Diseo de estudios. Estudios observacionales y experimentales. Revisiones narrativas y sistemticas. Metanlisis. Grados de Evidencia.

Dr. Sc. Guillermo Elizondo Riojas La investigacin ha sido una accin inherente del ser humano. Aunque en forma emprica en un principio y despus realizada bajo el rigor del mtodo cientfico, la investigacin debe ser diseada. No podemos aplicar el mismo tipo de investigacin para responder a todas nuestras preguntas, y tampoco podemos aplicar el mismo anlisis estadstico a todo tipo de investigacin. En investigacin la piedra angular, el inicio de todo es la pregunta: qu es lo que queremos conocer, estudiar, responder, evaluar, etc.? Una vez que tenemos clara la pregunta de lo que queremos investigar, lo siguiente es determinar el cmo?, y es ah donde empezamos a disear nuestra investigacin. Los diseos de investigacin son un conjunto de procedimientos por medio de los cuales el investigador define las estrategias que orientan el estudio que desea realizar. El diseo va tomando forma en la medida que el investigador precisa su intencionalidad, delimita su problema de estudio y decide cmo lo resolver. La investigacin mdica ofrece mltiples estrategias de diseo, cada una de ellas con sus debilidades y fortalezas. En el campo de la investigacin biomdica, los diseos se podran clasificar tomando en consideracin cuatro criterios que responden a estas preguntas: Cul es la intencin del investigador? Cul es la posicin del investigador frente al fenmeno que desea estudiar? Qu tipo de anlisis es el que pretende realizar? Cul es la disponibilidad de los datos para el estudio? Describiremos brevemente cada uno de estos criterios: 1. La intencin del investigador (el alcance de la investigacin). Independientemente de lo que deseamos investigar, al final terminaremos describiendo o analizando nuestras observaciones o resultados. Describir un fenmeno consiste en hacer una relacin de sus caractersticas ms importantes. La descripcin puede ser cuantitativa y estadstica cuando las caractersticas en estudio lo permiten, pero una buena descripcin demanda siempre un componente cualitativo. Por otro lado, el trmino anlisis tiene muchos significados, pero en el contexto de un diseo de investigacin suele referirse a la bsqueda de asociacin estadstica entre dos variables, donde una de ellas se considera hipotticamente dependiente (un posible efecto) y la otra hipotticamente independiente o explicativa (una posible causa). 1

Los estudios se consideran descriptivos cuando lo que se desea es la caracterizacin de un fenmeno. Se realizan para elaborar diagnsticos y para sustentar programas y polticas de salud. Los diseos descriptivos suelen responder a preguntas sobre las tres variables de mayor inters en epidemiologa: Persona: Cmo se comporta el problema en la poblacin, segn su edad, su sexo, su ocupacin u otras variables de inters?, Qu tantas personas estn afectadas? Tiempo: Cmo se comporta el problema en el tiempo? Cul es su tendencia? Lugar: Cmo se comporta el problema en el espacio? Afecta una regin? Se desplaza geogrficamente?

Por otro lado, a diferencia de los estudios descriptivos, los estudios analticos se centran en el por qu ocurre el fenmeno. En medicina, un estudio se considera analtico cuando busca la relacin que puede existir entre dos o ms aspectos del fenmeno, procurando explicar uno de ellos a partir del otro. En los estudios analticos es esencial diferenciar el aspecto que hipotticamente se considera efecto o resultado (llamado variable dependiente), de aquellas variables que pudieran modificar o explicar su comportamiento (denominadas variables independientes o explicativas). La variable dependiente es la ms importante del estudio. El propsito de los diseos analticos es mostrar, mediante las tcnicas estadsticas apropiadas, si existe o no una asociacin entre la frecuencia con la que ocurre la variable dependiente y la frecuencia de la variable explicativa y si esta asociacin le permite utilizar la variable explicativa para predecir el resultado del estudio. Esta asociacin estadstica puede ser directa cuando el aumento en la frecuencia de una de las variables se acompaa del aumento en la frecuencia de la otra, o inversa, cuando el aumento en la frecuencia de una de las variables se acompaa de la disminucin en la frecuencia de la otra. La asociacin directa o inversa entre dos caractersticas del fenmeno, no indica por s misma que haya entre ellas una relacin causal, pero es uno de los criterios que se utilizan para sustentar la hiptesis de causalidad. 2. La posicin del investigador frente al estudio. Cuando el investigador no controla el comportamiento del fenmeno en estudio, el diseo se considera observacional. En estos casos el investigador deber evitar cualquier influencia o alteracin en el desarrollo del estudio y se limitar a observarlo en sus condiciones habituales. Por otro lado, para mejorar la eficiencia de sus observaciones, el investigador puede crear un entorno controlado, modificando a voluntad ciertas condiciones especialmente importantes que pudieran influir sobre el fenmeno a estudiar, con la intencin de registrar los resultados que se producen como respuesta especfica a los cambios que l ha introducido voluntariamente. Esta intencin de manipular a voluntad y en detalle las condiciones en que se produce la observacin, es la caracterstica que define los diseos de intervencin o experimentales.

