Estrutura e Constituio da Clnica Psicanaltica

Christian Ingo Lenz Dunker

Sobre o Autor Christian Ingo Lenz Dunker nasceu ^$$$6$ em So Paulo, Brasil. psicanalista, ^i^Pi. pela Escola de Psicanlise dos Fruns do Campo Lacaniano. Formou-se em Psicologia na Universidade de So Paulo, onde fez o Mestrado e o Doutorado. Realizou seu ps-doutorado na Universidade Metropolitana de Manchester em teoria crtica e psicanlise. Atualmente professor Livre-Docente no departamento de Psicologia Clnica da Universidade de So Paulo. Exerce a psicanlise desde 1993, em So Paulo e autor de Lacan e a Clnica da Interpretao (Hacker, 1996) e O Clculo Neurtico do Gozo (Escuta, 2002).

11.1. A Estrutura da Clnica Clssica: O olhar que organiza a clnica emergente no sculo XVIII d forma geomtrica e constri figuras no espao que exemplificamos pela antropologia kantiana. Ou seja, ele transforma metodicamente o que se mostra como aparncia em signos e fenmenos cognoscveis, voltando j mencionada citao de Sydenham:
preciso que aquele que escreve a histria das doenas observe com ateno os fenmenos claros e naturais das doenas, por menos interessantes que lhes paream. Deve-se nisso imitar os pintores que, quando fazem um retraio, tm cuidado de marcar at os sinais e as menores coisas.16

Portanto, a doena tem uma histria e uma geografia nas quais figuram-se momentos fulgurantes, retratos instantneos que preciso reconhecer. A anamnese, ou a arte de trazer de novo memria, uma histria composta por uma multiplicidade de histrias: histria social da pessoa (que inclui as factualidades de sua identificao), histrico institucional, histria da queixa e da doena atual, histria das afeces mdicas pregressas, histria da famlia, dos hbitos, dos ambientes, histria dos sistemas orgnicos individualizados. Histria que no est contida em um espao fechado de possibilidades pr-definidas, mas aberta a uma redescrio indefinida, ao fechamento e abertura, ao modo de um hipertexto. A ideia de que a doena como um quadro em movimento permite estabelecer analogias de grau e distncia entre formas, de contraste e intensidade entre cores. Vimos como a identificao da racionalidade do processo, a integrao das causas recorta a narrativa clnica. Disso decorre a comparao possvel entre gneros, famlias e espcies de doenas. Estamos diante de um olhar que antes qualitativo do que quantitativo. Da a insistente presena de termos metafricos no discurso clnico: uma dor aguda, um espasmo surdo, uma tosse seca. Voltemos s operaes fundamentais do olhar clnico. Elas dividem-se em procedimentos classificatrios (taxonomia) e procedimentos ordenadores (mathesis). A anatomia comparada de Cuvier (1769-1832), capaz de organizar a totalidade da vida, incluindo achados fsseis, em famlias, classes, gneros e espcies um exemplo chave para a classificao semiolgica. A escola escocesa dos mdicos sistemticos, como Hunter (1718-1793) e Cullen (1712-1790), que postula o raciocnio clnico baseado em
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Sydeham, T. - Medicine Pratique, Jault, Paris, 1784:390. Apud Foucault, op. Cit:4.

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oposies fundamentais (excesso ou falta, traumtico ou funcional, etc) um exemplo significativo dos procedimentos classificatrios de linhagem diagnostica. As escolas fisiolgicas francesas liderada por Pasteur (1822-1895) e alem, representada por K0ch (1843-1910), so exemplos do desenvolvimento de discursos ordenadores no mbito da etiologia. Finalmente a escola mdica de Viena, de Skoda (1805-1881) e Semmelweis (1818-1865), ao investigar a reatividade das doenas a determinantes diversos, um bom exemplo do desenvolvimento de procedimentos ordenadores de natureza teraputica. I7 j A noo genrica de tratamento (Behandlung, Treatment, Traitmenf) designa originalmente o trabalho da experincia e do ofcio de transformao. Podemos agora afirmar que, com a modernidade clnica, a noo adquire a conotao condicionada pelo emprego de um mtodo. O tratamento passa a designar o conjunto de aes tomadas, prescritiva ou proscritivamente, as observaes realizadas, os atos diagnsticos e a pesquisa das causas. Pode-se dizer que o tratamento o exerccio articulado da clnica em um caso ou um grupo de casos. A expresso tratamento possui valor metafrico quando designa o conjunto deste processo e valor metonmico quando representa uma de suas etapas que subsume o conjunto. Diz-se, por exemplo, que o tratamento apresenta resultado, no sentido de que a teraputica apresenta resultados. Classificar significa construir as semelhanas que se repetem de modo a inclulas num conjunto ou classe. Ordenar, por sua vez, remete descoberta das regras de formao que presidem a articulao entre os diferentes tipos de sinais. Alm disso, faz parte da clnica considerar que o quadro da doena se expe sobre o cenrio de uma constituio. O termo constituio remete quilo que prprio da doena naquele indivduo. tanto o que expe e predispe o paciente enfermidade quanto o que nela se deve distinguir como sua particularidade. Uma constituio frgil pode predispor algum a gripes, mas o enfraquecimento causado pela gripe no deve ser confundido com a fragilidade idioptica de sua constituio. A constituio no apenas um fato individual do doente. H uma constituio ligada ao espao, como as cidades onde vigoram certas epidemias e, ao tempo, como certas pocas do ano nas quais tipicamente se produzem determinadas enfermidades. Um ponto que deve ser ressaltado aqui que o tema da constituio no interfere diretamente nas operaes clnicas. O clnico deve

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Oliveira, A.B. - A Evoluo da Medicina. Pioneira, So Paulo, 1981.

