Efectos de un programa de arteterapia sobre la sintomatologa clnica de pacientes con esquizofrenia

Yaroska CEBALLO BELLO1

yaro.cb@gmail.com Escuela de Psicologa. Universidad Central de Venezuela

Jhonny DE VASCONCELOS DE FREITAS1

artepsique@gmail.com Escuela de Psicologa. Universidad Central de Venezuela

Aline FERREIRA CORREIA1

fc.aline@gmail.com Escuela de Psicologa. Universidad Central de Venezuela Recibido: 15/03/12 Aceptado: 22/11/12 RESUMEN En esta investigacin en se dise y aplic un Programa de Arteterapia de doce sesiones, en donde los participantes realizaron expresiones grficas bidimensionales ejecutadas tanto de forma libre como guiadas, con el objetivo de reducir la sintomatologa clnica de la Esquizofrenia, la cual fue evaluada en condiciones de pre y post test mediante las Escalas de Cognicin Social (GEOPTE) y de Sntomas Positivos y Negativos (PANSS). El anlisis cuantitativo realizado reflej diferencia estadsticamente significativa nicamente en el componente de la variable dependiente referido al reporte de la cognicin social por parte del personal de salud de la institucin. Los resultados son discutidos considerando informacin cualitativa recabada de manera anecdtica. Palabras clave: Arteterapia, Esquizofrenia, Sintomatologa Clnica. Referencia normalizada Ceballo Bello, Y., Vasconcelos de Freitas, J., Ferreira Correia, A. (2012). Efectos de un programa de arteterapia sobre la sintomatologa clnica de pacientes con esquizofrenia. En Arteterapia: Papeles de arteterapia y educacin artstica para la inclusin social Vol.7: pginas 207-222. Madrid. Servicio de publicaciones UCM. SUMARIO Introduccin terica. Aproximacin metodolgica. Resultados. Discusin. Referencias bibliogrficas.

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Escuela de Psicologa. Universidad Central de Venezuela.

Arteterapia: Papeles de arteterapia y educacin artstica para la inclusin social 207 Vol. 7 (2012) 207-222 ISSN: 1886-6190 http://dx.doi.org/10.5209/rev_ARTE.2012.v7.40771

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Effects of an art therapy Program on the clinical symptomatology of patients with schizophrenia
ABSTRACT In this investigation we designed and applied an art therapy program of twelve sessions, where the participants performed, both freely and guided, two-dimensional graphic expressions with the purpose of reducing the schizophrenias clinical symptomatology. It was evaluated in pre and post test sessions using the Social Cognition Scale (GEOPTE) and Positive and Negative Syndrome Scale (PANSS). The quantitative analysis shows difference with statistical significance in only one dependant variables components, referred to the Report of Social Cognition by the institutions health staff. Te results are discussed taking into consideration qualitative information collected in a naturalistic way. Keywords: Art Therapy, Schizophrenia, Clinical Symptomatology. CONTENTS Theoretical introduction. Methodological approach. Results. Discussion. References.

INTRODUCCIN TERICA La Esquizofrenia De acuerdo con el Manual Diagnstico y Estadstico de los Trastornos Mentales en su versin cuarta, texto revisado, sta patologa es ubicada dentro de las psicosis, debido a la presencia de ideas delirantes y a las alucinaciones manifiestas, sin que las mismas se reconozcan como anormales (APA, 2000). Por su parte, el manual de Clasificacin Internacional de las enfermedades mentales en su dcima versin (CIE-10) concibe como su principal caracterstica las perturbaciones en la percepcin, afectividad y el pensamiento; adems de presentarse conductas ambivalentes, alteracin de la volicin y del comportamiento expresivo (WHO, CIE-10, 1992). La esquizofrenia se caracteriza principalmente por la presencia de los denominados sntomas positivos y negativos. Goldman (2001) especifica que los sntomas positivos corresponden principalmente a las perturbaciones psicticas y refieren a la presencia de los delirios, los cuales refieren a la alteracin del contenido del pensamiento y de alucinaciones, las cuales suponen una alteracin en la percepcin dada particularmente por la apreciacin de un estmulo que est ausente. Por el contrario, los indicadores negativos estn ms asociados a esa patologa nuclear con la cual se intent definir la esquizofrenia desde la poca de Kraepelin y que refieren a la disminucin de funciones o actividades que debieran estar preservadas como lo son la capacidad de expresin tanto verbal como no verbal (alogia), la alteracin de la capacidad voluntaria (abulia, o en caso de su disminucin, hipobulia), la incapacidad de experimentar placer (anhedonia) y la disminucin de la expresividad emocional (aplanamiento afectivo). La atencin a la esquizofrenia se concentra en dos perspectivas fundamentales: las terapias biolgicas o farmacolgicas y las psicosociales, predominando la terapia por medio de frmacos, la cual no es opcional pero tambin resulta insuficiente (Valencia, Murrow y Rascn, 2006).