3. El tipo de anlisis que se pretende realizar. Por definicin, este aspecto slo aplica a los estudios analticos, en los que el papel principal del investigador es formular una hiptesis que explique el comportamiento de una variable central para el estudio (variable dependiente) que supuestamente es el efecto o resultado de otras. Al construir su diseo el investigador tiene tres opciones: Realizar un anlisis hacia atrs, observando el resultado en un grupo de sujetos y tratando de asociar su presencia o ausencia con eventos que han ocurrido antes. En este caso el anlisis parte del efecto y busca asociarlo con la causa. A este procedimiento se le denomina anlisis retrospectivo. Realizar un anlisis hacia delante o anlisis prospectivo, para observar a los sujetos de acuerdo con las variables hipotticamente independientes, e intenta asociar esta condicin con la aparicin posterior de un resultado. En este caso el anlisis comienza con la observacin de las posibles causas y busca asociarlas con el efecto. Cuando falta informacin sobre cul de las variables ocurri primero no es posible hacer un anlisis direccional. Los anlisis, que pueden demostrar asociacin estadstica entre dos variables, sin poder afirmar cul de ellas puede ser causa de la otra, reciben el nombre de transversales o de encuesta.

4. La disponibilidad de los datos. Para resolver su pregunta, el investigador puede apoyarse en registros, bases de datos y fuentes donde encuentra informacin sobre el problema de estudio. Estos estudios necesariamente son retrospectivos. Al decidirse por este tipo de fuentes, el investigador tendr que sujetarse a las ventajas, limitaciones e imperfecciones de la informacin ya disponible. En otras ocasiones, la informacin requerida no existe, o ha sido obtenida con criterios diferentes que no responden a los intereses del estudio. El investigador puede entonces optar por generar la informacin mediante la observacin directa del fenmeno, utilizando para ello encuestas, pruebas, o tratamientos. Estos estudios, son necesariamente prospectivos, y generalmente proporcionan informacin de mejor calidad que los retrospectivos, pero son tambin ms costosos y prolongados. Tambin, podemos utilizar cuatro variables o categoras para clasificar todas las caractersticas que conforman a todos los diseos metodolgicos o experimentales. Estas cuatro variables son: 1): temporalidad, 2): seguimiento, 3): control, y, 4) intervencin. En base a la temporalidad podemos clasificar a los diseos metodolgicos en prospectivos y en retrospectivos. Esto significa, como ya fue mencionado, que en los estudios retrospectivos estamos observando un hecho que ya sucedi (vemos hacia atrs) y, por lo contrario, cuando vemos hacia el futuro o seguimos un efecto hacia delante hablamos de un estudio prospectivo.

En base a la variable seguimiento podemos clasificar a los estudios metodolgicos en transeversales y en longitudinales. Nos referimos a transversales cuando medimos un efecto o un hecho en un solo momento, mientras que, por el contrario, cuando hablamos de longitudinal significa que observamos al mismo evento, a lo largo del tiempo, en varias ocasiones. En base a la variable control clasificamos a los diseos experimentales en comparativos y en descriptivos. Como su nombre lo seala, en el caso comparativo se establece un grupo que contrasta al otro grupo. Cuando decimos descriptivo significa que no estamos estableciendo un grupo o factor de comparacin. Finalmente, en base a la variable intervencin podemos clasificar a todos los diseos metodolgicos en observacionales y en experimentales, dependiendo si no se realiza o si se realiza una intervencin experimental, respectivamente. Eso significa que los estudios de investigacin pueden ser clasificados en base a estas cuatro variables en: Temporalidad: Prospectivos y retrospectivos. Seguimiento: Transversales y longitudinales. Control: Comparativos y descriptivos. Intervencin: Observacionales y experimentales Diseos de investigacin bsicos. La combinacin de las diferentes opciones revisadas genera mltiples diseos de estudio, que varan entre s de acuerdo con las condiciones particulares del problema y de los recursos. Algunos de los diseos han mostrado ser especialmente tiles como estrategias metodolgicas para enfrentar ciertos tipos de problemas. La clasificacin de los diseos bsicos se presenta en el cuadro siguiente y cada uno de ellos se describir brevemente a continuacin.
Tipo de Estudio ECC Cohorte(s) Casos y Controles Encuesta Reporte de Casos
Retrospectivo

Temporalidad
Prospectivo Prospectivo Retrospectivo

Seguimiento
Longitudinal Longitudinal Longitudinal Transversal Transversal Longitudinal

Control
Comparativo Descriptivo Descriptivo Comparativo Comparativo Descriptivo Comparativo Descriptivo