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contar com a constituio, ponderar seu valor na emergncia e na evoluo do quadro, mas no agir sobre ela. Podemos comparar o funcionamento articulado dessas operaes de classificao e ordenamento com a construo e o domnio de uma espcie de linguagem. De um lado, h uma semntica. Por meio dela se determina o significado clnico de signos, traos, sintomas e sndromes. H signos icnicos, como uma irrupo cutnea; signos indiciais, como a qualidade dos excrementos e signos simblicos, por exemplo, a distncia entre as contraes antes do parto. Alm de uma semntica, preciso estabelecer uma gramtica, contendo as regras de formao e transformao das figuras patolgicas segundo uma ordem que permite antecipao e previsibilidade. A base dessa gramtica se divide entre os aspectos morfolgicos, fornecidos pela anatomia; os aspectos fisiolgicos, fornecidos pela fsico-qumica da matria viva; e os aspectos funcionais, dados pelas finalidades especficas dos rgos e tecidos.
(...) a doena o terreno de uma verdadeira linguagem, visto que h substncia, o sintoma, e uma forma, o signo (uma ordem biface signifcante-significado); uma combinatria multiplicadora; um significado nominal como nos dicionrios; e uma leitura, o diagnstico, que , alis, como para as lnguas, submetida a um aprendizado.18

Entende-se, assim, por que na raiz do projeto clnico clssico reside o estabelecimento de uma semiologia, isto , uma classificao e organizao dos signos, ndices, sintomas e traos que devem se apresentar como diferenas significativas ao olhar clnico. Por exemplo, a febre, as alteraes na colorao, na textura ou na forma de uma regio do corpo so signos que se articulam de forma simultnea e sucessiva. esta articulao que deve ser captada pelo olhar clnico. Lembremos que o termo "semiologia" refere-se cincia do signo (semeiori), e que Saussure assim definia o campo de estudos sobre a linguagem, do qual a lingustica deveria fazer parte. Nos livros de medicina dos sculos XVI e XVII encontra-se tambm o termo semitica para designar essa parte da clnica. Ao estabelecer a semiologia como fundamento, a clnica mdica, em particular, mas tambm qualquer outra clnica que se pretenda como tal adota, mesmo tacitamente, uma concepo sobre a linguagem circunscrita aos signos que lhe dizem respeito. Nos primrdios da clnica moderna, essa concepo presumia o

Barthes, R. - Semiologia e medicina. In A Aventura Semiolgica, Martins Fontes, 2001:244.

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princpio19 de que as doenas possuem uma estrutura alfabtica e seu estudo corresponde decomposio de uma lngua: As observaes particulares, isoladas, so para a cincia o que as letras e as palavras so para o discurso; este s se funda com o concurso e reunio das letras e das palavras, cujo mecanismo e valor necessrio ter estudado e meditado antes de fazer dele um bom e til emprego; o mesmo se d com as observaes.20

Da que o olhar clnico opere sobre a doena uma reduo nominalista. A essncia de uma enfermidade equivalente essncia de uma palavra, ou seja, suas oposies, seus modos de emprego, suas declinaes e regularidades. Ao contrrio dos botnicos e zoologistas, que devem lidar com uma reduo nominalista semelhante, mas num espao de categorias fixas, a semiologia clnica presume um sistema fechado, mais prximo do que se encontra na qumica. Todavia, a semiologia deve incluir ainda uma sensibilidade especfica desse olhar. ele que permitir o golpe de vista clnico, a captura da gestalt fundamental, a sobrevalorizao do pequeno detalhe distintivo. No se trata, portanto, de um olhar mecnico, mas de uma experincia. Na clnica, decisiva ajdjferena^ntre^sintomaje;_ signo. Na sua acepo antiga, o sintoma indicava um estado mrbido a ser decifrado, mas no necessariamente uma morbidez do corpo. Da que seu deciframento implicasse uma espcie de partilha entre o natural e o sobrenatural, entre o sofrimento necessrio e o contingente, entre o mal-estar social e o individual. A distino entre o mal-estar do corpo e da alma fazia parte dessa partilha, mas no era a mais importante nem a nica diviso possvel. O surgimento da clnica clssica, no sculo XVIII, altera esse mtodo da partilha. Agora o sintoma est mais prximo da matria de linguagem antes de ser recortada em unidades significantes. H o sintoma, no sentido lato, que inclui e se mistura com o mal-estar e o sofrimento, e que se expressa, como vimos, numa narrativa. Esteie transformado num sintoma^ no sentido estrito, pela operao clnica do olhar. O signo se transforma em sintoma quando toma lugar numa descrio e suplementado pela conscincia do mdico. este movimento que toma o sintoma, como queixa genrica, de fato um sintoma no sentido clnico. Essa passagem implica sua captura no discurso e sua sano na ordem mdica. Como produto dessa reduo, o signo admite um triplo valor: anamnsico, prognstico e diagnstico. O signo clnico pode ser ainda decomposto em unidades

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Foucault, M. - O Nascimento da Clnica. Forense, Rio de Janeiro, 1987:134. Doubles, F.J. - Smiologie Gnrale (1811). Apud Foucault, M. - op cit:134. 287