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Por esta razn, consideramos fundamental el desarrollo de tratamientos basados en tcnicas psicosociales ya que diversos estudios han encontrado que los dficit cognitivos as como los sntomas negativos persisten an cuando los indicadores positivos son erradicados mediante el procedimiento farmacolgico; igualmente, el tratamiento farmacolgico no proporciona las herramientas que el paciente necesita para convivir y afrontar la dolencia (Joanna Briggs Institute, 1999). Arteterapia y Esquizofrenia Desde la antigedad clsica se conocen las propiedades curativas del arte, sin embargo, a finales del siglo XIX surge un inters por el estudio de las caractersticas comunes en los dibujos y pinturas de los enfermos mentales, principalmente con el propsito de establecer ciertas tipologas. En consecuencia, para finales de ese siglo, destaca no slo el inters en la produccin artstica de este tipo de pacientes, sino que se facilita tal produccin, coleccionndola y estudindola (Lpez y Martnez, 2006). Entre los investigadores en esta rea sobresale particularmente la coleccin de Hans Prinzhorn), quien a partir de la recoleccin de las creaciones de los enfermos mentales, genera teoras en base a la expresin personal mediante el proceso creativo, las cuales otorgaron la base para el anlisis de las representaciones de pacientes esquizofrnicos. Ahora bien, en aras de buscar un acercamiento ms idneo al tratamiento de la esquizofrenia, Navratil (1972) aseguraba que el arte facilitaba la estabilizacin de la personalidad del paciente, al tiempo que se promova un mnimo de acercamiento con el ambiente y realidad. Por su parte, Wadeson (1980) reflexion sobre cmo la experiencia subjetiva a la que conlleva vivenciar un episodio psictico poda ser incomprensible para quienes no lo han vivido. Por esta razn, el autor buscaba encontrar a travs de la produccin artstica, un medio que permitiera la comunicacin de tal experiencia, as como la reelaboracin y resignificacin del contenido de sus alucinaciones y delirios, de modo que estos fueran desvanecindose. Paralelo a estos acercamientos, se desarrollaban las base de el arteterapia como disciplina teraputica y como eje de formacin, tomando como predileccin a los pacientes o clientes difciles, sobre todo aquellos casos en los que el ejercicio de la palabra no basta o no es suficiente para expresarse, o en donde la relacin teraputica suele ser distante, demandante y frustrante como suele ser en el tratamiento de los pacientes psicticos (Lpez y Martnez, 2006). De esta forma, han surgido diversas investigaciones en el tratamiento arteteraputico con pacientes esquizofrnicos, tal el caso de Garaigordobil y Prez (2002), quienes aseveran que la creacin artstica facilita la reconexin con el mundo, ampliando las capacidades del paciente en cuanto a la comprensin as como de acercamiento a la realidad; esto puesto que el arte constituye un medio por el cual, el orden, el caos y la forma de la vida son representados, permitiendo reestructurar la realidad, as como encontrar nuevas relaciones de ellas. Tambin se ve beneficiada la comunicacin, pues el proceso de redescubrimiento que se lleva a cabo en el paciente y puede ser guiada a elementos socializadores.

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Asimismo, Rodrguez (2005) seala que la prctica del Arteterapia con pacientes esquizofrnicos puede incluso modificar el curso de la patologa, pues an bajo una concepcin de etiologa fisiolgica, sern las experiencias vitales as como la estabilidad emocional del individuo lo que desencadene los sntomas clnicos. As, la autora seala que la posibilidad que tenga la persona de plasmar sus vivencias y recuerdos, proveer satisfaccin y mejora, an cuando esto no modifique el sustrato fisiolgico de la enfermedad. Con base a estas potencialidades se desarrollan objetivos de naturaleza emocional en el trabajo de arteterapia. Rodrguez (2005) asevera que las actividades que se realizan en sesin despiertan en los participantes una sensacin de ser vlido como persona, se experimenta un goce mediante la obra y se genera solidaridad en relacin al grupo. Expresa que son estas impresiones las que permiten que afloren la interaccin colectiva, la autoestima, la utilidad, la autonoma y otras habilidades no descubiertas o mermadas en el individuo. Por otra parte, existen investigaciones (Rodrguez, 2005 y Ballesta, Vizcano y Daz, 2007) que han sealado que el Arteterapia resulta una alternativa eficaz para los pacientes que se ven afectados por diversos deterioros cognitivos como lo son la demencia o la esquizofrenia. Lo que se busca es que mediante la labor artstica se estimule las funciones cognitivas, las capacidades visoespaciales, visoperceptivas y/o visoconstructivas, la capacidad de atencin y concentracin y las funciones ejecutivas. En esta lnea, Rodrguez (2005) explica que existen objetivos funcionales que pueden alcanzarse mediante la actividad arteteraputica. El autor destaca que la labor artstica puede ser utilizada como herramienta para el mantenimiento de ciertas actividades cotidianas que incrementen la calidad de vida del participante, as sea, mediante el fomento de aspectos tan bsicos como la higiene. Rodriguez (2005) enfatiza tambin en los beneficios emocionales, pues la sesin de Arteterapia ofrece un espacio para la expresin de sentimientos y emociones, a la vez que se potencian los vnculos afectivos entre los participantes y entre los pacientes y sus familiares, promoviendo mejoras en la comunicacin verbal o no verbal. En un intento de explorar los beneficios de los programas de Arteterapia, Pascale y vila (2007) realizaron una investigacin en Madrid, en la cual disearon y aplicaron una intervencin basada en actividades artsticas para adolescentes hospitalizados en la unidad de Psiquiatra. Entre sus objetivos se encontraba la promocin de mejoras en el rea psicosocial de estos adolescentes institucionalizados, por medio de un espacio que promoviera el descubrimiento a travs de la labor creativa. Estos autores encontraron que la realizacin de obras artsticas: permite la proyeccin de aspectos internos, los cuales se comunican y se concretizan por medio de la produccin externa; disminuye la percepcin subjetiva y de malestar derivada de la propia enfermedad y de la situacin hospitalaria; facilita la cohesin grupal y la relacin interpersonal; incrementa los niveles de satisfaccin y de placer; habilita la expresin y visualizacin de lo patolgico por medio del uso de los elementos ms sanos de la personalidad y al mismo tiempo los potencia y permite el modelaje de la orga-

