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Mantenimiento y/o mejoramiento de la masa muscular mediante un programa de ejercicios en pacientes con lesin de LCA previos a SU INTERVENCIN QUIRRGICA sin generar dolor (revisin de artculos publicados en 2000-2009).
ALVARADO Reynoso B. ; BALDERAS Cazares E. R.; CORTEZ Hernndez I. D.; MORENO Pia . A. *Titular de la materia de Kinesiologa. Alumnos de la licenciatura de Fisioterapia. Resumen: La lesin del ligamento cruzado anterior (LCA) representa el 50% de las lesiones ligamentosas de rodilla, el 75% de los casos se da en actividades deportivas. Es una de las lesiones de mayor gravedad del deportista y hasta el 46% de lesiones musculares en los 6 meses posteriores del inicio de la actividad deportiva. En la mayora de los casos es necesario tratamiento quirrgico, el xito de este proceso depende mayoritariamente en el manejo previo de rehabilitacin. Igualmente en un porcentaje elevado de los pacientes de los estudios revisados se ha observado recurrentemente una hipotrofia muscular sostenida en el msculo cudriceps. El proceso de rehabilitacin debe comenzar inmediatamente a la produccin de la lesin. En la siguiente investigacin se realiz una revisin de artculos relevantes en los ltimos aos en relacin a la rehabilitacin del LCA prequirrgica. Se consideran el nmero de artculos y publicaciones referente al manejo teraputico en individuos con lesin de LCA previos a un tratamiento quirrgico (las referencias bibliogrficas se anexan al final de esta revisin) Palabras clave: Programa de ejercicios, Lesin LCA, manejo de dolor. Introduccin: El ligamento cruzado anterior (LCA), es una estructura intra-articular, con una disposicin pstero-anterior. Se origina en el cndilo femoral externo y se inserta a nivel antero-medial en la espina inter-tibial medial. Su funcin principal es limitar la traslacin anterior de la tibia sobre el fmur, pero contribuye, adems, a la estabilizacin en varo o valgo excesivo y limita la hiperextensin (OConnor et al, 2004). El LCA forma parte de los cuatro ligamentos ms importantes de la rodilla, siendo un elemento importante en el control pasivo de la articulacin, limitando el desplazamiento anterior de la tibia. Pero adems de esta caracterstica mecnica, se le considera un verdadero rgano propioceptivo ya que forma un arco reflejo directo con los msculos isquiotibiales (Tous-Fajardo et al, 2007). Los elementos anatmicos que protegen al LCA son principalmente los msculos isquiotibiales y muy especialmente el bceps femoral que tiene un tiempo de latencia menor respecto a sus homlogos ante el reflejo de estiramiento del LCA (Tous-Fajardo et al, 2007). Las formas de las superficies articulares femorotibial proporciona cierta estabilidad al ligamento al igual

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que los ligamentos colaterales y la cpsula articular. Igualmente los meniscos y muy especialmente el cuerno posterior del menisco interno limitan el cajn anterior. Este ligamento se lesiona cuando la tibia sufre una traslacin anterior excesiva respecto al fmur (Boden BP et al, 2000). La rotura del ligamento cruzado anterior (LCA) de la rodilla es una lesin ligamentosa frecuente, especialmente en la prctica deportiva, siendo el mecanismo ms comn de lesin el trauma indirecto, donde habitualmente estn involucradas fuerzas de desaceleracin, hiperextensin y rotacin (Rabat J et al, 2008). El mecanismo de lesin ms frecuente, en el LCA, es la rotacin del fmur sobre una tibia fija (pie apoyado) durante un movimiento de valgo excesivo o forzado (pivote). Tambin es comn la hiperextensin de la rodilla, aislada o en combinacin con rotacin interna de la tibia. ltimamente se han observado lesiones del LCA durante una flexin forzada de rodilla, por lo que puede considerarse un tercer mecanismo lesional. Durante el interrogatorio clnico, el 40% de los pacientes refieren haber sentido un chasquido o pop en el momento de la lesin, seguido de una sensacin de luxacin y, en la mayor parte de los casos, con una incapacidad para continuar la actividad deportiva (OConnor et al., 2004; Torry et al., 2004). La inestabilidad anterior de la rodilla es consecuencia de la rotura del LCA. Se diagnostica mediante la prueba de cajn anterior y la prueba de Lachman. El 50% de pacientes con lesin del LCA presenta desgarros del menisco, generalmente el externo en las lesiones agudas, pero en desgarros crnicos es ms frecuente el del menisco interno (Millares et al, 2006). El signo del cajn anterior es la exploracin estndar para valorar la integridad del LCA. Con la cadera a 45 de flexin y la rodilla entre 80 y 90 y el pie bloqueado por el explorador se sujeta la meseta tibial con ambas manos y se tracciona suavemente hacia adelante. Es positivo cuando la tibia se desplaza. Tambin se debe de realizar en rotacin interna y externa (Millares et al, 2006).

