Revista Cubana de Medicina Intensiva y Emergencias Rev Cub Med Int y Emerg 2003;2(3): 63-68

TRABAJOS DE REVISIN Grupo de Trasplantes Coordinacin de Trasplantes Hospital Militar Central: Dr. Luis Daz Soto PROBLEMAS BIOTICOS DE LOS TRASPLANTES DE RGANOS ENTRE PERSONAS VIVAS Dr. Juan M. Carral Novo1 y Dr. Jaime Parellada Blanco2 RESUMEN La donacin de partes regenerables de nuestro cuerpo a otros individuos, es un hecho habitual desde hace muchos aos, sin embargo, cuando se trata de donantes vivos, la extraccin tiene ciertos riesgos y la connotacin tica es diferente. La donacin entre vivos debe tener un carcter solidario y no comercial, de ah la importancia de que sea un acto autnomo, libre de coaccin. Cada rgano en particular tiene ventajas y riesgos cuando el donante es vivo. Su prohibicin absoluta no aliviara al problema actual de la escasez de rganos, especialmente en los nios. Hay pases que por concepciones religiosas la prohben. En nuestro pas, el trasplante renal de donantes vivos representa el 4 % del total. Es necesario recurrir a esta donacin siempre y cuando cumpla con las condiciones ticas requeridas: AUTONOMA, JUSTICIA, BENEFICENCIA y NO MALEFICENCIA. Son importantes la seleccin del receptor y la compensacin del donante. Palabras claves: biotica, trasplantes, donacin de rganos
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Especialista de I Grado en Ciruga General. Jefe Grupo Trasplantes. Especialista de II Grado en Medicina Interna y en Medicina Intensiva y Emergencias. Coordinador de Trasplantes. Profesor Auxiliar. INTRODUCCIN La donacin de partes regenerables de nuestro cuerpo a otros individuos, es un hecho habitual desde hace muchos aos, por ejemplo: las donaciones de sangre y ms recientemente la mdula sea; y no plantean demasiados problemas ticos. Sin embargo, cuando se trata de rganos cuya extraccin tiene ciertos riesgos, la connotacin tica es diferente.1 La donacin de rganos entre vivos, tiene sus particularidades en el campo de la biotica, la cual representa en este sentido, la introduccin de los valores y hechos al tomar decisiones para aumentar su correccin y calidad en los trasplantes. Una posibilidad real es contar con donantes vivos; es cierto que benefician al receptor, adems de que el riesgo es bastante bajo y puede enfrentarse. Al hacer este anlisis, hay que considerar ciertos valores, como la futilidad de la donacin si existen donantes cadavricos disponibles, el carcter solidario y no comercial y la importancia de que sea un acto autnomo, libre de coaccin.1

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Ventajas y riesgos: Es obvio, que los nicos rganos aceptables de un donante vivo son: uno de los 2 en caso de rganos pares, parte de 1 impar regenerable o en el caso de no regenerarse que su funcin no se afecte.1 Trasplantes renales: Marcaron un hito en la historia de los trasplantes, al ser los primeros en tener xito. Se practican frecuentemente sin repercusin importante en el donante, hecho demostrado en los innumerables monorrenos congnitos o quirrgicos que tienen funcin renal normal. Las ventajas sobre los donantes cadavricos son pocas, por ejemplo: puede elegirse el momento del trasplante, los perodos de isquemia son muy breves (solo minutos), eleccin del mejor momento clnico del receptor y estrechar los vnculos donante-receptor2. Sin embargo, constituye un riesgo no despreciable considerando una morbilidad entre el 2,5 al 8%3,4 a pesar de su baja mortalidad: entre 0,1- 0,2%.5,6 En 1994, varios pases reportaban una incidencia considerable de trasplantes con donantes vivos, por ejemplo: Grecia el 42,2%, Pases Escandinavos el 25%, Estados Unidos el 24 %, Italia el 15,2 % y Suiza el 12,2 %. En Amrica Latina, sobresale Uruguay con el 16 %, en Cuba apenas alcanza el 4 %.7 Trasplantes hepticos: Es un rgano impar pero regenerable, la hepatectoma o la lobectoma entraan ms riesgos para el donante que la nefrectoma, de todas formas la calidad de vida no se menoscaba por la prdida de una parte de hgado y actualmente, existen equipos entrenados en ciruga heptica que reducen al mnimo los riesgos de intervenciones que antes parecan osadas. Los primeros trasplantes hepticos con donante vivo, se realizaron en Brasil8 y Australia,9 obligados por las dificultades en la obtencin de rganos y posteriormente en Estados Unidos10 y Japn11 donde solo se acepta la donacin entre personas vivas por problemas religiosos. El trasplante va dirigido generalmente a nios, pues la masa trasplantable requerida es pequea. Sus ventajas son: la reduccin del tiempo de espera; se puede elegir el momento oportuno para la ciruga sin llevar a un importante deterioro de la funcin heptica, se reduce el tiempo de isquemia y puede esperarse mayor tolerancia al injerto por la mayor histocompatibilidad entre parientes: padres y hermanos.1 La morbilidad segn otros autores12-14 puede ser baja y se justifica por la mejora del receptor y porque el donante es generalmente un familiar muy cercano.15,16 Para el receptor hay mayor riesgo que con un hgado cadavrico, pues a largo plazo las anastomosis tienen resultados inciertos. Trasplantes pulmonares: Resulta ms complejo an que los anteriores, pues se trata de un rgano par pero no regenerable y con riesgos quirrgicos significativos. Todos han sido realizados en nios, empleando un lbulo de uno de los padres17 2 por cada uno de ellos.18 Los resultados a largo plazo no son tan satisfactorios.19,20

