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TRANSTORNOS

DE

PERSONALIDADE

Transtornos de Personalidade
Antonio Matos Fontana
A maior parte das atuais concepes acerca da personalidade leva em conta o temperamento e o carter do indivduo. Assim, considera-se a personalidade como o resultado das interaes entre fatores constitucionais, experincias evolutivas e da vida atual. Transtorno de personalidade esquizotpica, em F21 (transtorno esquizotpico). Transtorno afetivo de personalidade, personalidade ciclotmica, personalidade ciclide, em F34.0 (ciclotimia); transtorno depressivo de personalidade, em F34.1 (distimia) dentro dos chamados transtornos persistentes do humor (F34). Transtorno de personalidade mltipla (F44.81), dentro dos chamados transtornos dissociativos ou conversivos (F44). Alterao permanente de personalidade aps experincia catastrfica (F62.0), aps doena psiquitrica (F62.1), em F62 (alteraes permanentes de personalidade, no atribuveis a leso ou doena cerebral). Um transtorno de personalidade primrio pode preceder e/ou coexistir com outros transtornos mentais ou doenas cerebrais, mas, alm de no ser a eles secundrio, no se confunde com os mesmos. De acordo com a CID-10, os transtornos de personalidade (primrios) englobam padres de comportamento profundamente enraizados e persistentes, que se manifestam como respostas invariveis a extensa srie de situaes pessoais e sociais. Constituem desvios extremos ou significativos da forma como o indivduo mdio, em determinada cultura, percebe, sente, pensa e, particularmente, relaciona-se com os outros. Esses padres de comportamento tendem a ser estveis e a abranger mltiplos setores de comportamento e funcionamento psicossociais. Eles associam-se, geralmente, a vrios graus de angstia subjetiva e a distrbios no funcionamento social. A maioria dos indivduos com transtorno de personalidade apresenta considervel incapacidade no desempenho dos papis familiares, profissionais, escolares e outros. Por outro lado, transtornos de personalidade so encontradios em aproximadamente 80% dos criminosos, 70% dos alcoolistas e em 80% dos demais droga-dependentes. As pessoas com transtorno de personalidade exibem taxas aumentadas de suicdio e de tentativas de suicdio, de acidentes e internaes em prontos-socorros, de separao, divrcio e processos pela custdia dos filhos. Assim tambm, os pacientes com transtornos depressivos, transtornos obsessivo-compulsivos, transtorno de pnico e outros so menos responsivos psicofarmacote-

CONCEITO
Entende-se por transtorno de personalidade um desenvolvimento anormal da personalidade com incio precoce e estabilidade a longo prazo. Ou seja, os transtornos de personalidade so condies de desenvolvimento que comeam na infncia ou adolescncia e continuam pela vida adulta; dizem respeito ao comprometimento global da personalidade e, em termos prticos, so considerados primrios. Quando decorrente de transtorno mental ou doena cerebral perfeitamente detectvel ou presumvel, diz-se que o transtorno de personalidade secundrio, devendo ser considerado juntamente com a base causal ou desencadeante. So exemplos: personalidade pseudopsicoptica orgnica, personalidade pseudo-retardada orgnica, sndrome da personalidade de epilepsia lmbica, etc., em F07 (transtornos de personalidade e de comportamento decorrentes de doena, leso e disfuno cerebrais). As condies mdicas mais comuns que podem causar alterao da personalidade so: epilepsia (em especial, a epilepsia parcial complexa); transtornos endcrinos; doenas cerebrovasculares; sndrome de imunodeficincia adquirida (AIDS); traumatismos cranianos; tumores cerebrais; esclerose mltipla; doena de Huntington; envenenamento por metais pesados (mangans, mercrio); neurossfilis. Vrios transtornos mentais podem comprometer seriamente o desenvolvimento da personalidade. Constituem exemplos os arrolados a seguir.
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ANTONIO MATOS FONTANA rapia quando apresentam, como co-morbidade, um transtorno de personalidade (Gunderson & Phillips, 1999). ctico. O mesmo ocorre em relao s demais fases cada qual possui caractersticas evolutivas prprias e com maior ou menor vulnerabilidade em termos psicopatolgicos. Quando se conclui que algum exibe um funcionamento do tipo neurtico, isso significa que ele assim se comporta em determinados momentos nos quais ocorre considervel solicitao emocional-afetiva. Assim, um indivduo tido como excelente profissional, benquisto socialmente, pode apresentar pssimo relacionamento no mbito do seu lar, com sua esposa e filhos, em que dele se exige, preferencialmente, participao emocional-afetiva. Esse comportamento, que pode no ser predominante quantitativamente, altera sensivelmente a qualidade de vida do sujeito, tornando-o, no mnimo, infeliz. Justifica-se, pois, plenamente que o acento tnico seja colocado no seu funcionamento do tipo neurtico. O modelo psicodinmico de utilidade inestimvel na clnica no apenas como ferramenta propedutica, mas tambm como modulador da psicofarmacoterapia e, sobretudo, como guia psicoterpico. Modelo de trao. Tem origem na psicologia acadmica, norteando-se mais por teorias e/ou mtodos estatsticos do que pela observao direta dos pacientes. um modelo descritivo grandemente utilizado no estabelecimento das condies que compem os transtornos especficos de personalidade, transtornos de personalidade mistos e outros, bem como alteraes permanentes de personalidade (F60 62) CID10, 1992. Os transtornos de personalidade subdividem-se de acordo com os agrupamentos de traos correspondentes s manifestaes comportamentais mais freqentes e evidentes. Assim, os subtipos representam formas maiores de desvio da personalidade. Para chegar a tais diagnsticos, lana-se mo de todos os aspectos do funcionamento pessoal do indivduo. Em alguns casos tpicos, pode-se obter uma concluso confivel em apenas uma entrevista. Porm, geralmente necessitase de mais tempo alm de pormenorizada anamnese objetiva. De qualquer forma, a avaliao deve embasar-se no maior nmero possvel de informaes. Do breve exposto pode-se facilmente perceber quo limitante a classificao dos transtornos de personalidade pela CID-10. Expressiva quantidade de pacientes apresenta funcionamento anormal de personalidade com evidentes conseqncias pessoais e interpessoais, sem que se possa assim classific-los, por no preencherem todos os critrios que a CID-10 estabelece. Entre o comportamento normal ou normoptico e o francamente anormal interpem-se infinitas possibilidades de organizaes psicopatolgicas que no podem ser desconsideradas pelo clnico. Como j se afirmou, os transtornos de personalidade, classificveis ou no, interferem decisivamente no apenas no planejamento teraputico, farmacolgico ou psicoterpico, como tambm no prognstico de cada caso particular.

MODELOS DE CLASSIFICAO DE PERSONALIDADE

DOS

TRANSTORNOS

Os transtornos de personalidade podem ser classificados tomando como referenciais os seguintes modelos: biolgico, sociolgico, dinmico e de trao. Modelo biolgico. Segundo este modelo, as categorias de personalidade organizam-se a partir de fatores biogenticos e neonatais, enfatizando o temperamento na formao da personalidade. Por exemplo, a chamada personalidade esquizotmica, que, por definio, constitui variante gentica da esquizofrenia. Modelo sociolgico. De acordo com este modelo, admite-se que a personalidade se molda por circunstncias sociais. Assim, os transtornos de personalidade definem-se a partir dos seus desvios sociais mais ou menos nocivos. So exemplos os transtornos de personalidade anti-social e passivoagressiva. Modelo psicodinmico. Neste modelo, sem desconsiderar a importncia do temperamento, d-se maior nfase ao carter. As categorias dos transtornos de personalidade que se apiam na psicodinmica resultam de terapias psicanalticas intensivas. O modelo psicodinmico fornece caracterizaes vvidas dos diferentes tipos de personalidade. O analista procura compreender o desenvolvimento do transtorno de personalidade a partir da sntese da histria evolutiva do indivduo. Vem da o conhecimento dos funcionamentos bsicos da personalidade: normal e dos tipos neurtico, psictico, psicoptico e borderline (veja o Cap. 3, Exame da personalidade). Quando se diz que determinada pessoa exibe funcionamento bsico normal da personalidade, deve-se entender que, como possibilidade, todos os demais tipos de funcionamento esto disponveis no seu psiquismo. Por mais normal que seja o indivduo, ele exibe um funcionamento dinmico momentneo que sempre o resultado da somatria dos diferentes modos de funcionamento nele presentes. Da a designao de normopata (preferida por Roberto Azevedo1 em vez de normal), expressando o equilbrio momentneo das partes mais normais e menos normais do eu, com predomnio das primeiras. Da mesma forma, entendem-se os demais tipos de funcionamento. A psicanlise desenvolveu-se a partir da patologia e, como tal, valendo-se de referenciais psicopatolgicos. Como conseqncia, as generalizaes que estabelece denunciam o seu percurso. Assim, incorreto dizer que um beb normal, de menos de seis meses, possui um funcionamento psictico, pois nesse momento a fragmentao do psiquismo, por exemplo, absolutamente normal. Como afirma Roberto Azevedo, o que existe nessa fase apenas maior ou menor vulnerabilidade psictica. Quanto a estruturar-se de modo patolgico, isso vai depender de diversos fatores de natureza psicobiolgica e/ou biopsicolgica, psicossocial e/ou sociopsicolgica. Possveis fixaes ou detenes mais ou menos patolgicas nessa fase permitiro que posteriormente, quando eventualmente esse mesmo funcionamento venha a ser retomado, de modo transitrio ou permanente, possamos qualific-lo como do tipo psi-

TRANSTORNOS ESPECFICOS (F60) CID-10

DE

PERSONALIDADE

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Considera-se transtorno especfico de personalidade uma perturbao severa da constituio caracterolgica do indivduo e suas tendncias comportamentais, abrangendo diversas reas da personalidade e geralmente estando associado evidente ruptura pessoal e social.

