ENFERMEDAD DE CARRION Verruga Peruana

BARTONELLOSIS

Augusto Tarazona Tarazona Fernndez Fernndez MD MD Augusto

Unidad de de Investigacin Investigacin y y Docencia Docencia del del Unidad Hospital de de Caraz Caraz-- Ancash Ancash Hospital

FORMAS CLINICAS CLINICAS DE DE LAS LAS FORMAS BARTONELLOSIS BARTONELLOSIS

AGUDA o o AGUDA ANEMIZANTE ANEMIZANTE

CRONICA o o CRONICA VERRUCOSA VERRUCOSA

BACTERIEMIA BACTERIEMIA ASINTOMATICA ASINTOMATICA

BARTONELLOSIS CRONICA ERUPTIVA

Aspectos Clnicos y Tratamiento

FORMA ERUPTIVA

CON Sx-St ASOCIADOS

SIN Sx-St ASOCIADOS

Leve

Moderado

Severo

FORMA ERUPTIVA
Constituye un verdadero reservorio humano Se observa generalmente en los nios y adultos jvenes que viven en reas endmicas. Se presenta con o sin antecedente de fase aguda anterior (puede ser oligosintomtico). Se observa recurrencia luego de meses u aos. En nativos es posible la reinfeccin. Puede aparecer en viajeros a zonas endmicas luego de algunos meses. (Enfermedad de viajeros)

 Las lesiones son verrucomas de 1 mm a ms de 3 cm o de ndulos subcutneos. Son indoloros. Involucionan en 2 - 6 meses sin ningn tratamiento. Con tratamiento se logran controlar las lesiones en una a tres semanas. No deja cicatrices

PUEDE HABER SIGNOS Y SINTOMAS ASOCIADOS

Sangrado de verrugas Infeccin drmica sobreagregada Fiebre Artrlgia Milgia Prurito Hiporexia

Dolor larngeo Cefalea Astenia Palidez Linfoadenomegalia Dolor osteoarticular

Formas de Verrugas
Miliar Nodular Mular Mixtas Multiformes Se localizan predominantemente en MI. Tambin se encuentran en MS, Cara, Torax, Mucosas (conjuntival, oral, nasal, laringeo, rectal).

CLINICA Y LABORATORIO EN BARTONELLOSIS ERUPTIVA EN ZONA ENDEMICA

Miliar: 44,2 % Nodular: 43 % MI: 38 % < 1 mm: 51,9 % Con sntomas asociados: 70 %.
La mayor parte de ellos de la forma nodular.

Artralgias, Hiporexia, Sangrado. Frotis negativo

Espejo K; Diaz Ericka; Castro K; Tarazona A; Solorzano N. XII Congreso Nacional y XXIV Curso Internacional de Medicina Interna. Lima, Noviembre del 2002

SINT/SIGNO malestar general cefalea artralgia palidez fiebre hepatomegalia petequias epistaxis ictericia linfoadenopatia esplenomegalia

FRECUENCIA PORCENTAJE (%) 58 30 36 15 14 4 4 3 2 2 1 58.6 30.3 36.4 15.2 14.1 4 4 3 2 2 1

Arthralgia: 76%. Fever: 41%, Chills: 51% Median number of lesions: 16 Median size: 2mm. The most prevalent pattern was miliary: 75% The most affected region was the lower limbs: 59.6%
Clinical and Microbilogical Features of the Chronic Stage of Bartonella bacilliformis infection (Carrions disease) in an endemic population. American Society of Tropical Medicine and Hygiene. 53rd Annual Meeting. Noviembre, 2004. Miami, Florida USA

Severidad de las Lesiones Verrucosas

LEVE
lesiones nicas o escasas y sin sntomas asociados

MODERADO
Mltiples lesiones, mulares o mixtas, en cara, mucosas. Alteran en algo actividad diaria.

SEVERO
Mltiples lesiones, sangrantes, Con sntomas asociados. Alteran notablemente la actividad diaria o requieren hospitalizacin

MILIAR

NODULAR

MULAR

MIXTOS

Patogenia de la Verruga Eruptiva

La bacteria produce un factor angiognico que estimula la proliferacin de clulas endoteliales
(Garca, 1990).

En la fase eruptiva, las clulas endoteliales infectadas probablemente no participan en forma efectiva en la angiognesis, por que no responden a estmulos de motilidad (Verma A y col, 2001).

Patogenia de la Verruga Eruptiva

En estudios inmunohistoqumicos con anticuerpos mono y policlonales han identificado una nueva poblacin celular drmica, los dendrocitos, que se encuentran en estrecha relacin anatmica con las clulas endoteliales, formando parte de la unidad microvascular drmica (Arrese-Pierard, 1990). Estos van a formar una compleja red de capilares o vasos finos neoformados que se alternan con los infiltrados linfocitarios a predominio de las clulas T, y clulas monocticas.

