Ictercia Neonatal

1.INTRODUO Hiperbilirrubinemia a situao clnica mais comum em crianas durante a primeira semana de vida. Cerca de 25% dos recm-nascidos desenvolvem valores sricos de bilirrubina maior que 7, m!"dl associada a ictercia visvel. # ictercia pr$pria do recm-nascido e%i!e cuidados especiais em prematuros, &il'os de mes diabticas e outras situa(es de imaturidade &uncional 'ep)tica, impedindo que consideremos v)lido o ad*etivo &isiol$!ica. +o entanto, uma parcela importante da ictercia neonatal atribuda ou a desordens do metabolismo da bilirrubina, ou, secundariamente, as doenas que di&icultam a e%creo da &orma con*u!ada, 'avendo assim a necessidade de identi&ic)-la como um sinal clnico, que bem interpretado pode levar ao dia!n$stico precoce de uma doena associada. , recm-nascido retirado de seu ambiente intrauterino tem a necessidade de a*ustar-se - vida e%trauterina e, uma ve. ocorridas a e%panso pulmonar e as mudanas cardiocirculat$rias e%i!idas para as trocas !asosas teciduais, passa a depender de substratos para a manuteno de seu ritmo de crescimento e suportar as e%i!/ncias ener!ticas de sua massa tecidual. 0sta necessidade cal$rica depende da compet/ncia da &uno 'ep)tica onde, atravs da neo!lico!/nese ') constante aporte de !licose para os tecidos e%tra'ep)ticos, usando como &onte os amino)cidos, *) que as reservas 'ep)ticas de !lico!/nio, so quase totalmente e%auridas pelo metabolismo anaer$bico que acompan'a a 'ip$%ia &isiol$!ica do trabal'o de parto. 0ntre as muitas &un(es 'omeost)ticas do &!ado est) a capacidade de e%cretar metab$litos como a am1nia e a bilirrubina, produtos &inais t$%icos do catabolismo de amino)cidos

e 'emoprotenas, dependentes de boa maturidade &uncional 'ep)tica para a sua eliminao do or!anismo. 2uando tal maturidade en.im)tica encontra-se comprometida, acumulam-se metab$litos sur!indo a 'iperbilirrubinemia. A experincia e estudos recentes nos EUA mostram novos casos de kernicterus entre 1980 e 1990 , atribudos desvaloriza !o clnica do potencial t"xico da bilirrubina e ao menor tempo de #ospitaliza !o$ A American Academ% o& 'ediatrics(AA') desenvolveu um *uia pr+tico para o mane,o da #iperbilirrubinemia e a institui !o de &ototerapia pro&il+tica$ -evido a import.ncia do recon#ecimento da ictercia e sua severidade este estudo tem por ob,etivo *eral revisar a #iperbilirrubinemia estabelecer bases neonatal e por ob,etivos espec&icos para o dia*n"stico de ictercia nos

neonatos a termo saud+veis atendidos ambulatorialmente e su*erir protocolo de conduta$

2.HISTRICO Apesar da ictercia/doen a (colelitase) re&erncia e 1ip"crates escrita ictercia ser con#ecida de 0aleno &etal), a se primeira deve a n!o/patol"*ica

(#idropsia

2A345657EU 7E46890E3 (1:;< ) , e seu tratamento, a 78=1E6 E447>66E3 (1;08), ?ue em seu livro De Infantum Morbis recomenda o&erecer leite #umano conceito de ictercia neonatal como desde o primeiro mani&esta !o de dia de vida$ @6''A (191<) &oi ?uem primeiro introduziu o imaturidade #ep+tica$ 9o mesmo ano, 183B1( ), estudando 180 recCm/nascidos, estabeleceu uma rela !o entre o nvel de bilirrubina no san*ue do cord!o e conse?Dente ictercia na crian a$ 056-26557 E 054468E2 (19E9) admitiram ?ue toda ictercia neonatal era #emoltica, e -AF8-B59 et al (19:1) acrescentaram o &ator imaturidade #ep+tica$ GEE=1 (19:;) estabeleceu o conceito cl+ssico atual de ictercia &isiol"*ica, valorizando essencialmente a #em"lise e a imaturidade enzim+tica do &*ado, en?uanto B=178- et al (19HI) demonstraram ?ue a bilirrubina C excretada em sua &orma con,u*ada como *licuronide$ FA9 -E3 2E301 E 7>66E3(191I) ,+ #aviam observado ?ue o soro de um paciente com anemia #emoltica n!o rea*ia prontamente com o +cido sul&anlico diazotizado sen!o ap"s a adi !o de +lcool, en?uanto ?ue o soro de pacientes com ictercia obstrutiva

rea*ia imediatamente em solu !o a?uosa, estabelecendo o conceito de bilirrubina de rea !o indireta e direta, o respectivamente$ 7E665@ E EFE6@9(19<;) mostraram ?ue a bilirrubina dita indireta representava a &orma n!o con,u*ada, e a bilirrubina direta, a &orma con,u*ada$ =redita/se a B4A-6E3 (18I:) o isolamento da bilirrubina a partir da bile, mas sua identi&ica !o ?umica atribui/se a J8B1E3 E '68E9890E3 (19:E)$ Apesar de F83=15G (18:;) ter demonstrado ?ue a #emo*lobina era uma &onte de bilirrubina, &oram os estudos in vivo de 659-59 E4 A6 (19H0), ?ue con&irmaram ser a #emo*lobina a maior &onte de bilirrubina biode*radada no &*ado$ 9os Kltimos anos, r+pidas mudan as nos conceitos cl+ssicos de neurotoxicidade da bilirrubina, especialmente depois dos importantes estudos prospectivos de 5-E66(), 86EF89E(), =AB153E(), 'EA367A9(), BA45() e outros .