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TRANSTORNOS O transtorno de personalidade torna-se aparente no final da infncia ou na adolescncia, permanecendo ao longo da vida adulta. Em termos prticos, o diagnstico s deve ser firmado a partir dos 16 anos, quando se admite que a personalidade j esteja estabelecida para a maioria das pessoas. Esse um dos motivos por que na clnica da psiquiatria procura-se identificar o funcionamento bsico da personalidade do paciente. O funcionamento bsico da personalidade, que pode ser dos tipos normal, neurtico, psictico, borderline, psicoptico ou misto (combinao de dois ou mais tipos), algo j presente no indivduo a partir dos cinco a seis anos de idade por ocasio da demolio do complexo de dipo. Posteriormente, quando os possveis transtornos de personalidade se tornam evidentes, subjacentes a eles permanecem os funcionamentos bsicos de personalidade (dos tipos neurtico, psictico, borderline, psicoptico ou misto) sempre levados em conta no planejamento teraputico (medicamentoso, psicoterpico ou socioterpico). Dentro do funcionamento global da personalidade, os funcionamentos bsicos constituem a patogenia, e as personalidades, conforme aparecem classificadas pela CID-10 ou pelo DSM-IV, constituem a patoplastia: formas de apresentao atuais ou, simplesmente, as fachadas dos indivduos. As diretrizes diagnsticas, segundo a CID-10, esto na Tabela 14.1

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PERSONALIDADE diferente ou mais problemtico. Os subtipos considerados pela CID-10 esto na Tabela 14.2.

Tabela 14.2 Transtornos Especficos de Personalidade (F60) CID-10 F60.0 Transtorno de personalidade paranide F60.1 Transtorno de personalidade esquizide F60.2 Transtorno de personalidade anti-social F60.3 Transtorno de personalidade emocionalmente instvel .30 Tipo impulsivo .31 Tipo borderline (limtrofe) F60.4 Transtorno de personalidade histrinica F60.5 Transtorno de personalidade anancstica F60.6 Transtorno de personalidade ansiosa (de evitao) F60.7 Transtorno de personalidade dependente F60.8 Outros transtornos especficos de personalidade F60.9 Transtorno de personalidade no-especificado

TRANSTORNO
Tabela 14.1 Diretrizes Diagnsticas para Transtornos Especficos de Personalidade (F60) CID 10 Os transtornos especficos de personalidade so condies no decorrentes de transtorno mental, doena ou leso cerebral perfeitamente detectvel ou presumvel, que satisfazem os seguintes critrios: Atitudes e condutas marcadamente desarmnicas, envolvendo praticamente todas as reas de funcionamento (trabalho, famlia, meio social) O padro anormal de comportamento permanente e de longa durao As manifestaes sempre aparecem durante a infncia ou adolescncia e persistem ao longo da vida adulta O transtorno leva a considervel angstia pessoal, embora isso s possa se tornar aparente num momento mais tardio de seu curso O transtorno geralmente d, como resultado, problemas no desempenho ocupacional e social

DE

PERSONALIDADE PARANIDE

Em termos psicodinmicos, o funcionamento bsico da personalidade do tipo psictico, estando os pontos de fixao situados na posio esquizoparanide. Ou, como afirma Gabbard (1998), esses indivduos vivem na posio esquizoparanide (p. 277). Tal qual ocorre com a maior parte dos transtornos de personalidade, as principais caractersticas do transtorno de personalidade paranide mostram-se egossintnicas. Usualmente, o paranide levado ao tratamento pelos familiares ou companheiros de trabalho que no agentam mais as suas persistentes alegaes e acusaes. Seus problemas tm como tema central o modo como os outros o maltratam e traem. Permanentemente preocupado e desconfiado de tudo e de todos, vive de antenas ligadas. Jamais consegue relaxar. O pensamento do paranide caracteriza-se por falta de flexibilidade. Difere do pensamento do esquizofrnico paranide, por no ser propriamente delirante. De modo geral, tem do ambiente percepo altamente precisa. Assim, a realidade em si no distorcida, mas o significado da realidade aparente que se mostra mal-interpretado. Aes neutras ou amistosas so interpretadas como desdenhosas ou hostis. Suspeita de qualquer tipo de fidelidade, seja no ambiente familiar, profissional ou social. As diretrizes diagnsticas, segundo a CID-10, esto na Tabela 14.3.

As normas da cultura em que o indivduo est inserido devem ser sempre levadas em conta, antes de estabelecer um diagnstico definitivo de transtorno especfico ou no de personalidade. De qualquer modo, nem sempre fcil estabelecer um diagnstico de transtorno de personalidade com razovel segurana. Apesar de apresentar prevalncia estimada em 10% a 13% da populao geral, os transtornos especficos de personalidade constituem um problema controverso. A maioria dos pacientes no busca ajuda mdica espontaneamente. Alm disso, discute-se se tais desvios devem ser considerados transtornos em termos mdicos ou simplesmente um modo de ser
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Etiologia e Patogenia
Admite-se que o transtorno resulte da interao de fatores causais genticos e ambientais. Segundo a psicanlise, os pontos de fixao encontramse na posio esquizoparanide. A ciso constitui-se num mecanismo de defesa central neste modo de organizao da experincia. Os sentimentos de amor e dio, em relao ao mesmo objeto, permanecem separados um do outro, e qual-

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ANTONIO MATOS FONTANA de personalidade paranide em parentes de pacientes esquizofrnicos (Gunderson & Phillips, 1999).

Tabela 14.3 Diretrizes Diagnsticas para Transtorno de Personalidade Paranide (F60.0) CID-10 Sensibilidade excessiva a contratempos e rejeies. Tendncia a guardar rancores de modo persistente, recusandose a perdoar insultos, injrias ou desfeitas. Desconfiana permanente e tendncia a interpretar as aes neutras e amistosas dos outros de forma errnea, como desdenhosas ou hostis. Combativo e obstinado senso dos direitos pessoais em desacordo com a situao real. Suspeitas recorrentes, sem justificativa, em relao fidelidade sexual do cnjuge ou parceiro sexual. Autovalorizao excessiva numa atitude persistente de autoreferncia. Preocupao com explicaes conspiratrias destitudas de substncia. *Incluem-se: personalidade paranide expansiva, fantica, querelante e paranide-sensitiva O diagnstico diferencial deve ser realizado com: transtorno delirante (F22.); esquizofrenia (F20.).

Tratamento Medicamentoso
Os pacientes mais perturbados podem-se beneficiar com doses baixas de antipsicticos. As descompensaes psicticas que s vezes ocorrem no curso de um transtorno de personalidade paranide devem ser adequadamente tratadas com doses suficientes de antipsicticos.

Psicoterpico
Devido sua desconfiana, os pacientes com transtorno de personalidade paranide mostram-se altamente resistentes ao tratamento psicoterpico. Por outro lado, a egossintonia das suas manifestaes psicopatolgicas faz com que relutem em revelar informaes e tendam a no reconhecer suas dificuldades. A terapia cognitivo-comportamental tem sido usada com bons resultados em alguns casos. Mas a maioria no consegue suportar o controle externo e a necessria autonomia inerentes a essa forma de abordagem. A terapia de grupo pode ajudar os pacientes com transtorno de personalidade paranide pouco comprometidos, permitindo maior eficincia em suas habilidades sociais. Entretanto, a maioria, devido desconfiana, tambm no se sente bem na terapia de grupo. Embora nem todos consigam se beneficiar, a psicoterapia psicanaltica a que tem dado melhores resultados frente problemtica psicopatolgica dos pacientes com transtorno de personalidade paranide. Altamente desconfiados, geralmente vo consulta por influncia dos familiares e amigos. Extremamente defendidos, lanam mo da projeo, ficando o terapeuta desde logo como um objeto mau persecutrio. Com vistas formao de uma aliana teraputica, devese ser continente em relao aos sentimentos de dio, maldade, desespero e impotncia projetados pelo paciente. A devoluo pura e simples dos dejetos pode determinar o trmino da relao. Nesse momento, melhor ser ouvir de modo calmo, numa atitude de neutralidade cordial, empatizando com a necessidade do paciente de estar projetando como uma forma de sobrevivncia emocional. Com pacientes paranides, a franqueza deve ser priorizada. Se injustamente acusado de desonesto, em vez de se irritar ou tentar provar o contrrio, o terapeuta deve procurar saber mais acerca dos motivos que levaram o paciente a tal concluso. Assim, deve entender que o fato de considerar o terapeuta como desonesto corresponde a uma necessidade do paciente nesse momento, que precisa ser respeitada e acolhida, at que tudo possa se esclarecer. Segundo Akhtar (1990), os pacientes paranides superficialmente mostram-se exigentes, arrogantes, desconfiados, impulsivos, no-romnticos, moralistas e agudamente vigilantes quanto ao ambiente; profundamente, so assustados, tmidos, inseguros, ingnuos, imprudentes, incapazes de captar a realidade (pp. 21-22). As interpretaes, alm de cuidadosas, jamais devem ser defensivas. Aos poucos vai-se ajudando o paciente a promover modificaes, a corrigir suas percepes quanto a sempre buscar, rigidamente, a origem dos seus problemas no sentido do ex-

quer movimento no sentido da integrao desencadeia insuportvel angstia, oriunda do medo de que o dio possa dominar e destruir o amor. Portanto, para garantir a sobrevivncia emocional, ocorre uma ciso, e tudo o que considerado mau projetado nos objetos externos. O que bom dentro e o que mau fora estabelece uma situao em que de agressor o paranide fica como vtima ante os agressores ou perseguidores externos. Qualquer possibilidade de reinternalizao do que foi projetado gera o aumento da tenso interna, dando como resultado maior rigidez e defensividade. Assim, o paciente paranide fica submetido a um constante estado de angstia, pois se encontra convencido de que vive num mundo perigoso, repleto de estranhos imprevisveis e no merecedores de confiana (Ogden, 1986). O paciente paranide tem das situaes apenas a percepo do momento. Sua experincia com as outras pessoas descontnua, fazendo com que os relacionamentos no sejam duradouros. Est sempre espera de um deslize do outro que ir confirmar suas suspeitas, ou seja, as boas experincias tidas no passado com essa pessoa podem ser completamente desconsideradas em face da situao presente. E isso ocorre porque o self na forma esquizoparanide se encontra muito pouco desenvolvido. As experincias anteriores e a atual ficam igualadas. Ou seja, no existe um eu estabelecendo uma mediao entre as percepes e pensamentos e os sentimentos em relao a essas percepes. Melhor dizendo, no existe um eu interpretante que estabelea uma mediao entre o smbolo e o simbolizado. Tudo se passa como se o indivduo com transtorno de personalidade paranide fosse incapaz de pensar. Concretamente, ele sabe que o outro mal-intencionado.

