e dos efeitos colaterais extrapiramidais29(B). do aripiprazol.Neste mesmo estudo,
• Receptores 5-HT1a: o aripiprazol apresenta atividade agonista parcial e pode, com quando o alvo foi a hemoglobina gli-
esta ação, diminuir atividade ansiolítica e promover melhora na depressão, cognição, cosilada, houve redução em ambos
sintomas negativos e sintomas extrapiramidais nos esquizofrênicos30(B). os grupos31(B).
Quando se observam os eventos adversos relacionados a cada grupo de Devido à importante associação dos
drogas, os resultados são diferentes. Por exemplo: quando se correlaciona antipsicótipos atípicos com os com-
o uso de antipsicóticos atípicos com o aparecimento dos componentes da ponentes da síndrome metabólica,
síndrome metabólica, a freqüência é significativamente diferente do que é foi desenvolvido um consenso acerca
visto com o uso do aripiprazol. Isso pode ser observado quanto ao compor- da relação das drogas antipsicóticas e
tamento do peso e surgimento da dislipidemia, bem como aparecimento e diabetes1(B). Da discussão, saíram reco-
comprometimento do DM2, conforme tabela11,26(B). mendações e comentários, tais como:
- Avaliação do risco-benefício: ape-
sar dos efeitos adversos citados, vários
TABELA 1 - Antipsicóticos atípicos e anormalidades metabólicas1(B) fatores devem ser valorizados, como
natureza da condição psiquiátrica do
Droga Ano Peso Risco DM Dislipidemia
paciente, metas, histórico da droga,
Clozapina 1989 +++ + + aderência, efetividade da medicação,
comorbidades, custo etc. Porém, os ris-
Olanzapina 1996 +++ + +
cos das implicações clínicas dos compo-
Risperidona 1993 ++ 0 0
nentes da síndrome metabólica devem
Quetiapina 1997 ++ 0 0 também influenciar a escolha da droga.
Ziprasidona 2001 + - Monitorização, se possível antes
Aripiprazol 2002 +
da prescrição dos antipsicóticos atípi-
cos, determinando altura e peso, calcu-
(+) Efeito de aumento (--) Sem efeito (0) Resultados discrepantes
lando o índice de massa corporal (IMC),
medindo a circunferência da cintura e
a pressão arterial, além de dosar a gli-
3. INTER-RELAÇÃO DO cemia de jejum e o perfil lipídico. Em
DIABETES COM OS seguida, deve-se monitorar estes da-
ANTIPSICÓTICOS dos periodicamente (tabela 2).

Vários estudos têm identifica-

do uma associação entre o uso de TABELA 2 - Monitorização
alguns antipsicóticos, sobretudo a
Quatro Oito Doze Três A cada 5
olanzapina e a clozapina, com o apa- Basal
semanas semanas semanas meses
Anual
anos
recimento de eventos metabólicos
Histórico pessoal familiar X X
adversos, tais como hiperglicemia,
dislipidemia, resistência à insulina e Peso (IMC) X X X X X
DM2. Entretanto, estes eventos ad- Circunferência da cintura X X
versos não foram encontrados quan- Pressão arterial X X X
do do uso do aripiprazol, ziprasidone
Glicemia de jejum X X X
e amilsulpride21(B). Estudo compa-
rando o uso do aripiprazol versus Perfil lipídico X X X
placebo encontrou um discreto Observação: Avaliações mais freqüentes podem ser justificadas, baseadas no estudo clínico.

32
 2008 Diretrizes SBD

Os profissionais de saúde, os pa- relatam que a associação de diabetes

cientes, os membros da família e os
cuidadores devem ter conhecimen-
to da sintomatologia do diabetes. Se
quaisquer destes itens vierem a ter
alterações, deve-se iniciar um trata-
mento adequado com um especialis-
ta. Com pacientes que desenvolvam
agravamento na glicemia ou dislipi-
demia, durante a terapia, recomenda-
se trocar o antipsicótico por outro que
não esteja associado com ganho de
peso ou diabetes. O consenso salien-
ta também que muitos dos trabalhos
relacionados aos antipsicóticos ainda
apresentam as mais variadas limita-
ções, devendo no futuro surgirem
mais estudos enfocando tópicos mais
específicos.
Em 2007, foi criado o Consenso
Brasileiro sobre Antipsicóticos de Se-
gunda Geração e Distúrbios Metabó-
licos32, tendo participado deste traba-
lho representantes de várias entidades
(PROESC, PRODESQ, PROJESQ, ABESO,
SBD e SBEM) e aceitado como forma de
monitorização a tabela anterior, com
a modificação de que o perfil lipídico
seja anual. Neste consenso, os autores
e transtornos mentais já é conhecida
desde o século 19, ocorrendo duas a
três vezes mais na população com es-
quizofrenia do que na normal, assim
como a associação de antipsicóticos
de segunda geração com ganho de
peso e alteração no metabolismo da
glicose e dos lipídios.
4. CONCLUSÃO
Estudos atuais chamam a aten-
ção para os grandes benefícios que
os antipsicóticos atípicos oferecem
para determinados grupos de pa-
cientes com distúrbios psiquiátricos.
Entretanto, os eventos adversos, tais
como ganho ponderal, aparecimen-
to de dislipidemia e DM2, podem
estar presentes quando do uso de
determinados fármacos desse grupo
de drogas. Nesse contexto, a prescri-
ção de um antipsicótico deve valori-
zar, tanto no início, quanto durante
o acompanhamento do paciente,
esta importante relação.

TABELA 3 - Tópicos fundamentais e seus graus de recomendação

Freqüência importante das doenças psiquiátricas B

Associação de diabetes e excesso de peso com distúrbio bipolar
B
e esquizofrenia é quase o dobro da população geral

Interação etiológica com fatores genéticos e eixo hipotálamo-

B
hipófise-adrenal

Os antipsicóticos apresentam grupos diferentes com ações

B
diversas entre eles e no metabolismo

Consensos recentes sugerem monitorização no tratamento

destas doenças psiquiátricas A

33
Diretrizes SBD Diabetes e doenças antipsicóticas
REFERÊNCIAS
1. Consensus Development Conference
on Antipsychotic Drugs and obesity and
Diabetes, Diabetes Care, volume 27, Number
2, February 2004: 596-601.
2. Brown, S – Excess mortality of schizo-
phrenia British J Psychiatry, 1997; 171: 502-8.
3. Mukherjee S, Decina P, Bocola V, et
al.Compr Psychiatry, 1996; 37: 68-73.
4. Enger et al. J Nerv Ment Dis, 2004;
192:19.
5. Neel J.V. Diabetes Mellitus: a thrifty
genotype rendered detrimental by
progress? Am.J.Hum.Genet 1963; 14:
353-362.
6. Neel J.V. The thrifty genotype revisited.
The genetics of Diabetes Mellitus (Eds.)
J. Kobberlong and R.Tattersall. London,
Academic Press 1992; 283-293.
7. Lyssenko V and Groop L. Genetic
Susceptibility to the Metabolic Syndrome.
The metabolic Syndrome at the beginning
of the XXI st century -a genetic and molecular
approach, Manuel Serrano Rios et al editors;
Madrid Elsevier Espana, 2005: chapter 8:
134-142.
8. Pijl H. Reduced dopaminergic tone in
hyphotalamic neural circuits: expression of
a thrifty genotype underlying the metabo-
lic syndrome? Eur. J. pharmacol 2003; 480:
125-131.
9. Jarskog, L.F., Perkins, D.O., Lieberman,J.
A. The course and outcome of schizophrenia.
Editado por J. A .Lieberman Sciense Press;
1998; 1-11.
10. Kelly,J. Et al. Curr. Psychiatry
Reports, 2000; 2: 378-385.
11. Mc Ewen BS. Protective and damaging
effects of stress mediators. N. England J Med
1998; 338: 171-179.
12. Chrousos G P. Glucorticoid Therapy.
In: Felig P, Fhroman L. eds. Endocrinology
and Metabolism, ed 4, chapter 14: New
York: Mc Grow- Hill; 2001; 601-632.
13. Chrousos G P Charmandari E,
kino T.Glucocoticoid action networks
- an introduction to systems biology. J
Clin Endo Metab 2004;89 (2) : 563-564.
14. Thakore, JH et al – Intern J Obs, 2002;
26: 137-141.
34
15. Kane,J.M. Management Strategies 28. Kikuchi T. et al. A new putative
for the treatment of schizophrenia .J. Clinical antipsychotic drug with both presynaptic
psychiatry, 1999; 60 (Suppl 12): 13-17. and postsynaptic D2 receptor antagonist
activity. J Pharmacol Exp Ther 1995; 274:
16. Creese et al. Dopamine
329.
receptorbinding predicts clinical
and pharmacological potencies of 29. Byars A. et al, Aripiprazole, a
antischizophrenic drugs. Science dopamine-serotonin system stabilizer. Eur
1976; 192: 481-483. Neuropsychopharmacol 2002; 12(suppl.3):
S 290.
17. Seeman P, NizniK HB. Dopamine
receptors and transporters in Parkinson’s 30. Glennon R.A. et al, Serotonin
disease and schizophrenia. FASEB J. 1990; receptor subtypes. In:Bloom FE, Kupfer
4: 2737-2744. DJ,eds. Psychopharmacology: the fourth
generation of progress. New York: Raven
18. Freedman R. The choice of Press; 1995:419.
Antipsychotic Drugs for schizophrenia.
NEJM, 2005; Editorials 1286 -1288. 31. Marder SR, Jody D, Kaplita S, et
al. Glycemic control and plasma lipids in
19. Remington G.,Chong S.A. long-term treatment with aripiprazole.
Conventional versus novel antipsychotics: Annual Meeting of the American Psychiatry
changing concepts and clinical Association (APA) 2003.
implications. J. psychiatry Neurosci 1999;
32. Consenso Brasileiro sobre antipsicóti-
24: 431-441.
cos de segunda geração e distúrbios meta-
20. Stip, E. Novel antipsychotics: issues bólicos. Rev.Bras.Psiq 2008; 30 (1): 75-85.
and controversies. Typicality of atypical
antipsychotics. J. Psychiatry Neurosci 2000;
25: 137-153.
21. Newcomer JW. Metabolic Risk
During Antipsychotic Treatment. Clinical
Therapeutics, vol. 26, No 12 ,2004; 1936-
1944.
22. Taylor, DM, et al. Atypical
antipsychotics and weight gain - a
systematic review. Acta Psychiatr. Scand.
2000; 101: 416-432.
23.Newcomer J.W. Et al. Abnormalities
in glucose regulation during antipsychotic
treatment of Schizophrenia. Arch Gen
Psychiatry 2002; 59: 337-345.
24. Wirshing, D.A., et al. The effects of
novel antipsychotics on glucose and lipid
levels. J Clin Psychiatry 2002; 63: 856-865.
25. Lieberman, J.A. et al. Effectiveness
of Antipsychotics Drugs in Patients with
Chronic Schizophrenia. NEJM 2005; 353:
1209-1224.
26. McQuade R.D. A Comparison of
Weight change during Treatment with
Olanzapine or Aripiprazole: Results from
a randomized, double-blind Study. J Clin
Psychiatry 2004; 65 (suppl 18): 47-56.
27. Stahl S.M.,Dopamine system
stabilizers, aripiprazole, and next generation
of antipsychotics, part 1:“Goldilocks”actions
at dopamine receptors. J Clin Psychiatry
2001a; 62: 841-842.
 2008 Diretrizes SBD

Doença arterial obstrutiva periférica no

paciente diabético: avaliação e conduta

1. IMPACTO DA DOENÇA ARTERIAL OBSTRUTIVA PERIFÉRICA

(DAOP) NO PACIENTE DIABÉTICO

A doença arterial obstrutiva periférica (DAOP) caracteriza-se pela obstrução

aterosclerótica progressiva das artérias dos membros inferiores, afetando gradu-
almente de forma adversa a qualidade de vida destes pacientes. Muitos indivídu-
os são assintomáticos e cerca de 1/3 desenvolve claudicação intermitente (CI). Ao
longo de cinco anos apenas 5% a 10% dos casos evoluem com isquemia crítica do
membro e risco de amputação1(A). O mais importante é que a DAOP constitui-se
um importante marcador da aterosclerose sistêmica e do risco de complicações
cardiovasculares e cerebrovasculares, como o infarto agudo do miocárdio (IAM) e o
acidente vascular cerebral (AVC), em especial nos pacientes diabéticos. A aterosclerose
é a maior causa de morte e invalidez em diabéticos, especialmente do tipo 22(B).
Em estudo ainda em andamento, com pacientes claudicantes, verificou-se que
cerca de 43% dos indivíduos são diabéticos3. A prevalência de DAOP é maior em
pacientes diabéticos do que na população não-diabética. Estima-se que 20% a 30%
dos indivíduos diabéticos sejam portadores de DAOP, ainda que a prevalência real
desta associação seja difícil de ser avaliada. Esta dificuldade se deve à ausência de
sintomas, mascarados pela neuropatia periférica em boa parte dos pacientes, e aos
diferentes indicadores utilizados nas pesquisas epidemiológicas4(A).
A despeito do reconhecimento da DAOP como preditor de eventos isquêmicos,
esta expressão da aterosclerose acessível à história e ao exame físico é pouco pesqui-
sada pelos clínicos. O diagnóstico precoce da DAOP oferece uma oportunidade única
de atuação sobre os principais fatores de risco e modificação do perfil cardiovascular,
melhorando, assim, a mortalidade e a qualidade de vida destes pacientes5(C).

2. DIFERENÇAS DA DAOP ENTRE PACIENTES DIABÉTICOS E NÃO-

DIABÉTICOS

O processo aterosclerótico que atinge o paciente diabético é semelhante ao do

indivíduo não-diabético. Várias alterações no metabolismo do diabético aumentam
o risco de aterogênese. A elevação da atividade pró-aterogênica nas células musculares

35
Diretrizes SBD Doença arterial obstrutiva periférica no paciente diabético
lisas da parede vascular e da agregação
plaquetária, além do aumento de fa-
tores pró-coagulantes, da viscosidade
sanguínea e da produção de fibrino-
gênio, são alguns destes mecanismos.
Estas anormalidades vasculares podem
ser evidentes antes mesmo do diagnós-
tico de diabetes e ainda aumentar com
a duração da doença e com a piora do
controle glicêmico. Todas estas altera-
ções possuem uma ação deletéria sobre
a parede do vaso e sua reologia, ativan-
do o processo aterosclerótico, desesta-
bilizando a placa de ateroma e precipi-
tando eventos clínicos.
As artérias de diabéticos apresen-
tam mais calcificação de parede e maior
número de células inflamatórias6(B).
As obstruções arteriais apresentam
com mais freqüência uma distribui-
ção infrapatelar, acometendo vasos
da perna7(B). Estes fatos, associados
a outras diferenças na fisiopatologia
das lesões do pé diabético, implicam
em pior prognóstico destes pacientes,
com maiores taxas de morbidade e
mortalidade associadas à DAOP.
3. AVALIAÇÃO DO DIABÉTICO
COM DAOP
3.1 - APRESENTAÇÃO
Anamnese e exame físico, em geral,
são suficientes para o diagnóstico de
DAOP. Dor habitual em panturrilhas,
desencadeada pela deambulação, que
alivia após poucos minutos de repouso
e que recorre ao se percorrer novamen-
te a mesma distância, é característica
de CI. A ausência ou redução dos pul-
sos arteriais periféricos, no contexto de
fatores de risco para doença ateroscle-
rótica e na presença de CI, é suficiente
36
para fazer o diagnóstico de DAOP8(C).
Em fases mais precoces da DAOP, o pa-
ciente costuma ser assintomático ou
apresentar CI. Em estágios mais avan-
çados, o quadro clínico mais evidente
pode ser o de dor em repouso ou uma
ferida que não cicatriza.
Ainda assim, muitos diabéticos
que se apresentam com isquemia crí-
tica dos membros não relatam história
vascular prévia de DAOP9(C). O quadro
é aberto com ulcerações, feridas infec-
tadas e gangrenas nos pés, desenca-
deadas por trauma local ou infecções
fúngicas interdigitais. A macroangio-
patia da DAOP é apenas um dos fa-
tores envolvidos na síndrome do pé
diabético e, curiosamente, a isquemia
é o fator determinante da lesão trófi-
ca podálica em menos de 10% destas
urgências9(C).
Infelizmente, a avaliação criteriosa
do pé diabético infectado é negligen-
ciada com freqüência nos hospitais de
emergência, retardando o tratamento
adequado e reduzindo as chances de
salvamento do membro destes pa-
cientes. A intervenção precoce sobre
pequenas lesões infectadas de origem
neuropática através de medidas relati-
vamente simples, como debridamento
cirúrgico, antibioticoterapia e suporte
clínico adequado, são suficientes para
a resolução destas lesões e evitar am-
putações maiores.
Um paciente capaz de caminhar sem
queixas e que tenha pelo menos um dos
pulsos podais facilmente palpáveis torna
improvável a doença isquêmica clinica-
mente significativa e permite, portanto,
uma intervenção mais simples e imedia-
ta, em geral no próprio local do atendi-
mento inicial. Ao contrário, lesões predo-
minantemente isquêmicas necessitam
abordagens mais complexas, nem sem-
pre disponíveis em hospitais gerais de
pronto-atendimento, devendo ser enca-
minhadas para centros de referência de
cirurgia vascular para revascularização
do membro. Apenas um esforço mantido
e coordenado é capaz de reduzir as am-
putações de diabéticos nas emergências,
que além de serem limitantes para os pa-
cientes, têm sido associadas a maior risco
de evolução para óbito10.
3.2 - AVALIAÇÃO FUNCIONAL
A avaliação funcional do paciente
com DAOP é baseada em classificações
clínicas utilizadas na prática diária para
definir o grau de comprometimento
do membro afetado e também a con-
duta a ser seguida. A mais conhecida é
a Classificação de Fontaine, que define
quatro níveis de comprometimento: I -
assintomático; II – claudicação; III - dor
de repouso; e IV - lesão trófica.
A Classificação de Fontaine traduz
a história natural da DAOP desde suas
fases iniciais até a isquemia crítica.
Através desta classificação, é possível
definir a conduta (cirúrgica ou clínica)
no tratamento da DAOP. Os estágios I
e II são considerados para tratamento
clínico e os estágios III e IV representam
isquemia crítica e devem ser tratados,
de preferência, através de intervenção
cirúrgica (tabela 1).
Em pacientes diabéticos com DAOP,
esta avaliação pode estar prejudicada
pela ausência de sintomas devido à
neuropatia periférica, mascarando es-
tágios avançados da DAOP. Da mesma
forma, a presença de infecção pode
agravar lesões tróficas, de início pe-
quenas, em pacientes com isquemia
moderada do membro e que não se-
riam candidatos à revascularização do
membro se não houvesse o compro-
metimento infeccioso associado11(C).
 2008 Diretrizes SBD

TABELA 1 - Classificação de Fontaine: recomendações de tratamento Uma alternativa à calcificação arte-

rial é a medida da pressão sistólica do
Classificação de Fontaine Conduta hálux (PSH). As artérias digitais costu-
mam ser poupadas pela calcificação de
I - Assintomático Tratamento clínico: controle dos fatores de risco.
Monckeberg, que acomete a camada
Tratamento clínico: exercícios sob supervisão e farma- média das artérias de maior calibre15.
coterapia. A cirurgia pode ser considerada em caso Pressões menores que 40 mmHg estão
II - Claudicação de falha do tratamento clínico e/ou lesões arteriais
focais. Indicada, eventualmente, também em casos de associadas à progressão da DAOP para
claudicação incapacitante. gangrena, ulceração e necessidade de
III - Dor em repouso Isquemia crítica (risco de perda iminente do membro), amputação16(A).
IV - Lesão trófica intervenção mandatória e imediata. A pressão parcial transcutênea de
oxigênio (TcPO2) é outro método não-
invasivo de avaliação da perfusão pe-
3.3 - MEDIDAS DE PRESSÃO todos os indivíduos diabéticos com riférica em DAOP, que pode substituir
SEGMENTAR mais de 50 anos (tabela 2). o ITB no caso de artérias calcificadas,
Quanto menor o ITB, mais signifi- embora não seja utilizado com freqü-
O índice tornozelo-braço (ITB) é cativa é a obstrução arterial. Um índice ência na prática clínica. Valores meno-
um teste não-invasivo, reprodutível e menor que 0,5 é fortemente sugestivo res que 30 mmHg estão associados a
razoavelmente acurado para a identi- de sintomas. O exercício aumenta a dificuldade de cicatrização de lesões e
ficação e determinação da gravidade sensibilidade do teste e a medida do amputações4(D).
da DAOP12. ITB é a razão entre a pressão ITB pós-exercício ajuda no diagnóstico
sistólica do tornozelo (numerador) e a diferencial entre outros tipos de dores
pressão sistólica braquial (denomina- nas pernas13. 3.4 - ESTUDOS DE IMAGEM
dor). Através de um doppler portátil e O ITB tem valor limitado em artérias
um manguito de pressão, é possível calcificadas, que se tornam incompres- Os estudos de imagem não devem
realizar o teste ambulatorialmente ou síveis e determinam índices falsamen- ser utilizados como exames diagnósti-
à beira do leito. São considerados nor- te elevados (> 1,4). Ainda assim, um ITB cos, mas devem ser indicados quando
mais valores entre 0,9 e 1,3. O ITB deve aumentado também é preditivo para a revascularização é considerada uma
ser realizado em qualquer paciente o risco de eventos cardiovasculares e, provável opção terapêutica11(D). Eco-
com sintomas de DAOP. O consenso neste caso, outros testes não-invasivos doppler (ou duplex-scan) é um método
da American Diabetes Association re- devem ser considerados para definir o não-invasivo que fornece informações
comenda que o ITB seja realizado em diagnóstico de DAOP14(B). anatômicas e hemodinâmicas do vaso
estudado. Através da ecografia vascu-
lar, é possível avaliar velocidades de
fluxo, identificar e graduar estenoses,
TABELA 2 - Índice tornozelo-braço (ITB): recomendações para
realização do teste além de medir a espessura da parede
arterial e analisar a morfologia da placa
Recomendação para a realização do ITB Nível de evidência de ateroma. É um exame relativamente
barato e pode ser repetido inúmeras
Qualquer paciente diabético com sintomas sugestivos B vezes. É muito utilizado no acompa-
Qualquer paciente entre 50 e 69 anos com diabetes ou nhamento pós-operatório de diversos
outro fator de risco cardiovascular
B tipos de revascularização. Sua principal
desvantagem é o fato de ser operador
Qualquer paciente > 70 anos B dependente. A presença de grandes
placas calcificadas também pode pre-
Qualquer paciente diabético > 50 anos C
judicar a acurácia do exame.

37
Diretrizes SBD Doença arterial obstrutiva periférica no paciente diabético

A arteriografia convencional ou do miocárdio. Estudos epidemiológicos 4.1 - CONTROLE DOS FATORES DE

por subtração digital é considerada o
padrão-ouro dos estudos de imagem
vascular. Como mencionado acima,
não deve ser utilizada como método
diagnóstico, mas pode ser indicada
pelo cirurgião quando se vislumbra a
necessidade de revascularização do
membro, mesmo sem a realização de
nenhum outro teste não-invasivo pre-
viamente. È um método que acarreta
riscos inerentes à punção arterial e ao
uso de cateteres angiográficos, além
da possibilidade de nefrotoxicidade
pelo contraste iodado.
Com a evolução da angiorressonân-
cia magnética e da angiotomografia
(angio-TC), a arteriografia convencio-
nal vem sendo amplamente substituí-
da como método de imagem vascular
pré-operatório, em razão do caráter
ambulatorial e menos invasivo destes
dois métodos. Outra razão é que, com
o advento da cirurgia endovascular, a
angiografia tornou-se um exame pe-
roperatório associado ao procedimen-
to terapêutico, procurando-se, assim,
evitar punções arteriais repetidas e o
incremento do risco do contraste io-
dado. Neste quesito, a RM ainda leva
vantagem sobre a angio-TC.
prévios demonstraram pior sobrevida
de pacientes com DAOP quando com-
parados com a população geral. Pacien-
tes diabéticos com DAOP apresentam
mortalidade ainda mais alta e mais pre-
coce do que os não-diabéticos.
Além da modificação do perfil
cardiovascular destes pacientes, é
necessário intervir nos sintomas is-
quêmicos nos membros. Apenas uma
avaliação individualizada de cada pa-
ciente é capaz de identificar o grau
de comprometimento vascular e de-
finir a melhor abordagem terapêuti-
ca. A intervenção cirúrgica está restri-
ta a situações de perda iminente do
membro por isquemia crítica ou, ex-
cepcionalmente, em pacientes com
claudicação incapacitante. Portanto,
a conduta na DAOP é baseada em
dois pilares: o controle dos fatores de
risco e o tratamento dos sintomas is-
quêmicos periféricos.
TABELA 3 - Fatores de risco e alvo de tratamento em DAOP
Fator de risco Alvo do tratamento
DAOP sintomática LDL < 100mg/dl
Dislipidemia
DAOP + história de AEO em outros territórios
LDL < 70mg/dl
RISCO
DAOP e diabetes estão associados
a um aumento significativo no risco de
eventos cardiovasculares. A modifica-
ção agressiva destes fatores está asso-
ciada a maior sobrevida destes indiví-
duos. Menos da metade dos indivíduos
diabéticos portadores de DAOP ofere-
ce atenção adequada a este aspecto da
doença aterosclerótica, embora prova-
velmente esta seja a opção mais fácil e
mais efetiva para melhorar a qualidade
de vida e o prognóstico da doença.
Além dos fatores de risco cardiovas-
culares, o próprio pé diabético deve
ser considerado um fator de risco. Este
“pé de risco” neuropático e isquêmico
é mais suscetível ao aparecimento de
lesões e infecções fúngicas através de
portas de entrada, que podem colo-
car em perigo a viabilidade de todo o
membro (tabela 3).
Nível de evidência
A
B

Níveis pressóricos < 130/80 mmHg A

4. CONDUTA NA DAOP EM
PACIENTES DIABÉTICOS
A DAOP, tanto em pacientes diabé-
ticos quanto em não-diabéticos, é um
poderoso marcador do processo ate-
rosclerótico sistêmico. Menos de 5%
dos portadores de claudicação serão
submetidos à amputação do membro
ou à cirurgia de revascularização ao fi-
nal de cinco anos. No entanto, 1/3 desta
mesma população apresentará aciden-
te vascular cerebral ou infarto agudo
Hipertensão
Betabloqueadores não são contra-indicados A
Hemoglobina A1c < 7,0 % ou o mais próximo
Diabetes
possível de 6% C
• Tabagismo: o fumo é o fator de • Controle glicêmico: vários estu-
risco mais importante para o desen- dos têm demonstrado que o controle
volvimento e progressão da DAOP. A agressivo da glicemia é capaz de redu-
quantidade e a duração do tabagismo zir a incidência de complicações mi-
se correlaciona diretamente com a pro- crovaculares, mas não aquelas relacio-
nadas à DAOP. As diretrizes atuais da
gressão da DAOP17(A). A interrupção do
ADA recomendam uma hemoglogina
fumo aumenta a sobrevida de pacien-
glicada menor que 7% como meta de
tes com DAOP18(A).

38

tratamento do diabetes, mas sugere
níveis individualizados o mais próximos
dos valores normais (< 6%), porém, é in-
certo que esse controle tenha influência
sobre a evolução da DAOP19(D).
• Hipertensão: o tratamento da hi-
pertensão reduz o risco cardiovascular,
embora o efeito do controle pressórico
intensivo em pacientes com diabetes
e DAOP ainda não esteja definido. O
UKPDS mostrou que não há efeito so-
bre o risco de amputação. Neste grupo
de alto risco cardiovascular, recomen-
da-se o controle pressórico agressivo
(< 130/80 mmHg) em pacientes diabé-
ticos e DAOP como forma de reduzir o
risco cardiovascular20(A).
• Dislipidemia: vários estudos têm de-
monstrado que a terapia antilipídica re-
duz de forma significativa o número de
eventos cardiovasculares em pacientes
sabidamente portadores de doença co-
ronariana. Embora não haja estatísticas
específicas de pacientes diabéticos com
DAOP, recomenda-se um alvo para LDL <
70 mg/dl neste grupo de alto risco21(B).
O consenso de ADA estabelece um LDL
alvo menor que 100 mg/dl22(A).
• Antiagregação plaquetária: uma
meta-análise com 145 séries controla-
das de terapia antiagregante (a maioria
com uso de aspirina) mostrou uma re-
dução de 27% no número de IAM, AVE
e mortes vasculares23(A). Outro estudo,
com quase 20 mil pacientes, o CAPRIE
(Clopidogrel Versus Aspirin in Patients At
Risk os Isschemic Events), mostrou uma
redução de 8,7% para a ocorrência de
IAM, AVE ou morte vascular. Em um
subgrupo de 6 mil pacientes com DAOP,
sendo 1/3 de indivíduos diabéticos, a
redução do risco foi ainda maior com o
clopidogrel: 24%, quando comparados
com a aspirina24(A). Com base nestes
resultados, o clopidogrel foi aprovado
pelo Food and Drug Administration para
a redução de eventos vasculares em
todos os pacientes com DAOP.
• Cuidados com o pé diabético: o cui-
dado adequado do pé é fundamental na
redução do risco de complicações e perda
do membro. A neuropatia influencia for-
temente a apresentação clínica e a evo-
lução das lesões no pé diabético, já que a
dor causada pela isquemia crônica pode
ser mascarada pelas alterações neuropá-
ticas nos pés4(C). O pé neuroisquêmico é
mais suscetível a ulcerações traumáticas,
infecção e gangrena. Por conta destes fa-
tores, diabéticos com DAOP e neuropatia
são mais propensos a lesões avançadas,
quando comparados aos não-diabéticos.
Além da neuropatia, a distribuição mais
distal da DAOP (preferencialmente arté-
rias infrapatelares) favorece a evolução
silenciosa do quadro isquêmico crônico,
que costuma ser subestimado até que le-
sões avançadas aconteçam6(B). A utiliza-
ção criteriosa e multidisciplinar de práticas
como a utilização de palmilhas e órteses
especiais, calçados confortáveis e perso-
nalizados, curativos apropriados, repouso,
antibioticoterapia e debridamentos, asso-
ciados ou não à revascularização, tem im-
pacto significativo na evolução das feridas
e não deve ser negligenciada como tera-
pêutica destas lesões multifatoriais25(B).
A educação continuada de todos profis-
sionais de saúde envolvidos, pacientes e
familiares26(B) e a implementação de pro-
gramas governamentais de prevenção
do pé diabético27(B) são fundamentais na
redução dos riscos de amputação do dia-
bético.
4.2 - TRATAMENTO DOS SINTOMAS DA
DAOP
O sintoma mais freqüente da DAOP
é a claudicação intermitente. Dificil-
mente, pacientes claudicantes evoluem
2008 Diretrizes SBD
para isquemia crítica do membro. Ape-
sar da evolução benigna, a CI impõe
uma restrição real ao estilo de vida,
com a limitação da velocidade e da dis-
tância de marcha, atrofia e disfunção
progressiva dos membros inferiores.
O tratamento da CI se apóia na prática
de exercícios e na farmacoterapia espe-
cífica. Em estágios mais avançados da
DAOP, a isquemia crítica coloca em risco
a viabilidade do membro afetado. Nes-
tes casos, o tratamento visa a restabele-
cer de imediato a perfusão distal, com
o objetivo de controlar a dor isquêmica
de repouso, cicatrizar as lesões tróficas e
manter o membro funcional.
• Exercícios de reabilitação: a práti-
ca de exercícios regulares é a principal
medida terapêutica para a CI. Já está
bem estabelecido que estes progra-
mas de reabilitação devem incluir ca-
minhadas diárias, com intervalos de
repouso e distâncias progressivamen-
te crescentes28(A). Mais importante:
devem ser realizados sob supervisão e
ter uma duração mínima de três meses
antes se obter resultados significativos.
A aderência ao tratamento físico tem
como vantagem adicional estimular
outras mudanças no estilo de vida e
melhorar o perfil do risco cardiovascu-
lar do paciente29(A).
• Terapia medicamentosa da CI:
duas drogas foram aprovadas pelo
FDA para o tratamento da CI: pento-
xifilina e cilostazol. Apesar de alguns
trabalhos iniciais terem demonstrado
incremento da distância de marcha
de claudicantes, outros mais recen-
tes afirmam que a pentoxifilina não
é mais efetiva que o placebo30(A).
Uma revisão recente concluiu que o
cilostazol é a melhor opção, baseada
em evidências para o tratamento da
CI. Em pacientes diabéticos com CI,
o cilostazol não mostrou diferenças
39
Diretrizes SBD Doença arterial obstrutiva periférica no paciente diabético

significativas nos efeitos, quando comparado a indivíduos não-diabéticos31(A).
Ciclostazol é contra-indicado em pacientes portadores de insuficiência cardíaca
congestiva, disfunção hepática ou renal graves (tabela 4).
TABELA 4 - Principais drogas utilizadas para trata-
mento da claudicação intermitente
Drogas utilizadas no tratamento da claudicação
intermitente: evidência
Evidência suficiente
ou provável
Cilostazol
Naftidrofuril
Carnitina
Propionil-L-carnitina
Estatinas
• Revascularização do membro: a pre-
sença de lesão trófica ou dor de repouso
caracteriza a isquemia crítica e o risco de
perda iminente do membro. Nesta situa-
ção, a revascularização está indicada para
salvamento do membro isquêmico e a
intervenção, seja ela por cirurgia aberta
(convencional) ou por via endovascular,
não deve ser postergada.
A claudicação incapacitante é carac-
terizada pela forte interferência no estilo
de vida de alguns pacientes, limitando
atividades laborativas ou, em especial, as
relacionadas ao lazer. Nestes casos, a re-
vascularização do membro deve ser con-
siderada quando ocorre falha no manejo
clínico, geralmente após um período mí-
nimo de três a seis meses de tratamento.
Por outro lado, em pacientes que apre-
sentem obstruções focais localizadas
em segmentos arteriais proximais, onde
se antecipa baixo risco e bons resulta-
dos em longo prazo, a cirurgia pode ser
Evidência insuficiente
Pentoxifilina
Antiagregantes plaquetários
Vasodilatadores
L-Arginina
Prostaglandinas
Buflomedil
Ginkgo biloba
Vitamina E
Quelação
considerada sem a necessidade do trata-
mento clínico inicial. Portanto, a presen-
ça de claudicação incapacitante é uma
indicação relativa de revascularização do
membro com DAOP, requer bom senso e
esclarecimento ao paciente e seus fami-
liares quanto aos riscos inerentes ao pro-
cedimento indicado e seus resultados ao
longo do tempo.
A revascularização através da ci-
rurgia de bypass oferece excelentes
resultados no tratamento da DAOP
com isquemia crítica e não há dife-
renças nas taxas de funcionamento
do enxerto entre diabéticos e não-
diabéticos7(A). O bypass com veia
safena tem sido o procedimento de
escolha para pacientes com diabetes
e doença arterial infrapatelar, pois é o
método mais previsível e durável de
revascularização do membro11(B). A
revascularização por cirurgia aberta
apresenta excelentes resultados, com
taxas de salvamento de membro em
torno de 80% em cinco anos32(A).
No entanto, os procedimentos en-
dovasculares são realizados com freqü-
ência cada vez maior33,34(A) e atualmen-
te já representam a primeira escolha no
tratamento de obstruções em algumas
regiões anatômicas. É o caso do territó-
rio aorto-ilíaco, onde as taxas de funcio-
namento em médio e longo prazo são
comparáveis às da cirurgia aberta, mas
com morbimortalidade menor11(B).
O sucesso da técnica endovascular
está mudando rapidamente o conceito
de revascularização, cujo alvo principal
tornou-se a cicatrização das lesões trófi-
cas. Embora o sucesso técnico imediato
seja alto, o funcionamento em longo pra-
zo com a angioplastia ainda é baixo, em
especial no território infra-inguinal e nas
artérias infrapatelares de pacientes diabé-
ticos. O curioso é que, embora as reeste-
noses sejam freqüentes, o impacto sobre
a viabilidade do membro parece peque-
no. O provável é que isso ocorra porque
as artérias tratadas permanecem abertas
tempo suficiente para permitir a cicatri-
zação das lesões tróficas do pé isquêmico
temporariamente revascularizado9(C).
Os dois tipos de procedimentos
não são excludentes entre si e podem
de fato ser associados para atingir me-
lhores resultados na revascularização
do membro afetado. A escolha entre as
duas técnicas é uma decisão complexa,
que deve ser baseada caso a caso, levan-
do-se em conta o benefício esperado e
o risco associado a cada procedimento.
Vários fatores podem impossibilitar
a revascularização do membro: falta de
condições clínicas do paciente por sépsis
e/ou outras comorbidades, membro dis-
funcional por anquiloses ou destruição
avançada do pé pela gangrena, ausência
de veia adequada para o procedimento e
doença arterial difusa sem possibilidade