3.DEFINIO 3ctercia a colorao amarelada da pele pelo ac4mulo de bilirrubina nos lquidos e%tracelulares. , nvel srico normal de bilirrubina em adultos situa-se abai%o de 5m!"dl, a ictercia visvel quando o nvel situa-se acima de 2m!"dl. 6e 25 a 5 % dos recm-nascidos a termo apresentam ictercia quando esse nvel maior que 7m!"dl, porm 7,5% dos beb/s a termo podem apresentar nvel acima de 52m!"dl e em 8% dos neonatos normais este nvel pode c'e!ar a 55m!"dl. +ormalmente o recm-nascido tem elevao da bilirrubina no con*u!ada durante as duas primeiras semanas de vida con'ecido como ictercia &isiol$!ica do recm-nascido. 0sta tem duas &ases distintas, a primeira &ase nos primeiros 5 dias de vida, caracteri.ada por aumento r)pido e relativo na bilirrubina no-con*u!ada com nvel de apro%imadamente 5m!"dl no 89 dia de vida e declnio pro!ressivo at o 59 dia e a se!unda &ase caracteri.ada por declnio lento da bilirrubina que atin!e o nvel normal do adulto entre 559 e 5:9 dia de vida. B!o causas de #iperbilirrubinemia neonatalL

A. B$

maior

velocidade

de

produ !o devido

de

bilirrubina

(I/

8m*Mk*ME: #oras) no recCm/nascido$ 1ipoper&us!o #ep+tica adapta !o cardio/ circulat"ria ap"s o nascimento, com conse?Dente dCbito de sua &un !o excretora$ C. =apta !o de&eituosa da bilirrubina do plasma provocada por li*andina diminuda ou por li*a !o de li*andina a outros .nions$ D. =on,u*a !o de&eituosa devido diminui !o da atividade da uridina/di&os&ato/*licuronil/trans&erase (U-0/4)$ E. Estro*eniza !o do recCm/nascidoL altos nveis circulantes de estr"*enos no &eto, deprimem a capacidade de *licuroniza !o da bilirrubina$ F. Aumento da circula !o ntero/#ep+tica da bilirrubina$ A &lora bacteriana do intestino *rosso C respons+vel pela #idro*eniza !o da bilirrubina, en?uanto o crescimento desta &lora n!o se estabelece, #+ *rande atividade da enzima beta*licuronidase, ?ue leva a #idr"lise da bilirrubina con,u*ada, de modo ?ue o pi*mento de rea !o indireta novamente se &orma, sendo reabsorvido na mucosa intestinal, retornando circula !o sistmica e exi*indo nova con,u*a !o a nvel de #epat"cito$ A ictercia &isiol"*ica como seu nome su*ere, indicaria uma circunst.ncia normal encontrada na 1 N semana de vida decorrente de um con,unto de &atores ?ue levam supress!o *estacional do &*ado &etal, um aporte duas vezes maior de bilirrubina ao #epat"cito do recCm/nascido e persistncia de

uma importante circula !o ntero/#ep+tica$ =omo em muitas situa Oes, esta exi*e procedimentos especiais, &ototerapia ou exosan*Dneotrans&us!o, entendemos n!o ser uma eventualidade &isiol"*ica da a proposi !o da terminolo*ia ictercia pr"pria do recCm/nascido$

4.FISIO !TO"O#I! 4.1.$ET!%O"IS$O FET!" D! %I"IRRU%IN! # bilirrubina tem sido identi&icada no lquido amni$tico desde a 52 ; semana de !estao e seu desaparecimento normal ocorre em torno da 87 ; semana. +ormalmente a bilirrubina no-con*u!ada resultante da destruio de 'em)cias &etais envel'ecidas depurada atravs da placenta para a circulao materna, onde con*u!ada no &!ado da !estante. <ara ser transportada atravs da placenta, a bilirrubina deve permanecer em sua &orma no-con*u!ada, *) que o pi!mento con*u!ado cru.a pouco a barreira placent)ria. #ssim,

enquanto o adulto necessita con*u!ar a bilirrubina para e%cret)-la, o &eto necessita o oposto, da a limitada 'abilidade do &!ado &etal para e%ercitar a !licuroni.ao, com pequena atividade da !licuronil-trans&erase e pouca eliminao biliar. =ambm, ao contr)rio do adulto, tanto o &eto quanto o recm-nascido nos primeiros dias de vida tem si!ni&icativa atividade da en.ima beta!licuronidase no trato intestinal, podendo assim 'idrolisar a bilirrubina con*u!ada proveniente da bile, de volta - sua &orma no-con*u!ada, sendo reabsorvida atravs da circulao /ntero-'ep)tica. # concentrao plasm)tica de albumina mais bai%a no plasma &etal do que na circulao materna, principalmente no 29 trimestre da !ravide. >quando ') altas concentra(es de al&a-&eto-protenas? e esta tem !rande a&inidade com a bilirrubina, &ormando comple%os albumina-bilirrubina no con*u!ada indispens)veis - mel'or captao do pi!mento *unto - membrana do 'epat$cito. 0studos mostram que in&lu/ncias 'ormonais durante a !ravide. suprimem a con*u!ao !licur1nica no &eto e que a e%posio deste a dro!as con'ecidas como indutoras de 'iperplasia do retculo-endoplasm)tico est) associada com mel'ora da e%creo 'ep)tica captao do pi!mento pelo 'epat$cito 4.2.$EC!NIS$O D! HI ER%I"IRRU%INE$I! NEON!T!" # produo de bilirrubina resulta do catabolismo de protenas 'eme que incluem, a 'emo!lobina >75%?, a mio!lobina muscular e en.imas contendo 'emes derivados do &!ado >25%?. de bilirrubina e &acilita a biliar e a &ormao de li!andinas, a mito!/nese de 'epat$citos, o &lu%o

