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PSICOTERAPIA PSICOANALITICA Y PSICOANALISIS, DOS EXTREMOS DE UN CONTINUUM

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Dr. Vctor Hernndez Espinosa Psiquiatra y Psicoanalista. Miembro Titular y Didctico de la Sociedad Espaola de Psicoanlisis

Bajo una perspectiva histrica la psicoterapia, el psicoanlisis y la psicoterapia psicoanaltica podran unirse en una misma secuencia cronolgica. La perspectiva histrica nos muestra que el psicoanlisis es un mtodo teraputico que surge de la evolucin de formas de psicoterapia ms antiguas. Luego, en un intento de aplicacin abreviada y simplificada del mtodo psicoanaltico, desde la prctica psicoanaltica se retoma o se retorna a la psicoterpica en forma de psicoterapia psicoanaltica. Desde esta perspectiva la psicoterapia psicoanaltica puede verse como la culminacin de una evolucin histrica y cultural que lleva desde las prcticas psicoterpicas arcaicas o precientficas (como las llamaba Alexander) a la psicoterapia psicoanaltica pasando por el psicoanlisis. Si definimos la psicoterapia como una actividad teraputica encaminada a aliviar el dolor y el sufrimiento mediante procedimientos psicolgicos y relacionales, veremos que la psicoterapia es casi tan antigua como la propia humanidad. Desde los tiempos ms remotos shamanes, curanderos, magos, brujos, etc, practicaban la psicoterapia como mtodo teraputico, aunque, a decir verdad, en las psicoterapias precientficas los rituales mgicos tenan un papel preponderante sobre los rudimentos de comprensin que pudieran contener. Permtanme citar un curioso ejemplo de tcnica psicoanaltica que se encuentra en la comedia "Las Nubes" de Aristfanes. Aristfanes nos presenta a Estrepsiades dirigindose a Scrates en busca de ayuda para sus preocupaciones econmicas. Scrates, que est en el aire, dentro de un "cesto", le dice a Estrepsia des: "Ven Versin modificada de la ponencia presentada a la I Jornada de Psicoanlisis y Psicoterapia Psicoanaltica organizada por la Sociedad Espaola de Psicoanlisis en Sevilla el 25 de junio de 1994.
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chate aqu... sobre el lecho... Piensa un rato sobre asuntos que te interesen... Considera y examina intensamente, junta tus pensamientos, permite que tu mente gire en todos los sentidos de las cosas. Si encuentras dificultades, salta ense guida a otra idea...". Scrates, flotante en su cesto-silln de psicoanalista, aparentemente situado por encima de las preocupaciones concretas y abierto a las significaciones simblicas, invita a Estrepsiades a tenderse en el lecho-divn y a asociar libremente. Es un invento del satrico Aristfanes? Es una tcnica psicoterpica que ya se practicaba en aquella poca? Dejen ustedes que su mente gire en todos

los sentidos de las cosas y vern que la asociacin libre, tan propia de la tcnica
psicoanalitica, deba ser un elemento tcnico conocido antes de J.C. y objeto ya en aquella poca, como ahora, de comentarios satricos. Histricamente, el psicoanlisis procede de la evolucin de las psicoterapias prepsicoanalticas. Viene a sealar la entrada de la psicoterapia en los salones de la sociedad cientfica, aunque fuera con las naturales y conocidas reticencias. Deja atrs los ropajes mgicos, supersticiosos o religiosos con que se revestan aqullas, adquiere identidad propia e historia propia y se hace fcilmente diferenciable de sus precedentes. En cambio, la psicoterapia psicoanaltica propiamente dicha no es un producto de la evolucin de aquellas psicoterapias prepsicoanalticas; al contrario, es una transformacin del psicoanlisis que deriva histricamente de l: de l procede, de l toma todas sus orientaciones y con l se contrasta y se confronta continuamente. No es de extraar que resulten difcilmente diferenciables si hacemos abstraccin de que la psicoterapia psicoanaltica recupera como objetivo primordial el que lo haba sido tambin inicialmente del psicoanlisis: el teraputico. Antes hemos definido la psicoterapia como una actividad teraputica encaminada a aliviar el dolor y el sufrimiento mediante procedimientos psicolgicos y relacionales. Para hacer la definicin ms cientfica, la habramos de completar aadiendo que la actividad teraputica debe amoldarse a una tcnica, siguiendo un mtodo basado en una teora psicolgica. Tendramos que reconocer entonces que shamanes, curanderos, etc., tambin tenan sus tcnicas y sus teoras y que sus prcticas, aunque fueran primitivas y de carcter magico animista o

