COMPLICACIONES POST-OPERATORIAS EN PERITONITIS

INTRODUCCION

El captulo de Peritonitis constituye uno de los ms importantes en la Ciruga General, especficamente en la de Urgencia. Es uno de los problemas infecciosos ms serios a los que se enfrentan los mdicos. A pesar de los m ltiples adelantos en cuanto a terapia antimicrobiana y cuidados de sostn en las unidades de cuidados intensi!os, a donde generalmente llegan estos pacientes, seguimos teniendo morbilidad e"tensa y considerables tasas de mortalidad. Para comprender en su !erdadera dimensi#n esta patologa debemos entender que la ca!idad peritoneal es muc$o ms que un saco biol#gicamente inerte% es un #rgano altamente e!olucionado que se encarga de preser!ar la integridad de los #rganos intraabdominales. &a superficie e"traordinariamente grande unida al $ec$o de su gran capacidad de absorci#n e"plica la gra!edad del cuadro. El peritoneo tiene, como !eremos, algunos mecanismos defensi!os contra la infecci#n como son' El Epipl#n (ayor, su topografa en espacios y la e"udaci#n peritoneal de fibrina como elemento Aislador y retardador de la absorci#n de bacterias. &a importancia que adquiere el peritoneo y el gran epipl#n en los procesos abdominales )ustifica el recuerdo anat#mico de estas estructuras. Entre las causas ms importantes, en cuanto a la gra!edad del cuadro que ocasionan, encontramos a la perforaci#n de una !scera como es#fago, est#mago, intestino delgado, col#n, !e)iga y !escula biliar% los que terminan !olcando su contenido $acia la ca!idad peritoneal con la consiguiente irritaci#n peritoneal. &os traumatismos, ya sea abiertos o cerrados con acumulaci#n de sangre en la ca!idad que puede infectarse, pancreatitis y obstrucciones en las arterias que lle!an sangre al abdomen, constituyen tambin causas de significati!a importancia en el *

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desarrollo de una peritonitis como complicaci#n. En las mu)eres, la enfermedad pl!ica inflamatoria secundaria a un aborto o a un dispositi!o intrauterino +,-U., pueden e"tender su proceso inflamatorio, locali/ado en un principio, $acia toda la ca!idad abdominal.

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1.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

Cuales son las manifestaciones clnicas mas importantes de peritonitis que padecen las personas con este tipo de problema y cuantos casos se presentaron en la Pro!incia de Capinota en la gesti#n 01123

1.2 OBJETIVOS:
1.2.1 OBJETIVO GENERAL -n!estigar el origen de las complicaciones post4 operatorias en peritonitis.

1.2.2 OBJETIVOS ESPECIFICOS ,escribir el tratamiento farmacol#gico empleado en cuadros de peritonitis. ,eterminar las complicaciones despus de una inter!enci#n quir rgica de peritonitis. ,escribir los tipos de diagnostico que se reali/an para diagnosticar la peritonitis. ,escribir el tratamiento quir rgico para la peritonitis. ,escribir los cuidados de enfermera reali/ados a pacientes post4 operatorios de peritonitis.

1.3 JUSTIFICACION
&a incidencia de complicaciones en el post4 operatorio en las peritonitis complicadas da como resultado estancias prolongadas y desagradables para los pacientes. Este traba)o se enfoca en el tratamiento oportuno que deben recibir las personas que padecen este problema, aunque los resultados animan a utili/ar el tratamiento conser!ador en pacientes similares a los de la muestra estudiada, ya que ciertos aspectos quedan sin respuesta como la efecti!idad del tratamiento en pacientes con menos das de e!oluci#n. 5ambin es necesario 6

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tomar muy en cuenta el factor econ#mico en cada tipo de paciente ya que muc$as personas que padecen de peritonitis no cuentan con los ingresos econ#micos para ser atendidos oportunamente en un centro de salud.

MARCO TEORICO 2.1 HISTORIA NATURAL DE LA PERITONITIS

7ormalmente la ca!idad peritoneal es lisa y brillante merced a unos *11 cc de lquido lubricante que se encuentra en ella. El estmulo mecnico, qumico o bacteriano genera una reacci#n inflamatoria que transforma el peritoneo en una superficie granulosa y opaca. Posteriormente empie/a a e"udar lquido, el cual se enturbia con la aparici#n de leucocitos y fibrina, elementos que ms tarde formarn pus. Cuando el proceso patol#gico incluye un sector restringido del peritoneo, es decir, se encuentra locali/ado, se llama Peritonitis &ocali/ada. &a fibrina, el pus y el epipl#n pueden formar membranas para locali/ar el proceso y entonces puede llegar a formarse un plastr#n o absceso locali/ado, entendindose por plastr#n a una reacci#n plstica de origen inflamatorio caracteri/ada por tumefacci#n o tumoraci#n consecuti!a a un proceso sptico o no. Cuando se produce supuraci#n, se dice que el plastr#n se $a abscedado. En la formaci#n del plastr#n inter!iene por e"celencia el epipl#n mayor acompa8ado o no de las !sceras circundantes. Cuando los procesos no se tratan o los e!entos anotados son incapaces de locali/arlo, la infecci#n in!ade el resto de la ca!idad y compromete todo el peritoneo dando origen as a las Peritonitis Generali/adas o ,ifusas. Con ella se producen cambios en el medio interno consistentes en $ipo!olemia, desbalance $idro electroltico y c$oque sptico que pueden lle!ar a la muerte. 9i el paciente sobre!i!e, el e"udado se transforma en pus y ste forma abscesos en todos los fondos de saco posibles' subfrnico derec$o o i/quierdo, sub. :eptico o de (oris son, las goteras parietoc#licas derec$a o i/quierda, interesas y fondo de saco de ,ouglas. &a fibrina forma una pared continente de estos abscesos. &os sacos de pus as formados producen sntomas ;

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de abscesos $asta que el sistema inmunol#gico logra esterili/ar las ca!idades o el paciente fallece. &a resoluci#n de la peritonitis, ya sea por inter!enci#n quir rgica o por e!oluci#n espontnea de)a como resultado una gran cantidad de ad$erencias la"as y firmes. A tra!s de un mecanismo desconocido, estas ad$erencias posteriormente desaparecen quedando s#lo unas pocas, las ms firmes unidas a las bridas que tambin se forman y que son, con las anteriores, las causantes de obstrucciones intestinales a posterioridad.

2.2 DEFINICION DE PERITONITIS

9e define peritonitis como el proceso inflamatorio general o locali/ado de la membrana peritoneal secundaria a una irritaci#n qumica, in!asi#n bacteriana, necrosis local o contusi#n directa.

2.3 DESCRIPCION ANATOMICA Y FISIOLOGICA DEL PERITONEO

En cuanto a su Anatoma (icrosc#pica, est formada por dos capas de clulas' una 9uperficial de mesote li# +capa simple de clulas escamosas. y otra Profunda de te)ido conecti!o la"o que contiene fibras elsticas, colgenas, grasas, reticulares, macr#fagos, eosin#filos, cebadas, etc., en donde $ay una rica red de capilares y de linfticos. &a superficie del peritoneo es normalmente lisa y brillante y est lubricada por un lquido peritoneal normal que contiene entre 0111 a 0<11 clulas por milmetro c bico, que en los procesos inflamatorios son macr#fagos, linfocitos y polimorfo nucleares. &a iner!aci#n del peritoneo es muy importante, especialmente la del peritoneo parietal, pro!isto de ner!ios aferentes somticos de los = ltimos intercostales, que son muy sensibles a toda clase de estmulos. ,a un dolor agudo y locali/ado, rigide/ in!oluntaria, $ipersensibilidad y rebote. 9in este tipo de iner!aci#n no podramos $acer el diagn#stico de abdomen agudo. El peritoneo !isceral es relati!amente insensible, s#lo registra estmulos si son muy intensos o prolongados, tipo tensi#n como' aumento de presi#n intraabdominal y aumento de presi#n de <

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te)idos. Este dolor es !ago y sordo, se locali/a generalmente en la parte media del abdomen, mediado por iner!aci#n esplcnica.

El gran epipl#n, ese doble pliegue de peritoneo que usualmente cargado de grasa cuelga del est#mago y del colon trans!erso como un delantal sobre el intestino, desempe8a un preponderante papel en la defensa del peritoneo en !irtud de su gran mo!ilidad y funci#n acti!a en el control de la inflamaci#n supurati!a y de la infecci#n dentro de la ca!idad peritoneal. &o mismo que la di!isi#n en compartimientos de la ca!idad peritoneal, que impide la diseminaci#n de los cuadros supurati!os.