, anel 'eme de protenas que contm o radical o%idado nas clulas retculoendoteliais at biliverdina pela en.ima microssoma 'eme-o%i!enase. 0sta reao libera mon$%ido de carbono que e%cretado pelo pulmo e &erro que reutili.ado. 0nto, a billiverdina redu.ida a bilirrubina pela biliverdina-redutase. 0sta bilirrubina molcula apolar e insol4vel em )!ua, denominada 3@ al&a o principal componente da bilirrubina natural encontrada livre ou li!ada - albumina srica. 0m !eral, a bilirrubina li!ada a albumina no penetra no sistema nervoso central e acredita-se que no se*a t$%ica. Aomente a bilirrubina no-con*u!ada livre que pode atravessar a barreira 'ematoliqu$rica e causar to%icidade. +a captao a bilirrubina sol4vel em !ordura e dissociada da albumina atravessa a membrana plasm)tica do 'epat$cito e li!a-se a li!andina citoplasm)tica >protena B? para ser transportada para o retculo endoplasm)tico liso. +o processo de con*u!ao a bilirrubina no con*u!ada >indireta? convertida em bilirrubina con*u!ada >direta? no retculo endoplasm)tico liso pela C6D-=, essa en.ima catalisa a &ormao de bilirrubina mono!licuronida. # mono!licuronida pode ser con*u!ada posteriormente a bilirrubina-di!licuronida. #s duas &ormas de bilirrubina con*u!ada mono e di!licuronida podem ser e%cretadas para os canalculos biliares contra um !radiente de concentrao. 0 &inalmente na e%creo a bilirrubina con*u!ada penetra no trato !astrointestinal e ento eliminada pelas &e.es, que contm !randes quantidades de bilirrubina. +ormalmente, a bilirrubina con*u!ada no reabsorvida do intestino, a menos que se*a convertida novamente a bilirrubina no-con*u!ada pela en.ima intestinal beta!licuronidase. # reabsoro da bilirrubina do trato !astrointestinal e sua volta ao &!ado para recon*u!ao c'amada de circulao /ntero-'ep)tica. #s bactrias intestinais podem

impedir esta circulao convertendo a bilirrubina con*u!ada a urobilin$ides, que no so substratos para a beta!licuronidase.

&.DI!#NSTICO # ictercia detectada pelo empalidecimento da pele com a presso do dedo para se observar a cor da pele e dos tecidos subcutEneos. <ro!ride na direo ce&alocaudal e os nveis mais altos de bilirrubina esto associados a ictercia abai%o dos *oel'os e nas mos. 6eve-se observar ao e%ame &sico prematuridadeF bai%o peso para idade !estacional, que pode estar associado a policitemia e in&ec(es no 4teroF microce&alia, que &reqGentemente associa-se

in&ec(es

no

4teroF

san!ue

e%travascular

como

queimaduras

ce&aloematomaF palide. associada a anemia 'emoltica ou a perda de san!ue e%travascularF petquias associadas com in&eco con!/nita, septicemia ou eritroblastoma e 'epatoesplenome!alia relacionada - anemia 'emoltica, in&eco con!/nita ou doena 'ep)tica. #lm de on&alite, coriorretinite associada a in&eco con!/nita, evid/ncias de 'ipotireoidismo. Hut'ani et al citado por I#3A0JA 0 +0KI#+>5LLM?demonstram que bilirrubina de Mm!"dl nas 2: 'oras est) no percentil L5 e requer avaliao e acompan'amento quanto a presena de 'em$lise, este mesmo nvel nas 8 'oras est) no percentil M e no necessita de investi!ao, porm o recmnascido deve ser acompan'ado ambulatorialmente e nas :M 'oras est) no percentil 5 e no necessita de interveno. N='e Oournal o& PamilQ <racticeR 5LLM, su!ere coleta de bilirrubina srica nos recm-nascidos com ictercia clnica si!ni&icativa. 0ste estudo selecionou a ictercia dos recm-nascidos de &orma consistente con&orme as recomenda(es da ##<. 0les utili.aram a intensidade da ictercia da pele para decidir coleta de bilirrubina srica em :2% dos casos de recm-nascidos ictricos. 6avidson et al citado por O,H+A,+ 0 HHC=#+3>5LLM? documentaram os pontos positivos e ne!ativos na avaliao visual da

'iperbilirrubinemia. , estudo envolveu 582 crianas, destas LL &oram e%aminados diariamente desde o nascimento e a bilirrubina do cordo &oi dosada em quase todos. Comparou-se a avaliao visual da ictercia com a medida de bilirrubina srica. ,s e%ames &oram a lu. do dia e observou-se mucosas, pele e cabea. # maioria mostrou ictercia com bilirrubina srica de 5m!"dl, outros bilirrubina srica abai%o de 8m!"dl e al!uns sem ictercia clnica com bilirubina srica de 5 a 52m!"dl, portanto a estimativa visual da