Epidemiologia
Estima-se que o transtorno de personalidade paranide ocorra em 0,5% a 2,5% da populao geral. Em amostras clnicas, mais comum em homens do que em mulheres. Alguns estudos demonstram maior prevalncia do transtorno
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TRANSTORNOS terno para o interno. Alm disso, medida que ele consegue se abrir, deve-se ajud-lo a nomear os seus sentimentos, para poder fazer distino entre as emoes e a realidade. Como conseqncia complementar, mudanas graduais no pensamento iro ocorrendo, permitindo um funcionamento psquico evolutivo mais adequado.

DE

PERSONALIDADE fala a favor de possvel herana gentica comum seriam os sintomas predominantemente negativos encontradios no transtorno de personalidade esquizide. Esses sintomas, no caso da esquizofrenia, fazem pensar num peso maior em relao hereditariedade. Da admitir-se um mesmo espectro gentico para as duas entidades nosolgicas (Gunderson & Phillips, 1999). Seja como for, presume-se que fatores causais genticos e ambientais interagem em propores variveis, para produzir o transtorno de personalidade esquizide. Assim, por exemplo, embora a causa gentica do transtorno de personalidade esquizide seja desconhecida, admite-se que a introverso seja um trao altamente hereditrio. Por outro lado, a anamnese biogrfica revela, em muitos casos, a presena de pais extremamente inadequados, frios ou negligentes desde os primrdios da vida desses pacientes. Em termos psicodinmicos, o relacionamento com esse tipo de pais pode, por si s, ocasionar traumas psquicos. No caso dos esquizides, a anedonia, a averso social, a preferncia por atividades solitrias seriam a expresso desses conflitos.

Curso e Prognstico
Curso crnico. Os que no se submetem terapia apresentam um prognstico insatisfatrio.

TRANSTORNO

DE

PERSONALIDADE ESQUIZIDE

Do ponto de vista psicodinmico, o funcionamento bsico da personalidade esquizide do tipo psictico com pontos de fixao na posio esquizoparanide. O termo esquizide reflete a desagregao fundamental do eu, o que d como resultado uma identidade difusa, tornando difcil o relacionamento com os outros (Gabbard, 1998). Esses pacientes no sabem com clareza quem so e vivem atormentados por desejos, anseios, sentimentos e pensamentos extremamente conflitantes. De modo geral, os esquizides so pessoas frias e distantes emocionalmente, com embotamento afetivo parcial ou total. Em sua maioria, so extremamente descuidados quanto a si mesmos. As diretrizes diagnsticas, segundo a CID-10, esto na Tabela 14.4.
Tabela 14.4 Diretrizes Diagnsticas para Transtorno de Personalidade Esquizide (F60.1) CID-10 Poucas atividades geram prazer. Frieza emocional, embotamento afetivo parcial ou total. Capacidade limitada para expressar sentimentos calorosos ou raiva para com os outros. Indiferena aparente a elogios ou crticas. Pouco interesse em ter ou manter experincias sexuais com outra pessoa. Preferncia por atividades solitrias. Preocupao excessiva com fantasia e introspeco. Falta de amigos ntimos ou confidentes, e de desejo de tais relacionamentos. Insensibilidade marcante para com as normas e convenes sociais predominantes.

Epidemiologia
Estima-se em 0,5% a 7% a prevalncia do transtorno de personalidade esquizide na populao geral. Em amostras clnicas (pacientes hospitalizados e de ambulatrio), a taxa sobe para 10%. Aparentemente, o transtorno de personalidade esquizide mais comum em homens do que em mulheres (Gunderson & Phillips, 1999).

Tratamento Medicamentoso
O uso de medicamentos pode ser til, eventualmente, para tratar dos outros transtornos concomitantes, como, por exemplo, a depresso. Em doses baixas, os antipsicticos tm-se mostrado teis para reduzir os sintomas da ansiedade desses pacientes. Com seu efeito mais imediato, o medicamento pode servir como um elemento transacional para o estabelecimento posterior da necessria psicoterapia. Porm, em alguns casos, diferentes fatores intervenientes, ligados ao prprio paciente ou ao meio ambiente, fazem com que o tratamento acabe ficando restrito a essa nica forma de abordagem.

Psicoterpico
Assim como evita os relacionamentos em geral, o indivduo com transtorno de personalidade esquizide evita a terapia. O seu distanciamento social e o desinteresse pela atividade fazem com que dificilmente v espontaneamente procura de psicoterapia. Quando tal ocorre, mostra-se sempre motivado por um estressor atual agudo ou pela influncia de algum da famlia. Alguns respondem bem terapia cognitivo-comportamental e outros beneficiam-se com a abordagem psicodinmica. Seja qual for a tcnica adotada, o fundamental o estabelecimento de vnculo de apego. H quem preconize as chamadas pontes inanimadas: produes escritas, geralmente artsticas, por meio das quais o paciente pode expressar seus sentimentos desagradveis e cuja anlise, em conjunto com o terapeuta, serve principalmente para reforar a relao terapeuta-paciente.

O diagnstico diferencial deve ser realizado com: esquizofrenia (F20.); transtorno esquizotpico (F21); transtorno delirante (F22.0); transtorno esquizide da infncia, sndrome de Asperger (F84.5).

Etiologia e Patogenia
Alguns estudos apiam a noo histrica de que este transtorno compartilha fontes causais com a esquizofrenia. O que
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ANTONIO MATOS FONTANA De modo geral, as terapias rpidas e invasivas so contraindicadas a esses pacientes. Gabbard (1998) preconiza a terapia expressiva de apoio individual, psicoterapia dinmica de grupo ou uma combinao das duas. Segundo ele, deve-se iniciar com um processo individual para s depois de algum tempo conduzir o paciente terapia de grupo com vistas melhora do seu desempenho social. Os esquizides geralmente no se casam, permanecendo dependentes de suas famlias e, em muitos casos, morando com elas. A terapia familiar pode servir como uma forma de reduzir a amargura ou, mesmo, a rejeio dos membros da famlia, que se mostram perplexos, cansados ou francamente aborrecidos com o comportamento limitado do paciente. Tal qual ocorre com os indivduos com transtorno de personalidade paranide, os pacientes com transtorno de personalidade esquizide apresentam um funcionamento bsico de personalidade principalmente do tipo psictico. Segundo Akhtar (1987), o indivduo esquizide aparentemente desapegado, auto-suficiente, distrado, desinteressante, assexuado e com moral muito pessoal, enquanto ocultamente sensvel, carente emocionalmente, extremamente vigilante, criativo, geralmente perverso e vulnervel corrupo (p. 510). Porm, essa polaridade no reflete modos de funcionamento conscientes ou inconscientes. Representa, antes de mais nada, uma fragmentao do eu, dois ou mais lados que funcionam de modos completamente diferentes e no-integrados. Alis, em termos psicodinmicos a expresso esquizide reflete essa desagregao fundamental do eu. O aspecto que mais chama a ateno nos pacientes esquizides a sua aparente falta de relao com as pessoas. Entretanto, o trabalho analtico demonstra que tm o desejo de se relacionar, mas no conseguem. como se pelo fato de no terem recebido o que necessitavam de suas mes, no podem sequer tentar receber algo de outras pessoas. Para Balint (1968), os esquizides apresentam uma falha bsica, um dficit primordial em sua capacidade de se relacionar como resultado de insuficiente relao me-beb. Fairbairn (1954) entende o retraimento do esquizide como uma defesa resultante de um conflito entre o desejo de se relacionar com os outros e o medo de que tal necessidade possa provocar dano nas pessoas. Inicialmente, a criana rejeitada isola-se do mundo. Porm, a carncia cresce, at tornar-se insuportvel. Ela passa a temer que com a sua voracidade possa devorar a me. Assim, o objeto de que mais precisa pode ser por ela destrudo e mais uma vez sentir-se abandonada. Os pacientes esquizides vivem de modo permanente a ameaa de abandono, perseguio e desintegrao. Deste modo, muito mais que interpretar o conflito, a internalizao da relao com o terapeuta constitui-se no mecanismo de ao teraputica mais importante. Derreter as relaes objetais congeladas do paciente por meio de novas experincias de relacionamento constitui a tarefa do terapeuta (Gabbard, 1998). Nota: O mesmo tratamento dispensado aos pacientes com transtornos de personalidade esquizide deve ser dado queles com transtorno de personalidade esquizotpica (F21).

TRANSTORNO

DE

PERSONALIDADE ANTI-SOCIAL

Em termos psicodinmicos, o funcionamento bsico da personalidade anti-social do tipo psicoptico. importante lembrar que a expresso psicopata uma construo dinmica, sendo a categoria transtorno de personalidade anti-social basicamente descritiva. Sob o rtulo de anti-social, incluem-se diversos pacientes que variam dos totalmente intratveis aos tratveis sob determinadas condies. De modo geral, quanto maior seja a participao dos fatores genticos, mais intratvel mostra-se o psicopata nesse caso, h o que se chama de estado psicoptico. Por outro lado, quando o meio se revela to ou mais importante que os fatores inatos, tem-se o chamado desenvolvimento psicoptico, em que as chances de sucesso teraputico se mostram maiores. Seja como for, esses indivduos no atingem o nvel evolutivo da constncia objetal. Assim, no possuem uma me internalizada tranqilizadora, capaz de abrandar e desenvolver o rgido superego primitivo, que, cada vez mais insuportvel, acaba sendo projetado pelo ego. Da resulta uma das caractersticas bsicas do psicopata, que o mecanismo permanente de projeo como defesa. Alm disso, todos so socialmente inadaptados, no conseguindo assimilar as normas da cultura em que vivem. Em diferentes graus, todos so associais. Alguns so anti-sociais (veja o Cap. 3, A observao psiquitrica, Exame da personalidade). Do ponto de vista descritivo, o transtorno de personalidade anti-social identificado por meio de evidente disparidade entre o comportamento do indivduo e as normas sociais predominantes. Assim, apenas alguns dos tipos anteriormente identificados por Kurt Schneider (1965, 1968) estaro aqui includos, pois a classificao dele leva em conta aspectos tanto descritivos como psicodinmicos. As diretrizes diagnsticas, segundo a CID-10, encontram-se na Tabela 14.5.