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Es necesario recurrir al donante vivo? Esta donacin, compromete el principio de NO MALEFICENCIA por los riesgos a que se somete el donante, debe slo practicarse cuando no hay otra alternativa aceptable. La nica causa que podra justificar su ejecucin es la insuficiente oferta de rganos cadavricos.21 Condiciones ticas para aceptar la donacin entre personas vivas. - Cuando sea la nica alternativa: si la donacin de cadveres garantiza o prev u tiempo de espera razonable, entonces no debe recurrirse al donante vivo. - Ponderacin adecuada riesgo-beneficio: en los trasplantes renales o hepticos esto puede ser muy claro, pero en el caso de los pulmonares, habra que ser muy crtico por los riesgos que sufre el donante. - Ofrecer las mejores condiciones tcnicas y equipos quirrgicos bien entrenados en estas intervenciones. - En cuanto al principio de autonoma, el donante tiene que ser un adulto competente que decida por s mismo sin ninguna presin, lo que slo es posible en las siguientes circunstancias: a) Brindar informacin detallada sobre la indicacin, los beneficios posibles del trasplante, los riesgos de las complicaciones incluyendo la mortalidad para l y el receptor, considerando el re-trasplante por fallo del rgano. b) Consentimiento informado por escrito del donante en presencia del equipo quirrgico y autoridades judiciales. c) Someter al donante a una evaluacin psicolgica. d) No se permite la coaccin, no se aceptar la donacin de urgencia, pues entonces no hay condiciones de tranquilidad para decidir correctamente. e) El donante con informacin adecuada, es el nico que puede decidir en un acto libre.22 Respeto al principio de justicia. Todos los hombres, merecen un trato social sin discriminacin alguna; en materia de trasplante de donante vivo se respetara este principio s: La donacin es solidaria y motivada por el afecto: en algunos pases no ocurre as,23 no debe existir remuneracin para las donaciones sino que debe constituir un acto de altruismo y motivado por el afecto. Siendo reservada a donantes emparentados gentica o emocionalmente. La comercializacin de rganos, es inaceptable en todo sentido: hay que sealar el peligro de remuneracin en los pases que aceptan la donacin de vivo no emparentado. Una persona en una mala situacin econmica pudiera recibir por la venta de un rgano, lo que acentuara ms las diferencias contribuyendo a la injusticia.1

Consentimiento del donante. La extraccin de rganos sanos de pacientes vivos, presenta problemas legales nicos, siendo el consentimiento informado el problema principal.24 El consentimiento, como doctrina de AUTONOMA dentro de la relacin