40

de revascularização. Estas são algumas situações em que a revascularização não é possível. Nestes casos, a amputação do membro
pode ser a única opção de intervenção, em especial quando se antevê uma evolução arrastada de curativos e antibioticoterapia
prolongada com poucas chances de cicatrização e de melhora efetiva da qualidade de vida destes pacientes5(C).
REFERÊNCIAS
1. Hirsch AT, Haskal ZJ, Blakal CW,
Creager MA, Halperin JL, et al. ACC/AHA
guidelines for the management of patients
with peripheral arterial disease . J Am
Coll Cardiol 2006; 47:1239-312.
2. Beckman JA, Creager MA, Libby P.
Diabetes and atherosclerosis. Epidemiology,
pathophysiology and management. JAMA
2002;287:2570-81.
3. Morrell JM, Kassianos JC forThe Reach
Registry Investigators. Baseline data from
the UK arm of the REACH Registry. Br J Car-
diol 2007;14:153-159.
4. Palumbo PJ, Melton J. Peripheral
vascular disease and diabetes. In: National
Diabetes Information Clearinghouse, editors.
Diabetes in America. 2nd ed. Bethesda: NIH
Publication; 1995. P. 401-8.
5. Marso SP, Hiatt W. Peripheral arterial
disease in patients with diabetes. J Am Coll
Cardiol 2006; 47:921-9.
6. Diehm N, Shang A, Silvestro A, Do DD,
Dick F, Schmidli J, Mahler F, Baumgartner I.
Association of cardiovascular risk factors
with pattern of lower limb atherosclerosis
in 2659 patients undergoing angioplasty.
Eur J Vasc Endovasc Surg 2006;31:59-63.
7. Jude EB, Chalmers N, Oyibo SO,
Boulton AJM. Peripheral arterial disease in
diabetic and nondiabetic patients. Diabetes
Care 2001;24:1433-7.
8. Jude EB. Intermittent claudication in the
patient with diabetes. The British Journal of
Diabetes & Vascular Disease 2004;4: 238-242.
9. Jude EB. Intermittent claudication in the
patient with diabetes. The British Journal of
Diabetes & Vascular Disease 2004; 4: 238-242.
10. Shearman C. Diabetes and vascular
disease in the last tem years. The Diabetic
Foot Journal 2007;10:s.
11. Pires H, Pozzan R, Ramalho a, Araujo
AC. Amputação de coxa: Evento Sentinela.
Saúde em Foco 2000;20:s.
12. Norgren L, Hiatt WR, Dormandy JÁ,
Nehler MR, Harris KA, and Fowkes FGR. Inter-
society consensus for the management of
peripheral arterial disease (TASC II). J Vasc
Bras 2007;6(3 supl 2):S194-s259
13. Kallio M, Forsblom C, Groop P, Groop L,
Lepantalo M. Development of new peripheral
arterial occlusive disease in patients with type
2 diabetes during a mean follow-up of 11
years. Diabetes Care 2003;26:1241-5
14. DiResta J. Peripheral arterial disease:
its recognition and treating (preliminary
study) (disease/disorder overview)
15. Wakabayashi I, Masuda H. Relan-
tionships between vascular indexes and
atherosclerotic risk factors in patients with
type 2 diabetes mellitus. Angiology 2008
Apr 2. [Epub ahead of print]
16. Stuart L, Wiles P, Chadwick P, Smith P.
Improving peripheral arterial assesment of
people with diabetes. (Vascular Assesment).
The diabetic Foot Journal 2004;winter:183-6.
17. Stuart L, Nester CJ, Gordon H, Wiles
PG. Photopletysmography is better than
doppler when assessin the vascular sta-
tus of the diabetic foot. Diabetic Medicine
2002;20(Suppl 2):229.
18. Freund KM, Belandger AJ, D’Agostino
RB, Kannel WB. The health risks of smoking.
The Framingham study: 34 years of follow-up.
Ann Epidemiol 1993; 3:417-24.
19. Critchley JA, Capwell S. Mortality risk
reduction associated with smoking cessation
in patients with coronary heart disease: a
systematic review. JAMA 2003;290:86-97.
20. American Diabetes Association.
Standards of medical care in diabetes -
2006. Diabets Care 2006;29 Suppl 1:S4-S42.
21. Chobanian AV, Bakris GL, Black
HR, Cushman WC, Green LA, Izzo JL, et
al. Seventh report of the joint national
commitee on prevention, detection,
evaluation and treatment of high blood
pressure. Hypertension 2003;42:1206-1252.
22. Grundy SM, Cleeman JI, Bairey Merz
CN, et al. Implications of recent clinical trials
for the National Cholesterol Education pro-
gram adult treatment panel III guidelines. J
Am Coll Cardiol 2004;44:720-32.
23. American Diabetes Association
Peripheral Arterial Disease in People With
Diabetes. Diabetes Care 2003;26:3333-3341.
2008 Diretrizes SBD
24. Antiplatelet Trialists’ Collaboration.
Collabortive overview of randomized trials
of antiplatelet therapy, I: prevention of
death, myocardial infarctioin, and stroke by
prolonged antiplatelet therapy in various
categories of patients. BMJ 1994;308:81-106.
25. Caprie Steering Commitee. A rando-
mized, blinded trial of clopidogrel versus
aspirin in patients at risk of ischemic events
(CAPRIE). Lancet 1996;348:1329-39.
26. Holstein P, Ellitsgaard N, olsen BB,
Ellitsgaard V. Decreasing incidence of
major amputaions in people with diabetes.
Diabetologia 2000;43:844-47.
27. Papanas N, Maltezos E, Edmonds M.
The diabetic foot: a plea for the elementary?
Acta Diabetol 2006;43:152-3.
28. Rauner MS, Heidenberger K, Pesen-
dorfer E. Model-based evaluation of diabetic
foot prevention strategies in Austria. Health
Care Management Science 2005;8:253-65.
29. Gardner a, Poehlman E. Exercise
rehabilitation programs for the treatment
of claudication pain: a meta-analysis. JAMA
1995;274:975-80.
30. Stewart K, Hiatt W, Regensteiner J,
Hirsh A. Exercise training for claudication.
N Engl J Med 2002;347:1941-51.
31. Hood SC, Mother D, Barber GG. Ma-
nagement of intermitent claudication with
pentoxifiline: meta-analysis of controlled
trials. Cmaj 1996;155:1053-9.6
32. Regensteiner J, Ware JJ, McCarthy W,
Zhang P, Forbes W, Heckman J, et al. Effect
of cilostazol on treadmill walking, comunity-
based walking hability, and health-related
quality of life in patients with intermittnet
claudication due to peripheral arterial disea-
se: meta-analysis of six randomized cocntrol-
led trials. J Am Geriatr Soc 2002;50:1939-466
33. Virkkunen J, Heikkinen M, Lepäntalo
M, Metsänoja R, Salenius JP; Finnvasc Study
Group. Diabetes as an independent risk factor
for early postoperative complications in critical
limb ischemia. J Vasc Surg 2004;40:761-7.
34. Anderson PL, Gelijins A, Moskowitz
A, et al. Understanding trends in inpatient
surgical volume: vascular interventions,
1980-2000. J Vasc Surg 2004;39:1200-8.
41
Diretrizes SBD 2008

Diabetes mellitus pós-transplante

1. INTRODUÇÃO

Nas últimas décadas, o diabetes mellitus tem se tornado um sério e crescente

problema de saúde pública nos países desenvolvidos e em desenvolvimento, de-
vido ao aumento de sua prevalência, morbidade e mortalidade. Estimativas recen-
tes da Organização Mundial da Saúde (OMS) projetam um aumento significativo
do número de indivíduos com diabetes até o ano de 2030. Nessa data, espera-se
um universo de cerca de 366 milhões de indivíduos diabéticos1. Aproximadamente
90% desses indivíduos apresentarão diabetes mellitus do tipo 2 (DM2), estarão na
faixa etária de 45 a 64 anos e viverão em países em desenvolvimento, onde se sabe
que as condições de acesso a centros de assistência especializados nem sempre
são satisfatórias1.
O diabetes pós-transplante (DMPT) é uma complicação que ocorre após o
transplante de um órgão sólido, sendo considerado também como um tipo secun-
dário de diabetes mellitus2.Os primeiros casos foram descritos em 1964, após um
transplante de fígado, por Thomas Starzl2. As últimas estimativas sobre sua inci-
dência reportam uma grande variabilidade, de 2% a 53%, sendo de 4% a 25% após
transplante renal e de 2,5% a 25% após transplante de fígado2.
A variabilidade na incidência do diabetes pós-transplante estaria relacionada a
dificuldade em definir, diagnosticar e identificar os possíveis fatores de risco asso-
ciados a esta entidade3. Em relação ao diabetes pós-transplante renal, estimando-
se que o número de pacientes com doença renal crônica em tratamento dialítico
no mundo já atinge 1,5 milhão de indivíduos, podemos inferir que o número de
casos de diabetes pós-transplante renal terá um aumento significativo nas próxi-
mas décadas4. Esta mesma hipótese também pode ser estendida aos demais trans-
plantes de órgãos sólidos.
Considerando-se que o desenvolvimento de diabetes pós-transplante é as-
sociado com maior risco de complicações, como infecção e doença cardiovas-
cular, e, portanto, apresenta maior risco de morte e maior custo para o Sistema
de Saúde, a identificação de seus fatores de risco e o seu diagnóstico precoce,
com intervenções terapêuticas adequadas, será de relevante importância no
seguimento do paciente, com repercussão no sucesso do procedimento no
que se refere à sobrevida do paciente e do enxerto3,5-10. Esta revisão propõe-se

42
 2008 Diretrizes SBD

a discutir e estabelecer algumas condutas que facilitem a abordagem destes dos pacientes em uso de tacrolimus e
pacientes na prática clínica diária. ciclosporina, observou-se que o pico
de incidência de IGT e/ou diabetes era
aos 60 dias após o transplante, mas
2. IDENTIFICAÇÃO DOS FATORES DE RISCO que com seis e 12 meses a incidência
de DMPT renal ainda estava aumen-
Já foram identificados alguns fatores que aumentam o risco do desenvolvi- tada no grupo que usava tacrolimus
mento de diabetes pós-transplante. De maneira didática, estes fatores poderiam em comparação ao grupo que usava
ser classificados em não-modificáveis, potencialmente modificáveis e modificá- ciclosporina14. Persiste em discussão
veis (tabela 1). na literatura a dose ideal de corticóide
que não resulte em aumento significa-
TABELA 1 - Fatores de risco para o desenvolvimento de diabetes tivo de DMPT. Em estudo conduzido
pós-transplante em nosso meio, a dose de prednisona
Potencialmente > 1,3 mg/kg/dia foi associada a um ris-
Não-modificáveis Modificáveis
modificáveis co maior de DMPT renal. O uso de do-
• Raça: não-brancos • Infecções: • Terapia imunossupressora: ses baixas de 5 mg/dia de prednisona
• Idade: > 40 anos - HCV, CMV - Tacrolimos parece ser o mais indicado3.
• Gênero do receptor (M) - IGT (pré-TX) - Ciclosporina Em relação à presença de obesidade
• Gênero do doador (M) - Corticosteróides e outros componentes da SM, o mais
• História familiar de DM - Sirolimus apropriado seria a instituição precoce,
• HLA • Obesidade no pré-transplante, da mudança do esti-
• HLA (mismatches) • Componentes da SM lo de vida (dieta e exercício) adequado às
• Doador falecido
condições clínicas do paciente e do con-
• História de rejeição aguda
trole dos outros fatores de risco, como
IGT: intolerância à glicose; pré-TX: pré-transplante; SM: síndrome metabólica; HCV: hepatite por vírus C; hipertensão arterial e dislipidemia5.
CMV: citomegalovírus

Em relação aos fatores de risco, Os fatores de risco modificáveis in- 3. DIAGNÓSTICO DE

consideramos apenas os potencial-
mente modificáveis e os modificáveis.
No grupo dos potencialmente modi-
ficáveis, têm-se enfatizado as viroses,
como citomegalovírus (assintomáti-
cos e sintomáticos), que podem alte-
rar a secreção de insulina6, e o vírus
da hepatite C (HCV), que é mais as-
sociado à resistência insulínica, mas
com possíveis efeitos citopáticos nas
células-beta11,12. O tratamento no pré-
transplante de pacientes com HCV
com interferon diminuiu de maneira
significativa a incidência de diabetes
pós-transpalante2. A presença de IGT
no pré-transplante já é uma condição
em que é imposto o tratamento com
mudança do estilo de vida5,6.
cluem o uso de corticosteróides, o que
resulta em aumento da resistência à in-
sulina periférica e hepática e dos inibido-
res de calcineurina (ciclosporina e tacroli-
mus), que levam à diminuição da síntese
e da secreção insulínica por efeito tóxico
direto sobre a célula-beta13-18. Apesar das
diferenças em doses utilizadas e critérios
de definição de DMPT, o uso de tacroli-
mus é, em geral, associado a um maior
risco (30%) para o desenvolvimento de
DMPT, comparado ao uso de ciclospori-
na (com risco de 18%)19-21, principalmen-
te em pacientes com HCV20.
Alguns estudos recomendam que a
concentração plasmática de tacrolimus
no pós-transplante imediato não ultra-
passe 15 ng/mL2. No acompanhamento
INTOLERÂNCIA À GLICOSE E
DIABETES
De acordo com o último Consenso
Internacional em DMPT, todo o pacien-
te que esteja em fase de pré-transplan-
te deve ser avaliado quanto à presença
de intolerância à glicose e diabetes.
Uma anamnese e uma história clínica
do paciente também serão de relevan-
te importância para a identificação dos
fatores de risco e das comorbidades.
Os critérios utilizados para o diagnós-
tico de intolerância à glicose e diabetes
pós-transplante seguem os critérios esta-
belecidos pela American Diabetes Associa-
tion (ADA)23 e pela Sociedade Brasileira de
Diabetes (SBD)24 e estão abaixo descritos.

43
Diretrizes SBD Diabetes mellitus pós-transplante

3.1 - DIABETES escolha da terapia medicamentosa,

podemos utilizar os medicamentos
• Sintomas de diabetes com glicemia plasmática randômica ≥ 200 mg/dl; ou orais, mas, em geral, no paciente in-
ternado ou logo após o transplante,
• Glicemia de jejum (FPG) no mínimo de oito horas ≥ 126 mg/dl. a insulinoterapia, pela sua pratici-
dade e rapidez de ação, é a droga
de escolha. Entretanto, no pacien-
3.2 - INTOLERÂNCIA DE JEJUM (GJA) te ambulatorial, sem clínica de DM
descompensado, há espaço para o
• FPG ≥ 110 mg/dl (6,1 mM) e < 126 mg/dl. uso de medicamentos orais, desde
que sua A1c seja < 9%. Em relação
à terapia com agentes orais, alguns
3.3 - TOLERÂNCIA À GLICOSE DIMINUÍDA (TGD)
cuidados devem ser observados
(tabela 3):
• Glicemia plasmática duas horas após sobrecarga ≥ 140 mg/dl e < 200 mg/dl. O
• Uso de metformina: avaliar a
diagnóstico de qualquer intolerância à glicose deverá ser confirmado em teste
função renal pelo risco de acidose
realizado em dia subseqüente.
lática;
• Sulfoniluréias: as drogas me-
TABELA 2 - Critérios de diagnóstico de intolerância à glicose e tabolizadas e excretadas pelo rim
diabetes pós-transplante podem causar hipoglicemias, em es-
Glicemia duas horas após 75 gramas de pecial nos idosos. As glinidas apre-
Glicemia jejum (mg/dl)
glicose (mg/dl) sentam mais segurança, mas são
DMPT ≥ 126 ≥ 200 menos eficazes;
• Glitazonas: por atuarem na re-
GJA ≥ 100 e < 126
sistência insulínica, teriam indica-
TGD ≥ 140 e < 200 ção nestes pacientes. Entretanto,
GJA: glicemia de jejum alterada; TGD: tolerância à glicose diminuída. seus efeitos colaterais devem ser
avaliados (ganho de peso, edema,
anemia, edema pulmonar e insufici-
4. CONDUTA CLÍNICA COM O cardiovascular);
ência cardíaca), bem como a demo-
PACIENTE COM DMPT • HDL-colesterol: > 50 mg/dl (sexo
feminino) e > 40 mg/dl (sexo mas- ra para o início de ação. O risco au-
culino); mentado de fratura, principalmente
A conduta clínica do paciente com
• Triglicerídeos: < 200 mg/dl; nestes pacientes que fazem uso
DMPT segue em geral a preconizada
• Pressão arterial sistólica: < 130 mmHg crônico de corticosteróide, deve ser
para o paciente com diabetes tipo 2,
e diastólica < 80 mmHg; considerado;
conforme estabelecido pela ADA, SBD
• Controle do peso corporal. • Análogos do GLP-1 e inibidores
e por consensos23-27.
do DPP-IV: ainda não há experiência
com o uso destas drogas no DMPT.
4.1 - CONTROLE GLICÊMICO E DOS 4.2 - ABORDAGEM TERAPÊUTICA Ambas as incretinas GLP-1 e GIP têm
FATORES DE RISCO eliminação renal;
Se a dieta e exercício não foram • Individualização da imunossu-
• Alvo glicêmico: HbA1c < 6,5%; suficientes para atingir o alvo glicê- pressão: avaliar a substituição do ta-
• LDL-colesterol: < 100 mg/dl (< 70 em mico e dos lípides, deve-se iniciar crolimus por ciclosporina e o uso de
pacientes com alto risco para doença o tratamento medicamentoso. Na doses baixas de corticosteróide.

44
 2008 Diretrizes SBD

TABELA 3 - Antidiabéticos orais em DMPT

Droga IRC Em diálise Complicações

Sulfoniluréias Clorpropamida Evitar Evitar Hipoglicemia

Glibenclamida Evitar Evitar Hipoglicemia

Glimepirida Dose baixa: 1 mg/dia Evitar Hipoglicemia

Glicazida Sem ajuste

Glipizida Sem ajuste Sem ajuste

Glinidas Repaglinida Sem ajuste Cautela ou evitar Raramente hipoglicemia

Nateglinida Evitar Evitar Raramente hipoglicemia

Inibidores alfa glicosidase Acarbose Creat > 2 mg/dl: evitar Evitar Hepatotoxicidade

Biguanidas Metformina ClCreat < 30 ml/minuto: evitar Evitar Acidose láctica

Glitazonas Rosi/Pio Sem ajuste Sem ajuste Retenção hídrica e ICC

Análogos Incretinas Exenatide Sem ajuste Evitar Náuseas e vômitos

iDPP4 ClearCreat:

Sitagliptina < 50: diminuir 25% Diminuir 50% Hipoglicemia

< 30: diminuir 50%

Vildagliptina Poucos dados Poucos dados

Em relação à dislipidemia, considera-se que o tratamento com estatina deve ser instituído caso o alvo do LDL colesterol
não seja alcançado. As estatinas mais utilizadas são a pravastatina e a atorvastatina. Em casos selecionados, a associação de
estatina com fibratos poderá ser utilizada, mas deve-se levar em conta o risco aumentado de rabdomiólise (figura 1).

FIGURA 1 - Agentes hipolipêmicos em DMPT

LDL

<100 mg/dl 100-129 mg/dl >130 mg/dl

Não iniciar droga Mudança de hábito de vida

Aguardar 03 meses

LDL>100

Mudança de hábito de vida e droga oral

TG < 200 mg/dl TG 200-500 mg/dl TG 500 mg/dl

Pravastina ou Atorvastina Atorvastina Fenofibrato

45
Diretrizes SBD Diabetes mellitus pós-transplante

O tratamento da pressão arterial deve ser agressivo, monitorando a função

renal As interações medicamentosas devem ser cuidadosamente avaliadas. As
drogas metabolizadas pelo citocromo P-450 isoenzima CYP 3 A4 devem ser mo-
nitoradas. Os indutores (rifampicina, carbamazepina e fenitoína) e os inibidores
(ciclosporina e gemfibrozil) deste sistema podem modificar a cinética de alguns
agentes orais, como a repaglinida, aumentando sua meia-vida e resultando em
hipoglicemia.

5. ACOMPANHAMENTO DO PACIENTE COM DMPT

Recomenda-se a determinação de HbA1c a cada três meses, perfil lipí-

dico duas a três vezes por ano, triagem para microalbuminúria, avaliação
oftalmológica anual

TABELA 4 - Critérios de diagnóstico de intolerância à glicose e

diabetes pós-transplante

Orientações dietéticas: encaminhar para nutricionista, com ênfase em dieta com

pouca gordura saturada e colesterol, rica em fibras.

Mudanças no estilo de vida: reduzir o peso ou evitar ganho excessivo de peso. Parar
hábito do fumo, se presente.

Ajuste dos imunossupressores: redução da dose do corticóide para o mínimo necessário. A

troca de tacrolimus (FK 506) por ciclosporina nos casos de hiperglicemia pode ser tentada,
apesar das dúvidas sobre o procedimento na literatura.

• Hiperglicemia aguda: insulinoterapia;

• Hiperglicemia crônica: alvo de A1c < 6,5%. Tratar de acordo com as características e
contra-indicações do paciente com os medicamentos orais e/ou insulinoterapia.

• A1c a cada três meses;

• Triagem para microalbuminúria anual;

• Fundo de olho anual;

• Exame regular dos pés;

• Perfil lipídico anual;

• Tratamento agressivo da dislipidemia e hipertensão.

6. CONCLUSÕES

Os pacientes com DMPT l apresentam maior risco de doença cardiovascular

e de infecções que a população em geral, o que pode comprometer a sobrevida
e a duração do enxerto6,7. O DMPT é considerado hoje como uma importante
causa de morbidade e mortalidade em pacientes transplantados. A identificação
precoce desta condição, com tratamento agressivo do diabetes e de suas comor-
bidades, será um fator determinante na sua evolução.

46
 2008 Diretrizes SBD

TABELA 5 - Resumo e graus de evidência

Recomendação para a realização do ITB Nível de evidência

O TOTG deve ser considerado em pacientes transplantados e com glicemia de jejum alterada (GJA) para refinar
o diagnóstico de DMPT. B
O alvo de HbA1c < 7%, por reduzir complicações microvasculares e neuropáticas em diabéticos, deverá ser
obtido. A
Portadores de diabetes devem ser instruídos a realizar ao menos 150 minutos de exercícios por semana se
não houver contra-indicação. A
Pacientes com diabetes devem ter como alvo pressão sistólica < 130 mmHg (C) e diastólica < 80 mmHg (B). C/B
Em pacientes com DCV e diabetes, o alvo de LDL deverá ser < 70 mg/dl. E
A combinação de estatina e fibratos ou outras drogas hipolipemiantes pode ser considerada, mas não tem
sido avaliada em estudos de segurança e desfecho cardiovascular. -

REFERÊNCIAS 7. Revanur VK, Jardine AG, Kingsmore development of posttransplantation

1. Wild S, Roglic G, Green A, Sicree R,
King H. Global prevalences of diabetes.
Estimates for the year 2000 and
projections for 2030. Diabetes Care 2004;
27: 1047-1053.
2. Phuong PT, Phuong-Chi PT,
Lipshutz GS, Wilkinson AH. New onst
diabetes mellitus after solid organ
transplantation.Endocrinol Metabol Clin
N Am 2007:36;873-890.
3. Chadban S. New-onset diabetes af-
ter transplantation-should it be a factor in
choosing an immunosuppressant regimen
for kidney transplant recipients? Nephrol
Dial Transplant 2008 : 23:1816-8
4. Cosio FG, Pesavento TE, Osei K, Henry
ML, Ferguson RM. Post-transplant diabetes
mellitus: incresing incidence in renal allograft
recipients transplanted in recent years. Kidney
Int 2001;59(2):732-7.
5. Davidson J, Wilkinson A, Dantal
J, Dotta F, Haller H, Hernández D, et al.
New-onset diabetes after transplantation:
2003 international consensus guidelines.
Transplantation 2003;75(10):Suppl: SS3-SS24.
6. Montori VM, Basu A, Erwin PJ,
Velosa JA, Gabriel SE, Kudva YC. Post-
transplantation Diabetes: a systematic
review of the literature. Diabetes Care
2002; 25(3):583-92.
DB, Jaques BC, Hamilton DH, Jindal RM.
Influence of diabetes mellitus on patient
and graft survival in recipients of kidney
transplantation. Clin Transplant 2001;
15(2):89-94.
8. Cosio FG, Pesavento TE, Kim S, Osei K,
Henry M, Ferguson RM. Patient survival after
renal transplantation: IV. Impact of post-
transplant diabetes. Kidney International
2002; 62:1440-46.
9. Weir MR, Fink JC. Risk for
posttransplant diabetes mellitus with current
imunossupressive medications. American
Journal of Kidney Disease 1999; 34 :1-13.
10. Van Duijnhoven EM, Boots
JM, Christiaans MH, van Hoof JP.
Metabolic aspects of tacrolimus in renal
transplantation. Consequences for the
choice of an imunossupressive regimen
and for the management of post-transplant
diabetes mellitus. Minerva Urol Nefrol
2003;55(1):33-42.
11. Bastos MA Jr, Oliveira MM, de Castro SH,
Cunha EF, Moraes ER, Ruzzani F, Gomes MB.
Risk factors for developing diabetes
mellitus after renal transplantation.Arq Bras
Endocrinol Metabol. 2005;49:271-277 .
12. Yildiz A, Tütüncü Y, YaziciH, Akkaia
V, Kayakan M, Sever MS, et al. Association
between hepatitis C virus infection and
diabetes mellitus in renal transplant
recipients. Transplantation 2002; 74(8):
1109-1113.
13. Matos CM, Saitovich D,Sasso R, Silva
Filho AP, Ajzen H, Pestana OM.Diabetes
pós-transplante renal :ocorrência ,aspectos
clínicos e possíveis fatores de risco. J Bras.
Nefrol.1995;17;177-184
14. David-Neto, Lemos LM, Fadel LM,
Agena F, Sato M, coccuza C, Pereira LM,
Castro MCR, Lando V, Nahas WC, Ianhez LE.
The dynamics of glucose metabolism under
calcineurin inhibitors in the first year after
renal transplantation.Tranplantation 2007;
84:50-55
15. Nam JH, Mun JI, Kim SI, Kang SW,
Choi KH, Park K, et al. Beta-cell dysfunction
rather than insulin resistance is the main
contributing factor for the development of
postrenal transplantation diabetes mellitus.
Transplantation 2001;71(10): 1417-23.
16. Mathew JT, Rao M, Job V, Ratnaswamy
S, Jacob CK. Post-transplant hyperglycaemia:
a study of risk factors. Nephrol Dial Transplant
2003; 18:164-71.
17. Hagen M, Hjelmesaeth J, Jensesen T,
Morkrid L, Hartmann A. A 6-year prospective
study on new onset diabetes mellitus,
insulin release and insulin sensitivity in
renal transplant recipients. Nephrol Dial
Transplant 2003;18(10):2154-59.

47
Diretrizes SBD Diabetes mellitus pós-transplante
18. Hjelmesaeth J, Hagen M, Hartmann
A, Midtvedt K, Egeland T, Jenssen T, et al.
The impact of impaired insulin release and
insulin resistance on glucose intolerance
after renal transplantation. Clin Transplant
2002;16:389-96.
19. Van Duijnhoven EM, Boots JM,
Christiaans MH, van Hoof JP. Metabolic
aspects of tacrolimus in renal transplan-
tation. Consequences for the choice of
an imunossupressive regimen and for
the management of post-transplant
diabetes mellitus. Minerva Urol Nefrol
2003;55(1):33-42.
20. Gentil MA, Lopez M, Gonzalez-
Roncero F, Rodriguez-Algarra G, Pereira
P, Lopez R, et al. Hepatitis C and the
incidence of diabetes mellitus after
renal transplant: influence of new
imunossupression protocols. Transplant
Proc 2003;35(5):1748-50.
21. Ippoliti GB, Vigano M. Calcineurin
inhibitors and mechanisms that are
responsible for the appearance of post-
transplant diabetes mellitus. G Ital Nefrol
2003;20: Suppl 25:S11-4.
22. Hjelmesaeth J, Hartman A, Kofstad
J, Egeland T, Stenstrom J, Fauchald P.
Tapering off prednisolone and cyclosporin
48
the first year after renal transplantation: the
effect on glucose tolerance. Nephrol Dial
Transplant 2001; 16(4):829-35.
23. American Diabetes Association.
Standards of Medical Care in Diabetes.
American Diabetes Association: Clinical
Practice Recommendations 2008: Position
Statement. Diabetes Care 2008; 27(suppl 1):
S12-S54.
24. Diretrizes da Sociedade Brasileira
2007: 12-22.
25. Chobanian AV, Bakris GL, Black
HR, Cushman WC, Green LA, Izzo JL, et al.
The seventh report of the joint national
committee on prevention, evaluation, and
treatment of high blood pressure – the JNC
7 report. JAMA 2003; 289(19):2560-72.
26. Expert panel on detection, evaluation,
and treatment of high blood cholesterol
in adults. Executive summary of the third
report of the National Cholesterol Education
Program (NCEP) Expert Panel on detection,
evaluation and treatment of high blood
cholesterol in adults (adult treatment panel
III). JAMA 2001: 385(19):2486-97.
27. Davidson J, Wilkinson A. New-
onset diabetes after transplantation:
2003 international consensus guidelines.
Diabetes Care 2004;27:805-812.
 2008 Diretrizes SBD

Manifestações
reumatológicas do diabetes
1. INTRODUÇÃO

Inúmeras associações entre diabetes mellitus (DM) e patologias musculo-

esqueléticas foram descritas. Algumas são associações indiretas, com fatores
associados tanto ao DM como à patologia reumática, como a obesidade e a dislipide-
mia, que também estão associados à gota e à osteoartrose. Outras patologias reumáti-
cas são secundárias a complicações neurológicas e vasculares do DM, como a artropa-
tia de Charcot e a osteólise. Muitas ocorrem por motivos ainda pouco claros, às vezes
precedendo o aparecimento do DM, como a contratura de Dupuytren, ou ocorrendo
também em maior freqüência em familiares não-diabéticos, como a espondilo-
hiperostose difusa. Na tabela 1, estão listadas as associações mais importantes entre
DM e patologias reumatológicas, que serão comentadas no texto a seguir.

TABELA 1 - Associações mais importantes entre

DM e patologias reumatológicas

Manifestação (sinonímia)

• Queiroartropatia diabética (síndrome das mãos rígidas ou da mobilidade articular limitada)

• Contratura de Dupuytren
• Dedo em gatilho
• Síndrome do túnel do carpo
• Síndrome da dor complexa regional tipo I (algoneurodistrofia, algodistrofria, distrofia neu-
rológica simpática reflexa, atrofia de Sudeck)
• Ombro congelado (capsulite adesiva do ombro)
• Espondilo-hiperostose difusa idiopática (DISH), doença de Forrestier, hiperostose anquilosante
• Piomiosite
• Artrite séptica
• Amiotrofia
• Infarto muscular
• Artropatia de Charcot (neuroartropatia)
• Osteólise (osteodistrofia reabsortiva, osteodistrofia diabética)

49
Diretrizes SBD Manifestações reumatológicas do diabetes
2. QUEIROARTROPATIA
DIABÉTICA
A queiroartropatia diabética carac-
teriza-se por deformidade em flexão
dos dedos das mãos, com espessa-
mento da pele, do tecido conjuntivo
periarticular e da fáscia palmar, resul-
tando em limitação da extensão das
articulações metacarpofalangeanas
e interfalangeanas. Em casos mais
graves, acomete também outras ar-
ticulações. Quando a pele mostra-se
brilhante, espessada e enrijecida, ca-
racteriza-se a esclerodactilia diabética
ou lesão escleroderma-símile, que às
vezes antecede a limitação da mobili-
dade articular (LMA)1.
Embora possa ocorrer precoce-
mente no curso da doença2(D), é mais
comum em portadores de DM1 com
controle inadequado e longa evolu-
ção. Segundo alguns autores, seu apa-
recimento deve ser visto como um si-
nal de alarme, apontando para maior
risco de desenvolver microangiopatia
e microalbuminúria3.
Tem como causa a glicação de co-
lágeno, que altera suas características
funcionais e estruturais. Recentemen-
te, Cray et al. encontraram relação
entre a espessura da fáscia plantar, in-
terpretada como uma medida de glica-
ção tecidual com o desenvolvimento
de complicações microvasculares em
adolescentes com DM14. A prevalên-
cia da queiroartropatia diminuiu, em
DM1, nos últimos 20 a 30 anos, pro-
vavelmente como conseqüência da
intensificação do controle glicêmico
que ocorreu nestas décadas5,7(B,D)6.
A queiroartropatia, em geral, é in-
dolor, mas as contraturas dificultam
a execução de movimentos finos das
mãos. Duas manobras propedêuticas
de fácil execução permitem avaliar
50
a sua gravidade, deixando eviden-
te o grau de limitação de extensão
das mãos: o sinal da prece, em que o
paciente tenta juntar as palmas das
mãos com os dedos estendidos, e o
teste da tampa da mesa, em que o
paciente tenta estender a mão espal-
mada contra o tampo de uma mesa.
Juntamente com a queiroartropatia,
as outras alterações das mãos que
discutiremos a seguir permitem intro-
duzir um conceito global genérico de
“mão diabética”8.
3. CONTRATURA DE
DUPUYTREN
Caracteriza-se por proliferação da
fáscia palmar, com sua aderência à pele
e aos tendões flexores, principalmen-
te do quarto e quinto quirodáctilos.
Sua prevalência aumenta com a idade
e, em diabéticos, é 50% maior que na
população geral. O diagnóstico é clíni-
co, baseado no espessamento das pal-
mas, rigidez não dolorosa dos dedos e
enrugamento palmar. Formam-se nó-
dulos, que acompanham o trajeto dos
tendões flexores e a doença evolui
com deformidade na flexão do dedo
cujo tendão flexor foi acometido. O
tratamento consiste em aperfeiçoar
o controle glicêmico, fisioterapia e
exercícios de extensão. O tratamento
cirúrgico está indicado quando a in-
capacidade funcional é importante e
tem bons resultados iniciais, mas ele-
vada taxa de recorrência9(D).
4. TENOSSINOVITE DE FLEXOR
OU DEDO EM GATILHO
A tenossinovite estenosante do flexor
de um dedo resulta do aprisionamento
do tendão dentro de uma polia, prejudi-
cando a sua extensão ativa. A extensão
do dedo ocorre de maneira abrupta (ga-
tilho) ao se fazer o movimento passiva-
mente com o auxílio do polegar con-
tralateral.
Os pacientes referem desconforto
palmar durante os movimentos dos
dedos envolvidos, com estalo doloro-
so de instalação gradual ou aguda ao
flexionar ou estender os dedos, que
podem estar em posição fixa, geral-
mente em flexão10(D).
A infiltração com corticosterói-
de junto à bainha do tendão sinto-
mático, com freqüência, é curativa9.
Administração de antiinflamatórios
não-hormonais e uso de órteses são
indicados em pacientes que recusam
a infiltração10(D). Cirurgia para libera-
ção do tendão pode ser necessária em
casos refratários.
5. SÍNDROME DO TÚNEL DO
CARPO
A compressão do nervo mediano
junto à face volar do punho provoca
distúrbios sensitivos na face flexora
do primeiro, segundo e terceiro qui-
rodáctilos (território de inervação
do mediano). É a neuropatia com-
pressiva mais comum, ocorrendo
em até 30% dos portadores de DM e
neuropatia11.
Parestesia no território do nervo
mediano costuma ocorrer ao se apli-
car as duas principais manobras pro-
pedêuticas que sugerem esta síndro-
me: o teste de Phalen (flexão palmar
dos punhos em 90 graus durante um
minuto) e o teste de Tinel (percussão
do túnel do carpo). A sensibilidade
destes testes é bastante baixa e a
avaliação por testes quantitativos de

