OBSTRUCCIN AGUDA DE LA VA AREA SUPERIOR EN LA EDAD PEDITRICA

Emergencias Peditricas
Pamela Paredes C

INTRODUCCIN:
La Obstruccin de va area superior sigue siendo la principal causa de las urgencias respiratorias en la poblacin peditrica1. Los procesos que la ocasionan son principalmente infecciosos, traumticos y mecnicos (Tabla 1) y cuyas presentaciones incluyen tos, dolor de garganta, dolor de cuello, estridor, inspiracin prolongada, retracciones y apnea.2,3 El manejo ms apropiado durante la obstruccin es mantener permeable la va. Otros enfoques incluyen la administracin de antibiticos, la terapia anti-inflamatoria, y la intervencin quirrgica.2 ,4 El estado general del nio es el indicador ms fiable de la severidad del proceso; cualquier otro signo o variable mensurable3, como la frecuencia respiratoria, las escalas de valoracin clnica o el estado de los gases sanguneos tienen un valor relativo. El estridor es el sntoma gua en la mayor parte de estos procesos5; es un ruido respiratorio rudo y fuerte que indica la existencia de un cierto grado de obstruccin o estrechamiento en la luz de la va area extratorcica5, 6. Las obstrucciones de la va area intratorcica generalmente se manifiestan como sibilancias, aunque el estrechamiento de la va area extrapulmonar intratorcica puede apreciarse como estridor 3,4 espiratorio . Cuando la obstruccin se sita en la trquea, el estridor puede ser bifsico, tanto inspiratorio como espiratorio. La disfona es otro sntoma que acompaa a algunas causas de obstruccin de la va area superior y refleja la afectacin de la laringe, generalmente es consecuencia de inflamacin y paresia de las cuerdas vocales6. CONSIDERACIONES ANATOMICAS -FUNCIONALES

Los nios poseen caracterstias anatmicas y funcionales de la va area que los difieren de los adultos. El reconocimiento de estas diferencias son determinantes en el manejo inicial de un nio con signos de obstruccin respiratoria2. Los cambios estructurales y morfolgicos de la va area son continuos desde la cuarta semana de gestacin hasta el final de la adolescencia. Las diferencias morfolgicas y la relacin que guardan las distintas partes anatmicas entre s, son ms aparentes e identificables hasta los ocho aos; despus, los cambios se limitan al tamao7. Estas diferencias son las siguientes dimensiones ms pequeas; cabeza relativamente ms grande en los neonatos; la lengua relativamente ms grande en relacin con la cavidad oral; maxilar inferior ms corto; paladar ms alargado; epiglotis larga, estrecha en forma de omega; laringe localizada ms

ceflica; cuerdas vocales anguladas ms anteriormente; va area ms estrecha a nivel del cartlago cricoides hasta la edad de 10-12 aos, as los tubos endotraqueales pueden pasar las cuerdas vocales fcilmente, pero de manera forzada a nivel del cricoides y comprimir o traumatizar la mucosa; estructuras ms blandas; va area ms reactiva y, por tanto, los infantes son ms propensos a desarrollar laringoespasmo7. Considerar en los preescolares y escolares la presencia de amgdalas hipertrficas, aun sin infeccin respiratoria aguda, esto estrecha la va area, siendo adems un problema para insercin de las mascarillas larngeas a estas edades, con el consecuente traumatismo de la mucosa, sangrado (Figura 1)8. Adems hay que recordar que la resistencia al flujo de aire o lquido a travs de un tubo est relacionado directamente con la longitud del tubo que lo conduce, lo que significa que tendra menos resistencia si slo tomamos en cuenta la longitud; sin embargo, la resistencia est aumentada en el rbol bronquial del nio por ser un sistema de tubos proporcionalmente de menor dimetro, lo que favorece que el flujo de aire sea ms turbulento aun durante la respiracin tranquila. Ambos factores dan como resultado que la resistencia del aire a travs del rbol respiratorio sea mayor en el nio. Adems del calibre reducido de la va area del nio, la mucosa que la recubre es laxa y est ricamente vascularizada, lo que predispone al lactante a que grados mnimos de edema, aun inducidos por estmulos patolgicos menores, le provoquen obstruccin de evolucin rpida Por ejemplo: la presencia de edema subgltico compromete mucho ms al nio que al adulto, Grados relativamente pequeos de edema, secreciones o espasmo, reducen de manera significativa el dimetro de la va area y aumentan exponencialmente la resistencia al flujo areo. Por ejemplo, si se maneja la va area con poco cuidado durante una broncoscopa se predispone a que los nios presenten complicaciones con mayor facilidad7 ,8

Figura 1: Diferencias anatmicas

parte son croup recurrentes y virales. El croup es una enfermedad respiratoria comuna responsable de hasta el 15 por ciento de las visitas a los servicios de urgencias2 CRUP VIRAL: Tambin llamado laringotraquitis es ms frecuente en nios que en nias, por lo general se produce entre los seis y 36 meses de edad, y se dan picos durante el segundo ao de vida. Se ha reportado ocasionalmente en adolescentes y rara vez en adultos. La incidencia del croup a menudo tiene picos durante la temporada de otoo, aunque pueden ocurrir casos espordicos en todo el ao3,5. Es causado generalmente por virus, que se detectan en el 80 por ciento de los pacientes, El virus de la Parainfluvirus enza (tipos 1 a 3) es la causa ms comn (50 a 75 por ciento de los pacientes con crup). De los tres tipos, el virus de la parainfluenza tipo 1 es el ms comn9. Aunque las infecciones por el virus de la parainfluenza tipo 3 a menudo se producen nios pequeos9. Patogenia: La infeccin se transmite por contacto de persona a persona o por secreciones infectadas. La infeccin viral comienza en la nasofaringe y se disemina hacia el epitelio respiratorio de la laringe y la trquea, donde puede detenerse o continuar su descenso por el rbol respiratorio9. La invasin viral de la mucosa larngea lleva a inflamacin, hiperemia, edema, necrosis epitelial, y derramamiento de esta regin. Esto lleva a irritacin y estrechamiento de la regin subgltica. Los nios compensan el estrechamiento de la va area al respirar ms rpida y profundamente. A medida que el estrechamiento progresa, el