menores, os traos. O trao funciona como determinativo do valor do signo. Ele introduz oposies paradigmticas pelas quais um signo adquire, por exemplo, valor patognomnico (de interesse diagnstico) ou valor funcional (sem valor diagnstico). Mas a operao semiolgica mais constante a que leva em conta a significao do signo num encadeamento sintagmtico. a diacronia entre a apario (desencadeamento), a evoluo, a desapario (cura) e seu momento final (epicrise) que caracteriza o curso da doena. Entende-se, assim, por que a oposio entre sintomas agudos (sincrnicos) e sintomas crnicos (diacrnicos) foi to importante no processo de constituio da clnica moderna. Menos do que caracterizar, de fato, um crivo diagnstico universal, sua oposio tornava visvel o funcionamento articulado desse sistema de linguagem. Explica-se ainda o fascnio que a noo de sndrome exercia nessa poca. As sndromes so blocos de signos que aparecem em associao regular. Como equivalentes discursivos de expresses fechadas, como estribilhos e ritornelos,21 as sndromes contm uma repetio (diacronia) que, no entanto, no se transforma no tempo (sincronia). Na clnica mdica, a relao entre os signos e seus referentes deve ser estvel. Os signos so, de fato, signos quando se apresentam como imediatamente legveis na relao entre o olhar do clnico e o corpo do doente. O que depende da fala ou da lembrana do paciente, do relato de seus familiares e amigos ou da simples impresso do observador possui valor secundrio e suspeito. So fonte permanente de relativizao do teor dos signos envolvidos no processo mrbido. Esses signos devem ser purificados por um aperfeioamento do olhar: so os exames, as auscultaes, as fotografias e a anlises feitas em laboratrio. Mas a j no estamos mais no campo especfico da clnica, mas em sua extenso. O clnico, neste sentido, ouve o paciente, mas no o escuta. Ouve na medida em que as informaes que este lhe transmite possam ser cotejadas com um referente antomo-patolgico. O paciente atua, assim, como um informante daquilo que, por motivos tcnicos, no pode ser diretamente visvel, como a dor, a nusea e a intensidade do sintoma. Tudo o que se afasta desse testemunho neutro dispersa e prejudica o clnico. Ao mesmo tempo, seu trabalho incide exatamente sobre essa disperso, essa incerteza e esse desvio. Bichat definia a sade como o "silncio dos rgos", logo a doena comea
Barthes, R. - Semiologia e medicina, in A Aventura Semiolgica, Martins Fontes, So Paulo, 2001:236.
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quando os rgos falam, se completa quando o clnico capaz de l-la e termina quando o corpo volta a silenciar-se. Deste ponto de vista, o signo, na clnica clssica, procura excluir o sujeito, ou melhor, s h de fato signo quando seu sujeito o mdico, pois este que estabelece, legitima e certifica a doena como tal.22 O signo representa alguma coisa para algum, mas o que ele representa para o mdico diverso do que representa para o paciente. Aqui h um novo redobramento pelo qual o mdico e sua experincia tornam-se refrao do discurso mdico. Nada mais distante da clnica que a ideia de que se trata de uma espcie de leitura automtica, de resultado idntico segundo um crivo que se domina completamente. Como vimos anteriormente, a arte da clnica implica deciso e risco tomado no interior da cena da cura e do tratamento. por definir-se nessa regio de incerteza que se desenvolveu, na clnica clssica, o grande valor da experincia, o sentido da repetio e a fora conferida ao saber prtico e individualizado na figura do mdico. O segundo elemento da estrutura da clnica clssica o diagnstico. Se a semiologia uma prtica de leitura, o diagnstico jirn_ato. Ele presume uma organizao estvel da semiologia, a saber, a nosografia. O diagnstico implica capacidade de discernimento acerca do valor e da significao que um conjunto de signos possui quando estes aparecem de forma simultnea ou sucessiva na particularidade de um caso. O termo caso, como vimos, refere-se etimologicamente a acontecimento, fato ou ocorrncia. Ele o correlato orgnico da apario de uma questo. As gramticas da antiguidade procuravam compreender as variedades e transformaes de determinada partcula lingustica como um caso. Assim tambm o diagnstico comea pela visualizao das declinaes, dos agrupamentos e das insistncias entre os signos. Seria preciso falar, ento, antes em uma diagnostica do que em diagnstico. O diagnstico um ato especfico; adiagnstica o fazer que o torna possvel. A diagnostica implica uma atitude contnua e extensa de ateno aos signos e uma forma especfica da racionalidade clnica. Nela h transposio do singular ao particular e remisso do particular a seu gnero. Tais agrupamentos definem uma nosologia, ou seja, um sistema classificatrio, relativamente estvel, mas no invariante, das espcies e dos gneros do patolgico. Tendo em vista esse quadro, o clnico deve distinguir entre

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Clavreul, J. - A Ordem Mdica, Seuil, 1983.

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aquilo que contingente ou possvel e o que necessrio ou impossvel no curso do adoecimento. Vemos, assim, que a diagnostica introduz uma segunda forma de objetivao no dispositivo clnico. Se, pela semiologia, o corpo se torna corpo legvel, agora pode ser submetido a uma grande regra de determinao causal pelo objeto. o agente patgeno. A diagnostica pressupe, portanto, a semiologia. Mas se a semiologia uma leitura, a diagnostica a leitura que se desdobra em dilogo entre o clnico e a doena. uma investigao que inclui agir sobre os signos, explorar sua receptividade, causar pequenas transformaes, verificar reaes. Seria equvoco pensar que o diagnstico se limita nomeao, de uma vez por todas, de uma forma patolgica prevista na nosografia. Por vrias razes. H formas indefinidamente especficas para os grupos considerados. Na maior parte das vezes, precisar o tipo mais exato desnecessrio para a cura, mas, em alguns casos, torna-se crucial. O diagnstico serve e se limita a subsidiar o tratamento, e sua profundidade depende das mudanas de rumo e de sua capacidade de afet-lo. O diagnstico , sobretudo, uma hiptese operativa, uma regra de ao, logo pode e deve estar sujeita a correo, verificao e reformulao permanentes. Isso implica certo grau probabilstico e expe o diagnstico ao carter de uma deciso. um ato prescrito pelo dispositivo clnico, logo supe a certeza, e no o consenso como critrio de legitimao. Finalmente, o diagnstico contm vrias ordens: a sndrome, o quadro, o transtorno, a disfuno, o sintoma. Um diagnstico de primeira ordem pode ser indefinidamente continuado em seus estratos mais elementares, que so correlativos da decomposio a que o signo est sujeito em trao, letra, fonema, significante, significado. A prtica diagnostica torna-se ainda mais complexa porque os signos no possuem valor diagnstico fixo quando tomados isoladamente nem quando integrados numa situao de co-presena ou em seu processo transformativo. Por exemplo: um paciente apresenta fraqueza muscular, pele lvida, manchas pelo corpo e inchao das gengivas. Cada signo pode remeter isoladamente a um diagnstico: desnutrio, constirpao, varola e trtaro. Quatro enfermidades que acometem o mesmo indivduo. Os signos podem ser reunidos em dois grupos: as manchas e a lividez apontam para uma afeco dermatolgica; a gengiva e a fraqueza muscular, para uma intoxicao gstrica. O signo pode ser decomposto em unidades ainda menores: as manchas so erupes tpicas de erisipela. Eles podem ser descartados: o problema na gengiva uma 290