sensibilidade acrescenta muito pou-
co para o diagnóstico. A avaliação da
velocidade de condução nervosa não
deve ser feita de rotina, mas está in-
dicada para pessoas com quadro clíni-
co mais grave e que não respondem
ao tratamento conservador ou que
têm disfunção motora, sendo usada
para o diagnóstico e localização da
compressão12(D).
Seu quadro clínico é variável, mas
em geral o sintoma principal é dor ou
parestesias do polegar até a metade
do quarto dedo, intensas à noite. Em
casos mais avançados, pode haver
comprometimento motor, com hipo-
trofia muscular da região tenar, di-
minuição da força e dificuldade para
execução de movimentos finos de
preensão13.
O tratamento compreende anal-
gesia, órteses para imobilização e
aplicações locais de corticosteróides
em casos mais leves. O uso de cor-
ticóides orais por curto período de
tempo é eficaz, mas seu uso em por-
tadores de diabetes não foi apropria-
damente estudado. A cirurgia para a
descompressão, em casos refratários,
é mais eficaz para a diminuição dos
sintomas14,15(A,A)9.
6. SÍNDROME DA DOR
COMPLEXA REGIONAL TIPO 1
Caracteriza-se por dor intensa, limi-
tação e alterações autonômicas, com
edema, hiperemia e sudorese em geral
acometendo uma das mãos. Ocorre
habitualmente após lesão nervosa,
trauma, cirurgia ou imobilização. A dor
tem padrão neuropático, com sensa-
ção de queimação, hiperalgesia, alodí-
nea e disestesias. Além da dor, costu-
mam ocorrer alterações vasomotoras e
autonômicas no membro acometido,
com alteração de temperatura e de co-
loração, além de edema, hiper-hidrose
e aumento da pilificação, podendo ha-
ver também diminuição da função do
membro. É também conhecida como
distrofia simpático-reflexa ou algo-
neurodistrofia.
Acredita-se que DM, hipertireoi-
dismo, hiperparatireoidismo e disli-
pidemia tipo IV possam predispor a
seu aparecimento. É com freqüência
subdiagnosticada. Seu diagnóstico
precoce é importante, pois o início
precoce do tratamento fisioterápico
permite uma evolução melhor9(D). O
objetivo do tratamento é restaurar a
função da extremidade acometida e
a prevenção ou minimização das al-
terações tróficas do sistema músculo-
esquelético. O alívio da dor pode ser
obtido com o uso de antidepressivos
tricíclicos e anticonvulsivantes, como
a carbamazepina, a gabapentina e
a lamotrigina. Em casos refratários,
pode-se tentar o uso de corticosterói-
des e neurolépticos ou a realização de
bloqueio neuronal16(D).
7. CAPSULITE ADESIVA DO
OMBRO
A capsulite adesiva (CA), também
conhecida como “ombro congelado”
ou “bursite obliterativa”, caracteriza-
se por dor e limitação importante dos
movimentos ativos e passivos do om-
bro para todos os planos. Pode ocor-
rer simultaneamente à síndrome da
dor complexa regional tipo 1, caracte-
rizando a síndrome ombro-mão.
Sua prevalência é três a cinco vezes
maior em DM que na população geral,
sendo, nos primeiros, freqüentemente
bilateral e em idades mais precoces.
2008 Diretrizes SBD
Além disso, 20% a 30% dos pacientes
não-diabéticos com CA apresentam
intolerância à glicose17-19. A presen-
ça de CA está associada com idade e
duração da doença, principalmente
em DM1, o que explica a maior parte
das associações com outras compli-
cações crônicas do diabetes. Não há,
no entanto, uma clara relação com o
grau do controle glicêmico. Pacientes
diabéticos com CA têm níveis de co-
lesterol e triglicérides mais elevados
e alguns estudos mostram associação
com infarto agudo do miocárdio17,19,20.
A alteração patológica básica é um
espessamento da cápsula articular,
que adere à cabeça do úmero, resul-
tando em redução acentuada do vo-
lume da articulação glenoumeral21.
A principal queixa é de dor crônica e
rigidez progressiva. Ocorre perda da
amplitude de movimento da articula-
ção, levando à disfunção, dificuldade
de rotação externa e abdução do om-
bro acometido. Pessoas com diabetes
têm quadros em geral menos doloro-
sos, porém, com maior duração e pior
resposta ao tratamento22.
Ao exame físico, deve-se testar a
mobilidade do ombro, através do teste
de Apley, que consiste em três mano-
bras: para testar a adução, pede-se ao
paciente cruzar a face anterior do tórax
com o braço, até tocar o ombro oposto;
para testar a rotação externa e abdução,
pede-se ao paciente para levar o braço
por trás da cabeça e tocar a ponta me-
dial superior da escápula contralateral
(o paciente com função normal alcan-
ça em média o nível de T4); para testar
a rotação interna e adução, pede-se ao
paciente para levar o braço pelas costas
até tocar a ponta inferior da escápula
contra-lateral (o paciente com função
normal alcança em média o nível de
T8). Deve-se testar também a abdução
51
Diretrizes SBD Manifestações reumatológicas do diabetes
e a rotação externa passivamente. O
normal é rodar e abduzir no mínimo 90
graus23(D). O diagnóstico é eminente-
mente clínico, sendo os exames de ima-
gem reservados para casos com dúvida
diagnóstica. A radiografia simples é o
exame inicial indicado para exclusão de
outras causas em casos de dor crônica
nos ombros23(D).
Na maioria dos casos, a CA evolui
de maneira espontânea, com recupe-
ração completa de seis a 18 meses.
O tratamento pode ser necessário na
fase aguda dolorosa, constituindo-se
essencialmente de analgesia e exercí-
cios específicos de alongamento24(D).
Podem ser usados antiinflamatórios
hormonais ou não hormonais, em-
bora se deve levar em conta o risco
do uso de tais drogas em pacientes
diabéticos25(A).
Em casos de sintomas persistentes
por mais de seis a oito semanas, po-
dem ser feitas injeções intra-articulares
de corticosteróides ou ainda dilatação
da articulação por injeção de solução
salina e corticosteróide intra-articular.
Esta última abordagem parece ofere-
cer os melhores resultados26(A). Após
a fase dolorosa, o tratamento consis-
te em exercícios e fisioterapia. Casos
refratários podem ser encaminhados
para tratamento cirúrgico.
8. ESPONDILO-HIPEROSTOSE
IDIOPÁTICA DIFUSA
A espondilo-hiperostose difusa
idiopática (DISH), também conhecida
como hiperostose anquilosante ou
doença de Forrestier, caracteriza-se
por limitação progressiva da coluna
vertebral, com calcificação dos liga-
mentos intervertebrais, formando
pontes ósseas entre as vértebras
52
(sindesmófitos), que diferentemente predispõe tanto à artrite séptica quanto
da osteoartrose primária, não provo- à piomiosite29,30(A,A)
ca degeneração significativa do disco
intervertebral. Pode ocorrer também
ossificação de ligamentos e tendões 10. OUTRAS MANIFESTAÇÕES
em outros locais, como crânio, pelve,
calcanhares e cotovelos27. O acome- A artropatia de Charcot e a oste-
timento é sistêmico, não explicado odistrofia não serão discutidas neste
apenas por reação a fatores mecâni- capítulo por serem associadas à neu-
cos locais. ropatia periférica e ao pé diabético.
Sua prevalência é três vezes Porém, deve ser lembrado que Char-
maior em DM e, entre os pacientes cot pode acometer também outras
com hiperostose difusa, 12% a 80% articulações. Da mesma maneira, a
têm DM ou intolerância à glicose. amiotrofia, que em geral acomete ho-
Postula-se que níveis de insulina e mens idosos com DM2 com perda de
IGF mantidos prolongadamente al- força muscular e atrofia de musculatu-
tos nos pacientes diabéticos estimu- ra proximal, principalmente dos mem-
lam a formação óssea28. bros inferiores, deve ser lembrada
Na maioria dos casos, ocorre re- como uma forma de neuropatia. Por
dução progressiva assintomática da fim, infarto muscular pode ocorrer por
mobilidade da coluna e o diagnósti- arteriopatia diabética.
co muitas vezes é incidental ao reali-
zar raios-X de coluna ou de tórax por
outro motivo. Queixas associadas po-
dem incluir dor e rigidez matinal leve.
Não existe tratamento específico. Re-
comenda-se controle glicêmico e fi-
sioterapia.
9. PIOMIOSITE E ARTRITE
SÉPTICA
Consistem, respectivamente, em in-
fecção bacteriana muscular ou articular,
em geral causada por Staphylococcus
aureus. A artrite séptica é, na maioria
dos casos, monoarticular e ocorre prin-
cipalmente em grandes articulações pe-
riféricas. O diagnóstico é confirmado por
coloração de Gram ou cultura do liquido
sinovial. O tratamento específico é anti-
bioticoterapia. É importante o diagnósti-
co precoce para que não ocorra destrui-
ção articular grave. O diabetes mellitus
é considerado um fator de risco, que
 2008 Diretrizes SBD

TABELA 2 - Recomendações

Conclusão Nível de recomendação

A pesquisa de limitação da mobilidade articular deve ser feita nos pacientes diabéticos, especialmente nos
do tipo 1, com longa evolução e controle glicêmico insatisfatório. B
A limitação da mobilidade das mãos é pesquisada pelo sinal da prece e pela alteração ao encostar a palma
da mão em uma mesa. No tornozelo, a limitação da mobilidade é pesquisada com o goniômetro. D
Não existe tratamento específico para a limitação da mobilidade articular. Há algumas evidências de que
a melhora do controle glicêmico melhore a evolução. Fisioterapia e exercícios de alongamento podem D
melhorar o quadro.

Contratura de Dupuytren é mais comum em diabéticos. O tratamento consiste em melhorar o controle

glicêmico, fisioterapia e, eventualmente, tratamento cirúrgico. D
O diagnóstico de síndrome de túnel do carpo deve ser feito pela combinação de sintomas e sinais clínicos
sugestivos. O diagnóstico é mais provável se houver positividade no teste de Phalen ou também na pesquisa
do sinal de Tinel. Tais testes não são confiáveis em casos mais graves. Estudo de condução nervosa deve ser
D
reservado a casos duvidosos, especialmente se estiver sendo considerada descompressão cirúrgica

O tratamento da síndrome do túnel do carpo é essencialmente conservador, incluindo splinting do pulso,

fisioterapia, terapia ocupacional e injeção local de corticosteróides. Não se recomenda o uso de antiinflama- A
tórios não-hormonais para tratamento da síndrome do túnel do carpo.

O tratamento cirúrgico traz resultados melhores do que o clínico em pacientes com quadros mais graves
de síndrome do túnel do carpo. A
Considerar como hipótese diagnóstica a tenossinovite de flexor ou dedo em gatilho no caso de um paciente
com diabetes mellitus que tenha um ou mais nódulos palpáveis e espessamentos próximos ao tendão ou
bainha dos flexores, que possam levar a limitação de movimento e desconforto ou dor palmar durante D
movimentos.

O tratamento da tenossinovite de flexor ou dedo em gatilho consiste, de início, na injeção de corticos-

teróide no tendão flexor sintomático, freqüentemente curativo. No caso de pacientes que não querem D
tratamento invasivo, tentar antiinflamatórios não-hormonais ou bandagens.

Pensar em síndrome da dor complexa regional tipo I (antiga distrofia simpático-reflexa) em casos de dor
neuropática associada a alterações vasomotoras e/ou autonômicas em paciente com diabetes mellitus. D
Considerar para o tratamento da síndrome da dor complexa regional: fisioterapia e terapia medica-
mentosa para controle de dor crônica (antidepressivos tricíclicos, anticonvulsivantes, corticosteróides D
orais, neurolépticos ou bloqueio neuronal).

Pacientes diabéticos com queixa de dor ou limitação do movimento dos ombros devem ser pesquisados
pelo teste de Apley e da mobilidade passiva para diagnóstico de capsulite adesiva do ombro. D
Embora o diagnóstico de capsulite seja clínico, a radiografia deve ser considerada no diagnóstico diferencial
de dor no ombro para a exclusão de outras causas. D
O uso de antiinflamatórios não-hormonais e corticosteróides orais oferecem melhora sintomática na fase
aguda dolorosa. Deve ser avaliada a relação risco-benefício do uso de tais drogas no paciente diabético. A
Pacientes com sintomas persistentes podem ser tratados com dilatação articular por injeção intra-articular
de corticosteróides e solução salina. A
Após a fase dolorosa, o tratamento da capsulite adesiva do ombro consiste em exercícios e fisioterapia. D
Considerar sempre a artrite séptica e a piomiosite como diagnóstico diferencial de artrites (especialmente
monoartrites) e de miosites, respectivamente, no paciente diabético. A

53
Diretrizes SBD Manifestações reumatológicas do diabetes
REFERÊNCIAS
1. Yosipovitch G, Hodak E, Vardi P, Shraga
I, Karp M, Sprecher E, David M. The prevalence
of cutaneous manifestations in IDDM patients
and their association with diabetes risk factors
and microvascular complications..Diabetes
Care,1998,21(4):506-9.
2. Rosenbloom AL,Silverstein JH. Con-
nective tissue and joint disease in diabetes
mellitus.Endocrinol Metab Clin North Am.
1996 Jun;25(2):473-83
3. Amin R, Bahu TK, Widmer B, Dalton
RN, Dunger DB Longitudinal relation
between limited joint mobility, height,
insulin-like growth factor 1 levels, and
risk of developing microalbuminuria: the
Oxford Regional Prospective Study. Arch
Dis Child. 2005;90(10):1039-44
4. Craig ME, Duffin AC, Gallego PH,
Lam A, Cusumano J, Hing S, Donaghue
KC. Plantar fascia thickness, a measure of
tissue glycation, predicts the development
of complications in adolescents with type
1 diabetes.Diabetes Care. 2008;31(6):1201-6.
5. Lindsay JR, Kennedy L, Atkinson AB,
Bell PM, Carson DJ, McCance DR, Hunter SJ
Reduced prevalence of limited joint mobility
in type 1 diabetes in a U.K. clinic population
over a 20-year period. Diabetes Care. 2005
;28(3):658-61.
6. Infante JR, Rosenbloom AL, Silvers-
tein JH, Garzarella L, Pollock BH. Changes
in frequency and severity of limited joint
mobility in children with type 1 diabetes
mellitus between 1976-78 and 1998. J Pe-
diatr. 2001;138(1):33-7
7. Grgic A, Rosenbloom AL, Weber
FT, Giordano B, Malone JI, Shuster JJ.Joint
contracture--common manifestation of
childhood diabetes mellitus. J Pediatr.
1976;88:584-8
8. Schiavon F, Circhetta C, Dani L. The dia-
betic hand . Reumatismo. 2004;56(3):139-42
9. Smith LL; Burnet SP; McNeil JD.
Musculoskeletal manifestations of diabetes
mellitus. Br J Sports Med 2003;37:30–35.
10. Akhtar S; Bradley MJ; Quinton DN;
Burke FD. Management and referral for
trigger finger/thumb. BMJ 2005; 331:30-3..
11. Vinik A, Mehrabyan A, Colen L, Boul-
ton A Focal entrapment neuropathies in
diabetes.Diabetes Care. 2004 ;27(7):1783-8.
54
12. Bland JD. Carpal tunnel syndrome. tients with soft tissue shoulder disorders:
BMJ. 2007 Aug 18;335(7615):343-6 a systematic review of randomised clinical
trials. BMJ 1997 Jul 5;315(7099):25-30.
13. Sheon R P.Clinical manifestations
and diagnosis of carpal tunnel syndrome. 25. Buchbinder R; Green S; Youd JM;
www.uptodate.com Johnston RV. Oral steroids for adhesive
capsulitis. Cochrane Database Syst Rev.
14. O’Connor D, Marshall S, Massy-
2006 Oct 18;(4):CD006189.
Westropp N. Non-surgical treatment (other
than steroid injection) for carpal tunnel 26. Alvado A; Pelissier J; Benaim C; Petiot
syndrome (Cochrane Review). In: The S; Herisson C. Physical therapy of frozen
Cochrane Library, Issue 2, 2008. Oxford: shoulder: literature review. Ann Readapt
Update Software. Med Phys 2001 Mar; 44(2):59-71.
15. Verdugo RJ, Salinas RS, Castillo J, Cea 27. Utsinger, PD. Diffuse idiopathic
JG. Surgical versus non-surgical treatment skeletal hyperostosis. Clin Rheum Dis 1985;
for carpal tunnel syndrome (Cochrane 11:325.
Review). In: The Cochrane Library, Issue 2,
28. Sarzi-Puttini P; Atzeni F. New
2008. Oxford: Update Software.
developments in our understanding of DISH
16.Toyoshima MTK. Dor. In: Herlon Saraiva (diffuse idiopathic skeletal hyperostosis). Curr
Martins; Euclides Furtado de Albuquerque Opin Rheumatol 2004 May;16(3):287-92.
Cavalcanti. (Org.). Clínica Médica: dos Sinais
29. Margaretten ME; Kholwes J; Moore
e Sintomas ao Diagnóstico e Tratamento.
D; Bent S. Does this adult patient have septic
Editora Manole, 2007, p. 55-67.
arthritis? JAMA. 2007; 297(13):1478-88.
17. Arkilla PE, Kantola IM, Viikari JS,
30. Crum NF. Bacterial pyomyosi-
Rönnemaa T. Shoulder capsulitis in type I
tis in the United States. Am J Med. 2004;
and II diabetic patients: association with
117(6):420-8.
diabetics complications and related diseaes.
Ann Rheum Dis 1996; 55; 907-914.
18. Lequesne M; Dang N; Bensasson M;
Mery C. Increased association of diabetes
mellitus with capsulitis of the shoulder and
shoulder-hand syndrome. Scand J Rheu-
matol 1977;6(1):53-6.
19. Mavrikakis ME, Sfikakis PP,
Kontoyannis SA, Antoniades LG, Kontoyannis
DA, Moulopoulou DS. Clinical and laboratory
parameters in adult diabetics with and
without calcific shoulder periarthritis. Calcif
Tiss Int 199 1;49:288-91.
20. Sattar MA, Luqman WA. Periarthritis:
another duration related complication of
diabetes mellitus. Diabetes Care 1985;8:507-10.
21. Rosenbloom AL. Connective tissue
disorders in diabetes. International text-
book of diabetes mellitus, vol 2. New York:
John Wiley & Sons, 1992:1415-31.
22. Moren-Hybbinette I, Moritz
U,Schersten B. The clinical picture of the
painful diabetic shoulder-natural history,
social consequences and analysis of
concomitant hand syndrome. Acta Med
Scand 1987;221:73-82.
23. Dias R, Cutts S, Massoud S. Frozen
shoulder..BMJ. 2005 17;331(7530):1453-6
24. Van der Heijden GJ; Van der Windt
DA; De Winter AF. Physiotherapy for pa-
 2008 Diretrizes SBD

Diabetes e doença periodontal

1. INTRODUÇÃO

Uma possível associação entre o diabetes mellitus (DM) e doenças periodontais

tem sido considerada em todo o mundo. Estas últimas compreendem um grupo
de condições crônicas inflamatórias induzidas por microorganismos que levam a
inflamação gengival, destruição tecidual periodontal e perda óssea alveolar1. Gru-
pos específicos de anaeróbios gram-negativos no biofilme dental são tidos como
seus principais agentes etiológicos. Entretanto, estima-se que a maior parte do
dano observado seja causado de maneira indireta pela resposta do hospedeiro
frente à infecção e não pela agressão direta do agente infeccioso2.
De forma semelhante ao diabetes, gengivites e periodontites também afetam
grande parte da população mundial, com estimativas de que aproximadamente
80% sofram de periodontite moderada ou gengivite, enquanto 8% a 10% apresen-
tem sua forma severa. Estudos realizados em diversos países indicaram distribuições
semelhantes3,4(A,B). No Brasil, a ausência de levantamentos compreensivos bem
conduzidos dificulta a determinação da prevalência e a severidade destas lesões.
A significativa diminuição na freqüência de gengivite de 40% para 20%, obser-
vada nos últimos 20 anos na população sueca, não resultou na correspondente
queda de prevalência da periodontite severa. Este fato demonstra que higiene oral
adequada pode não ser suficiente para prevenir esta doença5(A,B).

2. DIABETES E MANIFESTAÇÕES ORAIS

Evidências indicam que complicações clássicas relacionadas ao diabetes, como ne-

fropatias, retinopatias, doença cardiovascular e neuropatias, podem iniciar-se antes de
estabelecido o seu diagnóstico6. Na boca, o sinal clínico do diabetes não diagnosticado
ou mal controlado pode incluir queilose, fissuras, ressecamento de mucosas, diminui-
ção do fluxo salivar, dificuldades de cicatrização e alterações na microbiota.
Enquanto alguns autores demonstram índices aumentados de cáries em
diabéticos7(B,C), outros verificaram incidências similares ou ainda menores nestes pa-
cientes quando comparados a controles não-diabéticos8(C)9(B,C). Em indivíduos com

55
Diretrizes SBD Diabetes e doença periodontal
níveis de glicose sangüínea mal contro-
lados ou não controlados, tanto a saliva
como o fluido gengival podem conter
quantidades aumentadas de açúcares10,
o que em parte poderia alterar a micro-
biota do biofilme dental, influenciando
o desenvolvimento de cáries e, possi-
velmente, doenças periodontais11,12. Por
outro lado, a ingestão limitada de car-
boidratos, comum neste grupo de pa-
cientes, proporciona uma dieta menos
cariogênica, o que diminuiria o risco de
surgimento destas lesões13(D).
A xerostomia observada com fre-
qüência, responsável em parte pela
síndrome da ardência bucal e o au-
mento parotídeo, mostra-se também
relacionada ao grau de controle gli-
cêmico14-16(D,D,C). Neuropatias, assim
como medicamentos utilizados no
controle do diabetes, podem colaborar
nas alterações de secreção salivar17(C),
embora alguns estudos não tenham
encontrado diferenças no fluxo nem
nos constituintes salivares entre os
grupos avaliados17(C).
Dados sobre a incidência de can-
didíase oral entre diabéticos ainda
são inconclusivos18,19(C).Uma avalia-
ção envolvendo 405 pacientes com
DM1 encontrou 15,1% de candidíase
no grupo-teste, comparados a 3% no
grupo-controle não-diabético20(C). A
análise multivariada demonstrou estar
a presença de candidíase oral também
relacionada ao grau de controle glicê-
mico nestes indivíduos.
3. FISIOPATOLOGIA DA INTER-
RELAÇÃO DIABETES MELLITUS
E DOENÇA PERIODONTAL
Muitos dos mecanismos pelos quais
o diabetes mellitus influencia o perio-
donto possuem uma fisiopatologia
56
similar às clássicas complicações micro
e macrovasculares observadas com
freqüência nestes pacientes. Estados
de hiperglicemia mantida resultam em
alterações no metabolismo lipídico, as-
sim como na glicosilação não-enzimá-
tica de proteínas colágenas, glicídios e
ácidos nucléicos. Esta condição altera
as propriedades da membrana celular,
modificando as relações célula-célula
e célula-matriz. O agravamento deste
quadro pode levar a formação de ate-
romas e microtrombos, espessamento
da parede vascular com conseqüente
estreitamente da sua luz e alterações
na permeabilidade endotelial21.
Os produtos finais da glicosilação
(AGEs) em diabéticos acumulam-se
em órgãos como retinas, gloméru-
los, regiões endoneurais e paredes
vasculares22,23(C,D). Embora ocorra tan-
to em diabéticos como em não-diabé-
ticos, a presença de AGEs está signifi-
cativamente aumentada em estados
hiperglicêmicos prolongados24,25(D).
Nestas condições, receptores de mem-
brana (RAGE) têm sido identificados na
superfície de células endoteliais, neu-
rônios, células de músculo liso e monó-
citos/macrófagos26-28(D).
Para alguns autores, a hiperglicemia
eleva a expressão de RAGEs, aumentado
assim a formação de complexos AGE-
RAGE. Em monócitos/macrófagos, esta
ligação induz um aumento no estresse
oxidativo, sinalizando uma mudança
no fenótipo destas células, que passam
a aumentar a produção e a liberação de
citocinas pró-inflamatórias. A síntese e
a secreção aumentada destas citocinas
e mediadores contribuem para exacer-
bação de outros processos crônico-in-
flamatórios observados em diabéticos.
Por também ocorrer no periodonto, a
formação de AGEs e sua ação deletéria
sobre outros órgãos pode estar refletida
nestes tecidos. Um aumento de 50%
na produção de RNAm para RAGEs foi
identificado em tecidos gengivais de
diabéticos tipo 2, comparados a con-
trole não-diabético29(D).
Deficiências na adesão, quimiota-
xia e fagocitose neutrofílica têm sido
observadas em diabéticos, o que faci-
litaria a persistência e o crescimento de
periodontos patógenos, contribuindo
significativamente para a destruição
tecidual local30,31(D). Por outro lado,
embora neutrófilos estejam, com fre-
qüência, hipofuncionais em diabéticos,
acredita-se que monócitos/macrófa-
gos hiper-responsivos sejam respon-
sáveis por grande parte da degradação
periodontal observada32,33(D). Traços
desta hiper-resposta têm sido observa-
dos com freqüência no fluido gengival
(FG), um transudato seroso que reflete
a atividade inflamatória local. Nestes
casos, o FG caracteriza-se por uma
alta concentração de mediadores pró-
inflamatórios, citocinas, quimiocinas
e metaloproteinases da matriz (PgE2,
IL-1, IL-6, TNF-a, IL-8, MMP-1, MMP-2 e
MMP-8), tendo sido relacionado por al-
guns autores à qualidade do controle
glicêmico de diabéticos34,35(C).
O LPS bacteriano é tido como um
dos fatores de virulência mais impor-
tante na destruição periodontal me-
diada pelo hospedeiro36,37(C,D). Tem
sido demonstrado que sua ligação a re-
ceptores celulares específicos (toll-like
receptors) estimula a secreção de uma
ampla variedade de citocinas da imu-
nidade inata, além de fatores de cresci-
mento, contribuindo para a destruição
tecidual local38(B,C)39(D). A prostaglan-
dina E2, por exemplo, considerada um
potente estimulador da reabsorção
óssea alveolar, está significativamen-
te aumentada no fluido gengival de
pacientes diabéticos com infecções

periodontais, quando comparados a
controles saudáveis. Estes níveis corre-
lacionam-se também de modo positi-
vo com a severidade e a agressividade
da doença40.
4. DIABETES COMO FATOR
DE RISCO PARA A DOENÇA
PERIODONTAL
Uma ampla gama de evidências
tem demonstrado ser o diabetes um
fator de risco para periodontites e gen-
givites41-43,45,51,55(D,A,C,A,B).Um levanta-
mento realizado em 1990, abrangendo
2.273 índios Pima, encontrou 2,6 vezes
mais doença periodontal entre porta-
dores de diabetes do que entre os não-
diabéticos, sugerindo que esta doença
deveria ser considerada uma complica-
ção não-específica do DM243(A).
O grau de controle glicêmico pa-
rece ser uma variável bastante im-
portante, estando o seu mal controle
relacionado a uma prevalência maior
e severidade da inflamação gengival
e destruição tecidual. Um estudo lon-
gitudinal de curta duração, realizado
em 1993, envolvendo diabéticos tipo 2
com idade entre 35 e 56 anos, encon-
trou mais inflamação e sangramento
gengival nos indivíduos com pobre
controle glicêmico44(C). Em 1998, no-
vamente utilizando uma população
de índios Pima, um acompanhamento
prospectivo demonstrou associação
entre o controle glicêmico inadequado
do diabetes mellitus tipo 2 e o risco au-
mentado significativo de perda óssea
alveolar progressiva, quando compa-
rado a um grupo com bom controle
glicêmico45(A). Outros trabalhos trans-
versais e de casos-controle alcança-
ram resultados semelhantes46-50 (B,C,).
Ainda em acordo com estes achados,
levantamentos epidemiológicos de
larga escala encontraram um risco au-
mentado de três vezes para perda de
inserção periodontal e destruição óssea
alveolar entre diabéticos, quando com-
parados a não-diabéticos51,52(A,B).
Estes dados foram posteriormente
confirmados através de meta-análises
envolvendo diferentes populações de
diabéticos41. Estas evidências acabam
por suportar o conceito da periodonti-
te como sendo mais uma complicação
crônica do diabetes mellitus. Um exten-
so levantamento longitudinal (Third Na-
tional Health and Nutrition Examination
Survey, NHANES III) evidenciou o grau
de controle glicêmico como a variável
mais importante na determinação do
risco para doenças periodontais em
diabéticos. Adultos com mau controle
glicêmico tiveram 2,9 vezes mais perio-
dontites que não-diabéticos. Por outro
lado, diabéticos com bom controle não
apresentaram aumento significativo
no risco, quando comparados a não-
diabéticos53(A).
Parte das características clínicas
observadas nas periodontites pode ser
explicada por fatores genéticos54(A).
Estudos moleculares e epidemiológi-
cos da microbiota oral sugerem que,
embora fatores microbianos sejam ne-
cessários para a doença, estes, por si só,
não são suficientes para predizer a pre-
sença ou a severidade da periodontite.
Elementos relativos à suscetibilidade
do hospedeiro, como resposta imune
e doenças sistêmicas pré-existentes,
além de fatores ambientais não micro-
bianos, como, por exemplo, o fumo,
têm se mostrado importantes para a
manifestação da doença55(A).
Modelos multivariados de perio-
dontite que incorporam fatores micro-
bianos apresentam coeficiente de corre-
lação entre 0,3 e 0,4 para presença ou
2008 Diretrizes SBD
ausência de bactérias, reconhecidas
como patógenos periodontais em po-
tencial. Estes resultados sugerem que
menos de 20% da variabilidade na ex-
pressão desta doença pode ser explica-
da pelos níveis de patógenos específi-
cos. Evidências da influência genética
nas periodontites vêm de estudos re-
alizados em gêmeos56 e, mais recente-
mente, na identificação de certos poli-
morfismos que se correlacionam com
fenótipos de resposta imune.
É freqüente observar em pacien-
tes diabéticos uma tendência maior
a hiperplasias gengivais, pólipos, for-
mação de abscessos, perda dentária e
periodontite. Dessa forma, o conjunto
de informações a respeito das con-
seqüências do diabetes mellitus mal
controlado nos sugere que os tecidos
orais podem ser afetados de forma si-
milar ao que acontece em outros siste-
mas do corpo. Estudos demonstraram
que pacientes diabéticos com infecção
periodontal possuem pior controle gli-
cêmico do que diabéticos sem doença
periodontal57(A).
Em função da alta prevalência de
doenças cardiovasculares em indivídu-
os diabéticos e por estas responderem
por mais da metade das mortes ob-
servadas entre eles, além de estudos
recentes correlacionarem de forma
significativa doença periodontal e ris-
co aumentado para infarto agudo do
miocárdio, um estudo longitudinal en-
volvendo mais de 600 pacientes com
DM2 foi realizado para avaliar o efeito
da doença periodontal sobre a mortali-
dade por causas múltiplas nestes indi-
víduos. Entre aqueles com periodontite
severa, as taxas de morte por doenças
isquêmicas do coração foram 2,3 vezes
maiores do que as taxas em indivíduos
sem periodontites, após ajustes para
outros fatores de risco conhecidos. As
57
Diretrizes SBD Diabetes e doença periodontal
taxas de morte por nefropatias diabéti-
cas foram 8,5 vezes maiores em indiví-
duos com periodontite severa e as ta-
xas gerais de mortalidade por doenças
cardiorrenais foram 3,5 vezes maiores
em indivíduos com periodontite seve-
ra do que naqueles sem periodontites,
sugerindo que a presença da doença
periodontal pressupõe um risco para
mortalidade cardiovascular e renal em
pessoas com diabetes58(A).
Segundo dados da American Dental
Association (ADA, 1982)59, a prevalência
de periodontite em indivíduos diabéti-
cos chega a atingir 39% entre os maio-
res de 19 anos. Em outro estudo, um ris-
co relativo de dois a três foi encontrado
para esta relação. Segundo estes auto-
res, existe ainda uma severidade maior
da periodontite entre diabéticos de
longa duração e mau controle glicêmi-
co60. Entretanto, trabalhos conduzidos
por Ervast et al.61(B) não encontraram
diferenças significativas na inflamação
gengival entre diabéticos e não-diabé-
ticos. Porém, quando os grupos anali-
sados foram estratificados de acordo
com o nível de controle glicêmico, um
significante aumento na inflamação
gengival foi observado nos pacientes
com glicemia mal controlada.
Em geral, o número de sítios infla-
mados decrescia na medida em que o
controle glicêmico melhorava, sugerin-
do haver uma relação direta entre estas
variáveis. Outros trabalhos também en-
contraram uma relação positiva entre
níveis inflamatórios gengivais e o grau
de controle glicêmico62, evidenciando
que os níveis glicêmicos podem ter um
importante papel na resposta gengival
à placa bacteriana nestes indivíduos.
Por este prisma, as doenças periodon-
tais aparecem de forma similar às com-
plicações clássicas do diabetes, onde o
mau controle glicêmico está associado
58
de forma clara ao desenvolvimento de
complicações.
5. OBESIDADE E DOENÇA
PERIODONTAL
Devido a sua natureza inflamatória,
pode-se esperar que a doença perio-
dontal altere o controle glicêmico de
forma análoga à obesidade, também
de igual natureza. Décadas atrás, um
estudo em ratos observou que a obe-
sidade contribuía para a severidade
da doença periodontal63(D). Recente-
mente, uma relação entre doença pe-
riodontal e obesidade tem sido sugeri-
da. Em um estudo envolvendo adultos
japoneses64(B), os autores verificaram
que o aumento do índice de massa
corporal (IMC) estava associado ao au-
mento do risco para periodontite.
Outro grupo de pesquisa, analisan-
do dados do terceiro levantamento na-
cional de saúde e nutrição dos Estados
Unidos, encontrou uma associação sig-
nificativa entre medidas de gordura cor-
poral e doença periodontal em adultos
jovens65(A). Utilizando a mesma base
de dados66(A), avaliou a relação entre
diferentes mediadas de adiposidade e
doença periodontal, encontrando cor-
relação entre IMC, taxa cintura-quadril
e diversos parâmetros periodontais,
incluindo perda de inserção média, pro-
fundidade média de bolsa, índice gen-
gival e índice de cálculo66.
Evidências recentes a respeito de
tecidos adiposos servirem como re-
servatórios de citoquinas pró-inflama-
tórias justificam a hipótese de que o
aumento na gordura corporal ativaria
a resposta inflamatória do hospedeiro,
favorecendo, dentre outras, a doença
periodontal33. Entretanto, por serem
todos estes estudos transversais,
podendo estar limitados por fatores de
confundimento residuais, estudos lon-
gitudinais, com medidas mais precisas
de adiposidade, proverão melhores in-
formações a respeito da relação entre
doença periodontal e obesidade.
6. TRATAMENTO PERIODONTAL
E CONTROLE DO DIABETES
MELLITUS
Pesquisas intervencionistas sugerem
um potencial benefício metabólico ob-
tido a partir do tratamento periodontal
aditivo, envolvendo consultas de raspa-
gem e alisamento radicular associadas à
administração sistêmica de doxiciclina67-
69
(D,A,). Um estudo recente envolvendo
pacientes com DM2 bem controlados,
com sinais de gengivite e periodontite
insipiente, avaliou a raspagem radicular
sem o uso adjunto de antibióticos. Um
grupo-controle diabético, com níveis
similares de doença periodontal, não
recebeu tratamento. Após a terapia, o
grupo-teste apresentou 50% de redu-
ção na prevalência de sangramento
gengival e uma redução na HbA1c de
7,3% para 6,5%. No grupo-controle,
onde não houve tratamento periodon-
tal, não foram encontradas mudanças
no sangramento gengival e nenhuma
melhora nos níveis de HbA1c pode ser
observada70(A). Estes resultados suge-
rem que modificações nos níveis de in-
flamações gengivais após o tratamento
periodontal podem impactar de positi-
va sobre o controle glicêmico.
Muitos mecanismos podem expli-
car o impacto da infecção periodontal
sobre o controle glicêmico, como já
discutido anteriormente. A inflamação
sistêmica possui um importante papel
sobre a sensibilidade insulínica e a dinâ-
mica da glicose. Evidências sugerem que
 2008 Diretrizes SBD

doenças periodontais podem induzir ou
perpetuar um estado inflamatório crôni-
co sistêmico, como evidente através das
dosagens séricas elevadas de proteína
C-reativa, IL-6 e fibrinogênio em muitos
indivíduos com periodontites71,72(B,C).
Inflamação, de maneira geral, induz
resistência insulínica e tal resistência
freqüentemente é acompanhada por
infecções sistêmicas. De forma similar, a
infecção periodontal poderia aumentar
o estado inflamatório sistêmico, exacer-
bando a resistência insulínica. O TNF-a,
produzido em abundância tanto em
adipócitos como em sítios de periodon-
tites, aumenta a resistência insulínica,
prevenindo a autofosforilação do re-
ceptor tirosina quinase (TK)63. A inter-
leucina-6 (IL-6) é um importante esti-
mulador da produção de TNF-a. Não por
acaso, níveis elevados de IL-6 têm sido
também observados tanto no soro de
indivíduos obesos como em pacientes
periodontais. Por esta razão, a existên-
cia de uma relação entre infecções orais
severas, incluindo periodontite crônica
generalizada (PCG), e o aumento da re-
sistência à insulina tem sido estudada.
Para alguns autores, o sucesso da
terapia periodontal pode estar limita-
do pela presença do diabetes mal con-
trolado ou não diagnosticado. Assim,
a existência de abscessos recorrentes,
gengivites hiperplásicas idiopáticas, rá-
pida destruição do osso alveolar e cicatri-
zação alterada após cirurgias orais deve
servir de alerta. Estudos conduzidos por
Stewart avaliaram o efeito do tratamento
periodontal em 36 pacientes portadores
de DM2. Os resultados sugeriram que a
terapia periodontal está associada a uma
melhora no controle glicêmico do DM2.
A mesma relação foi observada
por Taylor após revisão compreensiva
da literatura mundial. Entretanto, as
evidências que suportam a associação
entre a periodontite severa e um au-
mento do risco para um mau controle
glicêmico vêm de apenas dois estudos
prospectivos, sendo ainda necessárias
pesquisas futuras bem conduzidas e
rigorosas. Com relação à distribuição
das doenças periodontais entre dia-
béticos, 37 de 41 estudos transversais
e sete longitudinais indicaram evidên-
cias significativas de maior prevalência,
severidade, extensão e progressão
nesta população.
7. CONCLUSÕES
O diabetes mellitus aumenta a sus-
cetibilidade e a severidade da doença
periodontal, por prejudicar a função
imune celular, diminuir a síntese e reno-
vação de colágeno e induzir à reabsor-
ção óssea alveolar. A relação entre estas
duas doenças parece ser ainda mais ínti-
ma, uma vez que a infecção periodontal
é capaz de ativar uma resposta inflama-
tória sistêmica, como evidenciado pelos
altos níveis séricos de proteína C-reativa
e fibrinogênio nestes pacientes.
Este estado pode dificultar o controle
da glicemia em diabéticos. Apesar da vas-
ta gama de evidências oriunda de estudos
de caso e coortes transversais, ensaios clí-
nicos controlados e randomizados, assim
como acompanhamentos longitudinais
bem desenhados, ainda são necessários
estudos para esclarecer o papel do tra-
tamento periodontal frente ao controle
glicêmico do diabetes mellitus.