ictercia apresenta risco potencial de erro na avaliao da severidade da ictercia. 0stas di&iculdades &oram relatadas em dois casos por HS,K+ 0 O,H+A,+ >5LL ?, de ictercia visvel antes da alta porm no considerada severa o bastante para se dosar a bilirrubina srica. Cm recm-nascido recebeu alta com 87 'oras, &oi readmitido com bilirrubina srica de 87m!"dl no 89 dia, no 'avia de&ici/ncia da !licose 7 &os&ato desidra!enase >D7<6?, incompatibilidade san!Gnea ou doena associada. , outro estava ictrico na alta, a ictercia diminuiu no 29 dia, mas esta &oi irrelevante e a bilirrubina srica no &oi medida. +o :9 dia, na emer!/ncia do 'ospital a bilirrubina srica estava em 88m!"dl. +ovamente no 'avia de&ici/ncia de D7<6, incompatibilidade san!Gnea, 'em$lise ou doena associada. #mbos de termo, !estao sem intercorr/ncias e em aleitamento materno. , primeiro recmnascido teve Ternicterus cr1nico !rave, apesar da &ototerapia e e%osan!Gneotrans&uso, e o se!undo recm-nascido &oi tratado s$ com &ototerapia. +a alta a ressonEncia nuclear ma!ntica mostrou altera(es importantes. ,s recm-nascidos clinicamente ictricos nos primeiros dias so mais prov)veis de apresentar 'iperbilirrubinemia tardiamente. H) uma associao entre os nveis de bilirrubina no cordo umbilical e o risco de desenvolver ictercia. Hut'ani et al citado por I#3A0JA 0 +0KI#+>5LLM? col'eram bilirrubina srica de 5. L7 recm-nascidos entre 2 a 2M 'oras de vida, nen'um recm-nascido com bilirrubina srica abai%o de 5m!"dl nas 2: 'oras desenvolveu bilirrubina srica acima de 57m!"dl, porm 88% dos que tin'am pelo menos Mm!"dl desenvolveram nveis at 57m!"dl. # partir destes estudos, a ##< estabeleceu critrios de acompan'amento especiali.ado ap$s 2-8 dias, para os recm-nascidos que receberam alta 'ospitalar com menos de :M 'oras.

Iaisels et al citado por tem percebido que o mel'or modo de direcionar o acompan'amento de recm-nascidos com !rande risco de desenvolver ictercia neonatal avaliar as caractersticas individuais de cada recmnascido na alta 'ospitalar. H'utani et al, baseando-se em caractersticas prenatais e intranatais, su!erem a determinao da bilirrubina srica total em recm-nascidos de risco. ,bservaram que a bilirrubina srica total maior que 5m!"dl no primeiro dia de vida praticamente identi&ica quase todos os recmnascidos com risco de desenvolver ictercia. +o estudo de HHC=#+3, O,H+A,+ 0 A3U30S3>5LLL? &ormam avaliados 2M: recm nascidos portadores de 'iperbilirrubinemia para estabelecer o risco de desenvolverem dis&uno neurol$!ica indu.ida por bilirrubina>H3+6?. ,s pacientes &oram divididos em : !rupos de acordo com a bilirrubina 'ora espec&ica Ao eles alto risco>V<L5?, intermedi)rio alto><77L5?, intermedi)rio bai%o><: -75? e bai%o risco><W: ?. 0ntre os recmnascidos que estavam na )rea de alto risco antes da alta > 7%? , 8L,5% continuaram com 'iperbilirrubinemia ap$s a alta. Cm n4mero mnimo dos que estavam na .ona intermedi)ria subiram ao alto risco ap$s a alta. , se!mento dos recm-nascidos na .ona de bai%o risco na alta >75,M%? &oi a mais previsvel, L8,7% permaneceram menor percentil : e 7,:% &oram ao intermedi)rio, nen'um &oi ao alto risco. # e%ceo &oi um recm-nascido perto do termo, 87 semanas, pesando 8.885!, que teve valor de bilirrubina total no percentil : >:,8m!"dl as 5M 'oras de vida?e recebeu alta precoce a pedido da me. +a 'ora :7 a bilirrubinemia era de 55,8m!"dl >intermedi)rio alto? e alcanou 5L,8m!"dl em 52 'oras >maior risco?. Aua evoluo mostrou lin&ocitose que sur!eriu in&eco viral a!uda. Poi reali.ado &ototerapia e apoio nutricional, resolvendo a 'iperbilirrubinemia.

# &ototerapia era iniciada quando pelo menos duas bilirrubinemias consecutivas estavam no alto risco, o que ocorreu em :,M%>557? dos recm nascidos. 0m 55 destes recm-nascidos &oi iniciada entre 75 a 75 'oras para uma bilirrubina srica mdia de 57,7 5,7 e para o restante>5 2? &oi iniciada ap$s 72 'oras uma bilirrubina srica mdia de 57,M 2. +en'um dos recmnascidos do bai%o risco recebeu &ototerapia, nen'um dos recm-nascidos do estudo necessitou de e%osan!Gneotrans&uso ou teve bilirrubina srica maior que 25, nen'um desenvolveu ence&alopatia ou teve qualquer seqGela at 5 ano. # &reqG/ncia de aleitamento e%clusivo &oi de :L,8%, sendo que L,L% recebeu suplementao. # proposta do nomo!rama da bilirrubina promover um !uia pr)tico para a monitori.ao da severidade da ictercia e a instituio de mtodos preventivos como aconsel'ar a alimentao, uso de complemento e se necess)rio, curtos perodos de &ototerapia. 0ste arti!o apresenta um valor preditivo da medida de rotina da bilirrubina srica antes da altaF baseia-se no nomo!rama da bilirrubina que discute a variao da bilirrubina srica observada em uma populao de raas variadas. #s curvas baseiam-se no nomo!rama que mostra bilirrubina srica maior que Mm!"dl em 2: 'oras, maior que 5:m!"dl em :M 'oras e maior que 57m!"dl em M: 'oras, acima do percentil L5. 0stes nveis de 'iperbilirrubinemia so si!ni&icativas e requerem superviso cuidadosa, e -s ve.es interveno para evitar leso cerebral. , nomo!rama identi&ica quais recm-nascidos so de bai%o, intermedi)rio ou alto risco. 0le simples e de aplicabilidade imediata. , desenvolvimento de tecnolo!ias mais acuradas e no invasivas vai &acilitar seu uso. # estimativa da produo da bilirrubina pela medida do mon$%ido de carbono e%pirado seria uma boa &erramenta.
ROTEIRO DI!#NSTICO N! ICTER'! C"'NIC!