Intervencin
Experimental Observacional Observacional Observacional Observacional

Diseos Descriptivos Los diseos descriptivos son observacionales y como su nombre lo indica, describen la frecuencia y las caractersticas ms importantes de un problema de salud. Usos de los diseos descriptivos: Estudiar eventos de etiologa desconocida y contribuir a una mejor clasificacin de las enfermedades. Describir la historia natural y social de la enfermedad. Ampliar el conocimiento de determinado evento (enfermedades, factores de riesgo, etc.). Describir factores de riesgo para una enfermedad en particular. Generar hiptesis para realizar estudios analticos observacionales y de intervencin. Identificar las necesidades de salud en una comunidad. Proporcionar bases parta la administracin y planificacin de los servicios de salud y para la evaluacin de estos. Elaborar normas y procedimientos. Cules son los tipos de diseos descriptivos? Reporte de caso o series de casos, describen la experiencia de un paciente o grupos de pacientes con un diagnstico similar. Los estudios de prevalencia o transversales, estudian simultneamente la exposicin y la enfermedad en una poblacin determinada en un momento dado, pero no permiten conocer la secuencia temporal de los acontecimientos. Por lo tanto, no es posible determinar si la exposicin precedi a la enfermedad o viceversa. Los estudios de morbilidad y mortalidad, describen el patrn y la frecuencia de un problema de salud tomando la informacin de mltiples registros, como por ejemplo, el censo de la poblacin, los egresos hospitalarios, estadsticas de mortalidad, exmenes mdicos laborales, etc. Sesgos de los diseos descriptivos En los estudios descriptivos, tpicamente se pueden presentar tres tipos de sesgos: 1. Sesgos de informacin, que se controlan utilizando instrumentos sensibles y especficos, como son por ejemplo, las encuestas bien elaboradas. 2. Sesgos de seleccin, que se generan cuando no se seleccionan correctamente las personas o unidades de anlisis, y generalmente se pueden controlar por medio de un adecuado muestreo. 3. Sesgos de confusin, que son aquellas variables que tienen la caracterstica de modificar el comportamiento del evento o enfermedad en estudio. Qu ventajas tiene un diseo descriptivo? Son fciles de ejecutar. Relativamente baratos. Se pueden estudiar varias enfermedades y/o factores de riesgo a la vez.

Caracterizan la distribucin de la enfermedad respecto a variables de persona, tiempo y lugar. Se realizan en un corto periodo de tiempo. tiles en la planificacin y administracin sanitaria, puesto que identifican el nivel de salud, los grupos vulnerables y la prevalencia del fenmeno (enfermedad) en estudio. Son un primer paso en la realizacin de muchos estudios prospectivos, por ser generadores de hiptesis.

Qu desventajas tiene este diseo? No sirven para determinar causalidad. No son tiles en enfermedades raras ni de corta duracin. Pueden presentar sesgos de informacin, seleccin y confusin. El Diseo de Cohorte: Longitudinal, prospectivo, observacional, no aleatorizado. Si el investigador requiere explicar por qu, por ejemplo, aparece un problema de salud o se presenta una complicacin a un medicamento, se puede recurrir a los diseos de cohorte, tambin llamados estudios de seguimiento. Qu es una cohorte? El trmino cohorte se refiere a un grupo de personas que ha compartido, a lo largo del tiempo, una experiencia que marca su historia posterior. Este nombre proviene de las cohortes romanas, grupos de soldados usualmente reclutados al mismo tiempo, que compartan su experiencia militar hasta el final de su servicio. Las cohortes pueden ser fijas cuando una vez conformado el grupo, no admite nuevos miembros durante su existencia, o dinmicas, cuando el grupo admite el ingreso de nuevos miembros. Los diseos de cohorte presentan las siguientes caractersticas: Son observacionales y analticos y ya que parten de estudiar sanos y observar la aparicin de la enfermedad, su anlisis es siempre hacia adelante, desde la exposicin hasta el efecto. La cohorte puede observarse a travs de registros o bases de datos, y en este caso hablamos de cohortes retrospectivas. Las cohortes tambin pueden ser prospectivas, y an ambispectivas cuando una parte de la poblacin se examina en los registros y el resto se examina a partir del inicio del estudio. Los diseos de cohorte generalmente siguen un procedimiento en el que primero se mide la frecuencia de casos enfermos que aparecen en ambos grupos. Si el estudio est bien hecho, esta frecuencia representa la incidencia de la enfermedad. Posteriormente se compara la incidencia entre los expuestos y los no expuestos. Si los Expuestos y los No-Expuestos presentan una incidencia similar, es porque el factor en estudio no influye en la aparicin de la enfermedad. Una

incidencia significativamente mayor entre los Expuestos a un factor, sugiere que esta situacin es una de las causas de la enfermedad. Los diseos de cohorte son especialmente tiles para: Explicar cmo se desarrolla la enfermedad. Identificar factores causales de la enfermedad. Determinar la incidencia o riesgo de que aparezca una enfermedad en una poblacin. Evaluar la importancia relativa de diferentes factores que aumentan el riesgo de aparicin de la enfermedad. Los estudios de Cohorte presentan las siguientes limitaciones: No funcionan bien si la enfermedad es rara, pues se necesitara estudiar una muestra muy grande de sujetos para encontrar unos pocos casos de la enfermedad. Los criterios para diagnosticar los enfermos o los factores de riesgo pueden cambiar durante el tiempo y este cambio afectar el estudio. Pueden no funcionar bien si el perodo de induccin del factor es largo, porque mantener las personas en seguimiento se hace ms difcil. El estudio se vuelve muy costoso Diseo de Casos y Controles Longitudinales, retrospectivos, observacionales, no aleatorizados. Un estudio de casos y controles es un diseo metodolgico en el cual el investigador conforma un grupo de personas que presentan la enfermedad en estudio (casos), y un grupo de personas que no presentan dicha patologa (controles). Los casos (enfermos) y los controles (sanos), se comparan con respecto a ciertas caractersticas (factores de riesgo) pasadas, que se supone tienen posibilidad de ser factores etiolgicos o causales de la enfermedad en estudio. En los estudios de casos y controles se parte de la enfermedad y se busca la exposicin al factor de riesgo. Esto los diferencia de los estudios de cohorte, en donde se parte de la exposicin y se determina la presencia de la enfermedad. Esta caracterstica, hace que los estudios de casos y controles tengan una direccin hacia atrs. Aplicaciones de los estudios de casos y controles: Hiptesis de causalidad. Como los estudios de cohorte, este tipo de estudios forma parte de los llamados estudios analticos o de observacin. Por lo tanto sirven tambin para averiguar la asociacin de una enfermedad con determinados factores de riesgo, desde un punto de vista probabilstico. Con este diseo de estudio el investigador tiene la oportunidad de probar sus hiptesis, es decir, determinar si son probablemente ciertas, o probablemente falsas. Son muy utilizados dentro de la investigacin etiolgica de las enfermedades.

