Lineamientos Operativos Del Mais 2013

Esta gua est especialmente destinada a todo personal de Salud.
Si tiene algn comentario o requiere ejemplares de la presente publicacin, por favor comunquese con: MSP ECUADOR: Subsecretara Nacional de Gobernanza de la Salud Pblica - Direccin Nacional de Articulacin y Manejo del SNS y la Red Pblica. Modelo de Atencin Integral de Salud. Av. Repblica del Salvador y Suecia. Quito Telfonos: (593) 02- 3814400 - ext. 7004 Fax: (593) 02 - 3814477 E-mail: modelo.atencion@msp.gob.ec
Se reservan todos los derechos de MSP, bajo el protocolo 2 de la Convencin Universal de Derechos de Autor RESPONSABLES
SUBSECRETARA NACIONAL DE GOBERNANZA DE LA SALUD PBLICA
DIRECCIN NACIONAL DE ARTICULACIN Y MANEJO DEL SISTEMA NACIONAL DE SALUD Y LA RED PBLICA
LINEAMIENTOS OPERATIVOS DEL MAIS
MINISTERIO DE SALUD PUBLICA
Mgr. Carina Vance M Ministra de Salud
Dr Miguel Malo Viceministro de Gobernanza y Vigilancia de la Salud, Dra Nilda Villacrs Viceministra de Atencin Integral en Salud,
Dra Norma Ivone Armas Guerra Subsecretaria Nacional de Vigilancia de la Salud,
Dr Jos Francisco Javier Vallejo Flores Subsecretario Nacional de Gobernanza de la Salud,
Dra Marysol Ruilova Maldonado Subsecretaria Nacional de Provisin de Servicios de Salud Pblica
Dra Fadya Orozco Tern Subsecretaria Nacional de Prevencin, Promocin de la Salud e Igualdad,
Tabla de contenido
ANTECEDENTES PROPSITO DEL MODELO DE ATENCIN INTEGRAL EN SALUD OBJETIVO GENERAL DEL MODELO DE ATENCIN INTEGRAL DE SALUD PRINCIPIOS DEL MODELO COMPONENTES LINEAMIENTOS GENERALES PARA LA CONSTRUCCIN DEL SUBSISTEMA DE SALUD EN LOS DISTRITOS EL DISTRITO DEL BUEN VIVIR, SUBSISTEMA DISTRITAL DE SALUD: 1. OBJETIVO GENERAL DE LA IMPLEMENTACIN DEL MODELO DE ATENCIN INTEGRAL DE SALUD EN EL DISTRITO DEL BUEN VIVIR 2. OBJETIVOS ESPECFICOS DE LA IMPLEMENTACIN DEL MODELO DE ATENCIN INTEGRAL 3. ORGANIZACIN Y FUNCIONAMIENTO DEL MODELO DE ATENCIN INTEGRAL EN SALUD EN EL DISTRITO DEL BUEN VIVIR 4. MONITOREO Y EVALUACIN DE LOS INDICADORES DE RESULTADOS DE IMPACTO SOCIAL POR EL EQUIPO INTEGRAL DE SALUD 24 INDICADORES DEL MODELO DE ATENCIN INTEGRAL PARA CONSEGUIR LOS COMPROMISOS QUE PERMITAN OBTENER RESULTADOS DE IMPACTO SOCIAL (RIS)ANEXO ANEXO 1 DOCUMENTO ELABORADO POR: ANEXO 2 ORGANIZACIN POR PROCESOS ANEXO 3 ESTRATEGIAS DE SENSIBILIZACIN Y COMUNICACIN ANEXO 4 DISPENSARIZACIN ANEXO 5 ESTRATEGIAS DE ARTICULACIN INTERSECTORIAL E INTERINSTITUCIONAL ANEXO 6 ARTICULACION INTERSENTORIAL E INTERINSTITUCIONAL ANEXO 7 FICHA FAMILIAR ANEXO 8 ACTIVIDADES A EJECUTAR DE ACUERDO A PRESTACIONES POR CICLOS DE VIDA GLOSARIO
9 10 11 11 11 22 23 27 28 30 32 32 35 37 38 60
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ANTECEDENTES
El Ministerio de Salud Pblica en su calidad de Autoridad Sanitaria Nacional de Ecuador est implementando cambios estructurales en el Sector Salud, los cuales se enmarcan en el proceso de la Revolucin Ciudadana que el Gobierno Nacional viene impulsando desde el ao 2007.
La Constitucin de la Repblica garantiza el derecho a la salud, por s mismo y a travs del ejercicio de otros derechos interdependientes, con la finalidad de lograr el buen vivir1 , la vida plena o Sumak Kawsay2 . En correspondencia con el marco constitucional, el Plan Nacional del Buen Vivir 2009-2013, establece las polticas y metas que contribuirn al mejoramiento de la calidad de vida de la poblacin, entendida como el nivel de bienestar, felicidad y satisfaccin de necesidades individuales y colectivas. El reto actual es profundizar la Revolucin en Sa1 La salud es un derecho que garantiza el Estado, cuya realizacin se vincula al ejercicio de otros derechos, entre ellos el derecho al agua, la alimentacin, la educacin, la cultura fsica, el trabajo, la seguridad social, los ambientes sanos y otros que sustentan el buen vivir. Constitucin de la Repblica 2008. Art. 32. 2 Es una concepcin andina ancestral de la vida que se ha mantenido vigente en muchas comunidades indgenas hasta la actualidad. Sumak significa lo ideal, lo hermoso, lo bueno, la realizacin; y kawsay, es la vida, en referencia a una vida digna, en armona y equilibrio con el universo y el ser humano, en sntesis el sumak kawsay significa la plenitud de la vida. Ariruma Kowii. El Sumak Kawsay. MEC. Ecuador 2008
lud mediante cambios estructurales que permitan el cumplimiento de los mandatos constitucionales, entre ellos:
El fortalecimiento de la Autoridad Sanitaria Nacional; El reposicionamiento de la estrategia de Atencin Primaria de Salud como eje articulador del Sistema Nacional de Salud; La reingeniera institucional pblica; La articulacin y fortalecimiento de Red Pblica y Complementaria Integral en Salud cuya organizacin sea de base territorial, de acuerdo a la nueva estructura de gestin del Estado; y, La reorientacin del Modelo de Atencin y Gestin del Sistema de Salud, en funcin de alcanzar la integralidad, calidad, equidad, tendiente a obtener resultados de impacto social. El presente documento es una gua para la implementacin del Modelo de Atencin Integral de Salud con enfoque familiar, comunitario e intercultural, que rige para la red pblica y complementaria del Sistema Nacional de Salud en Ecuador, en el cual se considera:
El objetivo 12 del Plan Nacional para el Buen Vivir, en su poltica 12.3 se plantea consolidar el modelo de gestin estatal articulado, que profundice los procesos de descentralizacin y desconcentracin y que promueva el desarrollo territorial equilibrado. La importancia estratgica que tiene el Sistema de Salud Pblica en el desarrollo del pas requiere, por un lado, de una rectora fuerte que permita el diseo de las polticas de salud, y por otro, de un mecanismo gil y eficiente para la implementacin del Modelo de Atencin Integral de Salud a nivel territorial.
Como institucin, el Ministerio de Salud entra en la tipologa de ALTA desconcentracin y BAJA descentralizacin, por lo que requiere el fortalecimiento de sus procesos en sus niveles desconcentrados y la mejora de la capacidad de los servicios en los territorios. El Ministerio de Salud Pblica de Ecuador lleva a cabo la implementacin de los lineamientos operativos para el fortaIecimiento del Modelo de Atencin Integral en Salud como estrategia permanente en la revolucin del sector.
La DEMANDA de servicios de salud. El Modelo de Atencin Integral de Salud responde a las necesidades de cuidado, potencializacin y proteccin de la salud de la poblacin, considerando el enfoque de gnero, generacional, tnico-cultural, social, organizativo y territorial. La OFERTA de servicios de salud. Comprende a los actores del Sistema Nacional de Salud y los subsistemas reconocidos en la Constitucin de la Repblica Ecuatoriana, en la Ley Orgnica del Sistema Nacional de Salud y la Ley Orgnica de la Salud. Esta oferta abarca los servicios del Sistema Mdico Occidental, los servicios del Sistema de Sanacin Ancestral y los servicios de las Medicinas Alternativas y/o Complementarias. El bienestar de la poblacin se representa en los resultados de Impacto Social, que son el fin ltimo de la Gestin y Atencin en Salud. La presente gua apoya la consecucin de este reto, que es evidenciar verdaderos cambios sociales en individuos, familias y comunidades, y materializar el derecho a la salud en compromisos de gestin de las Instituciones del Sistema Nacional de Salud.
PROPSITO DEL MODELO DE ATENCIN INTEGRAL EN SALUD
El propsito del modelo de Atencin Integral en Salud se plantea en los siguientes ejes: orientar el accionar integrado de los actores del Sistema Nacional de Salud hacia la garanta de los derechos en salud y el cumplimiento de las metas del Plan Nacional de Desarrollo para el Buen Vivir; mejorar las condiciones de vida y salud de la poblacin ecuatoriana a travs de la implementacin del Modelo Integral de Salud Familiar Comunitario e Intercultural (MAIS-FCI), bajo los principios de la Estrategia de Atencin Primaria de Salud Renovada; y, transformar el enfoque mdico curativo, hacia un enfoque integral en salud, centrado en el cuidado y recuperacin de la salud individual, familiar y comunitaria, como un derecho humano.
OBJETIVO GENERAL DEL MODELO DE ATENCIN INTEGRAL DE SALUD

Integrar y consolidar la estrategia de Atencin Primaria de Salud Renovada (APS-R) en los tres niveles de atencin, reorientando los servicios de salud hacia la promocin de la salud y prevencin de la enfermedad; y, fortalecer el proceso de la recuperacin, rehabilitacin de la salud y cuidados paliativos para brindar una atencin integral, de calidad y de profundo respeto a las personas en su diversidad y su entorno3 , con nfasis en la participacin organizada de los sujetos sociales.
COMPONENTES

PRINCIPIOS DEL MODELO
En este marco, la construccin del Subsistema de Salud en los Distritos constituye una estrategia para aportar en la implementacin del Sistema Nacional de Salud y del Modelo de Atencin Integral de Salud y en la organizacin territorial de la red pblica y complementaria de servicios integrales de salud, de acuerdo a la nueva normativa de divisin territorial para la gestin estatal en zonas, distritos y circuitos.
Provisin de Servicios Organizacin Gestin Financiamiento
Universalidad progresiva en el acceso y la cobertura Integralidad Equidad Continuidad Participacin Desconcentracin Eficiencia, eficacia y calidad Enfoque intersectorial Fortalecimiento de la participacin plena de la comunidad y sus organizaciones Cambio de la expresin mdico-paciente a la relacin equipo de salud-persona sujeto de derechos o ciudadano Bsqueda no solo resultados institucionales sino fundamentalmente resultados de impacto social
LINEAMIENTOS GENERALES PARA LA CONSTRUCCIN DEL SUBSISTEMA DE SALUD EN LOS DISTRITOS
La organizacin del Subsistema de Salud en los Distritos se sustenta en el siguiente marco normativo: Constitucin de la Repblica (2008), Derechos del Buen Vivir (Constitucin, Art. 32, 35 y 66), Plan Nacional para el Buen Vivir 2009-2013 (Estrategia Nacional Territorial, Objetivo 12, 1, 2, 3), Ley del Sistema Nacional de Salud (Art. 358, 359, 360 y 361) y la Agenda Social 2009-2011 (Ministerio Coordinador de Desarrollo Social). El Modelo de Atencin Integral de Salud con enfoque familiar, comunitario e intercultural establece los siguientes lineamientos estratgicos que orientan la estructuracin del Subsistema de Salud en los Distritos:
ESTRATEGIA
Atencin Primaria de Salud Renovada (APS-R)
3 La Constitucin Ecuatoriana desde una visin integral de la salud, establece los principios que deben orientar la estructuracin e implementacin del Modelo de Atencin Integral de Salud (MAIS): igualdad, equidad, calidad; universalidad, progresividad, interculturalidad, solidaridad, suficiencia, biotica, y no discriminacin, con enfoque de gnero y generacional.
Enfoque sustentado en la estrategia de Atencin Primaria de Salud. Se orienta hacia el cuidado de la salud y el mejoramiento de la calidad de vida de la poblacin. Implica modificar el enfoque curativo y de programas verticales hacia una atencin integral al individuo, la familia, la comunidad y el entorno, con enfoque de derechos, inter generacional, de gnero e intercultural.
Organizacin territorial de la red pblica y complementaria. Se estructuran redes zonales, distritales y circuitos, conforme la nueva
Acercamiento de los servicios integrales de
divisin territorial para la gestin gubernamental y la articulacin requerida en los diferentes niveles de atencin. salud a los hogares. Se fortalece la capacidad resolutiva del primero y segundo nivel, organizando la funcionalidad del sistema. Se garantiza que el primer nivel de atencin se constituya en la puerta de entrada obligatoria a la red pblica de salud y una atencin de calidad, oportuna y continua. del talento humano. Se desarrollan procesos de capacitacin continua, la carrera sanitaria y la formacin en los servicios. En el segundo y primer nivel, se implementan procesos de formacin de postgrado in situ, en Medicina Familiar y Comunitaria y de Tcnicos de Atencin Primaria de Salud dirigido a personas de la comunidad. establecimiento de salud. Se procura que las nuevas tipologas respondan a las necesidades de los territorios en cuanto a horarios de atencin, homologacin y licenciamiento, estructuracin de la atencin Pre Hospitalaria de Urgencias y estndares definidos por la ASN. Se busca el fortalecimiento de la continuidad de la atencin a usuarios, a travs de la metodologa de referencia-contra referencia. ca garantizar o mejorar el acceso y utilizacin efectiva de los servicios de salud, de acuerdo a las necesidades y particularidades distritales y de la poblacin a nivel geogrfico, econmico y cultural. za la demanda en funcin de las necesidades de las personas, las familias y la comunidad , para lograr resultados de impacto social de acuerdo a prioridades de la poblacin, a nivel distrital y prioridades nacionales. cura una mejor gestin y mayor optimizacin de los recursos en funcin de los resultados planificados.
Enfoque intersectorial. Se coordina acciones Fortalecimiento de la participacin plena

con otros actores para actuar sobre los determinantes de la salud y aportar en la construccin de los Distritos del Buen Vivir
Fortalecimiento de la gestin y formacin
Fortalecimiento de la vigilancia epidemio-
de la comunidad y sus organizaciones. Se generan mecanismos institucionales que faciliten el acceso a la informacin y la toma de decisiones, los procesos de veedura y control social. El sentido de la participacin es facilitar el ejercicio de derechos y responsabilidades en salud y que los individuos, las familias, la comunidad y los grupos organizados se constituyan en sujetos de la construccin y cuidado de la salud. lgica. Se incorporan experiencias innovadoras y eficaces, como la epidemiologa comunitaria, que contribuyen a integrar activamente a la poblacin en la identificacin, anlisis y accin frente a los principales problemas de salud de la comunidad. Estas experiencias permiten adems democratizar el acceso a la informacin. formacin. Se fortalecen los procesos de gestin, atencin, toma de decisiones e implementacin de tecnologas para la formacin del talento humano.
Incorporacin de nuevas tipologas en los
Implementacin del sistema nico de In-
Prctica del principio de Equidad. Se bus-
EL DISTRITO DEL BUEN VIVIR, SUBSISTEMA DISTRITAL DE SALUD