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supersticioso, eran psicoterpicas. Desde aquellos tiempos los factores tcnicos en que se asienta la psicoterapia siguen siendo aproximadamente los mismos: sugestin, persuasin, catarsis, adaptacin y conocimiento. Uno de los principales mritos de Freud fue el de seguir estudiando los agentes y factores curativos para depurar la teora de sus residuos mgicos y supersticiosos y dedicarse sistemticamente a desarrollar una tcnica y una teora fundamentalmente psicolgicas, cientifica en el decir de Alexander porque est basada en el conocimiento de la enfermedad. No obstante, Freud no cre el psicoanlisis como quien dice de la nada, sino que se inspir en una serie de mtodos psicoteraputicos tan antiguos como la propia humanidad que haban ido sentando las bases de lo que luego habra de ser la psicoterapia psicoa naltica. Situndonos en esta perspectiva histrica, hablaremos a partir de ahora de psicoterapias prepsicoanalticas o prefreudianas por un lado y de psicoanlisis y psicoterapias psicoanalticas por otro. Histricamente, las psicoterapias prepsicoanalticas preparan el camino al psicoanlisis. En cambio, las psicoterapias psicoanalticas parten del psicoanlisis: son postpsicoanalticas. El mtodo psicoanaltico, tanto por su relativa sencillez conceptual como por su relativa brevedad, estaba en sus momentos iniciales ms cercano a lo que hoy llamamos psicoterapia psicoanaltica, pero en su desarrollo ulterior se fue haciendo cada vez ms complejo. Su aplicacin iba requiriendo cada vez ms tiempo, puesto que la tarea de bucear en el mundo interno y de articularlo con el externo a travs de la relacin transferencial psicoanaltica no parece tener lmites. Consiguientemente, la duracin del proceso psicoanaltico tiende tambin a prolongarse, a la vez que se van desarrollando tcnicas de psicoterapia psicoanaltica fundamentalmente similares al psicoanlisis pero claramente encaminadas a conseguir una abreviacin del procedimiento con una limitacin de los objetivos. Si el acento abreviador se pone en el tiempo hablaremos de psicoterapias psicoanalticas breves; si en el procedimiento o el objetivo, de psicoterapias psicoanalticas focales. As, pues, podramos hacer una diferenciacin entre psicoanlisis y psicoterapia psicoanaltica basada en que esta ltima se propone, por una parte,

