ACV hemorrgico Hemorragia intracraneal Se clasifica segn su ubicacin y la patologa vascular de fondo.

La Hemorragia en los espacios subdural y epidural es causada siempre por un traumatismo, la hemorragia subaracnoideas son productos de un traumatismo o rotura de un aneurisma intracraneal. Diagnostico La hemorragia intracraneal se suele descubrir de manera fortuita al realizar T !, la T ! es el m"todo preferido en la coagulacin inicial del accidente cerebro vascular. #$resin intracerebral de %&'(%& mmhs) Tratamiento de urgencia: !uidado de las vas a"reas, tambi"n es importante mantener la presin arterial inicial hasta conocer los resultados de T !. *+isten pruebas de ,ue las hemorragias intraparen,uimatosa puede ser e+cebada por el incremento agudo de la presin arterial y la recomendacin actual es disminuir la presin arterial media a menos de (-& mmhs. Se debe disminuir la presin con f.rmacos no vasodilatadores por va */ como es la 0icordipina, Labetalol o *smolol. Los pacientes let.rgicos o en estado de cama deben recibir tratamiento para una supuesta hipertensin intracraneal, as como intubacin tra,ueal e hiperventilacin, administrando manitol. Hemorragia intraparenquimatosa: *sta variedad es la hemorragia intracraneal mas frecuente, corresponde en promedio a (&1 de los !2 y su ndice de mortalidad es de un %&1. La mayor parte de las hemorragias es causada por HT , traumatismo, angipatias amiloide cerebral. La senectud y el alcoholismo desenfrenado agravan el riesgo y de las causas m.s importante en el 3oven es el consumo de cocana. Hemorragia intraparenquimatosa hipertensiva (fisiopatologa): Suele ser consecuencia d la rotura espontanea de una pe,ue4a arteria penetrante en la profundidad del cerebro5 la ubicacin m.s frecuente son6 (. 8. -. 7anglios basales #el putumen, el t.lamo y la sustancia blanca profunda adyacente) $arte profunda del cerebro $rotuberancia

mientras ,ue la secundarias a tratamiento anticoagulante se prolongan de 8:':; hrs. *n un plazo de :; hrs, los macrfagos comienzan a fagocitar la superficie m.s e+tensa de la hemorragia, l cado de ( a < meses, la hemorragia suele haber desaparecido y se ha convertido en una cavidad con forma grieta de color naran3a, revestida por te3ido cicatricial y macrfagos cargados de hemosiderina. anifestaciones clnicas: !asi siempre se manifiestan cuando el paciente est. despierto y, en ocasiones cuando est.n sometidos a alguna tensin. Se caracteriza por una deficiencia neurolgica focal de comienzo brusco. Las convulsiones son poco frecuentes. La deficiencia neurolgica empeora durante los -&'9& min siguientes y se acompa4a de un nivel de vigilia cada vez m.s reducido y de signos de HT intracraneal como cefalea y vmitos. !a hemorragia del putumen , ,ue es la hemorragia hipertensiva, se ubica invariablemente en la capsula interna adyacente. $or ello, la hemiple"ia contra lateral constituye el signo centinela. *n los casos m.s leves, la cara se desva hacia un lado durante %'-& min, el lengua3e es entrecortado, los brazos y las piernas pierden fuerza progresivamente y los o3os se se desvan hacia el lado contrario de la hemiparesia. *n algunos casos la par.lisis empeora hasta ,ue las e+tremidades son fl.cidas o presentan rigidez en e+tensin. !uando la hemorragia es abundante la somnolencia degenera en estupor a medida ,ue aparecen los signos de compresin de la parte superior del tronco encef.lico. continuacin el paciente cae en coma, ,ue se acompa4a de respiracin profunda e irregular o intermitente, pupila ipsolateral dilatada y fi3a, signos de =abins>i bilateral y rigidez de descerebracin. *n los casos m.s leve, el edema ,ue se acumula en el te3ido cerebral adyacente provoca deterioro progresivo a lo largo de (8'?8 hrs. !a hemorragia talamica tambi"n originan hemiple3ia o hemiparesia por la compresin o diseccin de la capsula interna adyacente. *l paciente manifiesta por lo regular una deficiencia sensitiva pronunciada ,ue abarca todas las modalidades de la sensibilidad. !uando la hemorragia se ubica en el t.lamo dominante #iz,uierdo) se acompa4a de afasia a menudo, conservando la repeticin verbal, as como de apractognosia o mutismo en algunos casos de hemorragia ubicada en el t.lamo no dominante. Las hemorragias talamicas originan variaos trastornos oculares tpicos puestos ,ue se e+tienden en sentido medial hacia la parte superior del mesenc"falo. *stos trastornos comprenden desviacin del o3o hacia aba3o y adentro, del tal forma ,ue aparecen estar mirando la nariz, anisocoria con ausencia de los refle3os luminoso, desviacin oblicua con el o3o contralateral a la hemorragia desplazado hacia aba3o y adentro, sndrome de Horner ipsolateral, ausencia de convergencia, par.lisis de la mirada vertical y nistagmos de retraccin, sndrome de