El Distrito del Buen vivir es un subconjunto del Sistema Nacional de Salud, que a nivel territorial comprende unidades desconcentradas de planificacin, gestin y provisin de servicios integrales de salud basados en la estrategia de Atencin Primaria de Salud (APS). Mediante la articulacin de la red pblica integral de salud a nivel territorial se constituye en la puerta de entrada al sistema, as como el nivel de primera referencia a las unidades de mayor capacidad resolutiva.
Prctica del principio de Eficacia. Se organi-
Prctica del principio de Eficiencia. Se pro-
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En el Registro Oficial No 290 ao III, de 28 de mayo de 2012 (anexo) consta la conformacin de 140 distritos administrativos de planificacin,
as como 1.134 circuitos administrativos de planificacin, a nivel nacional, para la gestin de las entidades y organismos que conforman la Funcin Ejecutiva.
El Distrito es el lugar de encuentro y concrecin de 3 elementos. El primero son las polticas, estrategias y normas de la Autoridad Sanitaria Nacional. En segn lugar estn la demanda y caractersticas de la poblacin y del territorio. En tercer lugar contiene la realidad local, oferta de servicios y experiencia de los equipos de salud a nivel territorial. El Distrito es el espacio de articulacin intersectorial, que permite una accin complementaria y potenciadora de las distintas instancias gubernamentales, ciudadanas y privadas, en funcin del mejoramiento de la calidad de vida de la poblacin y la construccin de territorios saludables. En el Subsistema Distrital de Salud se implementan las estrategias y normas de atencin adaptadas a la realidad local, respetando el proceso de la experiencia de los equipos integrales de salud y el trabajo intersectorial para satisfacer las necesidades del Buen Vivir de la poblacin. En el componente de gestin administrativa del sector pblico, la gestin del Subsistema Distrital de Salud corresponde a las directrices del Modelo de Gestin y estructura de gestin del Estado, con las responsabilidades fundamentales de garantizar la planificacin, coordinacin, seguimiento y evaluacin a nivel territorial.
1. OBJETIVO GENERAL DE LA IMPLEMENTACIN DEL MODELO DE ATENCIN INTEGRAL DE SALUD EN EL DISTRITO DEL BUEN VIVIR Atender en forma integral e intersectorial a la poblacin del Distrito, por medio de la implementacin del Modelo de Atencin Integral de Salud, sustentado en la estrategia de Atencin Primaria de Salud, mediante la articulacin y funcionamiento de la Red Pblica y Complementaria Integral de Salud. 2. OBJETIVOS ESPECFICOS DE LA IMPLEMENTACIN DEL MODELO DE ATENCIN INTEGRAL
cional participativo que permita identificar las situaciones que generan efectos adversos para la salud de ciudadanos, ciudadanas, familias y grupos poblacionales, segn las necesidades diferenciadas por su pertenencia tnica, de gnero, laboral, generacional, as como identificar y potenciar las condiciones y prcticas saludables. Conseguir el mejoramiento y cuidado de la salud individual, familiar y de la comunidad, posibilitando el acceso a servicios integrales de salud, con nfasis en la promocin de salud, prevencin de riesgos y daos, diagnstico precoz, tratamiento oportuno, rehabilitacin y cuidados paliativos. Articular de forma funcional la red pblica y complementaria a nivel distrital (redes y microredes distrital y circuital), que permita a los ciudadanos ingresar por el primer nivel de atencin al Sistema Nacional de Salud (SNS), mediante la referencia-contra referencia oportuna que garantice la continuidad en la atencin hasta la resolucin de la necesidad o problema de salud. Potenciar las capacidades y habilidades del talento humano, con la promocin de la salud al usuario interno del SNS; desarrollar procesos de formacin y educacin, que permitan obtener mayores niveles de resolutividad y eficiencia en la prestacin de servicios. La capacitacin debe orientarse al mejoramiento de la atencin, la docencia, la gestin y la investigacin en salud. Implementar el sistema nico de informacin en salud, para apoyar a la eficiencia en la atencin y la gestin, que contribuya a la articulacin y funcionamiento de la red, la evaluacin sistemtica de resultados, la planificacin, el seguimiento, y control de acciones, tanto del sector salud como de otros sectores relacionados con los aspectos sociales de la comunidad. Articular con otros sectores y fortalecer la participacin ciudadana en funcin del mejoramiento de la calidad de vida de la poblacin para el logro del Buen Vivir.
Establecer un proceso de planificacin objeti-
3. ORGANIZACIN Y FUNCIONAMIENTO DEL MODELO DE ATENCIN INTEGRAL EN SALUD EN EL DISTRITO DEL BUEN VIVIR Para la implementacin del Modelo de Atencin Integral de Salud, en concordancia con las defi-
va y gradual de las intervenciones en el territorio distrital, a partir de un diagnstico situa-
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niciones operativas del modelo de gestin a nivel distrital, se debe considerar los siguientes componentes:
3.1. ORGANIZACIN DE LA RED PBLICA INTEGRAL DE SALUD Y RED COMPLEMENTARIA Es la organizacin de las redes y micro redes de salud a nivel distrital y de circuitos que permite garantizar a toda la poblacin del territorio distrital, una atencin integral, integrada, de calidad y continua a nivel individual, familiar, comunitario, as como la construccin de entornos saludables. La estructuracin de las redes y microredes territoriales debe corresponder a las necesidades o demanda de salud de la poblacin del distrito.
3.2.LA DISTRIBUCIN DE LOS EQUIPOS INTEGRALES DE SALUD: Para la designacin de los equipos integrales de salud a nivel de distritos y circuitos se debe considerar los siguientes criterios:
Poblacin del Distrito Dispersin Poblacional (urbano y rural) Acceso: geogrfico y cultural
Los niveles de atencin y su articulacin a nivel distrital se describen en el Acuerdo Ministerial No. 0159, una Tipologa para homologar los establecimientos de salud por niveles de atencin del Sistema Nacional de Salud, que corresponde a las unidades del primer nivel de atencin. Esta norma comprende tambin los centros y consultorios privados. Estos establecimientos podrn contar con el apoyo de Unidades Mviles de Medicina General y Odontologa, que prestarn servicios programados e itinerantes. Su objetivo es extender la cobertura de atencin a comunidades distantes y en lugares donde no existan servicios de salud.
Para la ejecucin de las actividades que contempla el Modelo de Atencin Integral de Salud a nivel distrital es indispensable tomar en cuenta la sectorizacin de la poblacin a nivel de circuitos y la asignacin de los Equipos de Atencin Integral de Salud, segn los siguientes estndares: A nivel urbano 1 equipo de atencin integral de salud por cada 4000 habitantes
A nivel rural 1 equipo de atencin integral de

salud por cada 1500 a 2500 habitantes
El equipo integral de salud est conformado por: un mdico/a familiar y comunitario, una enfermera y un tcnico en atencin primaria de salud (TAPS). Este equipo se articula al equipo fijo de salud que existe en las unidades operativas del primer nivel de atencin (profesionales de la salud, personal administrativo y logstico), de acuerdo a la normativa de tipologa y nivel de complejidad. 3.3. FUNCIONALIDAD DE LA RED PBLICA EN EL TERRITORIO La Red Pblica Integral de Salud a nivel distrital est conformada por el Ministerio de Salud Pblica (MSP), el Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social (IESS) y el Seguro Social Campesino, las Fuerzas Armadas y la Polica Nacional como lo dispone el artculo 360 de la Constitucin de la Repblica. A esta red deben articularse las Unidades de Atencin Mdica de la Direccin de Rehabilitacin Social. Los proveedores privados, con o sin fines de lucro, conformarn la red complementaria. La red est liderada por la Autoridad Sanitaria, en coordinacin con las autoridades de las instituciones con servicios de salud del sector pblico.
El Acuerdo Ministerial establece la aplicacin de la Estrategia de Atencin Primaria de Salud en todos los establecimientos, segn las necesidades de la poblacin. Establece tambin que el sector salud, representado por el Ministerio de Salud Pblica, promover la investigacin cientfica y su integracin con la actividad asistencial y docente, en todas las unidades de salud que conforman el Sistema Nacional de Salud, as como orientar el abordaje de los problemas de salud prioritarios. Seala que el flujo del usuario se regir estrictamente segn la normativa del sistema de referencia y contra referencia emitida por el Ministerio de Salud Pblica.
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Para lograr la articulacin y funcionalidad de las redes y microredes a nivel distrital se debe considerar los siguientes aspectos:
Implementacin del sistema de adscripcin

poblacional a la unidad de salud ms cercana y designacin de la poblacin-familias al EIS (revisar documento de adscripcin). Implementacin del sistema de referencia-contra referencia, que garantice la oportunidad y continuidad de las prestaciones de acuerdo a la normativa nacional. Licenciamiento de los establecimientos de la red pblica de salud (Acuerdo Ministerial de licenciamiento) Implementacin del Sistema de atencin de urgencias a nivel distrital SIS-ECU 911. Implementacin del sistema de financiamiento por capitacin, en el primer nivel de atencin, y tarifario para el segundo nivel de atencin.
La Autoridad Sanitaria Nacional (ASN) define, bajo sus lineamientos, normas y protocolos, el conjunto de prestaciones integrales de salud que deben ser implementadas por los establecimientos y equipos de salud de la Red Pblica Integral de Salud y Red Complementaria. Las prestaciones deben considerar la diversidad y heterogeneidad del pas a nivel socio territorial, el marco normativo general de prioridades nacionales y deben adecuarse a las necesidades del nivel local. Definicin de los grupos poblacionales. Toda la poblacin del Distrito debe estar cubierta por la Red Pblica y Complementaria y recibir prestaciones de promocin, prevencin, curacin, rehabilitacin y cuidados paliativos a nivel individual, familiar y comunitario, as como atencin de emergencias y urgencias. Grupos prioritarios. Son la poblacin infantil, poblacin adolescente, mujeres embarazadas, personas con discapacidad y personas sujetas a situaciones de violencia intrafamiliar y social. Escenarios de atencin. Son individual, familiar, comunitario y del entorno, segn el nivel de atencin del establecimiento de salud.
3.4. PROVISIN DE SERVICIOS INTEGRALES DE SALUD
La provisin se relaciona con la oferta de servicios integrales e integrados de salud, que garantizan la continuidad en la atencin y responden a las necesidades de salud de la poblacin, a nivel individual, familiar, comunitario y del entorno. La estructuracin de la oferta de servicios debe partir de las caractersticas y necesidades de la demanda y la normativa de la Autoridad Sanitaria Nacional. Se debe considerar la informacin del diagnstico situacional, el perfil epidemiolgico, las necesidades especficas de acuerdo al ciclo de vida, pertenencia tnica y de gnero, as como la priorizacin de condiciones y problemas de salud considerando criterios como la evitabilidad y equidad.
Modalidades de Atencin en Salud. Puede ser una atencin intramural, es decir dentro de un establecimiento de salud, y/o extramural, con atencin directa en el domicilio, establecimiento de salud o espacio laboral o comunitario. Estrategias Nacionales. Se implementarn las estrategias de Nutricin-Accin, de prevencin y atencin de problemas crnico-degenerativos, la Estrategia Nacional Intersectorial de Planificacin Familiar (ENIPLA) y las que se definen a nivel nacional y territorial.
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3.5. ATRIBUCIONES Y FUNCIONES PARA LA IMPLEMENTACIN DEL MODELO DE ATENCIN INTEGRAL EN SALUD EN EL NIVEL DE LA DIRECCIN DISTRITAL DE SALUD FUNCIONES DE LA DIRECCIN DISTRITAL DE SALUD PARA IMPLEMENTAR EL MODELO DE ATENCIN INTEGRAL EN SALUD FUNCIONES

ACTIVIDADES
Planes Estratgicos de la Zona/Distrito en forma intersectorial (lnea de base) Anlisis de la Situacin Integral de Salud (ASIS) Sectorizacin geo-poblacional del mbito de intervencin en el marco de la red pblica y complementaria Proyectos de salud Plan Operativo Anual (POA) consolidado del mbito de intervencin Sala situacional del mbito de intervencin Convocatoria y Sensibilizacin a los representantes zonales/distritales intersectoriales Organizacin Planificacin Ejecucin Seguimiento y Evaluacin Elaboracin de planes de accin en coordinacin con equipos integrales de salud de los tres niveles de atencin, que articulen los programas de salud y estrategias nacionales bajo los lineamientos del MAIS Consolidacin de las necesidades planteadas en los planes operativos anuales de los distritos y circuitos para el desarrollo de actividades de la Red Pblica Integral de Salud Calculo de medicamentos, insumos , suministros, prendas de proteccin, equipamiento, logstica y movilizaciones para desarrollo de actividades intramurales y extramurales de los equipos integrales de salud en los circuitos Elaboracin de Presupuestos Zonal y Distrital en base a las planificaciones realizadas Determinacin de metas y compromisos de gestin para alcanzar resultados de impacto social en zonas, distritos y circuitos segn el Plan Nacional del Buen Vivir y las realidades locales: Coordinar la implementacin de los procesos de capacitacin y formacin del talento humano a nivel distrital (Tcnicos de Atencin Primaria en Salud, postgrado en Medicina Familiar y Comunitaria, carrera sanitaria).
1. Socializacin del MAIS 2. Anlisis de situacin de salud del distrito e identificacin de resultados de impacto social y los indicadores del Plan Nacional del Buen Vivir. 3. Planificacin y programacin segn normas del MSP.
4. Organizar y conducir las redes y microredes de servicios integrales de salud pblicos y comple mentarios.

5. Administracin de recursos. 6. Administracin de recursos de la Zona/ Distrito, con integracin a a la Red Pblica Integral de Salud, segn estndares del MSP y ajustados a la realidad local
7. Supervisin, Monitoreo y evaluacin de la calidad de la atencin de acuerdo a la normativa del MSP.
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Coordinar el funcionamiento de la red de referencia-contra referencia. Recursos humanos de la Red Pblica Financiero Medicamentos, insumos, suministros, prendas de proteccin, equipamiento,
FUNCIONES

ACTIVIDADES
Planes de Infraestructura, equipamiento Planes de mantenimiento Logstica y movilizaciones para desarrollo de actividades extramurales Plan de monitoreo, supervisin y seguimiento zonal y distrital Coordinar los procesos de investigacin-accin, intercambio y sistematizacin de experiencias exitosas
9. Fortalecimiento de la Participacin Intersecto rial, interinstitucional y Comunitaria

Diagnstico Dinmico para integracin de la Red Pblica Integral de Salud y Red complementaria Anlisis de brechas. Planificacin de intervenciones para el funcionamiento de la Red Pblica Integral de Salud y Red complementaria. Evaluacin de la calidad del funcionamiento de la Red Pblica con los equipos de las redes zonales y distritales. Elaboracin de planes de accin conjuntos con base en los insumos entregados por las unidades operativas Organizacin de consejos sectoriales de salud y equipos de gestin, segn normativa del MSP
Fuente: Ministerio de Salud Pblica (MSP) 2012
FUNCIONES DE LA DIRECCIN DISTRITAL DE SALUD PARA LA IMPLEMENTACIN DEL MODELO DE ATENCIN INTEGRAL.
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3.6. ATRIBUCIONES Y FUNCIONES DE LOS EQUIPOS DE ATENCIN INTEGRAL DE SALUD PARA LA IMPLEMENTACIN DEL MODELO DE ATENCIN INTEGRAL EN SALUD EN EL NIVEL DE CIRCUITOS FUNCIONES Y ACTIVIDADES DEL EQUIPO INTEGRAL DE SALUD EN EL CIRCUITO FUNCIONES ACTIVIDADES
Estos indicadores se determinarn en base a los perfiles epidemiolgicos, problemas y riesgos de la poblacin, a partir de los cuales se establecer el resultado de impacto social que se pretende alcanzar con el desarrollo de las actividades planificadas. Ejemplo : En determinado lugar existe gran cantidad de accidentes de trnsito. Qu actividades ayudaran a disminuir este problema? El resultado de impacto social es la disminucin de la mortalidad y lesiones por accidentes de trnsito. Es importante que las intervenciones se direccionen a los lugares de ms riesgo o vulnerabilidad, sin descuidar los otros sitios donde no hay riesgos. En stos se debe trabajar con planes de prevencin. Diseo segn normativa del MSP El POA debe permitir el desarrollo de actividades para intervenir principalmente en causas a travs del fortalecimiento de actividades de promocin y prevencin. Tambin se planificar la intervencin en efectos, a travs de la curacin y rehabilitacin, fortaleciendo la referencia y contra referencia.
Determinacin de resultados de impacto social en base a la realidad local y los indicadores del Plan Nacional del Buen Vivir
Organizacin de las unidades operativas, equipos integrales, y unidades mviles de salud, segn nivel de atencin, para la planificacin y programacin integral de las prestaciones por ciclos de vida, aplicando las normas y protocolos del MSP y articulando con los programas de salud y estrategias nacionales, bajo los lineamientos del MAIS
Planificacin anual de la Unidad Operativa (POA) en funcin de resultados de impacto social CON PARTICIPACIN DE TODOS LOS INTEGRANTES DEL EQUIPO DE SALUD.
Cronograma de la planificacin mensual de la Unidad Operativa para desarrollo de actividades intramurales y extramurales, CON PARTICIPACIN DE TODOS LOS INTEGRANTES DEL EQUIPO DE SALUD, EN FORMA ROTATIVA, SIN CIERRE DE LAS UNIDADES OPERATIVAS Y EN FUNCIN DE RESULTADOS DE IMPACTO SOCIAL. Determinacin de los requerimientos para la dotacin a los equipos de medicamentos, insumos, suministros, prendas de proteccin, equipamiento, logstica y movilizaciones para desarrollo de actividades intramurales y extramurales de los equipos integrales de salud en los circuitos.
Para el desarrollo de estas actividades es importante que todas las que son planificadas en nivel operativo o direccionadas desde planta central apoyen en el logro de resultados de impacto social, bajo los compromisos de gestin. Participacin en las actividades de educacin continua y evaluacin. Seguimiento de los procesos de formacin y actividades de los Tcnicos de Atencin Primaria (TAPs)
Para determinar el requerimiento es importante identificar que causas son las que provocan los problemas y, a partir de esto, determinar las estrategias que permitan al equipo integral de salud con movilidad social, trabajar en las causas y as disminuir el efecto. Ejemplo: Los pacientes no acuden al servicio porque carece de medicacin. Se planifica un taller con el equipo para determinar los requerimientos que permitan mejorar la oferta y, a partir de esto, se planifica el presupuesto. Los requerimientos son dirigidos a la Direccin del distrito y zonas como responsables de la dotacin.
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FUNCIONES
Convocatoria y Sensibilizacin Organizacin Planificacin Ejecucin Seguimiento y Evaluacin
ACTIVIDADES
Actividad dirigida al usuario interno y externo para fortalecer la excelencia del trabajo del recurso humano. Es importante el manejo de tres consignas para brindar una atencin integral: compromiso, ser respeto a los derechos de las personas y disciplina. El objetivo final es lograr que la poblacin se sume al proceso que define que todo ciudadano tiene derecho a ser bien atendido, buscando no solo calidad, sino la excelencia del servicio.
Etapa de Socializacin en todos los niveles de atencin
Diagnstico Situacional Dinmico e identificacin y priorizacin de sectores, barrios, manzanas y viviendas, de mayor riesgo o vulnerabilidad, segn el nivel de atencin.
El Anlisis de la Situacin Integral de Salud considerando los determinantes de la salud se realiza y actualiza siempre al inicio del ao. Constituye un referente o una fotografa inicial del territorio de influencia, que ayuda en la programacin de actividades de la unidad operativa. Es importante contar con un informe situacional permanente de la poblacin, apoyado en las herramientas para el diagnostico dinmico. Las herramientas del diagnstico dinmico permiten a los equipos integrales de salud programar y reprogramar el trabajo que combatir las causas y efectos de los problemas, fortaleciendo el trabajo intersectorial, interinstitucional y la participacin comunitaria. La utilizacin de las herramientas del diagnstico dinmico no suplen el desarrollo de las actividades de atencin de los profesionales de los equipos integrales de salud. Estos diagnsticos dinmicos permiten realizar acciones de forma oportuna y requieren de la participacin de la comunidad. Las normativas que apoyan al desarrollo de estas actividades son: vivienda saludable y familia saludable Es importante trabajar con los cuatro procesos agregadores de valor del MSP. A estos procesos se articulan todos los programas y estrategias nacionales, para alcanzar los resultados de impacto social determinados al inicio de la planificacin. Se debe involucrar al actor social para fortalecer estas actividades.
Diagnstico Dinmico Etapa Preparatoria segn nivel de atencin
Mapeo de actores Mapa parlante debe cumplir el objetivo de ser dinmico Sala situacional Ficha familiar Fichas de seguimiento
Fortalecimiento del trabajo intersectorial, interinstitucional y la participacin comunitaria
Recinos Marco, Mercado Heinar, Nuez Carlos, Construyamos el hbitat familiar saludable, Septiembre 2008, MSP-Ecuador.
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FUNCIONES
ACTIVIDADES
URBANO intramural RURAL
extramural 75 25 50
PLAZO CORTO LARGO
Asignacin de tiempos A LOS INTEGRANTES DEL EQUIPO DE ATENCIN para desarrollar el trabajo intramural y extramural, MENSUALMENTE, CON PARTICIPACIN DE TODOS, EN FORMA ROTATIVA. Etapa de Provisin de Servicios segn nivel de atencin
Profesional
Atencin integral con enfoque familiar, comunitario e intercultural y del entorno
MEDIANO
Extramural
Odontlogo Obstetriz TAPS
Enfermera
Psiclogo
Mdico
70%
50% 50%
30%
80% 80%
50% 50%
50%
El trabajo intramural y extramural acta en las causas y los efectos
10%
20% 20%
30% 40%
50%
90%
30% 30%
60%
70%
10%
70% 70%
90%
Cronograma MENSUAL DE LOS INTEGRANTES DE SALUD para desarrollar el trabajo de acciones intramurales y extramurales CON PARTICIPACIN DE TODOS, EN FORMA ROTATIVA, aplicando el enfoque de dispensarizacion.
La evaluacin del desempeo se realiza en funcin de los indicadores de impacto social, obtenidos del trabajo intramural y extramural relacionado, y no en funcin de la carga horaria. Se deben enviar las planificaciones mensuales del establecimiento de salud a la Direccin Distrital. En la planificacin deben constar las intervenciones, acciones, estrategias integrales y requerimientos necesarios para la ejecucin del plan. Estos recursos debern ser entregados a tiempo para realizar la gestin distrital y contar con los recursos necesarios en los primeros das de cada mes.
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Extramural
Intramural
Intramural
Unidades Urbanas
25
75 50
25
25 25
Unidades Rurales
extramural 75 75 75
intramural
FUNCIONES
ACTIVIDADES
Desarrollo y ejecucin de actividades planificadas a travs de las: Acciones intramurales Acciones extramurales Trabajo intersectorial Trabajo interinstitucional Participacin comunitaria
Etapa de Provisin de Servicios segn nivel de atencin
Trabajo domiciliario segn lineamientos del MAIS: Atencin DOMICILIARIA coordinada con lderes barriales Levantamiento de fichas familiares Aplicacin de ficha familiar en Distrito Guamote, Tena, Monte Sina y otras. Vigilancia EPIDEMIOLGICA comunitaria Conformacin de concejos sectoriales de salud local
Coordinar acciones con otras instancias que manejan otros determinantes de salud. Promocin de las potencialidades y de estilos de vida saludables. Trabajar en la prevencin de enfermedades. Procurar atencin y recuperacin de usuarios en medicina, psicologa, odontologa, obstetricia, trabajo social, terapias de lenguaje, estimulacin temprana. Trabajar en las reas de rehabilitacin integral y los cuidados paliativos Utilizar las normas del MSP y las de la AIEPI y de Gestin de Riesgos Asegurar la participacin social, involucrando activamente a todos los actores sociales durante las fases de implementacin del modelo. Participar en la formulacin de planes estratgicos distritales, incorporando el enfoque familiar, intercultural, de gnero e intergeneracional. Realizar compromisos de gestin para el cumplimiento de metas. Recolectar e ingresar al sistema nico de informacin los indicadores de produccin intramural y extramural, indicadores de calidad, fichas familiares y de gestin. Enviar al distrito la informacin en archivo digital e impreso cada 8 das. Mantener reuniones peridicas para analizar la informacin, identificar necesidades de mejoramiento de la calidad, planificar y ejecutar acciones y planes de intervencin. Analizar la metodologa de implementacin del modelo aplicado y proponer al nivel distrital los ajustes metodolgicos pertinentes
Fortalecimiento de la referencia y contra referencia al segundo y tercer nivel la derivacin de pacientes a otras unidades del primer nivel Funcionamiento de red pre hospitalaria
QUE INCLUYA PLAN DE TRATAMIENTO, MANTENIMIENTO AMBULATORIO, PLAN DE SEGUIMIENTO Y MANEJO DE LA CALIDAD DE ATENCIN PARA GARANTIZAR LA CONTINUIDAD.
Socializar los tres niveles para que las acciones que realicen respondan a obtener resultados de impacto social Desarrollar plan de tratamiento Desarrollar plan de seguimiento Manejar estndares de calidad de la atencin para garantizar la continuidad Determinar compromisos de gestin para cumplir los Indicadores de Gestin Institucional Desarrollar actividades de entrenamiento prctico (docencia asistencial) para los funcionarios o personal que lo requiera, segn las actividades planificadas Desarrollar actividades de investigacin operativa o participacin en investigaciones cientficas planificadas
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3.7. ATENCIN INTRAMURAL PROPORCIONADA EN LOS ESTABLECIMIENTOS DE SALUD DEL PRIMER NIVEL DE ATENCIN Se desarrollarn las actividades segn su nivel de resolucin: de atencin, de promocin de la salud, preventivas, de morbilidad y rehabilitacin, aplicando el conjunto de prestaciones integrales por ciclo de vida y las Normas de Atencin del MSP. Las actividades debern ser planificadas anualmente para estimar el volumen de atenciones y la cantidad de insumos y medicamentos que requieren los establecimientos de salud .
Implementacin de estrategias y acciones de