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nizacin de pensamiento, atencin y concentracin durante la actividad pictrica a la vida cotidiana. Por otra parte, Reyes (2007) expone en su estudio el caso de una intervencin psicoteraputica en donde utiliza el arteterapia como co-terapia en una intervencin temprana de la psicosis. La autora describe que el joven a quien trata le es referido seis meses despus de su primer brote psictico, severamente discapacitado en el rea acadmica y social, as como con un rango severo de sintomatologa positiva. En su estudio encontr que la actividad artstica fomenta el contacto comunicativo en la relacin teraputica y es reflejo de los recursos que poco a poco el paciente va incorporando de sus sesiones de terapia individual; a pesar de la permanencia de los indicadores positivos, los mismos disminuyeron en intensidad, as mismo, la produccin creativa le permite al adolescente dar forma a su experiencia emocional. De este modo, la autora concluye que el arteterapia constituye un medio concreto a travs del cual desarrollar asociaciones e identificaciones sin generar amenazas al paciente y el espacio transicional, de como s establecido por la elaboracin artstica contribuye al sentido de realidad, as como al mantenimiento y la vinculacin con el mundo externo. Justificacin La esquizofrenia es considerada una de las enfermedades mentales ms discapacitantes, y su diagnstico est circunscrito a una gran estigmatizacin social, producto, por una parte, de la falta de informacin y educacin y por otra, de la naturaleza de sus sntomas. As mismo, aquella persona que es diagnosticada con dicha patologa se encuentra con una alta carga ansiosa, conducida principalmente por distorsiones a nivel del pensamiento y la percepcin, as como tambin de una afectividad alterada y un sentido de invasin del yo; experimentando una afeccin de su funcionamiento como individuos (Goldman, 2001). Por estos motivos, se han conformado una gran diversidad de mtodos teraputicos, a fin de proveer facilitar en cierto grado la adaptacin y la funcionalidad de los pacientes con esquizofrenia. No obstante, debido a la primaca del enfoque descriptivo psiquitrico que orienta el origen de dicha patologa a factores biolgicos, ha predominado el tratamiento farmacolgico. Sin embargo, las investigaciones sealan que hay un grupo de afectados que no ceden sus sntomas positivos ante la administracin de medicamentos y, adems, se ha encontrado que la mayora de los frmacos no tienen incidencia sobre la sintomatologa negativa de este trastorno (Valencia, Murrow y Rascn, 2006). Por tal motivo, se considera necesaria la disposicin de medios de intervencin alternativos que promuevan la salud mental de las personas que viven con esquizofrenia. En este sentido, el arte como medio teraputico y de apoyo social ha sido integrado en los tratamientos psicosociales dirigidos a estos pacientes en variadas partes del mundo (Rodrguez, 2005 y Ballesta, Vizcano y Daz, 2007). Se ha considerado as, que el Arteterapia pudiese constituir una alternativa para el manejo de este sndrome, razn por la cual la presente investigacin busca evaluar el efecto de un programa de Arteterapia sobre las caractersticas clnicas de pacientes con esquizo-

