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Principais Causas de Infertilidade Masculina

Alteraes do espermograma
Com o espermograma avalia-se, no smen ejaculado (por masturbao aps 3 dias de abstinncia: relao sexual boa, 3 dias sem relaes, colheita na manh do 4 dia), o volume, o pH, a viscosidade, o tempo de liquefaco, a concentrao, mobilidade, morfologia e resistncia dos espermatozides, as infeces e a presena de auto-anticorpos. Causas das anomalias seminais. As alteraes do espermograma podem ser devidas a causas genticas (principal causa) ou secundrias (infeces genitais, lcool, tabaco, drogas, txicos ambientais, txicos profissionais, txicos alimentares, sobreaquecimento, medicamentos, sedentarismo). O tempo de abstinncia (2-5 dias) serve para acumular uma grande quantidade de espermatozides no canal excretor que se localiza a seguir ao testculo (epiddimo), e que funciona como reservatrio dos espermatozides at ejaculao. Essa quantidade a essencial para se poderem efectuar todos os testes necessrios. O volume mdio normal do smen de 2-5 mL. A hipospermia (diminuio do volume do smen) e a hiperspermia (aumento do volume do smen) indicam um nmero reduzido ou ausncia de espermatozides. Um pH cido indica infeco pelo bacilo da tuberculose ou ausncia congnita dos canais excretores. A viscosidade aumentada e o aumento do tempo de liquefao (> 30 minutos) indicao para anlise gentica do gene CFTR. A concentrao normal de espermatozides de 20 milhes/mL (oligozoospermia: diminuio da concentrao dos espermatozides; azoospermia: ausncia de espermatozides). A mobilidade dos espermatozides varivel, mas os fecundantes tm de apresentar uma mobilidade progressiva rpida de 25% do total (astenozoospermia: diminuio da mobilidade progressiva rpida dos espermatozides; necrozoospermia: imobilidade total por morte dos espermatozides). A morfologia normal dos espermatozides deve ser 15% (teratozoospermia: diminuio do nmero de espermatozides morfologicamente normais). A resistncia da membrana (mede a capacidade da mobilidade durante os 1-2 dias necessrios no trajecto desde o canal vaginal at encontrar e fecundar o ovcito na extremidade distal da trompa) calculada pela vitalidade e pelo teste hipo-osmtico, que devem ser 60%. A presena de clulas germinais imaturas indica descamao do epitlio germinal. Ocorre geralmente nas infeces ou na diminuio da qualidade e nmero dos espermatozides. A aglutinao de espermatozides indica a presena de anticorpos anti-espermatozide. A presena de leuccitos, bactrias, fungos ou protozorios indica infeco. Obriga a espermocultura para identificao dos micro-organismos e posterior tratamento.

Criptorquidia
Situao congnita muito frequente em Portugal e caracterizada pela descida incompleta dos testculos para o escroto, ficando na regio abdominal ou no canal inguinal. Causa azoospermia secretora. No caso de posio do testculo na regio inguinal, a criptorquidia pode e deve ser corrigida cirurgicamente (orquidopexia: reposio do testculo na bolsa escrotal) at aos 2 anos de vida. No caso do testculo se encontrar na cavidade abdominal (por no se palpar na regio inguinal), deve ser feito TAC ou RMN para saber onde se localiza. Uma vez localizado, a criana deve ser operada porque o testculo intraabdominal degenera ou transforma-se numa neoplasia maligna. Se o exame no permitir visualizar o testculo na cavidade abdominal, ento trata-se de uma ausncia congnita do testculo (anorquidia), o que obriga a tratamento hormonal virilizante.

Anomalias endcrinas
Toda a criana de sexo masculino com anorquidia, criptorquidia, diminuio do volume testicular, atraso de crescimento ou atraso das caractersticas sexuais secundrias prprias da puberdade (pilosidade, voz, pnis) deve ser estudada em termos endocrinolgicos. Os dfices do desenvolvimento sexual tratam-se com testosterona e a estimulao da produo de espermatozides faz-se com FSH e LH.

Anomalias do caritipo
A alterao do nmero ou da estrutura dos cromossomas pode causar azoospermia secretora ou perda da qualidade do smen. As anomalias nos espermatozides podem causar incapacidade de fecundao, paragem do desenvolvimento embrionrio, perda da qualidade embrionria, falhas da implantao, abortamentos de repetio ou fetos com anomalias estruturais. Um caso particular o sndrome de Klinefelter (47,XXY), com estatura elevada e hipogonadismo.

Ejaculao retrgrada
Nos operados prstata, o smen durante a ejaculao pode refluir para a bexiga urinria em vez de ser expelido para o exterior atravs da uretra.

Anejaculao
As leses da medula espinhal ou dos nervos plvicos, as doenas vasculares, determinadas medicaes e distrbios psicolgicos podem causar ausncia de ereco e/ou de ejaculao (anejaculao). So relativamente frequentes nos casos das leses vertebro-medulares, traumticas (quedas, acidentes de viao, agresses) ou por tumores da medula espinhal, que geralmente se acompanham de paraplegia. Tambm so frequentes nos casos das leses dos nervos plvicos secundrios cirurgia oncolgica abdominal ou s doenas neurodegenerativas. So tambm frequentes nas doenas que obstruem os vasos sanguneos, como a diabetes, as doenas cardiovasculares e os acidentes cerebrovasculares. Em casos mais raros, a anejaculao de causa psquica.