promocin de la salud enfocadas en la promocin de espacios saludables, difusin de derechos y responsabilidades en salud y participacin en los procesos de desarrollo integral del territorio. cin de la salud con otros actores locales.
integral a menores de 5 aos, entre otras).
Diseo participativo de campaas de promo Brigadas de promocin de estilos de vida

saludables de acuerdo a las necesidades identificadas a nivel territorial (actividad fsica, nutricin, derechos y buen trato) Colonias vacacionales de promocin del buen trato en nios, nias y adolescentes y adultos mayores. Gestin de apoyo para materiales y logstica con instituciones pblicas y privadas, as como organizaciones formales e informales.
3.8. ATENCIN EXTRAMURAL PROPORCIONADA POR LOS EAIS Y OTROS ACTORES DE LA RED EN EL PRIMER NIVEL DE ATENCIN El equipo integral de salud deber planificar anualmente las actividades, estimar el volumen de atenciones y determinar la cantidad de insumos y medicamentos que se requieren para cumplir las acciones planificadas y brindar atencin segn su capacidad resolutiva. Entre las principales actividades que se planifican estn:
Organizacin de encuentros de culturas juve Organizacin de iniciativas de Colegios garan-
Implementacin de programas de Atencin Diseo de campaas informativas y educativas

de Salud Integral en instituciones educativas y centros de cuidado infantil, de acuerdo a la normativa del MSP.
niles y urbanas, en los cuales se deben considerar las dinmicas internas de cada grupo, organizacin o movimiento social. tes de Derechos, proyectos en los que se integran todos los actores de la comunidad educativa y otras instituciones del sector pblico, como el Ministerio de Inclusin Econmica y Social. Este proyecto se enfoca en la exigencia y restitucin de derechos de los y las adolescentes. apoyo de pares y autocuidado en personas con enfermedades crnicas. En estas iniciativas se deben incluir consideraciones de tipo cultural, funcional y psicolgicas para la conformacin y acceso a estos clubes. Vivir, en coordinacin con los actores institucionales y comunitarios. En las ferias se desarrollan actividades de atencin, prevencin y fundamentalmente de promocin de la salud. neracional, en los que intervienen institucio-
Implementacin de estrategias y activida-
adaptadas a la realidad local y que dinamicen los recursos de la comunidad (fechas simblicas para la comunidad, medios formales y alternativos de comunicacin local, entre otros). des de promocin de la salud planificadas en funcin del perfil epidemiolgico y las prioridades identificadas a nivel local, as como la implementacin de las estrategias nacionales (Nutricin Accin, Problemas de Salud priorizados de acuerdo al modelo de evitabilidad, Promocin de estilos de vida saludables y prevencin de problemas crnico-degenerativos, Estrategia Nacional de Planificacin Familiar (ENIPLA), Diagnstico temprano de deficiencias sensoriales, Salud mental, Atencin a personas con discapacidad, Estrategia de atencin
Coordinacin con actividades de clubes de
Organizacin de Ferias de la Salud y el Buen
Organizacin de festivales de integracin ge-
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Coordinacin y participacin en actividades Adscripcin de usuarios y usuarias, mediante Adscripcin de ficha familiar y el plan de invisitas domiciliarias programadas, en las que participa el equipo designado, para diagnstico y seguimiento de familias en riesgo. de desarrollo comunitario y generacin de ambientes saludables.
nes y sectores presentes en la comunidad y se pueden realizar mingas de limpieza, manejo adecuado de desechos, campaas de reciclaje de productos.
3.9. ATENCIN A LA COMUNIDAD Y GRUPOS DE RIESGO PROPORCIONADA POR LOS EAIS Y ESTABLECIMIENTOS DE LA RPIS Y COMPLEMENTARIA ATENCIN EN COMUNIDAD, CENTROS PARA PERSONAS PRIVADAS DE LIBERTAD, FBRICAS, EMPRESAS Y OTROS Para responder a las necesidades de atencin de instituciones y centros laborales se debe aplicar el Modelo de Atencin Integral, segn la normativa del MSP.
Dispensarizacin: seguimiento a usuarios y fa-
tervencin. Este programa permite la deteccin precoz y atencin integral de problemas de salud: mentales, biolgicos, deficiencias y discapacidades como fsico motora, intelectual, auditiva y visual. Se desarrollan registros y evaluacin de cada intervencin. milias, conforme a la norma respectiva y a criterios de dispensarizacin para atender a toda la poblacin.
Organizacin de actividades de organizacin

comunitaria que involucran a los actores sociales de la zona de cobertura para identificar, planificar y trabajar sobre los problemas y necesidades prioritarios de la poblacin.
Las principales actividades que deben desarrollarse son:
Elaboracin del diagnstico situacional de la
Implementacin de visita domiciliaria y consulta mdica familiar. Se prev la prestacin de cuidados mdicos y/o de enfermera a personas que por enfermedad, discapacidad, emergencia o estado terminal de alguna enfermedad, requieran de atencin y no puedan movilizarse a la unidad. Adems el equipo integral de salud estar obligado a realizar seguimiento y evaluacin de estas personas, a travs de su identificacin, atencin y apoyo de cuidados paliativos.
Formacin y fortalecimiento de las organi-
condicin de salud integral, incluyendo salud mental y laboral, mapeo de actores de las instituciones y/o centros laborales, planificacin participativa de planes de intervencin y suscripcin de compromisos de accin. zaciones locales de salud (comits locales de salud, comits de usuarios/as, grupos de autoayuda, entre otros) de desarrollo comunitario.
Participacin en actividades intersectoriales Identificacin de centros centinelas para la

aplicacin de medidas epidemiolgicas oportunas con la participacin de la comunidad. Se implementarn herramientas de Epidemiologa Comunitaria, como son asambleas comunitarias para la identificacin y priorizacin de eventos centinela, recoleccin y anlisis de historias de vida, mapas de riesgo y planes de intervencin, seguimiento y monitoreo. integral en las comunidades alejadas, de difcil acceso y que no cuentan con servicios de salud cercanos, as como a grupos de poblacin cautiva (instituciones educativas y de cuidado in-
Organizacin de actividades de rehabilitacin

y cuidados paliativos en la familia. nal de Salud y actualizacin de mapa parlante.
Ejemplo: Cuando se identifica un usuario con diabetes, se deben cumplir todas las acciones necesarias para prevenir complicaciones derivadas de la enfermedad. Si ese paciente llega al hospital y se le debe amputar un pie o presenta retinopata diabtica, se puede concluir que existi alguna falla en el primer nivel de atencin.
Organizacin de brigadas de atencin de salud
Recepcin de datos para el Diagnstico Situacio-
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1. Brigadas de Salud Integral. El Equipo de Atencin Integral de Salud se movilizar, de acuerdo a una programacin, a poblaciones de difcil acceso, llevando insumos, medicamentos, vacunas, equipamiento mvil entre otros. Se realizarn actividades de atencin integral (curativa, prevencin, promocin de la salud, educativas, salud mental), identificacin y seguimiento de familias en riesgo. La Direccin de Distrito realizar, en coordinacin con el equipo de la unidad operativa, la gestin para el apoyo logstico. Adems el equipo de salud coordinar con la comunidad la intervencin.
fantil), a los que se entregarn las prestaciones definidas por el Ministerio de Salud Pblica para unidades del primer nivel. Estas brigadas pueden ser:
Elaboracin de planes educativos para los pa-
considere oportuno. Ejemplo: capacitacin al personal de salud en prcticas de pedagoga y andragoga para fortalecimiento de planes educativos en salud. dres de familia sobre los principales riesgos biolgicos detectados, en coordinacin con el Ministerio de Educacin. cambio de conocimientos y capacitacin a los docentes sobre temas de salud de importancia en el nivel local, para que difundan la informacin entre los estudiantes, con base de la realidad local. del Buen Vivir.
Desarrollo de actividades y espacios de inter-
Participacin en las actividades de Escuelas Planificacin y ejecucin de acciones de man-
3.10. OTRAS ACCIONES QUE PUEDEN SER ARTICULADAS POR EL EQUIPO DE SALUD Y OTROS MINISTERIOS En forma conjunta con los otros ministerios e instituciones de desarrollo.
2. Brigadas de atencin mdica/psicolgico/ odontolgica de especialidad. De acuerdo a las necesidades identificadas en el territorio se realizar brigadas de atencin con especialistas en coordinacin con la direccin distrital.
tenimiento de infraestructura y equipamiento, en coordinacin con los Gobiernos Autnomos Descentralizados.
4. MONITOREO Y EVALUACIN DE LOS INDICADORES DE RESULTADOS DE IMPACTO SOCIAL POR EL EQUIPO INTEGRAL DE SALUD El equipo integral de salud organizar su planificacin para apoyar en la consecucin de los indicadores del Plan Nacional del Buen Vivir. Desde su espacio y acorde al perfil epidemiolgico monitorear y evaluar los siguientes indicadores del Modelo de Atencin Integral en Salud:
Trabajo organizado con grupos de apoyo para Gestin de apoyo para familias en condicin Coordinacin de actividades conjuntas con los Coordinacin de actividades conjuntas con los Intercambio de conocimientos y actitudes con
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Las acciones que se deben realizar son:
vctimas de violencia intrafamiliar y de gnero.
de pobreza, para acogerse al bono de desarrollo humano y bono de discapacidad. funcionarios del Ministerio de Cultura.
funcionarios de otros Ministerios, segn las necesidades de abordaje que plantea el Modelo de Atencin Integral en Salud. el personal tcnico de otros Ministerios que se
INDICADORES DEL PLAN NACIONAL DEL BUEN VIVIR PARA CONSEGUIR LOS COMPROMISOS QUE PERMITAN OBTENER RESULTADOS DE IMPACTO SOCIAL (RIS)
ATRIBUTOS Y PRODUCTOS DEL ESTATUTO ORGNICO DEL MINISTERIO DE SALUD PBLICA ACCIONES OPERATIVAS SOBRE CAUSAS Y EFECTOS PROMOCIN DE LA SALUD PREVENCIN DE LA ENFERMEDAD CIRCUITOS DISTRITOS ZONAS PLANTA CENTRAL
COMPROMISOS DE GESTIN PARA CONSEGUIR EL PLAN DEL BUEN VIVIR
INDICADORES DEL PLAN NACIONAL DEL BUEN VIVIR
Establecidas en el Plan Nacional del Buen Vivir 2009-2013. Disminuir en un 35% la mortalidad materna al 2013. Reducir en un 35% la mortalidad neonatal precoz al 2013. Reducir en un 18% la tasa de mortalidad por neumona o influenza al 2013. Reducir en un 25% la tasa de mortalidad por SIDA al 2013 Reducir al 2% la tasa de mortalidad por tuberculosis al 2013 Reducir a la tercera parte la tasa de mortalidad por enfermedades causadas por mala calidad del agua al 2013. Disminuir a 4 la razn de letalidad del dengue hemorrgico al 2013. Reducir la incidencia de paludismo en un 40% al 2013 Reducir en 25% el embarazo adolescente al 2013 Reducir al 5% la obesidad en escolares al 2013 Aumentar al 70% la cobertura de parto institucional pblico al 2013.
Indicadores de Impacto social de acuerdo a la realidad local (Basndose en su perfil epidemiolgico).