CROUP:
El croup es un sndrome que incluye croup espasmdico (croup recurrente ) , laringotraqueitis ( croup viral) , laringotraqueobronquitis y laringo-traqueobronco-neumonitis. Sin embargo la mayor

esfuerzo incrementado de los nios para respirar se convierte en contraproducente, el flujo de aire a travs de la va area se torna turbulento (estridor), su pared torcica con compliance empieza a hundirse durante la inspiracin, resultando en un movimiento toracoabdominal asincrnico, y el nio se fatiga. En este punto, el nio se vuelve hipxico e hipercpnico, y rpidamente desarrolla insuficiencia y PCR. Cuando la inflamacin se extiende a los bronquios se denomina laringo-traqueo-bronquitis aguda, y si afecta a los alvolos, laringotraqueobronconeumonitis aguda. En estos casos es frecuente que exista una sobreinfeccin bacteriana

dentro de las 48 horas, pero una pequea proporcin de nios tienen sntomas que persisten por hasta una semana. Los nios con croup pueden ser ampliamente categorizados en cuatro niveles de severidad, que se consigue mediante la valoracin de los siguientes parmetros: estridor, retraccin, entrada de aire, color y nivel de conciencia. Para ello se han utilizado diferentes escalas de puntuacin clnica: la escala de Westley (es la ms utilizada en todos los ensayos clnicos) y el score de Taussig, aunque subjetivas, son tiles para controlar la respuesta al tratamiento Si se dispone de pulsioximetra, la medicin de la saturacin transcutnea de oxgeno proporciona un dato objetivo, teniendo en cuenta que su descenso se produce tardamente4,9

Fisiopatologa: La respuesta inflamatoria de la mucosa de la regin epiglotica frente al virus genera edema que reduce el dimetro de la va area a nivel infragltico lo que condiciona la apricin de disfona, tos perruna y difernetes grados de estridor respiratorio que en su forma severa puede generar distress respiratorio con la aparicin de retracciones, agitacin que agrava el cuador produciendo cianosis, aumento de la respuesta

parasimptica y grados variables de vasoconstriccin que condicionan la aparicin de edema.

Los sntomas de croup pueden ocurrir ya sea con o sin antecedentes respiratorios superiores como tos, rinorrea y fiebre. Los sntomas de croup ms comnmente ocurren en la tarde o noche y tienen un comienzo abrupto9, 10. Estos incluyen: Tos perruna como ladrido de foca Estridor inspiratorio Ronquera Falta de o fiebre hasta moderadamente alta Los sntomas de croup frecuentemente mejoran con atencin mdica, y fluctan significativamente dependiendo si el nio est calmado o agitado. Usualmente mejoran durante el da, y usualmente recurren la noche siguiente. La mayora de nios resuelven sus sntomas de croup

Leve (0-3): Tos perruna ocasional, sin estridor audible al reposo y ninguno o leve tiraje supraesternal y/o intercostal (retracciones de la piel de la pared torcica) Moderada (4-7): tos perruna frecuente, estridor fcilmente audible al reposo, y retraccin de la pared supraesternal y esternal al reposo, pero poco o nada de distrs o agitacin Severa (>8) tos perruna frecuente, estridor inspiratorio prominente y ocasionalmente- espiratorio, retracciones de la pared esternal marcadas, y distrs y agitacin significativos Insuficiencia respiratoria inminente- tos perruna (usualmente no prominente), estridor audible al reposo (ocasionalmente difcil de escuchar), retracciones de la pared esternal (pueden no ser marca-das), letargia o nivel

disminuido de consciencia, y apariencia oscura o sombra sin oxgeno 9 suplementario . Las evaluaciones laboratoriales y radiolgicas no son necesarias para hacer el diagnstico de croup. El diagnstico puede ser fiablemente realizado basado en la presentacin clnica en combinacin con una historia clnica y un examen fsico cuidadosos9, 10 Atencin en el Servicio de Urgencias: 1) Tratar de que el nio se sienta lo ms cmodo posible: ya que el llanto o la ansiedad pueden empeorar el cuadro 2) Evitar procedimientos innecesarios 3) Si SatO2 es <92% proporcionar oxgeno a travs de una manguera plstica con la punta abierta cerca de la nariz y boca del nio) es usualmente la forma ms beneficiosa de administrar oxgeno 4) La epinefrina est indicada en pacientes con distrs respiratorio grave (como se indica por tiraje y agitacin de la pared esternal) la mejora ocurre dentro de minutos y empieza a desaparecer luego de una hora, el tratamiento no altera los sntomas de enfermedad despus de las dos horas. La Lepinefrina 1:1000 es tan efectiva como la epinefrina racmica y la preferencia institucional puede guiar el manejo. La dosis recomendada es: Epinefrina racmica 0.5 ml de solucin al 2.25% diluida en 3 ml de SS o agua estril va nebulizador, 5 ml de solucin de L-epinefrina 1:1,000 va nebulizador , pueden ser repetidos en nios con distrs respiratorio severo 5) La dexametasona est indicada en todos los nios diagnosticados con crup (incluyendo aquellos con tan solo tos perruna sin otros signos de distrs respiratorio) la mejora empieza dentro de 2 a 3 horas luego de la administracin, y persiste por 24 a 48 horas luego de la administracin de una sola dosis. Los ensayos han mostrado beneficio claro incluso en nios con sntomas muy leves que se presentan ms de un da luego del inicio de los sntomas de crup. Una potencial excepcin es el raro

nio con deficiencia inmunolgica conocida o reciente exposicin a la varicela, puede ser administrada oralmente en todos los nios excepto en aquellos con crup muy grave. La dosis recomendada es 0.6 mg/kg VO/IM una sola vez

CRUP RECURRENTE: El croup recurrente es similar al croup viral en la presentacin, salvo que se repite y carece de sntomas de infeccin de las vas respiratorias. No existe acuerdo en si el croup espasmdico es una entidad distinta al croup viral descrito; en cualquier caso, su etiologa precisa no se conoce. Se ha relacionado con hiperreactividad de las vas areas o con infecciones virales de baja intensidad, pero no existen pruebas que lo demuestren de modo inequvoco. Tiene carcter recidivante y cierta incidencia familiar, por lo que se ha sugerido una base gentica con posible patogenia inmunolgica; sera ms bien una reaccin alrgica a antgenos virales que una infeccin directa. La broncoscopia directa Desde el punto de vista clnico, se caracteriza por ser episodios benignos, con inicio brusco de tos crupal y estridor inspiratorio, en nios generalmente menores de 3 aos, de predominio nocturno y carcter autolimitado. La presencia de reflujo gastroesofgico puede estar implicada en algunos casos de crup espasmdico, como en otros trastornos la va area superior. Comparados con todos los pacientes con crup recurrente, los pacientes con reflujo gastroesofgico tienden a ser ms pequeos y a un intervalo ms corto entre episodios2, 4, 9 EPIGLOTITIS Epiglotitis aguda es una patologa respiratoria potencialmente mortal.