TABELA 1 - Níveis de evidência das principais recomendações e conclusões

Recomendação ou conclusão Nível de evidência

A periodontite severa afeta 8% a 10% da população mundial. A

O paciente com diabetes tem um maior risco de apresentar doença periodontal. A
O mal controle glicêmico é um fator de risco para o aumento da prevalência e severidade da inflamação
gengival e destruição tecidual. A
A doença periodontal confere maior risco para mortalidade cardiovascular e renal em pacientes pessoas
com diabetes.
A
Os produtos finais da glicosilação e a resposta inflamatória crônica são importantes fatores na patogê-
nese da doença periodontal do paciente com diabetes. D
A terapia com raspagem radicular resulta em 50% de redução na prevalência de sangramento gengival
e uma redução na HbA1c. A

59
Diretrizes SBD Diabetes e doença periodontal
REFERÊNCIAS
1. Socransky SS, Haffajee AD. The
bacterial etiology of destructive periodontal
disease: current concepts.J Periodontol
1992: 63: 322–331.
2. Van Dyke TE, Lester MA, Shapira L. The
role of the host response in periodontal disease
progression: implication for future treatment
strategies. J Periodontol 1993: 64: 792–806.
3. Ismail, A.I., Eklund, S.A., Burt,
B.A., Calderone, J.J. Prevalence of deep
periodontal pockets in New Mexico adults
aged 27 to 74 years. J. Public Health Dent.
Fall; 46(4):199-206,1986.
4. Baelum V., Fejerskov O., Karring T. Oral
hygiene, gingivitis and periodontal breakdown
in adult Tanzanians. J. Periodontal Res. 21(3):
221-32. No abstract available. May, 1986.
5. Norderyd O. Risk for periodontal
disease in a Swedish adult population.
Cross-sectional and longitudinal studies
over two decades. Swed Dent J Suppl.
1998;132:1-67.
6. United States PharmacopeiaDrug
Information. Type 2 diabetes. USPDI, 18th
edn.1998: vol I,II:822-1028.
7. Jones RB, McCallum RM, Kay EJ, Kirkin
V, McDonald P. Oral health and oral health
behavior in a population of diabetic clinic
attenders. Community Dent Oral Epidemiol
1992: 20: 204–207.
8.Tavares M, DePaola P, Soparkar P, Joshipura
K. Prevalence of root caries in a diabetic
population. J Dent Res 1991: 70: 979–983.
9. Tenovuo J, Alanen P, Larjava H, Viikari
J, Lehtonen OP. Oral health of patients with
insulin dependent diabetes mellitus. Scand
J Dent Res 1986: 94: 338–346.
10. Ficara AJ, Levin MP, Grower MF,
Krames GD.A comparison of the glucose
and protein contentof gingival fluid from
diabetics and non-diabetics. J Periodontal
Res 1975:10:171-175
11. Mealey BL: Impact of advances in
diabetes care on dental treatment of the
diabetic patient. Compendium Contin.
Educ. Dent 1998; 19:41.
12. United States PharmacopeiaDrug
Information. Type 2 diabetes. USPDI, 18th
edn.1998: vol I,II:822-1028.
13. Collin HL, Uusitupa M, Niskanen
L, Koivisto AM, Markkenen H, Meurman
JH. Caries in patients with non-
insulindependent diabetes mellitus. Oral
Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol
Endod 1998: 85: 680–685.
14. Collin HL, Niskanen L, Uusitupa M,
Toyry J, Collin P, Koivisto AM, Viinamaki H,
Muerman JH. Oral symptoms and signs
60
in elderly patients with Type 2 diabetes
mellitus. A focus on diabetic neuropathy.
Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol
Endod 2000: 90: 299–305.
15. Thorstensson H, Flak H, Hugoson A,
Olsson J. Some salivary factors in insulin-
dependent diabetics. Acta Odontol Scand
1989: 47: 175–183.
16. Harrison R, Bowden WH. Flow rate
and organic constituents of whole saliva in
insulin-dependent diabetic children and
adolescents. Pediatr Dent 1987: 9: 287–290.
17. Meurman JH, Collin HL, Niskanen L,
Toyry J, Alakuijala P, Keinanen S, Uusitupa
M. Saliva in non-insulin-dependent diabetic
patients and control subjects. The role of
the autonomic nervous system. Oral Surg
Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod
1998: 86: 69–76.
18. Fisher BM, Lamey PJ, Samaranayake
LP, MacFarlane TW, Frier BM. Carriage of
Candida species in the oral cavity in diabetic
patients: relationship to glycaemic control.
J Oral Pathol 1987: 16: 282–284.
19. Phelan JA, Levin SM. A prevalence
study of denture stomatitis in subjects
with diabetes mellitus or elevated plasma
glucose levels. Oral Surg Oral Med Oral
Pathol 1986: 62:303–305.
20. Guggenheimer J, Moore PA, Rossie K,
Myers D, Mongelluzzo MB, Block HM, Weyant
R, Orchard T. Insulin-dependent diabetes
mellitus and oral soft tissue pathologies. II.
Prevalence and characteristics of Candida
and candidal lesions. Oral Surg Oral Med Oral
Pathol Oral Radiol Endod 2000: 89: 507–576
21. Esposito C, Gerlach H, Brett J, Stern D,
Vlassara H. Endothelial receptor-mediated
binding of lucose-modified albumin is
associated with increased monolayer
permeability and modulation of cell surface
coagulant properties. J Exp Med 1992: 170:
1387–1407.
22. Bridges RB, Anderson JW, Saxe SR,
Gregory K, Bridges SR. Periodontal status of
diabetic and non-diabetic men: effects of
smoking, glycemic control, and socioeconomic
factors. J Periodontol 1996: 67: 1185–1192.
23. Vlassara H. Recent progress on
the biologic and clinical significance of
advanced glycosylation end products. J Lab
Clin Med 1994: 124: 19–30.
24. Brownlee M. Glycation and diabetic
complications. Diabetes 1994: 43: 836–841.
25. Schmidt AM, Hori O, Brett J, Yan
SD, Wautier JL, Stern D. Cellular receptors
for advanced glycation end products.
Implications for induction of oxidant stress
and cellular dysfunction in the pathogenesis
of vascular lesions. Atheroscler Thromb
1994: 14: 1521–1528.
26. Schmidt AM, Hori O, Cao R, Yan SD,
Brett J, Wautier JL, Ogawa S, Kuwabara K,
Matsumoto M, Stern D. RAGE. A Hormonal
influences on periodontium novel cellular
receptor for advanced glycation end products.
Diabetes 1996: 45 (Suppl 3): s77–s80.
27. Vlassara H, Bucala R. Recent progress
in advanced glycation and diabetic vascular
disease: role of advanced glycation end
product receptors. Diabetes 1996: 45 (Suppl
3): s65–s66.
28. Schmidt AM, Weidman E, Lalla E,
Yan SD, Hori O, Cao R, Brett JG, Lamster IB.
Advanced glycation endproducts (AGEs)
induce oxidant stress in the gingiva: a
potential mechanism underlying accelerated
periodontal disease associated with diabetes.
J Periodontal Res 1996: 31: 508–515.
29. Katz J, Bhattacharyya I, Farkhondeh-
Kish F, Perez FM, Caudle RM, Heft MW.
Expression of the receptor of advanced
glycation end products in gingival tissues
of type 2 diabetes patients with chronic
periodontal disease: a study utilizing
immunohistochemistry and RT-PCR. J Clin
Periodontol 2005: 32: 40–44.
30. Manoucher-Pour M, Spagnuolo PJ,
Rodman HM, Bissada NF. Comparison of
neutrophil chemotactic response in diabetic
patients with mild and severe periodontal
disease. J Periodontol 1981: 52: 410–415.
31. McMullen JA, Van Dyke TE,
Horoszewicz HU, Genco RJ. Neutrophil
chemotaxis in individuals with advanced
periodontal disease and a genetic
predisposition to diabetes mellitus. J
Periodontol 1981: 52: 167–173.
32. Salvi GE, Yalda B, Collins JG, Jones
BH, Smith FW, Arnold RR, Offenbacher
S. Inflammatory mediator response as
a potential risk marker for periodontal
diseases in insulindependent diabetes
mellitus patients. J Periodontol 1997:68:
127–135.
33. Salvi GE, Collins JG, Yalda B, Arnold
RR, Lang NP, Offenbacher S. Monocytic TNF-
a secretion patterns in IDDM patients with
periodontal diseases. J Clin Periodontol
1997: 24: 8–16.
34. Engebretson SP, Hey-Hadavi J, Ehrhardt
FJ, Hsu D, Celenti RS, Grbic JT, Lamster IB.
Gingival crevicular fluid levels of interleukin-1b
and glycemic control in patients with chronic
periodontitis and type 2 diabetes. J Periodontol
2004: 75: 1203–1208.
35. Offenbacher S, Odle BM, Gray RC,
Van Dyke TE. Crevicular fluid prostaglandin
E levels as a measure of the periodontal
disease status of adult and juvenile

periodontitis patients. J Periodontal Res
1984: 19: 1–13.
36. Liljenberg B, Lindhe J, Berglundh
T, Dahlen G, Jonsson R. Some
microbiological, histopathological and
immunohistochemical characteristics of
progressive periodontal disease. J Clin
Periodontol 1994: 21: 720–727.
37. Socransky SS, Haffajee AD. The
bacterial etiology of destructive periodontal
disease: current concepts. J Periodontol
1992: 63: 322–331.
38. Gamonal J, Acevedo A, Bascones A,
Jorge O, Silva A. Levels of interleukin-1 beta-
8, and -10 and RANTES in gingivalcrevicular
fluid and cell populations in adult
periodontitis patients and the effect of
periodontal treatment. J Periodontol 2000:
71: 1535–1545.
39. Tanimoto K, Ohno S, Fujimoto K,
Honda K, Ijuin C, Tanaka N, Doi T, Nakahara
M, Tanne K. Proinflammatory cytokines
regulate the gene expression of hyaluronic
acid synthetase in cultured rabbit synovial
membrane cells.Connect Tissue Res 2001:
42: 187–195.
40. Offenbacher S. Periodontal diseases:
pathogenesis. Ann Periodontol 1996: 1:
821–878.
41. Papapanou PN. 1996 World
Workshop in Clinical Periodontics.
Periodontal diseases: epidemiology. Ann
Periodontol 1996: 1: 1–36.
42. Mealey BL. 1996 World Workshop
in Clinical Periodontics. Periodontal
implications: medically compromised
patients.Ann Periodontol 1996: 1: 256–321.
43. Nelson RG, Shlossman M, Budding
LM, Pettitt DJ, Saad MF, Genco RJ, Knowler
WC. Periodontal disease and NIDDM in Pima
Indians. Diabetes Care. 1990 Aug;13(8):836-40.
44. Seppala B, Seppala M, Ainamo J. A
longitudinal study on insulin-dependent
diabetes mellitus and periodontal disease.
J Clin Periodontol 1993: 20: 161–165.
45. Taylor GW, Burt BA, Becker MP, Genco
RJ, Shlossman M, Knowler WC, Pettitt DJ.
Non-insulin dependent diabetes mellitus
and alveolar bone loss progression over 2
years. J Periodontol 1998: 69: 76-83.
46. Campus G, Salem A, Uzzau S, Baldoni
E, Tonolo G.Diabetes and periodontal
disease: a case–control study. J Periodontol
2005: 76: 418–425.
47. Ervasti T, Knuuttila M, Pohjamo L,
Haukipuro K. Relation between control
of diabetes and gingival bleeding. J
Periodontol 1985: 56: 154–157.
48. Gusberti FA, Syed SA, Bacon G,
Grossman N, Loesche WJ.Puberty gingivitis
in insulin-dependent diabetic children.J
Periodontol 1983: 54: 714–720.
49. Karjalainen KM, Knuuttila MLE.
The onset of diabetes and poor metabolic
control increases gingival bleeding in
children and adolescents with insulin-
dependent diabetes mellitus. J Clin
Periodontol 1996: 23: 1060–1067.
50. Tervonen T, Oliver RC. Long-
term control of diabetes mellitus and
periodontitis. J Clin Periodontol 1993:
20:431–435.
51. Shlossman M, Knowler WC, Pettitt
DJ, Genco RJ. Type 2 diabetes mellitus and
periodontal disease. J Am Dent Assoc 1990:
121: 532–536.
52. Sastrowijoto SH, Hillemans P, van
Steenbergen TJ, Abraham-Inpijn L, de Graff
J. Periodontal condition and microbiology
of healthy and diseased periodontal
pockets in type 1 diabetes mellitus patients.
J Clin Periodontol .1989: 16: 316–322.
53. Tsai C, Hayes C, Taylor GW.
Glycemic control of type 2 diabetes and
severe periodontal disease in the US
adult population. Community Dent Oral
Epidemiol 2002: 30: 182–192.
54. Michalowicz BS, Aeppli D, Virag
JG, Klump DG, Hinrichs JE, Segal NL,
Bouchard TJ Jr, Pihlstrom BL. Periodontal
findings in adult twins. J Periodontol
1991: 62: 293–299.
55. Emrich LJ, Shlossman M, Genco
RJ. Periodontal disease in non-insulin-
dependent diabetes mellitus. J Periodontol
1991: 62: 123–130.
56. Michalowicz BS, Diehl SR, Gunsolley
JC, Sparks BS, Brooks CN, Koertge TE,
Califano JV, Burmeister JA, Schenkein
HA.Evidence of a substantial genetic basis
for risk of adult periodontitis. J Periodontol
2000: 71: 1699–1707.
57. Taylor GW, Burt BA, Becker MP,
Genco RJ, Shlossman M, Knowler WC,
Pettitt DJ. Severe periodontitis and risk
for poor glycemic control in patients with
non-insulindependent diabetes mellitus. J
Periodontol 1996: 67: 1085– 1093.
58. Saremi A, Nelson RG, Tulloch-
Reid M, Hanson RL, Sievers ML, Taylor
GW, Shlossman M, Bennett PH, Genco
R, Knowler WC. Periodontal disease and
mortality in type 2 diabetes. Diabetes Care
2005: 28: 27–32.
59. American Dental Association. Council
of Access, Prevention and Interpersonal
relations. Patients with diabetes. Chicago:
American Dental Association,1994:1-17.
60. Salvi GE, Lawrence HP, Offenbacher
S, Beck JD. Influence of risk factors on the
2008 Diretrizes SBD
pathogenesis of periodontitis. Periodontol
2000. 1997:14: 173-201.
61. Ervasti T, Knuuttila M, Pohjamo L,
Haukipuro K. Relation between control
of diabetes and gingival bleeding. J
Periodontol 1985: 56: 154–157.
62. Cutler CW, Machen RL, Jotwani
R, Iacopino AM. Heightened gingival
inflammation and attachment loss in type 2
diabetics with hyperlipidemia. J Periodontol
1999: 70 : 1313-1321.
63. Fernandez-Real JM, Ricart W. Insulin
resistance and chronic cardiovascular
inflammatory syndrome. Endocr Rev 2003:
24: 278–301.
64. Saito T, Shimazaki Y, Kiyohara Y, Kato
I, Kubo M, Iida M, Yamashita Y. Relationship
between obesity, glucose tolerance, and
periodontal disease in Japanese women:
the Hisayama study.J Periodontal Res. 2005
Aug;40(4):346-53.
65. Al-Zahrani MS, Bissada NF, Bora-
wskit EA. Obesity and periodontal disease
in young, middle-aged, and older adults.J
Periodontol. 2003 May;74(5):610-5.
66. Wood N, Johnson RB, Streckfus
CF. Comparison of body composition
and periodontal disease using nutritional
assessment techniques: Third National Health
and Nutrition Examination Survey (NHANES
III). J Clin Periodontol. 2003 Apr;30(4):321-7.
67. Grossi SG, Skrepcinski FB, DeCaro T,
Zambon JJ, Cummins D, Genco RJ. Response
to periodontal therapy in diabetics and
smokers. J Periodontol 1996: 67: 1094–1102.
68. Grossi SG, Skrepcinski FB, DeCaro
T, Robertson DC, Ho AW, Dunford RG, Gen-
co RJ. Treatment of periodontal disease in
diabetics reduces glycated hemoglobin. J
Periodontol 1997: 68: 713–719.
69. Miller LS, Manwell MA, Newbold D, Re-
dding M, Rasheed A, Blodgett J, Kornman KS.
The relationship between reduction in perio-
dontal inflammation and diabetes control: a re-
port of 9 cases. J Periodontol 1992: 63: 843–848.
70. Kiran M, Arpak N, Unsal E, Erdogan MF.
The effect of improved periodontal health on
metabolic control in type 2 diabetes mellitus.
J Clin Periodontol 2005: 32: 266– 272.
71. D’Aituo F, Parkar M, Andreou G,
Suvan J, Brett PM, Ready D, Toneiit MS.
Periodontitis and systemic inflammation:
control of the local infection is associated
with a reduction in serum inflammatory
markers. J Dent Res 2004: 83: 156–160.
72. Loos BG, Craandiji J, Hoek FJ,
Wertheim-van Dillen PME, van der Velden U.
C-reactive protein and other markers of systemic
inflammation in relation to cardiovascular
diseases are elevated in periodontitis. J
Periodontol 2000: 71: 1528–1534.
61
Diretrizes SBD 2008

Disglicemias na gestação:
do diagnóstico ao tratamento

A observação de que muitos casos de disglicemias nas mulheres grávidas,

ainda hoje, não são diagnosticados, acarretando complicações maternas e fetais,
mostra que existe a necessidade de uniformização do rastreamento, diagnóstico
e tratamento de todas as formas de disglicemia que ocorrem durante a gestação
no Brasil. Esta medida tem como objetivo permitir a padronização do diagnóstico
entre os clínicos, os endocrinologistas e os obstetras, permitindo assim penetração
maior da informação nos serviços de atendimento dos centros de saúde, ambu-
latórios públicos e privados do país. Por esta razão, a Sociedade Brasileira de Dia-
betes (SBD) e a Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia
(Febrasgo) se uniram na apresentação desta proposta.

1. INTRODUÇÃO

A disglicemia é, hoje, o problema metabólico mais comum na gestação1. A pre-

valência de disglicemia durante a gravidez pode ser de até 13%. A ocorrência de
diabetes tipo 1 na população de gestantes é de 0,1% ao ano; a de diabetes tipo 2
é de 2% a 3% ao ano; e a de diabetes gestacional é de até 12%, dependendo do
critério utilizado no diagnóstico e da população estudada2.
É importante a diferenciação entre os tipos de diabetes, uma vez que causam
impactos diversos sobre o curso da gravidez e o desenvolvimento fetal. O diabetes
mellitus pré-gestacional, seja do tipo 1 ou 2, é mais grave, pois seu efeito começa
na fertilização e implantação, afetando de modo particular a organogênese, le-
vando a risco aumentado de aborto precoce, defeitos congênitos graves e retardo
no crescimento fetal, principalmente nos casos tratados de maneira inadequada3.
Além das complicações no concepto, as manifestações maternas também são rele-
vantes, em especial na presença de complicações, tais como retino e nefropatia4.
O diabetes gestacional (DG) aparece em geral na segunda metade da gra-
videz e afeta principalmente o ritmo de crescimento fetal5. Os filhos de mães
com DG têm maior risco de evoluírem com macrossomia e hipoglicemia ne-
onatal. Como conseqüência, obesidade e desenvolvimento psicomotor mais
lento são complicações que podem se desenvolver em longo prazo6. Caso o

62
 2008 Diretrizes SBD

diabetes seja diagnosticado antes deste período da gravidez, é provável que É importante orientar cuidados pré-
se trate de um diabetes de qualquer tipo, já existente na fase pré-gestacional, concepcionais e dar informações às pa-
mas não diagnosticado previamente. cientes que estejam planejando engra-
vidar, antes que elas descontinuem o
método contraceptivo. Orientar também
2. RECOMENDAÇÕES PARA PACIENTES COM DIABETES PRÉ- que um bom controle glicêmico antes da
GESTACIONAL concepção reduz, mas não elimina os ris-
cos de aborto, má-formação congênita,
natimortalidade e morte neonatal (B).
2.1 - ORIENTAÇÕES PRÉ-CONCEPCIONAIS PARA PACIENTES COM DIABETES PRÉ- Oferecer ainda um programa de edu-
GESTACIONAL cação continuada, que oriente quanto à
dieta, contagem de carboidratos, auto-
Da adolescência em diante, deve-se aconselhar as pacientes a evitarem a gra- aplicação de insulina e automonitori-
videz não-planejada3(A). É preciso informar às pacientes e a suas famílias de que zação de glicemia capilar o mais pre-
forma o diabetes pode complicar a gravidez e como a gravidez pode agravar o cocemente possível para mulheres que
diabetes7, conforme tabela 1.
estejam planejando engravidar. Avaliar
as pacientes quanto à presença de ne-
TABELA 1 - Orientações do período pré-gestacional fropatia, neuropatia, retinopatia, doença
cardiovascular, hipertensão, dislipide-
Temas a serem enfocados com pacientes diabéticas e seus familiares no período mia, depressão e disfunção tireoideana.
pré-gestacional:
Quando diagnosticadas, tratá-las8.
• O impacto do mau controle do diabetes sobre o curso da gravidez e sobre o risco
materno e fetal;

• A importância da dieta, do controle do peso corporal e da prática regular de exercício 2.2 - CONTROLE GLICÊMICO ANTES E
físico (incluindo aconselhamento para perda de peso em pacientes com IMC > 25); DURANTE A GRAVIDEZ
• O aumento do risco do nascimento de um bebê macrossômico, o que aumentaria
as chances de tocotraumatismos, tanto para a mãe quanto para o feto; Deve-se aconselhar as pacientes
com diabetes pré-existente, que este-
• A importância do controle glicêmico materno antes, durante e após o parto, e tam-
bém a importância da amamentação precoce do recém-nascido com o intuito de se jam planejando engravidar, a mante-
reduzir o risco de hipoglicemia neonatal; rem os níveis de glico-hemoglobina
A1C (HbA1c) o mais próximo possível
• A possibilidade da ocorrência de internação do recém-nascido em unidade de tera-
pia intensiva, por hipoglicemia ou imaturidade pulmonar, entre outras situações; dos valores normais, sem a ocorrência
de hipoglicemias9. O nível recomenda-
• O risco aumentado que o recém-nascido tem de desenvolver obesidade e/ou dia-
betes no futuro. do de HbA1c é < 6%, pelo método pa-
drão (HPLC), ou até 1% acima do valor
Em pacientes diabéticas pré-gestacionais, deve-se também orientar sobre: máximo informado pelo laboratório9(B).
Isso contribui para a prevenção de
• O impacto do mau controle do diabetes sobre o curso da gravidez e sobre o risco más-formações fetais, para as quais há
materno e fetal;
maior risco nas primeiras semanas de
• A necessidade de suplementação com ácido fólico até a 12a semana de gestação gestação, quando o diabetes não esti-
para reduzir os riscos de ocorrência de má-formação do tubo neural; ver bem compensado.
• Os riscos de hipoglicemia clínica ou mesmo assintomática durante a gravidez e os É preciso esclarecer, ainda, que qual-
efeitos da náusea e do vômito no controle glicêmico durante a gravidez; quer redução dos níveis de HbA1c dimi-
• A necessidade de se avaliar a presença de retinopatia e nefropatia antes, durante e nui os riscos de más-formações. Mulhe-
após o término da gravidez. res com HbA1c acima de 10% devem
ser desencorajadas a engravidar até

63
Diretrizes SBD Disglicemias na gestação
alcançarem melhor controle glicêmico,
devido ao elevado risco de ocorrência
de más-formações fetais e abortamen-
tos10. A gravidez deve ser programada
para quando o diabetes estiver bem
compensado, com HbA1c dentro das
metas pré-estabelecidas.
A HbA1c deverá ser medida na pri-
meira consulta pré-natal; depois, men-
salmente, até que valores < 6% sejam
alcançados, quando poderá ser avaliada
a cada dois ou três meses. Deve-se mo-
tivar as pacientes a realizarem glicemias
capilares antes e após as refeições, ao
deitarem-se e esporadicamente ente 2 e
4 horas da manhã (C). Tais testes devem
ser feitos, de preferência, nos dedos das
mãos, não utilizando locais alternativos.
O controle glicêmico durante a
gestação é considerado ótimo quan-
do os valores de glicemia pré-prandial,
ao deitar-se e durante a madrugada se
encontram entre 60 a 99 mg/dl, com o
pico pós-prandial entre 100 a 129 mg/
dl. Os valores de glicemia pós-pran-
dial de uma hora após o início das re-
feições são os que melhor refletem os
valores dos picos pós-prandiais11(C).
2.3 - TERAPIA NUTRICIONAL
As gestantes com diagnóstico de
diabetes devem receber orientações
dietéticas individualizadas, neces-
sárias para atingir as metas do trata-
mento. A quantidade de calorias deve
ser baseada no IMC, freqüência e in-
tensidade de exercícios físicos, padrão
de crescimento fetal e ganho de peso
adequado12. A distribuição recomen-
dada do conteúdo calórico é:
• 40% a 55% de carboidratos;
• 15% a 20% de proteínas (no míni-
mo 1,1 mg/kg/dia);
• 30% a 40% de gorduras.
64
A dieta também deve ser planejada
e distribuída ao longo do dia, objetivan-
do-se evitar episódios de hiperglicemia,
hipoglicemia ou cetose. Deve-se ter
atenção especial na adequação das do-
ses de insulina e dos horários de sua ad-
ministração ao conteúdo dos nutrientes
fornecidos em cada refeição nas mulhe-
res que fazem uso de insulina. Em geral, é
necessário fracionar a ingestão alimentar
em três refeições grandes e três peque-
nas (C). A ceia tem grande importância,
em especial nas mulheres que fazem uso
de insulina à noite, e deve conter 25 gra-
mas de carboidratos complexos, além de
proteínas ou lipídios, para evitar hipogli-
cemia durante a madrugada.
Mulheres que fazem uso de in-
sulina podem ser orientadas a faze-
rem o ajuste da dose pré-prandial de
insulina de ação rápida através do
cálculo do conteúdo de carboidrato
de cada refeição. Os adoçantes artifi-
ciais (aspartame, sacarina e acessul-
fame-K) podem ser utilizados com
moderação14(C).
2.4 - SUPLEMENTAÇÃO DE VITAMINAS
E MINERAIS
O uso de ácido fólico desde o pe-
ríodo pré-concepcional até o fecha-
mento do tubo neural é recomendado
para todas as mulheres, inclusive para
aquelas que têm diabetes13(A). A su-
plementação com outras vitaminas e
sais minerais pode ser realizada quan-
do detectada a presença de deficiên-
cias nutricionais12(C).
2.5 - EXERCÍCIOS FÍSICOS
A prática regular de exercícios físi-
cos causa sensação de bem-estar, di-
minuição do ganho de peso, redução
da adiposidade fetal, melhora do con-
trole glicêmico e diminuição de pro-
blemas durante o trabalho de parto15.
A atividade física melhora a sensibili-
dade periférica à insulina, facilitando
a utilização periférica da glicose. Este
efeito pode evitar ou retardar a neces-
sidade de uso de insulina nas mulhe-
res com diabetes gestacional (DG).
Mulheres previamente sedentárias
não devem ser encorajadas a iniciarem
exercícios físicos intensos durante a
gestação. Entretanto, a prescrição de
atividade física leve, sob supervisão,
pode estar indicada. Os exercícios de-
vem ser realizados em ambientes apro-
priados, para evitar calor excessivo e
risco de desidratação. Mulheres que
já praticavam previamente alguma
atividade podem continuar com seus
exercícios durante a gestação, caso não
existam contra-indicações. Está contra-
indicada a prática de exercício físico
durante a gestação em caso de:
• Doença hipertensiva induzida
pela gestação;
• Ruptura prematura de membra-
nas;
• Trabalho de parto prematuro;
• Sangramento uterino persistente
após o segundo trimestre;
• Crescimento intra-uterino retar-
dado;
• Síndrome nefrótica;
• Retinopatia pré e proliferativa;
• Hipoglicemia sem aviso;
• Neuropatia periférica avançada e
disautonomia.
Pacientes que não tenham contra-
indicações de realizar exercícios devem
fazê-lo diariamente por pelo menos 30
minutos, que podem ser divididos em
três sessões de dez minutos cada, reali-
zadas de preferência após as refeições.
Deve-se monitorizar a glicemia capilar
antes e após os exercícios e manter-se

boa hidratação. É preciso orientar a
prática de exercícios que não tenham
alto risco de quedas ou traumas abdo-
minais e que não levem ao aumento da
pressão arterial, contrações uterinas ou
sofrimento fetal16(B).
2.6 - TRATAMENTO MEDICAMENTOSO
(INSULINOTERAPIA E SEGURANÇA
DOS MEDICAMENTOS USADOS NO
CONTROLE DO DIABETES E SUAS
COMPLICAÇÕES, ANTES E DURANTE
A GRAVIDEZ)
Mundialmente, prevalece a reco-
mendação da descontinuação do uso
de antidiabéticos orais e sua substitui-
ção por insulina, de preferência antes
da gravidez ou logo após seu diagnós-
tico, devido à segurança comprovada
e melhor eficácia para o controle da
glicemia. Estudos recentes mostra-
ram segurança do uso de metformina
durante a gestação17-19(B) e de gliben-
clamida em pacientes portadoras de
DG a partir do segundo trimestre20(B).
A metformina atravessa a placenta e,
apesar de até o momento não existi-
rem relatos de efeitos adversos, é ne-
cessária cautela na indicação rotineira
desta medicação.
Para obter-se um controle glicêmi-
co adequado, em geral deve-se utilizar
esquemas intensivos de insulinização,
com múltiplas doses subcutâneas de
insulina de ação intermediária, rápi-
da ou ultra-rápida. Em mulheres que
usavam insulina antes da gestação,
com freqüência é necessário reduzir
a sua dose em 10% a 20% durante o
primeiro trimestre. Entre a 18a e a 24a
semana de gestação, em média, esta
dose deve ser aumentada. No terceiro
trimestre, o aumento da produção de
hormônios placentários com ação an-
tagônica à da insulina resulta em uma
necessidade ainda maior de aumento
da dose de insulina, chegando a atin-
gir o dobro da dose pré-gravídica, em
torno da 36a semana. Após o parto, a
necessidade de insulina cai abrupta-
mente. Muitas vezes, não sendo ne-
cessário o uso da mesma nas primei-
ras 24 horas e, nos dias subseqüentes,
a dose deve ser ajustada para 1/3 da
dose pré-gravídica.
Os análogos de insulina de ação ul-
tra-rápida, tais como a insulina aspart e
lispro, são seguros durante a gestação
e levam a uma melhora dos níveis de
glicemia pós-prandial e à diminuição
da ocorrência de hipoglicemias21(B).
A insulina humana NPH é a primei-
ra escolha entre as insulinas de ação
intermediária21(A). Não existem ainda
estudos consistentes com o uso dos
análogos de insulina detemir e glargi-
na. A bomba de infusão contínua de
insulina pode ser utilizada, quando
disponível. Os locais ideais para in-
jeções de insulina são o abdômen e
coxa21(C).
Suspender o uso de inibidores da
enzima de conversão da angiotensi-
na (IECA) e bloqueadores do receptor
da angiotensina (BRA), devido a sua
associação com embriopatias e feto-
patias, antes da gravidez ou tão logo
a mesma seja confirmada, e substi-
tuí-los por agentes anti-hipertensi-
vos seguros durante a gestação22(A).
Os anti-hipertensivos que podem ser
utilizados são a metildopa, os bloque-
adores de canais de cálcio não diidro-
piridínicos de duração prolongada e
os betabloqueadores com atividade
beta agonista parcial, como carvedi-
lol, labetalol e pindolol. O uso de ate-
nolol tem sido associado à restrição
de crescimento fetal e, portanto, deve
ser evitado23(C). Deve-se suspender
também o uso de estatinas antes da
2008 Diretrizes SBD
gravidez ou tão logo a mesma seja
confirmada, devido a seus potenciais
efeitos teratogênicos24,25(A).
Como não está claro se o uso dos
fibratos na gestação é seguro, sua
indicação deve ocorrer apenas nos
casos mais severos de hipertrigliceri-
demia, quando há risco de evolução
para pancreatite aguda e que não res-
pondam à dietoterapia (D).
2.7 - EMERGÊNCIAS E COMPLICA-
ÇÕES DO DIABETES DURANTE A
GESTAÇÃO
Deve-se alertar as pacientes em in-
sulinoterapia sobre os riscos de hipo-
glicemia, em especial durante a noite e
madrugada, e estabelecer medidas de
prevenção. É preciso também orien-
tar seus parceiros e familiares sobre
tais riscos e como prestar os primeiros
socorros21(B). Deve-se descartar a pre-
sença de cetoacidose diabética caso a
paciente com diabetes tipo 1 apresen-
te intercorrências infecciosas, desidra-
tação e aumento da glicemia10(D).
O controle da função renal e tera-
pêutica das complicações retinianas
deve ser feito antes, durante e após a
gravidez nas pacientes com diabetes
pré-existente, porque algumas com-
plicações, como retinopatia, nefropa-
tia clínica e insuficiência renal, podem
se agravar com a gestação. O risco de
piora da retinopatia proliferativa é ex-
tremamente elevado naquelas mulhe-
res que não fizeram tratamento prévio
com laser. A cardiopatia isquêmica,
quando não tratada, está associada a
altos índices de mortalidade. A pre-
sença de nefropatia diabética aumen-
ta de maneira significativa os riscos
de complicações perinatais, tais como
pré-eclampsia, restrição do crescimen-
to intra-uterino e prematuridade4(B).
65
Diretrizes SBD Disglicemias na gestação
3. RECOMENDAÇÕES PARA
PACIENTES COM DIABETES
GESTACIONAL (DG)
O DG é definido como a intolerân-
cia à glicose de qualquer grau, diag-
nosticada pela primeira vez durante a
gestação, e que pode ou não persistir
após o parto26. A importância do diag-
nóstico do diabetes durante a gesta-
ção foi sugerida por relatos de maior
freqüência de abortamentos, macros-
somia e mortalidade perinatal em fi-
lhos de mulheres que desenvolveram
diabetes mellitus, em comparação às
do grupo-controle. Na maior parte
das vezes, representa o aparecimento
do diabetes mellitus tipo 2 (DM2) du-
rante a gravidez e apresenta fatores
de risco, tais como:
• Idade superior a 25 anos;
• Obesidade ou ganho excessivo
de peso na gravidez atual;
• Deposição central excessiva de
gordura corporal;
• História familiar de diabetes em
parentes de primeiro grau;
• Baixa estatura (< 1,5 m)27;
• Pernas curtas28;
• Gestantes que nasceram com baixo
peso28;
• Crescimento fetal excessivo (ma-
crossomia ou fetos GIG), polidrâmnio,
hipertensão ou pré-eclampsia na gra-
videz atual;
• Antecedentes obstétricos de abor-
tos de repetição, de más-formações
congênitas fetais, de morte fetal ou ne-
onatal, de macrossomia ou de diabetes
gestacional.
Existe grande controvérsia sobre
a indicação do rastreamento do DG
na literatura. A maior parte das reco-
mendações advém de consensos de
especialistas7(D). Até que recomenda-
ções baseadas em evidências possam
66
substituir as condutas atuais, tem-se recomendado que o rastreamento do DG
seja universal, ou seja, todas as gestantes devem ser investigadas. A época que
deverá ser realizado o rastreamento variará conforme o risco desta mulher evo-
luir com DG.
A SBD, juntamente com a Febrasgo, sugere o emprego da glicemia de jejum
a partir da 20a semana de gestação para rastreamento do DG. O ponto de cor-
te para classificação de rastreamento positivo, independente do momento da
gravidez, é o da glicemia de 85 mg/dl. Um resultado inferior a 85 mg/dl é consi-
derado rastreamento negativo. Na presença dos fatores de risco listados acima,
sugere-se repetir o teste de rastreamento no terceiro trimestre29 (figura 1).
FIGURA 1 - Procedimento para o rastreamento do diabetes gestacional
Glicemia de jejum
(primeira consulta)
< 85 mg/dl ≥ 85 mg/dl e/ou FR
Glicemia de jejum
Rastreamento positivo
após a 20a semana
< 85 mg/dl ≥ 85 mg/dl e/ou FR
Rastreamento Rastreamento
negativo positivo
A Associação Americana de Diabetes indica que o rastreamento deve ser feito
através da medida da glicose plasmática uma hora após sobrecarga com 50 gra-
mas de glicose. Pode-se empregar o ponto de corte de 140 mg/dl (80% de sensi-
bilidade) ou 130 mg/dl (90% de sensibilidade) para se considerar o rastreamento
positivo, dependendo do objetivo quanto à sensibilidade e à especificidade que
se deseja alcançar.
Gestantes com glicemia de jejum alterada na primeira consulta pré-natal
e/ou fatores de risco para DG (rastreamento positivo) realizam o procedimento
diagnóstico preconizado, ou seja, teste oral de tolerância à glicose, com sobre-
carga de 75 gramas de glicose anidra, com duração de duas horas. Com elas, de-
vem ser usados os critérios diagnósticos de diabetes gestacional da Organização
Mundial da Saúde (OMS), ou seja, uma glicemia duas horas após a sobrecarga ≥
140 mg/dl30. Caso o resultado do teste seja normal, deve-se repeti-lo entre a 24a
e a 28a semana de gestação26(A) (figura 2).
 2008 Diretrizes SBD

FIGURA 2 - Procedimento para o diagnóstico do diabetes gestacional Deve-se esclarecer às pacientes

com DG sobre os riscos de sua patolo-
gia e que um bom controle glicêmico
Rastreamento positivo
durante toda a gestação reduzirá os ris-
cos de macrossomia fetal, tocotrauma-
tismos (para as mães e para os recém-
85-109 mg/dl nascidos), parto induzido ou cesariana,
≥ 110 mg/dl
hipoglicemia neonatal e mortalidade
perinatal. Também deve-se instruí-las
Jejum < 110 mg/dl Jejum ≥ 110 mg/dl Repetir glicemia de sobre a freqüência e as técnicas cor-
2 horas < 140 mg/dl 2 horas ≥ 140 mg/dl jejum prontamente
retas da automonitorização de sua
glicemia capilar. Os alvos glicêmicos a
≥ 110 mg/dl serem atingidos são os mesmos para
Teste negativo Diabetes gestacional
as diabéticas pré-gestacionais e as
gestacionais.
Diabetes gestacional
Evidência recente sugere que a inter-
venção em gestantes com DG pode di-
O procedimento diagnóstico preconizado pela OMS é o teste oral com sobre- minuir a ocorrência de eventos adversos
carga de 75 gramas de glicose anidra. Nestes casos, somente os valores relativos da gravidez31(B), inclusive em pacientes
aos tempos zero e duas horas são considerados para avaliação. O teste com 75 portadoras de disglicemias menos se-
gramas é considerado positivo para diagnóstico de diabetes gestacional se a gli- veras que as diagnósticas de DG32(A). O
cemia de jejum for ≥ 126 mg/dl e/ou a glicemia de duas horas for ≥ 140mg/dl. tratamento inicial do DG consiste em
Entretanto, o último consenso da Sociedade Brasileira de Diabetes defende a orientação alimentar que permita ga-
adoção, para o diagnóstico do diabetes gestacional, dos pontos de corte de 110 nho de peso adequado e normalização
mg/dl para a glicemia de jejum e de 140 mg/dl para o valor de duas horas após da glicemia. O cálculo do valor calórico
sobrecarga. Atualmente, a ADA também aceita o teste com 75 gramas como cri- total da dieta pode ser feito de acordo
tério diagnóstico, utilizando-se, entretanto, os mesmos valores de corte suge- com as tabelas idealizadas para tal fim e
ridos por Carpenter e Coustan nos tempos zero, uma e duas horas (tabela 2). É visa a permitir ganho de peso em torno
importante que os testes sejam realizados após três dias de dieta sem restrições de 300 a 400 gramas por semana a par-
(≥ 150 gramas de carboidratos), que a paciente não fume e permaneça sentada tir do segundo trimestre da gravidez12.
ou deitada durante os testes. A prática de atividade física deve fazer
parte do tratamento do diabetes ges-
TABELA 2 - Diagnóstico de diabetes gestacional através de teste oral de tacional, respeitando-se as possíveis
tolerância à glicose com 75 g de glicose anidra VO contra-indicações obstétricas15(B).
Após duas semanas de dieta, se
SBD OMS ADA
os níveis glicêmicos permanecerem
Jejum 110 mg/dl 126 mg/dl 95 mg/dl elevados (jejum ≥ 95 mg/dl e uma
hora pós-prandial ≥ 130 mg/dl), re-
Uma hora - - 180 mg/dl
comenda-se iniciar o tratamento com
Duas horas 140 mg/dl 140mg/dl 155 mg/dl
insulina33(B). O controle glicêmico
deve ser feito com uma glicemia de
jejum e duas pós-prandiais semanais,
A glicemia de jejum de 100 mg/dl, valor considerado superior em adultos feitas em laboratório quando não
normais, não está validada para aplicação na gestação. Não se deve fazer o existe a possibilidade de automonito-
diagnóstico com exame de glicemia feito ao acaso, com teste de sobrecarga com rização domiciliar. Quando esta se en-
50 gramas de glicose e glicosúria7(B). contra disponível, deve ser realizada

67
Diretrizes SBD Disglicemias na gestação

antes e uma hora após as principais refeições, em especial nas gestantes que usam glicemia e ajustes da dose da insulina8(D).
insulina. O critério de crescimento fetal, através da medida da circunferência O uso de tocolíticos para a inibição do
abdominal fetal maior ou igual ao percentil 75 na ecografia entre a 29a e a 33a trabalho de parto prematuro também
semana, também pode ser utilizado para indicar terapia com insulina34(B). não é contra-indicado8(D).