Problemas de salud Problemas de servicios de salud
INDICADORES DE GESTIN INSTITUCIONAL PROPIOS DE LA REALIDAD LOCAL
REHABILITACIN, RECUPERACIN Y CUIDADOS PALEATIVOS
RESULTADOS DE IMPACTO SOCIAL (RIS)
CURACIN
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PARA GENERAR UN RESULTADO DE IMPACTO SOCIAL (RIS) ES IMPORTANTE IDENTIFICAR LOS RIS DEL PLAN NACIONAL DEL BUEN VIVIR Y LOS DE LA REALIDAD LOCAL QUE SEAN RESULTADOS APLICABLES EN LA RED INTEGRAL DE SALUD PARA OBTENER UN FIN COMUN 1. IDENTIFICAR SU ESPACIO - POBLACIN 2. IDENTIFICAR EL TIEMPO DEFINIDO 3. IDENTIFICAR EL PROBLEMA O RIESGO 4. IDENTIFICAR EL GRUPO DE RIESGO Y DE INTERVENCIN AFECTADO POR EL PROBLEMA O RIESGO 5. IDENTIFICAR LAS NORMATIVAS PARA LA GENERACIN DE PLANES DE INTERVENCIN POR CICLOS DE VIDA EN BASE A RIESGOS 6. GENERAR PLANES DE SEGUIMIENTO PARA CONTROL, MONITOREO Y EVALUACIN DE: a. PLANES DE INTERVENCIN A TRAVS DE LAS FICHAS SEGUIMIENTO FICHA FAMILIAR b. INDICADORES DE GESTIN INSTITUCIONAL c. COMPROMISOS DE GESTIN TRABAJAR PARA CONSEGUIR LOS RIS PERMITE DAR CONTINUIDAD Y PERMANENCIA AL ACCIONAR DEL EQUIPO INTEGRAL DE SALUD EN EL ESTABLECIMIENTO DE SALUD POR TANTO, TODOS LOS PRODUCTOS DETALLADOS EN EL ESTATUTO DEL MSP DEBEN SER REALIZADOS EN FUNCIN DE LOS RIS QUE SE DEBEN ALCANZAR
24
ANEXOS
26
ANEXO 1
NOMBRE DRA. CARMEN CARRASCO MERO DRA. DIANA MOLINA CARGO PROVINCIA ANALISTA NACIONAL DE NACIONAL GOBERNANZA ANALISTA NACIONAL DE NACIONAL GOBERNANZA ASESORA DIRECTOR NACIONAL DE NACIONAL ARTICULACIN DEL SNS COORDINADOR ZONAL 2 ASESOR PARTICIPACIN DE APOYO NAPO, PICHINCHA RURAL, ORELLANA GIZ NACIONAL
DRA. PATRICIA COSTALES DR. NSTOR CHICAIZA DR. MARIO GALLO ETZON ROMO
Dra. Ana Arichabala Obs. Lorgia Agila Dr. Geovanny Silva Dr. Pablo lvarez Dra. Paula Cisneros
Dr. Harvi Reazcos
COORDINADORA DEL REA N 1 EL ORO
COORDINADOR PROVINCIAL DEL MAIS
IMBABURA EL ORO
OBSTETRIZ DEL CENTRO DE SALUD BRISAS DEL EL ORO MAR
MDICO DEL CENTRO DE CHIMBORAZO SALUD CEBADAS COORDINADOR PROVINCIAL DEL DEPARTAMENTO DE CALIFICACIN DE CHIMBORAZO LA OFERTA Y LA DEMANDA DIRECTORA DEL REA DE SALUD N8 SIGSIG MDICO FAMILIAR DEL REA DE SALUD N16 AZUAY PICHINCHA
Dra. Lucrecia Raimundo Lcda. Gloria Caisaluiza
COORDINADORA DE GESTIN DE ENFERMEPICHINCHA RA DEL REA DE SALUD N16
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ANEXO 2 ORGANIZACIN POR PROCESOS

Fortalecer y estimular las estrategias de Participacin Social Control Ciudadano en Salud, ampliando su injerencia en la definicin de prioridades en los determinantes del proceso salud enfermedad. ZONAS ADMINISTRATIVO FINANCIERO DISTRITOS ZONAS OPERATIVO DISTRITOS CIRCUITOS UNIDADES MOVILES
Grupos de poblacin a quienes se entregar la atencin Conjunto de prestaciones por ciclos de vida. Escenarios de atencin Modalidades de Atencin
INICIO
UNIDADES MOVILES ESPECIALIZADAS

INICIO
PRIORIZA poblacin de difcil acceso y en estado de vulnerabilidad Normas del MSP
DIAGNSTICO DE LAS NECESIDADES DE LA POBLACIN PRIORIZACION DE LAS NECESIDADES GRUPOS POBLACIONALES CONJUNTO DE PRESTACIONES
ASIS DIAGNSTICO DINMICO POBLACIN VULNERABLE CICLOS DE VIDA PROMOCIN PREVENCIN
Provisin de Servicios
Individual, Familiar y Comunitario
Extramurales intramurales
1
Organizacin y funcionamiento de la Red Pblica Integral de Salud y complementaria TARIFARIO, CONVENIO MARCO, INSTRUCTIVO NO
Tipologa
CURACIN
REHABILITACIN, CUIDADOS PALIATIVOS, INCLUSIN SOCIAL ORGANIZACIN DE LA UNIDAD OPERATIVA
NO
Organizacin
FORTALECIMIENTO DEL PRIMER NIVEL COMO PUERTA DE ENTRADA FORTALECIMIENTO Y ARTICULACIN CON SEGUNDO Y TERCER NIVEL REFERENCIA Y CONTRAREFERENACIA
SI
PLANES POR NIVELES IMPLEMENTACIN COMPROMISOS DE GESTIN
NORMAS PROCEDIMIENTOS NORMAS PROCEDIMIENTOS
ARTICULACIN INTERSECTORIAL
TRABAJO EN RED
2
28
FIN
ANEXO 2 ORGANIZACIN POR PROCESOS
Planificacin estratgica y programacin. Gestin y desarrollo del Talento Humano de acuerdo a la normativa Gestin de infraestructura, equipamiento y medicamentos de acuerdo a los estndares definidos por la Autoridad Sanitaria Nacional y el cuadro de medicamentos bsico de acuerdo a la normativa Sistema nico integrado de informacin y telecomunicaciones Sistema de control de la garanta de la calidad Monitoreo y Evaluacin Supervisin COMPROMISO DE GESTIN
Gestin
Financiamiento
FIN
29
ANEXO 3 ESTRATEGIAS DE SENSIBILIZACIN Y COMUNICACIN

Las estrategias de comunicacin y sensibilizacin deben ser dirigidas tanto al usuario interno como al externo, basndose en el enfoque integral, familiar, comunitario e intercultural del Modelo de Atencin de Salud. Para el desarrollo de las estrategias de sensibilizacin y comunicacin, debe tenerse en cuenta los conceptos y metodologas de la integralidad dada a travs de la medicina familiar y de la cosmovisin andina, de la medicina ancestral y la alternativa. El desarrollo de esta estrategia busca demostrar claramente las responsabilidades del usuario interno y externo en el segumiento de los pacientes identificados de riesgo, al sealar las funciones que deben realizar ren forma conjunta el paciente, la familia y la comunidad. Este proceso permitir comprender las opiniones y paradigmas de los usuarios internos y externos, a partir de los cuales se puede realizar una planificacin adecuada, adaptada a la realidad local y cultural, implementando el MAIS FC IC. CON EL USUARIO INTERNO
Se realiza reuniones tcnicas entre los integrantes de los equipos de salud en los distintos niveles de atencin. Las reuniones se realizan una vez a la semana, por 30 minutos, con el fin de coordinar acciones tcnicas y anlisis de informacin de las actividades intramurales y extramurales en unidades de primer nivel, y actividades intramurales y de especialidad, en segundo y tercer nivel. El punto de partida son los diagnsticos realizados. Se establecen compromisos y estrategias que permiten hacer una programacin y reprogramacin de actividades, incorporando las opiniones de los usuarios de los servicios de salud. Por otro lado, se toma en cuenta tambin la informacin derivada del monitoreo permanente del clima organizacional interno.
Lo anteriormente detallado permite desarrollar las estrategias de atencin primaria de salud que se plantean como base. stas deben ser desarrolladas en los tres niveles de atencin y tienen como punto de partida la identificacin de un problema en un tiempo y en un territorio. A partir de esto se desarrollan planes por ciclos de vida que incluyen estrategias interinstitucionales de apoyo a la comunidad y otros sectores como ONGs y OSGs, que complementan las acciones de salud segn sea el caso del nivel de atencin que se desarrolle por ciclos de vida: ESTRATEGIAS DE ATENCIN PRIMARIA DE SALUD POR CICLOS DE VIDA Para trabajar en estrategias por ciclos de vida es importante analizar la cosmovisin de todos los pueblos y nacionalidades. En esta tabla se observa como la cosmovisin de los kichwas de la Sierra tiene su equivalente con los ciclos de vida, por lo cual al disear la planificacin de una estrategia es importante incorporar los equivalentes de la cosmovisin de otras nacionalidades y pueblos.
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ESTRATEGIAS DE ATENCIN PRIMARIA DE SALUD POR CICLOS DE VIDA segn la cosmovisin kichwa de la Sierra ACHIK AN (camino claro) RAYMIS EMBARAZADA KUYAY RAYMI (SIEMBRA)
PREESCOLAR, ESCOLAR, ADOLESCENCIA PAWKAR RAYMI (NUEVO FUEGO, AO NUEVO, FLORECIMIENTO DE LOS GRANOS TIERNOS) ADULTO ADULTO MAYOR INTI RAYMI (COSECHA, FIESTA DEL SOL)
RECIEN NACIDOS KAPAK RAYMI (CAPULLOS AGRONMICOS)
La socializacin al usuario externo parte de un Plan Educativo a la Comunidad, que debe contar con la articulacin de todos los actores para desarrollar estrategias de apoyo, que permitan el seguimiento de los pacientes en riesgo identificados. Este plan debe adems fomentar el trabajo en red, tanto intersectorial, como interinstitucional y de participacin comunitaria de todos los actores. Estos ltimos constituyen la primera alerta para identificar cambios en las personas consideradas en riesgo.
Para la coordinacin de actividades con la comunidad se elaboran planes de seguimiento, los cuales son entregados a los representantes de la comunidad y monitoreados en reuniones peridicas. La informacin difundida a los representantes se refuerza por diferentes vas de comunicacin, como radios locales. Para lograr el compromiso y empoderamiento del usuario externo comunitario es importante conocer su filosofa. En general, est relacionada a valores como la solidaridad, la honestidad, el trabajo conjunto, que pueden ser resumidos en frases como Un solo corazn, Un solo puo, Un solo pensamiento, No mentir, no ser ocioso, no robar. Estos conceptos deben ser adaptados segn las caractersticas locales, de cada nacionalidad y pueblo. Con la implementacin de estas estrategias basadas en estos pilares guas cualitativos y con la entrega de herramientas tcnicas para mejorar la vida comunitaria, la poblacin indgena integra las actividades de salud, a sus actividades rutinarias de organizacin y supervivencia.
Como seguimiento se planifican reuniones intersectoriales e intracomunitarias, con la participacin del Ministerio de Salud. En ellas se socializa, discute y toma decisiones constructivas para cada ambiente comunitario. Las guas sociales para realizar estas actividades siempre son socializadas con la autoridad que lidera el territorio.
Los Planes por Ciclos de Vida como por ejemplo el Plan de Parto, deben tener la siguiente caracterstica e identificacin de variables importantes, a partir de la cual se estructura el Plan de Seguimiento con participacin del mismo paciente, de la familia y de la comunidad.
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ANEXO 4 DISPENSARIZACIN
Es el proceso organizado, continuo y dinmico de evaluacin e intervencin planificada e integral, con un enfoque clnico, epidemiolgico y social, del estado de salud de los individuos y familias. Es un proceso coordinado y liderado por el equipo bsico de salud.
ANEXO 5 ESTRATEGIAS DE ARTICULACIN INTERSECTORIAL E INTERINSTITUCIONAL

Antecedentes El Gobierno Nacional del Ecuador, por intermedio de la Secretara Nacional de Planificacin y Desarrollo (SENPLADES), implementa el proceso de Reforma Democrtica del Estado, que tiene como uno de sus principios el diseo y aplicacin de un nuevo modelo de gestin estatal descentralizado, desconcentrado y participativo.
Para acelerar y profundizar este proceso, se ha determinado la necesidad de una profunda transformacin de la estructura territorial del pas, mediante la conformacin de zonas de planificacin y administracin, de similares caractersticas. Asimismo, al interior de cada regin se conforman los Distritos Administrativos, como rganos tcnicos desconcentrados, cuya jurisdiccin territorial coincide con el rea geogrfica del cantn o unin de cantones. Todo esto se complementa con la desconcentracin de los Ministerios y entidades del Ejecutivo a los territorios a nivel zonal, como una estrategia administrativa para llevar la poltica pblica a las localidades de manera organizada, coordinada y con una misma base territorial para organizar sus intervenciones.
En este contexto corresponde a los Distritos, entre otras, las siguientes funciones: articular las polticas de desarrollo, garantizar el acceso de toda la poblacin a servicios de calidad, promover e implementar la planificacin con enfoque territorial, coordinar la gestin intra e intersectorial, articular las acciones con actores sociales y otros ministerios, generando compromisos de trabajo de las partes involucradas, y al vez supervisar y monitorear la provisin de servicios para el ejercicio pleno de derechos y garantas ciudadanas. Como un componente importante de esta propuesta de trabajo intersectorial, debe mencionarse el paradigma del Desarrollo Humano, que comprende la creacin de un entorno en el que las personas puedan desarrollar su mximo potencial y llevar adelante una vida productiva y creativa de acuerdo con sus necesidades e intereses. Las personas son la verdadera riqueza de las naciones y, por lo tanto, el desarrollo implica ampliar las oportunidades para que cada persona pueda vivir una vida que valore. Para que existan ms oportunidades lo fundamental es desarrollar las capacidades humanas: la diversidad de cosas que las personas pueden hacer o ser en la vida. Las capacidades ms esenciales para el desarrollo humano son disfrutar de una vida larga y saludable, haber sido educado, acceder a los recursos necesarios para lograr un nivel de vida digno y poder participar en la vida de la comunidad. (Informe sobre Desarrollo Humano PNUD 2010).
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Los pilares fundamentales del desarrollo humano son educacin y salud. Se miden a travs de indicadores como la esperanza de vida al nacer, la tasa de fecundidad, la tasa de matriculacin, la tasa de permanencia en el sistema educativo, el grado de acceso a los servicios de salud, entre otros. En el Informe para el Desarrollo Humano del ao 2010, publicado por el Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo (PNUD), el Ecuador ocupa el puesto 77, que lo clasifica como pas de desarrollo alto. Este enfoque del desarrollo humano es alcanzable y se encuentra implcito y explcito en la Constitucin de la Repblica, el Plan del Buen Vivir, la Agenda 21 y los Objetivos de Desarrollo del Milenio, en los que se sustentan las polticas, objetivos, planes, programas y proyectos del Ministerio de Salud Pblica (MSP).
Una vez que se elabor el Plan Nacional del Desarrollo, se actualiz el mismo con los datos recogidos en los Gabinetes Provinciales que expresan las necesidades de cada una de las regiones del pas, dando como resultado el Plan Nacional del Buen Vivir. Este plan ha permitido optimizar el uso de los recursos en las zonas ms necesitadas para mejorar los niveles de desarrollo actuales y fomentar la participacin comunitaria organizada y encaminada hacia un mismo fin comn para todos los ecuatorianos y ecuatorianas, lo que demuestra la fortaleza que radica en la participacin comunitaria organizada. Al reconocer la cultura de las comunidades, pueblos y nacionalidades se fortalecen las estrategias para consensuar acciones orientadas a mejorar la calidad de vida de la personas, sin perder su identidad. Al mismo tiempo se amplan las capacidades ciudadanas, en especial de los grupos anteriormente excluidos y discriminados, que actualmente pueden aportar en forma activa en la construccin de polticas pblicas que contribuyan al logro de los objetivos del desarrollo. Es importante considerar a las necesidades no solo como carencias sino como potencias, que permiten la organizacin y compromiso de la poblacin en la bsqueda de soluciones para aliviar sus problemas en el nivel local. En este sentido, la salud de las personas, como un derecho, no slo depende de las acciones que realiza el personal de salud, sino tambin de la influencia que los determinantes ejercen sobre la vida de las personas y que son abordados por parte de otros ministerios. En estas condiciones, el Nuevo Modelo de Gestin constituye la oportunidad de aunar esfuerzos entre los ministerios del sector social con y para la poblacin, lo que dara lugar a un cambio trascendental que contribuya en forma significativa a alcanzar el Buen Vivir.
Una gestin interdisciplinaria e intersectorial tiene como punto de partida la delimitacin de funciones que cada uno de los actores debe asumir. El Ministerio de Salud, por intermedio de sus unidades operativas, trabajar en mejorar los indicadores de salud y buscar apoyo de otros ministerios para accionar en un cambio sobre los determinantes, mediante trabajo intersectorial coordinado.
Corresponde a las unidades operativas de los diferentes distritos de salud, buscar mecanismos de articulacin con los Ministerios de Educacin e Inclusin Econmica y Social para poder brindar atencin integral e integrada a los usuarios que a diario atienden, en forma tal que la intervencin que realiza el personal de salud a travs de las fichas familiares, en las cuales se identifican riesgos biolgicos, sanitario y socioeconmicos, no sea limitada a un modelo biologista, sino que abarque la esfera mental y social de las personas.
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Estrategias de Articulacin Interinstitucional e Intersectorial Para llevar a cabo una planificacin adecuada que genere resultados esperados de impacto social, es importante contemplar la realizacin de acciones interinstitucionales que puedan apoyar el alcance de los productos y servicios dados por las unidades de salud. La participacin convierte a los individuos en socios activos en la toma de decisiones sobre la asignacin y el uso de los recursos, en la definicin de las prioridades y en la garanta de la rendicin de cuentas. A ttulo individual, las personas deben ser capaces de tomar decisiones de forma libre y han de estar plenamente informadas en lo que respecta a su salud y la de sus familias, con un espritu de autodeterminacin y confianza.
A nivel social, la participacin en el mbito de la salud es una faceta de la participacin cvica en general. Este proceso garantiza que el sistema de salud refleje los valores sociales, y proporciona un medio de control social y responsabilidad respecto a las acciones pblicas y privadas que repercuten en la sociedad.
La intersectorialidad en materia de salud significa que el sector de la salud debe trabajar con diferentes actores y sectores para velar por el cumplimiento y alineacin de las polticas pblicas y lograr maximizar la potencial contribucin a la salud y al desarrollo humano.
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ANEXO 6 ARTICULACIN INTERSECTORIAL E INTERINSTITUCIONAL

SERVICIOS DEL MINISTERIO DE SALUD
PROMOCIN DE LA SALUD EDUCACIN PARA LA SALUD
MINISTERIO DE INCLUSIN ECONMICA Y SOCIAL
MINISTERIO DE EDUCACIN
ATENCIN A LA INFANCIA 0 a 9 aos
GOBIERNOS AUTNOMOS DESCENTRALIZADOS
IESS (SEGURO CAMPESINO)
OTROS
PREVENCIN DE LA ENFERMEDAD
APLICACIN DE LA ESTRATEGIA AIEPI EN SU COMPONENTE COMUNITARIO
INSTITUTOS DE EDUCACIN ESPECIAL GRUPOS DE MUJERES ORGANIZADAS: PARTERAS, COMADRONAS, LIDERESAS. COMITS DE SALUD
CONSEJERA SOBRE LACTANCIA MATERNA EXCLUSIVA
APLICACIN DE ACCIONES PARA PRCTICAS CLAVE PRIORIZADAS
VACUNACIN INFANTIL SEGN ESQUEMA
TRABAJO COORDINADO CON LOS CENTROS DE RESTITUCIN DE DERECHOS
CONVOCATORIA PARA LA PARTICIPACIN DE LAS COMUNIDADES EN CAMPAAS DE VACUNACIN, ENTRE OTRAS ACTIVIDADES DE PREVENCIN SOCIALIZADAS EN ESCUELA PARA PADRES
PRESTACIN DEL SERVICIO PARA LOS USUARIOS QUE ACUDEN A LA UNIDAD
PREVENCIN DEL MALTRATO INFANTIL
TRABAJO COORDINADO CON LOS CENTROS DE RESTITUCIN DE DERECHOS
ACTIVIDADES DE PREVENCIN SOCIALIZADAS EN ESCUELA PARA PADRES
GRUPOS DE MUJERES ORGANIZADAS: PARTERAS, COMADRONAS, LIDERESAS. COMITS DE SALUD GRUPOS ESTUDIANTILES
ACCIONES DE CAPACITACIN A MIEMBROS DE LA COMUNIDAD
PREVENCIN DE LA ENFERMEDAD EDUCACIN PARA LA SALUD ATENCIN DE SALUD PREVENTIVA
PROMOCIN DE LA SALUD
ATENCIN AL ADOLESCENTE
ACTIVIDADES CON LOS CENTROS DE FORMACIN E INFORMACIN JUVENIL CAPTACIN TEMPRANA DE LA EMBARAZADA EN LAS COMUNIDADES
ACTIVIDADES CON GOBIERNOS ESTUDIANTILES REFERENCIA DE EMBARAZADAS, INCLUIDAS EN EL SISTEMA EDUCATIVO, A LAS UNIDADES DE SALUD PARA ATENCIN PRENATAL
ACTIVIDADES CON LOS CENTROS DE FORMACIN E INFORMACIN JUVENIL
ACTIVIDADES PARA FORTALECER LA RED DE SERVICIOS
PREVENCIN DEL EMBARAZO EN ADOLESCENTES
APLICACIN DE LA ESTRATEGIA INTERSECTORIAL DE PLANIFICACIN FAMILIAR (ENIPLA)
MINISTERIO COORDINADOR DE DESARROLLO SOCIAL. COORDINACIN DE ACCIONES DE ARTICULACIN CON OTROS MINISTERIOS
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MINISTERIO DE SALUD PUBLICA GOBIERNOS AUTNOMOS DESCENTRALIZADOS
SERVICIOS DEL MINISTERIO DE SALUD