Tabela 14.5 Diretrizes Diagnsticas para Transtorno de Personalidade Anti-social (F60.2) CID-10 Indiferena pelos sentimentos alheios. Atitude flagrante e persistente de irresponsabilidade e desrespeito pelas normas, regras e obrigaes sociais. Incapacidade de manter relacionamentos, embora no haja dificuldade de estabelec-los. Reduzida tolerncia frustrao com baixo limiar para a descarga de agresso e/ou violncia. Ausncia de culpa ou de aprendizado com a experincia, em especial punio. Marcante propenso para culpar os outros ou oferecer racionalizaes plausveis para o comportamento conflituoso com a sociedade. * Incluem-se: transtorno de personalidade amoral, dissocial, associal, psicoptica e socioptica.

Curso e Prognstico
No h dados disponveis na literatura. Em nossa prtica, temos obtido bons resultados em aproximadamente um tero dos casos; em um tero, a melhora tem sido parcial; no tero restante, nenhum resultado palpvel tem sido observado.
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O diagnstico diferencial deve ser estabelecido com: transtorno de personalidade emocionalmente instvel (F60.3); transtornos de conduta (F91.-).

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TRANSTORNOS

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PERSONALIDADE desejos uma reao depressiva caracterizada por dio, desejo de vingana, sentimentos de vazio e tdio. Aparentemente, o processo de amadurecimento do futuro psicopata fica paralisado num momento anterior ao da separao-individuao inicial, pressuposto bsico para que ocorra a constncia objetal. O vnculo emocional entre a criana e a me fica perturbado, e esta passa a ser sentida como estranha ou predadora. Como decorrncia, no desenvolvimento subseqente da criana iro coexistir dois funcionamentos diferentes. Um lado mostra-se totalmente desligado de todas as relaes e da experincia afetiva. O outro, que estabelece relao com o objeto me, ir caracterizar-se por uma ligao com os outros por meio do poder e da destrutividade.

Etiologia e Patogenia
Vrias evidncias sugerem a presena de fatores genticos no estabelecimento do transtorno de personalidade antisocial. H maior concordncia em gmeos monozigticos do que dizigticos. Estudos de adoo demonstram que quando os pais biolgicos so criminosos, os filhos adotivos apresentam maior probabilidade de violar a lei. Por outro lado, os fatores ligados ao ambiente podem colaborar igualmente, tais como pais excntricos, negligentes, rspidos, fisicamente abusivos. Em alguns casos, o que se tem so variveis sociolgicas, como pobreza, a condio de adotivo ou ilegtimo, divrcios freqentes, escolas primrias mal-estruturadas. Em outros, o acento recai sobre fatores fisiopatolgicos, como o transtorno do dficit de ateno/hiperatividade, transtorno de conduta na infncia e assim por diante (Gunderson & Phillips, 1999). Diferentes fatores compem a causa dos transtornos de personalidade anti-social. A colocao do acento tnico em um ou mais fatores tem apenas valor operacional em termos de planejamento teraputico. Para ter do transtorno de personalidade anti-social uma compreenso abrangente, deve-se, desde logo, reconhecer que os fatores biolgicos contribuem de forma evidente tanto na etiologia como na patogenia do transtorno (Gabbard, 1998). Os fatores biolgicos contribuem para o surgimento de problemas na relao mefilho desde os primrdios. Em alguns casos, por mais prestimosa que seja, a me no consegue ser suficientemente boa para aquele beb em particular. Uma anlise superficial posterior pode lanar sobre a me ou o ambiente a responsabilidade pelo transtorno de personalidade anti-social do indivduo. Os fatores constitucionais podem interferir decisivamente no processo normal de apego da criana. E, por mais que se empenhe, a me pode no conseguir promover a necessria tranqilizao e conforto da criana. De qualquer modo, seja em virtude de fatores constitucionais inatos, seja pela falta de uma me suficientemente boa, seja por ambos, isso resulta que os psicopatas no alcanaram o nvel de constncia objetal. Assim, no puderam internalizar uma me tranqilizadora capaz de abrandar e desenvolver o rgido e feroz superego primitivo. Cada vez mais insuportvel, esse superego acaba sendo projetado pelo ego, dando como resultado um funcionamento patolgico tpico dos psicopatas: mecanismo permanente e rgido de projeo como defesa. A ausncia da me tranqilizadora interna impossibilita uma passagem normal pela posio depressiva e pelas fases anal e flica (edpica) do desenvolvimento. O eu fica detido na posio esquizoparanide, projetando tudo que mau e retendo o que considera como bom. Aos poucos, ir estabelecendo, com relao aos conceitos de certo e errado, uma equao tpica dos psicopatas: Certo tudo que bom pr mim; errado tudo que mau pr mim. Trata-se da mais evidente expresso de um funcionamento totalmente regido pelo princpio do prazer. Um eu grandioso patolgico. Detidos na posio esquizoparanide, livres da influncia interna do superego, no podendo fazer uma passagem normal pela posio depressiva, os psicopatas mostram-se incapazes de experimentar o fenmeno da depresso de forma verdadeira. Quando se apresentam como se estivessem deprimidos, descrevem um estado de ressentimento raivoso contra o meio ambiente, por este no se adequar aos seus
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Epidemiologia
A prevalncia dos indivduos que apresentam um transtorno de personalidade anti-social de 2% a 3% na populao geral. O transtorno mais comum em homens do que em mulheres na proporo de 4:1 (Gunderson & Phillips, 1999). Em populaes clnicas, o transtorno de personalidade anti-social ocorre em 2% dos pacientes. Nos programas especiais de abuso de substncias e centros de correo, os homens somam 16% a 20% e as mulheres, 8% a 11%. Em populaes carcerrias, 50% dos indivduos apresentam esse tipo de transtorno. Entre os parentes de indivduos com o transtorno, encontra-se uma freqncia aumentada de depresso, abuso de substncias, somatizao e transtorno de personalidade anti-social.

Tratamento
O tratamento dos indivduos que exibem um transtorno de personalidade anti-social geralmente no fcil. Os medicamentos em nada os beneficiam. Praticamente, tudo tem de ser obtido por meio da psicoterapia e socioterapia. A psicopatologia psicanaltica utilssima para compreender o funcionamento psquico desses pacientes, mas a tcnica psicoterpica deve seguir normas rgidas, adequadas a esse tipo de paciente. Quando se trata de comportamento anti-social grave, no existe a menor possibilidade de tratamento em regime ambulatorial. Alguma forma de imobilizao absolutamente necessria para obter algum resultado por mnimo que seja. Assim, esses pacientes devem ser tratados dentro de um contexto institucional ou residencial. somente em tal situao de imobilizao que a equipe psiquitrica ou os familiares podero perceb-los exibindo algum tipo de emoo, como os sentimentos de ansiedade ou de vazio. A internao em hospital psiquitrico ocorre, geralmente, mais em funo das co-morbidades (principalmente lcool e outras drogas). Aps a desintoxicao, ao lado do programa prprio para a droga-dependncia pode-se pretender tratar tambm do transtorno de personalidade, sobretudo quando se pode contar com boa equipe teraputica. Porm, essa atitude pode trazer srios aborrecimentos tanto para os demais pacientes como para a instituio. Os psicopatas costumam mentir, roubar, agredir ou abordar sexualmente os demais pacientes. Introduzem lcool e drogas na unidade, corrompem os funcionrios, induzindo-os a ter conduta desonesta ou