El presente trabajo tiene como objetivo realizar una resea de los artculos ms relevantes publicados en los ltimos aos acerca del mantenimiento y/o mejoramiento de la masa muscular mediante programa de ejercicios en pacientes con lesin de LCA previos a una ciruga sin generar dolor. Anatoma de la rodilla: La rodilla, es una articulacin localizada en la punta del fmur unida con la parte superior de la tibia. En esta articulacin pasan 4 ligamentos que conectan estos dos huesos: Nombre del Ligamento (LCM). Ligamento (LCL). Ligamento ligamento colateral Ubicacin Funcin medial A lo largo de la parte medial de la Evita que sta se doble hacia rodilla. adentro. colateral lateral A lo largo de la parte lateral de la Evita que sta se doble hacia rodilla. afuera. cruzado anterior En la parte media de la rodilla. Impide que la tibia se deslice

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(LCA).

Se cruza dentro de la rodilla con anteriormente el LCP formando una X. fmur).

(frente

al

Ligamento (LCP).

cruzado

Brinda estabilidad rotacional a la rodilla. posterior En la parte media de la rodilla. Impide que la tibia se deslice hacia atrs por debajo del Se cruza dentro de la rodilla con fmur. el LCA formando una X.

Anatoma del LCA: El LCA cursa, desde su origen, por el cndilo femoral posterolateral y por el surco intercondleo oblicuamente a travs de la articulacin, hasta su insercin en la porcin anteromedial de la tibia. Sus fibras se originan en la superficie posteromedial del cndilo femoral lateral cerca de la superficie articular; el rea del origen se ha descrito como oval o elptica con un dimetro de 16 a 24 mm y una localizacin bien posterior en el surco intercondleo (Mrquez A. et al, 2008). La insercin tibial no es en la espina anteromedial sino en una fosa anterior y lateral a la espina medial; esta insercin es amplia, con 11 mm de amplitud y 17 mm en direccin anteroposterior. La insercin tibial enva fibras anteriores que pasan debajo del ligamento meniscal transverso (Mrquez A. et al, 2008). Los conceptos anatmicos y biomecnicos importantes del LCA normal son: Cada fibra tiene un punto nico de origen e insercin. Las fibras no son paralelas y no tienen la misma longitud. Las fibras no estn bajo la misma tensin en cualquier punto del movimiento. Las dimensiones del ligamento oscilan entre 25 y 38 mm de longitud, entre 7 y 12 mm en amplitud y entre 4 y 7 mm en profundidad (2). El ligamento es ms angosto en su porcin ms proximal cerca del origen femoral y se desparrama cuando alcanza la insercin tibial (Mrquez A. et al, 2008). Etiologa de la ruptura de LCA: Las rupturas del LCA pueden deberse a lesiones por algn o ningn contacto. Un golpe en un lado de la rodilla, como puede ocurrir en una atajada en el ftbol, puede ocasionar una ruptura del LCA. Hacer una parada rpida, en combinacin con un cambio de direccin al estar corriendo, girando, aterrizando de un salto o extendiendo demasiado la articulacin de la rodilla (llamada rodilla hiperextendida) puede causar lesin al LCA. La ruptura del LCA es una lesin devastadora que puede afectar significativamente el nivel de actividad del paciente y su calidad de vida. Las rupturas completas del LCA pueden inducir muchos problemas crnicos en la rodilla, incluyendo inestabilidad, lesiones meniscales y de la superficie cartilaginosa y osteoartritis. Dos tercios de los pacientes con ruptura completa del LCA tienen inestabilidad crnica de la rodilla y dao secundario de los meniscos y/o del cartlago articular (Yu B, 2002). El xito del tratamiento quirrgico depender tambin de muchas variables, entre las que destacamos, las propiamente quirrgicas (tcnica quirrgica, tipo de injerto seleccionado, tensin o fijacin aplicada al injerto), y las que se derivan del proceso de rehabilitacin (prequirrgica). Estas ltimas son de igual o mayor importancia que las primeras. (Menetrey, 2008).