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frenia institucionalizados. Se plantea as una intervencin a travs de la produccin artstica orientada a promover el autodescubrimiento, la potenciacin de habilidades sociales, la reconexin con el contexto, la expresin, la comunicacin, la socializacin, en fin, el mejoramiento de la calidad de vida por medio del descubrimiento del mundo propio y del externo. APROXIMACIN METODOLGICA Tipo de Estudio. Este consisti en un estudio explicativo con el propsito de establecer la asociacin existente entre la aplicacin de un Programa de Arteterapia y la Sintomatologa Clnica de la Esquizofrenia. Con este propsito se llev a cabo una investigacin emprica de tipo mixta, en donde se consideran los datos producto de la medicin y operacionalizacin, as como la descripcin y explicacin de los fenmenos observados en un contexto natural. Adems, esta investigacin cumple con un diseo experimental Pre y Post-Test, mediante la aplicacin de un Programa de Arteterapia y la evaluacin de sus efectos sobre la Sintomatologa Clnica de los pacientes participantes en este estudio. Procedimiento. La investigacin fue desarrollada en tres fases. La primera de ellas estuvo dirigida al diseo y validacin por expertos del programa de intervencin. El grupo de especialistas estuvo conformado por tres expertos en arteterapia, un psiquiatra y un especialista en dinmicas de grupo. Los expertos en arteterapia se trataron de dos psiclogos, un Doctor en Psicologa con al menos treinta aos de experiencia en el rea y otro con al menos cinco aos de experiencia en psicologa y quien se encuentra realizando la especializacin en Arteterapia; el tercer experto se trato de un educador con formacin en arteterapia con 10 aos experiencia. El psiquiatra seleccionado cuenta con alrededor de cuarenta y cinco aos de experiencia clnica con orientacin psicodinmica. Por ltimo, se conto con la colaboracin de un psiclogo especialista en dinmica de grupos con 15 aos de experiencia. A cada uno de los expertos se les proporcion la versin preliminar del programa diseado, a fin de conocer la adecuacin y pertinencia de los siguientes elementos: contenido y metodologa de las actividades, secuencia y duracin de las sesiones, estilo de las instrucciones y materiales por utilizar. Los comentarios y crticas de los expertos fueron integrados en el diseo de una nueva versin del programa. El presente estudio sigui el siguiente procedimiento, en primer lugar se contact a la institucin y se obtuvo la autorizacin de la misma para trabajar con los pacientes y una vez conocidas las actividades de los mismos se procedi a elaborar un Programa de Arteterapia diseado en tres fases: una primera de acercamiento e introduccin, una segunda de representacin, basada en actividades que promovieran la simbolizacin del medio, de sus semejantes y de s mismos y una tercera de profundizacin e integracin basada en actividades que facilitaran la representacin, el recuerdo, la asociacin y la interaccin. Este programa fue validado por cinco expertos en al rea, mencionados anteriormente.

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La segunda fase fue de acercamiento. Esta incluy tres sesiones con los potenciales participantes para explicarles la naturaleza de la investigacin, recabar sus datos personales y explorar el nivel de funcionamiento diario de los mismos, as como obtener los respectivos consentimientos informados. Las evaluaciones pre y post test y la administracin del programa constituyeron la tercera fase de esta investigacin. Descripcin general del programa. El programa cuenta con una ficha introductoria y la descripcin detallada de las sesiones. La ficha introductoria describe datos concernientes a: autores, caractersticas de la muestra a la que estuvo dirigido el programa, objetivo general, ambiente, materiales, consideraciones sobre el proceso de acercamiento inicial a los participantes y sobre las entrevistas y tcnicas de evaluacin y disposiciones generales sobre la participacin de los facilitadores y sobre las sesiones. Las 12 sesiones tienen una duracin aproximada de dos horas y fueron desarrolladas a razn de dos veces por semana. Estas son descritas individualmente en el programa en trminos de tipo de actividad, tiempo a dedicar, objetivos, estrategia empleada, evaluacin (para asegurarse de que se cumpli el objetivo) y materiales. En general, las sesiones estn divididas en 4 partes principales. La primera parte se trata del saludo e introduccin. La segunda y la tercera parte incluyen el desarrollo de actividades artsticas libres y dirigidas. Las actividades dirigidas contienen una instruccin especfica en trminos del uso de materiales o de fuente de inspiracin; mientras que las actividades libres no cuentan con restricciones o instrucciones en este sentido. La cuarta parte tiene doble propsito; inicialmente, promueve la interaccin grupal pues se motiva a los participantes a que muestren alguno de sus productos artsticos y comparta las experiencias y significados asociados; secundariamente, se usa para cerrar la sesin y despedirse de los participantes. En la ltima sesin este formato cambia, pues se realiza un mural grupal. Las actividades dirigidas estuvieron orientadas a distintas temticas por sesin, entre las cuales se encuentran: garabateo y uso de formas incompletas como aproximacin inicial a la actividad creativa y artstica, dibujo del rbol, dibujo de figuras humanas, representaciones variadas (yo, familia, otros significativos, recuerdos importantes, yo en el hospital, emociones, entre otros). En todas las sesiones se llevaron registros anecdticos los cuales contribuyeron al anlisis clnico y cualitativo de las sesiones el cual, aunque escapa del propsito de este articulo, se tomo en cuenta para la discusin de los resultados cuantitativos presentados aqu. Participantes. Se trabaj con una muestra intencional, la cual estuvo comprendida por 16 pacientes masculinos con esquizofrenia, institucionalizados en el Sanatorio Mental La Paz. Este recinto se caracteriza por la hospitalizacin de larga data de personas con trastornos mentales, carentes de apoyo social o familiar, a los cuales se les facilita atencin a travs del servicio de psiquiatra, medicina general y terapia ocupacional. De este estudio se excluyeron aquellos pacientes que adems