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ANTONIO MATOS FONTANA antitica; altamente crticos, destroam as alianas teraputicas que os outros pacientes estabeleceram com a equipe teraputica. Alguns fatores preditivos podem servir como indcios de resposta positiva ou negativa numa unidade psiquitrica geral (Gabbard, 1998). Devem ser usados antes de se iniciar um programa de tratamento com os pacientes com transtorno de personalidade anti-social, tanto para os que j se encontram internados como para aqueles que se pretenda internar com tal finalidade. 1. Fatores preditivos de resposta positiva: presena de ansiedade; diagnstico atual ou pregresso de depresso ou psicose. 2. Fatores preditivos de resposta negativa: histria pregressa de priso e/ou de condenao por crime ou de hospitalizao forada como alternativa priso; histria pregressa de violncia para com outras pessoas, de mentiras recorrentes, falsificao de documentos, uso de nomes falsos, trapaas em geral; situaes legais no resolvidas no momento da admisso hospitalar. O ideal que os pacientes com transtorno de personalidade anti-social sejam internados em instituies adequadas ao seu tipo de transtorno, onde o tratamento se v favorecido pela composio homognea do meio. Nessas instituies, os programas baseiam-se na confrontao grupal pelos iguais. Possuem estrutura firme com regras claras e que devem ser rigidamente cumpridas o no cumprimento gera, de imediato, srias conseqncias ao transgressor. Quando se pode contar com a participao efetiva da famlia, a internao em regime domiciliar pode ser tentada. Nesse caso, a famlia deve receber orientao precisa e constante. Temos obtido bons resultados principalmente em alguns casos de adolescentes e adultos jovens submetidos a rigorosa avaliao prvia. Os servios de hospital-dia especialmente destinados a tal finalidade constituem-se hoje alternativa til em alguns casos. Em todo caso, o mdico psiquiatra deve procurar avaliar bem o paciente, pois algumas caractersticas clnicas contra-indicam a psicoterapia de qualquer tipo (Meloy, 1988). So elas: referncia clara, na histria do indivduo, de conduta sdica ou violenta em relao a outras pessoas, dando como resultado ferimento grave ou morte com ausncia total de remorso ou de racionalizao em relao a essa conduta; inteligncia muito superior ou na faixa de retardo mental leve; histria de incapacidade de desenvolver ligaes emocionais com outras pessoas; medo contratransferencial intenso de ataque, referido por clnicos experientes, mesmo na ausncia de conduta claramente desencadeante por parte do paciente. O mdico psiquiatra que cuida de pacientes com transtorno de personalidade anti-social deve ter preparo emocional para no recomendar qualquer tipo de tratamento, quando o caso tiver as caractersticas expostas linhas atrs.
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Deve-se sempre lembrar que tapear e enganar os outros constitui o estilo de vida desses pacientes. Um poderoso sentimento de prazer por eles sentido quando conseguem quebrar o terapeuta, ou seja, convenc-lo de que algo est errado ou no verdade. Sentem grande inveja das qualidades positivas do terapeuta. Assim, o sentimento de triunfo, por terem conseguido enganar, vincula-se ao desprezo que funciona como defesa contra a inveja. Do exposto, pode-se concluir que o terapeuta tem que estar emocionalmente preparado para lidar com algum que trapaceia o tempo todo. Como ponto de partida, deve seguir as recomendaes dos terapeutas experientes, resumidas por Gabbard (1998) em alguns princpios tcnicos bsicos expostos a seguir. O terapeuta deve ser equilibrado e escrupuloso na manuteno do setting; estvel, persistente e absolutamente incorruptvel. O terapeuta deve, constantemente, confrontar as defesas de negao e banalizao da conduta anti-social pelo paciente. Assim, deve clarificar tudo o que o indivduo fala. Se ele diz: P, meu, dei um rapa legal no cara, o terapeuta deve deixar claro: Voc est me dizendo que um ladro. Essas constantes clarificaes iro fazendo com que o paciente entre em contato com sua conduta anti-social. O terapeuta deve ajudar o paciente a estabelecer a ligao entre as atitudes (realidade externa) e os estados internos (realidade interna) e vice-versa. Todas as atuaes devem ser cuidadosamente analisadas em conjunto com o paciente. Assim tambm, a inveja, que se traduz por intensa destrutividade. Toda confrontao deve ser realizada no aqui-agora, ou seja, a partir do material recente trazido pelo paciente. O terapeuta deve estar identificando os seus aspectos transferenciais (contratransferncia), para evitar as possveis atuaes de sua parte. Sempre que necessrio, deve submeter-se a uma superviso ou, mesmo, voltar sua anlise pessoal. O terapeuta deve evitar o furor teraputico gerador de exagerada expectativa de melhora, uma vez que o progresso desses pacientes, quando ocorre, extremamente lento. Se o paciente percebe o desejo de cura do terapeuta, sentir enorme prazer em opor-se ao seu desejo. Os pacientes lutam o tempo todo contra as possveis mudanas que possam destruir a sua fantasia de eu grandioso. Com estes pacientes, tem-se de ser absolutamente autntico. Por exemplo, se o terapeuta se sente chocado com uma atitude anti-social do paciente, isso deve ser-lhe dito da maneira mais simples e real possvel. Assim, no d para manter-se totalmente neutro, sem que isso seja entendido como atitude de conivncia. Por outro lado, o terapeuta cuja autoestima depende da cura ou melhora dos seus pacientes no deve cuidar de pessoas com transtorno de personalidade antisocial. Nota: De modo geral, todos os psicopatas e pseudopsicopatas devem receber tratamento semelhante. O pseudopsicopata (F07.0) difere do verdadeiro psicopata por ser portador de leso cerebral. Nesse caso, geralmente pode ser beneficiado pelo uso de determinados psicofrmacos como complemento bsico para a psicoterapia.

376

TRANSTORNOS

DE

PERSONALIDADE 1. formas primordiais de projeo, especialmente a identificao projetiva; 2. dissociao; 3. idealizao primitiva; 4. negao; 5. onipotncia e desvalorizao do objeto. Relaes objetais internalizadas francamente patolgicas. Alm da instabilidade emocional, a auto-imagem, metas e preferncias internas do paciente (inclusive a sexual) mostram-se geralmente borradas ou perturbadas. Nutrem um sentimento crnico de vazio. Tendem a se envolver em relacionamentos intensos e instveis, os quais causam repetidas crises emocionais. Essa tendncia visa evitar a sensao de abandono e desejos de suicdio ou de autoleso que podem ocorrer sem motivo perfeitamente identificvel.

Curso e Prognstico
Usualmente, a prevalncia do comportamento anti-social reduz-se abruptamente a partir dos 45 anos de idade. Entretanto, para a maioria a cessao do comportamento anti-social faz-se acompanhar por droga-dependncia ou outros transtornos psiquitricos.

TRANSTORNO INSTVEL

DE

PERSONALIDADE EMOCIONALMENTE

Alm da instabilidade afetiva, o indivduo exibe marcante tendncia a agir de modo impulsivo, sem levar em conta as conseqncias. As diretrizes diagnsticas esto na Tabela 14.6.

Tabela 14.6 Diretrizes Diagnsticas para Transtorno de Personalidade Emocionalmente Instvel (F60.3) CID-10 Instabilidade afetiva permanente. Impulsividade sem levar em conta as conseqncias. Capacidade de planejar o futuro grandemente comprometida. Acessos de raiva intensa que podem levar violncia. Exploses comportamentais facilmente precipitadas, quando os atos impulsivos so criticados ou impedidos por outras pessoas.

Etiologia e Patogenia
Admite-se uma etiopatogenia multifatorial para o transtorno de personalidade emocionalmente instvel. Tudo leva a crer que ele resulte de vrios fatores neurobiolgicos inespecficos somados a dificuldades srias no relacionamento interpessoal primordial da criana. O transtorno de personalidade emocionalmente instvel do tipo impulsivo parece ser uma variante do tipo borderline, com a impulsividade predominando de modo evidente. Os estudos atuais de linhagem familiar sugerem que os pacientes emocionalmente instveis do tipo borderline so predipostos a deficiente regulao dos impulsos e do humor. Essa desregulao pode decorrer de baixo limiar da excitabilidade do sistema lmbico. As deficincias na funo central da serotonina talvez estejam relacionadas com os aspectos impulsivos e hostis desses pacientes. Kernberg (1995 a,b), ao abordar as relaes primordiais perturbadas entre a criana e seus pais, enfatiza a ciso da agressividade da criana decorrente do seu temperamento extremamente destrutivo e/ou da atitude altamente frustrante dos pais. Esses pais fracassaram em proporcionar ateno e validao continentes aos sentimentos e experincias da criana. As relaes interpessoais hostis e conflituosas da criana com a me no so amenizadas por uma relao mais satisfatria com o pai. Em geral, ambos, me e pai, exibem importante psicopatologia. Mes excntricas deprimidas e pais perturbados ausentes o que mais se detecta em relao a esses pacientes. Tais famlias apresentam, com freqncia, comportamento inadequado, sendo o alcoolismo (e outras droga-dependncias) o transtorno mais comum. Em mais da metade dos pacientes, encontra-se histria de abuso fsico e sexual.

Duas variantes desse transtorno de personalidade so consideradas: tipo impulsivo (F60.30); tipo borderline (limtrofe) (F60.31).

Tipo Impulsivo
Do ponto de vista psicodinmico, o funcionamento extremamente primitivo, do tipo psictico. O comportamento assemelha-se ao dos psicopatas explosivos da classificao de Kurt Schneider (1965, 1968). So indivduos conhecidos popularmente como sendo de pavio curto, pois explodem com violncia aos menores estmulos e, mesmo, na ausncia aparente dos mesmos.

Tipo Borderline (limtrofe)


Do ponto de vista psicodinmico, o funcionamento do tipo borderline ou limtrofe corresponde dinmica das perverses, conforme so formuladas atualmente (Kernberg, 1995b). A organizao da personalidade do tipo borderline apresenta as peculiaridades a seguir relacionadas. Fragilidade de ego evidenciada por: 1. falta de controle dos impulsos; 2. intolerncia ansiedade; 3. dificuldade para sublimar. Tendncia a pensar de modo psictico. Defesas especficas caractersticas da organizao borderline:
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Tratamento Medicamentoso
Os pacientes com transtorno de personalidade emocionalmente instvel nem sempre so beneficiados com o uso de psicofrmacos. Doses baixas de antipsicticos podem reduzir alguns sintomas, tais como ruminaes obsessivas, idias de refern-

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ANTONIO MATOS FONTANA cia, experincias dissociativas e algumas queixas somticas. Os ISRSs (inibidores seletivos da recaptao da serotonina) tm-se mostrado teis na reduo dos sintomas impulsivos e do humor de alguns pacientes. O ltio e, sobretudo, a carbamazepina tambm se revelam proveitosos na instabilidade afetiva, impulsividade e autodestrutividade. Por outro lado, os antidepressivos tricclicos e os benzodiazepnicos podem agravar os comportamentos hostis, impulsivos e automutiladores. tro lado, o transtorno de personalidade histrinica (CID-10) inclui no apenas a chamada personalidade (transtorno) histrica como tambm a personalidade psicoinfantil. A mudana de nomenclatura comumente justificada pelo sentido pejorativo que acabou tomando o termo histeria. Entretanto, outras consideraes so importantes para entender melhor a questo. Uma quantidade expressiva de psiquiatras considera que os sintomas de converso histrica e o transtorno histrico da personalidade no tm relao clnica ou psicodinmica (Chodoff, 1974). E uma justificativa bastante forte a de que os sintomas conversivos podem ocorrer numa grande variedade de outros transtornos de personalidade e no apenas no transtorno de personalidade histrica. Alguns psiquiatras, como Gabbard (1998), consideram que os transtornos de personalidade histrica so encontradios em histricos mais sadios, como, por exemplo, os dos grupos I e II de Zetzel2, e os transtornos da personalidade histrinica dizem respeito aos histricos mais perturbados (grupos III e IV de Zetzel). H quem considere que entre as duas condies existe uma continuum, pois ocorre considervel sobreposio das caractersticas comportamentais manifestadas, como a emocionalidade lbil e superficial, busca de ateno, funcionamento sexual perturbado, dependncia, desamparo e autodramatizao. Na prtica, a classificao de Zetzel tem-se mostrado utilssima em termos da compreenso psicodinmica dos diferentes grupos ou formas de apresentao dos transtornos histricos ou histrinicos da personalidade. Na Tabela 14.7, encontram-se as diretrizes diagnsticas segundo a CID-10. Alguns aspectos associados incluem egocentrismo, autoindulgncia, nsia contnua de apreciao, sentimentos com facilidade feridos e comportamento manipulativo constante, com o objetivo de atingir as prprias necessidades.