2.3.1 FISIOLOGA DEL PERITONEO

El peritoneo es en esencia una membrana diali/adora y constantemente secreta y absorbe lquido seroso. Es una membrana muy permeable por la que atra!iesan agua, electrolitos, sustancias t#"icas end#genas y e"#genas. El peritoneo mediante la e"udaci#n acompa8ada o no de trasudaci#n, la absorci#n, la fagocitosis y el bloqueo establecido por la formaci#n de ad$erencias se defiende de la agresi#n y utili/a sobre todo sus funciones. &a e"udaci#n se establece gracias a la riqusima circulaci#n sangunea, se produce !aso dilataci#n acompa8ada de aumento de permeabilidad con e"tra!asaci#n de plasma, elementos corpusculares de la sangre y coloide. &a resorci#n y absorci#n se produce mayormente en el abdomen superior sobre todo en la regi#n diafragmtica y en el delantal de los epiplones, siguen luego el mesenterio, el peritoneo !isceral y menos en el peritoneo parietal. ,e a$ que >o?ler preconi/# la posici#n semisentada en los cuadros peritoneales. Ciertas circunstancias modifican la absorci#n. El aumento de la presi#n intra abdominal la fa!orece, lo mismo que el calor y la $iperemia, mientras que el fro y la !asoconstricci#n la =

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dificultan. El peristaltismo y el mo!imiento la aumentan, de a$ el peligro de alimentaci#n, los purgantes, los enemas y la de ambulaci#n, cuando la reabsorci#n supone el paso de productos noci!os o bacterias t#"icas. El peritoneo se e"tiende en una superficie apro"imadamente de *,< a 0 metros cuadrados. El peritoneo deri!a del te)ido mesodrmico. El celoma primiti!o es di!idido por el 9ptima trans!ersales entre la cuarta y sptima semana de la !ida intrauterina en dos ca!idades completamente separadas, la ca!idad pericrdica y la ca!idad peritoneal. Esta serosa recubre las !sceras y paredes abdominales sin soluci#n de continuidad en el $ombre. En la mu)er $ay comunicaci#n a tra!s de las 5rompas de >alopio. En sentido estricto no contiene #rganos, stos son retro peritoneales pero se les dice intra peritoneales. A medida que el peritoneo en!uel!e las !sceras en el curso del desarrollo embrionario se !an formando numerosos compartimientos. 9e di!ide en Peritoneo @isceral, que re!iste los #rganos y mesenterios y Peritoneo Parietal, que re!iste las paredes laterales, posterior, anterior, diafragma y pel!is. &a parte anterior y lateral est refor/ada por la fascia trans!ersales. Esta ca!idad se di!ide en Ca!idad Peritoneal (ayor y la 5ransca!idad de los Epiplones unidos a tra!s del :iato de Ainslo?. El colon trans!erso, su me/o col#n y el epipl#n mayor di!iden a la ca!idad en dos regiones, el compartimiento supramesoc#lico y el inframesoc#lico.

2.4 ETIOLOGA DE LA PERITONITIS

&a inflamaci#n del peritoneo puede producirse por' a. &legada de grmenes a la ca!idad abdominal' por infecciones agudas como son la apendicitis, colecistitis, lceras perforadas, di!erticulitis, pancreatitis, salpingitis, infecciones pl!icas, etc. Por perforaciones agudas debidas a cuadros infecciosos o traumticos o estrangulaci#n o infarto intestinal. b. Presencia de sustancias qumicas irritantes' E). Pancreatitis. c. Por la presencia de cuerpos e"tra8os' gasa, talco, almid#n, etc. B

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d. Por la presencia de sustancias raras +end#genas o e"#genas.' escape anastom#tico, contaminantes como sangre, bilis, orina, etc. Es importante anotar que dependiendo de la naturale/a de la sustancia $abr mayor o menor reacci#n peritoneal, as de mayor a menor, tenemos' lquido pancretico, lquido intestinal, sangre, bilis y orina. &os grmenes pueden in!adir el peritoneo por tres !as' *. @a ,irecta o local.4 En donde la contaminaci#n puede tener lugar por' a. Cuptura b. Cuptura 0. @a sangunea. 6. @a linftica. de de !scera proceso $ueca de causa asentado inflamatoria en o traumtica, !scera, sptico cualquier

c. -n!asi#n de la serosa.

2.4.1 CAMBIOS ANATOMOPATOLGICOS Y CLNICOS EN EL CUADRO PERITONITIS:

&os cambios anatomopatol#gicos que suceden en las peritonitis !aran considerablemente seg n' *.4 Drigen de la infecci#n, 0.4 &a gra!edad de la infecci#n, 6.4 &a edad, el se"o, estado general, y la resistencia del $usped, ;.4 &a prontitud y la eficacia del mtodo teraputico, mdico o quir rgico.

2.4.2 Re !"e #$ %e&e'$( )e( *'%$&+ ,* $ ($ Pe'+#*&+#+ %e&e'$(+-$)$ 2.4.3 BACTERIOLOGA DE LA PERITONITIS
2

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En los casos de Peritonitis Primaria pueden obtenerse culti!os puros de un solo organismo +7eumococos, Estreptococos beta4$emoltico o gonococos generalmente.. En las Peritonitis Eacterianas 9ecundarias, desde el traba)o reali/ado en ratas por el ,octor Earren y publicado en *F20 se acepta el componente bimodal de la infecci#n intra abdominal% e"iste un sinergismo de la flora mi"ta del tracto intestinal o de los ane"os, como son los organismos gram negati!os Aer#bicos como Esc$eric$ia coli, Glebsiella y Proteus y otros como Estreptococos fecalis, Pseudomona aureoginosa, Estafilococo y grmenes anaerobios especialmente Eacteroides fragilis, Clostridium y Estreptococos. El conocimiento de la bacteriologa probable es de decisi!a importancia para el tratamiento inicial concebido generalmente para actuar con grmenes aer#bicos gram4negati!os y anaerobios. &a peritonitis puede ser de comien/o s bito o gradual. Pero cuando las bacterias pat#genas tienen libertad de multiplicarse en la ca!idad peritoneal, el su)eto presenta el siguiente patr#n de respuesta'

A. A.1.

Re !"e #$ P'+,$'+$ I&.($,$/+0& )e ($ Me,1'$&$.4 El peritoneo se torna $ipermico, $ay dilataci#n de

!asos, aumenta la diapdesis y paso de electrolitos, protenas, dep#sitos de alb mina. &legan los neutro filos y se produce el paso $umoral. Edema de las clulas mesote lales +aumento de !olumen y de grosor que se aprecia radio grficamente.. 9e produce e"udado que contiene fibrina que asla el proceso en forma primaria y produce ad$erencias para locali/ar el proceso. Cuando se resuel!e el proceso stas se $acen fibrosas y firmes.

A.2.

Re !"e #$ I&#e #+&$(.4 Ante la in)uria se produce parlisis intestinal con dilataci#n

tanto de gas como de lquido +Hleo Adinmico..

A.3.

H+!*2*(e,+$.4 Por trasudado y secuestro +muc$as !eces grandes cantidades, =4B litros.

se produce $ipo!olemia y entonces comien/a a secretarse $ormona Antidiurtica y Aldosterona +reteniendo sodio y eliminando potasio..

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B. B.1.

Re !"e #$ Se/"&)$'+$' +>allas a diferentes ni!eles del organismo por mane)o tardo.. Re !"e #$ E&)*/'+&$.4 El paciente se encuentra plido, sudoroso y taquicrdico.

B.2. Re !"e #$ C$')+$/$.4 ,isminuye el retorno !enoso y la Presi#n @enosa Central por
el secuestro de lquidos y disminuye el gasto cardiaco, entonces disminuyen los nutrientes en general. ,isminuye el o"geno y $ay to"emia y puede e"istir da8o en el miocardio y alteraci#n en la contracci#n cardiaca.

B.3. Re !"e #$ Re !+'$#*'+$.4 :iper!entilaci#n con disminuci#n de la D"igenaci#n.

$ipo"emia. Atelectasia y menor mo!ili/aci#n del diafragma. .

B.4. Re !"e #$ Re&$(.4 ,isminuye la filtraci#n glomerular por disminuci#n del gasto
cardaco por secuestro y se produce mayor Acidosis por falta de eliminaci#n de cata bolitos.

B.3.

Re !"e #$ Me#$10(+/$.4 9e altera el metabolismo de los $idratos de carbono, grasas

y protenas. El metabolismo aer#bico cambia a anaerobio y $ay aumento de cido lctico.

