BRONQUIECTASIA PULMONAR Aula do Evandro- Cirurgia Torcica Jssica Pachco BRONQUIECTASIA: Bronquiectasia definida como a dilatao anmala e permanente

te de um ou mais brnquios, em geral secundria a um processo infeccioso Distrbio adquirido dos brnquios de grosso calibre (vias respiratrias), que se dilatam aps a ocorrncia de infeces pulmonares destrutivas rara a ocorrncia congnita Isso uma forma de a gente entender como uma pneumonia gera um processo bronquiectsico. O que acontece? A pessoa tendo uma s pneumonia, ela j pode, depois de curada, desenvolver bronquiectasia. A gente pensa que aps vrias pneumonias de repetio que o paciente vai desenvolver bronquiectasia. Geralmente sim, mas s vezes, um processo s, j pode desenvolver uma bronquiectasia. PSEUDOBRONQUIECTASIA a dilatao brnquica que surge em decorrncia de processos inflamatrios agudos. reversvel. Resoluo aps um perodo que varia de 3 meses a 1 ano A bronquiectasia se origina dessa pseudobronquiectasia. Tem um perodo que a gente considera como sendo pseudobronquiectasia que, quando ela aparece de 3 meses a 1 ano. A acontece de os pacientes serem operados erroneamente, pq ele tem uma pneumonia a passou de 3 meses e ele no melhorou, a o mdico pede uma TC e v, acha que uma bronquiectasia e opera. Pq nesse intervalo de 1 ano, o paciente ficou 2 a 3 vezes internado. Ou seja, no teria indicao de cirurgia, pq ia reverter, vai voltar ao normal. Aps 1 ano, se o paciente continuar com aquela imagem e ele tiver sintomtico, a indica-se cirurgia. uma forma de ver que nem todo paciente que tem bronquiectasia operado, tem seguir critrios. Por conta disso, que se evita investigaes diagnsticas precoces e at mesmo a realizao de procedimentos cirrgicos desnecessrios. Pq operar um paciente, fazer uma lobectomia, um trauma grande pro organsimo, vc tem que ser bem criterioso quando vc for indicar cirurgia. E, ainda hoje, opera-se por esse motivo, a o pneumologista fica com receio de mandar o paciente pra gente pq pensa que a gente vai querer direto operar, e no assim, temos que seguir critrios. INTRODUO Originam-se, em episdios de BQL ou bronquite, ocorridos em geral na infncia durante surto de infeco viral ou bacteriana. Geralmente inicia-se na infncia, e essa criana vai tendo vrios episdios de repetio, desencadeando a bronquiectasia. Isso ocorre muito devido infeco viral e bacteriana. Isso confunde muito, vc vai muito paciente com quadro gripal ser