Psicoterpico
A psicoterapia de curto prazo pode produzir algum benefcio ao controlar crises, ou como um preparo prvio para uma psicoterapia individual de longo prazo. Esta a que melhores resultados tem alcanado, mas esbarra num problema srio: com freqncia, esses pacientes interrompem o tratamento psicoterpico de forma tempestuosa e impulsiva. As crises repetidas, a grande carncia de cuidados, os afetos intensos geralmente interferem nos primeiros estgios do tratamento, gerando profundos sentimentos de impotncia e raiva nesses pacientes (Gunderson, Phillips, 1999). Assim, ao longo dos dois primeiros anos de tratamento vrios so os momentos conflitivos que demandam extrema habilidade e pacincia do terapeuta. Kernberg (1995 a,b) preconiza a confrontao e interpretao precoces, mas deve-se ter muito cuidado na sua aplicao, pois com freqncia podem gerar reaes teraputicas negativas. Assim, os aspectos transferenciais devem ser sempre levados em conta. importante que o terapeuta possa aceitar as histrias de maus-tratos do paciente e a sua raiva, embora no aceite a conseqente destrutividade. Tal qual ocorre com os psicopatas, os borderlines devem ser tratados por terapeutas reais e genunos. Caso contrrio, apresentando-se como figuras santas s faro aumentar a inveja dos pacientes com os conseqentes prejuzos que esse sentimento acarreta. As hospitalizaes eventualmente podem-se fazer necessrias. Mas, devem ser breves; hospitalizaes prolongadas ficam reservadas a situaes especiais, como no caso dos adolescentes de famlias disfuncionais. O hospital deve contar com uma equipe teraputica especialmente treinada com vistas restrio da atuao, ao uso de grupos, confrontos localizados, etc. A estrutura hospitalar deve possuir um funcionamento extremamente transparente. Condutas do tipo aconchego ou de imposio de disciplina geralmente levam a desentendimentos graves com esses pacientes. A equipe deve estar preparada para se comunicar de forma clara e coerente.

Etiologia e Patogenia
Admite-se que os traos histrinicos tpicos expressividade emocional, extroverso, dependncia de recompensa integram a constituio da pessoa, sendo predisposies necessrias para que o transtorno possa se desenvolver. Do ponto de vista psicanaltico, considera-se que os pontos de fixao, em termos psicopatolgicos, encontram-se nos

Tabela 14.7 Diretrizes Diagnsticas para Transtorno de Personalidade Histrinica (F60.4) CID-10 Autodramatizao, teatralidade, expresso exagerada das emoes. Sugestionabilidade (facilmente influencivel por outras pessoas ou por circunstncias). Afetividade superficial e lbil. Necessidade constante de ser o centro das atenes. Seduo inapropriada em aparncia e comportamento.

Curso e Prognstico
A maioria abandona a terapia geralmente nos dois primeiros anos. Cerca de um tero consegue cumprir o longo percurso de cinco ou mais anos de tratamento. De modo geral, os que permanecem durante o tempo necessrio obtm melhora palpvel.

TRANSTORNO

DE

PERSONALIDADE HISTRINICA

Preocupao excessiva com a aparncia e atrao fsica.

A expresso transtorno de personalidade histrinica passou a ser utilizada na CID-10 em substituio a transtorno histrico da personalidade, que era usada na CID-9. Por ou Direitos reservados EDITORA ATHENEU LTDA.

Em Transtornos dissociativos (Quadro clnico), Cap. 11.

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TRANSTORNOS estgios oral e flico-edpico do desenvolvimento. Como se costuma dizer na prtica, o histrico tem um p na fase oral e um p na fase flica. Em alguns pacientes, predominam os aspectos relacionados fase oral, em outros os relativos fase flica. Da as vrias formas de apresentao dos histricos encontradias na prtica, resumidas por Zetzel em quatro tipos, como j vimos. Os detalhes acerca da etiologia e patogenia da personalidade ou carter histrico (ou histrinico) podem ser obtidos em Transtornos dissociativos (Quadro clnico) Cap. 11.

DE

PERSONALIDADE conseqncias do comportamento do indivduo e procuram convenc-lo a consultar um psiquiatra. Muitos indivduos que padecem de TOC tambm apresentam um carter do tipo obsessivo-compulsivo. Assim tambm, os pacientes com transtorno de personalidade anancstica apresentam sintomas de natureza obsessivo-compulsiva (Munich, 1986). O transtorno de personalidade anancstica caracteriza-se por sentimentos de dvida e cautela excessivas. Vivem preocupados com detalhes, regras, ordem, esquemas. O perfeccionismo chega a impedir a concluso das tarefas. Excessivamente conscienciosos e preocupados sobretudo com o trabalho, excluem o prazer e as relaes interpessoais. As diretrizes diagnsticas, segundo a CID-10, esto na Tabela 14.8.

Epidemiologia
Estima-se que o transtorno de personalidade histrinica apresente prevalncia de 2% a 3% tanto na populao geral como clnica. Em populaes clnicas, o transtorno sensivelmente mais freqente em mulheres do que em homens. Ao que tudo indica, o transtorno ocorre em famlias; os traos histricos so mais comuns nos parentes em primeiro grau de pacientes com transtorno de personalidade histrinica do que na populao geral (Gunderson & Phillips, 1999).

Tabela 14.8 Diretrizes Diagnsticas para Transtorno de Personalidade Anancstica (F60.5) CID-10 Sentimentos de dvida e cautela excessivas. Preocupao com detalhes, ordem, regras, listas, organizao ou esquemas. Perfeccionismo que interfere na concluso das tarefas. Consciencioso em excesso, escrupulosidade e preocupao indevida com produtividade, excluindo o prazer e as relaes interpessoais. Pedantismo e aderncia excessivos s convenes sociais. Rigidez e teimosia. Insistncia no-razovel para que os outros se submetam exatamente sua maneira de fazer as coisas e/ou relutncia no-razovel em permitir que os outros faam as coisas. Intruso de pensamentos ou impulsos insistentes e inoportunos.

Tratamento
De modo geral, os pacientes com transtorno de personalidade histrinica ou histrica classificveis nos grupos I e II de Zetzel respondem psicoterapia individual expressiva ou psicanlise. Para aqueles com pior funcionamento, enquadrveis nos grupos III e IV de Zetzel, a estratgia teraputica adequada semelhante utilizada no tratamento do transtorno de personalidade borderline.

Curso e Prognstico
No h dados disponveis na literatura. Na nossa experincia pessoal, em relao aos grupos I e II, cerca de 50% permanecem em terapia ao longo de cinco ou mais anos com resultados satisfatrios. Com relao aos pacientes dos grupos III e IV, a maioria abandona o tratamento depois de um tempo varivel no superior a dois anos. A minoria que permanece pelo tempo necessrio apresenta sensvel melhora.

O diagnstico diferencial deve ser realizado com o transtorno obsessivo compulsivo (F42.).

Etiologia e Patogenia
Tal qual ocorre com o TOC, supe-se que fatores biolgicos, genticos e psicossociais estejam implicados na etiologia do transtorno de personalidade anancstica (veja o Cap. 11, Transtorno obsessivo-compulsivo, Etiologia). Admite-se, desde Freud3 e vrios analistas posteriores, que o carter anal nesses pacientes procede, em parte, dos instintos anais erticos constitucionais (biolgicos). Do ponto de vista da psicopatologia psicanaltica, os pontos de fixao no estgio anal do desenvolvimento ocorrem quando entram em conflito os impulsos libidinosos da criana e as tentativas dos pais de socializ-la. As culturas que valorizam em excesso o trabalho rduo ao lado da subordinao do indivduo aos rigores familiares e/ou socioculturais reforam os traos da personalidade anancstica.

TRANSTORNO

DE

PERSONALIDADE ANANCSTICA

O transtorno de personalidade anancstica (ou obsessivo-compulsiva) distingue-se do transtorno obsessivo-compulsivo (TOC) pelo fato de que no primeiro encontramos traos de carter persistentes, e o que caracteriza o TOC a presena de sintomas. No TOC, o indivduo atormentado por pensamentos desagradveis recorrentes que geralmente o levam a desenvolver rituais; so manifestaes sintomticas sentidas como egodistnicas, o que permite que o paciente deseje livrar-se delas, dispondo-se a buscar ajuda. J as manifestaes que constituem o transtorno de personalidade anancstica mostram-se aparentemente egossintnicas; raramente promovem um nvel de estresse que possa ser sentido como desagradvel. Em alguns casos, podem ser at consideradas como adaptativas na dependncia da atividade desenvolvida pelo indivduo. Entretanto, o que acontece no plano pessoal nem sempre compartilhado pelas pessoas que convivem com o sujeito. As pessoas mais prximas sofrem, muitas vezes, as
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Sigmund Freud. Carter e erotismo anal (1908). In: Gradiva de Jensen e outros trabalhos, 1976, pp. 173-181.

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ANTONIO MATOS FONTANA

Epidemiologia
Cerca de 1% da populao geral exibe o transtorno de personalidade anancstica. Em populaes clnicas a taxa oscila de 1% a 2%. O transtorno apresenta uma prevalncia duas vezes maior em homens do que em mulheres (Gunderson & Phillips, 1999).

Tabela 14.9 Diretrizes Diagnsticas para Transtorno de Personalidade Ansiosa (de Evitao) (F60.6) CID-10 Sentimentos persistentes e invasivos de tenso e apreenso. Crena de ser socialmente inepto, pessoalmente desinteressante ou inferior aos outros. Preocupao excessiva em ser criticado ou rejeitado nas situaes sociais. Relutncia em se envolver com pessoas, a no ser com a certeza de ser aceito. Restries no estilo de vida devido necessidade de segurana fsica. Evitao de atividades sociais e ocupacionais que envolvam contato interpessoal significativo por medo de crticas, desaprovao ou rejeio.