3C=0SXC3# CJX+3C# #U#J3#YZ, 60 H3J3SSCH3+# Hilirrubina 3ndireta 52m!"dl e S+ W 2: 'oras de vida =este de Coombs Coombs positivo 3denti&icar o anticorpo S' #H, [ell, etc Coombs ne!ativo Hilirrubina 3ndiretaW 52m!"dl e S+ V 2: 'oras de vida #compan'ar a bilirrubina

Hilirrubina 6ireta

Hilirrubina 6ireta V 2F considere\ Hilirrubina 6ireta W 2 Hepatite 3n&ec(es intra-uterinas, virais ou to%oplasmose ,bstruo biliar Aepticemia Dalactosemia Hemat$crito 6e&ici/ncia de al&a-5-antitripsina Pibrose cstica =irosinose Colestase +ormal ou Hai%o Hiperalimentao A&ilis Hemocromatose I,SP,J,D3# 0S3=S,C3=]S3# C,+=#D0I 60 S0=3CCJ^C3=,A #normal\ 0s&erocitose 0liptocitose 0stomacitose <icnocitose 3ncompatibilidade #H, 6e&ici/ncia de en.ima eritrocit)ria =alassemia al&a 6ro!as >p. e%. penicilina? C36 +ormal\ Hemorra!ia &ec'ada Circulao enteroep)tica aumentada Jeite Iaterno Hipotireoidismo Androme de Cri!ler-+a**ar +eonato de me diabtica A#S# #s&i%ia 3n&eco Androme de Dilbert 6ro!as >p. e%. novobiocina? Dalactosemia Iodi&icado de Clo'ertQ O.<. _ Ianual de +eonatolo!ia

#lto ><olicitemia?

(.DI!#NSTICO DIFERENCI!" # ictercia &isiol$!ica do recm nascido deve ser distin!uida de outras &ormas de 'iperbilirrubinemia no con*u!ada. Ao critrios de e%cluso de ictercia &isiol$!ica\ 5. 3ncio da ictercia antes de 2: 'oras de vida. 2. #umento nos nveis de bilirrubina srica acima de ,5m!"dl"'ora. 8. Ainais de doena sub*acente >v1mitos, letar!ia, di&iculdade na alimentao, perda de peso e%cessiva, apnia, taquipnia, ou instabilidade da temperatura?. :. 3ctercia clnica persistindo mais de uma semana em recm-nascido a termo. 5. Concentrao de bilirrubina direta superior a 2m!"dl. H) uma distino entre ictercia do leite materno, na qual se acredita que a ictercia deva-se ao pr$prio leite, e ictercia da alimentao no seio materno, na qual a bai%a in!esto cal$rica seria respons)vel pelo processo. # ictercia do leite materno tem incio tardio, no :9 dia ao invs da queda usual no nvel de bilirrubina, o nvel continua a aumentar e pode alcanar 2 a 8 m!"dl com 5: dias de vida. Ae a amamentao no seio

materno &or mantida, os nveis permanecero elevados e ento cairo lentamente com duas semanas, retornando ao normal com : a 52 semanas. Ae interrompida a amamentao no seio e posteriormente reestabelecida, o nvel de bilirrubina poder) aumentar de 2 a :m!"dl mas no alcanar) o alto nvel anterior. 0sses recm-nascidos mostram bom !an'o de peso, apresentam testes de &uno 'ep)tica normais, e no mostram evid/ncias de 'em$lise. #s mes cu*os recm-nascidos apresentam a sndrome da ictercia do leite materno t/m um ndice de recorr/ncia de 7 % nas !esta(es &uturas. , mecanismo da ictercia do leite materno descon'ecido acredita-se que al!um &ator deste altera o metabolismo da bilirrubina. Comparando recm-nascidos alimentados com leite arti&icial, os recm-nascidos alimentados com leite materno so mais passveis de terem a circulao /ntero-'ep)tica aumentada porque in!erem a beta!licuronidase presente no leite materno, so coloni.ados mais lentamente com bactrias intestinais que convertem a bilirrubinacon*u!ada a urobilin$ides, e e%cretam menos &e.es. H) relatos de Ternicterus em neonatos, alimentados e%clusivamente no seio, sem &atores de risco.5: +a ictercia da alimentao no seio materno, os nveis de bilirrubina so levemente maiores nos primeiros 8 a : dias de vida quando comparados com recm-nascidos alimentados com mamadeiras. #s di&erenas entre os nveis de bilirrubina no so si!ni&icativas clinicamente. #credita-se que o principal &ator respons)vel pela ictercia da alimentao no seio se*a in!esto diminuda do leite, levando ao aumento da circulao /ntero-'ep)tica. Idicos t/m recon'ecido que al!uns, mas no todos os recmnascidos alimentados com leite materno apresentam elevao na concentrao de bilirrubina srica. Con&orme resultados da meta-an)lise de ACH+0360S> ? em 25 estudos publicados, 58% dos recm-nascidos alimentados no seio tiveram aumento de concentrao da bilirrubina de 52m!"dl ou mais, enquanto