Tambin conocida como supra glotitis. Es un proceso inflamatorio el cual involucra la epiglotis y estructuras adyacentes: superficie lingual posterior, tejidos blandos contiguos, y pliegues aritenoidepigltico. H. influenzae tipo B es el ms comn patgeno identificado, sin embargo, desde la introduccin de la vacuna contra Haemophilus B ha habido una disminucin importante de su incidencia. Su presentacin es ms frecuente desde los 3 meses a los 8 aos de edad; aunque rara en el lactante durante los primeros meses, debido a la proteccin de los anticuerpos maternos transmitidos por va trasplacentaria, tiene su mxima incidencia entre los 2 y 4 aos3, 5. La transmisin se realiza por va area de persona a persona, a travs de las gotitas procedentes de vas respiratorias de las personas colonizadas o enfermas, o bien por contacto directo con sus secreciones respiratorias. Otros tipos de transmisin, como las superficies y los objetos contaminados, tienen una relevancia insignificante. Mientras la bacteria est presente en la nasofaringe es posible la transmisin6. (Figura 2) La presentacin clnica de nios con epiglotitis aguda es: dolor de garganta severo, fiebre, irritabilidad y dificultad respiratoria, estos sntomas generalmente progresan rpidamente, en cuestin de horas. Blackstock et al describen las 4D de la epiglotitis (Por sus siglas en ingls, Drooling, Dyspnea, Dysphagia, Dysphonic): babeo, disnea, disfagia y disfona, El nio presenta un aspecto txico y adopta la tpica posicin en trpode (semisentado, con los brazos apoyados hacia atrs, cuello estirado, con la boca abierta y la lengua hacia fuera)2. No existen escalas publicadas para la identificacin del estado de la epiglotitis aguda, sin embargo algunos autores sugieren la individualizacin de acuerdo al grado de obstruccin de la va area en estable con dificultad respiratoria de moderada a leve con obstruccin parcial e inestable grave que amenaza la vida con dificultad respiratoria severa con obstruccin completa11. Tratamiento y manejo: En los paciente con sospecha de epiglotitis con obstruccin de la va area superior: hospitalizar e ingresar a una unidad de cuidados intensivos peditricos (terapia intensiva), vigilancia estrecha de la progresin de los datos de obstruccin de la va area superior con monitoreo continuo asegurando la va area por

Fisiopatologa: La infeccin por H. Influenzae provoca una reaccin inflamatoria grave con la aparicin de edema severo fiebre alta que provocan obstruccin progresiva de la va area y dolor intenso, para compensar este proceso el nio adopta una posicin en trpode pero finalmente la obstruccin es total con la aparicin de hipoxia, acidosis y muerte. (Figura 2)

medio de laringoscopia directa. El tratamiento antibitico, siempre por va intravenosa, es cefotaxima, 200 mg/kg/da durante 7-10 das, o ceftriaxona con una sola dosis diaria de 100 mg/kg durante 2 a 5 das12. Una vez iniciado el tratamiento antibitico se mantendr el aislamiento respiratorio por lo menos las primeras 24-36 horas. No debe utilizarse amoxicilina o ampicilina debido a la aparicin de resistencias en un 10% a un 40% de los cultivos, mediante la produccin de betalactamasa12. En pacientes alrgicos a betalactmicos se puede utilizar la asociacin aztreonam, 200 mg/kg/da, cada 6 u 8 horas, ms vancomicina, 40 mg/kg/da en 2-4 dosis y siempre por va intravenosa. El tubo debe mantenerse hasta que se considere que la extubacin es segura, generalmente en 24-48 horas, y para ello nos guiamos por criterios clnicos: mejora del estado general, descenso de la fiebre y fugas de aire alrededor del tubo endotraquea.11 Puede realizarse previamente observacin de los tejidos supraglticos mediante fibroscopio. Puede emplearse dexametasona para disminuir la incidencia de estridor postextubacin. Actualmente, los casos de epiglotitis se han desplazado hacia edades algo

mayores y la presentacin y evolucin son ms atpicas, incluso la imagen radiolgica puede ser diferente. En esta situacin, es importante mantener un alto ndice de sospecha ante cuadros clnicos ms sutiles, en los que no todos los signos y sntomas van a estar presentes ni van a tener la intensidad de los cuadros clsicos. En algunos pacientes, se observan evoluciones ms lentas, incluso de das, y se han descrito casos confirmados en los que el manejo ha sido conservador, con antibiticos y oxigenoterapia, sin necesidad de intubacin, con buenos resultados5, 12 ABSCESO RETROFARNGEO Los abscesos retrofaringeos son complicaciones poco comunes, pero potencialmente graves, de las infecciones del tracto respiratorio superior. Histricamente, las infecciones del espacio retrofaringeo han sido causa de importante morbilidad y mortalidad por las posibles complicaciones que puede desarrollar como son la invasin de estructuras contiguas, sepsis, mediastinitis, obstruccin de la va area, trombosis de la vena yugular interna y aneurisma de la arteria cartida3, 4. Los avances en las tcnicas de imagen, la mayor disponibilidad de estas, el mejor acceso a los servicios sanitarios y la mayor precocidad en la instauracin de tratamiento han reducido drsticamente la frecuencia de dichas complicaciones, los agentes infecciosos pueden llegar al espacio retrofarngeo por infeccin contigua de la nasofaringe, senos paranasales, molares y odos, lo que resulta en una diseminacin por va linftica desde estos sitios hasta el espacio retrofarngeo, los ganglios se inflaman, supuran y se desarrolla el absceso2. En relacin con los agentes etiolgicos, la informacin disponible en la literatura es limitada y se basa en casos dispersos, o en presentacin de casos, pero en general se concluye que son polimicrobianas, con bacterias anaerobias, Staphylococcus y Streptococcus predominantemente13. La presentacin de ARF es en muchos casos subclnica, se ha mencionado que puede presentarse de una manera muy similar a la epiglotitis con fiebre, estridor y en ocasiones meningismo, tambin se mencionan sntomas inespecficos (irritabilidad, rechazo al alimento y