4. CUIDADOS NA ASSISTÊNCIA PRÉ-NATAL 6. MOMENTO E TIPO DE PARTO

Deve-se oferecer às pacientes diabéticas grávidas (pré-gestacionais e gesta- O diabetes não é uma indicação
cionais) um programa de educação em diabetes fornecido por equipe multipro- absoluta de cesariana. Nas gestan-
fissional. As consultas devem ser direcionadas para o cuidado do diabetes, além tes bem controladas, a indicação da
de toda a rotina pré-natal básica. via de parto é obstétrica. Permite-se
A avaliação do controle glicêmico deve ser feita a cada uma ou duas semanas o uso de anestesia de bloqueio para
pelo médico assistente ou por um membro da equipe multiprofissional. Realizar alívio das dores do trabalho de par-
entre a 18a a 20a semana de gravidez uma ecocardiografia fetal para a avaliação to, principalmente na presença de
das quatro câmaras cardíacas, objetivando a visualização de disfunção anatômica comorbidades, tais como obesidade
ou funcional do coração fetal22(A). Os objetivos da avaliação fetal são verificar a e neuropatia autonômica. Deve-se
vitalidade no primeiro trimestre, a integridade estrutural no segundo trimestre e controlar os níveis de glicemia capilar
monitorar o crescimento e o bem-estar fetal no terceiro trimestre (tabela 3). a cada hora durante todo o trabalho
de parto e em todo o período pós-
TABELA 3 - Avaliação fetal na gestação complicada pelo diabetes anestésico. O parto eletivo pode ser
realizado após 38 semanas comple-
Primeiro trimestre US para avaliar IG / TN e rastrear más-formações fetais. tas de gestação, através de indução
Segundo trimestre • US morfológico para rastreamento de más-formações: 20a do trabalho de parto ou cesariana, se
a 24a semana houver indicação8( D).
• Doppler das artérias uterinas: 20a semana
• Ecocardiograma fetal: 26a semana (nas diabéticas prévias)
7. CONTROLE GLICÊMICO
• US a cada duas semanas a partir da 24a semana para avaliar
DURANTE O PARTO
crescimento fetal e polidramnia
Terceiro trimestre • US a cada duas semanas até a 34a semana; a seguir, sema- Deve-se controlar a glicemia capi-
nal, com cálculo de peso lar de hora em hora durante o parto
• CTG basal semanal a partir da 30a semana para manter os níveis entre 70 e 120
• Doppler, se houver HAS, toxemia ou vasculopatia mg/dl. Caso a concentração não seja
mantida nestes níveis, é preciso fazer
• Contagem de MF diários três vezes dia em decúbito lateral
esquerdo a partir da 28a semana uso intravenoso de glicose e/ou in-
sulina em forma de infusão contínua
IG: idade gestacional; TN: transluscência nucal; HAS: hipertensão arterial sistêmica; MF: movimentos fetais
endovenosa7(D). Em pacientes com
Nas gestantes com controle glicêmico ruim e nas hipertensas, os testes que avaliam o diabetes tipo 1, considerar a possi-
bem-estar fetal podem ser antecipados e realizados com intervalo menor, já que o risco bilidade do uso de glicose ou insu-
de morte fetal é proporcional ao grau de hiperglicemia materna. lina desde o início do trabalho de
parto7(D). Usuárias de bomba de in-
5. TRABALHO DE PARTO PRÉ-TERMO EM MULHERES COM DIABETES fusão contínua de insulina devem ter
ajustada a programação da infusão do
O uso de corticoesteróides para maturação pulmonar fetal não é contra-indicado, medicamento, dependendo do tipo
mas dever ser administrado de forma concomitante com monitorização intensiva da de parto realizado.

68

8. CUIDADOS INICIAIS A SEREM
TOMADOS COM O RECÉM-
NASCIDO
Deve-se aconselhar as pacientes
a dar à luz em hospitais onde existam
unidades de cuidados intensivos com
atendimento por 24 horas. É preciso
manter o recém-nascido com a mãe, a
não ser que surja uma complicação clí-
nica que necessite internação em uni-
dade de terapia intensiva7(A).
O recém-nascido deve ser amamen-
tado o mais rápido possível após o parto
(dentro de 30 minutos) e depois a cada
duas ou três horas até que a amamen-
tação mantenha as concentrações de
glicose sangüíneas entre as mamadas
em pelo menos 40 mg/dl. Deve-se me-
dir a concentração de glicose sangüínea
a cada duas a quatro horas após o nas-
cimento. Somente em caso de concen-
trações de glicose sangüínea menores
de 40 mg/dl em duas medidas conse-
cutivas ou na presença de sinais clínicos
sugestivos de hipoglicemia ou, ainda,
se o recém-nascido não conseguir se
alimentar de forma eficaz por via oral,
medidas adicionais, tais como alimen-
tação por sonda ou injeção de glicose
intravenosa, devem ser adotadas.
Deve-se também testar os níveis
de glicose sangüínea em recém-nas-
cido que apresente sinais clínicos de
hipoglicemia (como hipotonia mus-
cular, nível de consciência rebaixado
e apnéia) e iniciar tratamento com gli-
cose intravenosa o mais precocemen-
te possível7(A). É preciso fazer eco-
cardiograma no recém-nascido com
sinais sugestivos de doença cardíaca
congênita ou cardiomiopatia.
Exames confirmatórios devem ser
realizados nos casos de presença de si-
nais clínicos sugestivos de policitemia,
hiperbilirrubinemia, hipocalcemia ou
hipomagnesemia. É importante ter
critérios bem definidos para admis-
são em uma unidade de terapia in-
tensiva neonatal, como hipoglicemia,
presença de sinais clínicos anormais
que sugiram imaturidade pulmonar,
descompensação cardíaca ou encefa-
lopatia neonatal.
9. CUIDADOS PÓS-NATAIS COM
O DIABETES
9.1 - DIABETES PRÉ-GESTACIONAL
Deve-se reduzir a dose de insulina
imediatamente após o parto em mu-
lheres que faziam seu uso no período
pré-gestacional. Também é preciso
monitorar os níveis de glicemia de ma-
neira rigorosa, para estabelecer a dose
apropriada, e informar às pacientes do
risco aumentado de hipoglicemia no
período pós-natal, especialmente se
elas estiverem amamentando (sendo,
então, aconselhável fazer uma refei-
ção ou lanche antes ou durante as
mamadas)12(D).
O retorno ou continuação do
uso de agentes antidiabéticos orais,
como metformina e glibenclamida,
imediatamente após o parto em pa-
cientes com diabetes tipo 2 pré-exis-
tente, que estiverem amamentando,
embora controverso, pode ser consi-
derado. Apenas 0,4% da dose de me-
tformina ingerida pela mãe é detec-
tada no leite materno e a presença
da medicação no leite independe do
horário da tomada. Estudos com pe-
quena casuística (no máximo, nove
crianças) não detectaram a droga
nos lactentes35. A glibenclamida e a
glipizida não foram detectadas no
leite materno e não foi verificada
2008 Diretrizes SBD
hipoglicemia nos bebês, embora
seja muito reduzido o número de ca-
sos estudados36.
Deve-se continuar evitando quais-
quer drogas para o tratamento das
complicações do diabetes que foram
descontinuadas por razões de seguran-
ça no período pré-concepcional, como
os inibidores da enzima de conversão
da angiotensina, bloqueadores do re-
ceptor da angiotensina e estatinas. É
preciso encaminhar as pacientes por-
tadoras de diabetes pré-gestacional
para seus locais originais de tratamen-
to e lembrá-las da importância da con-
tracepção e dos cuidados pré-concep-
cionais que devem ter, caso estejam
planejando engravidar no futuro.
9.2 - DIABETES GESTACIONAL
Deve-se descontinuar a terapia
com insulina imediatamente após
o parto, testar os níveis de glicemia
para excluir a presença de hiperglice-
mia persistente antes da alta hospita-
lar e aconselhar a paciente a procurar
tratamento médico caso sintomas de
hiperglicemia apareçam. É preciso
também orientar a fazer mudanças
no estilo de vida, como redução do
peso, dieta balanceada e prática re-
gular de exercícios físicos. Realizar
pelo menos uma dosagem de glice-
mia de jejum seis semanas pós-par-
to e, depois, anualmente (B). Por fim,
informar sobre o risco de diabetes
gestacional em gravidezes futuras,
realizar o rastreamento para diabetes
ainda no período pré-concepcional
quando planejar outras gestações e
solicitar a realização de automonito-
rização da glicemia capilar e um teste
oral de tolerância à glicose precoce-
mente em gestações futuras.
69
Diretrizes SBD Disglicemias na gestação

TABELA 4 - Níveis de evidência das principais recomendações e conclusões

Recomendação ou conclusão Nível de evidência

Pacientes diabéticas devem engravidar em condições metabólicas ideais (HbA1c < 6% ou até 1% acima
do valor máximo informado pelo laboratório). B
Motivar as pacientes a realizarem glicemias capilares antes e após as refeições, ao deitarem-se e espora-
dicamente ente 2 e 4 horas da manhã. C
A quantidade de calorias deve ser baseada no IMC. A distribuição recomendada do conteúdo calórico
é de 40% a 55% de carboidratos, 15% a 20% de proteínas (no mínimo, 1,1 mg/kg/dia) e 30% a 40% de B
gorduras.

O uso de ácido fólico desde o período pré-concepcional até o fechamento do tubo neural é recomenda-
do para todas as mulheres, inclusive para aquelas que têm diabetes. A
A prática regular de exercícios físicos causa sensação de bem-estar, diminuição do ganho de peso, re-
dução da adiposidade fetal, melhora do controle glicêmico e diminuição de problemas durante o traba-
lho de parto. Tal prática está contra-indicada em caso de doença hipertensiva induzida pela gestação,
ruptura prematura de membranas, trabalho de parto prematuro, sangramento uterino persistente após
A
o segundo trimestre, crescimento intra-uterino retardado, síndrome nefrótica, retinopatia pré e prolife-
rativa, hipoglicemia sem aviso, neuropatia periférica avançada e disautonomia.

Mundialmente, prevalece a recomendação da descontinuação do uso de antidiabéticos orais e sua subs-

tituição por insulina, de preferência antes da gravidez ou logo após seu diagnóstico. Estudos recentes
mostraram segurança do uso de metformina durante a gestação e do uso de glibenclamida em pacien- B
tes portadoras de DG a partir do segundo trimestre.

Os análogos de insulina de ação ultra-rápida, como a insulina aspart e lispro, são seguros durante a
gestação e levam a uma melhora dos níveis de glicemia pós-prandial e diminuição da ocorrência de
hipoglicemias. A insulina humana NPH é a primeira escolha entre as insulinas de ação intermediária. Não A
existem ainda estudos consistentes com o uso dos análogos de insulina detemir e glargina.

Suspender o uso de inibidores da enzima de conversão da angiotensina (IECA), de bloqueadores do

receptor da angiotensina (BRA) e de estatinas, devido a sua associação com embriopatias e fetopatias, A
antes da gravidez ou tão logo a mesma seja confirmada.

A título de simplificação do diagnóstico de diabetes gestacional, deve-se realizar uma glicemia de jejum
na primeira consulta pré-natal. Caso esta seja ≥ 85 mg/dl e a paciente apresentar fatores de risco para
o DG, deve-se realizar o GTT oral com 75 gramas de glicose anidra. Caso o teste seja normal, deverá ser A
repetido entre a 24a a 28a semana de gestação.

Não se deve fazer o diagnóstico com exame de glicemia feita ao acaso, com teste de sobrecarga com
50 gramas de glicose e glicosúria. Deve-se realizar entre a 18a e a 20a semana de gravidez uma ecocar-
diografia fetal para a avaliação das quatro câmaras cardíacas, objetivando a visualização de disfunção B
anatômica ou funcional do coração fetal.

Realizar pelo menos uma dosagem de glicemia de jejum seis semanas pós-parto e, depois, anualmente. B

REFERÊNCIAS
1.American Diabetes Association: Cli-
nical practice recommendations 2001:
Gestational Diabetes. Diabetes Care 2001;
24(Suppl 1): 577-79.
2. Hod M, Diamant YZ: Diabetes in preg-
nancy. Norbert Freinkel Memorial Issue. Isr J
Med Sci 1991; 27:421-532.
3.RayJG,O’BrienTE,ChanWS:Preconception
care and the risk of congenital anomalies in the
offspring of women with diabetes mellitus: a
meta-analysis. QJM; 2001; 94:435– 44.
4. Diabetes Control and Complications
Trial Research Group: Effect of pregnancy
on microvascular complications in the
Diabetes Control and Complications Trial.
Diabetes Care 2000; 23:1084–91.
5. Fetita LS, Sobngwi E, Serradas P, Calvo F,
Gautier JF: Consequences of fetal exposure to

70

maternal diabetes in offspring. J Clin Endocri-
nol Metab 2006; 91:3714–24.
6. Rizzo T, Dooley S, Metzger B, Cho N,
Ogata E, Silverman B: Prenatal and perinatal
influences on long-term psychomotor
development in offspring of diabetic mothers.
Am J Obstet Gynecol 1995; 173:1753–58.
7. Mugglestone MA, for The Guideline
Development Group: Management of
diabetes from preconception to the postnatal
period: summary of NICE guidance. BMJ
2008; 336: 714-17.
8. Kitzmiller JL, Block JM, Brown FM,
Catalano PM, Conway DL, Coustan DR, et al.
Managing preexisting diabetes for pregnancy.
Diabetes Care 2008; 31(5): 1060-79.
9. Mosca A, Paleari R, Dalfra MG, Di
Cianni G, Cuccuru I, Pellegrini G, Malloggi L,
Bonomo M, Granata S, Ceriotti F, Castiglioni
MT, Songini M, Tocco G, Masin M, Plebani
M, Lapolla A: Reference intervals for
hemoglobin A1C in pregnant women: data
from an Italian multicenter study. Clin Chem
2006; 52:1138–43.
10. Jovanovic L, Knopp RH, Kim H,
Cefalu WT, Zhu X-D, Lee YJ, Simpson JL,
Mills JL, for the Diabetes in Early Pregnancy
Study Group: Elevated pregnancy losses at
high and low extremes of maternal glucose
in early normal and diabetic pregnancy:
evidence for a protective adaptation in
diabetes. Diabetes Care 2005; 28: 1113–17.
11. -Manderson JG, Patterson CC, Had-
den DR:, Traub A I, Ennis C, McCance DR: Pre-
prandial versus postprandial blood glucose
monitoring in type 1 diabetic pregnancy:
a randomized controlled clinical trial.AmJ
Obst Gynecol 2003; 189:507–12.
12. National Academy of Sciences,
Institute of Medicine, Food and Nutrition
Board, Committee on Nutritional Status During
Pregnancy and Lactation, Subcommittee for
a Clinical Application Guide: Nutrition During
Pregnancy and Lactation: An Implementation
Guide. Washington, D.C., National Academies
Press 1992.
13. Centers for Disease Control.
Recommendations for the use of folic acid
to reduce the number of cases of spina
bifida and other neural tube defects. MMWR
Recommendations and Reports 1992; 41: 1-7.
14. ADA Reports. Position of the Ame-
rican Dietetic Association: use of nutritive
and nonnutritive sweeteners. J Am Diet As-
soc. 2004; 255-75.
15. American College of Obstetrics and
Gynecology: Exercise during pregnancy and
the post partum period: committee opinion
no. 267. Obstet Gynecol 2002 99:171–73.
16. Davies GA, Wolfe LA, Mottola MF,
MacKinnon C, Arsenault MY, Bartellas E,
Cargill Y, Gleason T, Iglesias S, Klein M, Martel
MJ, Roggensack A, Wilson K, Gardiner P,
Graham T, Haennel R, Highson R, MacDougall
D, McDermott J, Ross R, Tiidus O, Trudeau F,
Society of Obstetricians and Gynecologists
of Canada Clinical Practice Obstetrics
Committee, Canadian Society for Exercise
Physiology Board of Directors: Exercise in
pregnancy and the postpartum period. J
Obstet Gynecol Can 2003 25: 516 –29.
17. Rowan J A, Hague W M, Wanzhen G,
Battin M, Moore M P. Metformin versus insulin
for the treatment of gestational diabetes. N
Engl J Med 2008; 358(19): 2003-15.
18. Glueck CJ, Pranikoff J, Aregawi D,
Wang P. Prevention of gestational diabetes
by metformin plus diet in patients with
polycystic ovary syndrome. Fertil Steril. 2008
Mar;89(3):625-34.
19. Glueck CJ, Goldenberg N, Pranikoff
J, Loftspring M, Sieve L, Wang P. Height,
weight, and motor-social development
during the first 18 months of life in 126
infants born to 109 mothers with polycystic
ovary syndrome who conceived on and
continued metformin through pregnancy.
Hum Reprod. 2004 Jun;19(6):1323-30.
20. Langer O, Conway DL, Berkus MD, Xenakis
EM, Gonzales O: A comparison of glyburide and
insulin in women with gestational diabetes
mellitus . N Engl J Med 2000; 343: 1134-38.
21. Jovanovic L, Kitzmiller JL: Insulin
therapy in pregnancy. In Textbook of Diabetes
and Pregnancy. Second ed. Hod H, Jovanovic
L, Di Renzo GC, de Leiva A, Langer O, Eds.
London, Informa Healthcare,2008 p. 205–16.
22. Cooper WO, Hernandez-Diaz S,
Arbogast PG, Dudley JA, Dyer S, Gideon PS, Hall
K, Ray WA: Major congenital malformations
after first-trimester exposure to ACE inhibitors.
N Engl J Med 2006; 354: 2443–51.
23. American College of Obstetricians
and Gynecologists: Chronic hypertension in
pregnancy: Practice Bulletin no. 29. Obstet
Gynecol 2001; 98:177–85.
24. Napoli C, Glass CK,Witztum JL, Deutsch R,
D’Armiento FP, Palinski W: Influence of maternal
hypercholesterolemia during pregnancy on
progression of early atherosclerotic lesions in
childhood: Fate of Early Lesions in Children
2008 Diretrizes SBD
(FELIC) study. Lancet 1999; 354:1234–41.
25. Ofori, B., E. Rey, and A. Berard, Risk
of congenital anomalies in pregnant users
of statin drugs. Br J Clin Pharmacol, 2007.
64(4): p. 496-509.
26. The Expert Committee on the
Diagnosis and Classification of Diabetes
Mellitus. Report of the Expert Committee on
the Diagnosis and Classification of Diabetes
Mellitus. Diabetes Care 1997; 20:1183-97.
27. Branchtein L, Schmidt MI, Matos MC,
Yamashita T, Pousada JM, Duncan BB. Short
stature and gestational diabetes in Brazil.
Brazilian Gestational Diabetes Study Group.
Diabetologia. 2000; 43: 848-51.
28. Negrato C A, Jovanovic L, Tambascia
MA, Calderon ID, Geloneze B, Dias A, Rudge
MV. Mild gestational hyperglycaemia as risk
factor for metabolic syndrome in pregnancy
and adverse perinatal outcomes. Diabetes
Metab Res Rev. 2008, 24(4): 324-30.
29. Reichelt Angela J., Oppermann Maria
Lúcia R., Schmidt Maria Inês. Recomenda-
ções da 2a. Reunião do Grupo de Trabalho
em Diabetes e Gravidez. Arq Bras Endocri-
nol Metab 2002 Oct; 46(5): 574-581).
30. World Health Organization. Definition,
diagnosis and classification of diabetes
mellitus and its complications: report of a
WHO consultation. Geneva: World Health
Organization; 1999.
31. Crowther CA, Hiller JE, Moss JR,
McPhee AJ, Jeffries WS, Robinsons JS.
Effect of treatment of gestational diabetes
mellitus on pregnancy outcomes. N Engl J
Med. 2005; 352: 2477-86.
32. Metzger E, Lowe LP, Dyer AR, Trimble ER,
Chaovarindr U, Coustan DR et al. Hyperglycemia
and adverse pregnancy outcomes. The HAPO
Study cooperative research group. N Engl J
Med. 2008; 358: 1991-2002.
33. American Diabetes Association. Clinical
practice recommendations. Gestational diabetes.
Diabetes Care. 2001; 24 Suppl 1: S77-9.
34. Buchanan T, Kjos SL, Montoro MN, et
al. Use of fetal ultrasound to select metabolic
therapy for pregnancies complicated by mild
diabetes. Diabetes Care.1994; 17: 275-83.
35. Hale TW, Kristensen JH, Hackett LP,
Kohan R, Ilett KF. Transfer of metformin into
human milk. Diabetologia 2002;45:1509–14.
36. Feig DS, Briggs GG, Kraemer JM et
al. Transfer of glyburide and glipizide into
breast milk. Diabetes Care. 2005;28:1851-5.
71
Diretrizes SBD 2008

Cirurgia para diabetes

1. INTRODUÇÃO

Diabetes tipo 2 tem assumido proporções epidêmicas em vários países do

mundo, incluindo o Brasil, sendo o aumento da prevalência do sobrepeso e da
obesidade uma das principais explicações para este fenômeno. A redução do peso
através de mudanças comportamentais (hábitos alimentares, atividade física, su-
porte psicológico etc.) associadas, às vezes, ao uso de anorexígeno tem sido preco-
nizada pela maioria dos autores como ponto central para o controle glicêmico.
Apesar dos avanços obtidos na compreensão dos mecanismos envolvidos na
fisiopatogenia da obesidade e sua relação com o diabetes, acrescido ao surgimen-
to de novos agentes terapêuticos para redução de peso, os resultados em médio
e longo prazo continuam desapontadores. Segundo diversos consensos de trata-
mento, incluindo a posição oficial da Associação Brasileira para o Estudo da Obesi-
dade e da Síndrome Metabólica (Abeso), nos pacientes com obesidade grau III ou
mórbida (IMC ≥ 40 kg/m2) ou grau II (IMC entre 35 e 39,9 kg/m2) com comorbida-
des graves, nos quais tenha havido falha dos tratamentos clínicos, a cirurgia antio-
besidade ou bariátrica é uma opção terapêutica, com sua eficácia documentada
em inúmeros estudos controlados. Apesar da importância da redução do peso re-
sultante do tratamento cirúrgico, este não parece ser o único e talvez nem o mais
importante fator no controle e, algumas vezes, no desaparecimento do diabetes.
Com a incidência do diabetes tipo 2 aumentando em todo o mundo1(A) e devi-
do a sua elevada morbidade, novas formas de tratamento vêm sendo pesquisadas.
O estudo Steno 22(A) mostrou a interessante redução de mortalidade com trata-
mento intensivo, diminuindo para uma morte para cada cinco pacientes tratados.
Porém, dados do NHANES3(A) mostram que o controle glicêmico adequado acon-
tece em somente 35,8% dos pacientes diabéticos, representando o que se vê na
prática clínica diária. Essa percepção de que o diabetes é uma doença crônica, pro-
gressiva e de difícil controle nos leva a tentativas freqüentes de novas abordagens,
que evidentemente necessitam passar por um crivo científico adequado.
Nos últimos anos, temos visto o aumento crescente de trabalhos que avaliam
o efeito das cirurgias bariátricas no controle do diabetes, assim como de novos
procedimentos cirúrgicos que objetivam uma abordagem mais fisiopatológica
da doença. Sendo uma doença tratada há milênios de forma clínica, uma série

72
 2008 Diretrizes SBD

de controvérsias éticas surge na análise e aceitação dos procedimentos cirúrgicos

para tratamento e eventual remissão do diabetes.
Procedimentos cirúrgicos em diabéticos obesos têm conseguido levar a re-
missão da doença em longo prazo4(A). A cirurgia bariátrica, em especial a gastro-
plastia com derivação gástrica em Y de Roux5(A) e as cirurgias disabsortivas6(A),
é efetiva em controlar o DM2 em cerca de 80% a 100% dos pacientes diabéticos
obesos. Um estudo de meta-análise7(A) mostrou remissão de 80% dos casos de
DM2, em 22.094 pacientes avaliados (tabela 1).

TABELA 1 - Estudo de meta-análise mostra remissão de 80% dos casos de DM2

Excesso de Resolução do
peso perdido diabetes

Banda gástrica 47,5% 47,9%

Bypass com roux em Y 61,6% 83,7%
Derivação bilio-pancreática 70% 98,9%

FIGURA 1 - Tipos de cirurgia – gastro- FIGURA 3 - Tipos de cirugia – bypass FIGURA 5 - Tipos de cirurgia – derivação
plastia tubular sleeve gástrico com Y em Roux bilio-pancreática com duodenal switch

FIGURA 2 - Tipos de cirurgia – bypass FIGURA 4 - Tipos de cirurgia – derivação FIGURA 6 - Tipos de cirurgia – interposição
duodeno-jejunal bilio-pancreática Scopinaro ileal – freio neuroendócrino

73
Diretrizes SBD Cirurgia para diabetes
2. FISIOPATOGENIA
Os mecanismos fisiopatológicos
pelos quais a cirurgia bariátrica atinge
estes resultados ainda não estão bem
entendidos. Acredita-se que as possí-
veis explicações sejam a restrição caló-
rica, a perda de peso e alterações hor-
monais no eixo entero-insulínico8-10(A).
Como há normalização das glice-
mias em obesos diabéticos antes que
ocorra perda de peso6,22(A), em poucos
dias ou semanas após a cirurgia bariátri-
ca, advoga-se que outros mecanismos,
independentes do fator peso, estejam
envolvidos no controle metabólico. O
conhecimento da participação de hor-
mônios gastrointestinais na secreção
de insulina e glucagon pelas células
das ilhotas pancreáticas fez com que
inúmeros cientistas passassem a es-
tudar as alterações destes hormônios
(incretinas) em pacientes diabéticos
e não-diabéticos submetidos a estes
procedimentos cirúrgicos.
Dois mecanismos têm sido pro-
postos para explicar estas alterações:
a exposição precoce dos alimentos
ao intestino proximal e a exclusão
duodenal11,23(B). O primeiro mecanismo
também é conhecido como hipótese
distal (hindgut), onde a incretina GLP-1
(glucagon-like-peptide-1), secretada pe-
las células L localizadas principalmente
no intestino e cólon, em contato preco-
ce com os alimentos, teria sua secreção
aumentada e, por conseqüência, esti-
mularia a produção de insulina pelas
células beta pancreáticas.
Um dos procedimentos cirúrgicos
propostos para produzir este fenôme-
no é a interposição ileal, que envolve a
transposição de um segmento do íleo
distal para o jejuno, promovendo uma
exposição precoce dos alimentos às cé-
lulas L produtoras de GLP-1 e aumen-
tando a sua produção e secreção. Estudos
74
experimentais em camundongos sub-
metidos a esta técnica mostraram que
os animais apresentaram aumento de
GLP-1 e peptídeo YY16,24,25(C). De Paula
et al. demonstraram resultados em hu-
manos que substanciam essa última
hipótese18-21(C).
Rubino et al.26,27(C) advogam uma
segunda hipótese (distal ou foregut),
na qual haveria um fator aberrante hi-
perglicemiante produzido no intestino
proximal (fator antiincretina ou fator de
Rubino), cuja produção e secreção au-
mentada estaria presente no paciente
com diabetes. Estudos experimentais
em camundongos GK demonstraram
desaparecimento do diabetes pela
exclusão cirúrgica (exclusão duodenal
ou switch duodenal) da passagem do
alimento pelo intestino proximal pela
redução deste fator antiinsulinêmico
hiperglicemiante.
Gumbs et al.11(C) sugeriram que a
melhora do metabolismo glicêmico e
da resistência insulínica, que se seguem
após cirurgias bariátricas, sejam devido à
diminuição do estímulo entero-insulíni-
co, através da restrição calórica no segui-
mento em curto prazo, perda de peso e
alteração na secreção de cininas através
do tecido adiposo em longo prazo.
Pories8(B) propôs que a estimula-
ção excessiva de incretinas intestinais
em indivíduos vulneráveis possa cau-
sar o DM2 e que a cura através da ci-
rurgia esteve relacionada à perda deste
estímulo. Rubino et al.12(C) advogaram
a presença de um fator intestinal deri-
vado do excesso de estímulo no tubo
digestivo superior como causa da defi-
ciência do efeito incretínico.
Wickremesekera et al.13(C) demons-
traram que a melhora ou a resolução
do DM2 por cirurgias do tipo derivação
gástrico, em curto prazo, como seis
dias, bem antes de efetiva perda de
peso, seja consistente com um efeito
hormonal. Naslund et al.14(C) reporta-
ram altos níveis de GLP-1 em pacien-
tes submetidos ao bypass jejuno-ileal
após 20 anos, sugerindo que o DM2
possa ser controlado de maneira ade-
quada pelo GLP-1 em longo prazo.
Mason15(C), por fim, sugeriu que a in-
terposição ileal poderia ser a cirurgia
ideal para o tratamento do DM2.
Patriti et al.16(C) realizaram interpo-
sição ileal em ratos diabéticos magros
da raça Goto-Kakizaki e concluíram que
o procedimento foi efetivo na indução
da melhora na tolerância à glicose, sem
afetar o peso e a dieta. Strader et al.17(C),
trabalhando com ratos, também realiza-
ram uma interposição ileal e demonstra-
ram um aumento da secreção de GLP-1
e PYY, além de melhora na tolerância à
glicose e sensibilidade insulínica, inde-
pendente de perda de peso.
De Paula et al.18-20(C) realizaram a in-
terposição ileal em pacientes com dia-
betes tipo 2 e IMC menor que 30 kg/m2,
obtendo um controle glicêmico com
A1c < 7 em 84% a 90% dos pacientes,
a depender da técnica utilizada. Hou-
ve aumento importante da área sobre
a curva do GLP-1 e aumento da secre-
ção de insulina. Em dados já enviados
para publicação, DePaula21(C) mostrou
o efeito positivo e redundante da cirur-
gia no perfil hormonal, avaliando GLP-
1, GIP, insulina, glucagon, peptídeo-C,
amilina, colecistocinina (CCK), PPP, so-
matostatina, PYY, grelina, adiponecti-
na, resistina, leptina e interleucina-6.
Pitombo et al.28(C) estudaram o efei-
to da remoção da gordura visceral na
homeostase glicêmica, transdução da
sinalização insulínica e adipocinas sé-
ricas em ratos suíços com obesidade e
diabetes induzida por dieta. Estes ani-
mais, quando comparados com os do
grupo-controle (magro não-diabético),
apresentavam aumento significativo
das glicemias e insulinemias basais,
 2008 Diretrizes SBD

assim como da resistência insulínica após um ano, se manteve em torno de O melhor procedimento cirúrgico
avaliada pelo teste de tolerância a in- 155 mg/dl. Não houve diferença esta- dependerá da experiência do grupo ci-
sulina. Ocorreram também nestes ani- tística na massa gorda, IMC e sensibili- rúrgico, da preferência do paciente, da
mais alterações na transdução do sinal dade insulínica medida pelo KITT. estratificação de riscos e de outros fa-
da insulina através dos receptores de tores. Entretanto, o cirurgião deve exer-
insulina, substrato do receptor insulina cer cautela ao recomendar a derivação
1 e 2 (IRS-1 e IRS-2) e AKT no músculo. 3. DIRETRIZ bilio-pancreática com ou sem exclusão
Os níveis séricos das citoquinas pró-in- duodenal, devido a maiores riscos as-
flamatórias - fator necrose tumoral alfa, Se o efeito antidiabético da cirurgia sociados a estes procedimentos. A via
interleucina 1 (IL-1) beta e interleucina 6 gastrointestinal não ocorre apenas na laparoscópica tem preferência sobre
(IL-6) - estavam aumentados de manei- população obesa e o mecanismo pare- os procedimentos abertos, desde que
ra significativa, enquanto os valores da ce ser independente da perda de peso o time cirúrgico tenha experiência com
adiponectina apresentavam-se reduzi- e da ingestão calórica, torna-se, então, o procedimento.
dos nos animais com obesidade e dia- possível uma nova modalidade tera- Uma abordagem cirúrgica ideal
betes induzida por dieta. Após a remo- pêutica: a da cirurgia metabólica ou não pode se concentrar somente em
ção cirúrgica da gordura visceral, houve cirurgia do diabetes, na qual o proce- perda de peso, mas ir além, atuando e
normalização dos valores das glicemias dimento cirúrgico é usado de maneira corrigindo as diversas alterações que
e insulinemias basais, dos parâmetros intencional para tratar o diabetes. provocam a doença, como:
de avaliação da resistência insulínica, na O entendimento fisiopatológico do • Defeito da primeira fase de secre-
transdução da sinalização insulínica e diabetes é complexo e toda abordagem ção de insulina;
nos níveis de adipocinas. nova de tratamento acaba levando a um • Defeito da secreção de insulina na
Geloneze et al.29(C) mostraram se- melhor entendimento da doença. O uso fase tardia;
guimento de um ano de tratamento ci- da cirurgia para tratar o diabetes deve • Resistência insulínica;
rúrgico de 15 pacientes diabéticos tipo ser olhado com muita responsabilidade. • Secreção inadequada de glucagon;
2 não-obesos, submetidos a exclusão • Secreção deficiente de incretinas;
É necessária a formação de equipes mul-
• Melhorar outros fatores de risco
duodenal. Houve redução na necessi- tidisciplinares que entendam essa fisio-
cardiovasculares, como hipertensão
dade de insulinização, sendo que, dos patologia a fundo, pois indicar a cirurgia
arterial, dislipidemia, obesidade abdo-
15 pacientes operados, somente dois baseado-se somente no IMC nos parece
minal e outros.
precisavam de insulina após um ano. um empobrecimento do conhecimento
A comunidade médica vê com
A A1c inicial de 8,9% permaneceu alta, já conquistado pelos endocrinologistas.
grande expectativa e esperança as
com média de 7,9% após um ano. A gli- Os critérios de exclusão devem ser rigi-
novas formas de tratamento que ve-
cose inicial era de 182 mg/dl no basal e, damente obedecidos (tabela 2).
nham ajudar no controle do diabe-
tes e eventualmente levar à remissão
da doença. No entanto, a validação
TABELA 2 - Critérios de exclusão
científica destes procedimentos faz-
• Presença de doenças endócrinas ou outras enfermidades reversíveis, que podem se necessária. A cirurgia no diabético
ser a causa da obesidade obeso, com IMC > 35 kg/m2, apesar
• Dependência de álcool ou outras drogas do alto índice de remissão, só deve
ser realizada em centros capacitados,
• Doenças psiquiátricas graves e não-controladas
com profissionais experientes e com o
• Presença de doenças hepáticas, renais, pulmonares, neurológicas ou quaisquer ou- acompanhamento de um endocrino-
tras enfermidades cuja gravidade inviabiliza o ato cirúrgico ou que limite de modo logista. Embora ainda não aprovada
substancial a qualidade e/ou quantidade de vida do paciente
pelos consensos nacionais e interna-
• Neoplasias ou outras enfermidades terminais cionais, a cirurgia em pacientes com
• Incapacidade de compreender ou aceitar possíveis riscos e mudanças no estilo de IMC entre 30 e 35 kg/m2 tem sido acei-
vida necessário ou proveniente da cirurgia bariátrica ta por alguns autores, em especial nos

75
Diretrizes SBD Cirurgia para diabetes

pacientes com controle glicêmico de difícil obtenção pelas modalidades terapêuticas disponíveis e que estejam desenvol-
vendo complicações crônicas inerentes ao controle glicêmico inadequado.
Em relação aos procedimentos em pacientes com DM2 e IMC < 30 kg/m2, apesar de promissores, esses procedimentos ci-
rúrgicos ainda precisam de dados de longo prazo, assim como de estudos envolvendo diversos serviços, avaliação com clamp
euglicêmico e hiperglicêmico e estudos de sobrecarga de glicose, além de avaliação do impacto da cirurgia sobre doenças
cardiovasculares e mortalidade. Portanto, estes procedimentos devem ser considerados como metodologias de caráter expe-
rimental, que exigirão validades para que, somente então, possam ser utilizadas como terapêuticas de rotina.