!uando la hemorragia se produce en otras regiones cerebrales o en pacientes no HT es necesario descartar la presencia de trastornos hemorr.gicos, neoplasias, malformaciones vasculares y otras. l parecer, las pe,ue4as arterias de esta regin son las m.s propensas a sufrir lesiones a causa de HT . lgunas veces la hemorragia es escasa y otras se forman un gran coagulo ,ue comprime el te3ido adyacente provocando herniacin del cerebro y la muerte. La sangre penetra en el sistema ventricular, lo ,ue aumenta considerablemente la morbilidad y puede provocar hidrocefalia. La mayor parte de las hemorragias intracerebrales hipertensivas evoluciona a lo largo de -&'9& min,

dolor crnico contralateral #sndrome de De"erine# $ouss%). La hemorragia protuberanciales se acompa4an de coma profundo con tetraple3ia en el transcurso de varios minutos. !on frecuencia el paciente presenta rigidez de descerebracin y pupilas puntiforme #(mm) ,ue reaccionan a la luz. *+isten deterioro de los movimientos oculares, refle3os horizontales provocando por el giro de la cabeza #manio&ra de los o"os mu'eca u oculocefalica ), o al irrigar los odos con agua fra. Son frecuentes la hiperpnea, hipertensin grave e hiperhidrosis. Hemorragia Cere&elosa: *volucin a lo largo de varias horas y se manifiestan por cefalea occipital, vmitos, ata+ia de la marcha. *n los casos leves el nico signo neurolgico es en ocasiones la ata+ia de la marcha. *l v"rtigo o el mareo puede ser muy intenso a menudo se acompa4a de paresia de la mirada con3ugada lateral hacia el lado de la hemorragia, desviacin forzada de los o3os hacia el lado contrario o par.lisis del <to par ipsolateral. @tro signo ocular menos frecuente es el blaferoespasmo, cierre involuntario de un o3o, sacudidas oculares y desviacin oblicua. Tambi"n puede haber disartria y disfagia. medida ,ue transcurren las horas, el paciente presenta estupor seguido de coma por la compresin del tronco encef.lico o por una hidrocefalia obstructiva. Hemorragia !o&ar: Los sntomas y signos aparecen en cuestin de minutos, son hemorragias pe,ue4as y ocasionan sndrome clnico restringido ,ue simula al causado por "mbolos en la arteria ,ue irriga un lbulo. $or e3emplo, la deficiencia neurolgica mayor en casos de hemorragia occipital es la hemianopsia, la hemorragia del lbulo temporal iz,uierdo se acompa4a de afasia y delirio y en el lbulo parental e+iste perdida hemisensitiva, si la hemorragia se ubica en el lbulo frontal hay debilidad de los miembros superiores. Los grandes hemorragias se acompa4an de estupor o como si comprimen el t.lamo el mesenc"falo. Auchas personas con hemorragias lobales tienen cefaleas focales y m.s de la mitad vomita o e+hibe somnolencia. (tras causas de hemorragia intracere&ral: Angiopatia por amiloide cerebral es una enfermedad de los ancianos caracterizada por degeneracin arteriolar, y depsito de amiloide en las paredes de las arterias cerebrales. *sta enfermedad origina hemorragia lobar nica y recurrente, y ,uiz.s constituya la causa m.s frecuente de hemorragia lobar en el anciano. *s la causa de algunas hemorragias intracraneales producidas por la aplicacin de trambolitico intravenoso contra el infarto al miocardio. Se le diagnostica al demostrar ,ue el amiloide en los vasos cerebrales se ti4e con ro3o con la variacin alelicas *8 y *: del gen de apolipoproteina * se acompa4a de un mayor riesgo de hemorragia lobar repetitiva y pudieran ser marcadores de la angiopatia por amiloide.

Cocana: *s una causa frecuente de !2 en las personas menores de :% a4os, el uso de cocana origina hemorragia intracerebral, !2 is,u"mico o hemorragia subaracnoidea. La cocana refuerza la actividad simp.tica provocando hipertensin aguda, en ocasiones pronunciada ,ue puede ocasionar una hemorragia. $oco m.s de %&1 de las hemorragias intracraneales por cocana es de ubicacin intracerebral y el resto es subaracnoidea. *n los casos de hemorragia sub aracnoidea casi siempre se identifica un aneurisma sacular y supuestamente la HT aguda es la ,ue provoca el desgarro. Traumatismos craneales La ubicacin m.s frecuente son las intracerebral #sobre todo en el lbulo temporal y frontal superior) y los espacios subaracnoideos, subdural, epidural. La hemorragia intracraneal por un tratamiento anticoagulante aparecen en cual,uier ubicacin, casi siempre son lobulares o subdurales, este tipo de hemorragia avanza con lentitud, esto es en plazo de 8: B :; hrs. *s importante revertir la coagulopatia y la trombocitopenia. La hemorragia intracerebral ,ue se acompa4a de alguna enfermedad hematolgica #leucemia, anemia aplasica, purpura trombocitopenica). lgunas veces la hemorragia en el seno de un tumor cerebral constituye la primera manifestacin del mismo, algunos de los tumores metastasicos ,ue se acompa4an con mas frecuencia de una hemorragia intracraneal son el camocarcinoma, melanoma maligno, ! de !el Cenales y ! brocogenico. )ncefalopata HT: *s una complicacin de la hipertensin maligna, se acompa4a de cefalea, nausea, vomito, convulsiones, confusin, estupor y coma. parecen hemorragias retinianas, e+udados y edema de papila #retinopata hipertensiva). *n la mayora de los casos la presin intracraneal se eleva y el contenido de protena del L!C aumenta. Anomalas vasculares: Aalformaciones arteriovenosa nomalas venosas Telangetaesia vasculares #osler Cendu'Deber) ngioma cavernoso Eistulas arteriovenosa dirales Causas de hemorragia intracraneal Traumatismo craneal Hemorragias HT !oagulopatias Frogas neurismas ngiopatia amiloide Clasificaci*n de Hont Hess+ACV Hemorrgico G. sintom.tica, mnimo cefalea, leve rigidez de nuca

GG. GGG. G2. 2.

!efalea de modo severa, rigidez de nuca, par.lisis de un par craneal Somnolencia, confusin, leve d"ficit focal *stupor, hemiparesia, rigidez e+terna inicio, trastorno vegetativo !oma profundo, rigidez e+tensa, estudo prepnorten