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Diagnstico: Es fundamentalmente clnico, con ayuda de la exploracin instrumental la cual no suele ser despreciable, Los estudios por resonancia son complementarios de gran ayuda para la confirmacin del diagnstico clnicos; la presencia de dolor o tumefaccin o ambas cosas debe alertar al mdico sobre la posibilidad de un desgarro meniscal o degeneracin del cartlago Identificar las lesiones parciales del LCA slo se logra mediante una artroscopia; an as, es difcil graduar el porcentaje de ruptura del LCA. Tratamiento: El mtodo de tratamiento para las rupturas parciales del LCA depende del porcentaje de compromiso del ligamento y del grado de laxitud patolgica. Si una ruptura parcial parece comprometer menos de la mitad del LCA en el examen artroscpico y el test pivot-shift es negativo, se recomienda el tratamiento conservador mientras que si el pivot-shift es fuertemente positivo o si la ruptura compromete ms del 50% del ligamento, se debe manejar como una ruptura completa (Mrquez A. et al, 2008). Seleccin de un programa de tratamiento: Los candidatos para el tratamiento quirrgico con reconstruccin del LCA son: los pacientes que experimentan inestabilidad en las actividades de vida diaria; los pacientes que desean mantener su participacin en actividades deportivas dependientes del LCA tales como ftbol, baloncesto y voleibol; los pacientes con lesiones meniscales reparables asociadas, an siendo menos activos (la rata de curacin meniscal es ms alta en rodillas a las que se hace simultneamente sutura meniscal con reconstruccin del LCA); y los pacientes con una ruptura ligamentosa asociada como la lesin de las estructuras posterolaterales. Finalmente, todo paciente elegido para una reconstruccin quirrgica del LCA debe estar de acuerdo y comprometido con el programa extenso de rehabilitacin para obtener un resultado exitoso (Mrquez A. et al, 2008). Tratamiento quirrgico: Se ha descrito una gran variedad de tcnicas quirrgicas para estabilizar la rodilla con insuficiencia del LCA. Se han usado procedimientos extraarticulares, intraarticulares y combinados. La revisin de la literatura publicada indica que los resultados son ms favorables, predecibles y reproducibles con las reconstrucciones intraarticulares; recientemente se ha demostrado que la aumentacin extraarticular no es necesaria para estabilizar la rodilla con lesin del LCA (Mrquez A. et al, 2008). Seleccin de un programa de rehabilitacin: Debe de basarse en los siguientes aspectos: tipo de tratamiento (conservador o quirrgico), tcnica quirrgica utilizada, objetivos despus del tratamiento y posibilidades o recursos de rehabilitacin. En cualquier caso las estrategias y el objetivo comn de la rehabilitacin pre y/o post quirrgicas es buscar el mejor nivel funcional para el paciente evitando el riesgo de una nueva lesin. Ambos se consiguen eliminando la inestabilidad, restaurando la movilidad, recuperando la fuerza y alcanzando e incluso mejorando las capacidades fsicas previas a la lesin (Ramos . J et al, 2008). Antiguamente los programas de rehabilitacin impedan el apoyo, limitaban la movilidad y prescriban el uso de muletas. Posteriormente, en 1990, Shelbourne y Niz realizaron un protocolo que pretenda incorporar a los atletas a actividades deportivas en 8 semanas. Su programa se caracteriza por la rpida recuperacin del rango de movimiento articular (ROM) y el apoyo casi inmediato (Shelbourne & Nitz, 1990).