DECLARAÇÃO DE CONFLITO DE INTERESSES:

Os autores desta diretriz, Nelson Rassi e Sérgio Vencio, participam do grupo que pesquisa em Goiânia (GO) o freio neuroendócrino como opção
terapêutica para o tratamento cirúrgico do diabetes.

TABELA 3 - Níveis de evidência das principais recomendações e conclusões

Recomendação ou conclusão Nível de evidência

O diabetes tipo 2 tem assumido proporções epidêmicas no mundo devido ao aumento da prevalên-
cia do sobrepeso e da obesidade. A redução do peso, através de mudanças comportamentais (hábitos
alimentares, atividade física, suporte psicológico etc.) associadas, às vezes, ao uso de anorexígeno, tem
A
sido preconizada pela maioria dos autores como ponto central para o controle glicêmico.

A cirurgia bariátrica, em especial a gastroplastia com derivação gástrica em Y de Roux e as cirurgias disa-
bsortivas, é efetiva em controlar o DM2 em cerca de 80% a 100% dos pacientes.
A
Os mecanismos fisiopatológicos pelos quais a cirurgia bariátrica atinge estes resultados ainda não estão
bem entendidos, sendo as possíveis explicações relacionadas à restrição calórica, à perda de peso e às A
alterações hormonais no eixo entero-insulínico.

A interposição ileal que envolve a transposição de um segmento do íleo distal para o jejuno promove
uma exposição precoce dos alimentos às células L, produtoras de GLP-1, aumentando a sua produção C
e secreção.

No pacientes com DM 2 e obesidade grau III (IMC ≥ 40 kg/m2) ou grau II (IMC entre 35 e 39,9 kg/m2), nos
quais tem havido falha no tratamento clínico, a cirurgia bariátrica ou antiobesidade pode ser uma opção A
terapêutica.

A melhora do metabolismo glicêmico e da resistência insulínica que se seguem logo após a cirurgia
bariátrica seriam devidas à restrição calórica e a mudanças na secreção de incretinas, enquanto que a
perda de peso e as alterações na produção de cininas pelo tecido adiposo interfeririam nos efeitos em
B
longo prazo.

A seleção dos pacientes com obesidade e diabetes para tratamento cirúrgico deve ser baseada pela re-
serva de insulina nas células beta através dos valores de peptídeo-C basal e pós-estímulo e não apenas C
pelo IMC.

Constituem contra-indicação ao tratamento cirúrgico as seguintes situações: presença de doença endó-

crinas ou outras enfermidades reversíveis que podem ser causa da obesidade; dependência de álcool ou
outras drogas; doenças psiquiátricas graves e não-controladas; presença de doenças renais, hepáticas, A
cardiológicas, neurológicas ou quaisquer outras enfermidades cuja gravidade impede ou inviabiliza o
ato cirúrgico ou que limite de maneira substancial a qualidade e/ou quantidade de vida do paciente;
neoplasias ou outras enfermidades terminais; incapacidade de compreender ou aceitar possíveis riscos
ou mudanças no estilo de vida necessários ou provenientes da cirurgia bariátrica.

A via laparoscópica tem preferência sobre as cirurgias abertas, desde que o time cirúrgico tenha experi-
ência com este procedimento. A

76

REFERÊNCIAS
1. Narayan KM, Boyle JP, Geiss LS, et al.
Impact of recent increase in incidence on
future diabetes burden: U.S., 2005–2050.
Diabetes Care 2006; 29:2114–2116.
2. Gæd eP, Andersen H, Parving H,
Pedersen O. Effect of a Multifactorial
Intervention on Mortality in Type 2
Diabetes. NEJM 2008; 358:580-591.
3. National Health and Nutrition Exami-
nation Survey: NHANES 2003–2004.
4. Sjostrom L, Lindroos AK, Peltonen M,
et al. Lifestyle, diabetes, and cardiovascular
risk factors 10 years after bariatric surgery.
N Engl J Med 2004; 351:2683–2693.
5. Pories WJ, Swanson MS, MacDonald
KG et al.1995 Who would have thought
it? An operation proves to be the most
effective therapy for adult-onset diabetes
mellitus. Ann Surg 1995; 222:339-350.
6. Schauer PR, Burguera B, Ikramuddin S
et al. 2003 Effect of laparoscopic Roux-en Y
gastric bypass on type 2 diabetes mellitus.
Ann Surg 2003; 238:467-484.
7. Buchwald H, Avidor Y, Braunwald E,
et al. Bariatric surgery: a systematic review
and meta-analysis. J Am Med Assoc 2004;
292:1724–1737.
8. Pories WJ, Albrecht RJ. 2001 Etiology
of type II diabetes mellitus: role of the
foregut. World J Surg 2001; 25:527-531. 5).
9. Naslund E, Backman L, Holst JJ et al.
1998 Importance of small bowel peptides
for the improved glucose metabolism 20
years after jejunoileal bypass for obesity.
Obes Surg 1998; 8:253-260. 6).
10. Sarson DL, Scopinaro N, Bloom SR.
1981 Gut hormone changes after jejunoileal
(JIB) or biliopancreatic (BPB) bypass surgery for
morbid obesity. Int J Obes 1981; 5:471-480.
11. Gumbs AA, Modlin IM, Ballanty-
ne GH. 2005 Changes in insulin resistance
following bariatric surgery: role of caloric
restriction and weight loss. Obes Surg. 2005
Apr; 15(4): 459-61.
12. Rubino F, Marescaux J. Effect of duo-
denal-jejunal exclusion in a non-obese animal
model of type 2 diabetes: a new perspective
for an old disease. Ann Surg 2004; 239:1-11.
13. Kusal Wickremesekera, Geoff Miller,
Tissa DeSilva Naotunne, Graham Knowles
and Richard S Stubbs 2005. Loss of Insulin
2008 Diretrizes SBD
Resistance after Roux-en-Y Gastric Bypass 24. Strader AD, Vahl TP, Jandacek RJ, et
Surgery: a Time Course Study. Obesity al. Weight loss through ileal transposition
surgery Volume 15, Number 4 / April, is accompanied by increased ileal hormone
2005. secretion and synthesis in rats. Am J Physiol
Endocrinol Metab 2005; 288:E447–E453.
14. Naslund E, Backman L, Holst JJ et
al. Importance of small bowel peptides for 25. Koopmans HS, Ferri GL, Sarson DL, et al.
the improved glucose metabolism 20 years The effects of ileal transposition and jejunoileal
after jejunoileal bypass for obesity. Obes bypass on food intake and GI hormone levels
Surg 1998; 8:253-260. in rats. Physiol Behav 1984; 33:601–609.
15. Mason EE. Ileal [correction of ilial] 26. Rubino F, Forgione A, Cummings DE,
transposition and enteroglucagon/GLP-1 et al. The mechanism of diabetes control
after gastrointestinal bypass surgery reveals
in obesity (and diabetic?) surgery. Obes
a role of the proximal small intestine in the
Surg 1999; 9:223-228.
pathophysiology of type 2 diabetes. Ann
16. Patriti A, Facchiano E, Annetti Surg 2006; 244:741–749.
C et al. Early improvement of glucose
27. Rubino F, Gagner M. Potential of
tolerance after ileal transposition in a
surgery for curing type 2 diabetes mellitus.
non-obese type 2 diabetes rat model.
Obes Surg 2005; 15:1258-1264. Ann Surg 2002; 236:554–559.
28. Pitombo, C. ; Araujo, EP ; De Souza
17. Strader AD. Ileal transposition
CT ; Geloneze, B. ; Pareja, J. C. ; Velloso,LA
provides insight into the effectiveness of
. Amelioration of diet-induced diabetes
gastric bypass surgery. Physiol Behav 2006;
mellitus by removal of visceral fat.. Journal
88:277-282.
of Endocrinology, v. 3, p. 699-706, 2006.
18. De Paula AL, Macedo AL, Prudente
29. Geloneze B.; Geloneze S.R.; Fiori C.;
AS, Queiroz L, Schraibman V, Pinus J (2006)
Tambascia M.; Hirsch F.F.; Stabe C.; Felici A.C.;
Laparoscopic sleeve gastrectomy with ile-
Astiarraga B.D.; Chaim E.; Pareja J.C. Surgical
al interposition (‘‘neuroendocrine brake’’):
treatment for non obese type 2 diabetic
pilot study of a new operation. Surg Obes
subjects: results from 1-year prospective
Relat Dis 2:464–467.
study. Oral presentation EASD Rome 2008.
19. DePaula, AL, Macedo, ALV, Rassi, N,
Machado, CA, Schraibman, V, Silva, LQ and
Halpern, H (2008) Laparoscopic treatment
of type 2 diabetes mellitus for patients
with a body mass index less than 35. Surg
Endosc 22:706-16.
20. DePaula, AL, Macedo AL, Rassi N,
Vencio S, Machado CA, Mota BR, Silva
LQ, Halpern A, Schraibman V (2008)
Laparoscopic treatment of metabolic
syndrome in patients with type 2 diabetes
mellitus Surg Endos [Epub ahead of print].
21. DePaula,AL1 , Macedo, ALV2,
Schraibman V.3 , Mota, BR4, Vencio S5
Hormonal evaluation following the
laparoscopic treatment of type 2 diabetes
mellitus in patients with BMI 20-34 Kg/
m2. Accepted for publication at Surgical
Endoscopy.
22. Pories WJ. Diabetes: the evolution of
a new paradigm. Ann Surg 2004; 239:12–13.
23. Cummings DE, Overduin J, Foster-
Schubert KE. Gastric bypass for obesity:
mechanisms of weight loss and diabetes
resolution. J Clin Endocrinol Metab 2004;
89:2608–2615.
77
Diretrizes SBD 2008

Indicação de vacinas no
paciente diabético

1. INTRODUÇÃO

As duas medidas mais efetivas na prevenção das doenças infecciosas são as

higiênicas e a imunização. A decisão para recomendar uma vacina envolve a ava-
liação dos riscos da doença, os benefícios da vacinação e os riscos associados a
sua realização.
Os pacientes com diabetes mellitus têm um maior risco presumido de in-
fecção pneumocócica grave e complicações de influenza (dados insuficientes
para calcular a taxa), sendo recomendado atenção especial a estas vacinas no
paciente diabético (tabela1).

TABELA 1 - Esquema recomendado de vacinação no adulto

Faixa etária

Vacina 19 a 49 anos 50 a 64 anos ≥ 65 anos

Tétano, difteria e pertussis (dT, dTpa) Uma dose de dT a cada dez anos
Substituir uma dose de dT por dTpa
HPV Três doses (0, 2 e 6 meses)
MMR Uma dose Uma dose
Varicela Duas doses (0 e 4 a 8 semanas)
Influenza Recomendada para diabéticos: uma dose anual Uma dose anual
Pneumocócica (polissacáride) Recomendada para diabético: uma ou duas doses Uma dose
Hepatite A Duas doses (0 e 6 a 12 meses)
Hepatite B Três doses (0,1 a 2 e 4 a 6 meses)
Meningocócica Uma dose
Zoster > 60 anos: uma dose
Febre amarela Primeira dose a partir dos 9 meses e reforço a cada dez anos (indicada para populações específicas)*
* Vacina contra febre amarela: composta de vírus vivo atenuado, indicada a partir dos 9 meses, em pessoas que vivem em regiões onde a doença é endêmica e para aquelas
que se dirigem para locais pertencentes a zonas endêmicas. É recomendada uma dose de reforço a cada dez anos (desde que o indivíduo permaneça ou viaje para locais que
pertençam a zonas de risco para febre amarela).

78
 2008 Diretrizes SBD

Os níveis glicêmicos são importantes para o manejo e o acompanhamento do 4. VACINA DUPLA (DT) E
paciente diabético, porém não existem relatos na literatura de contra-indicação de TRÍPLICE BACTERIANA (DTPA)
vacinação por alteração dos níveis glicêmicos, bem como pontos de corte glicêmi-
cos que contra-indiquem as vacinas. Diabetes mellitus não é considerado contra- Todos os adultos com uma história
indicação para nenhuma vacina, respeitando suas indicações de acordo com cada de vacinação incerta ou incompleta de-
faixa etária. Estudos com vacinação pneumocócica em pacientes de alto risco (in- verão iniciar ou completar seu esquema
cluindo diabéticos, pacientes com doença coronariana, insuficiência cardíaca con- vacinal. O esquema básico de vacinação
gestiva e doença pulmonar crônica) têm evidência de eficácia em torno de 57%. para adultos consiste de três doses do
Não existem dados do risco de doença grave ou complicações de influenza no toxóide tetânico e diftérico, respeitando-
paciente diabético, contudo influenza é um fator de risco para infecção bacteria- se o intervalo vacinal mínimo de quatro
na grave. A vacinação deve ser uma estratégia essencial do cuidado primário em semanas entre a primeira e a segunda
todas as faixas etárias e, desta forma, o médico deve atualizar sempre o cartão dose e de seis meses entre a primeira e
vacinal de seu paciente. a terceira dose, devendo-se realizar uma
dose de reforço a cada dez anos. A vaci-
na dTpa (composta de toxóide tetânico,
2. VACINA PNEUMOCÓCICA toxóide diftérico e componente pertussis
acelular) pode substituir uma única dose
A vacina conjugada pneumocócica heptavalente é recomendada para todas da série básica do adulto ou uma única
as crianças na idade de 2 a 23 meses e para crianças de alto risco na idade de 24 dose do reforço. Esta formulação da vaci-
a 59 meses (tabela 2). A vacina polissacáride pneumocócica é recomendada para na tripla bacteriana contém quantidades
pacientes maiores de 2 anos. A eficácia desta vacina em pacientes diabéticos tem reduzidas de toxóide diftérico e alguns
variado em torno de 65% a 84%. Pacientes com insuficiência renal ou síndrome antígenos pertussis, sendo recomendada
nefrótica poderão receber a segunda dose após um intervalo de cinco anos da como uma única dose de reforço.
primeira dose.

TABELA 2 - Indicações da vacina conjugada pneumocócica heptavalente 5. VACINA CONTRA O

PAPILOMAVÍRUS (HPV)
História de
Idade Regime recomendado
imunização
É recomendada para todas as mu-
Crianças com diabetes Qualquer esquema incom- Uma dose a cada dois me-
mellitus, entre 24 a 59 pleto menor que três doses ses ou mais. O intervalo lheres com idade igual ou inferior a 26
meses da última dose e a outra anos. História prévia de verruga genital,
dose deve ser maior ou Papanicolau anormal ou teste de HPV
igual a dois meses após a positivo não são contra-indicações da
primeira. vacina. Uma série completa consiste de
Qualquer esquema incom- Uma dose, com o interva- três doses, devendo haver um intervalo
pleto de três doses lo da última dose igual ou mínimo de dois meses entre a primeira
maior que dois meses. e segunda dose e de quatro meses en-
tre a segunda e a terceira dose.

3. VACINA CONTRA A INFLUENZA 6. VACINA MMR (SARAMPO,

CAXUMBA E RUBÉOLA)
É recomendada atualmente para crianças com 6 meses ou mais, com diabe-
tes mellitus. Entre pacientes diabéticos, a vacinação reduziu em 54% o núme- O principal objetivo é evitar a síndro-
ro de hospitalizações e em 58% a taxa de mortalidade. Deve ser administrada me da rubéola congênita, sendo assim,
anualmente. sempre obter evidência laboratorial de

79
Diretrizes SBD Indicação de vacinas no paciente diabético

imunidade, não devendo valer-se de
história clínica de rubéola.
7. VACINA CONTRA A VARICELA
Todos os adultos sem evidência de
imunidade para varicela deverão receber
duas doses da vacina, com um intervalo
de quatro a oito semanas entre as doses.
8. VACINA CONTRA A HEPATITE A
Quando ocorre na infância, a hepa-
tite A desenvolve-se em geral de modo
benigno e autolimitado. Porém, quan-
to mais tardiamente ocorre a infecção,
maior o risco de desenvolvimento de
formas graves e fulminantes. O esque-
ma vacinal é composto de duas doses,
devendo haver um intervalo mínimo
de seis meses entre elas.
9. VACINA CONTRA A HEPATITE B
A possibilidade de desenvolvimen-
to da forma crônica da doença e de sua
evolução para cirrose e hepatocarcinoma
justifica a indicação universal da vacina.
Todos os pacientes com doença renal crô-
nica e hepatopatias têm indicação para se-
rem vacinados. Também é recomendada
para contatantes domiciliares de pessoas
com infecção crônica pelo vírus da hepa-
tite B. O esquema consiste de três doses e
o intervalo mínimo é de um mês entre a
primeira e a segunda dose e de seis meses
entre a primeira e a terceira dose.
10. VACINA MENINGOCÓCICA
A vacina conjugada meningocóci-
ca deverá ser recomendada para todo
adolescente saudável aos 11 ou 12 anos
(a vacina conjugada meningocócica foi
licenciada em 2005 para uso em pesso-
as de 11 a 55 anos de idade). A vacina
meningocócica é recomendada para
pacientes de alto risco: pacientes HIV
positivo, pacientes com asplenia ana-
tômica ou funcional, crianças com de-
ficiência do complemento terminal ou
properdina (tabela 3).
A vacina conjugada meningocó-
cica 4 (VCM4) é administrada via in-
tramuscular em uma única dose de
0,5 ml e pode ser realizada de forma
concomitante com outras vacinas re-
comendadas. A VCM4 atua contra os
sorotipos A, C, Y e W135. A vacina con-
jugada não é licenciada para crianças
de 2 a 10 anos de idade. Nestes casos,
a recomendação é utilizar a vacina
meningocócica polissacáride (admi-
nistrada via subcutânea).

TABELA 3 - Indicações da vacina meningocócica

Faixa etária

Indicação < 2 anos 2 a 10 anos 11 a 19 anos 20 a 55 anos

População geral saudável Não recomendado Não recomendado Recomendada a

vacina conjugada

População de risco: HIV Não recomendado Vacina polissacáride Vacina conjugada Vacina conjugada
positivo, asplenia, deficiência de
complemento

11. VACINA CONTRA O HERPES ZOSTER

Uma única dose da vacina contra zoster é recomendada para adultos com idade ≥ 60 anos, independente de história
prévia de herpes zoster. Não é recomendada para o tratamento de neuralgia pós-herpética ou para o episódio agudo de
herpes zoster.

REFERÊNCIAS

1. American Academy of Pediatrics. 2006 Red Book, 27th edition.

2. CDC. Recommended adult immunization schedule- United States, October 2007- September 2008. MMWR 2007; 56: Q1-Q4.

80
 2008 Diretrizes SBD

Síndrome metabólica em
crianças e adolescentes

1. INTRODUÇÃO

A prevalência da obesidade tem aumentado entre adultos e crianças. Nos

Estados Unidos, a prevalência de crianças obesas dobrou entre 1976 e 20021(A).
A disponibilidade abundante de alimentos com alto teor calórico e o sedenta-
rismo ligado a atividades como televisão, jogos eletrônicos e computadores
são algumas das causas do aumento do número de crianças obesas. Com o
crescimento da obesidade infantil, as complicações associadas tornam-se mais
comuns. Assim como no adulto, a obesidade infantil leva ao aparecimento de
doenças, como diabetes mellitus tipo 2 (DM2), hipertensão arterial sistêmica e
dislipidemia, que conferem aumento do risco de eventos cardiovasculares. O
DM2, por exemplo, tem crescido de maneira dramática entre os adolescentes
nos últimos 20 anos2(A).
No adulto, a associação entre obesidade e doença coronariana está bem
estabelecida. Essa associação levou nos anos mais recentes à criação do termo
SM para definir aqueles indivíduos que teriam mais chances de desenvolver
eventos cardiovasculares devido a uma base fisiopatológica comum entre os
componentes da síndrome, possivelmente orquestrada pela obesidade cen-
tral. Entre os fatores incluídos na SM, estão a obesidade visceral, a dislipidemia
aterogênica, a hipertensão e a resistência à insulina.

2. CRITÉRIOS PARA DEFINIÇÃO DE SÍNDROME METABÓLICA EM

CRIANÇAS E ADOLESCENTES

No estabelecimento de critérios para definir a SM em crianças e adolescentes,

um primeiro desafio que se coloca é a medida da circunferência abdominal. Crité-
rio importante que faz parte de várias definições de SM, apontado como impor-
tante indicativo de obesidade visceral, leva ao questionamento de como medir a
circunferência abdominal na criança.
Há diferenças entre os estudos no que concerne à medida da circunferên-
cia abdominal. Alguns autores definem a mensuração da circunferência abdo-
minal no ponto médio entre o rebordo costal e o topo da crista ilíaca 3(D)

81
Diretrizes SBD Síndrome metabólica em crianças e adolescentes
(mesmo procedimento utilizado em
adultos), enquanto outros não des-
crevem o modo de medição4(D), infe-
rindo-se que seja semelhante ao usa-
do pelos primeiros autores, já que os
critérios foram baseados no National
Cholesterol Education Program Adult
Treatment Panel III (NCEP/ATP-III) para
adultos. Outros compararam a preva-
lência de SM em crianças utilizando
os critérios definidos pelo NCEP/ATP-
III e pela Organização Mundial da
Saúde (OMS), preferindo usar o pon-
to entre a cicatriz umbilical e a crista
ilíaca superior5(D). Um estudo com
meninas de 6 a 9 anos usou a medida
no ponto médio entre a décima cos-
tela e a crista ilíaca6(D). Vemos que é
de suma importância a normatização
de uma medida no intuito de não ha-
ver discordância de resultados, tanto
para uso clínico como para estudos
epidemiológicos.
A classificação de SM em adultos,
apesar de ainda amplamente discuti-
da, é bem estabelecida. As duas prin-
cipais definições são a da OMS, criada
TABELA 1 - Propostas de classificação de síndrome metabólica em crianças e adolescentes
Três ou mais dos cinco
critérios abaixo:
Adiposidade: circunferência CA ≥ percentil 90%
abdominal (CA) ou IMC
Glicemia de jejum ou no Glicemia de jejum ≥ 110
TTGO (mg/dl)
Pressão arterial
Colesterol HDL (mg/dl)
Triglicerídeos (mg/dl)
82
em 19987(D), e a NCEP/ATP-III8(D),
definida em 2001. A primeira exige
como obrigatória a resistência à insu-
lina, enquanto na segunda esta pode
estar ausente. Apesar desta diferen-
ça, os estudos mostram prevalência
semelhante em adultos, comparando
as duas classificações9(D). Uma nova
proposta de classificação foi apre-
sentada em 2005 pela International
Diabetes Federation (IDF)10(D). Esta
considera como o mais importante
marcador a obesidade visceral deter-
minada pela medida da cintura, pela
primeira vez com propostas de limi-
tes específicos por etnia.
Quando se tenta usar estas classi-
ficações em crianças e adolescentes,
observam-se resultados conflitantes.
Goodman et al.5(D) tentaram deter-
minar a prevalência de SM entre ado-
lescentes usando a definição da OMS
e do NCEP/ATP-III. Foram utilizados
os mesmos pontos de corte para os
fatores de risco destas duas classifica-
ções, com exceção da obesidade, que
foi definida como IMC ≥ percentil 95%,
Cook et al. De Ferranti et al.
CA > percentil 75%
Glicemia de jejum ≥ 110
≥ percentil 90% > percentil 90%
≤ 40 < 50 (meninas) e < 45 (meninos)
≥ 110 ≥ 100
segundo gráfico de IMC ajustado para
sexo e idade (disponível em www.cdc.
gov).
Entre os 1.513 indivíduos arro-
lados no estudo, o autor encontrou
prevalência de 4,2%, usando-se a
primeira definição (OMS) e 8,4%
aplicando a segunda (NCEP/ATP-III).
Além da enorme diferença encon-
trada entre os dois grupos, o que
chama atenção é uma prevalência
bem menor do que a encontrada
em adultos, estimada em 24%9(D). A
provável justificativa seria devido a
uma prevalência menor de obesida-
de em adolescentes comparando-se
com adultos. É possível conjeturar
que pode não ter havido tempo su-
ficiente para a obesidade central de-
flagrar os mecanismos responsáveis
para o aparecimento dos fatores de
risco associados. Sendo assim, nas
últimas décadas, vêm sido propos-
tas classificações baseadas em mo-
dificações dos critérios para adultos
no intuito de se identificar crianças e
adolescentes com SM (tabela 1).
Weiss et al.
IMC escore Z ≥ 2
Glicemia no TTGO de 140 a 200
> percentil 95%
< percentil 5%
> percentil 95%

Um dos primeiros estudos anali-
sando a SM em crianças foi realizado
por Cook et al. em 20033(D). Utilizan-
do dados do NHANES III (Third Natio-
nal Health and Nutrition Examination
Survey, 1988-1994), o autor avaliou os
adolescentes de 12 a 19 anos aplican-
do os critérios definidos para SM de
acordo com o NCEP/ATP-III com algu-
mas modificações. A primeira delas é
que obesidade foi definida como cir-
cunferência abdominal maior ou igual
ao percentil 90%, para idade e sexo.
O ponto de corte da pressão arterial
foi extraído de valores publicados
pelo NBPEP (National Blood Pressure
Education Program)11(D). Além disso,
os valores de referência para o perfil
lipídico foram retirados do National
Cholesterol Education Report on Lipid
Levels in Children12(D).
Os resultados mostraram uma pre-
valência de 4,2% de SM na amostra
analisada. Quando estratificados pelo
IMC, 28,7% dos adolescentes obesos
(IMC ≥ 95% por percentil para idade
e sexo) preencheram critério para SM.
Esta prevalência não é surpreendente
se considerarmos que cerca de 7% dos
adultos entre 20 e 29 anos são afetados
pela SM9(D). Os autores, no trabalho,
defendem o uso da medida de circun-
ferência abdominal em vez de outras
medidas de obesidade, como o IMC,
afirmando ser a distribuição corporal
de gordura um forte indicativo de corre-
lação com risco cardiovascular.
A mesma população foi analisada
por Ferranti et al. em 20044, porém
foram usados critérios diferentes
para definição de SM. Neste estudo,
também foram usados os critérios
definidos pelo NCEP/ATP-III com mo-
dificações. O resultado mostrou uma
prevalência de 9,2% indivíduos com
SM na amostra e 31,2% quando
estratificado para crianças com IMC
≥ percentil 85% para idade e sexo. O
que explica esta prevalência conside-
ravelmente maior do que a encontra-
da por Cook foram os pontos de corte
em relação à circunferência abdo-
minal e o perfil lipídico. Em relação à
circunferência abdominal, o ponto de
corte utilizado foi o percentil > 75%
ao invés de 90% usado por Cook et al.
Diferentes pontos de corte também fo-
ram utilizados para o perfil lipídico. Isto
levou a uma definição menos restrita,
ampliando o número de adolescentes
que se encaixavam nos critérios.
Os autores defendem seus critérios
utilizados afirmando que estes estão
relativamente mais próximos daqueles
usados nos adultos. Exemplificando: o
colesterol HDL de 40 mg/dl apontado
por Cook representa o percentil 10%
a 25% em meninos e 10% a 15% em
meninas, menor que o percentil cor-
respondente a 40 mg/dl de adultos. O
nível de triglicérides de 110 mg/dl re-
presenta o percentil pediátrico de 85%
a 95%, também maior do que o per-
centil adulto de 75% a 85%. Por fim, o
ponto de corte no percentil 90% usado
para circunferência abdominal é bem
maior do que o percentil 75% usado
no critério de adultos do NCEP/ATP-III.
Portanto, no estudo de Ferranti, foi uti-
lizada uma definição pediátrica baseada
intimamente nos critérios adultos defi-
nidos pelo NCEP/ATP-III.
Em um estudo que envolveu 429
crianças classificadas como obesas,
Weiss et al.13(D) analisaram indivíduos
de 4 a 20 anos, encontrando o valor de
38,7% de SM no grupo definido como
obesos moderados (IMC com escore Z
de 2 a 2,5) e 49,7% no grupo definido
como obesos graves (IMC com escore
Z > 2,5). Neste estudo, foram utilizados
critérios diferentes para definir a SM,
2008 Diretrizes SBD
entre estes a obesidade, que foi avalia-
da através do IMC em vez da circunfe-
rência abdominal utilizada em outros
estudos. Os autores defendem o uso
do IMC, dizendo ser este menos sujeito
a variações decorrentes da puberdade
ou raça. Além disso, afirmam ter o IMC
uma forte correlação com adiposidade
visceral e que o mesmo se correlaciona
melhor com a pressão arterial e com o
perfil lipídico do que a medida de cir-
cunferência abdominal14(A).
Recentemente, a International Dia-
betes Federation (IDF) desenvolveu uma
nova definição de SM para crianças
(tabela 2)15(D). Nesta nova definição, a
população pediátrica foi dividida em
grupos de acordo com a idade, pelo
fato de haver diferenças de desenvol-
vimento entre crianças e adolescentes:
de 6 a 10 anos, de 10 a 16 anos e acima
16 anos. Crianças menores de 6 anos
foram excluídas devido à falta de da-
dos em relação a esta faixa etária.
A entidade sugere que a SM não
deve ser diagnosticada em crianças
com menos de 10 anos, porém, redu-
ção de peso deve ser fortemente reco-
mendada para aqueles com obesidade
abdominal. Acima de 10 anos, a SM é
diagnosticada através da presença de
obesidade abdominal associado a dois
ou mais critérios clínicos. Com exceção
da medida de circunferência abdomi-
nal, os pontos de corte para os outros
critérios, como pressão arterial, perfil li-
pídico e glicemia, foram estabelecidos
através de valores fixos, sem conside-
rar os índices de percentil para idade e
sexo. Isso vai contra a tendência obser-
vada nas outras classificações, em que
os valores em termos de percentis vêm
sendo cada vez mais usados, haja vista
as alterações corporais e metabólicas
que existem entre as diferentes faixas
etárias da adolescência.
83
Diretrizes SBD Síndrome metabólica em crianças e adolescentes

TABELA 2 - Definição de síndrome metabólica para crianças e adolescentes segundo a IDF

6 a 9 anos 10 a 16 anos >16 anos

Diagnóstico de SM Não estabelecido Sim (presença de obesidade abdo- Sim (presença de obesidade abdo-
minal em mais de dois critérios) minal em mais de dois critérios)

Obesidade abdominal (CA) ≥ p. 90% ≥ p. 90% Mesmos critérios usados em adultos

Glicemia de jejum (mg/dl) - ≥ 100 Mesmos critérios usados em adultos
Pressão arterial (mmHg) - sistólica/diastólica ≥130 ou ≥ 85 Mesmos critérios usados em adultos
Colesterol HDL (mg/dl) - < 40 Mesmos critérios usados em adultos
Triglicerídeos (mg/dl) - ≥ 150 Mesmos critérios usados em adultos

Apesar de mostrar-se mais ade-
quado, um dos problemas do uso de
percentis para idade e sexo na avalia-
ção dos critérios para SM é o ajuste
do valor de corte na transição para a
fase adulta16. No adulto, os critérios
não são baseados em distribuição de
percentis, mas sim em valores fixos.
Assim, enquanto na criança é utiliza-
do o ponto de corte de 90% para a
circunferência abdominal, no adulto
o valor fixo (102 cm para homens e
88 cm para mulheres pelos critérios
do NCEP/ATP-III) corresponderia a
um percentil entre 75% a 90% para
homens e 75% para mulheres. Des-
ta maneira, um indivíduo de 18 anos
poderia ser classificado como tendo
obesidade central na definição de adul-
tos e como não tendo, se fosse usada
a classificação para crianças.
3. CONCLUSÃO
Como conclusão, as crianças e adoles-
centes estão sendo vítimas da epidemia
de obesidade observada nos tempos
atuais. As complicações futuras desta si-
tuação podem ser catastróficas se não
forem instituídas medidas de intervenção
preventiva. Para isso, torna-se necessário
identificar aqueles indivíduos com maior
risco de desenvolver complicações decor-
rentes do excesso de peso. Nesse con-
texto, o termo SM, usado habitualmente
em adultos, pode ser aplicado às faixas
etárias menores. Alguns modelos de
classificação de SM em crianças já foram
apresentados e observa-se considerável
divergência entre eles. Sendo assim, em-
bora uma padronização de critérios para a
classificação da SM em crianças e adoles-
centes seja necessária e ainda careça de
estudos e discussões, os autores sugerem
a aplicação dos critérios da IDF.
4. DIRETRIZ
Aplicação dos critérios da IDF (ta-
bela 2) para o diagnóstico de SM na
infância e adolescência, para indivídu-
os de 10 a 16 anos de idade (D).

TABELA 3 - Níveis de evidência das principais recomendações e conclusões

Recomendação ou conclusão Nível de evidência

O aumento global da prevalência da obesidade em crianças e adolescentes está resultando em maior

risco de desenvolvimento de diabetes tipo 2, hipertensão arterial e dislipidemia. A
Os critérios para definir a SM em crianças e adolescentes não são específicos para esta faixa etária. D
Na definição de síndrome metabólica para crianças e adolescentes pela IDF, nos indivíduos com idade
maior que 16 anos, utilizam-se os mesmos critérios adotados para adultos. D
Não há normatização da medida da circunferência abdominal nesta faixa etária. D
O IMC teria correlação com a adiposidade visceral e, se correlacionaria melhor com a pressão arterial e
com o perfil lipídico do que a medida de circunferência abdominal.
A
Não há normatização dos pontos de corte para pressão arterial, HDL-colesterol e triglicérides nesta faixa etária. D

84

REFERÊNCIAS
1. Hedley A, Ogden CL, Johnson CL,
Carrol MD, Curtin LR, Flegal KM. Prevalence
of overweight and obesity among U.S.
children, adolescents, and adults, 1999-
2002. JAMA. 2004;291: 2847-50.
2. Pinhas-Hamiel O, Dolan LM, Daniels
SR, Standiford D, Khoury PR, Zeitler
P. Increased incidence of non-insulin
dependent diabetes mellitus among
adolescents .J Pediatr. 1996; 128: 608-15.
3. Cook S, Weitzman M, Auinger
P, Nguyen M, Dietz W. Prevalence of
a metabolic syndrome phenotype in
adolescents: Findings from NHANES-III,
1988-1994. Arch Pediatr Adolesc Med.
2003;157:821-7.
4. De Ferranti S, Gauvreau K, Ludwig D,
Neufeld E, Newburger J, Rifai N. Prevalence
of the metabolic syndrome in American
adolescents. Circulation. 2004;110: 2494-7.
5. Goodman E, Daniels SR, Morrison JA,
Huang B, Dolan LM. Contrasting prevalence
of and demographic disparities in the
World Health Organization and National
Cholesterol Education Program Adult
Treatment Panel III definitions of metabolic
syndrome among adolescents. J Pediatr.
2004; 145:445-51.
6. Golley RK, Magarey AM, Steinbeck KS,
et al. Comparison of metabolic syndrome
prevalence using six different definitions in
overweight pre-pubertal children enrolled
in a weight management study. Int J Obes.
2006; 30:853-60.
7. World Health Organization.
Definition, Diagnosis and Classification of
Diabetes Mellitus and its Complications.
Part 1: Diagnosis and Classification of
Diabetes Mellitus, Department of Non
Communicable Disease Surveillance,
WHO, Geneva, 1999.
8. Expert Panel on Detection,
Evaluation, and Treatment of High Blood
Cholesterol in Adults. Executive summary
of the Third Report of The National
Cholesterol Education Program (NCEP)
Expert Panel on Detection, Evaluation,
And High Blood Cholesterol in Adults
(Adult Treatment Panel III). JAMA. 2001;
285:2486–97.
9. Ford ES, Giles WH. A comparison of
the prevalence of the metabolic syndrome
using two proposed definitions. Diabetes
Care. 2003; 26:575-81.
10. Alberti KG, Zimmet P, Shaw J. IDF
Epidemiology Task Force Consensus Group.
The metabolic syndrome – a new worldwide
definition. Lancet. 2005; 366: 1059-62.
2008 Diretrizes SBD
11. National High Blood Pressure
Education Program Working Group no
Hypertension Control in Children and
Adolescents. Update on the 1987 Task Force
Report on High Blood Pressure in Children
and Adolescents: a working group report from
the National High Blood Pressure Education
Program. Pediatrics. 1996; 98: 649-658.
12. Expert Panel on Detection,
Evaluation, and Treatment of High Blood
Cholesterol in Adults. Executive Summary of
the Third Report of The National Cholesterol
Education Program (NCEP) Expert Panel
on Detection, Evaluation, And High Blood
Cholesterol in Adults (Adult Treatment
Panel III). JAMA. 2001; 285: 2486-97.
13. Weiss R, Dziura J, Burgert TS, et al.
Obesity and the metabolic syndrome in
children and adolescents. N Engl J Med.
2004;350: 2362-74.
14. Daniels SR, Khoury PR ,Morrison JA
.Utility of different measures of body fat
distribution in children and adolescents
.Am J Epidemiol. 2000; 152: 1179-84.
15. Alberti KGMM, Zimmet PZ, Shaw JE.
The metabolic syndrome in children and
adolescents. Lancet. 2007; 369:2059-61.
16. Goodman E. Pediatric metabolic
syndrome : smoke and mirrors or true
magic? J Pediatrics. 2006; 148:149-51.
85
Diretrizes SBD 2008

HIV, diabetes e síndrome

metabólica

O desenvolvimento das drogas anti-retrovirais (DAR) alterou de maneira drásti-

ca a história natural da infecção pelo HIV, reduzindo a morbimortalidade e aumen-
tando a sobrevida dos pacientes. Entretanto, esse fator permitiu o aparecimento
de desordens metabólicas como resistência insulínica (RI), intolerância à glicose
ou diabetes mellitus (DM), lipodistrofia e dislipidemias responsáveis pelo aumento
significativo do risco cardiovascular em pacientes com AIDS1. Evidências consis-
tentes sugerem que essas alterações têm inicio com a infecção pelo HIV2 e se agra-
vam sobremaneira com o uso das drogas anti-retrovirais3.

