Deterioro cognitivo leve y envejecimiento normal

Los criterios de demencia, tal y como estn especificados en la cuarta edicin del Manual Diagnstico y Estadstico de los trastornos mentales (DSM IV), requieren que el paciente tenga dficit cognitivo en dos o ms reas, tales como memoria, lenguaje, clculo, orientacin y juicio !dems, el dficit "a de ser lo suficientemente importante como para originar incapacidad social o la#oral Se recomienda el uso de tests neuropsicolgicos e instrumentos de cri#ado, como el MMS$ (Mini Mental State Examination) de %olstein, para detectar y seguir la evolucin del deterioro cognitivo $s cierto que la interpretacin de sus resultados depende de factores como la edad y el nivel educativo, pero en general, los pacientes que presentan dficit cognitivo en dos o ms reas suelen o#tener una puntuacin inferior a &' Los pacientes con un profundo dficit de memoria pero sin otros dficit cognitivos, as( como los pacientes con peque)os dficit en varias reas cognitivas pero sin deterioro funcional domstico ni la#oral, no re*nen criterios para poder ser diagnosticados de demencia Se considera que estos pacientes padecen Deterioro +ognitivo Leve, o Deterioro +ognoscitivo Leve (ms conocido por sus siglas en ingls, M+,, por Mild Cognitive Impairment) $ste Deterioro +ognitivo Leve constituye un estado transicional entre el envejecimiento normal y la demencia leve $l Deterioro +ognitivo Leve en el que slo est presente el trastorno de la memoria "a sido denominado Deterioro +ognitivo Leve de tipo amnsico, ya que se define mediante la enfati-acin del deterioro de la memoria aislado $stos pacientes suelen o#tener en el MMS$ entre &' y &. puntos, pero a menudo lo "acen peor en el apartado relativo a la memoria, tanto en este test como en otros tests cognoscitivos +uando se lleva a ca#o un seguimiento evolutivo longitudinal de estos pacientes, encontramos que apro/imadamente el 012 de ellos atraviesa cada a)o la #arrera que supone ya el paso a la demencia, generalmente del tipo !l-"eimer

$n otros casos puede estar afectado otro rea, como por ejemplo el lenguaje o la funcin ejecutiva, de manera tam#in aislada 3a#lamos entonces de Deterioro +ognitivo Leve de dominio nico distinto de la memoria +uando "ay ms de un rea afectado, "a#lamos de Deterioro +ognitivo Leve de mltiples dominios Las personas con un envejecimiento normal tam#in pueden tener algunos dficit leves (por ejemplo, su velocidad de proceso mental y su memoria para los nom#res declinan con la edad) Sin em#argo, el seguimiento longitudinal de estos sujetos muestra escasos cam#ios con el paso del tiempo y, adems, estos cam#ios no llegan a suponer materialmente deterioro funcional Los intentos de caracteri-ar los cam#ios cognitivos asociados al envejecimiento normal "an generado e/presiones como 4lvido Senil 5enigno, Deterioro de la Memoria !sociado a la $dad o Deterioro +ognitivo !sociado a la $dad $stos trminos quieren reflejar generalmente los e/tremos del envejecimiento normal, ms que descri#ir a un precursor del envejecimiento patolgico Sin em#argo, mientras que algunas investigaciones so#re estos conceptos demuestran ritmos de conversin a demencia idnticos a los de los sujetos sanos, otras "an "allado un ritmo de conversin mayor 6n envejecimiento satisfactorio supone un estado de salud con caracter(sticas positivas, identifica#les a travs de un espectro de medidas de salud 7a ms all de las definiciones funcional y cognitiva, teniendo en consideracin el #ienestar psicolgico su#jetivo del individuo ,r al comien-o

Criterios de diagnstico
$/isten varios criterios para el diagnstico de Deterioro +ognitivo Leve, pero los ms aceptados y utili-ados son los de 8etersen et al9

8rdida de memoria, referida por el paciente o por un informador fia#le %acultad de memoria inferior en 0 1 SD (desviaciones estndar) o ms por de#ajo de la media para su edad