tratado como pneumonia, muito comum. parecido os sintomas, as vezes, at a gente erra. Vc no quer errar pra menos, a acaba errando pra mais, pq vc no dispe de uma avaliao radiogrfica, para auxiliar no seu diagnstico, a vc acaba tratando emprico. O paciente chega pra vc e diz que teve 2-3 pneumonias e na verdade, e na verdade ele no teve, a vc fica na dvida se faz ou no antibitico. Vc tem que ser muito criterioso pq vc faz antibitico e se for viral, nem vai servir. A ele toma antibitico sem necessidade e ainda provoca resistncia, pq hj ningum usa mais penicilina pq se usada penicilina pra tudo, unha encravada a dor de cabea (rsrs), a deu no que deu. Hoje, ta na moda a azitromicina, tudo amoxicilina, daqui uns dias no vai tratar mais nada, a vc vai ter que ser internado pra tratar com ceftriaxona. E, h outras situaes, em que associam-se a condies que propiciam surgimento de infeces, como a fibrose cstica ou discinesia ciliar. Principalmente, a fibrose cstica, os pacientes vo evoluir com bronquiectasia. Em tais circunstncias, as pequenas vias brnquicas laterais obliteram-se e, como consequncia, as maiores, permeveis, dilatam-se. Isso, explica como um lobo do pulmo, se no for tratado, pode espalhar pros outros lobos, pq ele pode ir ou por via broncognica ou por via hematognica se tiver infeco ou lateralmente, de alvolo em alvolo. como se subisse, atingisse os outros lobos, chegasse ao brnquio, a ele vai se dilatar. PATOGENIA Para entender o processo em que se d a bronquiectasia, simples, a chamada teoria do crculo vicioso: vc tem uma agresso infecciosa e uma deficincia na depurao dessas secrees brnquicas. Ento vc tem o agente infeccioso viral ou bacteriano agredindo e tem a insuficincia na funo do clio, vc tem a discinesia ciliar. Pq o clio tem a funo de expulsar o corpo estranho, o que ta sendo agredido e ele no vai ta eliminando as secrees produzidas. Ento, acumula secreo. Acumulando secreo, e a prpria infeco, vai gerar uma resposta imune do prprio hospedeiro levando a uma perpetuao desse processo. Ou seja, gera um processo inflamatrio local pra combater a infeco. Essa infeco, uma hora vai cicatrizar com posterior destruio da parede brnquica. A infeco tratada vai cicatrizar com fibrose, a fica esse ciclo vicioso, at levar ao ponto de destruir a parede brnquica. Destruindo a mucosa brnquica, ela vai se regenerar, mas geralmente ocorre em ciclo. Vai uma vez, depois outra,... a infeco gera inflamao na parede, que vai cicatrizar com fibrose, a esse paciente j fica susceptvel a um outro episdio de infeco pq o brnquio no ta eficiente, o brnquio no ta eliminando secreo, o clio no ta eliminando, a vem outro processo infeccioso. Ento, fica sempre infeco gerando outra infeco no brnquio e a destruio acumula secreo, facilita infeco, e a comea tudo de novo, at se estabelecer a dilatao brnquica, ficando irreversvel, que a bronquiectasia.

Ento, h um evento inicial, que a infeco ou a deficincia na depurao da secreo, que leva a uma leso no sistema mucociliar, que leva a uma ineficincia de eliminar secreo, que vai levar a um acmulo de muco e acaba acontecendo a proliferao bacteriana. H uma seleo de bactrias, as mais virulentas, que vai levar a um processo inflamatrio crnico, e isso leva a uma reduo na depurao brnquica ou mais processos inflamatrios, que leva a mais infeces recorrentes, que leva a bronquiectasia. E a bronquiectasia facilita a predisposio a infeces. O paciente bronquiectsico que chega no consultrio, pq reinfectou. A bronquiectasia fica produzindo secreo, nem sempre ela reinfecta. O paciente que tem bronquiectasia, ta com um estado geral bom, sem febre, a secreo ta clara e hialina, vc no precisa entrar com antibitico, vc s passa fisioterapia, mucoltico, hidrata bem esse paciente, expectorante. No melhorou?infectou?ou o paciente j vem infectado, a vc entra com antibitico. Seno, toda vez vc vai ta usando antibitico e a vc tende a selecionar as cepas. ETIOLOGIA Infeco 1- a principal causa. Vc vai ver que todas as outras causas acabam levando infeco. Obstruo brnquica acumula secreo, tem proliferao bacteriana, processo inflamatrio, processo infeccioso. Fibrose cistica h uma imunodeficincia de enzimas, que diminuem a resistncia pulmonar, leva a proliferao bacteriana. Discinesia ciliar