1. HIV E DISLIPIDEMIA

A dislipidemia associada à infecção pelo HIV foi descrita mesmo antes do uso
das DAR e caracteriza-se pela diminuição do colesterol total, do LDL colesterol
(LDL) e do HDL colesterol (HDL) e pelo aumento dos triglicerídeos2. Essas altera-
ções são igualmente encontradas em outros estados de inflamação crônica e são,
em parte, atribuídas às elevações de mediadores inflamatórios sistêmicos, como
interferon alfa e fator de necrose tumoral alfa (TNF-alfa)4,5, que promovem o au-
mento da lipólise nos tecidos periféricos, maior aporte de ácidos graxos livres ao
fígado e, como conseqüência, maior síntese hepática de triglicerídeos e VLDL. A
diminuição da HDL e da LDL é explicada pela perda de peso e piora do estado
nutricional desses pacientes, além do aumento do catabolismo dessas partículas,
sobretudo da HDL, encontrado nos estados pró-inflamatórios4.
Nesses estados, ocorre não apenas diminuição, mas principalmente al-
terações importantes na composição e funções das HDL, como aumento da
proporção de pré-beta HDL (pequenas e pobres em colesterol) sobre as alfa
1 HDL (grandes e ricas em colesterol) 6, diminuição da apolipoproteína A1
(apoA1)7 e da apolipoproteína M (apoM) 8, presença da proteína sérica amilói-
de A (SSA) e aumento da fosfolipase A2. A presença da SSA em substituição
à apoA1 como principal componente protéico das HDL encontradas nos es-
tados inflamatórios contribui, não apenas para a perda da função antiinfla-
matória desta partícula, como também diminui de modo substancial a sua
capacidade de remoção de colesterol das células periféricas (efluxo de colesterol)

86
 2008 Diretrizes SBD

pelo sistema ABCA1 (ATP-binding cassete protein A1), considerado uma etapa importante no transporte reverso de coles-
terol e no papel antiaterogênico das HDL7.
Estas alterações, no seu conjunto, configuram como um estado pró-aterogênico, em vários aspectos semelhantes
ao encontrado em pacientes com síndrome metabólica ou doença cardiovascular estabelecida6 (tabela 1). A adição das
drogas anti-retrovirais apenas agrava essas alterações (1A).

TABELA 1 - Alterações dos lípides e lipoproteínas encontradas com mais freqüência em indivíduos HIV positivos

Alterações Fisiopatogenia Nível de evidência

 Colesterol total Resultante da queda da LDL e HDL. B

Piora do estado nutricional e aumento do catabolismo em estados pró-in-
 LDL
flamatórios. B
Piora do estado nutricional e aumento do catabolismo por substituição da
 HDL HDL normal por HDL de fase aguda, com substituição da apoA1 por SSA A
(substância amilóide A). Aumento da proporção pré-beta/alfa1 HDL.

Aumento da síntese hepática de VLDL resultante da maior lipólise periférica

 Triglicerídeos e aporte de ácidos graxos ao fígado, além da diminuição do catabolismo pela A
lipoproteína lipase.

2. DROGAS ANTI-RETROVIRAIS mitocondrial, levando à depleção do os estudos epidemiológicos que ava-

E DISLIPIDEMIAS
A patogênese da dislipidemia asso-
ciada ao uso de anti-retrovirais envol-
ve uma complexa interação entre a
ação das drogas e fatores genéticos,
hormonais e ambientais. De maneira
clássica, essas alterações se caracteri-
zam pela elevação dos triglicerídeos,
pelo aumento das LDL e pela diminui-
ção das HDL, com aumento na propor-
ção de LDL pequenas e densas, Lp(a)
e apo CIII4. Os inibidores de protease
(PI) diminuem o catabolismo das VLDL
pela lipase periférica9 e aumentam
sua síntese, no qual estão envolvidos
o aumento da resistência insulínica e
do aporte de ácidos graxos livres ao
fígado10, a inibição da degradação da
apolipoproteína B (apoB) no hepatóci-
to e, ainda, a disfunção mitocondrial.
Os PI, juntamente com os nucleosíde-
os inibidores da transcriptase rever-
sa (NRTI), inibem a DNA polimerase
DNA mitocondrial e à disfunção na ca-
deia respiratória.
Essas alterações parecem estar in-
timamente envolvidas no desenvolvi-
mento da lipodistrofia e da resistência
insulínica no tecido muscular4. Entre-
tanto, nem todos os pacientes expos-
tos aos anti-retrovirais desenvolvem
graus semelhantes de dislipidemias,
sugerindo a participação de fatores
genéticos e ambientais. Polimorfismos
dos genes da ApoCIII e da ApoA5 estão
envolvidos no desenvolvimento de
hipertrigliceridemia, bem como dieta
hipercalórica e sedentarismo11(1A).
3. HIV E DIABETES MELLITUS
Apesar de inúmeras evidências re-
lacionando a infecção pelo HIV e, prin-
cipalmente, as drogas anti-retrovirais
ao desenvolvimento de resistência
insulínica, dislipidemia e lipodistrofia,
liaram o risco de desenvolvimento de
DM nesta população apresentaram
conclusões conflitantes. De Wit et al.12
encontraram incidência de DM de 5,7
em mil indivíduos por ano em uma
população, em sua maioria masculina
(73%), composta de adultos jovens (38
anos) e com IMC normal (23 kg/m2).
Concluíram que a exposição aos anti-
retrovirais foi fator de risco importan-
te para o desenvolvimento do DM, em
especial o stavudine e o zidovudine.
Entretanto, não há população-controle
no estudo e não podemos determinar
se a infecção pelo HIV sem o uso das
drogas é suficiente para aumentar o
risco de desenvolvimento de DM.
Em outro estudo prospectivo,
envolvendo mulheres-controle ver-
sus HIV positiva, com e sem terapia
anti-retroviral, Tien et al.13 não en-
contraram aumento na incidência
de diabetes pela infecção pelo HIV,
apenas nos indivíduos HIV positivos

87
Diretrizes SBD HIV, diabetes e síndrome metabólica
com exposição cumulativa aos NRTI,
mas não aos PI ou aos inibidores da
transcriptase reversa não nucleosíde-
os (NNRTI).
Brown et al.14, em um estudo de
coorte realizado nos Estados Unidos,
encontraram aumento da incidência
de DM entre os homens HIV positi-
vos em uso de terapia anti-retroviral,
quando comparados aos controles
HIV negativos, ajustado para idade
e índice de massa corpórea de 4,7
versus 1,4 casos por cem indivíduos
ao ano. Neste mesmo estudo, a inci-
dência de DM não foi estatisticamen-
te diferente entre os controles e os
indivíduos HIV positivos sem terapia
anti-retroviral. Porém, devemos con-
siderar o pequeno número de casos
desse subgrupo. Analisados em con-
junto, poderíamos considerar que a
intolerância à glicose ou o diabetes
mellitus parece ser uma desordem de
aparecimento relativamente tardio
quando comparada à dislipidemia ou
a lipodistrofia, razão pela qual não
se conseguiu demonstrar diferenças
entre os indivíduos HIV positivos sem
terapia anti-retroviral e os controles
HIV negativos (1B). Ao que parece,
a exposição às drogas contribui de
modo significativo para o apareci-
mento do diabetes (1B).
4. HIV E SÍNDROME
METABÓLICA
A prevalência de síndrome meta-
bólica nos indivíduos HIV positivos
apresenta resultados conflitantes,
mesmo quando utilizados os mes-
mos critérios diagnósticos. Em estu-
do realizado na Itália, Bonfanti et al.15
encontraram aumento da prevalência
88
de 20,8% versus 15,8% entre os indi-
víduos HIV positivos e a população-
controle, respectivamente. Nos Es-
tados Unidos, Jacobson et al.16 e, na
Austrália, Samaras et al.17, analisando
uma população majoritariamente
masculina, encontraram diminuição
da prevalência de SM entre os indi-
víduos HIV positivos. Mondy et al.18
encontraram prevalência semelhante
(25,5% versus 26,5%) entre HIV po-
sitivos e controles e Sobieszczyk et
al.19, em estudo com mulheres nor-
te-americanas, encontraram aumen-
to da prevalência entre as mulheres
HIV positivas quando comparadas às
controles (33% versus 22%).
Devemos levar em consideração,
entretanto, que a prevalência de SM
é maior entre os norte-americanos
(26,5%, segundo Mondy et al.18) do
que entre os italianos (13,7%, segun-
do Mannucci20). Além disso, diferen-
ças na seleção da população-con-
trole nos diversos estudos podem
ter contribuído para essas divergên-
cias. Quando comparados diferentes
critérios para o diagnóstico de SM,
Samaras et al.17 encontraram preva-
lência de 18% e 14% pelo NCEP-AT-
PIII e pela Federação Internacional
de Diabetes (IDF), respectivamente,
com a concordância entre os dois de
85%. Considerando que a lipodistro-
fia, presente em 57% dos pacientes,
contribui para a redução do tecido
adiposo subcutâneo, o aumento da
circunferência abdominal - critério
necessário pela IDF - nem sempre é
encontrado, uma vez que esses indi-
víduos costumam ter IMC menor que
a população-controle.
De maneira curiosa, apesar da pre-
valência da SM por ambos os critérios
entre a população HIV positiva ter sido
menor do que a verificada entre a po-
pulação geral, o grau de dislipidemia,
resistência insulínica e marcadores de
risco cardiovasculares foram conside-
ravelmente maiores. Quando compa-
rados aos dados de Framinghan, os
pacientes HIV positivos em terapia
anti-retroviral apresentaram altera-
ções no perfil lipídico mais acentuadas
do que os indivíduos com história fa-
miliar de doença cardiovascular, além
do risco 26% maior de apresentarem
IAM por ano de exposição aos anti-
retrovirais nos quatro a seis anos de
seguimento1. No Brasil, em um estudo
realizado com 180 pacientes HIV po-
sitivos, Diehl et al.21 encontraram 36%
com critérios para SM. Entretanto, até
o presente, não dispomos de estudos
comparativos com a população-con-
trole (1B).
5. HIV E LIPODISTROFIA
A lipodistrofia associada ao HIV
(LAHIV), encontrada em homens e mu-
lheres HIV positivos sob terapia anti-re-
troviral, caracteriza-se principalmente
pela perda do tecido adiposo subcutâ-
neo em extremidades (membros supe-
riores e inferiores) e na face, associada
a graus variáveis de alterações no te-
cido adiposo troncular (visceral e sub-
cutâneo)22. O diagnóstico é baseado
na percepção pelo próprio paciente e
confirmado pelo exame médico. Entre-
tanto, a concordância entre o relato do
paciente e a confirmação pelo médico
pode variar de 98%23 a 50%24, confor-
me diferentes estudos.
Além desse aspecto, outros fato-
res, como tempo de seguimento e
de exposição às drogas e critérios de
seleção dos pacientes, explicam as

consideráveis diferenças nos estudos
de prevalência de LAHIV, variando de
8% a 84%. Em média, essa prevalên-
cia é da ordem de 42% e, embora sua
fisiopatogenia não seja conhecida
por completo, vários fatores de risco
foram identificados: exposição aos PI,
tempo de infecção pelo HIV, idade,
sexo e, ainda, uso de outras classes
de anti-retrovirais22.
Os pacientes com diagnóstico
de LAHIV apresentam exacerbação
da dislipidemia25 e aumento da
resistência insulínica5, quando
comparados aos HIV positivos sem
LAHIV. O mecanismo pelo qual os anti-
retrovirais, sobretudo os PI e os NRTI,
induzem lipodistrofia permanece
obscuro. Contudo, algumas hipóteses
têm sido consideradas: 1) alterações
na expressão de sterol regulatory
element-binding protein (SREBP-1) e
inibição do transportador de glicose 4
(GLUT4) no tecido adiposo; 2) redução
da atividade da lipoproteína lipase;
e 3) diminuição da degradação da
apolipoproteína B no hepatócito e
redução da replicação mitocondrial
pela inibição da DNA polimerase22.
6. TRATAMENTO
6.1 - DIETA E EXERCÍCIO
A atividade física aeróbica diminui
de maneira significativa a resistência
insulínica, a dislipidemia e a intolerân-
cia à glicose, além de contribuir para a
redução da gordura troncular. Indiví-
duos com hipertrigliceridemia devem
ser orientados a consumir dieta pobre
em gordura e carboidratos livres, além
de evitar o uso de álcool4,22(1A).
6.2 - DROGAS ANTI-RETROVIRAIS
A suspensão do uso dos inibidores
de protease melhorou parcialmente a
lipodistrofia em alguns estudos26, po-
rém, não em outros27,28. Entretanto, a
melhora da dislipidemia, resistência
insulínica ou hiperglicemia parece
evidente26,28.
Em relação à potência em induzir
dislipidemia, podemos considerar: ri-
tonavir > amprenavir/nelfinavir > in-
dinavir/saquinavir/lopanavir > ataza-
navir. As classes dos NRTI e dos NNRTI
induzem menos dislipidemia do que
os inibidores de protease. Na mudan-
ça do esquema terapêutico, deve-se
considerar a possibilidade de intera-
ção medicamentosa e, ainda, a eficá-
cia em inibir a replicação viral4(1B).
6.3 - HIPOLIPEMIZANTES
• Estatinas: são as drogas mais efi-
cazes em reduzir a colesterolemia,
com queda do LDL em 50% a 60%.
Relativamente bem toleradas, entre-
tanto, têm interação potencial com
as drogas anti-retrovirais, pois ambas
são metabolizadas pelo citocromo
P450 3A4 (CYP3A4). A fluvastatina, a
pravastatina e a rosuvastatina devem
ser preferidas, por dependerem me-
nos da metabolização pelo CYP3A4.
• Fibratos: promovem redução
da trigliceridemia em até 50% e po-
dem reduzir o LDL em até 25%. Sua
associação com estatina aumenta
o risco de hepatotoxicidade e rab-
domiólise, em especial a associação
estatina-genfibrozil. Quando ne-
cessária, a associação pravastatina-
fenofibrato demonstrou ser eficaz
2008 Diretrizes SBD
e relativamente segura. Porém, a
monitorização das transaminases e
CPK é recomendada.
• Ezetemibe: reduz a absorção in-
testinal de colesterol, sem ser meta-
bolizado pelo CYP3A4. Constitui uma
alternativa aos casos de intolerância
às estatinas ou, em associação a essas,
nos casos de hipercolesterolemia seve-
ra. Quando usado de forma isolada, re-
duz o LDL em aproximadamente 20%.
• Acido nicotínico: eficaz na hiper-
trigliceridemia e contribui para o au-
mento do HDL. Entretanto, tem baixa
tolerabilidade e aumenta a resistência
à insulina, contribuindo para o apare-
cimento de DM4(1B).
6.4 - SENSIBILIZADORES DE
INSULINA
• Metformina: diminuiu a resis-
tência insulínica e a gordura visce-
ral em alguns estudos 29,30, mas não
em outros 31,32. Contribuiu para me-
lhora no perfil lipídico, com redu-
ção da trigliceridemia 29,30 e aumen-
to da fração HDL3 32. É indicada nos
casos de intolerância à glicose ou
DM, porém não é capaz de reverter
a lipodistrofia.
• Tiazolidinedionas: reduzem a
resistência insulínica de forma seme-
lhante à metformina e aumentam a
adiponectina30. Entretanto, seus efei-
tos sobre a lipodistrofia são contro-
versos: alguns autores encontraram
um aumento discreto na gordura
subcutânea periférica33,34, não con-
firmado por outros35(1B), conforme
tabela 2.
89
Diretrizes SBD HIV, diabetes e síndrome metabólica

TABELA 2 - Considerações sobre o tratamento

Medidas não-farmacológicas Medidas farmacológicas

Dislipidemia • Hipertrigliceridemia: dieta pobre em gorduras e • Quando necessário, utilizar fibrato.

carboidratos livres. Evitar uso de álcool. • Se necessário, utilizar, de preferência, estatinas que
• Hipercolesterolemia: dieta pobre em colesterol e não sejam metabolizadas pelo CYP3A4 (fluvastatina,
gordura saturada. pravastatina ou rosuvastatina)

Diabetes mellitus • Dieta, atividade física e perda de peso (para aqueles • Sensibilizadores (metformina e tiazolidinedionas)
com sobrepeso ou obesidade). • Se necessário, associar secretagogo
Lipodistrofia • Atividade física • Considerar a troca da droga anti-retroviral

TABELA 3 - Considerações sobre diabetes mellitus e síndrome metabólica em indivíduos HIV positivos

Considerações Nível de evidência

O aumento da incidência e/ou prevalência de DM em indivíduos HIV positivos foi demonstrado naqueles
expostos à terapia com drogas anti-retrovirais. A
Apesar de plausível, não está demonstrado que a simples infecção pelo vírus HIV (sem o uso das drogas)
aumente o risco de desenvolvimento de DM nesses indivíduos. B
Não há consenso sobre a prevalência de SM em HIV positivos. Alguns trabalhos encontraram aumento15,19;
outros, diminuição16,17; e outros18, ainda, prevalência semelhante entre HIV positivos e controles. B
Os indivíduos HIV positivos em terapia anti-retroviral apresentam risco cardiovascular aumentado, quando
comparados aos controles. A

REFERÊNCIAS 4. Oh J, Hegele RA. HIV-associated 8. Feingold KR, Shigenaga JK,

1. Friss-Moller N, Sabin CA, Weber R,
d’Arminio Monforte A, El-Sadi WM, Reiss P,
et al. The Data collection on adverse events
of anti-HIV drugs (DAD) study group:
Combination anti-retroviral therapy and
the risk of myocardial infarction. N Engl J
Med 2003;349:1993-2003.
2. Constans J, Pellegrin JL, Peuchant E,
et al. Plasma lipids in HIV-infected patients:
a prospective study in 95 patients. Eur J Clin
Invest 1994;24:416-20.
3. Friss-Moller N, Weber R, Reiss P, Thié-
bault R, Kirk O, d’Arminio Monforte A, et al.
Cardiovascular risk factors in HIV patients:
association with antiretroviral therapy.
AIDS 2003;17:1170-93.
dyslipidemia: pathogenesis and treatment.
Lancet Infect Dis. 2007;7:787-96.
5. Mynarcik DC, McNurlan MA, Steigbigel
RT, Fuhrer J, Gelato MC. Association of severe
insulin resistance with both loss of limb fat
and elevated serum tumor necrosis factor
receptor levels in HIV lipodystrophy. J Acquir
Immune Defic Syndr. 2000;25:312-21.
6. Asztalos BF, Schaefer EJ, Horvath
KV, et al. Protease inhibitor-based HAART,
HDL and CHD-risk in HIV-infected patients.
Atherosclerosis 2006;184:72-77.
7. Chait A, Han CY, Oram JF, Heine-
cke JW. Lipoprotein-associated inflam-
matory proteins: markers or mediators
of cardiovascular disease. J Lipid Res
2005;46:389-403.
Chui LG, Moser A, Khovidhunkit W,
Grunfeld C. Infection and inflammation
decrease apolipoprotein M expression.
Atherosclerosis 2008;199:19-26.
9. Shahmanesh M, Das S, Stolinski M,
Shojaee-Moradie F, Jackson NC, Jefferson W,
et al. Antiretroviral treatment reduces very-
low-density lipoprotein and intermediate-
density lipoprotein apolipoprotein
B fractional catabolic rate in human
immunodeficiency virus-infected patients
with mild dyslipidemia. J Clin Endocrinol
Metab 2005; 90:755-60.
10. Carpentier A, Patterson BW, Uffelman
KD, Salit I, Lewis GF. Machanism of highly
active anti-retroviral therapy-induced
hyperlipidemia in HIV-infected individuals.
Atherosclerosis 2005; 178:165-72.

90

11. Bonnet E, Genoux A, Bernard J,
Fauvel J, Massip P, Perret B. Impact of
genetic polymorphism on the risk of lipid
disorders in patients on anti-HIV therapy.
Clin Chem Lab Med 2007; 45:815-21.
12. De Wit S, Sabin CA, Weber R, Worm
SW, Reiss P, Cazanave C, et al. Incidence
and risk factors for new-onset diabetes in
HIV-infected patients – The Data collection
on adverse events of anti-HIV drugs (DAD)
study. Diabetes Care 2008;31:1224-9.
13. Tien PC, Schneider MF, Cole SR, Levine
AM, Cohen M, DeHovitz J, et al. Antiretroviral
therapy exposure and incidence of diabetes
mellitus in the Women’s Interagency HIV
Study. AIDS 2007; 21:1739-45.
14. Brown TT, Cole SR, Li X, Kingsley LA,
Palella FJ, Riddler SA, et al. Antiretroviral
therapy and the prevalence and incidence
of diabetes mellitus in the multicenter
AIDS cohort study. Arch Intern Med
2005;165:1179-84.
15. Bonfanti P, Giannattasio C, Ricci E,
Faccheti R, Rosella E, Franzetti M, et al. HIV
and metabolic syndrome – a comparison
with the general population. J Acquir
Immune Defic Syndr 2007; 45:426-31.
16. Jacobson DL, Tang AM,
Spiegelman D, Thomas AM, Skinner S,
Gorbach SL, et al. Incidence of metabolic
syndrome in a cohort of HIV-infected
adults and prevalence relative to the US
population (National Health and Nutrition
Examination Survey). J Acquir Immune
Defic Syndr 2006; 43:458-66.
17. Samaras K, Wand H , Law M,
Emery S, Cooper D, Carr A. Prevalence
of metabolic syndrome in HIV-infected
patients receiving highly active
antiretroviral therapy using international
diabetes foundation and adult
treatment panel III criteria – associations
with insulin resistance, disturbed
body fat compartmentalization,
elevated C-reactive protein, and
hypoadiponectinemia. Diabetes Care
2007; 30:113-9.
18. Mondy K, Overton ET, Grubb
J, Tong S, Seyfried W, Powderly W,
Yarasheski K. Metabolic syndrome in
HIV-infected patients from an urban,
Midwestern US outpatient population.
Clin Infect Dis 2007; 44:735-8.
19. Sobieszczyk ME, Hoover DR, Anastos
K, Mulligan K, Tan T, Shi Q, et al. Prevalen-
ce and predictors of metabolic syndrome
2008 Diretrizes SBD
among HIV-infected and HIV-uninfected treatment of HIV lipodystrophy syndrome:
women in the Women’s Interagency HIV randomized controlled trial. JAMA 2000;
Study. J Acquir Immune Defic Syndr 2008; 284:472-7.
48:272-80.
30. Van Wijk JP, de Koning EJ, Cabezas
20. Mannucci E. National Cholesterol MC, op’t Roodt J, Joven J, Rabelink TJ et al.
Education Program and International Comparisons of rosiglitazone and metformin
Diabetes Federation definitions of for treating HIV lipodystrophy: a radomized
metabolic syndrome in prediction of trial. Ann Intern Med. 2005; 143:337-46.
diabetes. Results from the Firenze-Bagno
31. Kohli R, Shevitz A, Gorbach S, Wanke
A Ripoli study. Diabetes Obes Metab 2008;
C. A randomized placebo-controlled trial of
10:430-5.
metformin for the treatment of HIV lipodys-
21. Diehl LA, Dias JR, Paes AC, Thoma- trophy. HIV Med. 2007; 8:420-6.
zini MC, Garcia LR, Cinagawa E, et al. Preva-
32. Diehl LA, Fabris BA, Barbosa DS, Faria
lência da lipodistrofia associada ao HIV em
EC, Wiechmann SL, Carrilho AJF. Metformin
pacientes ambulatoriais brasileiros: relação
increases HDL3-cholesterol and decreases
com síndrome metabólica e fatores de risco
subcutaneous truncal fat in nondiabetic
cardiovascular. Arq Bras Endocrinol Metab
patients with HIV-associated lipodystrophy.
2008; 52:658-67.
AIDS patient care and STDs. 2008; no prelo.
22. Chen D, Misra A, Garg A. Lipodys-
33. Mulligan K, Yang Y, Wininger DA, Ko-
trophy in human immunodeficiency virus-
letar SL, Parker RA, et al. Effect of metformin
infected patients. J Clin Endocrinol Metab
and roziglitazone in HIV-infected patients
2002; 87:4845-56.
with hyperinsulinemia and elavated waist
23. Carr A, Samaras K, Thorisdottir A, hip ratio. AIDS. 2007; 21:47-57.
Kaufmann GR, Chrisholm DJ, Cooper DA.
34. Slama L, Lanoy E, Valantin MA, Bastard
Diagnosis, prediction, and natural course
JP, Chemak A, et al. Effect of pioglitazone on
of HIV-1 protease-inhibitor-associated
HIV-1-related lipodystrophy: a randomized
lipodystrophy, hyperlipidaemia, and
double-blind placebo-controlled trial (ANRS
diabetes mellitus: a cohort study. Lancet
113). Antivir Ther. 2008; 13:67-76.
1999; 353:2093-99.
35. Carr A, Workman C, Carey D, Rogers
24. Miller J, Carr A, Smith D, Emery S,
G, Martin A, Baker D, et al. No effect of
Law MG, Grey P, Cooper DA. Lipodystrophy
rosiglitazone for treatment of HIV-1
following antiretroviral theraphy of primary
lipoatrophy: randomized, double-blind,
HIV infection. AIDS 2000; 14:2406-07.
placebo-controlled trial. Lancet 2004;
25. Kosmiski LA, Kuritzkes DR, 363:429-38.
Lichtenstein KA, Glueck DH, Gourley PJ, et al.
Fat distribution and metabolic changes are
strongly correlated and energy expenditure
is increased in the HIV lipodystrophy
syndrome. AIDS 2001; 15:1993-2000.
26. Martinez E, Conget I, Lozano L, Casa-
mitjana R, Gatell JM. Reversion of metabo-
lic abnormalities after switching from HIV-
1 protease inhibitors to nevirapine. AIDS
1999; 13: 805-10.
27. Viraben R, Aquilina C. Indinavir-asso-
ciated lipodystrophy. AIDS 1998; 12:F37-F39.
28. Martinez E, Garcia-Viejo MA, Blanco
JL, Bianchi L, Buira E, et al. Impact of
switching from human immunodeficiency
vírus type 1 protease inhibitors to
efavirenz in successfully treated adults
with lipodystrophy. Clin Infect Dis 2000;
31:1266-73.
29. Hadgan C, Corcoran C, Basgoz N,
Davis B, Sax P, Grinspoon S. Metformin in the
91
Diretrizes SBD 2008

Depressão no paciente diabético:

diagnóstico e conduta

1. INTRODUÇÃO

A depressão é um transtorno psiquiátrico com critérios diagnósticos bem

definidos, segundo o Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais,
texto revisado (DSM-IV-TR)1, que estão resumidos na tabela 1.

TABELA 1 - Critérios de exclusão

A. No mínimo, cinco dos seguintes sintomas estiveram presentes durante o mesmo

período de duas semanas e representam uma alteração a partir do padrão de funciona-
mento anterior, sendo, pelo menos, um dos sintomas (1) humor deprimido ou (2) perda
do interesse ou prazer. Não incluir sintomas nitidamente devidos a uma condição mé-
dica geral ou alucinações ou delírios incongruentes com o humor.

(1) Humor deprimido na maior parte do dia, quase todos os dias, indicado por relato
subjetivo (por exemplo: sente-se triste ou vazio) ou observação feita por terceiros (por
exemplo: chora muito). Em crianças e adolescentes, pode ser humor irritável.

(2) Acentuada diminuição do interesse ou prazer em todas ou quase todas as ativida-

des na maior parte do dia, quase todos os dias (indicado por relato subjetivo ou obser-
vação feita por terceiros).

(3) Perda ou ganho significativo de peso sem estar em dieta (por exemplo: mais de 5% do
peso corporal em um mês) ou diminuição ou aumento do apetite quase todos os dias.
Em crianças, considerar incapacidade de apresentar os ganhos de peso esperados.

(4) Insônia ou hipersonia quase todos os dias.

(5) Agitação ou retardo psicomotor quase todos os dias (observáveis por outros, não
meramente sensações subjetivas de inquietação ou de estar mais lento).

(6) Fadiga ou perda de energia quase todos os dias.

(7) Sentimento de inutilidade ou culpa excessiva ou inadequada, quase todos os dias

(não meramente auto-recriminação ou culpa por estar doente).

(8) Capacidade diminuída de pensar ou de concentrar-se ou indecisão, quase todos os

dias (por relato subjetivo ou observação feita por outros).

(9) Pensamentos de morte recorrentes (não apenas medo de morrer), ideação suicida
recorrente sem um plano específico, tentativa de suicídio ou plano específico para
cometer suicídio.
Continua

92
 2008 Diretrizes SBD

B. Os sintomas não satisfazem os critérios para um episódio misto.

C. Os sintomas causam sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no funciona-

mento social ou ocupacional ou em outras áreas importantes da vida do indivíduo.

D. Os sintomas não se devem aos efeitos fisiológicos diretos de um substância (por

exemplo: droga de abuso ou medicamento) ou de uma condição médica geral (por
exemplo: hipotireoidismo).

E. Os sintomas não são melhor explicados por luto. Ou seja, após a perda de um ente
querido, os sintomas persistem por mais de dois meses ou são caracterizados por acen-
tuado prejuízo funcional, preocupação mórbida com desvalia, ideação suicida, sinto-
mas psicóticos ou retardo psicomotor.

Diversos estudos comprovam a
associação entre depressão e diabe-
tes2. A depressão já foi associada com
hipoglicemia3, complicações relacio-
nadas ao diabetes4, bem como com a
percepção das limitações funcionais
decorrentes do diabetes5. Um estudo
nacional recente, que avaliou pacien-
tes diabéticos tipo 2, encontrou não
apenas elevada prevalência de depres-
são, como correlação positiva entre a
gravidade do quadro depressivo e a
gravidade da polineuropatia diabética
distal simétrica apresentada pelos pa-
cientes6.
Já foi demonstrado que os níveis
de depressão em diabéticos são pelo
menos duas vezes maiores do que em
pessoas sem doenças crônicas2. A pre-
valência de depressão em diabéticos
pode ser ≥ 40%7 e a comorbidade de
depressão e diabetes pode prolongar
o episódio depressivo ou favorecer a
ocorrência de recorrências8.
A prevalência ao longo da vida de
depressão na população geral em um
dos maiores estudos epidemiológicos
de saúde mental nos Estados Unidos
foi de 17,1% e a prevalência corrente
(nos últimos 30 dias) foi estimada em
4,9%9. Em pacientes com doenças clí-
nicas, a incidência é ainda maior, uma
vez que a depressão é encontrada em
5% a 10% dos pacientes ambulatoriais
e em 9% a 16% de internados10.
Na última década, a depressão diabetes. Estima-se que apenas um terço
passou a ser estudada como um dos dos pacientes diabéticos com depres-
fatores etiológicos do diabetes11 e al- são recebe diagnóstico adequado18.
guns estudos evidenciaram que a de- É importante ressaltar que, apesar
pressão prediz a ocorrência posterior disso, o diagnóstico e o tratamento
de diabetes12,13. Na população geral, a adequados podem levar à remissão
depressão é responsável por piora na do quadro depressivo e, por sua vez, à
morbidade e na mortalidade, mesmo diminuição dos riscos de morbidade e
na ausência de diabetes14. Um estudo mortalidade.
demonstrou que a depressão seria um A seguir, discutiremos os principais
importante fator de risco para doença grupos de medicamentos utilizados no
microvascular, doença macrovascu- tratamento da depressão e seus efeitos
lar, perda da autonomia e até mesmo colaterais e interações com medica-
mortalidade pelo diabetes15. A partir mentos utilizados no tratamento do
deste estudo, também foi postulada a diabetes. Um resumo das principais
existência de um efeito sinérgico en- medicações utilizadas e suas doses ha-
tre a depressão e o diabetes, ou seja, o bituais pode ser visto na tabela 219.
efeito das duas condições juntas seria
maior do que apenas o somatório dos
efeitos das mesmas16.
Dadas as implicações da comorbi-
dade entre depressão e diabetes, é im-
prescindível a avaliação cuidadosa da
sua ocorrência nos pacientes diabéti-
cos. As implicações clínicas de quadros
depressivos são evidentes. A ausência
de tratamento ou o tratamento inade-
quado elevam o risco a uma ordem de
magnitude semelhante ao risco apre-
sentado pela elevação da pressão ar-
terial não-tratada ou tratada de forma
inadequada17.
Infelizmente, estudos demons-
tram que a depressão é subdiagnos-
ticada, em especial nos pacientes com

93
Diretrizes SBD Depressão no paciente diabético

TABELA 2 - Principais antidepressivos disponíveis no Brasil

Classe do medicamento Dose média habitual Ação Hipotensão

Sedação
e princípio ativo para adultos (mg/dia) anticolinérgica ortostática

Antidepressivos tricíclicos (ADTs)A

Imipramina 150-200 Moderada Moderada Alta

Amitriptilina 150-200 Alta Muito alta Moderada

Nortriptilina 75-100 Moderada Moderada Menor dos ADTs

Clomipramina 150-200 Alta Alta Baixa

Antidepressivos tetracíclicosA

Maprotilina 150-200 Moderada Moderada Baixa

Inibidores da monoaminoxidase (IMAOs)

Tranilcipromina 30 - Muito baixa Alta

Inibidores seletivos da recaptação da serotonina (ISRS)

Fluoxetina 20-60 Muito baixa Nenhuma Muito baixa

Paroxetina 20-40 Baixa Baixa Nenhuma

Sertralina 100-150 Baixa Nenhuma Nenhuma

Citalopram 20-40 Baixa Nenhuma Nenhuma

Fluvoxamina 50-150 Baixa Nenhuma Nenhuma

Escitalopram 10-20 Baixa Nenhuma Nenhuma

Inibidores de recaptação de serotonina e noradrenalina (SNRI)

Venlafaxina 75-225 Baixa Nenhuma Muito baixaB

Duloxetina 60 Baixa Muito baixa Muito baixa

Inibidores de recaptação de dopamina e noradrenalina

BupropionaC 300 Baixa Muito baixa Muito baixa

Inibidores seletivos de recaptação de noradrenalina (NARI)

Reboxetina 8-10 Muito baixa Muito baixa Muito baixa

Antidepressivos noradrenérgicos e serotoninérgicos específicos (NASSA)

Mirtazapina 30-45 Alta Moderada Baixa

Inibidores da recaptação de serotonina e antagonistas de serotonina (SARI)

TrazodonaD 150-400 Alta Muito baixa Moderada

A: todos os antidepressivos cíclicos possuem elevado potencial arritmogênico;

B: venlafaxina causa aumento da pressão arterial dose-dependente em alguns indivíduos;
C: bupropiona reduz significativamente o limiar convulsivo, devendo ser evitada em pacientes com histórico de síncopes e convulsões;
D: trazodona está associada com arritmias cardíacas e priapismo

94

2. CONDUTA TERAPÊUTICA
A depressão, nos casos leves e mo-
derados, pode e deve ser tratada pelo
médico não-psiquiatra, a exemplo de
outras patologias não-complicadas (por
exemplo: hipertensão arterial leve). No
entanto, casos de episódios depressi-
vos graves, depressão com sintomas
psicóticos, risco de suicídio e história de
transtorno bipolar do humor devem ser
encaminhadas ao psiquiatra para ava-
liação e conduta20. Além disso, sempre
que o profissional não se sentir capaz
de conduzir o tratamento do paciente
ou após duas tentativas sem sucesso de
tratamento da depressão é indicada a
consultoria de um psiquiatra ou o enca-
minhamento do paciente20.
Atualmente, existem mais de 30
psicofármacos com eficácia comprova-
da no tratamento de episódios depres-
sivos. Os antidepressivos são divididos
por mecanismo de ação em diferentes
classes, sendo as principais classes: an-
tidepressivos tricíclicos (ADT) e tetrací-
clicos; inibidores da monoaminoxidase
FIGURA 1 - Fases do tratamento antidepressivo
Resposta
“Normalidade”
Gravidade
Sintomas
Síndrome
Fases do tratamento
(IMAO); inibidores seletivos da recapta-
ção de serotonina (ISRS); inibidores de
recaptação de serotonina e noradrena-
lina (SNRI); inibidores de recaptação de
dopamina e noradrenalina; inibidores
seletivos de recaptação de noradrena-
lina (NARI); antidepressivos noradre-
nérgicos e serotoninérgicos específicos
(NASSA); e inibidores da recaptação de
serotonina e antagonistas de serotoni-
na (SARI).
De acordo com as diretrizes da Asso-
ciação Americana de Psiquiatria1,21 e
com as Diretrizes da Associação Médica
Brasileira para o tratamento da depres-
são20, três fatores são fundamentais
na escolha de um antidepressivo: efi-
cácia comprovada no tratamento dos
sintomas depressivos; preferência do
paciente; e perfil de efeitos colaterais,
interações medicamentosas e tolerabi-
lidade da medicação. Cabe a ressalva
que, com relação à eficácia antidepres-
siva, a maioria dos antidepressivos é
considerada equivalente.
Seguindo as diretrizes supraci-
tadas, os ISRS são considerados os
Recaída Recorrência
Remissão Recuperação
Aguda Continuação
Tempo
2008 Diretrizes SBD
psicofármacos de primeira linha no
tratamento de episódios depressi-
vos, dada a sua eficácia comprovada,
tolerabilidade e facilidade de empre-
go, por conta de efeitos colaterais
pouco pronunciados e melhor tole-
rados, além de custo razoavelmente
acessível.
É fundamental ressaltar ao pacien-
te que a resposta à medicação anti-
depressiva ocorre entre a segunda e
a quarta semana de uso contínuo da
medicação22. Dados da literatura de-
monstram que a melhora nas primeiras
semanas de tratamento está associada
com maior chance de resposta23. Do
mesmo modo, a ausência de resposta
após quatro semanas de tratamento
com uma dada medicação diminui as
chances de uma posterior redução de
sintomas, embora alguns pacientes ve-
nham a apresentar respostas após seis
a oito semanas de uso da medicação24.
A duração do tratamento deve com-
preender três fases: a fase aguda, a de
continuação e a de manutenção, con-
forme podemos ver na figura 125.
Cronicidade
Manutenção
95
Diretrizes SBD Depressão no paciente diabético

A fase aguda compreende os pri-
meiros dois a três meses e visa à di-
minuição dos sintomas depressivos
(resposta) ou idealmente o retorno
completo ao nível de funcionamento
pré-mórbido com completa ausência
de sintomas (remissão). A fase de con-
tinuação vai até o sexto mês após o
início do tratamento e tem como ob-
jetivo manter a melhora obtida, evi-
tando novas recaídas de um mesmo
episódio depressivo. Os índices de re-
caída são estimados entre 27% e 50%
após seis meses de tratamento26. Se o
paciente mantiver a remissão de sinto-
mas ao final da fase de continuação, o
mesmo é considerado recuperado do
episódio depressivo original25. A fase
de manutenção tem como objetivo
evitar a ocorrência de novos episódios
depressivos (recorrência) e é recomen-
dada nos pacientes que apresentem
probabilidades de recorrência25.
A dose de antidepressivo utilizada
nas fases de continuação e de manu-
tenção devem ser as mesmas utiliza-
das na fase aguda, já que estudos com
doses de manutenção equivalentes à
metade das doses utilizadas na fase
aguda demonstraram taxas mais altas
de recorrência27.
O tratamento psicoterápico tam-
bém tem importância fundamental.
Dentre as diferentes formas de psico-
terapias, aquelas que possuem estu-
dos controlados e que demonstram
efetividade no tratamento de episó-
dios depressivos são a psicoterapia
cognitiva28, a psicoterapia interpesso-
al29 e a psicoterapia de solução de pro-
blemas30, sendo que essas evidências
se referem a casos de depressão leve a
moderada31. Cabe ao psiquiatra a avalia-
ção da indicação da psicoterapia, bem
como o encaminhamento à mesma.
Dada à morbidade e à mortalidade
associadas à depressão e à possibilida-
de de recaída e recorrência dos episó-
dios depressivos, fica a ressalva que não
basta apenas diagnosticar a depressão
nos pacientes diabéticos, mas sim, pro-
ver o tratamento adequado para evitar
as conseqüências, tanto da depressão
quanto do diabetes.