+ognicin general normal :ormalidad en las actividades de la vida diaria !usencia de criterios diagnsticos de demencia

Sin em#argo, el Deterioro +ognitivo Leve es una entidad cl(nica "eterognea nutrida de m*ltiples fuentes9 factores etiolgicos (varios tipos de lesiones degenerativas, factores de riesgo vascular, caracter(sticas psiquitricas, asociacin entre estados patolgicos ), s(ntomas cl(nicos, y un curso cl(nico con sujetos que empeoran y sujetos que no empeoran, presentando estos *ltimos un deterioro cognitivo esta#le o incluso reversi#le 8or otra parte, los estudios e/istentes "acen posi#le su#rayar las limitaciones de los criterios vigentes, que no permiten definir una po#lacin "omognea, tanto en trminos de su#tipo de Deterioro +ognitivo Leve como de su modo de progresin $l grupo de tra#ajo del European Consortium on Alz eimer!s Disease ($!D+) so#re Deterioro +ognitivo Leve reali- en mar-o de &;;< una revisin cr(tica del concepto, proponiendo un procedimiento nuevo de diagnstico con tres pasos diferenciados9 $n primer lugar, el Deterioro +ognitivo Leve (D+L) de#er(a corresponderse con lo siguiente9 0 =uejas cognoscitivas procedentes del paciente y>o su familia & $l sujeto y>o el informador refieren un declive en el funcionamiento cognoscitivo en relacin con las capacidades previas durante los *ltimos 0& meses ? @rastornos cognoscitivos evidenciados mediante evaluacin cl(nica9 deterioro de la memoria y>u otro dominio cognoscitivo ' $l deterioro cognoscitivo no tiene repercusiones principales en la vida diaria, aunque el sujeto puede referir dificultades concernientes a actividades complejas del d(a a d(a 1 !usencia de demencia

$stos 1 criterios "acen posi#le identificar un AS(ndrome de D+LA, lo que constituye el primer paso del procedimiento diagnstico $n segundo lugar, "a de reconocerse el su#tipo de D+L9 amnsico, no amnsico de m*ltiples dominios cognoscitivos, o no amnsico de un solo dominio cognoscitivo (distinto de la memoria) %inalmente, de#e ser identificado el su#tipo etiopatognico $l procedimiento diagnstico propuesto por el $!D+ "ar posi#le identificar a pacientes con un riesgo elevado de progresin "acia la demencia, y tam#in esta#lecer estrategias teraputicas espec(ficas ms adaptadas a estadios precoces, junto con un manejo glo#al ms estructurado ,r al comien-o

Aplicacin de escalas
Son varias las escalas *tiles para poder "acer un seguimiento del continuum que se esta#lece entre el envejecimiento normal y los diversos estadios de demencia, pasando por el Deterioro +ognitivo Leve 8or ejemplo, el +DB (Clinical Dementia "ating) de 3ug"es $sta escala permite evaluar ese continuum desde el sujeto normal (+DB ;) y la demencia cuestiona#le (+DB ; 1) "asta la demencia leve (+DB 0), moderada (+DB &) y severa o grave (+DB ?) $n esta escala, algunos investigadores interpretan que el Deterioro +ognitivo Leve se corresponder(a con un +DB ; 1, mientras que otros consideran que el +DB ; 1 englo#ar(a tam#in al !l-"eimer incipiente $l CDS (#lo$al Deterioration Scale) de Beis#erg clasifica a los pacientes desde un CDS 0 (normalidad), pasndose a un CDS & (sujeto normal con deterioro su#jetivo de su memoria), CDS ? (demencia leve), y CDS ' a CDS D (estadios de demencia ms graves) Dentro de esta escala, el Deterioro +ognitivo Leve se corresponder(a a un estadio entre el CDS & y el CDS ?