 Enfisema diminui a resistncia pulmonar, acumula secreo, um tossidor crnico, facilita infeco. TB causa infeco, no Brasil, a principal causa de bronquiectasia. No mundo, so as infeces respiratrias e pneumonias. Essas outras, s citou: Asma Aspergilose Malformaes congnitas DRGE Pn aspirativa Imunodeficincia Defic antitripsina Empiema pleuropulmonar Pergunta Maria Clara: as pneumonias so as principais, s que a mais freqente ...Ele j responde, no Brasil, ainda a tuberculose. Se perguntar, qual a principal causa de bronquiectasia no Brasil? TB. QUADRO CLNICO bem fcil de identificar: paciente tem uma tosse produtiva com grande quantidade de secreo mucopurulenta, diariamente, vrias vezes ao dia. De acordo com essa quantidade de secreo, ele pode estar dispneico, dor, pleuris, sibilos (a secreo d barulho) e estertores, hemoptise. Pode ter febre, adinamia e perda ponderal se ele infectou. Casos oligossintomticos so comuns, ele tem pouco sintoma, o paciente convive bem com a bronquiectasia. A bronquiectasia pode levar a uma limitao importante, e s vezes, isso atrapalha muito a vida da pessoa, ela no trabalha, ou o trabalho facilitou a doena, aquela pessoa que trabalha perto de fumantes, prximo fumaa ou ar-condicionado, que facilita quadro gripal que evolui pra processo infeccioso. s vezes, a ocupao tem muito a ver. Esses pacientes tem dificuldade de terem relaes sexuais, pq cansam frequentemente, pq a bronquiectasia comea a ganhar espao dentro do pulmo e comea a ter repercusso na funo pulmonar, diminui aquela rea de ventilao, a perfuso continua normal, mas a ventilao diminui, esse paciente vai ter dispnia. Na anamnese, aparece essa histria de pneumonia de repetio. Na ausculta,vc pode ter roncos, estertores, crepitaes e sibilos inspiratrios. Em casos mais graves, baqueteamento digital, cianose, caquexia, plipos nasais e sinais de sinusite crnica tambm compor o quadro geral. Nos casos mais severos, isso vai depender do tempo de evoluo, esses pacientes podem evoluir para hipertenso pulmonar, cursar com cor pulmonale e insuficincia cardaca direita, incluindo edema perifrico, hepatomegalia e hipxia. So pacientes que acabam evoluindo para bito por insuficincia respiratria.

EXACERBAES Na fase inicial da doena, h um predomnio de infeces por Streptococcus pneumoniae e H. influenzae, que so os agentes mais comuns causadores de pneumonia. Com o evoluir da doena e, principalmente, nos pacientes com fibrose cstica, podem colonizar outras bactrias multirresistentes, entre elas, a Pseudomonas aeruginosa e o Staphylococcus aureus, que passam a fazer parte das V.A., exercendo um papel importante nas agudizaes. Ento, aquele paciente que passa a agudizar mais e vc no vai tratar com o mesmo antibitico de sempre pq no vai resolver, vc vai ter que internar o paciente e entrar com ATB mais potente por via parenteral. AVALIAO DIAGNSTICA A gente precisa de um exame de imagem, no s avaliao clnica. A radiografia simples do trax um exame muito til e j foi muito til antigamente, pq junto com a radiografia vc fazia junto a broncografia, hj vc no faz mais broncografia pq acabou o contraste, no mais produzido em todo o mundo. No se faz broncografia mais. Prof nunca chegou a fazer. Hoje, o que a gente usa a TC de alta resoluo do trax, ela consegue ter planos. Aqui uma imagem de uma radiografia. A radiografia, na verdade, ajuda vc a suspeitar de bronquiectasia. Ento, vc v dilataes no pulmo e a condensao pleurtica pela infeco.

Pode ter na imagem, bronquiectasia com pneumonia. Ento, vc consegue ver brnquios tortuosos e dilatados. Pra vc fazer um diagnstico de bronquiectasia na radiografia, eu digo que vc bom pra caramba! Coisa de supermen, pq vc ta chutando, na maioria das vezes, a radiografia s sugere bronquiectasia e vc tbm conhece a histria clnica do paciente. Mas, o que vai dar mesmo diagnstico, a tomografia.