Tratamento
Os pacientes com transtorno de personalidade anancstica beneficiam-se sobremaneira com a psicoterapia psicanaltica individual e a psicanlise. O que os torna bons candidatos psicanlise a boa identidade do eu, bom contato com a realidade e o uso de mecanismos de defesa razoavelmente maduros. algo que contrasta com a natureza refratria do transtorno obsessivo-compulsivo psicoterapia de orientao dinmica, ao menos no incio. O terapeuta deve ser relativamente ativo, puxando pelas emoes do paciente, ao mesmo tempo que deixa de lado os pensamentos intelectualizados do mesmo. Os pacientes devem ser estimulados a comportamentos de risco tanto dentro como fora da sesso psicoterpica. Os anancsticos lutam pelo controle, ao mesmo tempo que suas falas so isentas de emoo, numa permanente tentativa de evitar sentimentos e possveis mudanas. Por outro lado, buscam receitas para todas as situaes e problemas. Suas defesas isolamento, racionalizao, deslocamento e formao reativa devem ser postas mostra com a mxima clareza possvel. O combate a elas deve ser permanentemente estimulado pelo analista. Alguns beneficiam-se com a terapia de grupo. Porm, a maioria no a aceita com medo de no mais poder estar no controle.

Etiologia e Patogenia
Supe-se que fatores genticos e ambientais compem o transtorno de personalidade ansiosa ou esquiva. Muitos desses indivduos teriam sido rejeitados, menosprezados e severamente censurados por seus pais na infncia, o que os levou a desenvolver sentimento de autodepreciao e o conseqente retraimento social. Posteriormente, a rejeio pelo grupo de iguais ter reforado a rejeio, rebaixando ainda mais a auto-estima e aumentando a autocrtica do indivduo.

Epidemiologia
Estima-se que a prevalncia do transtorno seja de 0,5% a 1% na populao geral. Em populaes clnicas, essa taxa sobe para 10% dos pacientes. O transtorno ocorre com igual freqncia em homens e mulheres.

Curso e Prognstico
No h dados disponveis na literatura. Em nossa experincia pessoal, temos obtido bons resultados em mais da metade dos casos que nos procuram.

Tratamento
Esses pacientes respondem bem aos mais diferentes tipos de psicoterapia. Deve-se, desde logo, procurar estabelecer uma aliana teraputica por meio da identificao e interpretao do uso que o paciente faz da esquiva como defesa. Desse modo, previne-se possvel desistncia prematura que pode ocorrer como conseqncia do medo do paciente de ter que enfrentar situaes dolorosas, ser rejeitado, etc. Pode-se iniciar com uma psicoterapia expressivo-suportiva individual ou de grupo. Os pacientes esquivos no sabem o que temem exatamente. O terapeuta deve procurar esmiuar as situaes reais, procurando clarificar as vagas explicaes de evitao expostas pelo paciente. As situaes temidas devem ser aos poucos enfrentadas, o que conseguido por meio de minuciosa apreciao emptica do embarao e humilhao experimentados pelo indivduo, quando exposto situao temida. Ato contnuo, o paciente estimulado a se expor situao que teme de modo gradual e progressivo. Todo o trabalho deve ser realizado levando em conta os aspectos transferenciais. Em alguns casos, pode ser til a terapia familiar ou de casal, sobretudo quando o paciente superprotegido ou hu-

TRANSTORNO EVITAO)

DE

PERSONALIDADE ANSIOSA (DE

Os indivduos com transtorno de personalidade ansiosa, de evitao ou esquiva, evitam os relacionamentos interpessoais e situaes sociais, por sentirem medo da humilhao ligada ao fracasso e da dor associada rejeio. O resultado isolamento e timidez social. Segundo Akhtar (1986), a personalidade esquiva uma contrapartida caracterolgica egossintnica da neurose fbica, do mesmo modo que a personalidade obsessiva uma contrapartida caracterolgica egossintnica da neurose obsessiva (p. 1061). As diretrizes diagnsticas encontram-se na Tabela 14.9. Diagnstico diferencial com pacientes que apresentam: transtorno de personalidade esquizide, que so frios e distantes emocionalmente, com embotamento afetivo parcial ou total; transtorno de personalidade dependente cujo comportamento submisso e apegado se relaciona a excessiva necessidade de ligao.
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TRANSTORNOS milhado por um ou mais membros da famlia, o que refora o seu comportamento esquivo.

DE

PERSONALIDADE submisso e dominncia. Por outro lado, os traos dependentes ocorrem mais em indivduos com infncia de privao do que naqueles que foram criados com amor. Os adultos jovens dependentes possuem histria de comportamentos passivos e dependentes na fase de latncia (dos seis aos 10 anos de idade) com relativa freqncia. Em suma, as crianas com elevada submisso inata, aliada reduzida atividade e persistncia, podem levar os pais a estimular o comportamento dependente (Gunderson & Phillips, 1999).

Curso e Prognstico
No h dados referidos na literatura. Em nossa experincia pessoal, cerca de 50% dos que vo procura de tratamento no permanecem. Aqueles que se mantm em psicoterapia obtm bons resultados.

TRANSTORNO

DE

PERSONALIDADE DEPENDENTE

Epidemiologia
Estima-se que o transtorno de personalidade dependente tenha prevalncia de 2,5% na populao geral. Em populaes clnicas, encontradio em 30% dos pacientes, sendo mais comum em mulheres do que em homens na proporo de 3:1.

A psicologia do self afirma que a verdadeira independncia no possvel nem desejvel. Todos precisamos de objetos do self4 em nosso ambiente, para sobreviver emocionalmente durante a vida, da mesma forma que necessitamos de oxignio na atmosfera, para sobreviver fisicamente (Kohut, 1984). Entretanto, os indivduos com transtorno de personalidade dependente mostram-se incapazes de tomar decises por conta prpria, so extremamente submissos, necessitam de constantes reasseguramentos e no conseguem apresentar um adequado funcionamento, se algum no cuidar deles. Outros aspectos associados so perceber-se como desamparado, incompetente e com falta de vigor. As diretrizes diagnsticas esto na Tabela 14.11.

Tratamento Medicamentoso
Os medicamentos no so teis no transtorno de personalidade dependente. Somente so indicados para o tratamento dos sintomas associados, como, por exemplo, ansiedade e depresso.

Tabela 14.10 Diretrizes Diagnsticas para Transtorno de Personalidade Dependente (F60.7) CID-10 Caracteriza-se por: estimular ou permitir que outras pessoas tomem a maioria das decises importantes para sua vida; subordinao de suas prprias necessidades s dos outros dos quais dependente, com aquiescncia aos desejos destes; relutncia em fazer exigncias, ainda que razoveis, s pessoas das quais depende; sentir-se desconfortvel ou desamparado, quando sozinho, por medo exagerado de ser incapaz de autocuidados; preocupar-se e ter medo de ser abandonado pela pessoa com quem mantm um relacionamento ntimo, ficando sua prpria merc; ter capacidade limitada de tomar decises cotidianas sem um excesso de conselhos e reasseguramentos pelos outros *Incluem-se: personalidade (transtorno) astnica, inadequada, passiva e autoderrotista.

Psicoterpico
De modo geral, esses pacientes respondem bem psicoterapia psicodinmica individual. Usualmente, o tratamento mais curto e mais fcil do que os dos demais transtornos de personalidade. De igual modo, muitos beneficiam-se com a terapia de grupo e com as terapias cognitivo-comportamentais.

Curso e Prognstico
No existem dados disponveis na literatura. Em nossa experincia pessoal, 70% dos pacientes que vo ao tratamento tm-se beneficiado de modo evidente. Sem tratamento, o prognstico sombrio.

OUTROS TRANSTORNOS ESPECFICOS PERSONALIDADE

DE

Etiologia e Patogenia
Presume-se que o transtorno de personalidade dependente possua origem multifatorial, ou seja, genes e ambiente seriam responsveis pela produo do transtorno. Os estudos com gmeos monozigticos revelaram escores mais coincidentes do que em dizigticos nas medies de
4

Incluem-se aqui: transtorno de personalidade excntrica tipo haltlose, imatura, narcisista, passivo-agressiva e psiconeurtica. Por sua importncia prtica, destacamos o transtorno de personalidade narcisista.

Transtorno de Personalidade Narcisista


Uma certa dose de amor-prprio absolutamente normal e, sobretudo, desejvel. Porm, na prtica diria pode ser difcil identificar a partir de que ponto, no continuum da autoconsiderao, o narcisismo normal passa a ser narcisismo patolgico. Alm disso, deve-se levar em conta a fase do ciclo vital em que se encontra o indivduo. A CID-10 no forne-

Objeto do self (self object) um termo que se refere ao papel que as outras pessoas desempenham para o self quanto s necessidades de espelhar-se, de ser validado, gratificado, apaziguado, etc. Direitos reservados EDITORA ATHENEU LTDA.

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ANTONIO MATOS FONTANA ce as diretrizes diagnsticas para esse tipo de transtorno, classificvel em F60.8. Da lanarmos mo dos critrios diagnsticos do DSM-IV, 1994 (na Tabela 14.11).

Curso e Prognstico
Sob terapia de longa durao, a maioria apresenta boa melhora. Aqueles que exibem aspectos anti-sociais concomitantes costumam apresentar m evoluo com piora gradativa.

Tabela 14.11 Critrios Diagnsticos para Transtorno da Personalidade Narcisista (301.81) DSM-IV, 1994 Um padro invasivo de grandiosidade (em fantasia ou comportamento), necessidade de admirao e falta de empatia, que comea no incio da idade adulta e est presente em uma variedade de contextos, indicado por pelo menos cinco dos seguintes critrios: 1) sentimento grandioso da prpria importncia (por exemplo, exagera as realizaes e talentos, espera ser reconhecido como superior sem realizaes comensurveis); 2) preocupao com fantasias de ilimitado sucesso, poder, inteligncia, beleza ou amor ideal; 3) crena de ser especial e nico e de que somente pode ser compreendido ou deve associar-se a outras pessoas (ou instituies) especiais ou de condio elevada; 4) exigncia de admirao excessiva; 5) sentimento de intitulao, ou seja, possui expectativas irracionais de receber um tratamento especialmente favorvel ou obedincia automtica s suas expectativas; 6) explorador em relacionamentos interpessoais, isto , tira vantagem de outros para atingir seus prprios objetivos; 7) ausncia de empatia: reluta em reconhecer ou identificar-se com os sentimentos e necessidades alheias; 8) freqentemente sente inveja de outras pessoas ou acredita ser alvo da inveja alheia; 9) comportamento e atitudes arrogantes e insolentes.