Explorar la asociacin de varios factores de riesgo con una enfermedad. Si el investigador no conoce a ciencia cierta la etiologa precisa de una enfermedad, y por lo tanto no es posible iniciar el estudio con una hiptesis especfica, es necesario hacer un estudio exploratorio, es decir, investigar varios factores de riesgo con el fin de observar el grado de asociacin con la enfermedad en estudio, lo cual permite identificar aquel o aquellos factores de riesgo donde se encuentre la asociacin ms fuerte. Estudiar enfermedades con baja frecuencia. Los estudios de casos y controles no miden incidencia de la enfermedad ya que al partir de enfermos, el nmero de casos existentes, as sean pocos, permite compararlos con un grupo control con respecto a determinada exposicin.

Ventajas y limitaciones Una de las principales ventajas es el hecho de que al partir de personas enfermas, es posible utilizarlos para enfermedades de baja frecuencia. Adems, en estos estudios no se realiza un seguimiento desde el punto de vista cronolgico de las personas investigadas, dado que la exposicin, en el caso de existir, se dio en el pasado, y es cuestin de averiguar tal exposicin por medio de diferentes fuentes de informacin, tales como: encuestas escritas o telefnicas, entrevistas, exmenes mdicos, exmenes de laboratorio, registros, etc. Otra ventaja es el hecho de que al no tener que disponer de un tiempo de seguimiento, hace que el costo del estudio sea bajo, y adems las prdidas son escasas. La principal limitacin es que cuando se seleccionan casos que se encuentran en un estado avanzado de la enfermedad, en algunas ocasiones puede ser difcil diferenciar los hechos pasados relacionados de manera causal con la enfermedad, de aquellos que son consecuencia de la enfermedad. Por otro lado se necesita de buenos registros para que la informacin, (si se va a obtener por este medio) sea confiable. Diseos Experimentales o de Intervencin Los diseos experimentales o de intervencin tienen como propsito evaluar la eficacia de medidas preventivas o teraputicas. Se caracterizan por que es el investigador quien interviene, asigna o modifica las variables de estudio. Como en los estudios de seguimiento o cohorte, los individuos son identificados con base a su exposicin, pero a diferencia de estos, en los estudios experimentales es el investigador el que decide la exposicin. El control que se tiene sobre el diseo facilita la interpretacin de las asociaciones como causales. Otra de sus caractersticas es que la asignacin de la intervencin se hace al azar, con el fin de garantizar la comparabilidad de los grupos de estudio. Los principios bsicos en un diseo experimental son: 1. Asignacin aleatoria de la intervencin: el azar determina qu sujeto es asignado al grupo control y se le dar placebo, o qu sujeto ser parte del grupo experimental y recibir la intervencin. 2. Existencia de un grupo control 8

3. Idealmente ciego o con enmascaramiento: el investigador, el paciente, y el analista desconocen el tipo de intervencin suministrada. Los diseos experimentales tpicamente se utilizan como prueba piloto de tratamientos antes de ser aplicadas en la poblacin. Adems, evalan la capacidad de un tratamiento para mitigar sntomas, disminuir complicaciones o mejorar la supervivencia de las personas con un problema de salud especfico. Tambin se utilizan para establecer la eficacia de una medida preventiva en individuos o en comunidades antes de que se presente un problema de salud, y por lo tanto sirven en la evaluacin de distintos programas de salud con el fin de orientar la toma de decisiones administrativas.

Ensayo Clnico Controlado Longitudinales, prospectivos, experimentales, aleatorizados El ensayo clnico controlado (randomized clinical trial), es el estudio experimental ms frecuentemente utilizado en investigacin clnica. Los sujetos son pacientes y con este diseo se evala uno o ms tratamientos para una enfermedad o proceso. La validez de este diseo radica fundamentalmente en que el proceso aleatorio haga los grupos comparables en las variables ms relevantes con relacin al problema a estudiar. Un ensayo clnico es toda investigacin efectuada en seres humanos con el fin de determinar o confirmar los efectos clnicos, farmacolgicos, farmacodinmicos, reacciones adversas, absorcin, distribucin, metabolismo y eliminacin de uno o de varios medicamentos en investigacin con el fin de determinar su seguridad y su eficacia. En el contexto de este curso, un ensayo clnico es la evaluacin experimental de un producto, sustancia, medicamento, tcnica diagnstica o teraputica que a travs de su aplicacin a seres humanos pretende valorar su eficacia y seguridad. Bradford Hill defini el ensayo clnico como un experimento diseado cuidadosa y ticamente con el objetivo de responder a alguna pregunta formulada con precisin. Aos despus, Bulpitt, en su libro Randomized Controlled Clinical Trials, extendiendo esta definicin, define un ensayo clnico aleatorizado y controlado como un experimento diseado cuidadosa y ticamente que incluye la provisin de controles adecuados y apropiados mediante un proceso de aleatorizacin con el objetivo de poder responder a preguntas formuladas con precisin. En el diseo del estudio se debe contemplar bsicamente: la tica y justificacin del ensayo, la poblacin susceptible de ser estudiada, la seleccin de los pacientes con su consentimiento a participar, el proceso de aleatorizacin, la descripcin minuciosa de la intervencin, el seguimiento exhaustivo que contemple las prdidas y los no cumplidores, la medicin de la variable final y la comparacin de los resultados entre los grupos de intervencin y control.