formao congnita. Finalmente, os quatro signos de nosso exemplo podem ser reunidos numa nica doena: o escorbuto. Aqui vigora uma regra prtica: a co-presena de sintomas deve ser remetida a uma mesma causa at que se mostre o contrrio. Da que o raciocnio diagnstico opere por excluso e reconstruo da hiptese mais simples para cada caso.23 A diagnostica tambm pode ser dividida em seu eixo sincrnico e seu eixo diacrnico. Da o fato de que todo diagnstico deve ser diferencial e evolutivo. No diagnstico diferencial, efetiva-se a comparao e a eleio de sinais e sintomas que permitem contraste ou congruncia com outras espcies patolgicas, como vimos no exemplo acima. No diagnstico evolutivo h apreciao conjunta da simultaneidade dos signos, mas com privilgio conferido sua sucesso e transformao ao longo do tempo.24 No exemplo acima, a passagem do tempo poderia levar ao surgimento de novos signos do escorbuto ou ao desaparecimento de um ou mais sintomas transitrios. Se, no diagnstico diferencial, submete-se a sincronia das espcies clnicas diacronia da doena, no diagnstico evolutivo d-se o inverso. O exame clnico exemplo de procedimento ligado ao diagnstico diferencial. Nele, isola-se um estado sagital e atual do paciente; os detalhes so visveis e imediatamente legveis. A anamnese ilustra o diagnstico evolutivo ao se interessar pela sucesso de aparecimentos dos signos clnicos. Aqui a leitura passa pela habilidade em interrogar e encaminhar a recordao do paciente. A ideia de que o diagnstico envolve uma anamnese, ou seja, um desesquecimento do passado da doena, se completa no fato de que a qualidade do diagnstico relaciona-se sincronicamente com sua capacidade de estabelecer um prognstico. O prognstico o curso esperado para a enfermidade naquele paciente especfico. Portanto, a diagnostica inclui no s a avaliao da perturbao, mas tambm dos recursos e circunstncias de que o paciente dispe para atravessar o processo mrbido. Observe-se que ao desconhecer os nveis distintos desta diagnostica, por exemplo, no sintoma, nos traos estruturais, na posio fantasmtica, na estrutura do narcisismo e na economia de gozo, acabamos por recorrer ao mesmo tipo de temporalidade clnica prpria clnica mdica: primeiro diagnstico, depois

Wyngaarden, J.B. & Smith, L. - Principies of diagnosis, in Cecil Textbook Medicine. Igaku-ShoinSaunders, Philadelphia, 1985:69-111. 24Idem: 112-143.

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interveno, no meio a transferncia. A diagnostica psicanaltica simplesmente distinta deste esquema de sucesses simples porque a temporalidade que a articula diferente. A diagnostica em psicanlise se exerce da primeira at a ltima sesso da experincia e isso decorre da sua ntima conexo retroativa com os modos e condies da interveno teraputica. Imaginar que esta diagnostica possa ser separada da etiologia (na qual se inscreve o tema da constituio do sujeito) separar no dialeticamente construo, formao e constituio, dar a constituio como pressuposto e ignorar sua relao com o que posto na prpria experincia subjetiva e em sua mediao pelo suposto25. No fundo a diagnostica psicanaltica deveria poder inferir radicalmente da estrutura da transferncia a estrutura clnica em questo26. Inversamente a estrutura clnica no deveria ultrapassar os modos de constituio da transferncia. Alm de uma semiologia e de uma diagnostica, a estrutura da clnica clssica supe tambm uma teoria da causalidade, ou seja, uma concepo etiolgica. No fundo, esta a ambio mxima do trabalho diagnstico: no apenas classificar a enfermidade, mas indicar jrecisamente sua causa. Parece uma redundncia quando consideramos que a rvore nosolgica est construda sobre entidades clnicas finitas e com causa descrita. Isso duplamente falso. O trabalho diagnstico pode levar tanto descoberta de um novo tipo de afeco quanto a uma afeco de causa desconhecida. A investigao diagnostica transforma e verifica as hipteses etiolgicas, e as hipteses etiolgicas afetam a prtica diagnostica. Vejamos um exemplo. Em 1847, o obstetra Ignaz Semmelweis trabalhava no Hospital Geral de Viena, o mesmo lugar onde, trinta anos depois, Freud iniciaria sua prtica mdica. Quase 10% de suas pacientes morriam de uma terrvel doena conhecida como febre do parto, uma vez que se desconhecia a assepsia e a transmisso de doenas por germes. Consideravase a hiptese de que havia alguma particularidade naquelas mulheres grvidas ou na natureza do parto que as predispunha ao desenvolvimento da febre. Havia, assim, uma ampla pesquisa diagnostica para isolar o quadro logo em seu incio. A confuso entre pesquisa diagnostica e etiolgica dava margem a hipteses causais to dispersas e heterogneas quanto inteis. Supunham-se dois tipos de causas, que podiam agir como fatores conjugados: internas e as externas. As causas internas incluam: anomalias de loqueao, leite materno, febre gstrica biliosa, inflamao local dos genitais externos,
Dunker, C. I. L. - Estruturas Clnica e Constituio do Sujeito. In: Leda Fischer Bernardino. (Org.). O Que a Psicanlise pode Ensinar sobre a Criana, Sujeito em Constituio, Escuta, So Paulo, 2006. 26 Calligaris, C. - Introduo a uma Clnica Psicanaltica, Cooperativa Cultural Jacques Lacan, Salvador, 1986.
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contgio de erisipela, alterao do sangue por "miasmas" e causas emocionais. As causas externas incluam: genus epidemicum, influncias atmosfricas e telricas alm de erros dietticos. V-se por este elenco bio-psico-social como elementos de valor semiolgico so misturados com formas diagnosticas e ainda com ilaes causais. So signos excessivamente dispersos, cuja nica constante era a febre. Semmelweis procurava isolar quais signos eram contingentes e quais eram necessrios de modo a estabelecer qual era o sintoma e qual era a doena. Mas ele procurava isso nas mulheres, no fora delas. Seu esforo mostrava-se infrutfero, e exatamente por no se contentar com o diagnstico diferencial e com o diagnstico evolutivo, ele notou uma curiosa regularidade: havia 18% de bitos na sala de parto I e apenas 1% na sala de parto II. Em seguida, ele observou que a sala de parto I era usada em dias da semana nos quais a aula de dissecao antecedia os servios obsttricos. Ele intui, assim, que havia uma relao etiolgica entre algo que se transmitia da sala de dissecao para a sala de parto. Instituindo uma tigela com gua e sabo na porta das salas de parto, ele conseguiu erradicar a febre do parto no hospital, descobrindo os princpios prticos da antissepsia. Observe-se que Semmelweiss no isolou o agente causal especfico da infeco, nem a transmisso das doenas por germes; apenas introduziu em sua pesquisa diagnostica a dimenso etiolgica do problema. Desta maneira ele conseguiu criar um procedimento teraputico e profiltico sem ter nenhuma certeza sobre a causa especfica ou sobre a diagnostica exata das febres puerperais. 2T A etiologia fornece subsdios para a organizao de uma patologia fundada em princpios causais comuns para um conjunto mais ou menos regular de signos. Ela redobra-se numa nosologia regida pelos mesmos princpios causais verificados agora na esfera do funcionamento do corpo em geral. Vemos, assim, que tal concepo pode tanto modificar elementos semiolgicos quanto estabelecer novas grades nosolgicas e, consequentemente, diagnosticas. O paradigma estabelecido por Claude Bernard, no final do sculo XVIII, foi decisivo para a sedimentao dessa perspectiva etiolgica. Ele permitia deduzir, das modificaes antomo-patolgicas, as entidades clnicas. Mais importante do que isso era a ideia de que mesmo as etiologias desconhecidas deveriam se comportar segundo essa regra. Estava enterrado o paradigma de Galeno. Em sua Introduo ao Estudo da Medicina Experimental (1865), Claude Bernard introduziu a distino entre fenmenos (fatos complexos) e propriedades (fatos
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*Jfl