2.3 CLASIFICACIN DE LA PERITONITIS

&a peritonitis puede clasificarse de las siguientes maneras' a. POR SU E4TENSIN' Pueden ser' 4 &ocali/adas o >ocali/adas 4 Generali/adas, ,ifusas o Propagantes b. POR SU AGENTE CAUSAL' Pueden ser' 4 9pticas 4 Aspticas c. POR EL INICIO DE ACCIN DEL AGENTE CAUSAL O SU ORIGEN' Pueden ser' *1

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4 Primarias +no causa intraabdominal, mono bacteriana.. 4 9ecundarias +causa abdominal, poli microbiana.. d. POR SU EVOLUCIN' Pueden ser' 4 Agudas 4 Cr#nicas Pe'+#*&+#+ L*/$(+-$)$ * .*/$(+-$)$ .4 Como su nombre lo indica son aquellas que se locali/an en un determinado espacio a consecuencia de inflamaci#n de una !scera abdominal, por e)emplo' >osa -laca ,erec$a. Pe'+#*&+#+ Ge&e'$(+-$)$ * D+." $ .5 &ocali/adas en toda la ca!idad peritoneal pro!ienen de una locali/aci#n especfica inicialmente circunscrita. Pe'+#*&+#+ S6!#+/$ .5 Aquellas de causa bacteriana, cuando la presencia de bacterias supera los mecanismos de defensa peritoneal. &as ms comunes son' por bacilos coliformes aer#bicos Gram. 7egati!os +Esc$eric$ia coli. y anaerobios +Eacteroides fragilis. y de origen ginecol#gico +Clostridium y Gonococo.. Pe'+#*&+#+ A 6!#+/$ .4 9e deben a irritaci#n del peritoneo por causa no bacteriana. Puede ser pro!ocada por la introducci#n en la ca!idad peritoneal de ciertos lquidos o preparaciones qumicas con fines teraputicos +por e)emplo, pol!o de guantes, talco o almid#n. o por el escape $acia la ca!idad peritoneal de sangre, bilis, quimo, )ugo gstrico o )ugo pancretico pero que en tales casos, si bien el e"udado peritoneal al principio no est infectado, tarde o temprano ocurre in!asi#n bacteriana y la peritonitis, luego de un tiempo de no encontrar grmenes, se torna infecciosa. Pe'+#*&+#+ P'+,$'+$ .4 Peritonitis de causa no aparente y cuando no e"iste una lesi#n iniciadora discernible dentro de la ca!idad abdominal. Estas peritonitis en sentido estricto son de naturale/a secundaria ya que los organismos infectan 5es., que $abitualmente son estreptococos o neumococos, llegan al peritoneo de alg n foco distante por medio del torrente circulatorio, por los canales linfticos o a tra!s del tracto genital femenino. C($ +.+/$/+0& )e ($ (e +*&e /$" $(e **

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I.5 P'+,$'+$ A. Estreptoc#cicas. E. 7eumoc#cicas. C. 5uberculosas. Pe'+#*&+#+ P'+,$'+$ 9on cuadros de peritonitis raras donde no es posible demostrar una fuente intraabdominal como punto de partida, la infecci#n generalmente es transportada por la sangre o el tracto genital femenino. 9u frecuencia est en !erdadera declinaci#n y es muc$o ms frecuente en la edad peditrica que en la adulta. Pueden identificarse por lo menos cinco subgrupos de peritonitis primaria' *. En lactantes y ni8os peque8os aparentemente normales. 0. Asociada a sndrome nefr#tico +caractersticamente en ni8os.. 6. En cirrosis +alco$#lica o pos necr#tica, reportndose un =I y un *2I $abitualmente asociada a ascitis% siendo la Esc$eric$ia coli el germen ms com n.. ;. En $uspedes inmunocomprometidos. <. En la Peri $epatitis Gonoc#cica en la mu)er. ,e a$ que algunos identifiquen dos formas en este tipo de patologa' 4 B$/#e'+$&$ A%")$ +neumococo, estreptococo beta$emo4ltico, coliformes, etc.., la cual se instala entre las ;2 a B0 $oras y se caracteri/a por un abdomen agudo con leucocitosis ele!ada como complicaci#n de cuadros respiratorios o de escarlatina o nefritis, etc. 4 C'0&+/$ +con la peritonitis tuberculosa como m"imo e"ponente, gonoc#cico, granulo matosa, quilosa, etc... *0

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II.5 Se/"&)$'+$ A. Causadas por enfermedades o lesiones del tracto gastrointestinal. 4 Apendicitis. 4 Perforaci#n de lcera gstrica o duodenal. Jlcera enast#4m#tica, neoplasia gstrica. 4 Perforaci#n causada por traumatismos +$eridas contusas o penetrantes.. E. -nflamaci#n o lesi#n intestinal. 4 4 Perforaciones traumticas. Perforaciones' ,i!erticulitis, 7ecrosis de una 7eoplasia (aligna, Jlcera tuberculosa, >iebre tifoidea, Enfermedad de Cro$n, etc. 4 Perforaci#n de asa intestinal estrangulada, debido a brida, !#l!ulo, intususcepci#n, etc.

C. &esiones del tracto biliar y del pncreas. 4 4 4 4 Colecistitis supurati!as. 7ecrosis pancretica aguda. Peritonitis biliar. Perforaci#n de absceso $eptico.

,. &esiones de #rganos genitales femeninos' 4 4 4 9alpingitis gonorreica. Aborto sptico. 9epsis puerperal.

E. Post4quir rgicas'

*6

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4 4 4 4 4

>iltraci#n de la lnea de sutura de una anastomosis. Continuaci#n de la peritonitis por la que se lle!# a cabo la inter!enci#n. Cuerpos e"tra8os de)ados en la ca!idad peritoneal. Contaminaci#n quir rgica del peritoneo. &esiones quir rgicas de los conductos biliares, pancretico, urter, etc.

Peritonitis 9ecundarias.4 9on entidades que pueden complicar casi cualquier patologa abdominal ya sea traumtica, infecciosa, ulcerosa, obstructi!a o neoplsica. &a peritonitis posquir rgica es una causa frecuente en ciruga de muc$a gra!edad. Generalmente son poli microbianas. Peritonitis Agudas.4 Aqu tenemos a la mayora de las peritonitis secundarias que producen procesos, como su nombre lo dice, agudos' infecciosos, perforaci#n de !scera $ueca, estrangulaci#n o infarto intestinal que se producen en un tiempo corto y e!oluci#n rpida. Peritonitis Cr#nicas.4 Patologas peritoneales que inflaman al peritoneo pero cuyo cuadro clnico demora en su forma de presentaci#n, e)emplo tpico de ello es la peritonitis cr#nica tuberculosa, actinomicosa, granulo matosa por cuerpos e"tra8os, etc.

2.7 TIPOS DE PERITONITIS 2.7.1 Pe'+#*&+#+ T"1e'/"(* $

Es la ms frecuente de las peritonitis cr#nicas% en nuestro medio su incidencia es bastante alta. &os organismos pueden llegar al peritoneo desde'

un ganglio linftico mesentrico, el apndice o ciego comprometido, una lcera ileal, tracto genital femenino enfermo +5rompas de >alopio.,

*;

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tracto urinario enfermo, absceso en pared o m sculos contiguos.

&a mayora de los casos se asocian a foco pulmonar, aunque e"isten casos en donde no $ay tal compromiso. 9e pueden distinguir dos tipos de infecci#n'

AGUDA' cuadro poco frecuente en donde e"iste fiebre, escalofros, anore"ia, nuseas,

!#mitos, malestar y distensi#n abdominal, diarreas, aumento de !olumen del abdomen y dolo rab4lidad difusa, entre otras cosas. Kste pasa desapercibido muc$as !eces o no es diagnosticado. 5 CRNICA: &a forma cr#nica, la ms com n, se inicia de modo insidioso con anore"ia,

$ipertermia le!e, prdida de peso por sndrome de mala absorci#n y los $alla/gos abdominales pueden ser !ariables. a. b. Asctico' E"iste gran cantidad de lquido peritoneal que contiene alta concentraci#n de Protenas. Ad$esi!o' 9e palpan masas y el lquido asctico que se reabsorbe forma ad$erencias entre las asas intestinales y el epipl#n mayor. c. d. Enquistado' Al reabsorberse el lquido puede quedar enquistado y formar abscesos. Ulceroso o fistuloso' Generalmente complica las formas ad$esi!as% las fstulas pueden ser internas o e"ternas $acia la piel en donde la regi#n umbilical es la ms frecuente. En ambos tipos se pueden dar cuadros de abdomen agudo, como son las perforaciones intestinales que dan peritonitis y cuadros de obstrucci#n intestinal. El tratamiento de la peritonitis tuberculosa es mdico y s#lo es quir rgico si se complica. 0.=.0

Pe'+#*&+#+ G*&*/0/+/$

*<

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Es una complicaci#n de la infecci#n gonoc#cica generalmente ascendente, a menudo produce dolor abdominal intenso, fiebre y signos peritoneales. Al e"amen !aginal re!ela secreci#n de pus amarillo que al culti!o nos da diplococos Gram positi!os. El tratamiento es mdico de esta enfermedad pl!ica inflamatoria y s#lo est indicado el tratamiento quir rgico' a. Cuando $ay e!idencias de peritonitis diseminada a pesar de tratamiento mdico, en aquellas mu)eres donde se produ/ca la ruptura del o absceso. b. Cuando e"iste un absceso pel!iano que presenta manifestaciones de obstrucci#n. c. Pacientes con diagn#stico dudoso y no se pueda reali/ar laparoscopia, por e)emplo con relaci#n a apendicitis aguda. Es importante tener en cuenta que cuando se inter!iene esta patologa no debe practicarse ninguna otra inter!enci#n +e)emplo' resecciones intestinales, apendicetomas profilcticas, etc...

2.7.3 Pe'+#*&+#+ G'$&"(* ,$#* $

&a peritonitis granulo matosa resulta de la contaminaci#n de la ca!idad peritoneal en el momento de una laparotoma con sustancias como' 4 4 4 4 4 4 4 4 Almid#n en pol!o, talco +salicilato de magnesio., fibras de celulosa, material de sutura, fragmentos de gasa, fragmentos de algod#n, masas s#lidas de antibi#tico en pol!o, aceite de pin/as, etc.