Azoospermia obstrutiva
Deve-se a uma obstruo ou a ausncia congnita dos canais genitais excretores (epiddimo, canal deferente). Nos casos de causa gentica, os pacientes devem efectuar ecografia renal (existem casos associados a malformaes dos rins), ecografia plvica (para verificar se existem malformaes das vesculas seminais ou malformaes/obstruo dos canais ejaculadores), bem como um estudo das mutaes genticas do gene CFTR (inclusive da esposa se o marido tiver mutaes do CFTR). Pode tambm se devida a vasectomia (mtodo contraceptivo masculino: laqueao dos canais deferentes). Mais frequentemente, secundria a infeces genitais (tuberculose; doenas de transmisso sexual: sfilis, gonorreia, clamidea, micoplasma, micoses, HPV, herpes genital), a cirurgia escrotal (hidrocelo, varicocelo, remoo de quistos de epiddimo, exrese de tumores testiculares, tentativa de recanalizao dos canais excretores por anomalias da juno entre o epiddimo e o canal deferente ou por obstruo inflamatria do epiddimo; tentativa de recanalizao do canal deferente aps vasectomia) e a cirurgia de correco de hrnia inguinal (herniorrafia).

Azoospermia secretora
Esta doena tem mltiplas causas, genticas e secundrias. O paciente apresenta azoospermia porque o testculo no produz espermatozides ou produz espermatozides em nmero insuficiente. Pode ser

devida a criptorquidia, anomalias do caritipo, mutaes genticas do cromossoma Y, distrbios endcrinos, infeco testicular (papeira), exposio a txicos ambientais e profissionais, ou a QT/RT.

Causa desconhecida (idioptica)


Cerca de 10% dos casos de infertilidade parecem apresentar todo o sistema genital sem problemas, mas mesmo assim so infrteis. Em muitos casos, existem anomalias moleculares dos espermatozides, para os quais no existem testes de deteco. Frequentemente, estes s se descobrem durante a fecundao in vitro, momento em que se podem observar os ovcitos, a fecundao e o desenvolvimento embrionrio. As causas mais frequentes so a incapacidade de ligao ou de penetrao dos revestimentos externos do ovcito, a incapacidade de fuso com o ovcito ou de o activar aps a fuso. As anomalias nos espermatozides podem causar incapacidade de fecundao, paragem do desenvolvimento embrionrio, perda da qualidade embrionria, falhas da implantao, abortamentos de repetio ou fetos com anomalias estruturais.

Leses do escroto
Hidrocelo. Acumulao congnita de lquido no escroto. Causa diminuio da qualidade do smen. Varicocelo. Varizes do escroto. Causa diminuio da qualidade do smen. Quistos do epiddimo. Podem ser congnitos ou secundrios a infeces. Podem causar azoospermia obstrutiva. Toro testicular. Acidental. Pode levar remoo cirrgica do testculo (orquidectomia). Traumatismos escrotais. Podem causar azoospermia secretora.

Tumores malignos
Os tumores malignos obrigam frequentemente remoo cirrgica do rgo, a quimioterapia (QT) e a radioterapia (RT). Quer a QT, quer a RT (se for plvica), so agentes esterilizantes dos testculos. No caso dos tumores malignos atingirem os rgos genitais, pode haver necessidade de remoo cirrgica do testculo (orquidectomia).

Anomalias anatmicas
Alterao da morfologia dos genitais externos: intersexo. Alteraes do tamanho e forma do pnis (micropnis), ou da localizao do meato urinrio (hipospdias; epispdias). Alteraes do tamanho e localizao dos testculos (hipotrofia: diminuio moderada do volume; atrofia: diminuio marcada do volume; criptorquidia; anorquidia: ausncia congnita do testculo). O casal com problemas de infertilidade deve consultar um especialista de Reproduo Medicamente Assistida (RMA), quer nas consultas de infertilidade dos hospitais pblicos, quer nas clnicas privadas dessa especialidade. Gentilmente cedido pelo Prof. Dr. Mrio de Sousa. Ttulo original: MANUAL DO CASAL INFRTIL Roslia S1, Mrio Sousa2, Alberto Barros3 1Biloga, Aluna de Doutoramento, Lab Biologia Celular, ICBAS-UP; 2MD, PhD, Prof Catedrtico; Director, Lab Biologia Celular, ICBAS-UP; Especialista em Medicina de Reproduo Laboratorial, Hospital Americano de Paris, Frana; Especialista em Gentica da Reproduo, Faculdade de Medicina do Porto 3MD, PhD, Prof Catedrtico; Director, Servio de Gentica, Faculdade de Medicina do Porto; Director, Centro de Gentica da Reproduo Alberto Barros, Porto.

Trabalho financiado pela FCT (SFRH/BD/23616/2005;POCTI/SAU-MMO/60709/04, 60555/04, 59997/04, UMIB). Biologia na Noite, Amadeu Soares (Editor), Editora Afrontamento