Adler, R.E. - Mdicos Revolucionrios, Ediouro, Rio de Janeiro, 2004:115-131. Oliveira, A.B. - A Evoluo da Medicina. Pioneira, So Paulo, 1981:387-393. 293

simples). A combusto, por exemplo, um fenmeno, a ligao entre o oxignio e o carbono uma propriedade. Existem fenmenos vitais, dos quais se ocupa a fisiologia experimental, mas no h propriedades vitais. As leis de Mendel, por exemplo, continuam valendo antes e depois da descoberta da molcula de DNA. Por trs deste paradigma antomo-patolgico reside um programa de unificao das cincias. Os fenmenos so o limite da medicina experimental, as propriedades so objeto de outra disciplina, a fsico-qumica. Semelhante poltica epistemolgica que consiste em traar fronteiras para em seguida dividir tarefas, aparece na importante separao entre meio externo e meio interno, sob a qual se erige posteriormente a noo de homeostase. Esta diviso epistemolgica exprime ainda uma diferena de mtodo. A observao do meio externo redutvel s mesmas foras e elementos presentes no meio interno, porm o mesmo no se d com relao prtica metodolgica da observao. As causas primeiras confundem-se com um "passado inacessvel" que deve ser reconhecido como passvel de fico e conjectura e no de observao.29 H vrios tipos de causalidade, conforme se enfatize diferentes aspectos do movimento ou da transformao de um estado A em um estado B. Originalmente h dois grupos semnticos que se ligam noo de causa, o grupo psicolgico onde causa ({QDDDD) procede de radical semelhante "responsvel", "culpado" e "questionar" e o grupo lgico onde causa liga-se s noes de antecedente e consequente. O sentido latino do termo procede de cavere, que na acepo jurdica implica em "colocar algo em causa" (acusao), como se v no alemo "Ursache" (a coisa/causa primitiva). De toda forma improvvel que a noo de causa possa se dissociada da ideia de um processo temporal, como a definio de Russsel, pela qual uma proposio causal pode enunciarse: "A existe no tempo t o que implica B existir no tempo t + Dt"30. Ou seja, a noo de causalidade contm a de implicao lgica, porm acrescenta a ela duas qualidades que esta no possui necessariamente: o tempo e a existncia. Da se aplicar a noo de causa, habitualmente a fenmenos. Da tambm a teoria da causalidade desenvolver se em estreita relao com uma teoria do movimento, da transformao ou da passagem da potncia ao ato, como em Aristteles, para quem a cincia conhecimento das causas e pelas causas:

Dutra, L.H.A. Claude Bernard, o vitalismo e o materialismo, in Estudos de Filosofia e Histria das Cincias Biomdicas. UFSC-Discurso, So Paulo, 2006:143-161. J Russel, B. Nosso Conhecimento do Mundo Exterior (1961). Nacional, So Paulo, 1966.
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a) causa material: aquilo do qual algo surge b) causa eficiente (dynamis): o princpio e modo como ocorre a mudana c) causa formal: a ideia ou o paradigma de algo d) causa final (enthelkia ou telos): a realidade para a qual algo tende a ser ou o lugar para onde o objeto tende.31 Na modernidade, principalmente aps Galileu, obervou-se a elevao da causa eficiente ao topo da hierarquia das causas. Pode-se dizer que a causa d a razo da variao e o deslocamento sucetvel de medida e expressvel matematicamente. pelo veio racionalista que a modernidade absorveu a noo de causa de razo, identificando a causa ao efeito e submetendo a esfera da produo na esfera da relao. Inversamente na tradio empirista h uma dissoluo do nexo lgico interno causalidade, substituda aqui pela noo de causao, eventualmente pura sucesso (Hume). A posio de Kant avana o problema ao desligar a noo de causa da evidncia ontolgica (vazia de contedo) e reconhecer seu carter irredutvel a demonstrao emprica. A causa no equivale a uma lei, nem a uma sucesso invarivel, nem a um princpio. A medicina do sculo XIX percebeu que as doenas deveriam ser abordadas especificamente atravs da noo de causa, deixando as noes conexas (lei,princpio e sucesso) para as cincias nas quais ela se apoia. Isso permitiu a elaborao de classes de causas, dependentes do tipo de relao verificado: agente patgeno especfico, ao traumtica, desregulao sistmica ou desvio funcional. Entende-se, desta maneira, a importncia assumida pela explicao do processo mrbido de determinadas doenas que serviriam de paradigma para um gnero de afeces semelhantes. O processo causal poderia ser transposto de uma a outra com relativa independncia com relao ao quadro semiolgico. A etiologia, como elemento da clnica clssica, introduz, assim, um terceiro nvel de objetivao, pelo qual possvel entender o processo mrbido no quadro geral do corpo pela sua reduo ao aparato eletro-qumico e seu correlato visvel: a corrupo dos tecidos. Mesmo o que invisvel torna-se assim objetivado, agora na forma de uma representao e de uma teoria sobre o funcionamento do corpo e o restabelecimento de sua funcionalidade. Tal teoria se prope como parte integrante de uma linguagem comum e universal atravs da qual legitima suas pretenses enquanto cincia natural. V-se que o princpio etiolgico, e no a prtica semiolgica ou a diagnostica, que estabelecem a cincia
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Aristteles - Metafsica; 1.3. Ibria, Barcelona, 1984.

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mdica. Por outro lado, no devemos confundir a cincia mdica com a experincia clnica. O nvel de exatido e preciso estipulado pela doutrina anatmica ou fisiolgica jamais equivalente em nvel clnico. O tempo da cincia infinito; o tempo da clnica, finito. O quarto e ltimo elemento da clnica clssica a teraputica. Aqui se incluem todas as estratgias que visam interferir e transformar a rede causal que constitui a etiologia, confirmar a diagnostica e verificar o valor semiolgico dos signos e sintomas. A ao teraputica deve incidir, na medida do possvel sobre as causas, neste sentido que Freud distinguia a psicanlise como teraputica das causas, frente aos mtodos hipnticos sugestivos, como teraputicas dos efeitos. A ao teraputica deve estabelecer a hierarquia das metas (curar, controlar, mitigar), a estratgia relativa aos meios empregados (tipo de interveno, ordem de procedimentos) e as tticas pelas quais a ao de dar (tcnicas centrais e auxiliares). Em geral, no desenvolvimento do mtodo teraputico importante a verificao diacrnica da eficcia e da responsividade aos procedimentos e tcnicas empregadas. tambm parte da deciso clnica deliberar a utilizao de uma ou vrias aes teraputicas, contudo isso deve derivar da profundidade diagnostica e da ambio teraputica. Podemos agora comparar as trs tradies arqueolgicas que compe a psicanlise com relao ao modo pelo qual se relacionam com a clnica como estrutura e dispositivo de tratamento. H, em primeiro lugar, retomamos a distino entre a tradio da clnica, a clnica antiga, inspirada em Hipcrates, Empdocles e Galeno e a clnica surgida entre os sculos XVIII e XIX. Vimos que aqui a relao de ruptura epistemolgica. As vertentes fisiolgica, social e clnica introduzem novos princpios de observao, verificao e direo poltica da medicina. O que caracteriza este momento a subordinao das tcnicas de tratamento ao mtodo, sendo o mtodo definido pelas aspiraes da modernidade cientfica. A noo de terapia (Therapie, therapie, therapie) subordina-se assim aos demais procedimentos da estrutura do tratamento (semiologia, diagnstico e etiologia). Por outro lado a noo de terapia se autonomiza enquanto tcnica. Fala-se em quimioterapia, ergoterapia, eletroterapia, antibiticoterapia. A ideia de tcnica ou de medicamento especfico est presente aqui em associao com o desenvolvimento de uma teoria da causalidade (etiologia). A estrutura da clnica absorve em seu interior a metafsica do retorno. Os signos retornam aos mesmos lugares, nos mesmos tempos, caracterizando a diagnostica das doenas. A teraputica 296

faz retornar ao estado de sade. Encontramos aqui a antiga noo de restabelecimento (Genesung, Recovering, Gurisori) fortemente associada s metforas poltico-militar de proteo, defesa, munio, resposta contra uma agresso ou sedio. O restabelecimento est muito ligado ao que estamos chamando de tradio psicoteraputica. Agora, porm este restabelecimento depurado de sua conotao mgica e adquire contornos materialistas. A noo de restabelecimento adquire conotaes distintas, quer se a considere do ngulo fisiolgico (recomposio funcional do organismo), clnico (recomposio funcional da vida) ou da medicina social (recomposio do desequilbrio antropolgico). Conceitos como trauma e stress assim como as ideias de restaurao, restituio, reconstituio, recuperao e recobrimento nos remetem tradio da sade como bem estar social ou harmonia poltica. Em segundo lugar examinamos a tradio da terapia como aspirao de recomposio social e integrao narrativa. Neste caso a relao com a estrutura da clnica de sobreposio incidental. A noo de sanao (Heilung, Healing) designa, para a tradio teraputica, o resultado do processo de restabelecimento. O restabelecimento deveria equivaler retirada ou diminuio do sofrimento, entendida esta como noo moral e poltica . Ocorre, como vimos, que isto indiferente para a