TRANSTORNOS DE PERSONALIDADE, MISTOS OUTROS (F61) CID-10

Classificam-se aqui os transtornos de personalidade que no se encaixam nos padres dos transtornos descritos em F60.. Especificam-se dois tipos: transtornos mistos de personalidade (F61.01) quando diversos aspectos dos transtornos em F60 esto presentes, sem que se possa estabelecer um diagnstico mais especfico; alteraes inoportunas de personalidade (F61.11), no classificveis em F60. ou F62., e tidas como secundrias a um diagnstico de transtorno afetivo ou de ansiedade.

Tratamento
Dirigido ao funcionamento bsico mais importante em termos patognicos. No caso das alteraes inoportunas de personalidade, bsico o transtorno afetivo ou de ansiedade, que deve merecer maior ateno em termos teraputicos.

Curso e Prognstico
Variveis e dependentes da organizao patolgica de cada caso em particular.

ALTERAES PERMANENTES DE PERSONALIDADE, ATRIBUVEIS LESO OU DOENA CEREBRAL


Etiologia e Patogenia
Admite-se que o narcisismo patolgico desenvolve-se como conseqncia das vivncias infantis persistentes de medos, fracassos, dependncia ou outras manifestaes de vulnerabilidade tratadas com crticas, menosprezo ou negligncia. Diversas deficincias ambientais podem aumentar ainda mais a problemtica da criana, tais como falecimentos, misria, depresso e/ou alcoolismo dos pais. No existem estudos de gmeos ou de adotados em relao ao transtorno.

NO

So transtornos de personalidade e do comportamento em adultos que podem se desenvolver aps estresse catastrfico ou excessivo prolongado, ou aps a remisso total de uma doena psiquitrica grave, em pessoas que no exibiam previamente transtorno de personalidade. Descrevem-se duas categorias que veremos a seguir.

Alterao Permanente de Personalidade Aps Experincia Catastrfica


Trata-se de uma alterao permanente de personalidade decorrente de estresse catastrfico. Considera-se que um estresse catastrfico, quando to grave que se torna desnecessrio levar em conta a vulnerabilidade individual para explicar as profundas alteraes da personalidade. Em alguns casos, um transtorno de estresse ps-traumtico (F43.1) pode preceder a alterao da personalidade, que passa a ser considerada seqela crnica irreversvel do transtorno de estresse. Incluem-se aqui as alteraes de personalidade aps experincias em campo de concentrao, cativeiro prolongado com ameaa persistente de ser morto, exposio prolongada a situaes de ameaa de vida (por exemplo, ser vtima de terrorismo ou tortura), desastres, etc. As diretrizes diagnsticas esto na Tabela 14.12.

Epidemiologia
Estima-se que a prevalncia na populao geral seja menor que 1%. Em populaes clnicas, podem chegar a 3%, sendo mais comum em homens do que em mulheres.

Tratamento
A psicoterapia individual psicodinmica constitui-se no tratamento bsico para os pacientes com transtorno de personalidade narcisista. A terapia de grupo pode ser um complemento til terapia individual.
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TRANSTORNOS

DE

PERSONALIDADE

Tabela 14.12 Diretrizes Diagnsticas para Alterao Permanente de Personalidade aps Experincia Catastrfica (F62.0) CID-10 Alterao permanente de personalidade que se manifesta por aspectos inflexveis e mal-adaptativos, acarretando comprometimento no funcionamento interpessoal, social e ocupacional, seguindo-se a estresse catastrfico. A evidncia da alterao inquestionvel e persistente, para perceber, relacionarse ou pensar sobre o ambiente e si prprio, obtida pela histria pessoal do indivduo ou por meio de informantes-chave. Atitude hostil ou desconfiada permanente em relao ao mundo, no exibida antes do estresse catastrfico. Retraimento social. Sentimentos de vazio ou desesperana. Sentimento crnico de estar por um fio ou no limite como se constantemente ameaado. Alienao. A mudana da personalidade que deve estar presente no mnimo por dois anos, no deve ser atribuvel a um transtorno de personalidade preexistente. Assim tambm, no deve decorrer de outro transtorno mental com exceo do transtorno de estresse ps-traumtico (F43.1). De igual modo, deve-se excluir a presena de leso ou doena cerebral que possam causar aspectos clnicos semelhantes.

Tabela 14.13 Diretrizes Diagnsticas para Alterao Permanente de Personalidade aps Doena Psiquitrica (F62.1) CID-10 Alterao de personalidade permanente manifestando-se como um padro inflexvel e mal-adaptativo de vivenciar e funcionar, acarretando comprometimento no funcionamento interpessoal, social ou ocupacional, desenvolvendo-se aps a recuperao clnica de transtorno mental que foi vivido como extremamente estressante emocionalmente e destrutivo para a auto-imagem do paciente. Ausncia de personalidade preexistente que possa explicar a alterao da personalidade atual. Ausncia de sintomas residuais do transtorno mental precedente (esquizofrnico ou outro). De igual modo, ausncia de leso ou doena cerebral atual que possa explicar o quadro clnico. Dependncia excessiva e atitude exigente em relao a outras pessoas das quais espera favores ou requer ateno e tratamento especiais. Retraimento ou isolamento social conseqentes a uma convico de ter sido mudado ou estigmatizado pela doena psiquitrica precedente. Passividade, interesses reduzidos e diminuio do envolvimento em atividades de lazer anteriormente prazerosas. Queixa freqente ou constante de estar doente que pode associar-se a comportamento hipocondraco levando a um aumento na utilizao dos servios mdicos em geral. Humor disfrico ou lbil no decorrente de transtorno mental atual ou do precedente com sintomas afetivos residuais. Evidente comprometimento no funcionamento social e ocupacional atual, quando comparado com a situao prmrbida. As manifestaes devem estar presentes por um perodo de no mnimo dois anos.

Tratamento
O tratamento, principalmente psicoterpico, pode ser coadjuvado pelo medicamentoso conforme o caso clnico.

Curso e Prognstico
Variveis e dependentes tanto da vulnerabilidade individual como da natureza e gravidade do estressor catastrfico.

Alterao Permanente de Personalidade aps Doena Psiquitrica


Trata-se de alterao da personalidade que se atribui experincia traumtica de ter sofrido doena mental grave. As diretrizes diagnsticas esto na Tabela 14.13.

Tratamento
O tratamento basicamente psicoterpico geralmente coadjuvado pelo uso de medicamentos conforme o caso clnico.

Curso e Prognstico
Variveis e dependentes da extenso e profundidade do transtorno atual. Por outro lado, ao formular o prognstico deve-se levar em conta no apenas a experincia subjetiva atual como tambm a personalidade prvia do paciente, seu ajustamento e vulnerabilidades individuais.

todas as causas orgnicas adquiridas foram excludas. De igual modo, no deve ser confundido com as outras reaes e desenvolvimentos anormais (por exemplo, os desenvolvimentos neurticos) em que a egodistonia mais ou menos evidente. Essa cuidadosa caracterizao diagnstica justifica-se em funo do planejamento teraputico e possveis cursos e prognsticos. Por outro lado, na prtica clnica, como j dito, a noo de continuum impe-se de maneira evidente. relativamente comum um indivduo com transtorno de personalidade paranide ou esquizide acabar fazendo um quadro de esquizofrenia. Assim tambm, uma pessoa com transtorno de personalidade histrinica pode passar a exibir um transtorno dissociativo. De modo a simplificar o mais possvel o trabalho clnico, os diferentes transtornos (primrios ou secundrios) da personalidade podem ser dispostos em trs agrupamentos principais em funo das suas possveis origens e gravidade (Tabela 14.14). Os transtornos de personalidade relacionados ao espectro esto associados, em termos fenomenolgicos e biogenticos, com as psicoses e os transtornos do humor. Igualmente acentuados mostram-se os chamados transtornos do eu ou self. Os transtornos de personalidade definidos mais a partir dos modelos psicodinmico e de trao so considerados varian-

CONSIDERAES FINAIS
O diagnstico de um transtorno (primrio) de personalidade feito por excluso. Assim, s pode ser firmado quando
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ANTONIO MATOS FONTANA

Tabela 14.14 Os Trs Principais Agrupamentos dos Transtornos de Personalidade, suas Origens mais Evidentes e Gravidade Decrescente, Considerando os Extremos Psicose PSICOSE Esquizofrnicos Depressivos 1. Transtornos de personalidade relacionados ao espectro Esquizotpico Ciclotmico Depressivo Hipertmico Paranide Esquizide 2. Transtornos de personalidade mais relacionados ao self ou eu Anti-social Emocionalmente instvel Narcsica 3. Transtornos de personalidade definidos mais a partir dos modelos psicodinmico e de trao Histrinica Anancstica Ansiosa Dependente NORMALIDADE Normalidade

Normais

Anormais

Mrbidas

Fig. 14.1 Formas de apresentao das personalidades em geral e suas inter-relaes dinmicas.

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tes mximas do que se considera personalidade normal. Melhor dizendo, esto no limite entre as personalidade normais e anormais. De qualquer modo, so menos anormais que os transtornos de personalidade relacionados ao eu. medida que os conhecimentos das neurocincias avanam, diversas entidades at ento consideradas anormais passam a ser classificadas como mrbidas, por terem os seus fatores neuropatolgicos causais plenamente estabelecidos ou mais fortemente presumidos. A busca de esquemas simples e bsicos levou-nos a conceber o que a seguir apresentamos (Fig. 14.1), que tem-se mostrado til tanto na compreenso como na explicao dos transtornos de personalidade em geral, por permitir um livre trnsito evolutivo em termos prticos e tericos.

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