TABELA 3 - Grau de recomendação e força de evidência

Recomendação Nível de evidência

Impacto da depressão no paciente diabético A

Importância do diagnóstico de depressão no diabético A
Evidência de sinergia entre depressão e diabetes na morbimortalidade B
Evidência de eficácia e tolerabilidade de antidepressivos ISRS na depressão A
Necessidade de tratamento com dose e tempo adequado com antidepressivos A

REFERÊNCIAS
(2)1. American Psychiatric Association. -
Diagnostic and Statistical Manual of Mental
Disorders, 4th. ed., Text Revision. American
Psychiatric Press, Washington, DC, 2000.
(3)2. Anderson RJ, Freedland KE, Clouse
RE, Lustman PJ. The prevalence of comorbid
depression in adults with diabetes: a meta-
analysis. Diabetes Care 2001; 24:1069–
1078.
(4)3. Lustmann PJ, Anderson RJ, Free-
dland KE, De Groot M, Carney RM, Clouse
RE. Depression and poor glycemic control:
A meta-analytic review of the literature.
Diabetes Care 2000; 23:934 –942.
4. De Groot M, Anderson R, Freedland
KE, Clouse RE, Lustman PJ. Association of
depression and diabetes complications:
a meta-analysis. Psychosom Med 2001;
63:619–630.
5. Fisher L, Chesla CA, Mullan JT, Skaff
MM, Kanter RA. Contributors to depression
in Latino and European-American patients
with type 2 diabetes. Diabetes Care 2001;
24: 1751–1757.
6. Moreira RO, Papelbaum M, Fontenelle
LF, Appolinario JC, Ellinger VCM, Coutinho WF,
Zagury L. Comorbidity of psychiatric disorders
and symmetric distal polyneuropathy among
type II diabetic outpatients. Braz J Med Biol
Res 2007; 40(2): 269-275.
7. Peyrot M, Rubin RR. Levels and risks
of depression and anxiety symptomatology
among diabetic adults. Diabetes Care 1997;
20:585–590.
8. Wells KB, Rogers W, Burnam MA,
Camp P. Course of depression in patients
with hypertension, myocardial infarction, or
insulin-dependent diabetes. Am J Psychiar-
ty 1993; 150:632–638.
9. Blazer DG, Kessler RC, McGonagle KA,
Swartz MS. The prevalence and distribution
of major depression in a national community
sample: the National Comorbidity Survey.
Am J Psychiatry 1994; 151(7):979-986.
10. Katon WJ. Clinical and Health Services
Relationships Between Major Depression,

96

Depressive Symptoms, and General Medical
Illness. Biol Psychiatry 2003; 54:216-226.
11. Rubin RR, Peyrot M. Was Willis right?
Thoughts on depression as a cause of dia-
betes. Diabetes Metab Res and Rev 2002;
18:173–175.
12. Eaton WE , Armenian H, Gallo J, Pratt L,
Ford DE: Depression and risk of onset of type
II diabetes: a prospective population-based
study. Diabetes Care 1996; 20:1097–1102.
13. Kawakami N, Takatsuka N, Shimi-
zu H, Ishibashi H. Depressive symptoms
and the occurrence of type 2 diabetes
among Japanese men. Diabetes Care 1999;
22:1071– 1076.
14. Wuslin LR, Vaillant GE, Wells VE.
A systematic review of the mortality of
depression. Psychyosom Med 1999; 61:6–17.
15. Black SA, Markides KS, Ray LA. De-
pression predicts increased incidence of
adverse health outcomes in older Mexican
Americans with type 2 diabetes. Diabetes
Care 2003; 26:2822–2828.
16. Peyrot M. Depression: a quiet
killer by any name. Diabetes Care 2003;
26(10):2952-2953.
17. Adler AI, Stratton IM, Neil W, et al.
Association of systolic blood pressure with
macrovascular and microvascular complications
of type 2 diabetes (UKPDS 36): prospective
observational study. BMJ 2000 321:412–420.
18. Lustman PJ, Harper GW:
Nonpsychiatric physicians’ identification
and treatment of depression in patients
with diabetes. Compr Psychiatry 1987;
28:22–27.
19. Sadock BJ, Sadock, VA. Terapias Bio-
lógicas. Em: Sadock BJ, Sadock VA, editors.
Compêndio de Psiquiatria: ciências do com-
portamento e psiquiatria clínica. 9a edição.
Porto Alegre: Artmed, 2007. P.1036-52.
20. Fleck MPA, Lafer B, Sougey EB et al. Di-
retrizes da Associação Médica Brasileira para
o tratamento da depressão (versão integral).
Rev Bras Psiquiatr 2003; 25(2): 114-122.
21. American Psychiatric Association.
Practice guideline for the treatment of pa-
tients with major depressive disorders (revi-
sion). Am J Psychiatry 2000; 157(4):1-45.
22. Anderson IM, Nutt DJ, Deakin JF.
Evidence-based guidelines for treating de-
pressive disorders with antidepressants: a
revision of the 1993 British Association for
Psychopharmacology guidelines. British
Association for Psychopharmacology. J
Psychopharmacol 2000;14(1):3-20.
23. Katz MM, Koslow SH, Maas JW
et al. The timing, specificity and clinical
prediction of tricyclic drug effects in
depression. Psychol Med 1997; 17:297-309.
24. Quitkin FM, McGrath PJ, Stewart JW,
Ocepek-Welikson K, et al. Chronological
2008 Diretrizes SBD
milestones to guide drug change. When
should clinicians switch antidepressants?
Arch Gen Psychiatry 1996; 53:785-92.
25. Kupfer DJ. Long-term treatment of
depression. J Clin Psychiatry 1991; 52(Suppl
5):28-34.
26. Belsher G, Costello CG. Relapse after
recovery from unipolar depression: a critical
overview. Psychol Bull 1988; 104:84-96.
27. Frank E, Kupfer DJ, Perel JM, et al.
Comparison of full-dose versus half-dose
pharmacotherapy in the maintenance tre-
atment of recurrent depression. J Affect Di-
sord 1993; 27:139-45.
28. Glouaguen V, Cottraux J, Cucherat
M, Blackburn IM. A meta-analysis of the
effects of cognitive therapy in depressed
patients. J Affect Disord 1998; 49:59-72.
29. Weissman MM, Markowitz JC. In-
terpersonal psychotherapy: current status.
Arch Gen Psychiatry 1994; 51:599-606.
30. Mynor-Wallis L, Gath D. Predictors of
treatment outcome for major depression in
primary care. Psychol Med 1997; 27:731-6.
31. Persons JB, Thase ME, Crits CP. The
role of psychotherapy in the treatment of
depression: review of two practice guidelines.
Arch Gen Psychiatry 1996; 53:283-90.
97
Diretrizes SBD 2008

Degeneração vascular cerebral,

Alzheimer e diabetes: avaliação
e conduta
Diabetes mellitus 2 é condição comum em pessoas idosas, afetando 20% da-
queles com mais de 65 anos. Vários estudos têm mostrado diversos efeitos adver-
sos do diabetes, inclusive comprometimento cognitivo que poderia sugerir que
o diabetes pudesse contribuir para o desenvolvimento da doença de Alzheimer
ou de demência vascular, fato observado em muitos, mas não em todos estudos
epidemiológicos.
A doença de Alzheimer (DA), descrita por Alois Alzheimer1 em 1906, é a causa
mais comum de demência e sua incidência aumenta à medida que a idade avança.
Apenas menos de 10% dos casos surgem antes dos 65 anos e, às vezes, nos 40
ou 50, como ocorreu com Auguste D., a primeira doente descrita por Alzheimer.
Porém, a partir dos 65, a prevalência dobra a cada cinco anos, entre 65 e 85 anos. À
medida que recursos médicos têm permitido ampliar a duração da vida humana,
é de se esperar que nos próximos anos um número cada vez maior de pacientes
existirão, representando enorme custo financeiro. Em 2007, os gastos mundiais
foram estimados em 315 bilhões de dólares contra 210 bilhões de 2005, com ten-
dência a aumentos significativos nos próximos anos.
Duas alterações patológicas marcam a DA: as placas neuríticas ou senis, for-
madas pela agregação de polipeptídeos abeta 40 e abeta 42, e a degeneração
neurofibrilar, resultante da fosforilação aumentada da proteína tau. Bloquear tal
hiperfosforilação seria fator significativo para controlar a enfermidade. Os peptí-
deos abeta 40 e abeta 42 são formados pela ação da beta e da gama-secretase
sobre a proteína precursora do amilóide (APP), que tem parte intracelular, parte
na membrana citoplasmática e outra extracelular. Já a alfa-secretase agiria sobre o
APP, quebrando a molécula, sem a formação de abetas.
Intensas pesquisas têm sido realizadas com objetivo de esclarecer os mecanis-
mos fisiopatológicos da enfermidade e medidas terapêuticas efetivas. Sem dúvida,
as descobertas genéticas foram muito importantes e, nas palavras de Rosemberg2,
marcam o fim do princípio (the end of the beginning) no caminho do completo
conhecimento dos mecanismos fisiopatológicos envolvidos.
Dentro desse contexto, foram importantes os trabalhos sobre as formas fami-
liares relacionadas a mutações da presenilina 1-PS1 (cromossoma 14q24.3), da pre-
senilina 2- PS2 (cromossoma 1q31-q42) e da proteína precursora do amilóide (APP
– cromossoma 21q21.2), todas estas ocorrendo precocemente em determinadas

98

famílias PS1 e PS2, com atividade de
gama-secretase. A inibição da beta e
gama-secretases poderia prevenir a
síntese de abetas e diminuir a forma-
ção de placas.
A apolipoproteína (APOE - cromos-
somo 19q13.2) está relacionada a for-
mas familiares tardias e a casos esporá-
dicos. A APOE existe nas formas e4, e3
e e2, sendo que os indivíduos heterozi-
gotos de e4 têm três vezes mais risco de
desenvolverem DA e os homozigotos,
oito vezes mais risco de ter a doença
aos 75 anos, quando comparados aos
e3. Já os portadores de e2 gozariam de
efeito protetor em relação a DA.
A causa molecular pela qual os in-
divíduos e4 seriam mais propensos
estaria relacionada à maior afinidade
pela proteína abeta e sua agregação,
com subseqüente formação de fibrilas
que se incorporariam à placa neurítica.
Além destes genes, outros têm sido
também relacionados, como o gene da
beta-secretase (envolvido na geração
da abeta); neprilysin, da enzima con-
versora da angiotensina (ACE 1, poten-
cialmente envolvida na degradação da
abeta); receptor relacionado com sorti-
lin (SORT 1, envolvido nos mecanismos
de geração e reciclagem da proteína
abeta); genes responsáveis pelos re-
ceptores de lipoproteínas de densida-
de muito baixa (VLDLR) e receptores
de APOE (APOE R2). Ratos, sem estes
dois genes, têm aumento da proteína
tau hiperfosforilada.
Outros relatos apontam polimorfis-
mo da interleuquina 1 (IL-1) nos genes
IL-1A e IL-1B como fortemente associa-
dos com DA de início precoce. A IL-1 é
citoquina pró-inflamatória com muita
expressão na micróglia.
Finalmente, de importância no pre-
sente trabalho, seria o gene da enzima
degradante da insulina (IDE, localizado
no cromossoma 10), que é uma me-
taloprotease que cataboliza a insulina
e que também pode ter papel funda-
mental no clearance da abeta, sendo
a IDE altamente expressa no cérebro,
fígado, rins e músculos. A IDE tem sido,
ademais, ligada à regulação da degra-
dação do APP em seu fragmento intra-
celular, após a clivagem pela gama-
secretase. Em culturas de células, a IDE
foi capaz de agir sobre o beta amilóide.
É preciso assinalar que menos ativida-
de e níveis de IDE e seu mRNA foram
observados em tecido cerebral de DA.
É preciso lembrar que estudos genéti-
cos têm apontado locus no cromosso-
ma 10, próximo à IDE, em certos casos
de DA tardia.
Arvanitakis et al.3 estudaram, du-
rante nove anos, 824 religiosos cató-
licos, padres e freiras, todos com mais
de 55 anos, submetendo-os a cuidadosa
observação clínica realizada anualmen-
te. Diabetes mellitus foi diagnosticado
em 127 participantes (15,4%). Durante
5,5 anos de observação, 151 pessoas
desenvolveram DA, sendo que os dia-
béticos tiveram 65% mais risco da DA
que os não-diabéticos. Diabetes mellitus
também foi associado com níveis in-
feriores de cognição global, memória
episódica, memória semântica, habi-
lidade visoespacial, bem como 44%
mais decréscimo na velocidade de per-
cepção.
Craft et al.4 estudaram 23 pacientes
com DA e 14 idosos, mostrando efeito
favorável da insulina e de análogo da
somatostatina. Já Boyt et al.5 evidencia-
ram que a insulina reduz os níveis séri-
cos da proteína precursora do amilói-
de. Além disso, segundo Hong et al.6,
a insulina poderia regular a fosforilação
da proteína tau, base da formação dos
emaranhados da degeneração neurofi-
brilar.
2008 Diretrizes SBD
Beeri et al.7 mostraram que a insuli-
na, em combinação com outras medi-
cações antidiabéticas, está associada a
menos achados neuropatológicos de
DA. Eles analisaram cérebros de 124
indivíduos diabéticos e 124 não-diabé-
ticos na faixa etária (81,2 + 9,3), sendo
57,3% de mulheres, coletados no Ban-
co de Cérebros do Mount Sinai Scho-
ol of Medicine, todos com demência
severa. Os pacientes diabéticos foram
classificados de acordo com o perfil
medicamentoso utilizado em vida: ne-
nhuma medicação (n = 29), somente
insulina (n = 49), outras medicações
antidiabéticas que não a insulina (n = 28)
ou insulina e outras medicações orais
antidiabéticas (n = 18). Estudaram ain-
da a densidade de placas neuríticas e
emaranhados neurofibrilares em várias
regiões neocorticais, no hipocampo,
córtex entorrinal e amídala. Mostraram
que nos diabéticos tratados havia de
modo significativo menos placas neu-
ríticas (20%) que em todos dos outros
grupos, não havendo diferença no que
dizia respeito à degeneração neuro-
fibrilar.
A segunda causa mais importante
de demência é de etiologia vascular
(DV). O diabetes mellitus aumenta de
cinco a dez vezes a incidência de ar-
teriosclerose e de fatores de risco para
demência vascular, além de afetar a
microcirculação. É próprio dos diabéti-
cos a calcificação das camadas medias
e íntimas das artérias (esclerose de
Mönckeberg), principalmente se existir
insuficiência renal. É sabido que lesões
de DA e de DV podem coexistir num
mesmo paciente.
Todos estes trabalhos apontam
para a importância do tratamento do
diabetes com o objetivo de diminuir
a incidência de DA. Também devem
ser incluídas medidas preventivas em
99
Diretrizes SBD Degeneração vascular cerebral, Alzheimer e diabetes
relação a enfermidades cerebrovascu-
lares, tais como controle do peso, do
perfil lipídico, de processos infecciosos
e inflamatórios, devendo não serem
esquecidos os dentários, evitando-se
o consumo exagerado de bebidas al-
coólicas. Além disso, aconselha-se a
prática moderada de exercícios físicos,
a ingestão de vinhos tintos (revasterol),
hidratação apropriada e a chamada
dieta mediterrânea, sendo fundamen-
tal a abolição do tabagismo.
Li et al.8, estudando cérebros de 110
indivíduos com idades entre 65 e 79
anos ainda cognitivamente normais,
compararam os usuários de estatinas
(sinvastatina, pravastatina, lovastati-
na ou atorvastaina) com não-usuários
destas substâncias, notando que acha-
dos neuropatológicos de DA ocorriam
menos no grupo medicado com esta-
tinas.
A avaliação cuidadosa da cognição
dos pacientes diabéticos se impõe, em
especial quando familiares relatarem
problemas nesta área. Tal avaliação
passa pelo exame neurológico, pela
aplicação do teste do relógio e do mi-
nimental, solicitando-se consulta es-
pecializada para realização de testes
mais completos e específicos, quando
se fizer necessário. Isso deve ser feito,
em especial, na eventualidade de pro-
blemas na esfera do direito cível, como
nos casos de testamentos ou doações,
ou verificação da capacidade para o
gerenciamento de empresas, em cir-
cunstâncias em que a família manifes-
tar dúvidas a este respeito.
É importante, por outro lado, que
seja feito diagnóstico diferencial com
outras condições que possam trazer
manifestações cognitivas. Para isso, é
de praxe a solicitação do hemograma e
da velocidade de hemossedimentação,
das taxas de uréia e de creatinina, do
100
lipidograma, da eletroforese de proteí-
nas, dos níveis de vitamina B12 e ácido
fólico, dos hormônios tireoidianos T3 e
T4 e os da supra-renal, bem como do
TSH e o ACTH e da sorologia para lues
e, em determinados casos, para HIV.
Neste contexto, os exames de imagem
contribuem de modo eficaz, tanto para
o diagnóstico da DA como da DV, sen-
do também de valia para diversas ou-
tras enfermidades, onde comprometi-
mento mental pode estar presente.
Doppler carotídeo e vértebro-basilar,
tomografia computadorizada, ressonân-
cia magnética, espectroscopia, PET,
SPECT, angiotomografia e angiorres-
sonância e o PIB (meio de contraste
chamado complexo de Pittsburgh, que
mostra as placas neuríticas, ainda não
disponível em nosso meio) ampliaram
muito nossos conhecimentos e permi-
tiram melhor análise destes casos.
Na DV, a tomografia e a ressonân-
cia mostram sulcos cerebrais mais evi-
dentes, que traduzem atrofia cerebral,
dilatação ex-vácuo dos ventrículos
cerebrais, com menor volume dos hi-
pocampos, resultado de suas atrofias,
sendo estas os primeiros sinais ob-
serváveis na doença. O PET evidencia
diminuição da atividade metabólica
cerebral e a espectroscopia de prefe-
rência, em nível do giro cíngulo, mos-
tra de início aumento da relação Mi/Cr
(mioinositol/creatina) e, posteriormen-
te, diminuição dos picos de NAA
(n-acetil-aspartato), com redução da
relação Naa/Co (n-acetil-aspartato/co-
lina) e aumento da relação Co/Cr.
Na DV, o doppler pode evidenciar
obstruções vasculares que também
aparecerão na angiotomografia e an-
giorressonância. Na tomografia e res-
sonância magnética, evidenciam-se
infartos lacunares múltiplos, áreas de
gliose que traduzem microangiopatia,
depósitos de hemosiderina causados
por hemorragias anteriormente ocor-
ridas, tortuosidades vasculares, atrofia
cerebral e aumento dos ventrículos
cerebrais. A SPECT demonstra menos
fluxo circulatório cerebral.
Quando os pacientes com diabetes
apresentarem quadro clínico com alte-
rações cognitivas sugestivas de DA, de-
verão ser utilizados os medicamentos
prescritos para esta enfermidade. Para
os distúrbios da memória, inibidores
da acetilcolinesterase, com objetivo
de elevar os níveis de acetilcolina em
áreas cerebrais como o núcleo basal de
Meynert, sendo prescritos: donapezil
(dose inicial de 5 mg pela manhã com
ou sem alimento, elevando-se depois
de quatro a seis semanas para 10 mg);
rivastigmine (de início com 1,5 mg
tomado com alimento duas vezes ao
dia, com incrementos progressivos até
o máximo de 12 mg ao dia, em doses
divididas em comprimidos, existindo
ainda a forma de adesivos de 4,6 e 9,5
mg); galantamina (dose inicial de 8 mg
pela manhã e com alimento, chegan-
do-se até 24 mg, caso haja tolerância).
Outra droga, no que diz respeito a
deficiências da memória, é a meman-
tina, que antagoniza o glutamato nos
receptores NMDA, melhorando a trans-
missão nervosa e impedindo o excesso
de cálcio para dentro dos neurônios,
resultantes da estimulação pelo glu-
tamato, exercendo deste modo efeito
protetor, em especial nas mitocôndrias.
A dose utilizada é de 5 mg, com ou sem
alimento, que gradualmente pode che-
gar ao máximo de 20 mg diários.
Recentemente duas novas drogas
têm sido analisadas em estudos expe-
rimentais. A primeira é o R-flurbiprofen,
agente seletivo para modular a quanti-
dade da gama-secretase e, como conse-
qüência, reduzir a produção de abeta42.
 2008 Diretrizes SBD

Foi utilizado por Wilcock et al.9 em dose de 800 mg, duas vezes ao dia, sendo bem tolerado e com bons resultados depois de 24
meses de tratamento. A outra droga é o hidrocloreto dimebolin, há muito empregado na Rússia como anti-histamínico. Tem-se
mostrado, segundo Doody et al.10, eficaz na dose inicial de 10 mg, três vezes ao dia, e, uma semana depois 20 mg, em cada
três tomadas.
Todas estas medicações devem ser prescritas nas fases iniciais da DA, deixando de ter qualquer sentido quando se
aprofunda o estado demencial.
No presente trabalho é impossível estabelecer-se o nível de evidências porque há necessidade de um volume maior de
estudos”.

REFERÊNCIAS
1. Alzheimer A.- Über eine Erkrankung der
Hirnrinde. Centralbl NervenheilkPsychiatr(
Leipzig) 30; 177-179, 1907.
2. Rosemberg R.N.The molecular and
genetic basis of Alzheimer disease- the end
of the beginning; 2000 Wartenberg lecture
.Neurology 54;2045-2054, 2000.
3. Arvanitakis Z.,Wilson R.S.,Bienias J.,Evans
D.A.,Bennett D.A.-Diabetes mellitus and risk
of Alzheimer disease and decline in cognitive
function.Arch Neurol 61;661-666, 2004.
4. Craft S.,Asthana S.,Newcomer
J.W.,Wilkinson C.W.,Matos I.T.,Baker
L.D.,Cherrier M.,Lofgreen C., Latendress S.,
Petrova A.,Plymate S.,Raskind M.,Grimwood
K.,Veith R. C.-Enhancement of memory
in Alzheimer disease with insulin and
somatostatin, but not glicose.Arch Gen
Psychiatry 56;1135-1140, 1999.
5. Boyt A.A.,Taddei T.K.,Hallmeyer J.-The
effect of insulin and glicose on the plasma
concentration of Alzheimer`s amyloid precursor
protein. Neuroscience 95;727-734, 2000.
6. Hong M.,Lee V.M.-Insulin and
insulin-like growth factor-1 regulate tau
phosphorylation in cultured human neurons.
J Biol Chem 272;19547-19553, 1997.
7. Beeri M.S.,Schmeidler J.,Silverman
J.M.,Gandy S.,Wysocki M.,Hannigan
C.M.,Purohit D.P.,Lesser G.,Grossman
H.T.,Haroutunian V.- Insulin in combination
with other diabetes medication is associated
with less Alzheimer neuropathology.
Neurology 71;750-757, 2008.
8. Li G.,Larson E.B.,Sonnen J.A.ShoferJ.
B.,Petrie E.C.,Schantz A., Peskind
E.R.,Raskind M.A.,Breiter J.C.S., Montine T.J.-
Statin therapy is associated with reduced
neuropathologic changes of Alzheimer
disease. Neurology 69;878-885, 2007.
9. Wilcock G.K.,Black S.E.,Hendrix
S.b.,Zavitz K.H.,Swabb E.A.,Laughlin M.A.-
Efficacy and safety of tarenflurbilin mild to
moderate Alzheimer `s disease- a randomised
phase II trial.Lancet7;483-492, 2008.
10. Doody R.S.,Gabrilova S.,Sano
M.,Thomas R.G.,Bachurin S.,Seely L.,Hung
D.-Effect of dimebon on cognition, activities
of daily living, behavior and global function
in patients with mild-to-moderade
Alzheimer`s disease- a randomised double
bind, placebo-controlled study.Lancet
372;207-217, 2008.

101
Diretrizes SBD 2008

Definição de indicadores de
desempenho dos programas de
atendimento aos diabéticos
1. INTRODUÇÃO

O objetivo deste capítulo das diretrizes 2008 é definir os indicadores básicos na

avaliação da qualidade do atendimento aos portadores de diabetes mellitus tipo 2
e hipertensão arterial.

2. METODOLOGIA

Para esta avaliação, será utilizado o protocolo a seguir e que pode ser preen-
chido on line pelas pessoas autorizadas. O endereço eletrônico deste formulário
é: www.diabetes.org.br/sistqual2.0. Os dados obrigatórios a serem colhidos são
indicadores internacionalmente reconhecidos como capazes de avaliar os compo-
nentes do atendimento com relação às medidas de processos e indicadores de
desfechos (outcomes)1,4(A). Os seguintes indicadores de processos são obrigatórios
nos prontuários. Deve ser considerada pelo menos a realização de uma medida
nos últimos seis meses.

3. MEDIDAS DE PROCESSOS

• Medida da PA sistólica e diastólica;

• Medida da circunferência abdominal;
• Determinação da hemoglobina glicada (A1C);
• Determinação do LDL colesterol;
• Realização de pelo menos um exame de FO no último ano;
• Realização de pelo menos um exame de função renal no último ano;
• Realização de pelo menos uma avaliação de função renal no último ano;
• Realização de atividades educacionais relacionadas com o fumo;
• Prescrição de uso de AAS;
• Prescrição de uso de inibidores de ECA

102

4. MEDIDAS DE DESFECHO
• O valor da última A1C encontrada
no prontuário5;
• O valor mais recente da PA;
• O valor mais recente do LDL;
• HDL.
Dependendo do interesse, poderão
ser incluídos outros indicadores, tais
como:
• Realização de educação nutricional;
• Realização de práticas de Educa-
ção Física;
• Realização de automonitoramen-
to glicêmico pelos usuários;
• Indicadores de satisfação do clien-
te com o serviço.
Cada um dos indicadores tem uma
meta a ser alcançada e um sistema de
pontos. Os serviços ou os profissionais
médicos de saúde poderão ser classifi-
cados em três níveis, dependendo do
número de pontos alcançados. Este
sistema permitirá que sejam estabe-
lecidas metas individuais ou coletivas
para o ano seguinte. Um programa
educacional de reciclagem poderá ser
realizado para todos aqueles cujas ava-
liações mostrem indicadores abaixo da
média. A SBD poderá participar com
os seus profissionais destes programas
educacionais.
5. CRITÉRIOS DE INCLUSÃO
• Pessoas com o diagnóstico do CID
E10;
• Pessoas (25 a 50) de cada serviço
com idade superior a 30 anos e escolhi-
dos seqüencialmente a partir da data
de início do projeto;
• Um ano, pelo menos, de acompa-
nhamento no serviço;
• A amostra deverá ser distribuída
entre ambos os sexos;
• As dosagens bioquímicas de-
vem estar padronizadas e devem ser
conhecidos os valores normais dos
métodos utilizados, principalmente
os de A1C;
• O pessoal de apoio ou os médi-
cos devem executar as medidas da
PA e da circunferência abdominal
segundo as técnicas recomendadas
internacionalmente;
• Termo de consentimento dado pe-
los indivíduos para a coleta dos dados
nos prontuários.
6. CRITÉRIOS DE AUDITORIA DE
COLETA DE RESULTADOS
• Dos prontuários, 25% deverão ser
auditados.
7. ETAPAS NO
DESENVOLVIMENTO DE UM
SISTEMA DE AVALIAÇÃO DE
QUALIDADE NUM SERVIÇO
MÉDICO
O serviço deverá, de início, reali-
zar contato com a SBD, comunicando
que passará a utilizar o programa de
avaliação de qualidade da SBD, onde
fiquem mencionados os objetivos, pra-
zos e o papel de cada entidade. A SBD
se compromete a treinar o pessoal no
preenchimento do formulário on line e,
eventualmente, caso haja interesse da
instituição, participar da coleta de da-
dos dos prontuários médicos.
O Sistema de Avaliação dos Serviços
poderá ser modificado com a inclusão
de novos indicadores de interesse dos
seus usuários, mas os sugeridos pela
SBD deverão estar sempre presentes.
Os dados da avaliação são de proprie-
dade exclusiva do serviço.
2008 Diretrizes SBD
A SBD, de comum acordo com os
participantes, poderá realizar estu-
dos multicêntricos e compromete-se
a não usar os dados com nenhuma
outra finalidade. O uso do sistema de-
verá seguir todos os cânones éticos
atualmente existente no país, ou seja,
aprovação nos comitês de ética da
instituição e, quando necessário, no
Ministério da Saúde.
8. BENCHMARKS DO PROJETO
As metas e a pontuação seguem
basicamente as estabelecidas pela
Agência Americana de Controle de
Qualidade (NCQA)1. Do ponto de vis-
ta brasileiro, temos um trabalho, cuja
principal autora é Marilia Brito Gomes2,
que avaliou num estudo multicêntrico
cerca de 2.230 pacientes da rede pú-
blica de saúde. Temos ainda uma pu-
blicação de Alberto Santos3, que apre-
sentou no último Congresso Brasileiro
de Endocrinologia (2006, em Recife)
dados de 50 pacientes de um Hospital
Universitário na Paraíba, utilizando os
indicadores e o formulário on line su-
geridos pela SBD2(C).
O resultado do estudo multicêntri-
co citado acima apresentou os seguin-
tes dados:
• Apenas 28,5 % dos pacientes ti-
nham uma PA sistólica menor que 130
mm/Hg;
• Apenas 19,3 % tinham PA diastóli-
ca menor ou igual a 80 mm/Hg;
• Apenas 24,6% da população tinha
o IMC menor que 25 kg/m2 da superfí-
cie corporal;
• Apenas 20,6 % tinham um LDL
menor que 2,6 mmol/l;
• Apenas 46 % apresentavam A1c
dentro dos padrões estabelecidos pela
autora (SBD), ou seja, não mais do que
103
Diretrizes SBD Definição de indicadores de desempenho dos programas de atendimento aos diabéticos

1 % acima dos valores superiores do método utilizado;

• Apenas 0,2 % dos pacientes atingiram todas as metas.
Diante destes resultados e seguindo as normas das agências reguladoras de
controle de qualidade de outros países, a SBD sugere os critérios e as metas abaixo
na avaliação da qualidade dos serviços ou de profissionais que lidam com diabetes
no país1(C).

9. METAS DE AVALIAÇÃO E PONTUAÇÃO QUE DEVERÃO SER

ALCANÇADAS PELOS SERVIÇOS OU MÉDICOS QUE TRABALHAM
NOS CUIDADOS COM DIABETES NO BRASIL

TABELA 1 - Dados mínimos obrigatórios

Indicador Exigência Número de pontos

A1c > 9% Inferior a 20% 10

A1c < 7% Pelo menos 40% 5
PA < 140/90 Pelo menos 65% 10
PA < 130/80 Pelo menos 35% 5
Exame de olho Pelo menos 60% 10
Educação contra o fumo Pelo menos 80% 5
Lipídios completos Pelo menos 85% 5
LDL < 130 mg/dl Pelo menos 63% 7,5
LDL < 100 mg/dl Pelo menos 36% 2,5
Homens < 94 cm Pelo menos 50%
Homens < 84 cm Pelo menos 50%
Avaliação renal Pelo menos 80% 10
Avaliação do pé Pelo menos 80% 10
Total de pontos 80
Pontos necessários para o selo SBD 60

Poderão ser estabelecidos níveis intermediários de pontuação, como, por exemplo: nível 1 – 60 pontos ou mais;
nível 2 – entre 50 e 59 pontos; e nível 3 – abaixo de 50 pontos.

10. CONSIDERAÇÕES FINAIS

Com a utilização deste protocolo e da ferramenta proposta, teríamos a possibilidade de comparar o padrão dos serviços ou
os indivíduos com os dados internacionais e os existentes no Brasil. Além disso, poderiam ser propostos cursos de reciclagem
direcionados para a melhoria dos indicadores cujas metas não foram alcançadas. A SBD poderá prestar assessoria técnica,
treinamentos e palestras para o pessoal na análise de resultados, com a participação dos seus especialistas.

104
 2008 Diretrizes SBD

TABELA 2 - Níveis de evidência das principais recomendações e conclusões

Recomendação ou conclusão Nível de evidência

A exigência de indicadores da qualidade pode resultar numa melhoria da qualidade de atendi-

mento, numa diminuição de custos e num melhor desfecho dos casos clínicos de diabetes e hiper- A
tensão arterial.

A utilização de perfis glicêmicos de seis ou sete pontos constitui-se em método para a diminuição das
complicações.
A

A utilização de níveis de PA de 130/80 diminui as complicações cardiovasculares. A

A utilização de níveis de LDL colesterol abaixo de 130 mg/dl diminui as complicações cardiovasculares. A
Os indicadores de atendimento dos pacientes diabéticos de hipertensos no Brasil estão abaixo dos
exigidos. C
A disponibilização de um formulário via web no site da SBD pode constituir-se em uma importante ferra-
menta de coleta de dados. D

REFERÊNCIAS

1. NCQA. The state of health care quality 2006 National Committee for Quality Assurance. WASHINGTON, D.C. in www.ncqa.org/dprp
visitado em 04/09/2008.
2. Gomes MB, Gianella D, Faria M et al Prevalence of type 2 diabetic patients within the targets of care guideline in daily clinical practice:
a multi-center study in Brazil. Rev Diab Stud (2006) 3:73-78.
3. Ramos AJJS, Cavalcante AJ,Ribeiro DJB et al. A avaliação dos níveis de HbA1c em pessoas com Diabetes tipo 1 em uso de insulina
Glargina. Poster apresentado no Congresso Brasileiro da Sociedade Brasileira de Endocrinologia. Salvador 2006.
4. American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes – 2008. Diabetes Care 2008;31(Suppl 1):S12-S54.
5. Nathan DM, Turgeon H and Regan S. Relationship Between Glycated Haemoglobin Levels and Mean Glucose Levels Over Time. Diabetologia
2007;50(11):2239-2244.

105