Estos pueden causar granulomas, ad$erencias y peritonitis. 9e desconoce la causa de este sndrome, pero el cuadro clnico consiste en dolor abdominal, fiebre e $ipersensibilidad abdominal. Generalmente el diagn#stico se $ace por laparotoma y el diagn#stico diferencial se reali/a con tuberculosis y He,8#+/$ carcinomatosas. *=

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2.7.4

Pe'+#*&+#+ B+(+$'

&a peritonitis biliar es una complicaci#n que se encuentra con mayor frecuencia en pacientes de la tercera edad ya que como se sabe es la primera causa de abdomen agudo en esta etapa de la !ida. Pero puede darse en todo el espectro de la !ida. Generalmente las peritonitis biliares pueden ser causadas por' 4 4 4 4 4 Perforaci#n de @escula o Coldoco por inflamaci#n aguda. 5rasudaci#n de bilis a tra!s de paredes de !escula gangrenada yLo perforada. >iltraci#n tras procedimiento quir rgico. 5raumatismo de !escula biliar o conductos biliares. Cuptura de empiema !esicular, absceso $eptico o colangtico.

En la mayora de casos el tratamiento quir rgico es lo indicado. M su mortalidad no es nada despreciable.

2.7.3 Pe'+#*&+#+ )e /$" $ P$&/'e8#+/$

Pro!ocada principalmente por Pancreatitis Aguda, pasa inad!ertida con facilidad y s#lo se diagnostica cuando la enfermedad est bien establecida. Al ser una peritonitis de tipo qumico muy irritante, es como una quemadura. Puede !ariar de edematosa a $emorrgica y necroti/ante, siendo secundariamente bacteriana.

2.7.7

Pe'+#*&+#+ He,8#+/$

9e produce por' 4 4 Cuptura de !sceras s#lidas, Cuptura de Embara/o Ect#pico,

*B

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4 4 4

Cuptura de >olculo de Graff, 9angrados post4operatorios, Cuptura de Nuiste de D!ario :emorrgico, etc.

2.9 MANIFESTACIONES CLINICAS

El comien/o y la e!oluci#n pueden !ariar seg n cada caso indi!idual. 9 bito en los casos de perforaciones y en otras gradual o insidioso en lesiones no perforadas o en ciertos casos post4 quir rgicos. En la mayora de los casos el ataque de peritonitis aguda es de causa secundaria y la enfermedad responsable es ob!ia% o a !eces es fcilmente diagnosticada con el e"amen fsico. En otros en cambio no e"isten signos ni sntomas de la lesi#n causal, la cual s#lo se logra encontrar luego de una laparotoma e"ploradora. El curso es !ariable dependiendo de la causa% es decir la naturale/a de la lesi#n primaria y de las defensas naturales del $usped. Algunos pacientes mueren en pocos das por sepsis, pero tambin e"isten casos donde la muerte es casi fulminante. Generalmente la muerte ocurre por to"emia bacteriana, distensi#n abdominal paraltica, oligo$emia, insuficiencia renal, a lo cual se suma falla respiratoria y circulatoria. El olor caracterstico ftido asociado al pus de la peritonitis de origen gastrointestinal se debe a la producci#n de cidos grasos libres y de sus esteres como resultado de la acci#n bacteriana anaerobia y no de la Esc$eric$ia coli, cuyo pus causa poco olor.

SINTOMAS
A: D*(*' A1)*,+&$(.4 Es el sntoma ms importante y constante de los cuadros peritoneales. Puede ser s bito o gradual. @ara seg n el agente causal, as, por e)emplo, en la peritonitis de causa qumica +pancreatitis. es muy intenso y en algunos casos el dolor es bastante sordo dependiendo de lo que est irritando al peritoneo, por e)emplo' orina. *2

COMPLICACIONES POST-OPERATORIAS EN PERITONITIS

El dolor tambin puede ser difcil de e!aluar en pacientes muy debilitados o ancianos. B: N8" e$ ; V0,+#* .4 Pueden e"istir o no dependiendo de la causa y si el paciente $a ingerido o no lquidos o alimentos. Al inicio son por acto refle)o luego son t#"icos por el leo paraltico. C: H+!* D: T'$ #*'&* )e ($ E2$/"$/+0& I&#e #+&$(.5 P"e)e e<+ #+' )+$''e$ * E #'e=+,+e&#*. E: A&*'e<+$ F: Se)

SIGNOS CLINICOS
El e"amen debe ser minucioso, completo y con frecuencia es imperati!a la e!aluaci#n repetida por los mismos mdicos cuando no se $a logrado un diagn#stico preciso rpidamente. &os pacientes con cuadros peritoneales en el e"amen general pueden presentar' A: A!$'+e&/+$ %e&e'$( * $ !e/#*.4 El paciente generalmente se encuentra demacrado, postrado, inm#!il por el dolor con las piernas fle"ionadas en posici#n de gatillo o ma$ometana por el dolor. B: S>*/?.4 &os signos de c$oque son frecuentes en perforaciones y luego por la to"emia y septicemia bacteriana. 9ignos de falla de perfusi#n tisular con $ipotensi#n, Presi#n @enosa Central disminuida, !olumen urinario disminuido, $ematocrito disminuido y presencia de cido lctico aumentado y bicarbonato disminuido +acidosis metab#lica.. C: Te,!e'$#"'$.4 Puede ser muy !ariable, al principio puede ser normal con 5endencia a ele!arse. 9u cada es de gra!e significaci#n. M en casos fulminantes es subnormal. D: P"( *.4 >recuencia cardiaca aumentada, taquicardia, al principio lleno y salt#n, luego dbil y rpido cuando el proceso contin a.

*F

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E: Re !+'$/+*&e .4 Pueden ser rpidas y superficiales +5aquipnea.. ,e tipo torcico por inmo!ilidad de los m sculos abdominales y del diafragma. F: A!$'+e&/+$ )e ($ Le&%"$.4 9aburral y $ meda al principio y luego seca y acartonada. G: I/#e'+/+$.5 &a ictericia es la coloraci#n amarillenta de piel, escleras y mucosas por aumento de la bilirrubina +E. y su acumulaci#n en los te)idos corporales.

2.@ DIAGNSTICO
&a mayor preocupaci#n del ciru)ano debe ser el diagn#stico preco/ y para ello debe contar con tres elementos fundamentales' 4 4 4 el dolor abdominal, la contractura muscular, y los sntomas y signos de repercusi#n t#"ica infecciosa.

En el E"amen Preferencial de Abdomen, que es lo ms importante para el diagn#stico de esta patologa, tenemos que, en una etapa inicial, se puede encontrar mediante la'

2.@.1 INSPECCIN.4 5enemos un abdomen con ausencia o marcada disminuci#n de los

mo!imientos respiratorios abdominales. El paciente se encuentra con las piernas fle"ionadas, inm#!il por el dolor. El abdomen se encuentra algo distendido y generalmente es en forma simtrica si el paciente no $a tenido inter!enciones quir rgicas y no $ay cicatrices. 9i es un cuadro de mayor tiempo la distensi#n ser tambin mayor.

2.@.2 AUSCULTACIN.4 &os ruidos intestinales aislados conser!ados en los periodos

tempranos, son sustituidos por el silencio abdominal a medida que progresa el proceso peritoneal. En el leo paraltico presente en las peritonitis reina un Osilencio sepulcral en el abdomenP.

2.@.3 PALPACION.4 Para reali/ar la palpaci#n, siempre pidiendo al paciente que miccione o
defeque pre!iamente si es posible para detectar las reas de dolor y mayor sensibilidad o detectar la presencia de alguna masa o lquido anormal.

01

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9e busca a la palpaci#n superficial un aumento de la tensi#n superficial cuya e"ploraci#n es dolorosa y constituye el signo ms til y ms decisi!o para el diagn#stico de los cuadros peritoneales% cual es la contractura abdominal o defensa muscular, O@ientre en 5ablaP, rigide/ o espasmo refle)o muscular com n a todas las peritonitis. Esta rigide/ abdominal, desafortunadamente en el obeso y en anciano, as como en los cuadros peritoneales de muc$as $oras o das, puede darse el caso de no e"istir o no ob)eti!arse bien. Euscamos el 9igno de Elumberg o de Cebote, que es el dolor a la descompresi#n. ,olor sobre la regi#n afectada al e)ercer presi#n sobre una porci#n no afectada de peritoneo +9igno de Co!sng.. E"isten dos conceptos importantes a tener en cuenta cuando $ablamos de Peritonitis, como son el concepto de Peritonismo y Abdomen @encido. 9e entiende por Peritonismo a los cuadros de origen mdico que simulan cuadros de abdomen agudo, en donde los signos de irritaci#n peritoneal son pro!ocados por un mecanismo refle)o sin compromiso inflamatorio del peritoneo, o sea, sin tener sustrato orgnico, que puede tener causa orgnica o funcional y su origen puede ser' A: A1)*,+&$(: :ematoma del m sculo recto anterior 4 ,esgarro de los m sculos oblicuos 4 Adenitis (esentrica 4 :epatitis 4 Abscesos :epticos 7o Cotos 4 Pancreatitis 7o E"udati!a 4 -nfecci#n Urinaria 4 :idro nefrosis 4 Cetenci#n Urinaria 4 Enfermedad -nflamatoria Pl!ica 4 >olculo de Graff Coto 0*

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4 ,ilataci#n Aguda del Est#mago 4 ,uodenitis 4 Gastroenteritis 4 Enterocolitis 4 >iebre 5ifoidea 4 Parasitismo -ntestinal Es necesario tener en cuenta que !arios de estos procesos pueden progresar $asta una peritonitis. B: 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 E<#'$ $1)*,+&$(, en este grupo se pueden encontrar casos como' :isterismo 9imulaci#n :erpes Qoster Afecciones Pleurales Afecciones Pulmonares 5uberculosis -nfarto de (iocardio Pericarditis Aneurisma disecante de aorta Dsteomielitis y 5EC de la columna Artritis sptica de cadera (igra8a abdominal ,repanocitosis, etc.