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La rehabilitacin del LCA se divide en fases y cada fase se debe de tratar de manera diferente Ramos , et al, 2008 propuso el siguiente tratamiento integral: TABLA 1: Programa propuesto de Rehabilitacin tras ciruga del LCA (Ramos . J et al, 2008). FASE INMEDIATA FASE POSTQUIRRGICA I -Primera semana tras la ciruga -Control del dolor y la inflamacin -Ejercicios isomtricos -Apoyo sin muletas hacia el 4 da -Extensin completa y flexin a 90 -1 fase de recuperacin de la propiocepcin FASE POSTQUIRRGICA III 2 a 3 meses tras la ciruga -2 a 4 semanas tras la ciruga -Control del dolor y la inflamacin -Ejercicios activos y pasivos para mejorar el arco de movilidad

FASE POSTQUIRRGICA II -5 a 10 semanas tras la ciruga

-Ejercicios activos y pasivos para mejorar el arco -Potenciacin muscular de movilidad -Hiperextensin y flexin completa -Potenciacin muscular -Ejercicios concntricos y excntricos en CCC -Ejercicios de marcha -2 fase de recuperacin de la propiocepcin FASE ENTRENAMIENTO FUNCIONAL -4 meses tras la ciruga -Aumento progresivo de la carrera en distancia e intensidad -Ejercicios pliomtricos Fase Inmediata (Posterior a la lesin y prequirrgica): Los objetivos de esta fase persiguen minimizar la inflamacin, evitar el dolor, conservar o aumentar el arco de movilidad, mantener la fuerza muscular e iniciar la relacin del paciente con el equipo de tratamiento y rehabilitacin (mdico, enfermero, fisioterapeuta). Para controlar el dolor y la inflamacin se utilizan habitualmente medios fsicos (crioterapia) y frecuentemente antinflamatorios no esteroides (AINES).Superada la inflamacin y el dolor, se inicia la movilizacin de la extremidad para disminuir o prevenir la prdida del arco de movilidad. Teniendo en cuenta que, a causa de la Inflamacin y la inmovilizacin, el cuadriceps, puede perder hasta el 30% de su fuerza muscular en los primeros 7 das (De Andrade, Grant, & Dixon, 1965), es fundamental que en esta fase se minimice la prdida de fuerza y masa muscular. Con ello conseguiremos que el paciente acceda en las mejores las condiciones fsicas y funcionales a las primeras fases del programa de rehabilitacin en el tratamiento no quirrgico/conservador o a las fases de -Ejercicios concntricos y excntricos en CCC y en CCA -Ejercicios de carrera -Recuperacin resistencia aerbica -Natacin, bicicleta -3 fase de recuperacin de la propiocepcin FASE RETORNO A LA ACTIVIDAD FSICA -6 A 12 meses tras la ciruga

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consolidacin tras el tratamiento quirrgico. Para conseguir este objetivo muscular, es importante conocer las alteraciones biomecnicas producidas por la lesin del LCA previamente a la aplicacin de las cargas El paciente con lesin del LCA presenta diversas modificaciones biomecnicas (Torry et al., 2004; Williams, Barrance, Snyder-Mackler, & Buchanan, 2004): a) Una alteracin de la marcha en semiflexin, que le exige una mayor funcionalidad de la musculatura isquiotibial (aumento de la fuerza y prolongacin de la accin muscular). b) Alteracin del torque flexo-extensor en fase de apoyo. c) Deterioro muscular del cudriceps que le obliga a una serie de estrategias musculares dinmicas y estticas para la estabilizacin de la articulacin. d) Limitacin de la extensin y rotacin de su rodilla, con la sobrecarga y posiblemente dao al cartlago y meniscos articulares. Del mismo modo, la lesin del LCA determina modificaciones nerviosas, como son la disminucin de la propiocepcin y la kinestesia y la alteracin del reclutamiento muscular (cuadriceps e isquiotibiales). Existen diferentes mtodos para el mantenimiento y la recuperacin del tono muscular: El uso de los ejercicios isomtricos es de gran utilidad en esta primera etapa. Aunque su utilizacin y beneficio, no han sido suficientemente contrastados, existen algunos datos que le asignan una aceptable relacin beneficio/riesgo(L.C. Thomson, Handol, & Cunningham, 2005). El riesgo de dao articular y meniscal es mnimo, especialmente si lo comparamos con los ejercicios dinmicos/isotnicos, mientras que los beneficios expresados con parmetros de fuerza e hipertrofia muscular son similares a los que aporta el trabajo dinmico/isotnico, hechos ya descritos hace dcadas por Zohn y Leach (Leach, 1964). En esta primera fase de rehabilitacin inmediata, ya sea con pacientes quirrgicos o en pacientes con tratamiento conservador, es fundamental que el sujeto adopte unos estilos de vida en los que disminuyan o desaparezcan las actividades de alto impacto o que impliquen el mecanismo de pivote (giros, cambios de direccin, aceleracin, deceleracin. CONCLUSIN: Los estudios revisados revelaron que al implementar un programa de ejercicios antes de la ciruga se observaba una rehabilitacin ms rpida y ms eficiente en cuanto al tiempo y la fuerza para que los pacientes lograran regresar a sus actividades diarias sin provocar lesiones futuras o crnicas. Nosotros proponemos ste programa de ejercicios que puede significar una opcin para el tratamiento preoperatorio en estos pacientes. Los resultados de nuestros ejercicios tendrn que ser valorados en su aplicacin ponindolo a consideracin de investigadores futuros. Plan de rehabilitacin prequirrgica: Debe planificarse de forma individualizada y personalizada siempre en funcin de los siguientes factores: Tipo de tratamiento (conservador o quirrgico). Tcnica quirrgica utilizada. Objetivos despus del tratamiento y posibilidades o recursos de rehabilitacin. Duracin: 15 das, Objetivos: 1. Reducir dolor e inflamacin. 2. Recuperar arco de movimiento (flexin y extensin): debido a que no podemos fortalecer si no tenemos un arco de movimiento completo.