PREVENCIN DEL EMBARAZO NO DESEADO
ACCIONES DE CAPACITACIN EN PLANIFICACIN FAMILIAR CON GRUPOS DE MUJERES ORGANIZADAS

ACTIVIDADES DE PREVENCIN, PROMOCIN Y EDUCACIN PARA MEJORAR EL ACCESO A LA ATENCIN PARA DETECCIN OPORTUNA DEL CNCER DE MAMA, CERVICOUTERINO Y PLANIFICACIN FAMILIAR
MINISTERIO DE INCLUSIN ECONMICA Y SOCIAL
MINISTERIO DE EDUCACIN
APLICACIN DE ESTRATEGIA ENIPLA, CLUB DE ADOLESCENTES, CAPACITACIN A DOCENTES
PROMOCIN DE LA SALUD PREVENCIN
ATENCIN A LA MUJER
ACCIONES DE CAPACITACIN PARA EL CONTROL DE LA NATALIDAD Y PLANIFICACIN FAMILIAR CON LA PARTICIPACIN DE LDERES COMUNITARIOS
IESS (SEGURO CAMPESINO)
OTROS
COMITS DE SALUD, ORGANIZACIONES DE MUJERES, GRUPOS DE APOYO
ATENCIN DE SALUD PREVENTIVA Y DE MORBILIDAD ATENCIN A LA MUJER VCTIMA DE VIOLENCIA INTRAFAMILIAR Y DE GNERO
EDUCACIN PARA LA SALUD
ATENCIN DE PACIENTES EN LOS CENTROS DE RESTITUCIN DE DERECHOS ACTIVIDADES PARA PREVENIR Y DISMINUIR EL CONSUMO DE ALCOHOL Y TABACO
ATENCIN DE PACIENTES EN LOS CENTROS DE RESTITUCIN DE DERECHOS
ARTICULACIN SEGN REALIDAD DE CADA ZONA TALLERES PARA PADRES Y MADRES DE FAMILIA, PARA PREVENCIN DE LA VIOLENCIA ACCIONES DE DIFUSIN MASIVA PARA LA PREVENCIN DE LA VIOLENCIA LDERES COMUNITARIOS
ATENCIN AL ADULTO
PROMOCIN DE LA SALUD
PREVENCIN DE LA ENFERMEDAD CONTROL DEL ADULTO SANO
ACCIONES DE PREVENCIN DE ENFERMEDADES CRNICAS NO TRANSMISIBLES Y DEGENERATIVAS
EDUCACIN (PROMOCIN) PARA LA SALUD AUTOCUIDADOS, ESTILOS DE VIDA SALUDABLE EDUCACIN SOBRE DERECHOS DE LOS ADULTOS MAYORES
ACTIVIDADES DE CAPACITACIN CON ADULTOS MAYORES DE CENTROS GERONTOLGICOS APOYADOS POR EL MIES
ACTIVIDADES PARA FOMENTAR LA ALIMENTACIN Y NUTRICIN SALUDABLE
ATENCIN AL ADULTO MAYOR
BRIGADAS DE ATENCIN MDICA PREVENTIVA
ACTIVIDADES DE CAPACITACIN CON LDERES
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ANEXO 7 FICHA FAMILIAR

MINISTERIO DE SALUD PBLICA DEL ECUADOR FICHA FAMILIAR
BLOQUE 1: DATOS DE IDENTIFICACION DE LA UNIDAD OPERATIVA RESPONSABLE
Fecha de Visita (dd/mm/aaa) Institucin del Sistema Nombre de la Unidad Operativa Cdigo Firma: Responsable de diagnstico de salud inidividual y familiar Nombre:
BLOQUE 2: IDENTIFICACIN DE LA VIVIENDA Y EL HOGAR

Ubicacin Geogrfica 1. Provincia 2. Cantn Identificacin Censal 4. Zona 5. Sector 6. Localidad, Comunidad Recinto/ Barrio Unidades 7. Manzana 8. Edifcio 9. Vivienda Direccin 11. Calle 1 12. Calle 2 13. Nombre, N casa, bloque , edificio
3. Parroquia
10. Hogar Tiempo que vive en esta casa 16.Meses 17.Aos
de
14. Lote 15. N Telefnico Fijo Celular Referencia
Fijo Celular
BLOQUE 3: DATOS DE LA VIVIENDA (Encierre en un crculo el cdigo dela respuesta) 1. Tipo de la Vivienda
201 Casa/Villa 1 Departamento en casa o edificio 2 Cuarto(s) en casa de inquilinato 3 Mediagua 4 Rancho 5 Covacha 6 Choza 7 Otra vivienda particular 8 201 1 2 3 4 5 6 7 8 201 1 2 3 4 5 6 7 8 Calle o carretera adoquinada, pavimentada o de concreto Calle o carretera empedrada Calle o carretera lastrado o de tierra Camino, sendero, chaquin Ro / mar / lago Otro
2. Va de Acceso Principal a la Vivienda

201.. 1 201 1 201 1 2 3 4 5 6
2 4 5 6
3
4 5 6
3. Tiempo de desplazamiento
201 Tipo de Desplazamiento Motor 1 Pie/Trocha 2 Canoa 3 Aereo 4 Otro 5 Tiempo (min) 1 2 3 4 5 b. El material predominante del piso de la vivienda es de: 201 1 2 3 4 5 9 201 1 2 3 4 5 9 Duela, parquet, tabln o piso flotante? Tabla sin tratar? Cermica, baldosa, Vinil o mrmol? Ladrillo o cemento? Caa? Tierra? Otros materiales ? d. El estado del techo de la Vivienda es: 201 1 2 3 4 5 6 7 201 1 2 3 201.. .. Bueno 1 Regular 2 Malo 3 201 1 2 3 201.. 1 2 201 1 2 201 1 2 3 4 5 6 7 201 Tiempo (min) 1 2 3 4 5 201 Tiempo (min)
4. Condiciones de la Vivienda
a. El material predominante del techo de la vivienda es: 201 Hormign (losa, cemento)? 1 Asbesto (eternit, eurolit)? 2 Zinc? 3 Teja? 4 Palma, paja u hoja? 5 Otros Materiales 6
3
4 5 6 7
4 5 6 7 e. El estado del piso de la Vivienda es: 201.. 201 1 Bueno 1 2 Regular 2 3 Malo 3
c. El material predominante de las paredes exteriores de la vivienda es de: 201 201 Hormign? 1 1 Ladrillo o bloque? 2 2 Adobe o tapia? 3 3 Madera? 4 4 Caa revestida o bahareque? 5 5 Caa no revestida? 6 6 Otros materiales? 7 7 f. El estado de las pare des exteri ores de la vivie nda estn: 201 Bueno 1 Regular 2 Malo 3 201 1 2 3
201 1 2 3
201 1 2 3
g. Cul es el principal combustible o energa que utiliza este hogar para cocinar: Gas (tanque o cilindro)? Gas centralizado? Electricidad? Lea, carbn? Residuos vegetales y/o de animales? Otro (Ej. Gasolina, kerx o diesel etc.)? No cocina 201.. 1 2 201 1 2 201 1 2 3 4 5 6 7
3
4 5 6 7
4 5 6 7
BLOQUE 4: DATOS DEL HOGAR (Encierre en un crculo el cdigo de la respuesta) 1. Del total de cuartos de este hogar Cuntos son exclusivos para dormir?
201.. Nmero de dormitorios 201.. 201.. Por carro recolector? La arrojan en terreno baldo o quebrada? La queman? La entierran? La arrojan al ro, acequia o canal? De otra forma?
4. Principalmente, cmo elimina la basura de la vivienda

201.. 1 2 3 4 5 6 201 1 2 3 4 5 6 201 1 2 3 4 5 6
2 De dnde proviene principalmente el agua que recibe la vivienda:

201.. De red pblica? 1 De pozo? 2 De ro, vertiente, acequia o canal? 3 De carro repartidor ? 4 Otro (Agua lluvia/albarrada) ? 5 201 La beben tal como llega al hogar ? 1 La hierven? 2 Le ponen cloro? 3 La filtran? 4 Compran agua purificada? 5 201.. 1 2 3 4 5 201 1 2 3 4 5 201.. 1 2 3 4 5 201 1 2 3 4 5
5. El servicio higinico o escusado de la vivienda es:

201 Conectado a red pblica de alcantarillado? Conectado a pozo sptico? Conectado a pozo ciego? Con descarga directa al mar, ro, lago, o quebrada Letrina? No tiene 1 2 3 4 5 6 201 1 2 3 4 5 6 201 1 2 3 4 5 6
3. Principalmente, el agua que toman los miembros del hogar:
BLOQUE 5: DIAGNSTICOS DE LA FAMILIA - EVALUACION DE LOS FACTORES DE VULNERABILIDAD DE LA FAMILIA Riesgos Medioambientales 1. Contaminacin
Describa Contaminacin del Suelo Contaminacin del Aire Contaminacin del Agua Intradomiciliarios que representan riesgo sanitario Presencia de vectores transmisores de enfermedad (zancudos, moscas, etc.) Convivencia inadecuada con animales si observa que los animales andan por todos lados en vivienda sin tener un lugar propio Riesgos Sanitarios 201 201 201 201. 201. 201. (responda 1= SI, 2= NO) Croquis de Ubicacin de la Vivienda
2. Animales
201 201 201 (responda 1= SI, 2= NO)
Riesgos Sociodemogrficos
Violencia intrafamiliar Desestructuracin familiar Problema graves en la familia Problemas psico-sociales en la familia pero Familia con riesgo de auto-atencin o aislamiento Nmero de miembros de la familia sin escolarizacin Nmero de nios en edad escolar no incertados Nmero de miembros con alcoholismo Nmero de miembros con drogodependencias
Cocina est dentro del dormitorio No hay sedazo en las ventanas (rea endmica de malaria) No usan mosquitero (rea endmica de malaria) Uso de plaguicidas Reconocen signos de peligro en AEPI Personas de tercera edad y nios en estado de abandono Familia que rechaza acudir a unidades de salud
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ANEXO 8 ACTIVIDADES A EJECUTAR DE ACUERDO A PRESTACIONES POR CICLOS DE VIDA

CICLO DE VIDA CONJUNTO DE PRESTACIONES INTEGRALES DE ACUERDO A CICLOS DE VIDA PARA EL PRIMER NIVEL DE ATENCIN
PRESTACIONES DE PROMOCIN
Informacin Educacin a padres o cuidadores Promover la autoconfianza de los padres en el cuidado del nio/a y fortalecer el vnculo afectivo. Informar a padres y/o cuidadores de la importancia de la vacunacin, lactancia materna exclusiva, estimulacin psicomotriz. Generar mecanismos de motivacin para que acuda a los controles en la unidad operativa. Comunicar a los padres y/o cuidadores acerca de variaciones benignas y comunes en el desarrollo del nio/a, as como en el comportamiento del recin nacido, y, cuando corresponda, confirmar la salud satisfactoria del nio/a. PRESTACIONES DE PREVENCIN Atencin de R.N. segn normas AIEPI para menores de dos meses. Atencin Integral del Nio Sano: Evaluar nutricin, desarrollo neuromuscular y psicomotriz, lactancia materna, crecimiento y desarrollo, de acuerdo a normas del MSP. Inmunizacin segn la edad: vacunacin BCG y Hepatitis B Evaluacin de salud mental: deteccin de conflictos de pareja, consumo de sustancias, tabaquismo en padres. Deteccin de la agudeza visual y ceguera en nios. Deteccin, prevencin y consejera de infecciones de transmisin sexual (ITS) y VIH/SIDA. Deteccin de desnutricin: suplemento de micronutrientes, segn metas en grupos de edad. PRESTACIONES DE RECUPERACIN Atencin de la patologa ms frecuente en recin nacidos (normal complicado y prematuros) Diagnstico y tratamiento de infecciones respiratorias agudas, enfermedades diarreicas agudas y parasitosis, enfermedades infecciosas y transmisibles. Diagnstico, tratamiento y manejo de la dificultad respiratoria, retardo de crecimiento. Diagnstico, tratamiento y manejo de malformacin congnita. Recuperacin de trastornos de la agudeza visual en nios (estrabismo y catarata). Diagnstico y tratamiento de problemas de salud mental: conflictos de pareja, consumo de sustancias, tabaquismo en padre/madre. Diagnstico y tratamiento de discapacidades Diagnstico y manejo de lesiones traumticas y de tejidos blandos (curacin y suturas). Diagnstico y tratamiento y/o estabilizacin de esguinces, luxaciones y fracturas de extremidades. Diagnstico y tratamiento de emergencias medicas. Otras.
Recin Nacido (0 a 28 das) Referirse a:
Normas de Atencin a la Niez Norma y Protocolo Neonatal Atencin Integral Enfermeda Normas PAI
des de la Infancia (AIEPI)
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CICLO DE VIDA
CONJUNTO DE PRESTACIONES INTEGRALES DE ACUERDO A CICLOS DE VIDA PARA EL PRIMER NIVEL DE ATENCIN
PRESTACIONES DE REHABILITACIN Actividades de rehabilitacin de fracturas o esguinces en el primer nivel de atencin. Actividades de psico rehabilitacin basadas en la comunidad. Discapacidades. VISITA DOMICILIARIA Diagnstico y seguimiento de pacientes y familias captadas con riesgos. Bsqueda activa de riesgos con el fin de desarrollar una intervencin oportuna. Los riesgos pueden ser clasificados de acuerdo a la ficha familiar (cdigo CIAP). Identificacin de RN nacidos en domicilio (captacin dentro de las primeras 48 horas y monitoreo telefnico). Identificacin de RN hijo de familias que estuvieron en seguimiento como familia de riesgo. Identificacin de RN hijos de madres con sfilis, VIH, tuberculosis, con discapacidad. Identificacin de problemas en la lactancia. Identificacin de violencia intrafamiliar. Identificacin de consumo de sustancias, tabaquismo. Identificacin de otros determinados por el equipo de salud. Determinacin de Riesgos utilizando la ficha familiar
Riesgos Biolgicos: a) Bajo peso al nacer (menor a 2.500 g.). b) Parto pre trmino (edad gestacional menor a 37 semanas). c) Gemelar o ms. d) Desnutricin. e) Antecedentes de enfermedad aguda grave en la madre o en el R. N. f) Antecedentes de enfermedad crnica en la madre. g) Enfermedades diarreicas y respiratorias frecuentes en el R.N. h) Dificultades o rechazo a la lactancia. Riesgos Socio- econmicos: a) Muerte evitable. b) Pobreza. c) Madre adolescente. d) Madre soltera. e) Embarazo no deseado. f) Baja escolaridad de padres o cuidadores. g) Violencia intrafamiliar, maltrato infantil. h) Consumo de alcohol y otras drogas. i) Hbito de fumar o fumador pasivo. j) Riesgo de accidentes. k) Desempleo. l) Hacinamiento. m) Otros que el equipo de salud considere.
Riesgos Ambiental a) Condiciones ambientales insalubres, marginales y poco seguras. b) Animales dentro de la vivienda. c) Agua insegura. d) Contaminacin. e) Mal manejo de desechos.
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CICLO DE VIDA
CONJUNTO DE PRESTACIONES INTEGRALES

PRESTACIONES DE RECUPERACIN Atencin de la patologa ms frecuente en nios (normal o complicado). Diagnstico y tratamiento de enfermedades prevalentes de la infancia. Diagnstico y tratamiento de enfermedades de la regin, provincia. Diagnstico de deficiencias para evitar que se transforme en discapacidad. Diagnstico y tratamiento de infecciones respiratorias agudas, enfermedades diarreicas agudas y parasitosis, enfermedades infecciosas y transmisibles. Diagnstico, tratamiento y manejo de retardo de crecimiento. Diagnstico, tratamiento y manejo de malformacin congnita. Recuperacin de trastornos de la agudeza visual en nios (estrabismo y catarata). Diagnstico y tratamiento de problemas de salud mental: manejo de maltrato fsico, sicolgico, sexual; del desarrollo; tratamiento de violencia intrafamiliar, consumo de sustancias, tabaquismo en padre/madre. Diagnstico y tratamiento de discapacidades. 40
PRESTACIONES DE PREVENCIN Control de Salud: evaluacin del desarrollo fsico (valoracin nutricional) y neuromuscular y psicomotriz del lactante en relacin con su edad, salud bucal, agudeza visual, auditiva, neurosensorial y tamizaje de patologas prevalente. Cumplimiento del esquema de vacunacin: OPV, Pentavalente (DPT+HB+Hib), Influenza peditrica (a los 6 meses y solo en campaa). Administracin de micronutrientes, sulfato ferroso y vitamina A, hasta 36 meses de edad Deteccin de una deficiencia y/o discapacidad. Evaluacin del bienestar del lactante e identificacin de anomalas congnitas o problemas mdicos adquiridos. Prevencin de la caries. Evaluacin de salud mental: deteccin de problemas en el desarrollo (lenguaje, motricidad, social), violencia, consumo de sustancias, tabaquismo en padre/madre. Deteccin de la agudeza visual y ceguera en nios. Deteccin, prevencin y consejera de infecciones de transmisin sexual (ITS) y VIH/SIDA. Deteccin de desnutricin: suplemento de micronutrientes, segn metas en grupos de edad.
Informacin Educacin a padres o cuidadores Promover de la autoconfianza de los padres en el cuidado del nio/a, fortalecer el vnculo afectivo. Informar a padres y/o cuidadores de la importancia de la vacunacin, lactancia materna exclusiva hasta los seis meses, lactancia mixta a partir de los seis meses, alimentacin complementaria y ablactacin segn esquema. Informar a padres y/o cuidadores de la importancia de la higiene, salud bucal, riesgos de accidentes en el hogar, derechos de los nios Promover la estimulacin psicomotriz y de lenguaje, prevencin de discapacidades, ayudas tcnicas. Generar mecanismos de motivacin para que acuda a los controles mensuales en la unidad operativa. Comunicar a los padres y/o cuidadores acerca de variaciones benignas y comunes en el desarrollo del nio/a, as como en el comportamiento del lactante, y, cuando corresponda, confirmar la salud satisfactoria del nio/a.
CICLO DE VIDA