C: S+ #6,+/$, en este grupo se encuentran' 4 4 4 4 4 4 Porfirias Pre coma diabtico 5etania -nto"icaci#n por Plomo, 5alio, Arsnico. Uremia &eucemia 00

COMPLICACIONES POST-OPERATORIAS EN PERITONITIS

4 4 4 4 4

:emocromatosis :iperlipemia esencial P rpura Paludismo ,rogadicci#n

El concepto de Abdomen @encido o Agotado es muy importante para el diagn#stico de cuadros de Peritonitis% es el concepto de la falta de contractura o reacci#n peritoneal en pacientes ancianos u obesos o en la fase final de los cuadros peritoneales, importante tambin para tener en cuenta en los cuadros de abdomen agudo posquir rgicos o peritonitis por materiales no tan irritantes como la bilis o la orina. El e"amen clnico no puede estar completo si no se reali/a 5acto Cectal y @aginal. Dtros tipos de diagnostico incluyen'

2.@.4 L$ e/*%'$.A$ $1)*,+&$( es especialmente !aliosa para e"plorar el $ipocondrio

derec$o' $gado y !as biliares, los ri8ones y la pel!is con una sensibilidad de un F1I en estas reas que desciende a un B<420I en otras reas. &as colecciones lquidas infectadas no presentan signos ecogrficos especficos, aunque las que presentan material eco gnico en su interior y paredes irregulares tienen una mayor probabilidad de estar infectadas.

2.@.3 L$ TAC es la ms rentable de todas las e"ploraciones, con una sensibilidad entre B24
*11I y una especificidad del F2I siendo bastante especfica en la pancreatitis aguda, en la perforaci#n de !sceras $uecas y en la detecci#n de plastrones inflamatorios.

2.@.7 L$ R< S+,!(e )e A1)*,e& ; )e /B!"($ )+$.'$%,8#+/$ . Puede ser !lida

para apreciar neumoperitoneo si perforaci#n de !sceras, ni!eles $idroareos, dilataci#n de colon, !#l!ulo intestinal.etc.

2.@.9

E #")+* + *#0!+/* . 9e utili/an con poca frecuencia, dado que tienen menor

especificidad y sensibilidad y son dificultosas y caras. &a gammagrafa de !as biliares a base de los inmunodiaceticos +-,A. marcados con tecnecio FF es til para diagnosticar los casos de 06

COMPLICACIONES POST-OPERATORIAS EN PERITONITIS

peritonitis del cuadrante superior derec$o en pacientes en estado crtico. Poco !alor en la actualidad.

2.@.@ E( ($2$)* !e'+#*&e$( )+$%&0 #+/* es un mtodo seguro y fiel. &a presencia de <11
leucocitosLmm6 tras un la!ado con un litro de soluci#n salina se considera positi!o, aunque en las peritonitis secundarias se obtienen cifras de $asta *1.111 leucocitosLmm6. Dtras !eces la punci#n con agu)a fina de la ca!idad peritoneal es diagn#stica del cuadro peritontico. Una punci#n positi!a es diagn#stica y si es negati!a tiene menor importancia. &a punci#n debe ser guiada por Eco o 5AC.

2.C TRATAMIENTO
&a cla!e del tratamiento de la peritonitis es la pre!enci#n. Es posible e!itar el comien/o de una peritonitis aguda secundaria reali/ando una ciruga a tiempo y en forma depurada. As tenemos que la pre!enci#n de la peritonitis secundaria consiste en' *. 0. 6. ;. ,iagn#stico temprano de las lesiones causales. E!aluaci#n del riesgo de que se produ/ca una peritonitis. Eliminaci#n temprana de las causas probables. Ciruga depurada.

E"isten algunos casos en donde el tratamiento definiti!o no es sin#nimo de inter!enci#n quir rgica inmediata, como pueden ser los casos de'

Plastr#n Apendicular 7o Complicado, en donde la clnica es de una tumoraci#n locali/ada en fosa ilaca derec$a sin dolor, sin cuadro de obstrucci#n o fiebre. Peritonitis gonoc#cica, generalmente de infecci#n ascendente en las mu)eres que se comporta como una pel!i peritonitis.

Peritonitis Primarias en 7i8os, Cirr#ticos, etc. Peritonitis en pacientes (oribundos, etc. 0;

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En todos los casos anteriores la inter!enci#n quir rgica no es muc$as !eces lo indicado sino el tratamiento conser!ador o mdico, como tratamiento nico o pre!io al quir rgico definiti!o. En cambio, en el resto de causales de peritonitis secundarias la inter!enci#n quir rgica es lo indicado y sobre todo si se reali/a en el momento indicado, que generalmente es lo ms tempranamente posible dedicando el tiempo pre!io al me)oramiento de las condiciones del paciente +reponiendo prdidas $idro electrolticas a tra!s de !as adecuadas, ya sea por catteres centrales o flebotomas que sir!an para medir la presi#n !enosa central, aspirando contenidos gstricos e intestinales, colocando sondas !esicales para asegurarse una buena diuresis antes, durante y despus de la ciruga, corrigiendo anemias o alteraciones sanguneas y administrando antibi#tico terapia efecti!a., asimismo se debe apro!ec$ar el tiempo para planear el acto quir rgico a reali/ar -nter. Consultando con el clnico, el anestesi#logo y la unidad de cuidados intensi!os si fuera necesario.

2.C.1 Me)+)$ D"+'B'%+/$

Comprende medidas como'

Eliminaci#n del foco sptico. Aspiraci#n del contenido peritoneal infectado. ,rena)e del foco infeccioso +absceso. o del peritoneo +peritonitis..

Para ello la tcnica quir rgica se planea cuidadosamente, eligiendo incisiones amplias generalmente !erticales en casos peritoneales de adultos y trans!ersas en ni8os por me)or e"posici#n pero siempre para lograr un me)or acceso a la lesi#n causal, as, por e)emplo, para una peritonitis por apendicitis aguda se elige una paramediana derec$a o una incisi#n mediana y para patologa que no sea !escula biliar, mediana supra umbilical. Cuidando siempre de proteger la pared del foco sptico sobre todo el celular subcutneo, que es lo que ms se contamina y produce los abscesos de pared tan frecuentes en el postoperatorio de estas patologas. &a limpie/a mecnica de ca!idad, que generalmente se reali/a con gasa $umedecida con agua o soluci#n de cloruro de sodio es una de las maniobras quir rgicas ms usadas para limpiar fondos 0<

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de saco. Asimismo el la!ado de la ca!idad peritoneal cuando e"iste una peritonitis generali/ada, para lo cual se aconse)a e"teriori/ar todas las asas completamente y tener una buena aspiraci#n y de)ar de la!ar con lquido tibio cuando salga el agua completamente clara. Algunos agregan alg n antibi#tico diluido al lquido de la!ado, pero sin que ello $aya sido estadsticamente demostrado que aumente la super!i!encia en este tipo de pacientes. Generalmente las inter!enciones deben ser lo ms rpidas posibles, ya que el ciru)ano siempre tratar de $acer lo absolutamente necesario, de)ando establecido que se $ar lo estrictamente esencial quedando todo otro procedimiento que no re!ista urgencia para despus. Generalmente el procedimiento a reali/ar depender de la causa de la peritonitis. Por e)emplo, en las peritonitis por Apendicitis Agudas Complicadas el tratamiento quir rgico ser la Apndicectoma con limpie/a mecnica de la ca!idad o la!ado y drena)e si es necesario. En cuanto al mane)o de la $erida quir rgica, sta se cierra si no se $a contaminado la pared, ya que de lo contrario, como es lo ms frecuente en casos de peritonitis, sobre todo generali/adas, se cierra el peritoneo, la facial y se de)a el te)ido celular subcutneo y piel abiertos sobre los que se aplica una gasa seca o con soluci#n salina y se puede cerrar con mariposas de esparadrapo o steri4 strip. 9i en el transcurso de los das se encuentra infectada se prosigue con las curaciones diarias y se espera el cierre por segunda intenci#n $asta que est completamente limpia y pueda cerrarse con sutura simple. 7o es infrecuente en este tipo de pacientes colocar puntos de contenci#n que tomen planos totales o generalmente la aponeurosis con los cuales se e!ita la posibilidad de e!isceraciones por infecci#n. &os drena)es siguen siendo algo contro!ertidos entre las diferentes escuelas quir rgicas cuando se trata de peritonitis locali/adas o e"isten abscesos y e"iste a n ms contro!ersia en las difusas en donde luego del la!ado algunos prefieren no reali/arlo. 7osotros no compartimos esa opini#n y luego de un la!ado enrgico preferimos colocar buenos drena)es que se sacan cuando ya no funcionan, siendo esto diferente en cada paciente. En general se debe establecer drena)e en los siguientes casos'

0=

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Cuando $ay un absceso locali/ado o se trata de patologa perforada con colecci#n circundante +absceso Apendicular, :eptico, 9ubfrnico, etc.. Cuando no se pueda e"tirpar una !scera necr#tica completamente +Colecistectoma de @escula Gangrenada y Perforada, Pancreatitis 7ecroti/ante, etc..