fiebre) siempre acompaados con hiperextensin de cuello, rigidez y dolor a la movilizacin, taquipnea y estridor, en los adultos se pueden acompaar los sntomas de disfagia y regurgitacin13. A la exploracin fsica, el cuello puede presentarse rgido, hiperextendido, con dolor local, sudoracin aumentada, disfona, as como taquipnea y estridor; la orofaringe debe examinarse cuidadosamente mediante laringoscopa indirecta y palpacin gentil, se puede observar una tumoracin en la pared farngea posterior, generalmente, a un lado de la lnea media; y comnmente se acompaa de linfadenopatas cervicales. El diagnstico de ARF se basa en la sospecha clnica con el adecuado soporte de estudios de imagen, como la radiografa lateral de cuello, que debe ser tomada con el cuello en hiperextensin durante una inspiracin profunda, adems, evaluar el aumento de tejidos blandos prevertebrales, aire o niveles hidroareos en los tejidos blandos o la presencia de cuerpos extraos; tomografa axial computada (TAC), estudio de eleccin, y utilizar una placa de trax para evaluar extensin mediastinal.13,14 El tratamiento tradicional consiste en el drenaje quirrgico del absceso y antimicrobianos por va intravenosa: penicilina a altas dosis y metronidazol, o ampicilina sulbactan, por un mnimo de cinco das; los antimicrobianos debern ajustarse a los resultados de los cultivos, y completar por va oral hasta 14 das. Sin embargo, en algunas ocasiones se pueden utilizar antimicrobianos por va parenteral, entre los ms utilizados estn amoxicilina, ceftriaxona, amoxicilina/ clavulanato y clindamicina14

TRAQUEITIS BACTERIANA Es frecuentemente una complicacin de infecciones respiratorios virales que comprometen la trquea, es causada comnmente por Staphylococcus aureus y Haemophilus influenzae tipo B, con una hasta del 40 % de mortalidad. Tambin se le ha denominado croup pseudomembranoso, por las secreciones mucopurulentas espesas que obstruyen la luz de regiones subglticas de la va area6. Clsicamente, ha sido considerada una causa poco frecuente de obstruccin grave de la va respiratoria superior, pero revisiones recientes sugieren un aumento en su frecuencia, al menos relativa, cuando se estudian las causas infecciosas de obstruccin de la va area que requieren ingreso en cuidados intensivos y soporte respiratorio5, 6. La presentacin clnica son sntomas croup like, pero con apariencia ms txica, fiebre alta y falta de respuesta al tratamiento del croup, El estado general empeora notablemente en poco tiempo. Aunque pueden manifestar apariencia txica y afona, se diferencian clnicamente de la epiglotitis por la tos intensa y productiva de los nios con traquetis bacteriana y en que mantienen la capacidad de permanecer acostados y de manejar sus secreciones orales. En la tabla IV, presentamos los datos clnicos y epidemiolgicos tiles para un diagnstico diferencial. El diagnstico se sospecha por la clnica. El examen radiolgico en la traquetis bacteriana es indistinguible de la laringotraquetis vrica; la radiografa cervical puede mostrar un estrechamiento de la zona subgltica, con el tpico signo de la aguja. En algunos casos, la luz traqueal puede aparecer difuminada, con presencia de irregularidades en su interior, como consecuencia de las pseudo-membranas desprendidas de la pared. La confirmacin se establece mediante la exploracin fibroscpica, donde se aprecia eritema de la regin afectada, con frecuentes ulceraciones, secrecin abundante y formacin de pseudomembranas6. El cultivo del exudado traqueal nos dar la etiologa. El tratamiento es hospitalario y consiste en la administracin de antibiticos intravenosos, con potencial antiestafiloccico, hasta que se confirme la etiologa concreta, y soporte respiratorio, generalmente con intubacin endotraqueal por un tiempo que suele ser ms prolongado que en las laringotraqueitis graves. Los corticoides no son

beneficiosos en esta entidad y deben evitarse porque pueden favorecer la septicemia. Suelen ser necesarios lavados endotraqueales repetidos con suero salino para fluidificar las secreciones y facilitar su aspiracin. Para la extubacin, como en el caso de la epiglotitis, nos guiaremos por criterios clnicos y esperaremos a que las secreciones sean claras y fluidas. El manejo de la traquetis debe ser: asegura la va area (intubacin o traqueotoma) y comenzar inmediatamente antibiticos de amplio espectro, como ceftriaxona por va intravenosa durante 14 das2. 15. Dado que existen diferentes patologas que se asemejan en su presentacin al crup viral es necesario tener en cuenta diferente caractersticas que permiten la identificacin adecuada de enfermedades que tiene alta mortalidad15

CUERPO EXTRAO: La aspiracin de un cuerpo extrao (CE) es una urgencia peditrica, debido a que provoca una mortalidad elevada, publicndose como segunda causa de muerte tras los accidentes de trfico. Se presenta en la mayora de los casos en pacientes menores de 3 aos, y la mayor mortalidad est en los menores de 1 ao. La mayor frecuencia relativa con que ocurre especialmente en la primera infancia, es consecuencia de la curiosidad del nio, que le lleva a explorar el mundo que le rodea, su tendencia a la exploracin oral de aquello a lo que tiene acceso y a la capacidad de imitar lo que ve hacer. Tambin sin duda est favorecido por la escasez de piezas dentarias, especialmente molares, y la inmadurez de los mecanismos deglutorios4. Los CE con mayor frecuencia aspirados son semillas, objetos de metal y pedazos de juguetes. El paso accidental de material hacia la va area produce dificultad respiratoria, en ocasiones acompaado de cianosis, tos y estridor; si no hay una atencin oportuna, los sntomas se acentan. En pacientes que no son diagnosticados rpidamente suelen presentarse cuadros de neumona de repeticin, tos crnica y fallo de medro. Algunos cuerpos extraos, sobre todo los de origen orgnico como las semillas y las nueces, pueden migrar directamente a la va area con el reflejo tusgeno y alojarse en la laringe, o bien ocluyendo por completo la va area. Estos cuerpos orgnicos no se visualizan en las radiografas, ya que no son

DEFINICIN Y CARACTERS TICAS

Croup Espasmdico Comienzo agudo nocturno con estridor inspiratorio asociado a infeccin del tracto superior con o sin inflamacin 3m-3 aos Posible historia familiar y posible previo antecedente de croup Coriza inusual Repentino por la noche, nio que por lo dems est tranquilo y se despierta repentinamente con tos y estridor Tos metlica, no disfagia mnimo estridor sin apariencia txica

Definicin

LTB (Incluido La Traquetis Bacteriana) Inflamacin de la laringe, trquea, bronquios y pulmones, Inflamacin de la similar a la laringe y trquea laringotraqueitis pero con una mayor severidad Laringotraqueitis Aguda 3m-3aos 3m-3aos

Difteria Infeccin de la laringe y otras areas de la va area que causa obstruccin progresiva cuyo agente causal es el C. Diphtheria Todas las edades