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3. Reeducacin de la marcha: acentuando los movimientos de flexin de rodilla y de cadera para fortalecer y evitar el retroceso mayor en la rehabilitacin despus de la ciruga. 4. Ejercicios isomtricos (levantamiento de pierna, apretar toalla). Se pretende acelerar la recuperacin de 2 a 6 meses Da 1 Objetivos: disminuir dolor e inflamacin. Apoyo de la extremidad: con uso de muletas con utilizacin de frula, si se requiere y esta se retirar para hacer movilizaciones pasivas. o El paciente debe de moderar sus actividades para disminuir la inflamacin. Actividades: Reposo relativo. Hielo. Elevacin de la extremidad por arriba del nivel del corazn. Ejercicios isomtricos de cudriceps y msculos de la corva. Da 2 a 14 Objetivos: disminuir dolor e inflamacin, recuperar completamente la extensin, obtener una flexin entre 90 y 100, mantener buen tono del cudriceps. Apoyo de la extremidad. Actividades: Hielo. Extensin pasiva de rodilla colocando al paciente en decbito prono con los tobillos fuera de la mesa y poniendo peso debajo del taln. Estiramientos de gemelos con una toalla. Isomtricos de cudriceps. Electroestimulaciones con la rodilla completamente extendida. Deslizamientos en la pared para incrementar la flexin, estos deben ser graduales. Ejercicios de flexin pasiva en el borde de la mesa. Movilizaciones de patela en todos los sentidos. Estiramiento y fortalecimiento de aductores y abductores de la cadera a tolerancia. Estiramiento y fortalecimiento de los msculos de la corva excepto en los casos operados con tcnica de Semitendinoso. Estiramiento y fortalecimiento de gemelos. Ejercicios propioceptivos: pararse en la extremidad operada Perodo preparatorio general. Comienzo de los trabajos de fuerza en la rehabilitacin del LCA. Comprende un solo mesociclo de cuatro microciclos, el cual tiene por objetivo alcanzar la adaptacin anatmica de las articulaciones y msculos para poder trabajar posteriormente con mayor intensidad. Ejercicios: Flexo-extensin de rodilla. ABD-ADD de cadera. Extensiones de tobillos. Sentadilla a 1 pierna. Programa avanzado de ejercicios.

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Rodilla doblada, parcial, una pierna, 10 veces. De pi apyese sobre el respaldo de una silla, flexione la pierna no operada y con la punta del dedo gordo apoyado en el piso para mantener el equilibrio, si es que fuere necesario, comience a descender el cuerpo lentamente manteniendo el otro pie firme en el piso. No exagere, vuela a incorporarse hasta llegar a la posicin inicial. Reljese y repita 10 veces.

http://www.taringa.net/posts/salud-bienestar/2342941/Ejercicios-para-el-tratamiento-de-la-rodilla.html Suba un escaln, hacia delante, 10 veces. Sbase a un banco de 6 pulgadas de altura, comience con la pierna operada, bjese y vuelva a la posicin inicial. A medida que recupere la fuerza, aumente la altura de la plataforma a la que se sube. Repita 10 veces.