Cuando se realice una sutura de una perforaci#n del tubo digesti!o u otra !scera $ueca y el cierre no pare/ca ser seguro +Cierre primario en lcera perforada o perforaci#n intestinal en donde el te)ido no est en las me)ores condiciones, cierre de rotura de !e)iga intraperitoneal, etc...

Cuando queda un lec$o friable o seminecr#tico luego de la e"tirpaci#n de una !scera inflamada.

&os drena)es siempre se locali/an en los sitios de decli!e, como los fondos de saco, donde por gra!edad tienden a coleccionarse las secreciones en las peritonitis. Cuando las secreciones $an sido totalmente eliminadas lo mismo que el foco infeccioso que le dio lugar no es necesario colocar estos drena)es que por lo general se colocan y salen por contraberturas de las $eridas operatorias para facilitar el cierre de stas as como para e!itar $ernias incisionales o e!entraciones por infecciones postoperatorias tan frecuentes en estas patologas. E"isten casos en donde tampoco se colocan drena)es, como por e)emplo' las Peritonitis Primarias.

2.C.2 TRATAMIENTO FARMACOLOGICO

,ebe ir dirigido al agente aislado en el lquido asctico yLo en sangre. (ientras llegan los resultados de los culti!os, el tratamiento emprico debe cubrir a los bacilos aerobios gran negati!os y a los cocos gram positi!os, siendo las cefalosporinas de 6R generaci#n las mas utili/adas +Cefota"ima *40grLi!L= o Ceftria"ona *40grLi!L*0$.. Cuando se sospec$a infecci#n por Staphylococccus aureus debe tratarse con clo"acilina o una cefalosporina de primera generaci#n +cefa/o &ina.. Cuando la coloraci#n del gram sea sugesti!a de Eacteroides o es e!idente la infecci#n poli microbiana, deben agregarse antimicrobianos con acti!idad contra B.fragilis y otros microorganismos anaerobios +metronida/ol, clindamicina.. 0B

COMPLICACIONES POST-OPERATORIAS EN PERITONITIS

Una alternati!a puede ser la oflo"acino oral +;11 mgL*0$. o -@ +011mgL*0$.. ,ebe ocurrir me)ora clnica )unto con una declinaci#n significati!a en el recuento de leucocitos del lquido asctico tras 0;4;2 $oras de tratamiento antimicrobiano. &a ausencia de respuesta clnica esperada o la persistencia de un recuento ele!ado de leucocitos en lquido asctico deben conducir a la consideraci#n de otros diagn#sticos. El tratamiento antimicrobiano debe continuarse durante *14*; das seg n e!oluci#n clnica.

2.C.3 COMPLICACIONES POST5 OPERATORIAS EN PERITONITIS

&as complicaciones de los cuadros peritoneales pueden ser AGU,A9 y a largo pla/o 5AC,HA9. ,entro de las AGU,A9 principalmente tenemos' *. 9$ocS, que es la e!idencia de presencia de perfusi#n tisular insuficiente. &as !ariantes para

determinar el estado de s$ocS desde el punto de !ista fisio patol#gico son bsicamente tres'

P.A. 9ist#lica menor de F1mm$g. P.@.C. menor de B cm. de :01. @olumen Urinario de 61 mlL$ora o menos. Adems tenemos' 4 :ematocrito disminuido 4 Tcido &ctico aumentado con bicarbonato disminuido.

0. -nsuficiencia Cespiratoria con problemas serios para mantener el P10 alto y el CD0 ba)o necesitando muc$as !eces de intubaci#n y colocaci#n en respiradores por condiciones tan serias como el pulm#n de s$ocS. &a fiebre que se presenta dentro de las primeras 0; $oras sugiere atelectasia pulmonar. 6. -nsuficiencia Cenal Aguda con a/oemia prerrenal y disminuci#n de la !elocidad de flu)o urinario. -nfecci#n Urinaria es otra complicaci#n en el postoperatorio inmediato que

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puede darse sobre todo en pacientes a los cuales se les $an colocado sondas y debe pensarse cuando la fiebre se da en las primeras ;2 $oras. ;. -nsuficiencia :eptica generalmente asociada a Abscesos :epticos y Pile flebitis, entendindose como pile flebitis a la tromboflebitis de la !ena porta, la cual es una complicaci#n bastante rara, caracteri/ada por fiebre e ictericia. <. &a ms frecuente de las complicaciones agudas es la infecci#n de la $erida quir rgica y el absceso de pared, stas pueden ser precoces o tardas. Precoces suelen producirse a las ;2 $oras de la operaci#n y en la mayora de los casos puede ser por estreptococo $emoltico beta aer#bico o a un clostridium anaerobio y las infecciones tardas de la $erida que se manifiestan al partir del ;to a <to. ,a postoperatorio, en donde seguramente el culti!o ser mi"to y las bacterias implicadas en ella son las representantes de la microflora del #rgano que $a sido quir rgicamente abierto. Estas infecciones generalmente tardas se manifiestan por induraci#n, eritema y dolor. &a fiebre aparece generalmente a las B0 $oras del proceso.

&a desbridaci#n y drena)e es el me)or tratamiento, as como el retiro de todo el material necrosado. Pero tambin el uso de antibi#ticos sobre la base de los resultados de la coloraci#n Gram. y el culti!o son tiles en las infecciones e"tensas y abscesos complicados. &a producci#n de ceromas, que es la colecci#n de lquido seroso en espacios muertos no drenados o la colecci#n de sangre en los $ematomas pueden dar lugar a que se produ/ca infecci#n de la $erida operatoria y abscesos de pared. E"iste un tipo especial de infecci#n poli microbiana postoperatoria, la >ascetis 7ecroti/ante, que afecta los te)idos epifasciales de la $erida quir rgica. Al principio la piel suprayacente puede mostrar s#lo un edema le!e. Es esencial el desbridamiento quir rgico agresi!o retirando todo el te)ido necr#tico. Puede ser muy agresi!o y fulminante o bien permanecer latente durante = das o ms antes de iniciar su rpida propagaci#n. Una necrosis subcutnea y facial acompa8a a la

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COMPLICACIONES POST-OPERATORIAS EN PERITONITIS

soca!aci#n de la piel que deri!a en gangrena. 9on tiles combinaciones de antibi#ticos como' penicilinaLclindamicinaLaminoglic#sidos. Dtras complicaciones pueden ser las infecciones formadoras de gas que preco/mente presentan signos de sepsis y que progresan a crepitaci#n y s$ocS, generalmente producidas por clostridiums u organismos Gram. Positi!os o negati!os microae4r#filos sinrgicos. ,entro de las complicaciones 5AC,HA9 tenemos' *. >ormaci#n de Abscesos -ntraabdominales que aparecen como resultado de los procesos

fisiol#gicos de resoluci#n y curaci#n de las catstrofes intraabdominales que son las peritonitis. &os sitios de locali/aci#n ms frecuente estn regidos por el sitio de contaminaci#n, las di!isiones mesentricas y recesos peritoneales, la fuer/a de la gra!edad y las gradientes de presi#n intraperitoneal, siendo los lugares ms frecuentes los abscesos locali/ados en los espacios'

9ubfrnico o 9ubdiafragmticos sub. $epticos >ondo de saco de ,ouglas o Cecto!esical o Pel!iano -nfra meso c#licos -nteresas En parietoc#licos derec$o e i/quierdo En fosas ilacas derec$a o i/quierda

&os abscesos se forman por drena)es inadecuados de alg n lquido despus de ciruga biliar o pancretica, escurrimientos peque8os subclnicos de anastomosis intestinales, colecci#n de sangre y lquido peritoneal contaminado. &os residuos, el material e"tra8o y te)ido necr#tico son factores ms importantes en la formaci#n de abscesos que la simple presencia de bacterias. Generalmente