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unos objetivos ms limitados que los del psicoanlisis y, por otra, alcanzarlos en un tiempo ms breve. Esto se traduce generalmente en aspectos formales, como el nmero de sesiones por semana y el uso del divn o del "cara a cara". Pero, por mucho que se tienda a acentuar estas diferencias formales, la distincin de fondo se hace difcil. No se puede detectar ningn factor que por s solo resulte esencial o definitorio del psicoanlisis o de la psicoterapia psicoanaltica cuando se quiere oponerlos entre s como esencialmente diferentes. Es evidente que el uso del "cara a cara" con una o dos sesiones por semana y la limita cin relativa de objetivos caracterizaran en la prctica la situacin psicoterpica frente a la situacin psicoanaltica, ms definida por el uso del divn y la mayor frecuencia de sesiones con la intencin de favorecer y fomentar la experiencia y el proceso psicoanalticos. No obstante, en la prctica cabe la posibilidad de que el proceso psicoanaltico no se produzca o se produzca muy limitadamente aunque la situacin sea psicoanaltica. Y a la inversa: tambin es posible que en una situacin psicoterpica llegue a producirse un proceso psicoanaltico siempre que la metodologa y el setting sean apropiados y respeten los principios fundamentales del psicoanlisis. Podramos recordar aqu la famosa metfora de Freud sobre el latn de la psicoterapia y el oro del psicoanlisis. Pero hay que tener en cuenta que Freud no se refera en aquella poca a lo que ahora llama mos psicoterapia psicoanaltica sino a las psicoterapias que ahora llamamos de inspiracin psicoanaltica y que son aquellas que, utilizando los parmetros psicoanalticos para la comprensin del proceso, siguen no obstante usando los factores teraputicos prepsicoanalticos (sugestin, persuasin, catarsis...) como fundamento de la accin teraputica. La metfora freudiana podra aplicarse ahora a las diferencias entre psicoterapia de inspiracin psicoanaltica y psicoterapia psicoanaltica propiamente dicha. Cuando se /la sigue utilizando para diferenciar el psicoanlisis de la psicoterapia psicoanaltica propiamente dicha (no de la psicoterapia de inspiracin psicoanaltica) se puede dar la impresin poco elegante de querer utilizar el oro del psicoanlisis para despreciar el latn de la psicoterapia. Y no es eso: si hay oro, lo hay tanto en el psicoanlisis como en la psicoterapia psicoanaltica, aunque las

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aleaciones y las proporciones puedan ser distintas y aunque, evidentemente, el psicoanlisis sea el crisol en el que se ha forjado la psicoterapia psicoanaltica. Los historiadores suelen situar el precedente directo del psicoanlisis en las experiencias hipnticas y en los diversos intentos histricos de aplicacin teraputica de las mismas y nos remiten, por ejemplo, a Mesmer porque en l se da la coyuntura de una aplicacin teraputica de factores curativos a travs de la relacin personal y apoyndose en un sistema terico explicativo de apariencia cientfico-racional (el magnetismo animal). Verdaderamente, el estudio y la aplicacin teraputica de la hipnosis es una visagra histrica entre la psicoterapia prepsicoanaltica y la psicoterapia psicoanaltica. Es la visagra que abre la puerta desde los supuestos prepsicoanalticos al supuesto basico y bsicamente nuevo del psicoanlisis freudiano: el inconsciente. Es con Freud actuando todava en sus primeros tiempos de psicoterapeuta prepsicoanaltico que la hipnosis se aplica a la recuperacin de recuerdos traumticos olvidados y empieza a elaborarse la teora del inconsciente dinmico y de la represin. A partir del concepto de inconsciente y del de represin, sistematizados psicolgicamente por Freud, aparece un nuevo factor teraputico definitorio en principio del psicoanlisis como mtodo teraputico: la concienciacin. "Hacer consciente lo inconsciente" es el slogan que propone Freud en los primeros tiempos del psicoanlisis y para ello hay que "deshacer las represiones" y "vencer las resistencias" por medio de la "interpretacin" en el contexto de la relacin teraputica. Pero la concienciacin no siempre lleva consigo el deseado cambio teraputico ni la esperada modificacin de la personalidad ni la resolucin de los sntomas. Qu ocurre? Freud tiene que enriquecer su concepcin del inconsciente y de la represin (un indudable progreso en la comprensin psicolgica de los trastornos mentales) con una concepcin terica de la estructura de la personalidad. A la teora topogrfica (consciente-inconsciente) se le aade la teora estructural (Ello, Yo y Supery) y el nuevo slogan es "donde haba Ello debe haber Yo"... El Yo debe extenderse y dominar ms y ms territorio del Ello. La impulsividad debe someterse a la racionalidad. La personalidad se desarrolla y madura.