Tpica edad de aparicin Historia personal y familiar Prdromo

Posible historia Posible historia Baja o inadecuada familiar de croup familiar de croup inmunizacin Usualmente coriza Usualmente coriza Usualmente faringitis

Comienzo

Con sntomas gripales seguido de Periodo de 12h a 7 fiebre y signos de Periodo de 2 a 3 das das obstruccin de la va area Tos metlica, no disfagia mnimo estridor, mnima apariencia txico Tos metlica y abrupta, no disfagia, estridor inspiratorio severo aspecto txico Tos metlica y en accesos, disfagia, estridor inspiratorio, aspecto no txico Fiebre entre 37.8 a Fiebre entre 37.8-40.5, 38.5, membranas mnima faringitis, farngeas, epiglotis epiglotis normal normal que puede tener pseudomembranas Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus C. diphtheriae influenzae, y Moraxella catarrhalis

Presentacin clnica

Signos de presentacin

Fiebre entre 37.8No fiebre, no 40.5, mnima faringitis, epiglotis faringitis, epiglotis normal normal Parainfluenza 1, virus sincitial respiratorio, adenoviru, rinovirus

Hallazgos microbiolgicos

No identificado

radiopacos. En el caso de los cuerpos inorgnicos, como las piezas metlicas, la radiografa de trax puede mostrar la localizacin aproximada del objeto16. Anatmicamente, el bronquio derecho tiene una posicin ms vertical y es ms corto comparado con el bronquio izquierdo, lo cual facilita el paso del cuerpo extrao a este sitio. La produccin de secreciones se encuentra relacionada con la localizacin del cuerpo extrao, siendo mayor en la regin subgltica, ya que tiene abundantes glndulas productoras de moco. En la mayora de los casos de aspiracin el cuerpo extrao localizado en la va area se expulsa inmediatamente por medio del reflejo tusgeno y de los esfuerzos respiratorios sin que sean necesarios otros cuidados16,17. Pero en el caso de que la tos no consiga eliminarlo, y ste se site anclado en cualquier punto del rbol respiratorio, provocar patologa que, en funcin de su localizacin y grado de

obstruccin, puede ir desde una insuficiencia respiratoria amenazante para la vida hasta problemas tales como atelectasias, neumonas, abscesos, etc. Las manifestaciones clnicas van a estar condicionadas por el tamao del cuerpo extrao, su localizacin, su composicin (vegetal, metlico, plstico), el grado de obstruccin que produce y por el tiempo de permanencia en el rbol respiratorio. Se describen tres fases clnicas distintas tras la aspiracin de un cuerpo extrao17. La primera, perodo inmediato postaspiracin, se manifiesta por una tos sbita, violenta, con asfixia, cianosis, ahogo, estridor y sibilancias. La mayor parte de las veces el material aspirado se expulsa en ese momento gracias al reflejo tusgeno. Si la tos no es eficaz y no consigue eliminarlo son necesarias maniobras de actuacin mdica inmediata para evitar que la obstruccin sea irreversible. Tras esta fase puede haber un perodo asintomtico que puede ser de

minutos a meses de duracin, dependiendo de la localizacin del cuerpo extrao, del grado de obstruccin que produce y de la reaccin inflamatoria que genere. En esta fase existe el riesgo de retrasar el diagnstico dado que la sintomatologa no es tan llamativa. Adems, en este perodo el material aspirado puede cambiar de localizacin y por tanto sus manifestaciones clnicas. En la tercera fase se manifiesta la patologa derivada de la reaccin de cuerpo extrao generada: inflamacin-infeccin, dando sntomas como tos crnica, expectoracin, fiebre, sibilancias y, a veces, hemoptisis. Este cortejo sintomtico es fcilmente confundido con otras entidades clnicas de las que hay que saber diferenciar. El abordaje de un paciente con sntomas de sospecha (tos, estridor, cianosis, dificultad respiratoria) deber basarse principalmente en: 1. Historia clnica concisa: acto presenciado o no, inicio de los sntomas, y la asociacin de estos con otras causas como fiebre, sialorrea y odinofagia. 2. La exploracin fsica: presencia de cianosis, tipo de estridor, fase inspiratoria o espiratoria prolongadas, sibilancias, hipoventilacin. 3. Hallazgos radiolgicos: atelectasias, datos de sobredistensin, neumotrax, neumomediastino y la presencia del objeto cuando es radiopaco. Un hallazgo de importancia fue que la radiografa de trax era normal en el 40,5% de los casos, por lo que podemos decir que esto no excluye el diagnstico de aspiracin de cuerpo extrao, dado que los cuerpos orgnicos no son radiopacos y en ocasiones no se manifiestan radiogrficamente. La broncoscopia rgida es el mtodo diagnstico y de tratamiento ideal en manos de un experto. El manejo de esta situacin va a ser diferente en funcin del grado de obstruccin de las vas respiratorias, de que el paciente est o no consciente, de que est con tos y respiracin efectiva o no, y finalmente de la edad (lactante o nio). Nio/lactante consciente, con tos y respiracin efectivas Se trata de una situacin de obstruccin parcial, incompleta de la va area en la que se logra el intercambio de aire adecuado. Mientras el paciente tosa o llore, aunque presente algunos signos de afectacin (como cianosis), colocndole en posicin incorporada, hay que estimularle para que siga tosiendo, no

debiendo jams realizar maniobras de extraccin. Hay que observarle cuidadosamente si expulsa el cuerpo extrao o si, por el contrario, se agota y la tos se hace inefectiva, en cuyo caso habr que valorar el nivel de conciencia para iniciar maniobras de desobstruccin. Nio/lactante consciente, con tos no efectiva En este caso la obstruccin es total o casi completa. La tos y el esfuerzo respiratorio son muy dbiles e insuficientes para eliminar el cuerpo extrao. La cianosis es progresiva con escaso o nulo intercambio areo por lo que es preciso actuar con rapidez iniciando las maniobras de desobstruccin de la va area. La extraccin manual del objeto slo se efectuar si ste es fcil de ver y extraer. Nunca se debe realizar un barrido digital a ciegas ya que supone un riesgo de empujar el cuerpo extrao hacia el interior de la va area, pudiendo provocar una obstruccin mayor y un dao de los tejidos que puede producir edema y/o sangrado. Si el objeto es claramente visible se puede efectuar la maniobra de gancho, que consiste en introducir un dedo por el lateral de la boca y despus, con un movimiento de barrido, se utiliza el dedo a modo de gancho para extraer el cuerpo extrao. Todo ello sin perder de vista el objeto a extraer. Las maniobras de desobstruccin consisten en: golpes en la espalda, compresiones torcicas y compresiones abdominales, cada una de las cuales se utilizar segn la edad y la situacin del paciente. El objetivo fundamental de estas maniobras no es tanto expulsar el cuerpo extrao, sino desobstruir la va area para conseguir un intercambio areo adecuado. Por ello, cuando el nio respira eficazmente no se debe continuar con las maniobras aunque el objeto no haya sido expulsado. En el lactante 1 Dar 5 golpes en la espalda. Sujetando al lactante en decbito prono (boca abajo) , apoyndolo sobre el antebrazo, con la mano sujetndolo firmemente por las mejillas y con los dedos ligeramente extendida y la boca abierta. Para conseguir que la cabeza se encuentre ms baja que el tronco, en posicin de sentado, se puede apoyar el antebrazo sobre la pierna (muslo) flexionndola. Una vez colocado se golpear cinco veces con el taln de la otra mano en la zona