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de presentar esquizofrenia, tenan comorbilidad con otro tipo de diagnstico, a saber, Trastornos de la Personalidad o Afectivos, Trastornos Cognitivos o Neurolgicos o alguna enfermedad fsica de naturaleza crnica; igualmente se excluyeron del estudio a las personas mayores de 65 aos, esto debido a los criterios de plasticidad cerebral y el mayor riesgo de comorbilidad. Los 16 pacientes que cumplan con el criterio de inclusin fueron distribuidos aleatoriamente para conformar el Grupo Control y el Grupo Experimental, siendo el Grupo Control aquel que recibira el tratamiento tradicional del servicio del Sanatorio y el Grupo Experimental aquel que, adems del tratamiento tradicional recibira el Programa de Arteterapia. Instrumentos. Por medio del Arteterapia se busca incidir sobre el Nivel de Sintomatologa Clnica concebido como la gravedad en que se presenta el sndrome esquizofrnico percibido en dos categoras, en trminos cognitivos (funciones cognitivas bsicas memoria, aprendizaje, lenguaje- y cognicin social capacidad de percibir y responder asertivamente a las seales de interaccin social) y en trminos del cuadro clnico de la enfermedad (sntomas positivos, negativos y psicopatologa general asociada a la misma). Para la medicin del nivel de Sintomatologa Clnica como variable independiente de este estudio fueron utilizadas la Escala GEOPTE para la cognicin social en la psicosis y la Escala de Sntomas Positivos y Negativos en la Esquizofrenia (PANSS). La Escala GEOPTE es un instrumento que fue elaborado por Sanjuan, Prieto, Olivares, Ros, Montejo, Ferre, Mayoral, Gonzalez-Torres y Bousono (2003), tiene como propsito la medicin de la cognicin social, constructo que refiere al grado en que el individuo percibe, interpreta y procesa las seales sociales, as como tambin la capacidad de responder adecuadamente a las mismas. Esta es una escala autoaplicada que consta de 15 tems tipo Likert con una escala de respuesta de 5 grados de intensidad (1: no; 2: un poco; 3: regular; 4: bastante; 5: mucho), Cuyos tems recogen informacin de dos elementos: de las funciones cognitivas bsicas y sobre la cognicin social. Esta escala autoaplicada debe ser respondida de forma independiente por el paciente y un informante (familiar o cuidador) con el propsito de obtener la misma informacin desde dos fuentes, es decir, (a) la percepcin subjetiva del propio paciente, del cual se asume que se recoger la informacin con cierta distorsin y (b) la evaluacin del informante, la cual, aunque puede estar distorsionada, resulta vital para obtener una mayor aproximacin al funcionamiento cotidiano del individuo. Por su parte, la PANSS de Kay, Fiszbein y Opler (1987) traducido y validado al espaol por Peralta y Cuesta (1994), consta de 30 tems tipo Likert con siete grados de intensidad (en donde 1 representa a la ausencia del sntoma y 7 representa a la presencia del sntoma en intensidad grave), aplicados a travs de un entrevistador clnico mediante una entrevista semi-estructurada, los cuales evalan el sndrome positivo y negativo de la esquizofrenia y la Psicopatologa general.

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RESULTADOS La informacin obtenida mediante las escalas se transcribieron y procesaron por el programa SPSS 13.0 para Windows . Inicialmente se utilizo la Prueba U de Mann-Whitney para verificar la homogeneidad de los grupos control y experimental previa a la aplicacin del programa, la cual arroj indicadores de equivalencia u homogeneidad entre grupos en ambas medidas (GEOPTE y PANSS). Seguidamente, se utiliz la Prueba de Rangos de Wilcoxon para comparar las medidas del Pre y del Post-Test con la finalidad de verificar si existen diferencias en las puntuaciones y si las mismas son significativas para cada uno de los grupos. Se puede apreciar en la Tabla 1, que no existen diferencias estadsticamente significativas entre las puntuaciones obtenidas en las medidas del Pre y Post-Test por el Grupo Control para la Escala GEOPTE en ninguna de sus categoras (funciones cognitivas bsicas evaluadas por el participante y el informante y cognicin social). Tampoco existen diferencias significativas entre el pre y post test de la Escala PANSS para el grupo control en ninguna de sus categoras (sndrome positivo, sndrome negativo, puntuacin total y componente de psicopatologa general), tal y como se refleja en la Tabla 2.