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COMPLICACIONES POST-OPERATORIAS EN PERITONITIS

el tipo de germen est en relaci#n a la patologa tratada aunque con frecuencia son poli microbianos y predominan los grmenes anaerobios. &a fiebre persistente que comien/a a ele!arse en forma escalonada es el signo clsico, algunas !eces precedida de escalofros. En la inminencia de perforaci#n o de e"tensi#n a estructuras subyacentes la fiebre se $ace ms alta y e"iste $ipotensi#n. &a manifestaci#n clnica ms ob!ia de un absceso abdominal es la disfunci#n de un #rgano remoto, principalmente insuficiencia respiratoria, renal, $eptica y anemia. El diagn#stico se $ar por ecografa, tomografa o centelleo4grafa, pero sin embargo es necesario recordar que estos pueden dar datos falsos positi!os o negati!os. El tratamiento de los abscesos ser' Nuir rgico con re4laparotomas si son en sitios de difcil acceso por !a percutnea, ultrasonido o 5AC o son de mediano a gran !olumen y en caso de que sean muy peque8os se rotar o se $ar cambio de antibi#ticos !a sistmica con e!aluaci#n continua por medios radiol#gicos o drena)e guiado con asistencia radiol#gica. 0. Dtra de las complicaciones tardas son las DE95CUCC-D7E9 -75E95-7A&E9 aunque

debe reconocerse que stas pueden darse en cualquier momento del postoperatorio tardo inmediato, pero con ms frecuencia se dan en el postoperatorio tardo, muc$as !eces muc$os a8os despus de ocurrido el su4ceso. &as cuadros de obstrucci#n son de tipo mecnica, generalmente por Eridas y Ad$erencias que son adquiridas por procesos inflamatorios intraabdominales i siendo la peritonitis la principal causa. Estas causan fi)aciones anormales entre las superficies peritoneales entre los #rganos abdominales, entre stos y las paredes del abdomen, que pueden ser fibrosas o fibrinosas aparecen como ad$esiones firmes o la"as +A,:ECE7C-A9. con !asculari/aci#n o no y otras se presentan como cordones gruesos, elsticos o rgidos +EC-,A9. preferentemente entre el mesenterio y el intestino o entre el epipl#n de una parte y la pared abdominal de otra que act a como e)e sobre el cual se !ol!ulan asas o epipl#n u #rganos. En ambos casos se producen por inflamaci#n de la serosa que induce a la producci#n de fibrina que luego es in!adida por fibroblastos apareciendo el proceso fibroso. El proceso inflamatorio es iniciado por 6*

COMPLICACIONES POST-OPERATORIAS EN PERITONITIS

manipulaci#n, lquidos intraperitoneales, pus, sangre, pol!o de guantes, trauma por gasas o instrumentos. &as ad$erencias por lo general dan oclusiones simples al pegarse superficies adyacentes en forma de membranas mientras que las bridas pro!ocan obstrucci#n generalmente con estrangulaci#n, constituyendo ambas situaciones la primera causa de obstrucci#n intestinal en todas las series a ni!el mundial.

2.C.4 CUIDADOS DE ENFERMERIA

-ntubaci#n naso gstrica Aspiraci#n del contenido abdominal +aire y lquidos.. Cestituci#n de @ol menes de lquido e"tracelular secuestrado +fluido terapia.. Correcci#n de deficiencias de electrolitos sricos. 5ransfusiones de sangre total, paquetes globulares, plaquetas, plasma, etc., corrigiendo cualquier anomala sangunea e"istente.

Alimentaci#n con sustancias asimilables y uso de !itamina C. (antener adecuado aporte de o"geno. Antagoni/ar las bacterias y sus to"inas con el tratamiento anti microbiano apropiado desde el diagn#stico.

Esico mantener el estado nutricional y equilibrio $idro4electroltico del paciente, administrando para ello soluciones de fcil asimilaci#n y en algunos casos nutrici#n parenteral y enteral temprana +oral o por ostomas reali/adas para ello..

Posici#n semisentada +>o?ler. para e!itar abscesos subfrnicos, lo mismo que insistir en la mo!ili/aci#n y de ambulaci#n temprana.

5ratamiento Antibi#tico +enrgico, generalmente combinado seg n patologa.. 60

COMPLICACIONES POST-OPERATORIAS EN PERITONITIS

Estar alerta para el diagn#stico temprano de cualquier complicaci#n postoperatoria. 5ratamiento del Hleo postoperatorio que se e"tiende por ms tiempo que lo normal +B0 $oras. en estos casos.

(ane)o (ultidisciplinario cuando el paciente est en 9$ocS 9ptico y necesita cuidados de diferentes especialistas.

2.C.4.1 C*&#'*( )e ($ 2*(e,+$ 5odos los pacientes con peritonitis tienen cierto grado de $ipo!olemia como consecuencia de la e"istencia de fluidos e"tra!asculares secuestrados en la ca!idad peritoneal inflamada y dentro de la lu/ del intestino y por tanto deben administrarse !ol menes adecuados de lquidos, monitori/ando la presi#n arterial, presi#n !enosa y diuresis. &as soluciones cristaloides son los fluidos de elecci#n para mantener y restaurar la perfusi#n tisular. En los pacientes en estado crtico la colocaci#n de un catter de 9?an/4Gan/ y el cateterismo arterial son indispensables para dirigir el tratamiento. :ay que tener en cuenta que un buen mane)o en el tratamiento de las infecciones intraabdominales incluye' control del foco causal de la peritonitis y drena)e de las colecciones intraca!itarias. 2.C.4.2 M$&eE* + #6,+/* >inalmente, todo paciente con una infecci#n intraperitoneal est al menos en potencia gra!emente enfermo y e"ige una !igilancia adecuada de sus funciones !itales en los perodos pre, trans y postoperatorio% la terapia de cuidado intensi!o es primordial, ella se orienta fundamentalmente a' *. Cegenerar la fisiologa del paciente. 0. ,isminuir las lesiones a todos los sistemas orgnicos. 6. Cegular la e"agerada respuesta de defensa a la sepsis. ,ebe establecerse control estricto de sus signos !itales, diuresis, estado de $idrataci#n, signos de tercer espacio y anlisis de laboratorio como el cuadro $emtico, nitr#geno ureico, creatinina, glicemia, electrolitos y gases arteriales que dentro de lo posible, son obligatorios.

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Como la $ipo!olemia preco/ es una caracterstica de los pacientes con peritonitis, es necesario establecer una rpida recuperaci#n con cristaloides $asta obtener !ol menes urinarios de por los menos l.< m& SiloL$ora, teniendo ob!iamente en cuenta para esta reposici#n de lquidos los antecedentes cardio!asculares del enfermo y las mediciones peri#dicas de la P.@.C. o del monitoreo in!asor si $a sido necesario establecerlo. 2.C.4.3 M$&eE* )e )'e&$Ee O1Ee#+2*

Pre!enir la formaci#n de colecciones en las $eridas, fa!oreciendo la e!acuaci#n del contenido orgnico de las mismas.

T+!* )e )'e&$Ee Conectados a sistema de aspiraci#n +central o no.' 4 ,rena)e de dos o tres !as. 4 Pleur4e!ac. M$#e'+$( 4 4 4 4 4 4 4 4 4 Carro de curas con' Gasas, compresas, guantes e instrumental necesario +todo estril.. Eolsas desec$ables, contenedor material biopeligroso y guantes no estriles. 9uero fisiol#gico, antisptico +po!idona yodada., $isopo con medio de culti!o y batea +para depositar el material utili/ado.. Ap#sitos ad$esi!os. Gasas. Esparadrapo. Eistur. ,rena)e de recambio seg n tipo

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P'*/e)+,+e&#* 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 -nformar al paciente. Proporcionar intimidad. &a!ar las manos y poner guantes. Cetirar el ap#sito que cubre el drena)e y proceder al cuidado de la /ona seg n el procedimiento UCuidado de las $eridasU. 5omar una muestra del lquido drenado para el laboratorio de (icrobiologa si se cree necesario. Cubrir el orificio de salida de la piel con ap#sito estril diferente al de la incisi#n operatoria y cambiar ste tantas !eces como sea preciso. Comprobar la perfecta fi)aci#n del dispositi!o a la piel del paciente. @igilar al menos cada oc$o $oras, la cantidad y aspecto del lquido e"cretado. Dbser!ar la permeabilidad, !igilando que los tubos no se acoden ni se obstruyan. Comprobar la potencia de aspiraci#n en el caso de que el drena)e sea aspirati!o. E!aluar las prdidas anotando cada da en el balance de lquidos el !olumen e"cretado.

Estos pacientes estn gra!emente enfermos, requieren cuidados de enfermera completos, incluidos' 4 4 4 4 @aloraci#n minuciosa de los cambios que e"perimentan los sntomas (ane)o de la sonda masointestinales o"igeno teraputico, endo!enosa y farmacol#gica. (edidas de comodidad incluidas las de $igiene bucal y las destinadas al descenso de la fiebre. 9e de)an colocadas las sondas naso gstricas durante un largo periodo, por lo que las !entanas nasales y la garganta se irritan en los orificios de la nari/, resulta til el empleo de una soluci#n lubricante, para la garganta a !eces son eficaces las grgaras anestsicas. 4 Administraci#n de lquidos endo!enosos con rigoroso control de entradas y salidas.