interescapular, debiendo ser estos golpes rpidos y moderadamente fuertes (Fig. 3).

2 Dar 5 compresiones en el trax. Sujetando la cabeza se coloca al lactante en decbito supino (boca arriba) apoyndolo sobre el otro antebrazo y sujetando el cuello y la cabeza con la mano. Para conseguir que la cabeza est ms baja que el tronco se apoyar el antebrazo sobre la pierna. Una vez en esta posicin, se realizarn 5 compresiones torcicas con dos dedos (ndice y medio), situados en direccin a la cabeza, justo debajo de la lnea intermamilar. No se deben realizar compresiones abdominales en el lactante por el riesgo potencial de rotura de vsceras (Fig. 3).

realiza con el nio en bipedestacin (en decbito supino si est inconsciente) . 1 Golpes en la espalda. Con el nio en bipedestacin, ligeramente inclinado hacia delante, se darn 5 golpes a nivel interescapular. 2 Compresiones abdominales. Tras la maniobra anterior se realizarn 5 compresiones abdominales. Para ello el reanimador se coloca de pie, detrs del nio, sujetndolo, pasando los brazos por debajo de las axilas y rodeando el trax del nio, manteniendo los codos separados de las costillas del nio para evitar posibles fracturas costales. Al mismo tiempo se colocar la mano en forma de puo con el pulgar flexionado hacia dentro, apoyndola en la lnea media del epigastrio, entre el esternn y el ombligo. Con la otra mano se agarrar el puo para realizar un movimiento de presin dirigido al mismo tiempo hacia atrs y hacia arriba. Este movimiento ha de realizarse con fuerza con el objetivo de aumentar bruscamente la presin y movilizar el cuerpo extrao (Fig. 4)

3 Tras las compresiones en la espalda y torcicas hay que evaluar el estado del lactante, su estado de conciencia, su respiracin (ver, or, sentir) y la presencia o no de tos (esfuerzo respiratorio). As mismo hay que examinar la boca, para ver si hay algn objeto en la misma y si ste es accesible o no, para su eventual extraccin si ello es posible. Este paso no debe llevar ms de 10 segundos. Si no es posible desobstruir la va area y el lactante est consciente con tos inefectiva hay que repetir las maniobras. En el nio: La diferencia principal es que se sustituyen las compresiones torcicas por las abdominales (maniobra de Heimlich) con el fin de aumentar la presin intrabdominal y as, indirectamente, la presin intratorcica. Esta maniobra se

3 Despus de cada ciclo de compresiones se debe revaluar el estado del nio, observando si est consciente, respira o tose y si el objeto est accesible. Si est consciente y con tos ineficaz se han de repetir las maniobras hasta que empiece a toser y a realizar esfuerzos respiratorios con ms fuerza o, por el contrario, pierda la conciencia. Nio/lactante inconsciente Se ha de actuar como en el caso de la parada cardiorrespiratoria. En primer lugar pedir ayuda. Posteriormente, se ha de examinar la boca por si hay algn objeto extrao visible, extrayndolo si est accesible. A continuacin, se ha de comprobar si hay signos de respiracin, (ver, or, sentir). Si no respira, se realizarn 5 insuflaciones de rescate con ventilacin boca- boca. Si no hay

respuesta (el trax no se expande), realizar compresiones torcicas sin valorar los signos de circulacin. La compresin es til tanto para movilizar el cuerpo extrao como para el masaje cardaco. El nmero de compresiones ser de 15 para el personal sanitario y 30 para la poblacin general. En funcin de la respuesta se continuar con 2 ventilaciones siguiendo la secuencia de masaje-ventilacin, 30/2 15/2 segn los casos. Si tras las primeras insuflaciones se observa buena respuesta (expansin del trax) quiere decir que la obstruccin no es total. Hay que comprobar el pulso y la circulacin, y en funcin de ello continuar con maniobras de reanimacin. Si todo lo anterior fracasa se proceder a intubar al paciente, intentando empujar al cuerpo extrao con el tubo endotraqueal hacia un bronquio principal lo que permitir ventilar al paciente al menos parcialmente. Si con todo ello no es posible se practicar cricotirotoma. Una vez realizada la desobstruccin y estabilizado el paciente se realizar la broncoscopia. Hay que sealar que, aunque el paciente est asintomtico, la sospecha clnica de aspiracin de un cuerpo extrao es por s misma una indicacin de exploracin 17, 18 broncoscpica .

inflamatoria progrese y nos lo dificulte o impida4. Hematomas Traumatismos de diverso tipo, intencionados o no, pueden producir lesiones cerradas o penetrantes de la laringe, con formacin de hematomas, laceraciones de la mucosa o fractura de los cartlagos larngeos. Los pacientes pueden presentar diverso grado de dolor cervical, hemoptisis, estridor, disfona y obstruccin de la va respiratoria. La exploracin puede revelar dolor en la regin anterior del cuello, crepitacin y deformacin aparente de la zona correspondiente al cartlago tiroides. El tratamiento adecuado requiere el reconocimiento de la naturaleza de la lesin y la proteccin de la va respiratoria5. LARINGOMALACIA La laringomalacia es una alteracin congnita la laringe. Se da por prdida del tono en la epiglotis y paredes de la laringe debido a una falta del desarrollo neuromuscular en la va area, La laringomalacia se produce porque durante el desarrollo fetal las estructuras de la va area del nio pueden no desarrollarse de forma adecuada y al nacer el nio tiene una laringe inmadura que se colapsa al respirar.Es la principal causa de estridor inspiratorio en el neonato presente al nacimiento, puede estar acompaado de retracciones, el infante puede estar ciantico, sntomas que incrementan en posicin supina o con el llanto. La presentacin clsica es el estridor inspiratorio a partir de los primeros das o semanas de vida, menos frecuente es que est presente al nacimiento. Generalmente el nio respira con facilidad cuando est tranquilo y relajado y el estridor aumenta cuando el nio est activo y ms cuando se agita o llora. Tambin empeora si se produce infeccin del tracto respiratorio. La alimentacin puede estar dificultada y las formas graves pueden ser causa de fallo de medro. Los sntomas suelen empeorar en los primeros meses de vida pero, con el tiempo, a medida que el nio crece, los cartlagos se vuelven ms rgidos y la clnica tiende a desaparecer progresivamente entre los 12 y 24 meses de vida3. La confirmacin del diagnstico requiere la laringoscopia directa, que permitir descartar otras posibles causas de estridor congnito (membranas, quistes, hemangiomas o estenosis