Fases de los ensayos clnicos controlados Fase I, son aquellos que evalan un procedimiento teraputico realizado por primera vez en humanos con el fin de determinar la seguridad y la posible eficacia. Estos estudios incluyen un nmero muy pequeo de pacientes y no incluyen un grupo control. Fase II, definen la eficacia del procedimiento al compararlo con estndares aceptados o con placebo. Estos ensayos son controlados e involucran un escaso nmero de pacientes para detectar los efectos ms relevantes del tratamiento. Fase III, son generalmente multicntricos con el fin de comparar la nueva terapia, que ha demostrado ser efectiva, contra otros tratamientos disponibles, y adems identificar efectos secundarios menos frecuentes no detectados en las fases previas. Estos estudios incluyen grupo control y se utilizan para decidir si se da licencia de comercializacin al producto. Fase IV, tienen por objeto la vigilancia de efectos secundarios que no fueron detectados en fases previas, se les conoce como de vigilancia postcomercializacin. Qu ventajas tiene un ensayo clnico controlado? Son los nicos estudios que permiten valorar la eficacia de las intervenciones preventivas, teraputicas y de otras intervenciones tanto en la prctica clnica como en la salud pblica. Tiene menos posibilidad de sesgos debido a la seleccin aleatoria y ciega de los grupos. Sirven como estndar de oro en la evaluacin de la utilidad de nuevos tratamientos. Son repetibles y comparables con otras experiencias. Se pueden valorar mltiples efectos de la intervencin en el mismo estudio. Qu desventajas tiene este diseo? Generalmente de costo elevado. Dificultad de encontrar un nmero suficiente de participantes que permitan responder a la pregunta de inters. Limitaciones de tipo tico y de responsabilidad en la manipulacin de la exposicin. Dificultades en la generalizacin de los resultados debido a la seleccin o a la rigidez de la intervencin. La investigacin cientfica tambin puede ser clasificada en primaria y secundaria. Nos referimos a investigacin secundaria cuando el estudio de investigacin lo que hizo fue reunir y analizar crticamente a artculos de investigacin que ya fueron realizados y en su conjunto define una conclusin. Podramos decir que es un estudio que resulta de estudiar a estudios previos. Por otro lado, la investigacin primaria son propiamente los estudios individuales que han sido realizados sobre cualquier tpico.

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Existen 5 tipos de investigacin primaria: 1: Ensayo clnico controlado. 2: Cohortes. 3: Casos y controles. 4: Encuestas. 5: Reportes o series de casos. Ahora, veamos cuales son las caractersticas que definen a los 5 tipos de estudios o diseos metodolgicos que constituyen a la investigacin primaria: Ensayo clnico controlado: Prospectivo, longitudinal, comparativo y experimental. Cohorte: Prospectivo ( retrospectivo), longitudinal, comparativo descriptivo, observacional. Casos y controles: Retrospectivo, transversal, comparativo y observacional. Encuesta: En tiempo presente (ahora), transversal, comparativo, observacional. Serie de casos: Retrospectivo, transversal, descriptivo y observacional. Por otro lado, existen tres tipos de investigacin secundaria: 1: Metanlsis 2: Revisiones sistemticas. 3: Revisiones narrativas. El metanlisis es un estudio de investigacin secundaria en donde se renen varios ensayos clnicos controlados o estudios de cohortes, de ciertas caractersticas metodolgica preestablecidas y se hace un anlisis crtico de la informacin. En el metanlisis se sigue una metodologa muy estricta y claramente predefinida para incluir a ciertos tipos de estudios previamente realizados y sobre ellos se hace el anlisis. Hoy, constituye la evidencia cientfica publicada ms slida que nos permite tomar o normar una decisin diagnstica o teraputica. Por ejemplo en un metanlisis sobre el efecto de controlar en forma estricta a la diabetes con antidiabticos orales para ver si esto previene las enfermedades cardiovasculares, se renen todos los ensayos clnicos controlados aleatorizados sobre este tema en los ltimos 20 aos y de lo que resulte se hace un anlisis para llegar a cierta conclusin. La revisin sistemtica constituye algo muy semejante al metanlisis pero con menor rigor metodolgico. Rene tambin la informacin de mltiples estudios de ciertas caractersticas y las analiza crticamente. Es el siguiente nivel de evidencia cientfica ms slida. Solo los metanlsis aportan una evidencia cientfica ms slida que lo que concluye una revisin sistemtica. Por ltimo, la revisin narrativa. En esta, sin rigor metodolgico o de seleccin de estudios, se revisa el tema en mltiples publicaciones y, el autor, a su estilo, y con lo que el maneja en su experiencia, emite una conclusin o recomendacin. El valor de una revisin narrativa en medicina basada en evidencias es muy bajo, pues no sigue un rigor cientfico en su elaboracin y frecuentemente est contaminada de sesgos cometidos por el autor. (Es un resumen de un tema, habitualmente escrito por un experto). 11