(TABLA N1: Nivel de Significacin obtenido por el Grupo Control para las medidas Pre y Post-Test de la Escala GEOPTE)

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(TABLA N2: Nivel de Significacin obtenido en las medidas Pre y Post-Test para la Escala PANSS por el Grupo Control) La comparacin de las medidas del Pre y del Post Test en el caso del grupo experimental refleja, en cuanto a los resultados de la Escala GEOPTE, la ausencia de diferencias significativas en dos de los componentes: funciones cognitivas bsicas evaluadas por el participante y cognicin social. Slo el componente referido a la evaluacin de las funciones cognitivas bsicas realizada por el informante, revela diferencias estadsticamente significativas que sugieren a un cambio dirigido hacia la mejora en esas funciones. Estos resultados se expresan en la tabla 3.

(TABLA N3: Nivel de Significacin obtenido por el Grupo Experimental para la Escala GEOPTE en las medidas Pre y Post-Test)

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La comparacin de las medidas del Pre y del Post-Test del grupo experimental para la Escala PANSS que se muestra en la tabla 4, informa la ausencia de diferencias estadsticamente significativas en todos los componentes de este instrumento. Este hallazgo sugiere que el programa no gener cambios en la sintomatologa clnica del grupo experimental en funcin de esta medida.

(TABLA N4: Nivel de Significacin obtenido por el Grupo Experimental para la Escala PANSS en las medidas Pre y Post-Test) DISCUSIN La esquizofrenia es un trastorno mental que debido a su sintomatologa se constituye como una enfermedad severa e incapacitante, cuyo correlato biolgico implica que las intervenciones no tienen el propsito de cura, sino de atenuacin de la sintomatologa (Goldman, 2001). Estas caractersticas, suponen una gran dificultad en el tratamiento de estos pacientes. Por estas razones, es importante poder realizar aproximaciones que abarquen la complejidad de los sntomas y que le permitan al individuo el restablecimiento de sus funciones sociales, personales y laborales. En este sentido, el Arteterapia ha sido una tcnica de comprobaba utilidad en el tratamiento de este cuadro (Reyes, 2007; Pascale y vila, 2007), y es a partir de esta premisa que se disea un propuesta especfica cuyo propsito no slo es el de evaluar el efecto que este programa tiene sobre la sintomatologa clnica de la esquizofrenia (en trminos de Cognicin Social, Sntomas Positivos, Sntomas Negativos y Psicopatologa General), sino el de contribuir en la construccin de una prctica clnica basada en evidencias y con actividades sistematizadas que permitan adentrarse al conocimiento de los factores teraputicos especficos del Arteterapia. Los resultados de nuestra investigacin sugieren que, en general, el programa de intervencin no result efectivo en trminos estadsticos. Profundizaremos el anlisis para explorar mejor las implicaciones y el significado de esta afirmacin.

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La variable Cognicin Social, de acuerdo a nuestro instrumento de medida, est representada por tres componentes, a saber: el auto reporte del paciente, la referencia de un informante y por ltimo el nivel global, que se calcula a partir de los dos anteriores. Si analizamos estadsticamente cada componente encontramos que para los elementos de auto reporte y puntuacin global de la escala no existi un cambio significativo posterior a la intervencin, sin embargo, si se encontr diferencia estadsticamente significativa en la informacin suministrada por los cuidadores. Este dato estadstico debe ser considerado a la luz de ciertas consideraciones. Por una parte, la mayora de los pacientes demostraron importantes dificultades al responder este instrumento (GEOPTE), el cual exige buenos niveles de introspeccin. En este sentido se podra hipotetizar que dificultades en el proceso de evaluacin afectaran la validez de este test. Teniendo esta hiptesis en mente, vale la pena destacar que el grupo experimental present en el post-test puntuaciones superiores a los puntajes medios (entendidos como buen nivel de cognicin social), los cuales disminuyeron para el post-test; fenmeno que no ocurri en el grupo control. Suponemos que dicho deterioro en el Post-Test se deriva de una posible mejora en la capacidad de autoevaluacin producto del Programa de Arteterapia, considerando que las actividades realizadas abrieron un espacio para la autoreflexin y promovieron una estimacin ms asertiva de su situacin actual. Este hallazgo concuerda con lo expresado por Morales (2007) y Reyes (2007) quienes en sus estudios aseguran que el arte como terapia permite al individuo con una enfermedad mental alcanzar una mayor conciencia de s mismo, y poder reflexionar sobre su propio mundo interno. Es posible tambin que el proceso de rapport que se desarroll entre los participantes y los facilitadores haya permitido un reporte ms honesto y asertivo en el instrumento. Ahora bien, la significacin estadstica encontrada en el reporte de los informantes hace referencia a que el personal de salud de la institucin, conformado por una terapeuta ocupacional y tres enfermeros, percibi una mejora en las capacidades de vinculacin y socializacin, as como de las habilidades cognitivas bsicas de los pacientes. Esto concuerda con lo expresado por Ballesta, Vizcano y Daz (2007), quienes indican que las actividades artsticas y creativas ponen en ejercicio las capacidades relacionadas con la cognicin social como lo son la atencin, la concentracin, la disminucin de la sensibilidad ante estmulos distractores y en la motivacin. Nos inclinamos a pensar que la mejora evidenciada por el personal de salud de la institucin se debe a una mejora real y observable que fue adems percibida por los facilitadores y asentada en el registro anecdtico Nos detendremos a describir los cambios percibidos en algunas funciones cognitivas a fin de ilustrar, justificar este punto. En cuanto a la memoria como funcin mental destacada en el mbito de la Cognicin Social, orientada a la evocacin y reconocimiento de la informacin. En este estudio los investigadores nos percatamos que en fases iniciales de la intervencin los pacientes tenan dificultad para recordar lo que se haba hecho en los encuentros anteriores as como los nombres de los facilitadores, avanzado el proceso de intervencin, dichos elementos eran evocados con mayor destreza, mediante actividades