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mdico-paciente, se solicita en la mayora de los pases de Amrica Latina. El donante potencial presenta su consentimiento escrito para efectuar la extraccin y puede retirar su consentimiento incluso en el momento de la operacin. De esta forma se permite reflexionar detenidamente sobre la decisin y se protege al mdico y al hospital, pues se archiva el documento, que sirve como defensa legal en caso de arrepentimiento posquirrgico.25 Generalmente, slo se permite en estos pases la donacin de rganos de donantes adultos y en pleno uso de sus facultades, y est prohibida la donacin proveniente de: nios, enfermos psiquitricos, prisioneros y las mujeres embarazadas. La prohibicin absoluta segn Sharpe,26 puede ser demasiado severa, pues no alivia al problema actual de la escasez de rganos especialmente en los nios, que requieren rganos de tamao aproximado al de sus rganos daados. Seleccin del receptor. Los donantes vivos pueden designar al receptor del rgano donado, que generalmente es un familiar. Los 2 criterios mdicos fundamentales son: la necesidad mdica y la probabilidad del xito, esta ltima es controvertida, pues pudiera estar afectada por la incompatibilidad inmunitaria, as como tambin la influencia de la disminucin del apoyo de los padres en el pos-operatorio cuando uno de ellos es el donante.27 A veces, hay conflictos entre la urgencia del caso y las probabilidades del xito, destacndose que lo ms importante es definir la indicacin clnica del trasplante, de modo que la decisin se base en el beneficio para el paciente en trminos de calidad de vida y rehabilitacin en lugar de la simple supervivencia.28 Adems del criterio mdico, es importante considerar la edad y la utilidad social del posible receptor, o sea, los posibles servicios que pueda prestar el paciente cuando se recupere. Esto es difcil, pues puede crear juicios sobre el valor relativo del estilo de vida y del trabajo de las personas. Sin embargo, contraponindose a la utilidad social, el estilo de vida se tiene en cuenta en la seleccin de los pacientes desde el punto de vista de la utilidad mdica: no se considera injusto dar prioridad para el trasplante, a los candidatos cuyos estilos de vida han contribuido de manera decisiva al deterioro definitivo del rgano. El estilo de vida, tambin puede ser til para pronosticar las probabilidades de xito del trasplante.28 Para contrarrestar estos problemas, se precisa la adopcin de criterios mdicos objetivos e independientes de categoras de valores sociales.25 Compensacin del donante. Segn Cotton y Sandler,29 este aspecto abarca: Prdida de ingresos: cubre el salario y otros beneficios afines. Gastos de la donacin: exmenes complementarios, gastos de manutencin

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(transporte, vivienda, comida), extraccin quirrgica del rgano, recuperacin del paciente, cobertura de riesgos inmediatos y futuros, daos por la extraccin del rgano. Generalmente, est normado que los donantes no deben incurrir en ningn gasto por concepto de extraccin del rgano daado. McDonald,30 aboga por el subsidio estatal de los trasplantes, mediante el cual todos los receptores tendran el mismo acceso a los rganos y seran tratados con EQUIDAD. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS 1. Pace RA. Aspectos ticos de los trasplantes de rganos. En: Cuadernos del programa regional de biotica. OPS-OMS 1997; 4: 149-70. 2. Kamstra-Henne L, Beebe J, Stumm S. Ethical evaluation of related donation: the donor after five years. Transp Proc 1981; 13(60): 60-1. 3. Welland D, Sutherland DER, Chavers B. Information of 628 living related kidney donors at the single institution, with long term follow up 472 cases. Transp Proc 1984; 16: 5-7. 4. Dunn JF, Richie RE, McDonnell RC. Living related kidney donors: a 14 years experience. Ann Surg 1990; 203: 637-43. 5. DAllessandro AM, Solinger HW, Stuart PD. Living related and unrelated donors for kidney transplantation: a 28 years experience. Ann Surg 1995; 222: 353-64. 6. Najarian JS, Chavers BM, McHugh LE. 20 years or more of follow up living kidney donors. LANCET 1992; 340: 807-10. 7. Mrmol Sonora A, Herrera Valds R, Moreno Vega D. tica del trasplante. Reflexiones en el campo de la nefrologa. En: Biotica desde una perspectiva cubana. Acosta Sariego JR. Centro Flix Varela. Primera Edicin 1997: 246-53. 8. Raia S, Nery JR, Mies S. Liver transplantation from live donors. LANCET 1989; 2: 497. 9. Strong RW, Lynch SV; Ong TH. Successful liver transplantation from living donor to her son. N Eng J Med 1990; 322: 1505-7. 10. Broeisch CE, Whitington PF, Emond JC. Liver transplantation in children from living related donors: surgical techniques and results. Ann Surg 1991; 214: 428-39. 11. Tanaka K, Uemoto S. Surgical techniques and innovations in living related liver transplantation. Ann Surg 1993; 217: 82-91. 12. Ozawa K, Uemoto S, Tanaka K. An apraisal of pediatric liver transplantation form living relatives as donors. Ann Surg 1992; 216: 53347. 13. Shimahara Y, Yamaoka Y. Analyses of the risk and operative stress for donors in living relates partial liver transplantation. Transplantation 1992; 54: 983-8. 14. Kawarasaki I, Hawarasaki H, Iwanaka Y. Partial liver transplantation from a living donor. Experimental research and clinical experience. J Pediatric Surg 1994; 29: 518-22. 15. Singer PA, Siegler M, Whitington PF. Ethics of liver transplantation with living donors. N Eng J Med 1989; 321: 620-2. 16. MorimotoT, Yamaoka Y, Tanaka K. Quality of life among donors of liver transplant to relatives. N Enf J Med 1993; 329: 363-4. 17. Starenes VA, Lewiston NJ, Luchart H. Current trends in lung

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