La fuerza o el poder de un resultado obtenido en una investigacin va a depender del tipo de diseo metodolgico que se utiliz para llegar a resolver una pregunta. No es lo mismo el poder de evidencia generado a travs de un ensayo clnico controlado que si buscamos contestarnos la misma pregunta a travs de una encuesta o de una serie de reporte de casos. Este poder de una publicacin se conoce como el nivel de la evidencia cientfica. El nivel ms alto de una evidencia cientfica es el obtenido de un metanlisis. El metanlisis aporta la evidencia cientfica de mayor peso pues est constituido de varios o muchos estudios que son reunidos y analizados todos ellos en su conjunto hasta llegar a una conclusin. El segundo nivel, casi igual que el metanlisis es la informacin aportada por una revisin sistemtica. El tercer nivel de evidencia cientfica es el proporcionado por los ensayos clnicos controlados de grandes muestras de participantes y luego de pequeas muestras de participantes. Luego sigue la evidencia proporcionada por estudios de cohortes, luego, la informacin aportada por estudios de casos y controles, luego de encuestas y de reportes de series de casos. Al mismo nivel que este ltimo estn las recomendaciones realizadas por expertos y las revisiones narrativas. El porque un metanlisis una revisin sistemtica o un ensayo clnico controlado aportan un nivel de evidencia cientfica ms elevada que los otros deriva del hecho de que este tipo de diseos no suelen tener sesgos o sus sesgos son menores. Un sesgo es un problema metodolgico de un estudio que har que sus resultados se retiren de la verdad. Un sesgo le quita valor o validez a un estudio. Por citar un ejemplo, en un estudio en el que estamos evaluando si un medicamento es til para quitar dolor, si el estudio no es ciego, estamos realizando un estudio sesgado cuyo valor de las conclusiones estar muy disminuido. Por qu? Porque el solo hecho de que el paciente sepa que est tomando un medicamento que le pueda ser til es capaz de atenuarle ciertas molestias (esto se llama efecto placebo). Por consecuencia todos los ensayos o estudios de investigacin evaluando eficacia teraputica debern ser aleatorizados, controlados con placebo y doble o triple ciegos. Ciego significa que el paciente no sabe si lo que est tomando es el compuesto en investigacin o el placebo. Doble ciego significa que el paciente y el mdico que lo estn tratando no saben que es lo que est tomando el paciente, si le toc el compuesto en investigacin o el placebo. Triple ciego significa que ni el paciente ni el mdico ni el que dirige la investigacin saben lo que est tomando el paciente, llmese el placebo o el medicamento en investigacin. El que el paciente sepa lo que est tomando en un estudio de investigacin (no ciego) produce un sesgo que puede hacer que el paciente diga que el medicamento le sirvi por saber que est tomando algo que el presume le deba ser til. Es por eso que un ensayo clnico idealmente deber ser al menos del siguiente tipo: aleatorizado, controlado con placebo y doble o triple ciego.

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EJERCICIOS:
1. Seale qu diseo metodolgico se utiliz en este estudio:

ORTIZ-HERNANDEZ, Luis et al. En escolares de la Ciudad de Mxico la inseguridad alimentaria se asoci positivamente con el sobrepeso. Rev. invest. cln. [online]. 2007, vol.59, n.1, pp. 32-41. ISSN 0034-8376. Objetivo. Analizar la relacin de la inseguridad alimentaria con el sobrepeso y el consumo de alimentos en escolares de la Ciudad de Mxico. Mtodos. Muestra (n=768 escolares) por conveniencia de seis primarias de la ciudad de Mxico. Por medio de un cuestionario se evalu el estrato socioeconmico y la inseguridad alimentaria, de acuerdo con la ltima se clasificaron a los escolares en tres grupos (seguridad alimentaria, inseguridad moderada e inseguridad severa). Para evaluar el consumo de alimentos se aplic un cuestionario de frecuencia de consumo de alimentos. Se consider que los escolares presentaban sobrepeso cuando el valor de la puntuacin Z del ndice de masa corporal (IMC) para edad fue mayor a +2 desviaciones estndar de acuerdo con las tablas de los CDC. Resultados. La tasa ms alta de sobrepeso se observ en los nios de hogares donde exista inseguridad alimentaria severa (15.8%), seguida por la de los nios que experimentaban moderada (10.4%), finalmente la tasa ms reducida se observ en los que experimentaban seguridad alimentaria (6.9%), este patrn no se modific despus de ajustar por edad, sexo y estrato socioeconmico. Los escolares con inseguridad alimentaria tuvieron mayor consumo de cereales con grasa y de alimentos salados y dulces de alta densidad energtica. Conclusiones. La inseguridad alimentaria se relaciona con mayor riesgo de sobrepeso en escolares, lo cual se puede deber a que en los hogares en los que se experimenta se adquieren ms alimentos de bajo costo y alta densidad energtica.