Ento, a TC j ajuda um pouco mais. Ento, vc tem esse paciente que um tossidor produtivo crnico, que tem antecedentes de pneumonia de repetio, na radiografia vc v isso, a j sugere que seja bronquiectasia. Mas, se vc v s essa radiografia, no d pra vc saber, vc vai ta chutando. Na ausculta, ele vai ta cheio de estertores crepitantes, pode ter sibilo ou no.

Vc auscultar um paciente com pneumonia e um paciente com bronquiectasia infectada, a pneumonia mais localizada, os estertores crepitantes vo estar localizados, por ex, na base direita. Na bronquiectasia, parece uma escola de samba, um barulho muito audvel, vc ausculta estertor, pode ta sibilando, vc escuta o atrito pleural, pq a pleura ao estar inspirando e expirando, o pulmo ta deslizando ali e faz um barulho. Ento, o paciente que ta exacerbando, vc ausculta ele, facilmente vc percebe. Quando vc auscultar um paciente com pneumonia e um com bronquiectasia, vc vai ver que o som da

pneumonia mais leve. Na bronquiectasia, mais fcil de auscultar pq a rea bem maior, diferente da pneumonia que s aquele lobo, aqui vc ausculta mais. Olha o tamanho desses brnquios, sempre do lado do brnquio tem uma artria. O que o radiologista tem que ver, se o tamanho do brnquio do tamanho da artria, pq essa relao tem que ser de 1:1. Se o dimetro do brnquio ta maior que o dimetro da artria, uma bronquiectasia.

A bronquiectasia pode ser de vrios tipos, ela pode ser cilndrica, varicosa, verrugosa, sacular. Olha o brnquio dilatado aqui, parece um saco, sacular. A cilncrica mais redonda, a varicosa parece uma variz, toda tortuosa.

Os brnquios so mais centrais, ento no tem sentido vc v bronquiectasia l na periferia, vc no vai ter brnquio grosso l no final, a j a nvel de alvolo. Vc pode ter sacos alveolares, mas a outra coisa, vc no vai ter dilatao do brnquio. TRATAMENTO identificar e remover o fator causal, que a infeco tratar adequadamente os processos infecciosos intercorrentes tentar prevenir a ocorrncia de exacerbaes;

 potencializar a higienizao da rvore brnquica com mucoltico, expectorante, fisioterapia. ATBTERAPIA Geralmente emprico, vc no vai passar uma broncoscopia para poder colher material e depois tratar, vc faz tto emprico. Pode usar betalactmico com inibidor de betalactamase, cefalosporinas de 2 gerao, macroldeos ou quinolona respiratria (moxifloxacino, gemifloxacino ou levofloxacino), que so boas opes teraputicas. Frequentemente, a gente usa essas opes. Os pacientes com doena grave ou que apresentam exacerbao de maior intensidade, vc tem que internar esses pacientes, devem usar ATB EVcom ao anti-pseudomonas: cefatzidima, cefepime, ticarcilina/clavulanato, piperacilina/tazobactam, aztreonam, imipenem ou meropenem. So drogas mais potentes, vc usa em ltima opo. Quando for identificado o S. aureus, deve-se utilizar a oxacilina, se no resolver, troca pela vancomicina. TRATAMENTO PROFILTICO No existe evidncia cientifica absoluta para o uso de ATB, alguns usam outros no. O prof no usa. preciso, mais estudos. necessrio que se faa o estudo microbiolgico do escarro, na verdade, muita perca de tempo, vc no consegue ter uma colheita adequada. Vc tem a broncoscopia, que invasiva pra colher material l dentro, ento no faz. A no ser que vc ta tratando esse paciente, e o paciente ta piorando e vc quer fazer um tratamento mais preciso, especfico, a vc vai ter que fazer. A fisioterapia repiratria fundamental, tem que fazer, no melhora se no fizer fisioterapia. Corticoide Oral, eu no uso pq eu acho que diminui a imunidade desse paciente, favorecendo mais infeces, mas alguns usam. Corticoide inalatorio, vc no usa pq vc aumenta a colonizao por pseudmonas, diminui a resistncia dessa via area. Pergunta Fenelon: paciente que vc j tratou 1-2 vezes, a depois vc vai tratando por mais tempo com o ATB? No, o tempo de uso do ATB o mesmo, a posologia do atb mesmo. No vai ser o tempo a mais de tto que vai fazer o paciente ficar bom. TRATAMENTO CIRRGICO Os pacientes cirrgicos, que so os que chegam pra gente, so aqueles que precisam ter uma boa reserva funcional pulmonar, pq muitos desses pacientes vo adoecendo ao longo dos anos e vo diminuindo a quantidade de pulmo bom, pq a indicao pra cirurgia de quando a doena localizada. Quando vc tem s em um lobo, a chance desse paciente ficar curado, acima de 90-95%. Quando vc j tem doena difusa, no caso bilateral, isso j cai pra 60-65%. Mas tem doenas bilaterais que vc j no tem mais condio cirrgica, ele no vai ter uma reserva pulmonar que agente uma resseco e