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de representacin que promovan rememorar eventos, situaciones y personas que formaban parte de las actividades del Programa. La orientacin es otro de los procesos que tambin fue ejercitado en el programa; inicialmente encontramos que los pacientes tenan comprometida en un nivel moderado a severo su capacidad de orientacin, sin embargo, el establecimiento de un encuadre fijo para el desarrollo de las sesiones, as como la sealizacin del nmero de sesin cuando la misma comenzaba y la peticin de que firmaran sus trabajos y le pusieran la fecha, permiti que poco a poco, los pacientes indicaran la fecha y el da correcto. Recomendamos, para futuras investigaciones de esta ndole, que se incluyan medidas objetivas de las funciones cognitivas; pues si bien el Arteterapia no tiene una funcin directa de rehabilitacin cognitiva puede, como en el caso de la psicoterapia, tener beneficios indirectos de este tipo, lo cual fortalecera el uso de esta tcnica, especialmente en contextos de privacin o deterioro cognitivo o social. As, esta mejora reportada por los informantes se alinea con los hallazgos de Pascale y vila (2007), quienes al concluir su intervencin, encontraron que el personal de salud reportaba efectos beneficiosos sobre la interaccin grupal, cohesin y el afianzamiento de habilidades interpersonales. Por otra parte, la Sintomatologa Clnica (medida por la Escala PANSS), no present cambios estadsticamente significativos entre las medidas de pre y post-test en ninguna de sus categoras (sndrome positive, negativo, puntacin total y psicopatologa general). Este hallazgo puede entenderse desde su interpretacin directa, la cual sugiere que el programa que aplicamos no fue suficiente (por calidad o cantidad) para incidir sobre la sintomatologa clnica asociada a la esquizofrenia. Entendemos que las expresiones sintomticas de larga data requieren normalmente tratamientos prolongados, por lo cual suponemos que nuestra aproximacin teraputica no fue adecuada en estos trminos. Investigaciones que comparen programas entre s, o el mismo programa con duraciones variables contribuiran a evaluar que tipo de programas de Arteterapia son los ms apropiados para esta poblacin o que tan largos deben ser para lograr una reduccin sintomatolgica significativa. Como se ha descrito hasta ahora, el Programa de Arteterapia carece de significacin estadstica para casi todos los componentes de la variable Sintomatologa Clnica, exceptuando el factor del reporte de los informantes para la escala GEOPTE de Cognicin Social para la Psicosis. Sin embargo, tomando en cuenta a Kazdin (2001), entendemos que cuando no se demuestra un cambio en la variable dependiente, no necesariamente se est probando la ausencia de relacin entre las variables independientes y dependientes. Por tal razn recomendamos el uso de metodologas mixtas para la evaluacin de Programas como este. La inclusin de la observacin clnica, observacin de informantes y reportes libres del paciente son fuentes de informacin valiosa que enriquecen el anlisis de investigaciones que, como el Arteterapia, son difciles de evaluar en su complejidad a travs de escalas sintomticas.