Diseo Metodolgico:

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2. Seale qu diseo metodolgico se utiliz en este estudio:

MINO-LEON, Dolores et al. Tratamiento farmacolgico antihipertensivo: Cumplimiento y reacciones adversas en una cohorte de pacientes hipertensos en atencin primaria. Rev. invest. cln. [online]. 2007, vol.59, n.1, pp. 8-14. ISSN 0034-8376. Objetivos. El objetivo primario fue evaluar la frecuencia de falta de cumplimiento teraputico debido a la presencia de reacciones adversas a medicamentos (RAMs) con el uso de antihipertensivos; los objetivos secundarios fueron evaluar el control de la presin arterial durante el seguimiento y en aquellos pacientes que recibieron frmacos antiinflamatorios no esteroideos. Mtodos. Se integr una cohorte de 73 pacientes hipertensos de reciente diagnstico, a los que se les vigil durante seis meses. En cada visita mdica mensual se les aplicaron cuestionarios validados, para identificar cambios en el esquema teraputico y RAMs. Resultados. Los mdicos familiares emplearon monoterapia en 79% de los pacientes. La falta de cumplimiento teraputico se present en 44%; el incumplimiento teraputico secundario a RAMs se observ en 7% de los casos. En todos los pacientes la presin arterial sistlica y diastlica al inicio del estudio fue 140 15/90 15 mm Hg y al final del estudio las cifras fueron 130 11 / 85 6 (p < 0.001). Los pacientes que recibieron frmacos antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) tuvieron cifras de presin arterial ms elevadas que pacientes que no recibieron este tipo de frmacos (134 10 vs. 128 8, p = 0.025 y 88 7 vs. 83 5 mm Hg, p - 0.05). Conclusiones. Los frmacos empleados en este estudio como monoterapia son frmacos aceptados para el tratamiento de la hipertensin. La frecuencia de falta de cumplimiento teraputico se ubic dentro de los lmites descritos en la literatura y la falta de cumplimiento teraputico secundario a RAMs fue menor que lo informado en la literatura. Se observaron cifras de presin arterial elevadas en pacientes que recibieron AINEs.

Diseo Metodolgico:

3. Usted quiere saber por qu en el ltimo mes se ha incrementado la incidencia

de infecciones intrahospitalarias en los pacientes de cuidados intensivos de su hospital, y decide realizar una investigacin. Subraye qu diseo metodolgico utilizara?: a) Cohorte b) Casos y controles c) Ensayo clnico d) Encuesta 14

4. Qu diseo metodolgico se utiliz en el siguiente estudio? GUTIERREZ-CASTRO, Macrina et al. Enfermedad de Kikuchi-Fujimoto (linfadenitis histioctica necrosante): Estudio clinicopatolgico e inmunohistoqumico de 14 casos y su diagnstico diferencial con otras linfadenitis necrosantes reactivas y neoplsicas. Rev. invest. cln. [online]. 2006, vol.58, n.5, pp. 441-449. ISSN 0034-8376. La enfermedad de Kikuchi-Fujimoto o linfadenitis histioctica necrosante (LHN) es una entidad poco frecuente, inicialmente descrita en poblacin japonesa. Sin embargo, actualmente se ha descrito alrededor de todo el mundo. Es ms frecuente en mujeres jvenes y su localizacin habitual es en ganglios linfticos cervicales. Presentamos estudio clinicopatolgico de 14 casos de LHN en pacientes mexicanos, y los comparamos con linfadenitis necrosantes secundarias a linfomas B y T, tuberculosis, virus de Epstein Barr y necrosis inespecfica. Encontramos mayor expresin de los anticuerpos CD68, MPO, CD 123 y antiqueratina OSCAR en los casos de LHN comparados con la expresin baja o nula de los mismos anticuerpos en las necrosis ganglionares del grupo comparativo.

Diseo Metodolgico:

5. Seale qu diseo metodolgico se utiliz en este estudio: Osteoporosis en la mujer postmenopusica mexicana. Magnitud del problema. Estudio multicntrico. Murillo Uribe Alfonso, Delez Hinojosa Margarita, Aguirre L Eduardo, Villa A, Calva M Juan Jos, Cons Molina Fidencio, Briseo Sainz Antonio, et al . Ginecol Obstet Mx 1999; 67(5): 227-233 Resumen La incidencia de fracturas por osteoporosis aumenta en proporcin inversa a la disminucin en la densidad mineral sea (DMO) y aumenta exponencialmente con la edad. La mujer tiene un riesgo dos a tres veces mayor de osteoporosis que el hombre, ya que alcanza una menor masa sea "pico" en la juventud y la prdida acelerada que ocurre despus de la menopausia, La prevalencia de osteoporosis en mujeres postmenopusicas de raza blanca caucsica vara de 16 a 30% dependiendo del nmero de regiones anatmicas estudiadas (cadera/columna/antebrazo). Se investig la prevalencia de osteopenia y osteoporosis en la poblacin femenina mexicana pre y postmenopusica y compararla con el sexo masculino y otras 15

poblaciones. Se estudi la DMO por DEXA de columna lumbar y cadera en 4,821 sujetos mexicanos, 4,467 mujeres y 354 hombres, de 20 a 90 aos de edad, aparentemente sanos, que no tuvieran antecedentes de enfermedades la administracin de frmacos que alteran el metabolismo seo procedentes de 11 centros de densitometra sea de la Repblica Mexicana. La prevalencia de osteoporosis es mayor (doble) en la mujer que en el hombre (P < 0.001). La prevalencia de osteopenia y osteoporosis aumenta con la edad, especialmente despus de la menopausia (P < 0.0001). Se encontr una prevalencia de osteoporosis de 16% (en poblacin aparentemente "sana", sin factores de riesgo para el desarrollo de osteoporosis) en mujeres mayores de 50 aos. La prevalencia de osteoporosis en Mxico parece ser menor de lo informado en la poblacin blanca caucsica (30%). Encontramos una prevalencia de 16% de osteoporosis y 57 % de osteopenia en columna lumbar y cadera en la poblacin estudiada de mujeres de 50 aos o ms. Se encontr tambin mayor nmero de osteoporosis en las poblaciones del sureste del pas.