somente :% dos recm-nascidos alimentados arti&icialmente tiveram elevao na concentrao de bilirrubina srica. [3UJ#H#+ 0 O#I0A> ? &i.eram estudo prospectivo sobre o aleitamento materno e alimentao arti&icial em recm-nascidos e demonstrouse que nveis de bilimetria transcutEnea no era di&erente durante os : primeiros dia de vida. [CHS 0 <#+0=H> ?, entretanto ac'aram que os nveis de bilirrubina correlacionavam-se com reduo da o&erta de leite materno e aumento de )!ua suplementar. Cm estudo retrospectivo por #6#IA et al> ?, de 288 recm-nascidos encontrou 28% de recm-nascidos alimentados no seio e M% de recm-nascidos alimentados arti&icialmente tin'am bilirrubina srica acima de 52m!"dl. # perda de peso nos recm-nascidos do !rupo em aleitamento materno &oi de 5,8% comparando com somente 8,L% do !rupo de aleitamento arti&icial, porm no 'avia correlao entre perda de peso e severidade da ictercia. +o !rupo de aleitamento materno, )!ua com !licose &oi o&erecida ap$s cada cuidado de en&erma!em at o estabelecimento da lactao e &oi dada suplementao quando a amamentao era retardada devido al!um problema materno. I#3A0JA 0 D3PP,S6> ?estudaram 2.:57 recm-nascidos com mensurao da bilirrubina no 29 e 89 dia. Cerca de L% dos recm-nascidos em aleitamento materno tin'am concentrao de bilirrubina srica acima de 52,Lm!"dl, comparadas com apenas 2,2% dos recm-nascidos em aleitamento arti&icial. # mdia de perda de peso nos recm-nascidos em aleitamento materno &oi de 7,L% e :,2% nos recm-nascidos em alimentao arti&icial. # maior perda de peso no !rupo de aleitamento materno su!ere que a &reqG/ncia, a insu&ici/ncia e o volume do leite podem ser &atores si!ni&icativos no aumento da ictercia destes recm-nascidos.

0m contraste, o estudo de I#3A0JA, D3PP,S6 0 SCH#J=0JJ3> ? encontrou somente :,7% de recm-nascidos em aleitamento materno e%clusivo que e%cederam a concentrao de 52,Lm!"dl comparados com 8,5% dos recm-nascidos alimentados arti&icialmente, uma di&erena que no si!ni&icativa. # perda de peso em recm-nascidos nos estudos de SCH#J=0JJ3> ? &oi em mdia :,2L%, no ocorrendo di&erena si!ni&icativa entre o leite materno e arti&icial. # disparidade de perda de peso na populao em aleitamento materno daqueles dois estudos pode e%plicar a variedade na incid/ncia de ictercia nestas duas popula(es. , estudo de PS3AHH0SD> ? no encontrou di&erena si!ni&icativa na concentrao de bilirrubina srica ou !rau de perda de peso entre recm-nascidos alimentados com leite materno ou arti&icial nas primeiras L7 'oras de vida. , mais interessante nesse estudo que a perda de peso relacionou-se com o aumento da concentrao de bilirrubinemia srica independente do modelo de aleitamento.

).CO$ "IC!*ES # to%icidade da bilirrubina uma )rea que continua sendo muito controversa. , problema que os nveis de bilirrubina que so t$%icos para um recm-nascido podem no ser t$%icos para outro, ou mesmo para o recmnascido em circunstEncias clnicas di&erentes. #tualmente, o principal debate

!ira em torno da to%icidade da bilirrubina em beb/s a termo sem outra alterao. # entrada da bilirrubina no crebro ocorre como bilirrubina livre >no-con*u!ada? ou como bilirrubina li!ada a albumina na presena de barreira 'ematoence&)lica rompida. ,s )cidos !ra%os livres e certas dro!as inter&erem com a li!ao da bilirrubina e sua deposio no tecido cerebral. ,s &atores que rompem a barreira 'ematoence&)lica incluem 'iperosmolidade, an$%ia e 'ipercarpnia. [ernicterus uma situao clnica que re&ere-se - colorao amarela do crebro pela bilirrubina *unto com evid/ncias de leso neuronal. Iacroscopicamente, a colorao por bilirrubina vista mais comumente nos !lEn!lios basais, diversos n4cleos de nervos cranianos, outros n4cleos do tronco cerebral, n4cleos cerebelares, 'ipocampo e clulas do corno anterior da medula espin'al. Iicroscopicamente, ') necrose, perda neuronal e !liose. , Ternicterus est) associado a complica(es como isoimuni.ao ou outras causas de 'em$lises, prematuridade, sepse ou de&eitos no clearence de bilirrubina no &!ado e, ocasionalmente, ocorre em recm-nascidos sadios em alimentao materna e%clusiva ou no. I#3A0JA et al >5LLM? escrevem sobre a possvel re-emer!/ncia do Ternicterus do estado de e%tino para um dos principais problemas da pediatria atual, a curta perman/ncia 'ospitalar parece ter papel importante nos casos reportados como e%emplo temos, 2 dos 25 casos coletados por HS,K+ 0 O,H+A,+ > ?e os : casos relatados por I#C 6,+#J6> ? tin'am 'ist$ria de poucos dias de internamento 'ospitalar. H) uma crena lar!amente populari.ada que a 'iperbilirrubinemia no importa quanto e%trema se*a, ausente de danos se ocorre em crianas alimentadas no seio materno. Secentes casos de Ternicterus relatado nos recm-nascidos ictricos saud)veis, a termo alimentados no seio materno desmentem esta suposio.