Patogenia de la Verruga Eruptiva

El proceso involutivo termina en progresiva fibrosis y reabsorcin (Arias-Stella, 1997). En los verrucomas se aprecia fenmenos degenerativos de todos los elementos; se forman trombosis capilares con disminucin de la luz del vaso y adosamiento de sus paredes; edema intersticial, con abundante infiltracin de eosinfilos. En caso de los ndulos subcutneos se produce una delimitacin neta del ndulo por tejido fibroso denso, desarrollo de bandas hialinas que cruzan el infiltrado de clulas linfoides maduras o no, a predominio de linfocitos B. (La naturaleza policlonal diferencia del linfoma).

Diagnstico diferencial de la lesin verrucosa

Granuloma pigeno Hemangioma Sarcoma de Kaposi Fibrosarcoma Osteosarcoma Sarcoma epitelioide Carcinoma de glndula sudorpara Linfoma cutneo Melanoma juvenil Fase histioide de la hanseaniasis Angiomatosis bacilar

Diagnstico
Antecedentes epidemiolgicos Cuadro clnico, Exmenes de ayuda diagnstica

Antecedentes Epidemiolgicos
reas de Transmisin endmica o reciente Antecedente de forma aguda. Antecedente de forma crnica. Familiar con Bartonellosis Aguda o Crnica

Cuadro Clnico
Caractersticas de las lesiones asociado o no a signos y sntomas adicionales. Reconocimiento clnico es mtodo apropiado para el diagnstico en rea endmica.
Clinical and Microbilogical Features of the Chronic Stage of Bartonella bacilliformis infection (Carrions disease) in an endemic population. American Society of Tropical Medicine and Hygiene. 53rd Annual Meeting. Noviembre, 2004. Miami, Florida USA.

Exmenes Ayuda Diagnstica

FROTIS: Sensibilidad es despreciable ( 0 10 %) HEMOCULTIVO: Mejor sensibilidad (25 50 %) HISTOLOGIA: Su utilidad se viene demostrando
MACO, Vicente, MAGUINA, Ciro, TIRADO, Antonio et al . Carrion's disease (Bartonellosis bacilliformis) confirmed by histopathology in the High Forest of Peru. Rev. Inst. Med. trop. S. Paulo, mayo/jun. 2004, vol.46, no.3, p.171-174. ISSN 0036-4665.

SEROLOGIA: Westrn blot es una buena alternativa

Historia natural de la fase eruptiva de la Verruga Peruana y la importancia de la prueba de Western Blot, reporte preliminar. Folia Dermatolgica Peruana, Vol. 13 - N 2. Lima, Agosto del 2002.

REACCION ENCADENA POLIMERASA: Tcnica molecular de mucha sensibilidad y especificidad

TRATAMIENTO ESPECIFICO DE LA BARTONELLOSIS

TRATAR PACIENTES, NO ENFERMEDADES PROTOCOLOS SON UNA GUIA ACCION PARA LA

LUEGO PASAR DE LO GENERAL A LO ESPECIFICO: Individualizar al paciente

Tratamiento de la Bartonellosis Eruptiva

OBJETIVOS: Control de las verrugas en menor tiempo. Eliminacin como reservorio. Rifampicina Azitromicina Eritromicina Ciprofloxacino

Rifampicina
Adultos
600 mg / da

Nios
10 mg/ Kg de peso corporal

En una sola toma

Preferible en ayunas

Duracin
21 a 28 das.

Azitromicina
Adultos
500 mg/ da por 7 das 1 gr cada 6 das por 3 dosis

Nios
10 mg / da por 7 das 20 mg cada 6 das por 3 dosis

Eritromicina
Adultos
500 mg. C/ 6 hrs. por 14 das

Nios
40 mg / kg cada da dividido c / 6 hrs 14 das

Ciprofloxacino
Adultos
500 mg. C/ 12 hrs. por 10 - 14 das

Nios
10 mg x Kilogramo de peso por da, fraccionando la dosis cada 12 horas 10 das

ASOCIACION de ATB

Es la tendencia ms clara pare evitar la bacteriemia pos tratamiento Se requiere ensayos clnicos que permitan medir eficacia clnica y bacteriolgica

Tratamiento Coadyuvante
Limpieza con agua y jabn No aplicar ningn tpico AINES si hay dolor asociado Antihistaminico para el prurito Combinar con ATB para gram + si hay infeccin sobreagregada y que no responde al tratamiento instaurado. Drenaje en los casos complicados con absceso

Evaluacin de Respuesta al Tratamiento

BUENA : Numero de lesiones disminuyen en numero, tamao y color en ms del 90 % a los 14 das de iniciado el tratamiento, en este caso se concluye el tratamiento a los 21 das. REGULAR : Numero de lesiones disminuyen en numero, tamao y color entre 50 y 90 % a los 14 das de iniciado el tratamiento, en este caso el tratamiento se debe prolongar hasta los 28 das. NO RESPUESTA : Numero de lesiones disminuyen en nmero, tamao y color menor del 50 %, o no se modifican o aparecen nuevas lesiones. Suspender el tratamiento y rotar de ATB. .