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La combinacin de ambos slogans (hacer consciente lo inconsciente y expander el dominio del Yo sobre el Ello) establece una clara diferencia entre los mtodos y objetivos de las psicoterapias prepsicoanalticas los del nuevo mtodo psicoanaltico. Los factores teraputicos prepsicoanalticos (sugestin, catarsis, etc.) dejan paso a los factores teraputicos psicoanalticos (concienciacin, crecimiento, maduracin y desarrollo del Yo) sin que ello quiera decir que aqullos no continen funcionando. Es verdad que la tcnica psicoanaltica se aplica a reducir al mnimo su funcionamiento, pero la sugestin y la catarsis, sin ser objetivos propios del psicoanlisis, siguen siendo factores que intervienen inevitablemente en el proceso teraputico. Las psicoterapias no psicoanalticas, como las prepsicoanalticas, siguen basndose fundamentalmente en un sometimiento del Yo a la influencia y la autoridad de otro Yo, ya sea personal o comunitario, que refuerza las estructuras normativas, superyoicas e ideolgicas (creencias morales, religiosas, sociopolticas, etc.). En las psicoterapias no psicoanalticas se tiende a reforzar la represin en vez de resolverla y a dificultar la concienciacin en vez de facilitarla. El shamn, el curandero, el consejero religioso y hasta el mdico en su papel de autoridad tienden a limitar el Yo del paciente, a someterlo... Tienden a incrementar la repre sin normativa en detrimento de los dos slogans bsicos del psicoanlisis. Pero la tcnica psicoanaltica sigue hacindose ms y ms compleja. Junto a las formulaciones tericas que he resumido en los dos slogans freudianos, la tcnica del psicoanlisis va profundizando y teorizando cada vez ms la influencia teraputica de la relacin interpersonal. Todos los factores teraputicos de las psicoterapias en general la sugestin, la persuasin, la catarsis, y especialmente la interpretacin son factores teraputicos relacionales que slo se dan en el contexto de una relacion. Y la relacin, sobre todo la peculiar relacin que se organiza entre terapeuta y paciente (entre persona dispuesta a ayudar y persona que necesita y pide ayuda emocional) es cada vez ms el foco de estudio y mormativizacion del psicoanlisis. Adems de la concienciacin y el desarrollo del Yo mediante la interpretacin, los fundamentos de la terapia psicoanaltica se sitan tambin en la organizacin y mantenimiento del setting o encuadre

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relacional. Aparecen as los conceptos de transferencia y contratransferencia, tan centrales en la teora y la tcnica psicoanalticas. La transferencia, entendida en sentido estricto como la relacin emocional del paciente con el psicoanalista, es un fenmeno psicoanaltico; pero, entendida en un sentido ms amplio, es un fenmeno psicolgico que se da universalmente en toda relacin. Lo mismo podramos decir de la contratransferencia, que es en realidad un caso especial de transferencia, aunque de ella se haga una peculiar utilizacin tcnica en el psicoanlisis. Esta universalidad psicolgica de la transferencia es la que confiere al conocimiento psicolgico derivado de la prctica psicoanaltica un carcter de conocimiento psicolgico universal, a pesar de que provenga de una praxis originariamente psicopatolgica y teraputica. El estudio del fenmeno transferencial nos lleva a la comprensin de funcionamientos psicolgicos tambin universales, como la proyeccin, la identificacin proyectiva, la confusin, y, en general, a lo que se ha llamado relacin de objeto y, por ende, a los procesos de diferenciacin y adquisicin de la identidad personal, a la idea de un proceso natural de crecimiento y diferenciacin y a la de la necesidad o conveniencia de la intervencin teraputica la psicoterapia cuando este proceso se detiene o se desvia. Todo esto diferencia el psicoanlisis de las psicoterapias no psicoanalticas (incluida la de inspiracin psicoanaltica), pero no de las psicoterapias psicoanalticas propiamente dichas, o sea, de aquellas que no slo se inspiran en los conocimientos psicoanalticos, sino que intenta aplicar lo ms fielmente posible sus principios metodolgicos o tcnicos (entre ellos el que se refiere a la necesidad de que la formacin del terapeuta incluya su propia experiencia psicoanaltica personal).