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6. Qu diseo metodolgico se utiliz en el siguiente estudio? Androgenetic alopecia and insulin resistance in young men Jos Gerardo Gonzlez-Gonzlez*, Leonardo G. Mancillas-Adame*, Mercedes Fernndez-Reyes, Minerva Gmez-Flores, Fernando Javier Lavalle-Gonzlez*, Jorge Ocampo-Candiani and Jess Zacaras Villarreal-Prez* *Servicio de Endocrinologa and Servicio de Dermatologa, 'Dr Jos Eleuterio Gonzalez' University Hospital, Facultad de Medicina, Universidad Autnoma de Nuevo Len, Monterrey, Mxico. ABSTRACT Background Epidemiological studies have associated androgenetic alopecia (AGA) with severe young-age coronary artery disease and hypertension, and linked it to insulin resistance. We carried out a casecontrol study in age- and weight-matched young males to study the link between AGA and insulin resistance using the homeostasis model assessment of insulin resistance (HOMA-IR) index or metabolic syndrome clinical manifestations. Methods Eighty young males, 1835 years old, with AGA stage III in the HamiltonNorwood classification, and 80 weight- and age-matched controls were included. Alopecia, glucose, serum insulin, HOMA-IR index, lipid profile and androgen levels, as well as metabolic syndrome criteria, were evaluated. Results The HOMA-IR index was significantly higher in cases than controls. Nonobese cases had a higher mean diastolic blood pressure and a more frequent 16

family history of AGA than nonobese controls. A borderline difference in the HOMA-IR index was found in obese AGA cases vs. obese controls [P = 0055, 95% confidence interval (CI) 236420 vs. 175273]. Free testosterone values were significantly higher in controls than cases, regardless of body mass index (BMI). A statistically significant additive effect for obesity plus alopecia was found, with significant trends for insulin, the HOMA-IR index, lipids and free testosterone when BMI and alopecia status were used to classify the participants. Conclusions Our results support the recommendation for assessing insulin resistance and cardiovascular-related features and disorders in all young males with stage III or higher AGA, according to the HamiltonNorwood classification.

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7. Seale qu diseo metodolgico se utiliz en este estudio:

Prevalence of abnormal adrenocortical function in human immunodeficiency virus infection by low-dose cosyntropin test Jos Gerardo Gonzlez-Gonzlez, Natalia Eloisa de la Garza-Hernndez, Ricardo Aarn Garza-Morn, Irma Matilde Rivera-Morales, Juan MontesVillarreal, Jorge Valenzuela-Rendn and Jess Zacaras Villarreal-Prez Recent evidence suggests that 10 g cosyntropin test has higher sensitivity for detecting hypothalamus-hypophysis-adrenal axis (HHA-A) dysfunction. Our objective was to determine prevalence of glucocorticoid insufficiency with the 10 g cosyntropin test and the level of the HHA-A defect. One hundred and four HIVinfected patients underwent the 10 g cosyntropin test. In abnormal and borderline respondents, insulin-induced hypoglycaemia test and human corticotropin releasing hormone test were used to confirm and localize the level of the HHA-A defect. Thirty-two patients with HIV infection and 72 with AIDS were identified. Prevalence of glucocorticoid insufficiency by the 10 g cosyntropin test was 21.2%. By clinical categories, the frequency in AIDS and HIV infection patients was 26.4% and 9.4%, respectively. Confirmed glucocorticoid insufficiency by insulin-induced hypoglycaemia test was found in 16 out of 19 cases. Twelve cases had primary glucocorticoid insufficiency, 7 had secondary glucocorticoid insufficiency and 3 were false positive. In conclusion, adrenocortical dysfunction occurs in approximately 20% of the cases with HIV disease. Clinical findings commonly occurring in HIV disease as well as adrenocortical insufficiency are not reliable indicators for performing adrenocortical laboratory assessment. Our results suggest screening all AIDS patients with the 10 g cosyntropin test.

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8. Qu diseo metodolgico se utiliz en el siguiente estudio?

Volume 85, Issue 2, Pages 217-220 (August 1988) Received 12 December 1987; accepted 18 May 1988. Pituitary gland growth during normal pregnancy: An in Vivo study using magnetic resonance imaging M.D. Jose G. Gonzalez*, M.D. Guillermo Elizondo, M.D. Donato Saldivar, M.D. Homero Nanez, M.D. Luis E. Todd, M.D. Jesus Z. Villarreal Purpose Autopsy studies have shown that pregnancy results in physiologic pituitary enlargement. We used magnetic resonance imaging (MRI) to corroborate those findings in vivo. Patients and methods Based on gestational age, 32 normal primigravid patients were divided into three groups: Group I (n = 10), less than 12 gestational weeks; Group II (n = 11), 13 to 26 gestational weeks; and Group III (n = 11), 27 gestational weeks or more. The pituitary dimensions and volumes in these groups were compared with those in 20 healthy nulliparous women (control group). Results MRI measurements showed a significant increase in pituitary volume in Groups I, II, and in when compared with the control group (p < 0.001). Furthermore, there was an increase in pituitary volume between Groups I and II and between Groups II and III, although the former was not statistically significant (p >0.05). At the end of pregnancy, the hypophysis had increased 2.6 mm in vertical,

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