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En tal sentido deseamos incluir en nuestra discusin ciertas observaciones clnicas que fueron recabadas en las hojas de registro diario (anecdtico), las cuales consideramos datos valiosos que informan sobre los alcances y efectos del programa. En la categora relativa a los sntomas negativos asociados con la esquizofrenia, observamos un aumento del rendimiento y de la participacin de los pacientes a lo largo del programa, hecho que hace referencia a un incremento del inters. En primer lugar, los participantes identificaban con facilidad los das en que se realizaban los encuentros, as como tambin se logro la preparacin puntual de los pacientes para la asistencia a los mismos. Inicialmente, el comienzo de las sesiones demoraba alrededor de treinta minutos, ya que se deba esperar a que los participantes se organizaran y subieran al saln en donde se llevaba a cabo el Programa; a partir de la sexta sesin, el tiempo de demora se redujo a la mitad. En segundo lugar, se percibi un acrecentamiento en el periodo de ejecucin de las actividades propuestas; inicialmente el 75% de los sujetos (seis de ocho pacientes) concluan sus producciones en menos de diez minutos; posteriormente, el 75% de los mismos (seis de ocho pacientes) dedicaban ms tiempo (entre veinte y veinticinco minutos) a cada uno de sus trabajos. Estas diferencias permiten hipotetizar que las actividades artsticas desarrolladas en un contexto teraputico le devuelve al individuo muchas de las nociones perdidas por causa de la patologa que padece. As, el arte se configura como un medio que le conecta con lo ms ntimo de s mismo y, al mismo tiempo, con el mundo externo. Este proceso, tan sencillo y al mismo tiempo tan complejo, promueve el aumento de la accin en personas que habitualmente son pasivas y va incrementando su grado de motivacin. Los progresos desde el punto de vista de las producciones artsticas y de la expresin verbal y no verbal pudieron ser vistos como indicadores de cambios ya para la sptima sesin. Caractersticas clnicas como el retraimiento social, emocional, la pobre relacin, la falta de fluidez en la conversacin y la ansiedad, las cuales formaban parte de los tems evaluados para el Sndrome Negativo, eran percibidos significativamente por los investigadores durante las primeras cinco sesiones para luego ir disminuyendo en intensidad progresivamente a media en que avanzaba el Programa. As, mediante el registro de las sesiones, se hace evidente la disminucin de la evitacin que los pacientes tenan hacia su entorno social; mejoras en el rapport son evidentes a partir de la quinta sesin. A partir del sexto encuentro inicia un proceso de comunicacin interpersonal entre los asistentes al taller, quienes hasta esa sesin, trabajaban en absoluto silencio. Este hecho tambin se ha comprobado en otras intervenciones de Arteterapia como las de Pascale y vila (2007) quienes indican que las actividades desarrolladas en los talleres de arteterapia promueven mayor cohesin grupal y que por tanto implican el establecimiento de un vnculo y el reconocimiento de los otros, lo cual se traduce en un mayor grado de satisfaccin en estos pacientes, as como en la percepcin de mejora por parte del personal de salud as como de los familiares.

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A partir de la sptima sesin se empezaron a observar un incremento en el contacto visual de los participantes entre s mismos y con los facilitadores, as como una mayor variedad de expresiones faciales, lo que entendemos como un pequeo cambio en el aplanamiento afectivo caracterstico de la esquizofrenia. Para finalizar, consideramos que los hallazgos de esta investigacin no pueden ser generalizados, sin embargo resaltamos la utilidad de investigaciones que, como esta, fortalecen el uso del Arteterapia en distintos contextos y procuran sostener su uso sobre la recoleccin sistemtica de evidencias. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION (2000) Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (4a ed.). DSM-IV TR. Barcelona, Masson. BALLESTA, A.; VIZCANO, O Y DAZ, J. (2007) Arte y capacidades diversas. Revista de Sndrome de Down 24, 46-5. GARAIGORDOBIL, M. Y PREZ, J. (2002) Efectos de la participacin en el Programa de arte Ikertze sobre la creatividad verbal y grfica. Anales de Psicologa, 18,1, 95- 110. GOLDMAN, H. (2001) Psiquiatra general. (5ta ed.). Mxico, Manual Moderno. JOANNA BRIGGS INSTITUTE, (1999) Eficacia de la Terapia Individual y de Grupo en el tratamiento de la Esquizofrenia. Best Practice, 3,4, 1-6. KAZDIN, A. (2001) Mtodos de Investigacin en Psicologa Clnica. (3era ed). Mxico, Pearson Educacin. LOPEZ Y MARTINEZ (2006) Arteterapia: conocimiento interior a travs de la expresin artstica. Madrid, Tutor S.A MORALES, P. (2007). Puede la actividad plstica ayudar en el tratamiento de personas con trastornos mentales severos? Los efectos teraputicos del arteterapia. Proyecto Final para optar a la especializacin de Arteterapia, Escuela de Postgrado de la Facultad de Artes de la Universidad de Chile, Santiago de Chile, Chile. NAVRATIL, L. (1972) Esquizofrenia y Arte. Barcelona, Seix Barral, S.A. PASCALE, P. Y VILA, N. (2007) Una experiencia de creatividad con adolescentes hospitalizados. Unidad de Psiquiatra de adolescentes del Gregorio Man. Arte, Individuo y Sociedad, 207-246. PERALTA, V. Y CUESTA, M. (1994) Validacin de la Escala de los Sndromes Positivos y Negativo (PANSS) en una muestra de esquizofrnicos espaoles. Actas de Neuropsiquiatra y Ciencias Afines, 222, 171-177.

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