Diagnstico y manejo de lesiones traumticas y de tejidos blandos (curacin y suturas). Diagnstico y tratamiento y/o estabilizacin de esguinces, luxaciones y fracturas de extremidades. Diagnstico y tratamiento de emergencias mdicas. Otras.
PRESTACIONES DE REHABILITACIN Actividades de rehabilitacin de fracturas o esguinces en el primer nivel de atencin. Actividades de psico rehabilitacin basadas en la comunidad. Discapacidades. VISITA DOMICILIARIA Diagnstico y Seguimiento de pacientes y familias captadas con riesgos. Bsqueda activa de riesgos con el fin de desarrollar una intervencin oportuna, los mismos que pueden ser clasificados de acuerdo a la ficha familiar (CDIGO CIAP). Identificacin de nios con esquemas incompleto de vacunas. Identificacin de nios que no acuden a control de salud. Identificacin de nios de familias en riesgo. Seguimiento de nios con enfermedades diarreicas agudas (EDAS) con deshidratacin, neumonas, desnutricin, discapacidades, tuberculosis (TB), cuidados paliativos, entre otras. Otros determinados por el equipo de salud. Determinacin de Riesgos utilizando la ficha familiar Riesgos Biolgicos: a) Desnutricin. b) Antecedentes de enfermedad prevalentes de la infancia. c) Antecedentes de enfermedad crnica en la madre o en el lactante. d) Enfermedades diarreicas y respiratorias frecuentes en el lactante. e) Dificultades o rechazo a la lactancia o alimentacin. f) Nios con esquemas incompletos de vacunas. g) Nios que no acuden a control de salud Riesgos Socio-econmicos: a) Muerte evitable. b) Pobreza. c) Madre adolescente. d) Madre soltera. e) Embarazo no deseado. f) Baja escolaridad de padres o cuidadores. g) Violencia intrafamiliar, maltrato infantil. h) Consumo de alcohol y otras drogas. i) Hbito de fumar o fumador pasivo. j) Riesgo de accidentes. k) Desempleo. l) Hacinamiento. m) Otros que el equipo de salud considere.
Riesgos Ambientales a) Condiciones ambientales insalubres, marginales y poco seguras. b) Animales dentro de la vivienda. c) Agua insegura d) Contaminacin. e) Mal manejo de desechos.
41
CICLO DE VIDA

Informacin Educacin a padres o cuidadores Promover la autoconfianza de los padres en el cuidado del nio/a, fortalecer el vnculo afectivo Informar a padres y/o cuidadores de la importancia de la vacunacin, lactancia materna hasta los dos aos, alimentacin complementaria. Informar a padres y/o cuidadores de la importancia de la higiene, salud bucal, riesgos de accidentes en el hogar, derechos de los nios Promover la estimulacin psicomotriz y de lenguaje, prevencin de discapacidades, ayudas tcnicas. Promover la alimentacin saludable. Generar mecanismos de motivacin para que acuda a los controles mensuales en la unidad operativa. Comunicar a los padres y/o cuidadores acerca de variaciones benignas y comunes en el desarrollo del nio/a, as como en el comportamiento del lactante, y, cuando corresponda, confirmarles la salud satisfactoria del nio/a.
Nios/as de 1 a 4 aos Referirse a: niez
Normas de Atencin a la
Atencin Integral Enferme Normas y Procedimientos

molgica Infantil
Normas PAI Gua para la Atencin Oftalde Atencin en Salud Bucal
dades de la Infancia (AIEPI)
PRESTACIONES DE PREVENCIN Control de Salud: evaluar el desarrollo fsico (valoracin nutricional), neuromuscular y psicomotriz del nio en relacin con su edad, salud bucal, agudeza visual, auditiva, neurosensorial y tamizaje de patologas prevalente. Cumplimiento del esquema de vacunacin: DPT, OPV, SRP, varicela, fiebre amarilla, influenza peditrica (solo en campaa). Administracin de micronutrientes, vitamina A hasta 36 meses de edad Deteccin de una deficiencia y/o discapacidad Evaluacin del bienestar del lactante e identificacin de anomalas congnitas o problemas mdicos adquiridos. Prevencin de la caries. Deteccin de problemas en el desarrollo (lenguaje, motricidad, social), aptitud intelectual, violencia, consumo de sustancias, tabaquismo en padre/ madre. Deteccin de la agudeza visual y ceguera en nios. Deteccin, prevencin y consejera de infecciones de transmisin sexual (ITS) y VIH/SIDA. Deteccin de desnutricin: suplemento de micronutrientes, segn metas en grupos de edad. PRESTACIONES DE RECUPERACIN Atencin de la patologa ms frecuente en nios (normal o complicado). Diagnstico y tratamiento de enfermedades prevalentes de la infancia. Diagnstico y tratamiento de enfermedades de la regin, provincia. Diagnstico de deficiencias para evitar que se transforme en discapacidad. Diagnstico y tratamiento de infecciones respiratorias agudas, enfermedades diarreicas agudas y parasitosis, enfermedades infecciosas y transmisibles. Diagnstico, tratamiento y manejo de retardo de crecimiento. Diagnstico, tratamiento y manejo de malformacin congnita. Recuperacin de trastornos de la agudeza visual en nios (estrabismo y catarata). Diagnstico y tratamiento de problemas de salud mental: manejo de maltrato fsico, sicolgico, sexual; del desarrollo; tratamiento de violencia intrafamiliar, consumo de sustancias, tabaquismo en padre/madre. Diagnstico y tratamiento de discapacidades. Diagnstico y manejo de lesiones traumticas y de tejidos blandos (curacin y suturas). Diagnstico y tratamiento y/o estabilizacin de esguinces, luxaciones y fracturas de extremidades. Diagnstico y tratamiento de emergencias medicas. Otras.
42
CICLO DE VIDA

PRESTACIONES DE REHABILITACIN Actividades de rehabilitacin de fracturas o esguinces en el primer nivel de atencin. Actividades de psico rehabilitacin basadas en la comunidad. Discapacidades. VISITA DOMICILIARIA Diagnstico y seguimiento de pacientes y familias captadas con riesgos. Bsqueda activa de riesgos con el fin de desarrollar una intervencin oportuna, los mismos que pueden ser clasificados de acuerdo a la ficha familiar (CDIGO CIAP) Identificacin de nios con esquemas incompleto de vacunas. Identificacin de nios que no acuden a control de salud. Identificacin de nios de familias en riesgo. Seguimiento de nios con enfermedades diarreicas agudas (EDAS), con deshidratacin, neumonas, desnutricin, discapacidades, tuberculosis (TB), cuidados paliativos, entre otras. Otros determinados por el equipo de salud.
Determinacin de Riesgos utilizando la ficha familiar Riesgos Biolgicos: a) Desnutricin. b) Antecedentes de enfermedad prevalentes de la infancia. c) Antecedentes de enfermedad crnica en el nio/a. d) Enfermedades diarreicas y respiratorias frecuentes en el nio/a. e) Alimentacin no saludable. f) Nios con esquemas incompletos de vacunas. g) Nios que no acuden a control de salud
Riesgos Socio-econmicos: a) Muerte evitable. b) Pobreza. c) Madre adolescente. d) Embarazo no deseado. e) Baja escolaridad de padres o cuidadores. f) Violencia intrafamiliar, maltrato infantil g) Consumo de alcohol y otras drogas. h) Hbito de fumar o fumador pasivo. i) Riesgo de accidentes. j) Desempleo. k) Hacinamiento. l) Prevencin, deteccin y manejo de maltrato: fsico, sicolgico, sexual. m) Otros que el equipo de salud considere. Riesgos Ambientales a) Condiciones ambientales insalubres, marginales y poco seguras. b) Animales dentro de la vivienda. c) Agua insegura d) Contaminacin. e) Mal manejo de desechos
43
CICLO DE VIDA
Nios/as de 5 a 9 aos (escolares): Referirse a:
Informacin Educacin a padres o cuidadores Promover la autoconfianza de los padres en el cuidado del nio/a, fortalecer el vnculo afectivo. Informar a padres y/o cuidadores de la importancia de la vacunacin y una buena alimentacin. Informar a padres y/o cuidadores de la importancia de la higiene, salud bucal, riesgos de accidentes en el hogar, derechos de los nios. Promover la estimulacin psicomotriz, de aptitudes intelectuales, prevencin de discapacidades, ayudas tcnicas, conocimiento de los derechos de los nios y sexualidad saludable. Promover la alimentacin saludable. Generar mecanismos de motivacin para que acuda a los controles en la unidad operativa. Comunicar a los padres y/o cuidadores acerca de variaciones benignas y comunes en el desarrollo del nio/a as como en el comportamiento del nio, y, cuando corresponda, confirmar la salud satisfactoria del nio/a. Promover escuelas saludables. Promover la salud bucal. Promover los derechos de los nios. Fomentar espacios saludables.
Normas de Atencin a la Niez Atencin Integral Enfermedades de la Infancia (AIEPI) lgica Infantil
Normas PAI Gua para la Atencin Oftalmo Normas y Procedimientos de

Atencin en Salud Bucal
PRESTACIONES DE PREVENCIN Control de Salud: evaluacin del desarrollo fsico (valoracin nutricional), neuromuscular, psicomotriz y emocional del nio en relacin con su edad, salud bucal, agudeza visual, auditiva, neurosensorial y tamizaje de patologas prevalente. Cumplimiento del esquema de vacunacin: DT, SRP segunda dosis y Varicela, hasta terminar las cohortes de edad (solo en campaa). Deteccin de una deficiencia y/o discapacidad Evaluacin del bienestar del nio e identificacin de anomalas congnitas o problemas mdicos adquiridos. Prevencin de la caries. Evaluacin de Salud Mental: deteccin precoz de problemas en las habilidades escolares, trastornos afectivos, emocionales, prevencin de maltrato fsico, psicolgico, sexual. Deteccin de la agudeza visual y ceguera en nios. Deteccin, prevencin y consejera de infecciones de transmisin sexual (ITS) y VIH/SIDA. Deteccin de desnutricin: suplemento de micronutrientes, segn metas en grupos de edad. Prevencin de riesgos de accidentes en el hogar y escuela. Prevencin de discapacidades, uso de ayudas tcnicas.
44
CICLO DE VIDA
PRESTACIONES DE RECUPERACIN Atencin de la patologa ms frecuente en nios (normal o complicado) incluyendo la entrega de ayudas tcnicas. Diagnstico y tratamiento de enfermedades prevalentes de la infancia. Diagnstico y tratamiento de enfermedades de la regin, provincia. Diagnstico de deficiencias para evitar que se transforme en discapacidad. Diagnstico y tratamiento de infecciones respiratorias agudas, enfermedades diarreicas agudas y parasitosis, enfermedades infecciosas y transmisibles. Diagnstico, tratamiento y manejo de retardo de crecimiento. Diagnstico, tratamiento y manejo de malformacin congnita. Recuperacin de trastornos de la agudeza visual en nios (estrabismo y catarata). Diagnstico y tratamiento de problemas de salud mental, problemas de habilidades escolares, trastornos afectivos, emocionales y maltrato infantil. Diagnstico y tratamiento de discapacidades. Diagnstico y manejo de lesiones traumticas y de tejidos blandos (curacin y suturas). Diagnstico y tratamiento y/o estabilizacin de esguinces, luxaciones y fracturas de extremidades. Diagnstico y tratamiento de emergencias mdicas. Otras.
PRESTACIONES DE REHABILITACIN Actividades de rehabilitacin de fracturas o esguinces en el primer nivel de atencin. Actividades de psico rehabilitacin basadas en la comunidad. Discapacidades y ayudas tcnicas.
VISITA DOMICILIARIA Diagnstico y Seguimiento de pacientes y familias captadas con riesgos. Bsqueda activa de riesgos con el fin de desarrollar una intervencin oportuna, los mismos que pueden ser clasificados de acuerdo a la ficha familiar (CDIGO CIAP). Identificacin de nios con esquemas incompleto de vacunas. Identificacin de nios que no acuden a control de salud. Identificacin de nios de familias en riesgo. Seguimiento de nios con problemas de salud segn la edad, cuidados paliativos, entre otras. Otros determinados por el equipo de salud. Determinacin de Riesgos utilizando la ficha familiar Riesgos Biolgicos: a) Malnutricin, por defecto o por exceso. b) Antecedentes de enfermedad prevalentes de la infancia. c) Antecedentes de enfermedad crnica en el nio/a. d) Enfermedades diarreicas y respiratorias frecuentes en el nio/a. e) Alimentacin no saludable. f) Nios con esquemas incompletos de vacunas. g) Nios que no acuden a control de salud.
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CICLO DE VIDA
Riesgos Socio-econmicos: a) Muerte evitable. b) Pobreza. c) Madre adolescente. d) Madre soltera. e) Embarazo no deseado. f) Baja escolaridad de padres o cuidadores. g) Violencia intrafamiliar, maltrato infantil h) Consumo de alcohol y otras drogas. i) Hbito de fumar o fumador pasivo. j) Riesgo de accidentes. k) Desempleo. l) Hacinamiento. m) Prevencin, deteccin y manejo de maltrato: fsico, sicolgico, sexual. n) Otros que el equipo de salud considere. Riesgos Ambientales: a) Condiciones ambientales insalubres, marginales y poco seguras. b) Animales dentro de la vivienda. c) Agua insegura d) Contaminacin. e) Mal manejo de desechos.
46
CICLO DE VIDA

Informacin Educacin a padres, adolescentes o cuidadores Promover la autoconfianza de los padres en el cuidado del adolescente, fortalecer el vnculo afectivo. Entregar informacin y educacin sobre nutricin, higiene, sedentarismo, salud bucal, riesgos de accidentes en el escuela, comunidad, violencia, derechos, salud sexual y reproductiva, alcoholismo, drogas, tabaquismo, culturas urbanas y juveniles. Promover crecimiento y desarrollo. Promover la salud sexual y reproductiva, salud mental, salud bucal. Promover procesos identitarios en adolescentes y jvenes, as como de identificacin social. Fomentar espacios saludables, recreativos, con otras instituciones. Generar mecanismos de motivacin para que acuda a los controles en la unidad operativa. Comunicar a los padres y/o cuidadores acerca de variaciones benignas y comunes en el desarrollo del/la adolescente, as como en el comportamiento del/ la adolescente, y, cuando corresponda, confirmar la salud satisfactoria del/la adolescente.
Adolescentes 10 a 19 aos: Referirse a:
Normas y Procedimientos de
Atencin para la atencin integral de Salud de Adolescentes Protocolo de Atencin Integral a Adolescentes. Normas PAI Normas y Procedimientos de Atencin en Salud Bucal
PRESTACIONES DE PREVENCIN Control de Salud: evaluacin del desarrollo fsico (valoracin nutricional), psicomotriz y emocional del adolescente en relacin con su edad. Cumplimiento del esquema de vacunacin: Hepatitis B y Varicela, hasta terminar las cohortes de edad. Atencin a crecimiento y desarrollo, atencin en salud sexual y reproductiva, salud mental, salud bucal. Atencin preventiva de adolescentes en riesgo. Deteccin de malnutricin u obesidad. Deteccin de afecciones sicosociales: depresin, consumo de sustancias, trastornos de la conducta alimentaria (anorexia y bulimia nerviosa), intento de suicidio, violencia. Deteccin, prevencin y consejera de infecciones de transmisin sexual (ITS) y embarazo adolescente. Deteccin de tuberculosis (TB), tos por ms de 15 das. Deteccin de inactividad fsica. Deteccin de una deficiencia y/o discapacidad. Evaluacin del bienestar del adolescente e identificacin de anomalas congnitas o problemas mdicos adquiridos. Prevencin de la caries Evaluacin de salud mental: deteccin de problemas de violencia, aprendizaje, afectivos, emocionales; trastornos de la alimentacin; consumo de alcohol y otras drogas; prcticas sexuales de riesgo, embarazos no planificados. Deteccin de la agudeza visual y ceguera. Deteccin, prevencin y consejera de ITS y VIH/SIDA. Deteccin de desnutricin: suplemento de micronutrientes, segn metas en grupos de edad. Prevencin de riesgos de accidentes en el hogar. Prevencin de discapacidades, uso de ayudas tcnicas.
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CICLO DE VIDA