La forma amnsica del Deterioro +ognitivo Leve no tiene por qu encajar de manera precisa en los estadios de las escalas citadas, justificando una terminolog(a aparte ,r al comien-o

Exploraciones complementarias
Las prue#as de imagen pueden ayudarnos tanto al diagnstico diferencial del Deterioro +ognitivo Leve como a la monitori-acin de los cam#ios que pueden tener lugar en el paciente Las prue#as de imagen estructural muestran "a#itualmente atrofia de "ipocampos en el Deterioro +ognitivo Leve amnsico en comparacin con controles normales, y adems esa atrofia "ipocmpica puede servir como predictor de la conversin de Deterioro +ognitivo Leve a demencia, correlacionndose incluso con evidencia de atrofia y de prdida neuronal en la necropsia @am#in la imagen funcional puede ayudar en la deteccin de sujetos con Deterioro +ognitivo Leve $n estudios con 8$@ (tomograf(a de emisin de positrones) se "an demostrado dficit meta#licos tempranos temporoparietales en individuos con riesgo de enfermedad de !l-"eimer familiar, riesgo evaluado a partir de la "istoria familiar y de la presencia del genotipo !84$E' (Apolipoprotena E%&) en los sujetos, as( como reduccin del meta#olismo en el crte/ cingulado $n general, las prue#as de imagen demuestran que el Deterioro +ognitivo Leve (especialmente en su forma amnsica) comparte caracter(sticas con la enfermedad de !l-"eimer :o e/isten datos definitivos en el uso de marcadores #iolgicos para el diagnstico del Deterioro +ognitivo Leve !lgunos la#oratorios "an compro#ado la e/istencia de niveles de prote(na elevados y de niveles de E!miloide('&) significativamente #ajos en el L+B (l(quido cefalorraqu(deo) en la enfermedad de !l-"eimer, y varios estudios longitudinales "an compro#ado que casi todos los sujetos con Deterioro +ognitivo Leve que evolucionan "acia una enfermedad de !l-"eimer tienen niveles altos de en el L+B, mientras que en el Deterioro +ognitivo Leve no progresivo esos niveles de se mantienen #ajos $sto indica que la determinacin de en el L+B podr(a ser usado de manera efica- en la identificacin de sujetos con enfermedad de !l-"eimer

incipiente entre pacientes cl(nicamente diagnosticados de Deterioro +ognitivo Leve ,r al comien-o

Tratamiento
:o e/iste evidencia de que el Deterioro +ognitivo Leve, una ve- diagnosticado, pueda ser tratado con /ito La mayor(a de los ensayos so#re Deterioro +ognitivo Leve se centran, en cuanto a sus criterios de inclusin, en pacientes con la forma amnsica y que no re*nen criterios diagnsticos de enfermedad de !l-"eimer $n tales ensayos se utili-an tests sensi#les para la memoria diferida (ver#al y visual) y escalas cl(nicas para compro#ar los posi#les efectos #eneficiosos del tratamiento en ellos estudiado, as( como mediciones del posi#le retraso en la progresin cl(nica del proceso, como por ejemplo la aparicin de una segunda rea cognitiva afectada o la conversin a enfermedad de !l-"eimer Se "a considerado el uso de m*ltiples alternativas teraputicas, entre ellas los in"i#idores de la colinesterasa, "ormonas (estrgenos especialmente), in"i#idores de la +4FE& (cicloo/igenasaE&), antio/idantes como la vitamina $ y el CinGgo 5ilo#a, pero los resultados siguen siendo contradictorios o insuficientes 6n estudio reciente de 8etersen et al (et altere), pu#licado en la revista ' e (e) England *ournal o+ Medicine, demuestra que la vitamina $ (administrada a la dosis de &;;; unidades internacionales E6,E por d(a) no tiene so#re el deterioro cognitivo leve de tipo amnsico ning*n efecto diferente al de la administracin de place#o, y que la administracin de donepecilo (a la dosis de 0; mg al d(a) tiene efectos discret(simos y transitorios :inguno de estos tratamientos puede ser considerado a*n como efica- e indicado para el Deterioro +ognitivo Leve, "asta que e/istan suficientes ensayos cl(nicos #ien dise)ados que as( lo confirmen