vc no vai tirar os dois pulmes. Pq j tem at se pensado em fazer uma lobectomia de um lado e uma do outro, como por ex, a lngula e o lobo mdio, que so os mais acometidos, a eu vou tirar os dois? No, primeiro opera de um lado, depois o outro. Tem servio que faz as duas cirurgias ao mesmo tempo, mas agressivo. O lobo mais acometido lobo mdio e depois a lngula. Quando vc tem essa associao com TB, a o lobo superior. Ento, quando vc indica a cirurgia? Quando a doena localizada, esse paciente j esgotou todo o tratamento clnico pra ele e no ta melhorando, quando esse paciente j comea a ter mudana na qualidade de vida dele, ele comea a no trabalhar, internado vrias vezes. Ento, ele tem uma boa reserva funcional, tem doena localizada, o tto clnico j se esgotou e a qualidade de vida do paciente ta prejudicada, ento esse paciente tem indicao cirrgica. Isso, no paciente eletivo. H uma situao em que a cirurgia indicada, que uma situao de urgncia, so nos casos de pacientes com hemoptises. H 2 coisas que caminham com o paciente bronquiectasico durante a vida dele, infeco (mais frequentemente) e hemoptise (mais raramente). Se tiver hemoptise, o paciente sangra muito, no aquele sangue no catarro no, sangue volumoso mesmo, tem que parar esse sangramento. Ento, vc tenta parar com broncoscopia, com lavado gelado pra tentar parar. No parou, vai pra embolizao da Artria brnquica, no pra, a cirurgia. E uma cirurgia difcil, com alta mortalidade. E, se doena difusa = tratamento conservador. Fala de uma paciente que tinha o pulmo esquerdo todo obstrudo e o prof optou por operar, a funo pulmonar dela era limtrofe e ele pediu uma cintilografia pra ver se o que tava ventilando era do lado esquerdo. Durante a cirurgia, a paciente no agentou, comeou a fazer hipoxemia, aumentar a presso, a vc pina a artria pra ver se ela agenta. Ento, hj ela ainda vem no consultrio, passa 3 meses ruim e depois uns 8 meses boa. Hoje, ela ta aposentada, no tem nem 50 anos, quase separou do marido pq tinha problema para ter relao sexual, ela extremamente ansiosa, no quer fazer atividade fsica, no quer caminhar, no quer viajar, pq tem medo de adoecer. Ento, depois da cirurgia, at o psicolgico melhorou, hj ta aposentada, trabalha em casa, ta bem, viaja com a famlia. Mas quando ta nesses perodo que muda de clima, ela j ta l no meu consultrio, a ela vai vivendo. Vc vai controlando as infeces, mas se uma hora que a paciente no tem mais condio clnica, evolui para cor pulmonale, e pouco tempo, morre.