PRESTACIONES DE RECUPERACIN Atencin de la patologa ms frecuente en adolescentes (normal o complicado) incluyendo la entrega de ayudas tcnicas y cuidados paliativos: Diagnstico y tratamiento de enfermedades prevalentes de la adolescencia. Diagnstico y tratamiento de enfermedades de la regin, provincia. Diagnstico de deficiencias para evitar que se transforme en discapacidad. Diagnstico y tratamiento de infecciones respiratorias agudas, enfermedades diarreicas agudas y parasitosis, enfermedades infecciosas y transmisibles. Diagnstico, tratamiento y manejo de retardo de crecimiento. Diagnstico, tratamiento y manejo de malformacin congnita. Recuperacin de trastornos de la agudeza visual en adolescentes (estrabismo y catarata). Diagnstico y tratamiento de problemas de salud mental: trastornos afectivos, emocionales, de la alimentacin, violencia y problemas de aprendizaje. Diagnstico y tratamiento de discapacidades. Diagnstico y manejo de lesiones traumticas y de tejidos blandos (curacin y suturas). Diagnstico y tratamiento y/o estabilizacin de esguinces, luxaciones y fracturas de extremidades. Diagnstico y tratamiento de emergencias mdicas. Otras.
PRESTACIONES DE REHABILITACIN Actividades de rehabilitacin de fracturas o esguinces en el primer nivel de atencin. Actividades de psico rehabilitacin basadas en la comunidad. Discapacidades y ayudas tcnicas VISITA DOMICILIARIA Diagnstico y Seguimiento de pacientes y familias captadas con riesgos. Bsqueda activa de riesgos con el fin de desarrollar una intervencin oportuna, los mismos que pueden ser clasificados de acuerdo a la ficha familiar (CDIGO CIAP). Seguimiento de problemas de salud o discapacidad. Identificacin de adolescentes con esquemas incompletos de vacuna. Prestacin de cuidados paliativos a adolecentes en etapa terminal de la vida. Otros determinados por el equipo de salud. Determinacin de Riesgos utilizando la ficha familiar
Riesgos Biolgicos: a) Malnutricin, por defecto o por exceso. b) Antecedentes de enfermedad prevalentes de la infancia. c) Antecedentes de enfermedad crnica en el/la adolescente. d) Alimentacin no saludable. e) Inicio precoz de relaciones sexuales. f) Tuberculosis (TB), tos ms de 14 das. 48
CICLO DE VIDA
Riesgos Socio-econmicos: a) Muerte evitable. b) Pobreza. c) Discapacidad d) Embarazo en adolescente. e) Embarazo no deseado. f) Desercin escolar. g) Madre soltera. h) Baja escolaridad de padres o cuidadores. i) Violencia intrafamiliar, maltrato infantil. j) Consumo de alcohol y otras drogas. k) Hbito de fumar o fumador pasivo. l) Riesgo de accidentes. m) Desempleo. n) Hacinamiento. o) Prevencin, deteccin y manejo de maltrato: fsico, sicolgico, sexual. p) Trastornos de depresin, de la conducta alimentaria (anorexia y bulimia nerviosa) intento de suicidio, violencia. q) Otros que el equipo de salud considere. Riesgos Ambientales a) Condiciones ambientales insalubres, marginales y poco seguras. b) Animales dentro de la vivienda. c) Agua insegura. d) Contaminacin. e) Mal manejo de desechos.
CICLO DE VIDA
Adulto/a joven 20 a 64 aos: Referirse a:
Normas del Programa de Salud

Preventiva del Adulto 20 a 64 aos Normas PAI Normas y Procedimientos de Atencin en Salud Bucal
Informacin Educacin Informar y promover prcticas de nutricin, salud bucal, salud sexual y reproductiva, salud mental. Informar y promover prcticas de buen trato, culturas urbanas, juveniles, participacin social y exigencia de derechos. Informar sobre discapacidades y ayudas tcnicas.
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CICLO DE VIDA

PRESTACIONES DE PREVENCIN Atencin de salud preventiva en adulto: riesgos cardiovasculares, riesgos metablicos, deteccin oportuna de cncer (cervicouterino, mama), malnutricin y obesidad, Deteccin de riesgo de tuberculosis (TBS), tos por ms de 15 das. Prevencin de salud bucal, prevencin de la caries. Planificacin Familiar. Diagnstico de deficiencias y discapacidades. Cumplimiento del esquema de vacunacin: DT embarazadas y MEF en reas de alto riesgo. Atencin preventiva del adulto en riesgo. Evaluacin de salud mental: trastornos afectivos, emocionales, cognitivos, depresin; consumo de sustancias, trastornos de la conducta alimentaria (anorexia y bulimia nerviosa) intento de suicidio, violencia. Deteccin de inactividad fsica y discapacidad. Deteccin de una deficiencia y/o discapacidad. Evaluacin del bienestar del adulto e identificacin de anomalas congnitas o problemas mdicos adquiridos. Deteccin de la agudeza visual y ceguera. Deteccin, prevencin y consejera de infecciones de transmisin sexual (ITS) y VIH/SIDA. Deteccin de desnutricin: suplemento de micronutrientes, segn metas en grupos de edad Prevencin de riesgos de accidentes en el hogar. Prevencin de discapacidades, uso de ayudas tcnicas
PRESTACIONES DE RECUPERACIN Atencin de las patologas ms frecuentes: diabetes, hipertensin, enfermedad isqumica cardaca, enfermedad renal, cerebro-vascular, neoplasias, tuberculosis, infecciones de transmisin sexual, metaxmicas, depresin, ansiedad, problemas cognitivos, discapacidades y cuidados paliativos en la etapa terminal de la vida.
PRESTACIONES DE REHABILITACIN Actividades de rehabilitacin de fracturas o esguinces en el primer nivel de atencin. Actividades de psico rehabilitacin basadas en la comunidad. Discapacidades y ayudas tcnicas
VISITA DOMICILIARIA: Diagnstico y seguimiento de pacientes y familias captadas con riesgos. Bsqueda activa de riesgos con el fin de desarrollar una intervencin oportuna, los mismos que pueden ser clasificados de acuerdo a la ficha familiar (CDIGO CIAP). Identificacin y seguimiento de problemas de salud mental, discapacidad grave y cuidados paliativos. Otros determinados por el equipo de salud.
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CICLO DE VIDA
Determinacin de Riesgos utilizando la ficha familiar
Riesgos Biolgicos: a) Malnutricin, por defecto o por exceso. b) Antecedentes patolgicos familiares de enfermedad crnica. c) Alimentacin no saludable. d) Relaciones sexuales no seguras. e) Tuberculosis (TB), tos ms de 14 das. f) Riesgos cardiovascular. g) Riesgos metablicos. h) Deteccin oportuna de cncer cervicouterino y mama. i) Deteccin oportuna de cncer de prstata. j) Salud Bucal. k) Planificacin Familiar.
Riesgos Socio-econmicos: a) Muerte evitable. b) Pobreza. c) Discapacidad d) Madre soltera. e) Baja escolaridad. f) Violencia intrafamiliar, maltrato infantil g) Consumo de alcohol y otras drogas. h) Hbito de fumar o fumador pasivo. i) Riesgo de accidentes. j) Desempleo. k) Hacinamiento. l) Prevencin, deteccin y manejo de maltrato: fsico, sicolgico, sexual. m) Trastornos psicosociales: depresin, consumo de sustancias, trastornos de la conducta alimentaria (anorexia y bulimia nerviosa) intento de suicidio, violencia; trastornos emocionales y afectivos; deterioro mental y cognitivo. n) Otros que el equipo de salud considere. Riesgos Ambientales: a) Condiciones ambientales insalubres, marginales y poco seguras. b) Animales dentro de la vivienda. c) Agua insegura d) Contaminacin. e) Mal manejo de desechos.
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CICLO DE VIDA
Informacin Educacin a miembros de la familia ( cuidadores) Informar y promover prcticas de nutricin, salud bucal, salud sexual y salud mental. Informar y promover prcticas de buen trato, participacin social y exigencia de derechos. Informar sobre discapacidades y ayudas tcnicas. Promover condiciones para envejecimiento activo. Fomentar espacios saludables y recreativos, con otras instituciones
Adulto mayor menor de 65 aos: Referirse a:
Normas y protocolos de Aten-
PRESTACIONES DE PREVENCIN Valoracin Geritrica Integral Identificacin de factores de riesgo, condicionantes de deterioro funcional y cognitivo. Valoracin precoz y diagnstico de fragilidad. Valoracin de dependencia funcional. Trabajo en salud bucal. Evaluacin de salud mental: violencia, consumo de alcohol, tabaquismo Cumplimiento del esquema de vacunacin: neumococo polisacrido e influenza estacional (solo en campaas anuales). Prevencin, deteccin y manejo de violencia, maltrato y discapacidad
PRESTACIONES DE RECUPERACIN Atencin de la patologas ms frecuente: Diagnstico y tratamiento de sndromes geritricos Prevencin y diagnstico de problemas visuales, auditivos (deteccin de catarata, retinopata diabtica), motrices, y otras discapacidades. Diagnstico y tratamiento de depresin y ansiedad. Prestacin de Cuidados paliativos en etapa terminal de la vida
cin Integral del Adulto Mayor mayores de 65 aos Normas PAI Normas y Procedimientos de Atencin en Salud Bucal
PRESTACIONES DE REHABILITACIN Actividades de rehabilitacin de fracturas o esguinces en el primer nivel de atencin. Actividades de psico rehabilitacin basadas en la comunidad. Discapacidades y ayudas tcnicas VISITA DOMICILIARIA Diagnstico y Seguimiento de pacientes y familias captadas con riesgos. Bsqueda activa de riesgos con el fin de desarrollar una intervencin oportuna, los mismos que pueden ser clasificados de acuerdo a la ficha familiar (CDIGO CIAP). Identificacin y seguimiento de problemas de salud, discapacidad grave salud mental y cuidados paliativos. Atencin en casos de postracin o discapacidad y cuidados paliativos. Otros determinados por el equipo de salud.
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CICLO DE VIDA
Determinacin de Riesgos utilizando la ficha familiar Riesgos Biolgicos: a) Malnutricin, por defecto o por exceso. b) Enfermedades crnicas, degenerativas. c) Alimentacin no saludable. d) Accidentes propios de la edad. e) Tuberculosis (TB), tos ms de 14 das. f) Demencia senil.
Riesgos Socio-econmicos: a) Muerte evitable. b) Pobreza. c) Discapacidad d) Desempleo. e) Violencia intrafamiliar. f) Soledad y/o abandono g) Consumo de alcohol o drogas. h) Hbito de fumar o fumador pasivo. i) Riesgo de accidentes. j) Hacinamiento. k) Prevencin, deteccin y manejo de maltrato: fsico, sicolgico, sexual. l) Trastornos de depresin, intento de suicidio, violencia. m) Deterioro mental y cognitivo n) Otros que el equipo de salud considere. Riesgos Ambientales: f) Condiciones ambientales insalubres, marginales y poco seguras. g) Animales dentro de la vivienda. h) Agua insegura. i) Contaminacin. j) Mal manejo de desechos.
CICLO DE VIDA
Mujeres Embarazadas

Referirse a:
Normas y Protocolos Materno Normas PAI Normas y Procedimientos de

Atencin en Salud Bucal
Informacin Educacin a embarazada y su pareja Brindar informacin sobre: preparacin del parto, lactancia materna , cuidado del recin nacido y fortalecimiento del vnculo afectivo con el recin nacido. Informar y promover prcticas de nutricin, salud bucal y salud mental. Informar y promover prcticas de buen trato, culturas urbanas, juveniles, participacin social y exigencia de derechos. Promover el parto institucional. Promover preparacin para el parto.
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CICLO DE VIDA
PRESTACIONES DE PREVENCIN Control prenatal: evaluacin estado nutricional, salud bucal y tamizaje de patologas prevalente, consejera gentica Cumplimiento del esquema de vacunacin: DT embarazadas. Prevencin, deteccin y manejo de violencia y maltrato, drogodependencia, trastornos afectivos, emocionales. Prevencin de embarazadas que no acuden a control (visitas domiciliarias). Atencin de postparto (visitas domiciliarias). Seguimiento de problemas de salud (visitas domiciliarias). Captacin de embarazadas en puerperio. Parto domiciliario.
PRESTACIONES DE RECUPERACIN Atencin de la patologa ms frecuente en embarazadas En el parto. En el postparto. Enfermedades perinatales. Ansiedad, depresin leve. Atencin de parto.
PRESTACIONES DE REHABILITACIN Actividades de rehabilitacin de fracturas o esguinces en el primer nivel de atencin. Actividades de psico rehabilitacin basadas en la comunidad. Discapacidades y ayudas tcnicas.
VISITA DOMICILIARIA Diagnstico y Seguimiento de pacientes y familias captadas con riesgos. Bsqueda activa de riesgos con el fin de desarrollar una intervencin oportuna, los mismos que pueden ser clasificados de acuerdo a la ficha familiar (CDIGO CIAP). Identificacin de embarazadas que no acuden a control. Seguimiento de problemas de salud. Captacin de embarazadas en puerperio. Identificacin de parto domiciliario. Otros determinados por el equipo de salud.
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CICLO DE VIDA
Determinacin de Riesgos utilizando la ficha familiar Riesgos Biolgicos: a) Riesgos en el primer trimestre de embarazo. b) Riesgos en el segundo trimestre de embarazo. c) Riesgos en el tercer trimestre de embarazo.
Riesgos Socio-econmicos: a) Muerte evitable. b) Pobreza. c) Discapacidad d) Desempleo. e) Violencia intrafamiliar. f) Soledad y/o abandono g) Consumo de alcohol y otras drogas. h) Hbito de fumar o fumador pasivo. i) Riesgo de accidentes. j) Hacinamiento. k) Prevencin, deteccin y manejo de maltrato: fsico, sicolgico, sexual. l) Trastornos de depresin, intento de suicidio, violencia. m) Deterioro mental y cognitivo n) Otros que el equipo de salud considere. Riesgos Ambientales a) Condiciones ambientales insalubres, marginales y poco seguras. b) Animales dentro de la vivienda. c) Agua insegura. d) Contaminacin. e) Mal manejo de desechos.
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Atencin Familiar
CICLO DE VIDA CONJUNTO DE PRESTACIONES INTEGRALES
Visita domiciliaria. Utilizacin de la ficha familiar: llenado, anlisis y toma de decisiones.
Evaluacin del medio fsico y ambiente humano. Deteccin de riesgos biolgicos, sanitarios, socio-econmicos y determinacin de factores protectores.

Atencin bsica a las personas por ciclos de vida
Deteccin y captacin temprana del recin nacido. Deteccin y captacin temprana de mujeres en edad frtil para anticoncepcin, embarazadas y madre post-parto. Identificacin de adolescentes en riesgo. Control y vigilancia del crecimiento y desarrollo: valoracin antropomtrica en adultos y adultos mayores. Deteccin y captacin de personas con discapacidad. Deteccin temprana de deficiencias congnitas y adquiridas. Estimulacin temprana de las deficiencias. Atencin y referencia para rehabilitacin dependiendo del tipo de discapacidad. Atencin, valoracin y referencia en salud oral. Atencin, valoracin y referencia en salud mental. Profilaxis de anemia y parasitosis intestinal en nios y adolescentes. Deteccin, atencin bsica y captacin de morbilidad prevalente. Deteccin temprana, clasificacin, seguimiento y referencia de casos de riesgo y con problemas especficos y enfermedades. Promocin, informacin y educacin para la salud. Promocin de la participacin social y comunitaria en salud. Promocin, organizacin y capacitacin de grupos especficos. Vigilancia de muertes infantiles y maternas. Deteccin y seguimiento de casos de maltrato intrafamiliar. Deteccin y seguimiento de familias en riesgo. Deteccin, registro y reporte de enfermedades de notificacin obligatoria. Registro de actividades.
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Atencin Comunidad
CICLO DE VIDA CONJUNTO DE PRESTACIONES INTEGRALES