LESIONES TRAUMTICAS: Lesin trmica, ingestin de custicos Ante la presencia de lesiones trmicas o custicas en cara o cuello, es importante descartar la posibilidad de dao larngeo, que puede producirse por exposicin a lquidos o gases calientes. La aspiracin de lquidos calentados en microondas es la causa ms frecuente en lactantes y nios pequeos. En general, el dao trmino de la va area por inhalacin suele limitarse a la regin supragltica, estando protegidas las zonas ms bajas por el cierre reflejo de las cuerdas vocales y por la mala capacidad de conduccin trmica del aire seco, pero la inhalacin de vapor o la aspiracin de lquidos calientes o custicos pueden dar lugar a lesiones ms extensas de la va area. Si se sospecha epiglotitis trmica, el manejo debe mantener las mismas precauciones que la de causa infecciosa. Es imprescindible tomar rpidamente medidas de proteccin y aislamiento de la va area, con intubacin endotraqueal precoz, antes de que la reaccin

larngeas). Se observa frecuentemente que la epiglotis es grande y tubular, o en forma de omega, y con el uso de instrumentos pticos flexibles, que permitan una exploracin ms dinmica, se aprecia el arrastre hacia la luz de los pliegues ariteno epiglticos y de las falsas cuerdas vocales durante la inspiracin. El tratamiento de esta patologa suele consistir en la observacin cuidadosa y el soporte preciso en casos de sobreinfeccin. Cuando existe una dificultad respiratoria significativa o la alimentacin est comprometida persistentemente, se ha mostrado til la reseccin con lser de la mucosa redundante de las estructuras supraglticas, aunque la simple incisin del pliegue aritenoepigltico puede ser suficiente para aliviar la obstruccin en algunos casos. Est descrita la asociacin de laringomalacia con reflujo gastroesofgico y, aunque la relacin causa-efecto entre estas dos entidades no est completamente aclarada, parece beneficioso adoptar medidas antirreflujo en estos pacientes. El diagnstico se da por medio de la Historia clnica y los hallazgos durante la laringocoscopia directa, en raras ocasiones es necesaria la intubacin endotraqueal o traqueostoma. Cada nio es diferente y las tcnicas son variadas, desde una ciruga endoscpica (epiglotoplastia) hasta, en casos muy severos, una traqueostoma temporal. En este ltimo caso no debe olvidar que la enfermedad mejorar cuando el nio crezca y entonces el paciente ser reevaluado para su decanulacin19.

(locales y generales).. Se origina por la ausencia o la deficiencia funcional del inhibidor de la C1 esterasa (C1-INH), que en condiciones normales inhibe la actividad proteoltica de la primera fraccin del complemento (C1). Ello origina la activacin incontrolada de las cascadas del complemento, la coagulacin, la fibrinlisis y las cininas, con la consiguiente produccin de molculas vasoactivas responsables de las crisis de angioedema. La hinchazn no se acompaa de prurito, suele ser indolora y remite en pocos das. El evento ms peligroso de la crisis es el edema larngeo, que puede provocar una obstruccin muy rpida de la va respiratoria. El tratamiento inicial va dirigido al mantenimiento de la va area, la monitorizacin cardiaca y el establecimiento de un acceso intravenoso. La piedra angular en el tratamiento de este proceso es la adrenalina20, 21 Se administrar oxgeno al 100% a volmenes altos (10- 15 L/m). Se aplicar el protocolo de administracin de adrenalina subcutnea a razn de 0,1 mL/kg de adrenalina al 1/10.000 (sta se obtiene diluyendo 1 mL de adrenalina 1/1.000 en 9 cc de suero fisiolgico o agua bidestilada). se puede repetir la dosis a los 5-20 minutos. Si predomina el componente respiratorio se administrar adrenalina nebulizada, 0,5-1 mL de adrenalina 1/1.000 disuelta en 3-4 cc de suero fisiolgico.

APERTURA INSTRUMENTAL DE LA VA AREA: Asegurar la permeabilidad de la va area, la oxigenacin y la ventilacin es fundamental durante un evento agudo de obstruccin de las vas respiratorias, es el principal objetivo de usar dispositivos y maniobras que facilitan la apertura y el mantenimiento de la permeabilidad de la va area, dentro de los cuales se encuentran8, 22: Cnulas orofarngeas o cnulas de Guedel: solamente deben utilizarse en pacientes inconscientes; en el paciente semiinconsciente o agitado pueden provocar laringoespasmo o vmitos con riesgo de broncoaspiracin. Intubacin orotraqueal (IOT) por boca sin hiperextender la cabeza. La intubacin orotraqueal es el mtodo de aislamiento definitivo de la va area que permite una

ANGIOEDEMA CON AFECTACIN LARNGEA El edema angioneurtico hereditario (EAH) es una enfermedad sistmica poco frecuente, autosmica dominante y caracterizada por ataques recurrentes de edema localizado del tejido subcutneo de la piel o las mucosas del tracto gastrointestinal y respiratorio alto. Esta situacin es una urgencia vital. La reaccin anafilctica grave que se expresa clnicamente como un edema de la cara y de los tejidos blandos de la va respiratoria superior, con posible obstruccin larngea. En ocasiones se asocia tambin a un broncoespasmo grave y a shock anafilctico. Las causas ms frecuentes son reacciones anafilcticas a ingesta de alimentos, medicamentos, picaduras de insectos y anestsicos

permite aplicar presin positiva al final de la espiracin (PEEP) en los casos de hipoxemia refractaria.(fig 5)