Antes

hablbamos

de

la

posibilidad

de

diferenciar

psicoterapia

psicoanaltica y psicoanlisis por los aspectos formales del procedimiento tcnico. Evidentemente que, desde este punto de vista, se pueden diferenciar por la

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duracin, el ritmo semanal de sesiones, la utilizacin del "cara a cara" o del divn, etc. Pero la realidad es que hay psicoterapias sin lmite de duracin y tambin las hay con divn. Instrumentalmente tampoco es fcil diferenciarlas de una forma clara y contundente. Utilizan los mismos instrumentos psicolgicos: el setting o encuadre, la comprensin e interpretacin de la tansferencia y la contratransferencia, etc., etc. Claro que hay diferencias en cuanto a la profundidad del proceso que se ponga en marcha, pero tampoco en estos trminos resulta fcil establecer una diferenciacin clara. Puede psicoanaltica. decirse No que la diferencia definitoria radica en el "proceso ms

psicoanaltico" y que ste se da en el psicoanlisis y no en la psicoterapia dudo que este proceso se produzca en general profundamente y ms intensamente con el psicoanlisis, que es ms profundo y ms intensivo que la psicoterapia psicoanaltica, pero la realidad es que hay psicoanlisis en los que el proceso psicoanaltico no llega a producirse con suficiente profundidad y, a la inversa: en algunas psicoterapias psicoanalticas puede producirse un verdadero proceso psicoanaltico. Es posible que una psicoterapia psicoanaltica de dos sesiones semanales curse con proceso psicoanaltico y que un psicoanlisis de cuatro cinco curse sin proceso psicoana ltico. Claro que, en el primer caso, se tratara de un xito extraordina rio de la psicoterapia, mientras que, en el segundo, sera un fracaso del psicoanlisis. Pero, en mi experiencia, he podido comprobar que ambas cosas suceden y eso hace que el criterio basado en el proceso psicoanaltico no pueda ser considerado como totalmente definitorio de la diferencia entre psicoanlisis y psicoterapia psicoanaltica. En todo caso, el criterio diferencial basado en el concepto de proceso psicoanaltico no hace ms que trasladar el problema de la definicin diferencial entre psicoanlisis y psicoterapia psicoanaltica a la definicin de "proceso psicoanaltico". Algunos autores (Meltzer, por ejemplo) han comparado el proceso psicoanaltico a un proceso natural, plantendolo como similar al proceso de crecimiento mental que llevara desde la relacin primitiva de tipo sensorial a la relacion simblica, base de la capacidad creativa del hombre. Si fuera as, habra