Referirse a:
Conformacin Redes Sociales Locales de Salud Plan de Salud Elaboracin y Ejecucin de Proyectos Promocin. Incorporacin progresiva y sistemtica de la poblacin al ejercicio fsico. Se iniciar con la conformacin de clubes de adultos mayores, de hipertensos, diabticos, embarazadas y purperas. Posteriormente se intervendr en lugares de trabajo, escuelas y otras instituciones. Desarrollo de actividades educativas que contribuyan a disminuir los factores de riesgo identificados en la comunidad: obesidad, hipertensin arterial, diabetes mellitus, cardiopata isqumica, accidente vascular enceflico, cncer, sedentarismo, malos hbitos alimentarios, hbito de fumar, violencia, maltrato infantil, consumo excesivo de alcohol. Promocin de acciones para controlar los riesgos de accidentes en domicilios, escuelas, lugares de trabajo, lugares pblicos y de trnsito. Educacin a la poblacin en la importancia y la responsabilidad sobre la vacunacin, diagnstico precoz del cncer cervicouterino y mama e higiene bucal; la atencin estomatolgica peridica, control de los nios y la vigilancia de su desarrollo, de su proceso de aprendizaje, del lenguaje; control de las madres embarazadas y riesgos, cuidado del recin nacido, atencin preventiva del adulto y lactancia materna. Identificacin y entrega de informacin y educacin sobre prevencin de enfermedades: enfermedades transmisibles, respiratorias, digestivas, entre otras. Enfatizar en infecciones respiratorias agudas, enfermedades diarreicas agudas, tuberculosis (TB), infecciones de transmisin sexual y VIH/SIDA, paludismo y dengue. Identificacin y entrega de informacin y educacin sobre otros temas de inters: sexualidad humana, planificacin familiar, embarazo en adolescentes, higiene personal y cuidado ambiental, alcoholismo y otras drogas y sus efectos. Difusin de informacin sobre discapacidad y cuidados paliativos. Identificacin y manejo de problemas y riesgos: vigilancia de calidad de agua, vigilancia de eliminacin de desechos slidos, vigilancia de excretas, vigilancia de plaguicidas, vigilancia y control de vectores, vigilancia comunitaria de violencia, maltrato, drogas, alcohol.
Sistemas de Vigilancia Epidemiol- gica Gua de Elaboracin de Proyectos Manual de Capacitacin del Subproceso de Epidemiologa
Entornos Saludables
Para la construccin social de las estrategias comunitarias en el marco del Modelo de Atencin Integral de Salud es necesario construir lineamientos tcnicos para la generacin de comunidades y entornos saludables, a travs de guas metodolgicas que contienen mecanismos de abogaca, negociacin, movilidad social y herramientas de participacin comunitaria. Las estrategias a trabajar en esta dimensin son las siguientes: Distritos Saludables: Ejecucin a cargo de los Distritos de Salud.
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CICLO DE VIDA
Comunidades Saludables: Ejecucin a cargo de las Unidades Operativas y los Equipos Integrales de Salud.
Entornos Saludables
Desarrollo Comunitario: Concertacin Local para la Salud. Construccin de espacios de dilogo sobre los determinantes de salud y las estrategias a desarrollar. Educacin para la Salud y Participacin Social. Trabajo con Agentes Comunitarios. Escuelas Promotoras de Salud. Sistema de Vigilancia Comunitaria en Salud. Salud Ambiental. Vigilancia y Control de Riesgos.
Es una estrategia que implica el esfuerzo de coordinacin entre el sistema de salud y los Gobiernos locales para promover entornos saludables, a travs de la generacin de polticas pblicas, que propicien la participacin ciudadana, el bienestar y desarrollo de sus comunidades, de manera que influyan sobre los determinantes de la salud. Los procesos identificados son:
Distritos Saludables
Convocatoria y Sensibilizacin. Identificacin de problemas y necesidades locales. Desarrollo de capacidades locales: talleres de capacitacin, anlisis de resultados. Compromiso de Gobiernos locales: firma de actas compromiso. Capacitacin a Gobiernos locales: anlisis de resultados. Organizacin: establecimiento de un comit intersectorial (su conformacin se obtiene del mapeo de actores). Planificacin: desarrollo del portafolio de intervencin. Ejecucin: trabajo coordinado, promocin de polticas pblicas. Seguimiento y Evaluacin: cronograma de reuniones que permita revisar informacin en forma peridica, consolidar estrategias, analizar experiencias demostrativas ms relevantes.
Es el desarrollo local de actividades dirigidas a fomentar el cuidado de la comunidad. Los Procesos identificados son:
Comunidades Saludables
Fomenta localmente la participacin de los ciudadanos, en corresponsabilidad de acciones para los cuidados de la salud. A travs de esta estrategia se desarrolla el Plan Local de Salud. Las actividades principales de este plan son:
Desarrollo Comunitario.
Conformacin de equipos de los Consejos Parroquiales de Salud, con participacin de las autoridades e instituciones locales de la comunidad, autoridades del establecimiento de salud y representaciones de la sociedad civil. Elaboracin de Anlisis Comunitario de Salud (utiliza el ASIS). Elaboracin anual del Plan Local de Salud peridica del Riesgo Comunal. Elaboracin, negociacin y ejecucin de proyectos. Calificacin peridica de comunidades saludables.
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CICLO DE VIDA
Es el espacio de alianzas interinstitucionales e intersectoriales, con la participacin activa y organizada de la comunidad, para formular y ejecutar polticas locales para el desarrollo comunitario, el control social, el ejercicio de la ciudadana y sus derechos. Las actividades principales son:
Concertacin Local para la Salud:
La integracin de los recursos de la comunidad implica seguimiento y evaluacin de los resultados. El trabajo de los recursos de la comunidad puede expresarse de diversas formas:
Concertacin Local e Interinstitucional para la Salud. Plan de Trabajo. Trabajo con Recursos de la Comunidad. Est basado en el trabajo colaborativo de miembros de la comunidad. Requiere que el personal de salud promocione su organizacin, los capacite e incorpore a las acciones de salud.
Recuperacin y aprovechamiento de los conocimientos y capacidades de las comunidades. Acompaamiento y participacin en la elaboracin de los diagnsticos y en la planificacin de las acciones de salud a desarrollarse. Colaboracin en acciones especficas de las Estrategias Sanitarias (inmunizaciones, seguimiento de casos de tuberculosis, control vectorial, deteccin de casos de malaria, veeduras). El Sistema de Vigilancia Comunal est basado en el trabajo de los recursos de la comunidad. Sin embargo, para fines metodolgicos su concepto y procesos se desarrollarn en las estrategias de Vigilancia Epidemiolgica. Para mayor informacin, revisar el documento de Epidemiologia y Diplasede del MSP Ecuador. Las actividades a realizar son: Seleccin, capacitacin, educacin continua, seguimiento de recursos de la comunidad. Implementacin con materiales, equipos e insumos. Trabajo Comunitario: Sensibiliza a actores sociales (Sociedad Civil y Gobierno Local) y socializa El Modelo de Atencin. Anlisis de la situacin de salud. Participacin social y comunitaria en la localidad: para la elaboracin de la programacin local y participativa, con la participacin activa de todos los actores sociales de la comunidad. Evaluacin del medio fsico y ambientes humanos. Deteccin y seguimiento de personas en ambientes de riesgo. Atencin bsica de adultos mayores enfermos y deficientes. Deteccin, captacin, referencia y seguimiento grupos de riesgo (nios y jvenes en situacin de riesgo, adolescentes embarazadas, personas con conductas de riesgo , adultos mayores en riesgo). Deteccin de nios/nias, jvenes y adultos con deficiencias o discapacidades. Deteccin seguimiento y/o referencia de casos de maltrato y violencia intrafamiliar. Inventario de medios de comunicacin locales.
Promocin y organizacin de la salud para grupos especficos, como el caso de las personas con discapacidades, comisiones de alimentacin e higiene. Promocin de la creacin de reas y ambientes saludables para adolescentes y adultos mayores.
Promocin de la creacin de reas comunitarias para rehabilitacin bsica y orientacin de la familia y la persona con discapacidad. Investigacin sobre la morbilidad y mortalidad, morbideficiencia y las situaciones sociales de riesgo de la poblacin.
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Promocin y educacin para la salud y para las actividades de rehabilitacin con tecnologa simplificada. Vigilancia de la morbideficiencia a travs de la deteccin temprana de deficiencias. Vigilancia de muertes infantiles y maternas.
Promocin de la participacin social y comunitaria: movilizacin de la comunidad en torno a temas de salud.
GLOSARIO
ACCESIBILIDAD. Caracterstica de la organizacin para garantizar el principio de equidad. Se manifiesta con ausencia de barreras geogrficas, financieras, organizacionales, estructurales, culturales, para la participacin en el sistema de salud y/o para la utilizacin de los servicios de salud y otros servicios sociales. Es fundamental que las personas puedan recibir servicios de salud acordes con sus necesidades. ACTIVIDAD. Conjunto de tareas involucradas en un proceso, necesarias para asegurar el alcance de los objetivos y metas previstas en los planes. y la intersectorialidad. Un sistema de salud basado en la APS, adems de estar conformado por elementos estructurales y funcionales que garanticen la cobertura universal con equidad, debe prestar atencin integral, integrada y apropiada a lo largo del tiempo, hacer nfasis en la prevencin y en la promocin y garantizar la atencin del paciente en el primer contacto. Incluye la organizacin de los servicios en los tres niveles de complejidad. CICLO DE VIDA. Secuencia de etapas interconectadas que atraviesa el individuo y la familia a lo largo del tiempo.
SUJETO SOCIAL. Sujeto colectivo estructurado a partir de una conciencia de identidad propia, portador de valores. Poseedor de un cierto nmero de recursos que le permiten actuar en el seno de una sociedad, con vistas a defender los intereses de los miembros que lo componen y/o de los individuos que representa, para dar respuesta a las necesidades identificadas como prioritarias. APGAR FAMILIAR. Instrumento para detectar el grado de funcionalidad (o disfuncin) de la familia. ATENCIN INTEGRAL E INTEGRADA. Caractersticas de la atencin de salud en una doble dimensin. Por un lado, el reconocimiento del carcter multidimensional de la salud individual y colectiva, es decir, el reconocimiento de que la salud es el producto de las condiciones econmicas, sociales, culturales, ambientales y biolgicas; y, por otro, la provisin de servicios integrados de promocin, prevencin de la enfermedad, recuperacin de la salud, rehabilitacin y cuidados paliativos. ATENCIN PRIMARIA DE SALUD (APS). Atencin de salud basada en mtodos prcticos, cientficamente respaldados y socialmente aceptados que est al alcance de todos los individuos y familias de la comunidad. La APS es reconocida como una estrategia eficaz para mejorar la accesibilidad y la equidad en la utilizacin de los servicios y en los resultados en salud, como el compromiso de dar respuesta a las necesidades de salud de la poblacin, la orientacin a la calidad, a responsabilidad y la rendicin de cuentas de los gobiernos, la justicia social, la sostenibilidad, la participacin
COMPLICADO. Se llama a un problema de salud como complicado en su evolucin cuando se han sumado a este, uno o ms problemas, teniendo siempre el mismo origen. COMUNIDAD. Concepto de niveles mltiples que abarca desde entidades definidas local, poltica y geogrficamente, hasta ciudades y naciones. Tambin se refiere a un grupo de personas relacionadas por un asunto especfico.
CONSEJOS CANTONALES O PARROQUIALES DE SALUD. Instancia organizacional conformada por representantes de instituciones y/o organizaciones de la sociedad civil para la definicin de lineamientos y planes de intervencin, en base a las polticas nacionales establecidas por la autoridad sanitaria y necesidades locales. Se encargan del control social en salud por medio de las veeduras ciudadanas; adems de la recepcin de quejas y denuncias, y de la complementacin y canalizacin de recursos nacionales e internacionales.
COMITS LOCALES DE SALUD. Organizaciones de usuarias/os de servicios que tienen como funciones emitir informes de satisfaccin de la calidad de los servicios, promover la coparticipacin ciudadana y de la familia en el cuidado de la salud y coordinar con las Unidades de Salud para el mejoramiento de la calidad de la atencin. COMIT LOCAL DE DESARROLLO. Constituido por representantes de los sectores e instituciones de su cir-
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cunscripcin territorial (barrio, comunidad, escuelas, colegios, instituciones gubernamentales y no gubernamentales, de desarrollo, entre otros). La organizacin tendr una directiva y deber contar con un reglamento para su funcionamiento. Pg 141.
CONTROLADO. Cualquier problema de salud que por sus caractersticas no pueda ser solucionado, pero s mantenido dentro de los lmites establecidos como adecuados. Por ejemplo, un paciente con hipertensin arterial (HTA), si bien no puede curarse de su enfermedad, se puede mantener controlado, a travs de la prctica de las normativas y comparacin con estndares existentes como referentes. DETERMINANTES DE LA SALUD. Factores ambientales, econmicos, culturales, sociales y biolgicos, as como factores protectores que influencian en el estado de salud de los individuos o poblaciones. ZONA Y DISTRITO. Subdivisin territorial con fines administrativos. EFICACIA. Es la capacidad cientficamente comprobado y de acuerdo a condiciones locales de resolver un problema y de producir un resultado especfico
ESTILOS DE VIDA SALUDABLE. Factores medioambientales y de comportamiento humano que tienen el mayor peso en la probabilidad de que las personas enfermen o se mantengan saludables. Pg 147. EVITABILIDAD. Mortalidad que pudo evitarse mediante sistemas adecuados de prevencin, tratamiento y control en el primer nivel de atencin. FAMILIOGRAMA. Instrumento que permite valorar la dinmica, composicin, estructura, tipo, relaciones, roles que asumen y el ciclo evolutivo por el cual esta cursando una familia en un momento determinado.
otras actividades extramurales. Pg 142
EFICIENCIA. Es el uso racional de los recursos disponibles empleando la tecnologa apropiada, segn las necesidades de la poblacin para obtener el mejor resultado al menor costo.
GESTORES DE SALUD. Personal que conforma los equipos integrales de salud, Tcnicos de Atencin Primaria de la Salud (TAPS), y gestores comunitarios. Son los actores que detectan los problemas que influyen directa o indirectamente sobre la salud de la poblacin y se encargan de mejorar la calidad de vida de la comunidad. Pg 142 GESTORES COMUNITARIOS. Personas de las comunidades que tienen experiencia en atencin de partos, en tecnologas ambientales limpias y energas alternativas no contaminantes y de bajo impacto. Cuentan con legitimidad social de su trabajo y sus actividades se desarrollan en el mbito de la salud. Son autoridades locales o sus representantes, lderes comunitarios, promotores de salud, voluntarios de salud, agentes comunitarios de salud tradicional, Yachak, agentes y terapeutas de las medicinas ancestrales, entre otros.
GESTIN. Todos los procesos de planificacin, administracin, aplicacin de la epidemiologa, gerencia, monitoreo, supervisin y evaluacin que son enlazados en su aplicacin en cada una de las unidades operativas, dndoles sentido, direccionalidad y coherencia.
ENFOQUE FAMILIAR, COMUNITARIO E INTERCULTURAL. Prctica de intervenciones sanitarias centradas en las necesidades de la ciudadana, identificadas mediante informacin comunitaria de su entorno familiar, social, cultural y laboral. EQUIDAD. Se considera a la asignacin de recursos de acuerdo a las necesidades de la poblacin y del individuo con el fin de brindar igual oportunidad para desarrollar y mantener la salud.
EQUIPO INTEGRAL DE SALUD. Grupo interdisciplinario de recursos humanos de la salud que realizan actividades de atencin al usuario. Realiza acciones de promocin de la salud, prevencin y tratamiento de enfermedades de impacto (crnicas degenerativas y de vigilancia epidemiolgica), as como de rehabilitacin y cuidados paliativos, con el apoyo y utilizacin de todos los recursos de la comunidad, lo cual permite la conduccin de las acciones para preservar la salud. Pg 142. ESPACIOS DE ENCUENTRO COMUNITARIO PARA LA SALUD. Pueden ser la casa comunal, la escuela, la posta de salud, el botiqun comunitario. Son espacios para realizar actividades como salas situacionales en salud, ferias de la salud, atencin mdica programada entre
IMPACTO. En el mbito evaluativo, es evidencia confiable del efecto o efectos plausibles de una intervencin especfica. INSUMOS/RECURSOS: Materias primas o productos intermedios que se transforman durante el proceso. Son necesarios para poder conseguir las tareas.
INTERCULTURALIDAD EN SALUD. Enfoque necesario de las intervenciones sanitarias, caracterizado por el respeto social y la promocin cientfica de las prcticas de salud ancestral. INTERVENCIN. Accin o conjunto de acciones ejecutadas con un objetivo explcito definido a priori para obtener un cambio expresable en resultados o impactos. En el mbito social, por lo general, son polticas, normas, planes, programas o proyectos, de una o ml-
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tiples estrategias, implementadas secuencial o simultneamente.
PARTICIPACIN COMUNITARIA. Involucrar a la comunidad en una estrategia de cambio social; adems de involucrarla en la estrategia de cambio de comportamiento individual.
do, para alcanzar unos objetivos especficos y resolver un problema identificado, en un tiempo y con un financiamiento determinados.
PARTICIPACIN SOCIAL. La participacin social es el derecho y la capacidad de la poblacin para participar de forma efectiva, activa y responsable en las decisiones sobre la atencin en salud y su implementacin. Es una faceta de la participacin civil, una condicin inherente al ejercicio de la libertad, la democracia, la equidad y el control social. En el mbito de la salud, se considera tres ejes de participacin: intersectorial, interinstitucional y la participacin comunitaria. PLANIFICAR. Es una de las funciones principales de todo proceso. En su sentido ms amplio, planificar significa disear un futuro deseado y los cursos de accin efectivos para lograrlo, es decir, decidir anticipadamente lo que se desea hacer. El objetivo de la planificacin es lograr un conjunto de acciones coherentes para alcanzar ciertas metas.
RED. Conjunto articulado de unidades prestadoras de servicios de salud, ubicadas en un espacio geogrfico, interrelacionadas funcionalmente, con distinta complejidad y, por lo tanto, capacidad de resolucin. Se apoya en normas, reglamentos, sistemas de informacin y recursos que ofrecen una respuesta a las necesidades de la poblacin. RED SOCIAL COMUNITARIA PARA LA SALUD. Organizacin que asume la responsabilidad de conducir las acciones de salud de su localidad, comunidad y/o sector. Por ejemplo:
PREVENCIN. En relacin a la salud, se concibe tradicionalmente en tres niveles. La prevencin primaria combate la enfermedad antes de que sta se presente; la prevencin secundaria, una vez que la enfermedad ya apareci; y, la prevencin terciaria, cuando la enfermedad ya sigui su curso. PRIMER NIVEL DE ATENCIN. Es la organizacin de los recursos que permiten resolver las necesidades bsicas y/o ms frecuentes en la atencin de la salud de una poblacin dada, en consideracin de que estas necesidades se resuelven con tecnologas simples que deben estar accesibles de forma inmediata a la poblacin. PRIORIZACIN. Tcnica mediante la cual se ordena los problemas identificados en una situacin de salud. PROBLEMA. Discrepancia entre la realidad observada y la situacin ideal. PRODUCTO O RESULTADO. Manifestacin o concrecin de un esfuerzo o actividad realizada en un proyecto.
los miembros del consejo cantonal, parroquial o distrital de salud (alcalde, jefe de rea, director de unidad operativa, personeros municipales o parroquiales, gestores comunitarios de salud, sector educativo, lderes comunitarios y comunidad), autoridades de las Juntas Parroquiales, lderes locales (que forman parte de los consejos cantonales de salud), grupos organizados existentes (comits de la comunidad, juntas de agua potable, grupos religiosos y ONGs, entre otros). Pg 142
RESULTADO DE IMPACTO INSTITUCIONAL. Efecto producido sobre una institucin que genera cambios en la gestin de los recursos y/o re direccionamiento de actividades planificadas o a planificar. Est relacionado con los procesos de calidad. RESULTADO DE IMPACTO SOCIAL. Cambio efectuado en la sociedad, debido al producto de las acciones realizadas y que implican un mejoramiento significativo. En algunos casos, perdurable o sustentable en el tiempo, en alguna de las condiciones o caractersticas de la poblacin objetivo y que se plantearon como esenciales en la definicin del problema que dio origen al proyecto. Un resultado final suele expresarse como un beneficio a mediano y largo plazo obtenido por la poblacin atendida
PROMOCIN DE LA SALUD. Combinacin de educacin en salud e intervenciones organizativas, polticas y econmicas diseadas para facilitar cambios en la conducta y adaptaciones medioambientales que mejorarn o protegern la salud. PROYECTO. Conjunto de actividades relacionadas y coordinadas, ejecutado por un equipo humano defini-
RIESGO. Medida que refleja la probabilidad de que se produzca un hecho o un dao a la salud o sus determinantes, es decir, representa la mayor o menor vulnerabilidad que tienen ciertos grupos para sufrir determinados daos. SEGUNDO NIVEL DE ATENCIN. Organizacin de los servicios en que se agregan y agrupan ms recursos, con un mayor nivel de complejidad. Atiende los eventos menos frecuentes pero ms complejos y que requieren habilidades y tecnologas de tipo medio.
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TERCER NIVEL DE ATENCIN. Organizacin de los servicios en que se agrupan ms recursos, con un nivel de complejidad mayor, para atender eventos altamente complejos, de menor ocurrencia y para cuya atencin se precisa habilidades especializadas y tecnologa avanzada. SISTEMA DE REGISTRO Y SEGUIMIENTO. Conjunto de instrumentos que facilitan el registro de la informacin sobre la persona, las familias y las comunidades, segn sus riesgos. Las atenciones y servicios entregados en las fases de promocin, prevencin, recuperacin, rehabilitacin y cuidados paliativos.
TIPO DE FAMILIA. Forma de organizacin del conjunto de personas que conviven bajo el mismo techo, organizadas en roles fijos (padre, madre, hermanos, etc.), con vnculos consanguneos o no. Comparten un modo de existencia econmica y social comunes, con sentimientos afectivos que los unen y aglutinan. Naturalmente pasa por el nacimiento, luego crecimiento, multiplicacin, decadencia y trascendencia. (IINFA) Instituto Interamericano del Nio y la Familia.
UNIVERSALIDAD. Inclusin de todos los miembros de la sociedad llmese individuo, familia y comunidad en los servicios de salud tanto en promocin, prevencin, curacin y rehabilitacin de la salud, con el objeto de lograr una prestacin integral.
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