oxigenacin y ventilacin adecuadas. Puede tener indicaciones en todas las fases de la evaluacin inicial del paciente politraumatizado (Tabla 2). Previamente a la intubacin, y mientras se prepara el material correspondiente, es preciso ventilar al paciente con bolsa y mascarilla. En pacientes en coma arreactivo o parada cardiorrespiratoria, se realizar la intubacin sin sedacin. En el resto, se debe utilizar una secuencia rpida de intubacin con premedicacin (atropina, fentanilo y lidocana) + sedante + relajante muscular. La IOT en algunos casos puede sustituirse por ventilacin con bolsa autoinflable y mascarilla facial. Se trata de una tcnica vlida para el mantenimiento de la va area por personal no entrenado en intubacin peditrica, Si el paciente no puede ventilarse u oxigenarse correctamente por presentar edema larngeo o un traumatismo facial grave que impide la intubacin, la alternativa es la realizacin de una puncin cricotiroidea o una cricotiroidotoma22. Intubacin endotraqueal constituye el mtodo definitivo asegurar la permeabilidad y el aislamiento de la va area. Adems, garantiza una ventilacin y un aporte de oxgeno adecuados, previene la distensin gstrica y la aspiracin pulmonar, facilita la aspiracin de secreciones de la va area, permite administrar algunos de los frmacos empleados en la RCP mientras se consigue un acceso vascular y elimina la necesidad de sincronizacin entre la ventilacin y el masaje cardaco, no siendo necesario interrumpir este ltimo durante la ventilacin. Finalmente,

Mascarilla larngea. La mascarilla larngea puede ser una alternativa aceptable en los casos de intubacin difcil como consecuencia de traumatismos cervicales o faciales, quemaduras en cara o anomalas anatmicas, o cuando el reanimador no tiene experiencia en la intubacin endotraqueal. Sus ventajas fundamentales son la facilidad y la rapidez de colocacin. Sus desventajas son que la ventilacin puede ser deficiente cuando se requieren presiones elevadas en la va area y que no proporciona un aislamiento completo de la va area, con riesgo de aspiracin pulmonar si se produce un vmito22,23. Cricotiroidotoma se emplear nicamente en los casos en que sea imposible intubar y ventilar adecuadamente al paciente (edema o cuerpos extraos en la glotis, traumatismo con edema facial grave, etc.). Se puede realizar con un equipo de cricotiroidotoma (tcnica de Seldinger o puncin directa con aguja sobre la que va montada una cnula). Si no se dispone del equipo o se trata de un lactante, usar un angiocatter del nmero 14 al que se le adaptar una conexin de un tubo endotraqueal del nmero. La cricotiroidotoma slo debe realizarse como ltimo recurso, ya que si el operador no tiene experiencia, aumenta el riesgo de complicaciones entre las que se encuentran por orden de frecuencia la hemorragia, la colocacin incorrecta y la perforacin traqueal La puncin cricoidea permite oxigenar al paciente durante un corto perodo de tiempo que en el mejor de los casos puede llegar a los 30 min adems la ventilacin ser deficiente por lo que se debera conseguir rpidamente otro acceso a la va area.

BIBLIOGRAFA 1) lvaro snchez et al. Semiologa respiratoria en pediatra, revista gastrohnup ao 2011 volumen 13 nmero 1 suplemento 1: s49-s57, 2) hsiao-chi cheng, zen-kong dai, jiunn-ren wu, i-chen chen,, pediatric upper airway emergencies, journal compilation 2012 taiwan society of pediatric pulmonology 3) James et al. The child with a respiratory alteration, pediatrics, 121(2), 253 260.disponible en: http://evolve.elsevier.com/james/n coc. 4) Subramaniam r. Acute upper airway obstruction in children and adults, trends in anaesthesia and critical care 1 (2011) 67e73, see front matter _ 2011 elsevier ltd. All rights reserved. 5) Hernndez r. Obstruccin aguda de la va respiratoria superior, pediatr integral 2010;xiv(4):303312. 6) Sharma et al. Clinical evaluation of the pediatric airway obstruction and radioimaging, journal of medicine and clinical sciences issn 2315-6864 vol. 2(5) pp. 59-65 august 2013 available online http//www.basicresearchjournals.o rg copyright 2013 basic research journal 7) Ramrez-aldana l y cols. Espasmo en la va area peditrica: qu

hacer?, volumen 35, suplemento 1, abril-junio 2012 8) E. Andreu et al, algoritmo de la va area difcil en pediatra, rev esp anestesiol reanim. 2011;58:304-311 9) zoorob r. Et al. Croup: an overview, american family physician , volume 83, number 9 may 1, 2011diponible en: www.aafp.org/afp 10)James d. Croup, n engl j med 2010;358:384-91. Copyright 2008 massachusetts medical society. 11)Sculi j, protocolos diagnsticos y teraputicos en pediatra, arch pediatr adolesc med 2010; 148: 47-49. 12)Guia de prctica clnica: diagstico, tratamiento y prevencin de la epiglotiti aguda en edad pre-escolary escolar, mexico secretara de salud 2010. 13) N gonzlez saldaa, et l, absceso retrofarngeo en nios, neumol cir torax, vol. 69, no. 1, enero-marzo 2010 14) B. Croche santander et al, abscesos retrofaringeo y parafaringeo en nios, an pediatr (barc). 2011;75(4):266---272 15) Al-mutairi and kirk, bacterial tracheitis in children, paediatr child health vol 9 no 1 january 2009 16) J. Perez- Fras et al, tratamiento del cuerpo extrao intrabronquial. Broncoscopia combinada en neumologa infantil, an pediatr (barc). 2010;72(1):6771 17) I.r. Aguirre vzquez y cols. Aspiracin de cuerpos extraos en pediatra. Experiencia de 15 aos. Anlisis de 337 casos, cir pediatr 2013; 26: 1-4 18) Araujo j, cuerpos extraos alojados en el tracto aereodigestivo infantil. Diagnstico y tratamiento, academia biomdica central, julioseptiembre 2012 issn 1317-987x c 19) Wong b et al stridor in asian infants: assessment and treatment, international scholarly research network isrn otolaryngology volume 2012, article id 915910, 4 pages doi:10.5402/2012/915910 20) Velasco-medina aa. Et al. Fisiopatologa y avances en el tratamiento del angioedema

hereditario, rev alergia mex 2011;58(2):112-119 21) Konrad bork, recurrent angioedema and the threat of asphyxiation, deutsches rzteblatt international | dtsch arztebl int 2010; 107(23): 40814 22) Rodrguez a. Soporte vital bsico y avanzado en pediatra. Recomendaciones 2010, pediatra integral 2011; 23) Prez e, serrano a, atencin inicial al traumatismo peditrico, publicado en anales de pediatra contin. 2013;11:11-22.