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que pensar que el psicoanlisis tiene como funcin especfica restablecer el proceso natural de crecimiento mental que habra quedado patolgicamente detenido o desviado por alguna causa. Si la causa de la detencin o desviacin fuera orgnica e irreversile (una lesin encefaltica, por ejemplo) el psicoanlisis, sencillamente, no estara indicado; pero la psicoterapia psicoanaltica, tampoco. Lo estaran tal vez psicoterapias de otro tipo: como las reeducativas, etc., que tendran de comn con las psicoanalticas el mero hecho de estar basadas en la relacin y quizs en algunos conocimientos psicoanalticos, aunque en el fondo vendran a resucitar las antiguas psicoterapias prepsicoanalticas basadas en el uso sugestivo, persuasivo, normativo y educativo de la relacin teraputica. Francamente, no veo una forma clara de diferenciar de manera totalmente definitoria la psicoterapia psicoanaltica propiamente dicha del psicoanlisis. Me viene a la memoria aquella ancdota que se atribuye a Dal. Cuando le propusieron diferenciarse de Picasso, dijo: Picasso es espaol, yo tambin; Picasso es un gran pintor, yo tambin; Picasso es comunista, yo tampoco. Era un criterio poltico la nica diferencia entre Dal y Picasso y el aparentemente contradictorio "tampoco" seala que la diferencia no es propiamente diferencia? No obstante, todos (empezando por el propio Dal) saban que Dal y Picasso son diferentes, como todos nosotros sabemos que la psicoterapia psicoanaltica y el psicoanlisis son diferentes. Al contrario, en lo que pienso es en una caracterstica de la psicoterapia psicoanaltica propiamente dicha que todava viene a confundirla ms con el psicoanlisis. No me parece posible que ningn psicoterapeuta haga bien una psicoterapia psicoanaltica propiamente dicha si no ha tenido l mismo la ocasin de pasar por una experiencia psicoanaltica. Si no ha vivido en su propia carne (permtanme la metfora porque quiero decir en su propia experiencia psicolgica) la intensidad de la transferencia, la comprobacion de que la transferencia puede distorsionar la percepcin de la realidad, la comprobacin incluso de que la contratransferencia puede perturbar la relacin teraputica de la misma manera que puede iluminarla, no es posible que un psicoterapeuta pueda hacer una psicoterapia psicoanaltica.

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Volviendo el argumento del revs, si para hacer una psicoterapia psicoanaltica es necesario haber pasado personalmente por una experiencia psicoanaltica, debe haber necesariamente alguna diferencia entre psicoanlisis y psicoterapia psicoanaltica. La realidad es que, quienes estamos profesionalmente familiarizados con la psicoterapia y el psicoanlisis sabemos diferenciarlos, pero nos encontramos en la prctica imposibilidad de establecer definiciones claramente diferenciales. Insight, interpretacin de la transferencia, asociacin libre, neutralidad benevolente, estructuracion del setting, cambio teraputico, neurosis transferencial, etc., son conceptos que, todos juntos en una sola configuracin, nos hacen reconocer el psicoanlisis, aunque ninguno de ellos sirve por separado para establecer un criterio diferencial respecto a la psicoterapia psicoanaltica propiamente dicha. Todo lo que resulta esencial para el psicoanlisis puede serlo tambin para la psicoterapia psicoanaltica. Lo que les diferencia es la configuracin total y, especialmente, por lo menos en lo ms visible, la forma en el tiempo y el espacio. La limitacin del ritmo de sesiones a dos por semana y la configuracin espacial del cara a cara comportan en general una limitacin cuantitativa de los objetivos (ms a largo plazo y de cambio estructural en el psicoanlisis; ms a medio plazo y de cambio teraputico en la psicote rapia psicoanaltica). Se tratara de un continuum con el psicoanlisis en un extremo, en el que se acentuan al mximo todos los rasgos definitorios del proceso psicoanalitico, y la psicoterapia en el otro extremo, menos estricta en la preservacin completa de todos aquellos rasgos. No obstante, es preciso reconocer que en casos excepcionales los extremos del continuum se tocan y llegan a confundirse: un psicoanlisis estricto en su forma puede funcionar en el fondo con limitaciones que le asemejan a una psicoterapia psicoanaltica, en tanto que una psicoterapia psicoanaltica puede convertirse en un proceso que conlleve la puesta en marcha de dinamismos profundos y la consecucin de objetivos ms propios del psicoanlisis. Esta posibilidad de que el continuum psicoanlisis-psicoterapia psicoanaltica deje de ser lineal para convertirse en circular al aproximarse sus dos extremos, plantea problemas tericos importantes y es una de las razones de que, en la prctica, la definicion diferencial estricta sea imposible.