http://www.taringa.net/posts/salud-bienestar/2342941/Ejercicios-para-el-tratamiento-de-la-rodilla.html Suba un escaln, lateral, 10 veces. Sbase a un banco de 6 pulgadas de altura, comience con la pierna operada, bjese y vuelva a la posicin inicial, aumente la altura de la plataforma a medida que recupere la fuerza. Repita 10veces.

http://www.taringa.net/posts/salud-bienestar/2342941/Ejercicios-para-el-tratamiento-de-la-rodilla.html Estiramiento del ligamento de la corva, posicin supina, 10 veces. Acustese de espaldas. Flexione la cadera y tmese el muslo justo por arriba de la rodilla. Estire lentamente la rodilla hasta sentir que los msculos posteriores de la rodilla se estiran. Mantenga esa posicin 5 segundos. Reljese y repita 10 veces. Repita esta accin con la otra pierna. En caso de no sentir el estiramiento de los msculos, flexione la cadera un poco ms y repita. No haga accin de rebote! Para obtener el mximo beneficio de este ejercicio, el estiramiento debe ser constante y prolongado.

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http://www.taringa.net/posts/salud-bienestar/2342941/Ejercicios-para-el-tratamiento-de-la-rodilla.html Posicin supina en la pared, estiramiento del ligamento de la corva, 10 veces. Acustese al lado de una puerta, con una pierna extendida. Coloque el taln contra la pared y con su rodilla doblada mueva las caderas hacia la pared. Ahora comience a estirar su rodilla. Cuando comience a sentir que el msculo que detrs de la rodilla est tensionado, mantenga en esa posicin 5 segundos. Reljese y repita 10 veces. Cuando ms cerca est de la pared, mayor ser la intensidad del estiramiento. Reptalo con la otra pierna. Referencias bibliogrficas: Boden BP, Dean GS, Feagin JA Jr, Garrett WE Jr .Mechanisms of anterior cruciate ligament injury.Orthopedics.,2000;Jun;23(6):573-8 Rabat J.C., Delgado P.G., Bosch O. E. Signos de rotura del ligamento cruzado anterior en radiografa simple. Revista Chilena de Radiologa. Vol. 14 N 1, ao 2008; 11-13. OConnor, F. G., Sallis, R. E., Wilder, R. P., & Patrick, S. P. (2004). Sports Medicine (just the facts): McGraw Hill. Jose Manuel Snchez Ibez, RECONSTRUCCIN DEL LIGAMENTO CDO ANTERIOR (LCA). FISIOTERAPIA ACELERADA EN SOBRECARGA EXCNTRICA. Millares Marrero Rodrigo C, BIOMECANICA CLINICA DE LAS PATOLOGIAS DEL APARATO LOCOMOTOR, Masson Elsevier, 2006, pginas: 278-280. Dr. William H. Mrquez Arabia, Dr. Jorge J. Mrquez A, Por qu reconstruir el ligamento cruzado anterior con dos haces? Revisin de la literatura y anotaciones sobre la tcnica quirrgica, Revista Colombiana de Ortopedia y Traumatologa, Julio 2008, 222-232. Yu B, Kinkerdall D, Taft T, Garret WE. Lower extremity motor control-related and other risk factors for noncontact anterior cruciate ligament injuries. Instr Course Lect 2002; 51: 315-24. Ramos lvarez, J.J.; Lpez-Silvarrey F.J.; Segovia Martnez, J.C.; Martnez Melen, H.; Legido Arce, J.C. (2008). Rehabilitacin del paciente con lesin del ligamento cruzado anterior de la rodilla (LCA). Revisin. Revista Internacional de Medicina y Ciencias de la Actividad Fsica y el Deporte vol. 8 (29) pp. 62-92 Dr. Adolfo Zrate Barchello. Evaluacin funcional de la tcnica quirrgica de la plastia del ligamento cruzado anterior con tendn patelar a cielo abierto en pacientes con inestabilidad anterior crnica de rodilla. Tesis aprobada en la Facultad de Ciencias Mdicas U.N.A. Juan Jos Gasc Esparza, HIPOTESIS: CAUSA DE LESION DEL LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR EN FUTBOLISTAS, Diplomado en Fisioterapia en E.U. de Fisioterapia de Valencia. Prof. Andrs E. Esper y Dr. Vicente Pas. El Entrenamiento de la Fuerza en la Rehabilitacin del Ligamento Cruzado Anterior.

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