estrutura da clnica. Surge ento um espao residual, formado pelo campo no recoberto pela estrutura. neste espao que se desenvolver a psicoterapia francesa, a terapia moral e as diversas formas tcnicas de alvio do sofrimento, particularmente ao longo do sculo XEX. A noo de terapia, aqui sobreposta, mas no integrada estrutura da clnica, carrega o significado histrico cristo da noo de salvao que impregna na origem da ideia de sade (sant). Enquanto o reestabelecimento um processo, pelo qual se recupera urna situao anterior, a sanao equivale a este estado ele mesmo. Mesmer, um personagem prototpico da psicoterapia do sculo XIX, permite ilustrar as caractersticas desta mimese estrutural. Em seu programa psicoteraputico encontramos: (a) ausncia de semiologia, mdico e paciente falam a mesma lngua e se entendem quanto natureza do sofrimento (b) discurso etiolgico hbrido, a eletricidade (magnetismo) funciona como metfora dos processos mentais (c) teraputica que reconhece a importncia da influncia pessoal, relativizando a fora impessoal do mtodo e (d) diagnostica prpria capaz de produzir efeitos de reconhecimento e incluso narrativa por parte do paciente. Vemos assim que eventualmente o mesmo
Canguilhem, G. - Une pdagogie de La gurison est-elle possible? In scrits sur Ia Medicine. Seuil, Paris, 2002:75.
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procedimento emprico, como o hipnotismo, por exemplo, pode admitir um uso estrutural e um uso no estrutural. Em terceiro lugar, podemos isolar a tradio da cura (Kur, Cure, Cure) que compreende um processo mais vasto que o tratamento. A ideia mais simples de que a cura uma palavra de origem mdica que designaria a extino do processo patolgico. De fato a noo de cura, nesta acepo, liga-se muito mais interpretao coletiva e social das aspiraes da medicina do que a qualquer conceito interior quer sua estrutura quer suas conceitografia. A ideia de cura acaba por representar, depois da emergncia da clnica clssica, seu passado pr-clnico. Assim ela acaba por encampar a teoria dos humores, as indicaes hipocrticas no integrveis nova clnica, assim como os procedimentos injustificveis do ponto de vista da ao teraputica sobre as causas. Em outras palavras, se a tradio psicoteraputica integra-se clnica clssica ao modo de uma sobreposio acidental, a cura termina por acolher o resduo desta operao. Como vimos atravs das noes de cuidado de si, da epimelia heauton grega de cura sui, latina, trata-se de uma experincia de produo da verdade e no apenas de negao do sofrimento. Aqui a ideia de mal-estar ou de angstia essencial. Da a ideia de que a cura admite uma direo, um sentido, um horizonte e no necessariamente um fim, uma terminao ou um produto. Como vimos a ideia de cura possui uma afinidade histrica e etimolgica com a noo de cuidado (Sorg, Core, Cure). A partir da segunda metade do sculo XIX esta noo tende a representar aquilo que era essencial clnica na antiguidade e torna-se contingente na clnica moderna, a saber a atitude geral do mdico diante do doente. Gradualmente esta atitude vai se transferindo para os auxiliares do mdico. O mdico trata, o enfermeiro ou o padre cuidam. por isso que a ao teraputica tende a incluir trs aspectos heterogneos: a interveno metdica no quadro da estrutura da clnica, a atitude de cuidado, ateno e acompanhamento e a utilizao de tcnicas secundrias, adjuvantes ou auxiliares. Como vimos anteriormente, a teraputica est geralmente associada introduo ou retirada de um elemento ou condio considerado relevante do ponto de vista etiolgico. Como se trata de uma rede causal, h sempre escolhas quanto ordem e importncia pela qual se deve enfrentar a etiologia e, simultaneamente, mitigar os efeitos deletrios representados pelos sintomas. Alm disso, o mdico deve levar em conta, nas suas escolhas, o potencial de perdas e ganhos em relao dignidade do paciente, sua qualidade de vida e sua atitude diante do sofrimento e da morte. Da a distino entre o tratamento primrio da doena (ao sobre as causas), o tratamento secundrio sobre os 298

sintomas (ao sobre o sofrimento gerado pelos sintomas) e tratamento genrico do sujeito (atitude de cuidado). Na esfera do cuidado, inclui-se o fazer continuado e a ateno constante a certos aspectos da vida do paciente. A internao uma prtica de cuidado. Outro exemplo a deontologia, ou seja, o conjunto de prescries, recomendaes e deveres transmitidos ao paciente relacionados a aspectos de sua vida que devem ser seguidos particularmente no contexto do tratamento. Sugestes e restries dietticas, comportamentais ou ambientais incluem-se entre as prticas deontolgicas, bem como a noo de profilaxia. Outro exemplo da teraputica na esfera do cuidado o tema hipocrtico das relaes entre mdico e paciente. Aqui h um duplo interesse: incitar certa disposio a enfrentar o processo de cura e aderir o paciente a este processo. Remanescem aqui todas as tticas e temas de persuaso retrica que examinamos anteriormente, mas agora elas se tornam mais enigmticas no interior do dispositivo clnico: Ento, pode se perguntar se a personalidade mdica no se tornar um modo legtimo, uma fora curativa, sem ter de ser feiticeira ou salvadora, sem que esteja presente uma sugesto ou qualquer iluso. A presena de uma personalidade que, na sua vontade de ajudar, esteja por um momento, toda ali para o doente no apenas interminavelmente benfazeja.33

Se o cuidado segue a articulao diacrnica na esfera do tratamento, a interveno seu elemento sincrnico. Seja ela cirrgica, farmacolgica ou mecnica, a interveno segue o princpio da economia, pois deve ser a mais breve e menos invasiva possvel. Finalmente, ela deve tocar o ponto de maior anterioridade possvel na rede causal. A teraputica segue o raciocnio econmico tambm no sentido de que deve avaliar constantemente os riscos e a relao entre custos e benefcios para o paciente. Entre a dimenso do cuidado e a dimenso da interveno h uma prtica mista, ou seja, a propedutica. Aqui se trata de preparar e estabelecer as condies que torne possvel e eficaz a interveno. , ao mesmo tempo, cuidado, mas que se realiza numa ao pontual: a assepsia, a preparao do campo cirrgico, as dietas preparatrias. Tanto na dimenso do cuidado quanto do tratamento, e ainda na da interveno, crucial para o desenvolvimento da teraputica que ela retorne sobre a semiologia. So os novos signos, as alteraes nos sintomas, as remisses ou recidivas que orientam a estratgia e a continuidade do tratamento. Tudo se passa como se retornssemos ao
" Jaspers, K. - O Mdico na Era da Tcnica. Edies 70, Lisboa, 1986:17 299

ponto inicial, realizando um giro que reinicia o processo em escala reduzida. A observao semiolgica durante o tratamento foi responsvel pela descoberta de inmeras etiologias, alm de reformulaes decisivas nas estratgias diagnosticas. Portanto, a interveno no deve ser pensada como um agir cego; uma vez firmado seu objetivo, ela modulada pelo funcionamento articulado da estrutura da clnica, que agora podemos representar:

Semiologia <- Diagnostica

4/r
Etiologia

*\
<-> Teraputica

Esta apresentao bastante sumria da clnica clssica permite visualizar o funcionamento de sua estrutura. Ela corresponde a um grupo transformativo semelhante ao Grupo de Klein, o que nos permite formular certas leis de estrutura. No se passa da semiologia teraputica sem passar pela diagnostica. No se chega diagnostica sem semiologia. No se vai da diagnostica etiologia sem passar pela semiologia ou pela teraputica. Por fim, possvel conceber circulaes fechadas entre diagnostica e teraputica, ou entre etiologia e semiologia. H, ainda, uma nica diagonal que pode ser realmente utilizada, e apenas em um sentido: aquela que leva da teraputica semiologia. A estrutura da clnica apresenta-se como sistema com duas propriedades fundamentais: a homogeneidade entre seus elementos e a covarincia de suas operaes.34 A homogeneidade diz respeito identidade de natureza entre os elementos. Por exemplo, o princpio de Claude Bernard verifica essa propriedade ao afirmar que causas materiais possuem efeitos materiais. A natureza dos elementos se define por um mesmo tipo de causalidade que os rege. pouco provvel, por exemplo, que o flogisto como entidade psquica ou espiritual funcione como causa de transformaes materiais na esfera do corpo. Isso no vem ao caso do ponto de vista da estrutura. O problema comea quando uma etiologia baseada em entidades ideais se liga a uma teraputica baseada em intervenes materiais: sanguessugas, purgaes, sangrias etc. O que define a natureza das causas , antes de tudo, o estatuto da semiologia para com os outros elementos da estrutura. Outro exemplo de violao do princpio da homogeneidade. A
34

Dunker, C.I.L. - Clnica, linguagem e subjetividade, Revista Distrbios da Comunicao, So Paulo, v. 12, n. 1:39-61,2001.

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astrologia presume que o movimento dos planetas causa disposies estveis na personalidade. um caso no qual h heterogeneidade entre a semiologia, a ontologia que esta pressupe e a etiologia que lhe correlativa. Alm disso, h a ausncia definida de um elemento: a teraputica. No h, portanto, estrutura de clnica na astrologia. A homeopatia um exemplo inverso. Ela parte do pressuposto etiolgico e teraputico de que o semelhante cura o semelhante, o que pode ser falso ou verdadeiro o que irrelevante para a questo, mas, de toda forma, sua semiologia compatvel em natureza diagnostica e teraputica. A segunda propriedade necessria para sabermos se estamos ou no diante de uma clnica, na acepo clssica do termo, a covarincia. Isso quer dizer que os elementos devem se afetar mtua e necessariamente. Por exemplo, uma reformulao na semiologia deve ser capaz de alterar e prescrever um conjunto possvel de reformulaes diagnosticas, teraputicas e etiolgicas. As transformaes no plano etiolgico devem ser capazes de alterar radicalmente procedimentos diagnsticos e iluminar aspectos semiolgicos antes ignorados. Achados diagnsticos e patolgicos devem ter implicao suficiente para fazer desmoronar profundas convices

etiolgicas. Essa covarincia , no fundo, uma espcie de prova possvel da aplicao do primeiro princpio de homogeneidade. Ou seja, se os elementos so capazes de ser afetados mutuamente, isso certifica sua homogeneidade. Podemos agora representar o conjunto formado pela clnica em sua relao com a cura e o tratamento:

Cura

Teraputica

Diagnostica

Etiologia

Semiologia

Tal propriedade mostrou-se forte determinante na evoluo da clnica clssica. O desenvolvimento de especialidades mdicas a partir do sculo XIX sugere que os princpios da homogeneidade e da covarincia passaram a ser aplicados em escala cada 301

vez mais restrita, que vai da totalidade do corpo aos sistemas, e destes aos rgos, s clulas e, finalmente, ao material gentico. Por outro lado, a quebra do princpio de covarincia e homogeneidade permite explicar uma srie de insucessos de projetos clnicos que historicamente no chegaram a se realizar como tal. o caso da frenologia de Lavater, da criminologia de Lombroso e de diversos sistemas psicolgicos e psiquitricos. Aqui se generaliza a ideia de que as propriedades estruturais, aqui reduzidas covarincia e congruncia, so critrios para todo e qualquer projeto que pretenda se apresentar, tcita ou explicitamente, como uma clnica. Constituem, assim, uma espcie de crivo epistemolgico para legitimar sua constituio e para analisar a problemtica de sua legitimao. Ressalte-se que a estrutura da clnica, assim considerada, no deve ser identificada com a clnica mdica. Tratam-se aqui de critrios formais que, de certo modo, independem das condies epistmicas e ontolgicas particularmente adotadas por cada clnica em particular. Por exemplo, Empdocles de Agrigento formulou uma clnica com princpios etiolgicos compatveis com seu mtodo diagnstico e com sua semiologia. Sua teraputica perfeitamente coerente e covariante com os outros elementos da estrutura. Que sua ontologia seja discutvel, improvvel ou mesmo francamente falsa, isso no importa. Trata-se de uma clnica. [Veremos agefjios exejtplos de^como a Mentificajk^entre a nao de ctnica e cJMica mdica impasses iricontornyeis e a sotes inusfadasA

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