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3.1 DISEFO METODOLOGICO 3.2 TIPO DE ESTUDIO

Es descripti!o, prospecti!o de corte longitudinal. &os datos se obtu!ieron discretamente de personas que padecieron este problema.

3.3 PLOBLACION Y MUESTRA

&a poblaci#n es referida a todos los pacientes con procesos quir rgicos abdominales, $ospitali/ados por complicaciones post4 operatorias de peritonitis.

3.4 VARIBLES DE ESTUDIO

V$'+$1(e I&)e!e&)+e&#e Paciente con peritonitis aguda, como aplicaci#n de proceso inicial generalmente de causa infecciosa. V$'+$1(e De!e&)+e&#e Edad, se"o, ocupaci#n, procedencia, las referentes a las complicaciones post4 operatorias y las consideradas en el aspecto clnico del estudio.

3.3 RECOLECCION DE DATOS

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9e $i/o a tra!s de un instrumento preelaborado con !ariables operacionali/adas, los datos son fcilmente obtenidos ya que la fic$a se confecciono de forma simple y mane)able.

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4.1 RESULTADOS Y DISCUSIONES

Consideramos los siguientes puntos' *. Aspectos Generales 0. Condiciones socioecon#micos 6. Aspectos Clnicos El moti!o de este traba)o esta dirigido a darle !alor a todas las complicaciones que ocurren despus de una inter!enci#n quir rgica de peritonitis y tambin esta dirigido a darle importancia a la situaci#n social y econ#mica del paciente ya que muc$as !eces este factor econ#mico lle!a a la muerte del paciente por no tener los recursos para asistir a un centro de salud.

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,-95C-EUC-V7 ,E PAC-E75E9 CD7 PEC-5D7-5-9 AGU,A 9EGJ7 GCUPD E5TCED (asculino I 06,22I 6*,6;I 01,F1I **,F;I *,;FI 2,F=I *,;FI *11,11I >emenino 7W I *111,11I F,0=I 0*11,11I *F,;;I =11,11I <,<=I 011,11I *,2<I 1,11I 011,11I *,2<I 1,11I ;*11,11I 6B,F=I 5otal 7W 0=11,11I ;011,11I 0111,11I *111,11I *11,11I 211,11I *11,11I *1211,11I I 0;,1BI 62,2FI *2,<0I F,0=I 1,F6I B,;*I 1,F6I *11,11I

Grupo Etareo *1 4 *F 01 4 0F 61 4 6F ;1 4 ;F <1 4 <F =1 4 =F B1 4 mas 5otal

7W *= 0* *; 2 * = * =B

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4.2 PRONSTICO ; MORTALIDAD

El pron#stico de las peritonitis depender de la causa de ella as como de !arios otros factores como son'

,iagn#stico temprano de la patologa causal +a mayor tiempo peor pron#stico.. Edad del paciente y algunas condiciones especiales +lactantes, ancianos, embara/adas.. Estado inmunol#gico y resistencia del paciente +pacientes con tuberculosis, desnutrici#n alco$olismo, :-@ positi!o..

Prontitud en que se aplic# el tratamiento mdico y quir rgico. Efecti!idad del tratamiento +tipo de inter!enci#n, antibi#ticos adecuados, etc... Efecti!idad en el tratamiento de las complicaciones.

&a mortalidad por Peritonitis !ara considerablemente seg n la etiologa. As podemos afirmar que las Peritonitis que tienen la mortalidad ms alta son las postoperatorias o post quir rgicas que implican que el paciente ya $aba sido operado anteriormente y presenta una complicaci#n o que no $a sido resuelto el foco sptico que le dio lugar. ,e a$ la importancia de la primera inter!enci#n quir rgica, de su oportunidad, de su planeamiento adecuado y de su seguimiento para reinter!enir apenas se diagnostique una complicaci#n. &a mortalidad en este tipo de peritonitis llega en algunos casos $asta el <1 a =1I siendo el s$ocS sptico la causa de muerte ms frecuente. &as Peritonitis Cr#nicas le siguen en altas tasas de incidencia de mortalidad +01I en algunas series., e"plicables por el tipo de grmenes que conlle!a. 9in embargo la peritonitis por Apendicitis Aguda perforada $a disminuido por efecto de la tcnica quir rgica ms depurada que se aplica y medidas de sostn +*4<I dependiendo de las diferentes series.. &as Peritonitis por Perforaciones ,uodenales tambin presentan una incidencia algo alta de mortalidad +*1I. por la gra!edad de las ;1 lesiones que conlle!an generalmente

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Dtras peritonitis que presentan altas tasas de mortalidad son las Peritonitis Eiliares cuyo factor principal es que se dan en pacientes de muy a!an/ada en edad +primera causa de abdomen agudo en el anciano.. 9e $an ideado algunos mtodos para predecir el pron#stico de los pacientes con cuadros peritoneales, as tenemos, por e)emplo, el 9istema Apac$e, que por sus siglas en ingls significa Acute P$ysiology and C$ronic :ealt$ E!aluation, que requiere de *0 !alores de mediciones fisiol#gicas sistmicas que al dar una puntuaci#n nos dan una idea de perspecti!as de muerte. &o mismo sucede con otros sistemas como el 9core de Goris, que mide la insuficiencia sistmica orgnica m ltiple y tambin nos da una idea de la suerte del paciente.

4.3 PREVENCION
Una tcnica estril reali/ada con cuidado en el momento de $acer una dilisis peritoneal puede ayudar a reducir el riesgo de introducir bacterias accidentalmente durante el procedimiento. 9in embargo, algunos casos no se pueden pre!enir. El progreso del dise8o de los equipos $a disminuido la incidencia de la infecci#n.

4.4 RECOMENDACIONES
Ceali/ar campa8as de educaci#n sanitaria dando relie!e a las caractersticas principales del cuadro clnico de la peritonitis, y $aciendo especial nfasis e;n la importancia de acudir en forma oportuna a los centros de salud para as e!itar complicaciones que incluso puede lle!ar al deceso del paciente. Nue se ampli el seguro integral de salud a las personas mayores de *2 a8os que acrediten escasos recursos econ#micos o que los comits de indigencia de los $ospitales se $agan cargo de esta poblaci#n y no traten d e!adir esta responsabilidad a fin de lograr mayores recursos propios. :acer campa8as de educaci#n sanitaria, insistiendo en las condiciones $iginicas, tanto en la casa como en lo referente a las medidas personales. >acilitar el acceso de pacientes a la consulta e"terna. ,ar preferencia a los pacientes que tengan este cuadro clnico. ;*

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5ratar de acortar el tiempo de $ospitali/aci#n del paciente. Cecomendar el empleo de antibi#ticos4solos o combinados en el post4 operatorio.

4.3 CONCLUSIONES
>inalmente, a la lu/ de la e!idencia que muestran los estudios e"perimentales y clnicos es posible concluir, que el uso del la!ado peritoneal continuo no tiene ninguna utilidad en el mane)o de los pacientes con peritonitis, que la instilaci#n de antibi#ticos intraperitoneales, en comparaci#n con la administraci#n sistmica, no ofrece !enta)as en cuanto a morbimortalidad, pero s aumenta los costos y puede producir resistencia bacteriana, y que el la!ado peritoneal intraoperatorio con grandes !ol menes de lquido es una terapia que no $a demostrado sus !enta)as en el campo clnico, por lo que su utilidad a n debe ser aclarada por medio de estudios comparati!os y aleatorios que superen las des!enta)as metodol#gicas de sus antecesores y que en ausencia de una e!idencia fuerte a fa!or y con efectos ad!ersos claros sobre la respuesta inmune local del peritoneo, debe ser mirada cuidadosamente y aplicada de manera limitada en los pacientes con peritonitis secundaria. En su rempla/o, el papel del ciru)ano en estos casos debe limitarse al control del foco infeccioso primario y al retiro sua!e con gasas $ medas de los materiales e"tra8os y el e"udado purulento de la ca!idad peritoneal, el la!ado se de)a como un recurso de segunda mano, para utili/arlo cuando no sea posible lograr un secado apropiado. Con respecto al tiempo de uso de antibi#ticos, aun faltan estudios clnicos lo suficientemente poderosos para dirimir el conflicto. 9i el foco infeccioso se elimina de forma definiti!a, el uso prolongado ms all del momento m"imo de riesgo de infecci#n intraabdominal, esto es siete das, difcilmente me)orar el pron#stico del paciente y en cambio, si se desarrolla alg n foco infeccioso residual, los microorganismos infectantes seguramente sern resistentes a los antibi#ticos usados de forma prolongada. El principio quir rgico del drena)e completo de una colecci#n, en este caso un gran absceso de todo el peritoneo, es la garanta de una adecuada recuperaci#n. Consecuentemente, el papel de los antibi#ticos ser adyu!ante de la respuesta inmune sistmica, y no medida teraputica de la peritonitis. El uso prolongado parece tener pocas indicaciones como aquellos casos en que el drena)e y control del foco infeccioso no se logra en forma adecuada o el paciente contin a con signos inflamatorios sistmicos, que indican un retardo en la respuesta del $usped frente a la agresi#n microbiana. ;0

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