0m contraste com os recm-nascidos com doena 'emoltica, ') poucas evid/ncias que neonatos a termo saud)veis mostrem des&ec'o neurol$!ico adverso com nveis de bilirrubina acima de 2 m!"dl 57. Cm estudo prospectivo no conse!uiu demonstrar uma associao clinicamente si!ni&icativa entre os nveis de bilirrubina acima de 2 m!"dl e alterao neurol$!ica de&initiva, perda da audio a lon!o pra.o ou d&icits de inteli!/ncia co!nitiva. 0ntretanto, &oi detectado um aumento nas altera(es motoras menores de si!ni&icEncia incerta naqueles com nveis sricos de bilirrubina acima de 2 m!"dl.55 # 'iperbilirrubinemia nos recm-nascidos a termo &oi associada a altera(es nas respostas audiomtricas de tronco-cerebral evocadas, caractersticas no c'oro e avalia(es neurocomportamentais. +o entanto, estas altera(es desaparecem quando os nveis de bilirrubinemia diminuem e no ') seqGelas a lon!o pra.o mensur)veis.28 +0KI#+ 0 [J0H#+,PP> ? concluem que\ Napesar da perda da audio neurosensorial e anormalidades neurol$!icas, o Colaborative <erinatal <ro*ect >C<<?, estudo prospectivo em 57.LL !r)vidas de 5L5L a 5L77, su!ere que estas &oram causadas pela 'iperbilirrubinemia, mas estes ac'ados so to incomuns, que os ac'ados do C<< no devem ser usados para *usti&icar o tratamento a!ressivo da ictercia em recm-nascidos a termo saud)veis >e%cluindo-se aqueles com doena 'emoltica por incompatibilidade de S'?R. 0stes autores publicaram uma reavaliao do C<<. 6as crianas que compareceram a reavaliao neurol$!ica, apenas ,7% >27M? tiveram a bilirrubina srica maior que 2 m!"dl. 6estes, 77 tiveram maior que 25m!"dl, e nen'um teve seqGela neurol$!ica. 58% dos recm-nascidos que tiveram a bilirrubina srica maior que 2 % receberam e%osan!Gneotrans&uso, e a bilirrubina srica m)%ima no &oi divul!ada.

# incid/ncia de e%ame neurol$!ico anormal aumentou de 8,7% dos que tiveram pico de bilirrubina srica menor que 5 m!"dl para :% nas que tiveram entre 55 e 5L,Lm!"dl. 0ntretanto, a incid/ncia de alterao neurol$!ica para :,5% nos que tiveram bilirrubina srica maior ou i!ual a 2 m!"dl. Constituem anormalidades no espec&icas do quadro de Ternicterus, altera(es na marc'a, sinal de HabinsTi, altera(es na estero!nosia &ina, 'ipotonia, anormalidades vasomotoras e aumento dos re&le%os cremastricos e abdominais.

M.TR!T!$ENTO , parEmetro pr)tico para o mane*o da 'iperbilirrubina no recm-nascido saud)vel, publicado em 5LL: pela ##< recomenda que \ ver ane%os

5. ,s nveis de bilirrubina no se*am avaliados rotineiramente nos recm-nascidos a termo saud)veis a menos que ocorra ictercia nos primeiros 2 dias. 6eve-se orientar os pais sobre a ictercia neonatal antes da alta 'ospitalar nos neonatos vo para casa nas 2: a :M 'oras de vida. 2. +os beb/s a termo alimentados no seio e apresentando 'iperbilirrubinemia, medidas preventivas so a mel'or aborda!em e incluem o encora*amento de amamentao &reqGente >pelo menos a cada 8 'oras? e, se necess)rios, suplementao com mamadeira >no )!ua com de%trose?.5: Ae os nveis no bai%arem ap$s a interrupo da alimentao no seio, deve-se e%cluir outras causas de 'iperbilirrubinemia indireta. 8. #s orienta(es para a &ototerapia e a e%osan!Gneotrans&uso so id/nticas para os beb/s alimentados no seio e por mamadeiras. 0ntretanto, nos recm-nascidos alimentados no seio, se 'ouver necessidade de &ototerapia interrompe-se a alimentao no seio por :M 'oras e suplementa-se com mamadeira. # me precisa de apoio durante o processo e encora*ada a es!otar o leite. # &ototerapia recomendada se bilirrubina srica aumentar 7m!"dl ou mais em 2: 'oras, quando c'e!a a 5Mm!"dl em :M a 72 'oras ou 2 m!"dl ap$s 72 'oras ou se 'ouver al!uma alterao com o recm-nascido. +o C<< a bilirrubina srica &oi medida em todos os recm-nascidos entre 87 e 7 'oras ap$s o nascimento. Ae &osse maior que 5 m!"dl era repetido ap$s 2: 'oras, e persistindo esse valor era repetido no :9 e 59 dias. , tratamento com &ototerapia no &oi institudo, a e%osan!Gneotrans&uso era reali.ada nos recm-nascidos sem incompatibilidade era usado quando bilirrubina srica maior que 25m!"dl. #l!uns autores citados por HC=H#+3 e O,H+A,+>5LLM? consideram a e%osan!Gneotrans&uso um tratamento a!ressivo que tra. srios riscos de complica(es. 0ntretanto, as conclus(es do seu estudo quali&icam a mesma

como tratamento se!uro naqueles recm nascidos que apresentaram bilirrubina srica entre 2 -25m!"dl. <or outro lado, os estudos de +0KI#+ 0 I#3A0JA> ? concluem que rara a to%icidade da bilirrubinemia em recmnascidos a termo sem 'em$lise, portanto os custos da identi&icao e tratamento da 'iperbilirrubinemia podem e%ceder os bene&cios. +0KI#+ 0 [J0H#+,PP>5LL8? no seu estudo mostram que a bilirrubina srica isolada um preditor &raco da ocorr/ncia de 'iperbilirrubinemia associada a leso neurol$!ica, sendo que 58 % dos recmnascidos com bilirrubina srica maior que 2 m!"dl &oram tratados com e%osan!neotran&uso, modo mais r)pido e e&iciente de retirar a bilirrubina do crebro. 3ndependente da raa e mtodo de lactao se os recm-nascidos dei%arem o 'ospital com menos de 87 'oras de vida, o pico de bilirrubinemia ocorrer) ap$s a alta. Jo!o, a ictercia atualmente um problema ambulatorial e precisamos reconsiderar nossa aborda!em para no perdermos ap$s a alta. =rabal'os recentes su!erem uma relao entre o tempo de alta 'ospitalar e o risco de readmisso devido a 'iperbilirrubinemia. +o Hospital &or AicT C'ildren em =oronto , J00 et al>5LM7 a 5LL:?, descreveram que a perman/ncia 'ospitalar bai%ou de :,5 para 2,7 dias, e a readmisso por ictercia aumentou de 8,8 para L,8 em 5 por 5 nascimentos. , n4mero de recmnascidos readmitidos com bilirrubina maior que 8 m!"dl de , 5 para ,8M nascimentos. A,A[,J+0 et al> ? observaram que recm-nascidos com menos de 72 'oras de alta tin'am maior risco para readmisso que aqueles com mais de 72 'oras de alta e a ictercia ocorria em :M% dos neonatos readmitidos. <oucos destes recm-nascidos receberam de dia!nosticar al!um recm-nascido que desenvolva altos nveis de bilirrubina

acompan'amento p$s-'ospitalar nas :M 'oras da altaF 55% &oram readmitidos por 'iperbilirrubinemia >nveis de 5L,8 2,7 m!"dl?F : recm-nascidos >85%? tin'am bilirrubina maior ou i!ual a 2 m!"dl e : >8%? tin'am maior ou i!ual a 25 m!"dl. Concluiu-se que as !esta(es abai%o de 8M semanas, ictercia no ber)rio e recm-nascidos de alta com menos de 72 'oras de alta so &atores de risco para reinternamento. +o 'ouve di&erena no risco de readmisso para os recm-nascidos com menos de :M 'oras, comparado com os de :M a 72 'oras. 0stes ac'ados e os de A,A[,J+0 mostram que /n&ase impr$pria &oi dada -s :M 'oras de perman/ncia 'ospitalar. #ltas anteriores -s 72 'oras aumentam si!ni&icativamente o risco de readmisso com 'iperbilirrubinemia se comparado com alta ap$s 72 'oras de vida. Cm estudo do Hospital da Cali&$rnia &al'ou em mostrar associao entre o tempo de perman/ncia 'ospitalar e o risco de 'iperbilirrubinemia. # ra.o pela qual neonatos com alta precoce tem maior risco de desenvolver 'iperbilirrubinemia do que aqueles recm-nascidos com alta mais tardia no est) elucidada. Ies que receberam maiores orienta(es quanto aos cuidados do recm-nascido e aleitamento materno, apresentam lactao mais &reqGente e e&etiva com mel'or aporte cal$rico para o neonato. # alta precoce a&eta a 'abilidade da me de assimilar e processar todas as in&orma(es quanto aos cuidados do recm-nascido e o aleitamento materno. Com base nestes dados , su!ere um protocolo

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$!NE-O D! HI ER%I"IRRU%INE$I! NO RN ! TER$O S!UD./E"0 D! !$ERIC!N !C!DE$1 OF EDI!TRICS.

5

S+ com ictercia

letar!ia, apnia, taquipnia, v1mitos

'epatoesplenome!alia, instabilidade da temperatura ou di&iculdade de alimentao

avaliao da ictercia

S+ W 87 semanas Aim avaliao da ictercia - lu. da prematuridade

Seali.e a tipa!em san!Gnea >#H, e S'? e o teste de Coombs direto

<ositivo

avaliao de doena 'emoltica

avaliaao laboratorial

+o

+o U) para a cai%a 22

6a cai%a 25
28 22

# ictercia persistente V 2 semanasd

Aim

, S+ apresenta resultados anormais dos e%ames &sicos, Crina escura, ou &e.es clarasd +o

Aim

+o

2:

25

# ictercia persiste V 8 semanas +o

27

Aim

Seali.e e%ame &sico e avaliao laboratorial do S+ incluindo a possibilidade de ictercia colest)tica

<rovidencie os cuidados na rotina, recomende alimentao e acompan'amento de rotina

27

Iane*o da Hiperbilirrubinemia no neonato de termo saud)vel

+vel de HA=,m!"dl > mol"l? Considere 0%osan!Gneotrans&uso 3dade a 'oras Pototerapia b intensiva 2:d 25-:M :L-72 V 72 ... 52 >57 ? 55 >27 ? 57 >2L ? ... 55 >27 ? 5M >85 ? 2 >8: ? ... 2 >8: ? 25 >:8 ? 25 >:8 ? ... 25 >:8 ? 8 >55 ? 8 >55 ? 0%osan!Gneotrans&uso se a Pototerapia &ototerapia intensiva &al'ar c e &ototerapia

a HA=, bilirrubina srica total b # &ototerapia nesses nveis de HA= uma opo clnica, si!ni&icando que a interveno est) disponvel e pode ser usada com base no *ul!amento clnico individual c # &ototerapia intensiva deve produ.ir uma queda da HA= de 5 a 2m!"dl dentro de : a 7 oras e o nvel continuar a cair e permanecer abai%o do nvel limiar para a e%osan!Gneotrans&uso. Ae tl no se der, considera-se que a &ototerapia no &oi e&ica.. d ,s S+s a termo que apresentam ictercia clnica com 2: 'oras de vida no so considerados saud)veis e requerem avaliao mais apurada.