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A CLNICA DO SUJEITO: POR UMA CLNICA REFORMULADA E AMPLIADA.

Gasto Wagner de Sousa Campos - 1996/1997

Este trabalho est dedicado Franco Basaglia.

1- A CLNICA EM GRAMSCI, SARTRE E BASAGLIA: Um trabalho sobre a Clnica que comeasse discutindo com Gramsci, em seguida citasse Sartre e, depois, rendesse homenagem Basaglia. Um dos primeiros mdicos modernos a sugerir que as prticas em sade deveriam se orientar por uma fenomenologia materialista. Sim, Franco Basaglia sentiu-se obrigado a responder de maneira concreta materialidade horripilante produzida pela psiquiatria aplicada em pacientes reclusos nos manicmios, e este seu compromisso com a prtica e com as pessoas pelas quais ele se responsabilizara o impediram de operar apenas com conceitos crticos. Por isto ele necessitou inventar alguma coisa que operasse no lugar do saber negado. Paulo Amarante analisou este movimento de negao e de reinveno das polticas e das prticas em sade mental em seu livro O Homem e a Serpente (Amarante, P., 1996). Em certo sentido, um pioneiro neste esforo de compatibilizar determinao estrutural com processos mutantes operados por Sujeitos concretos foi o filsofo e militante esquerdista Antnio Gramsci. Algum com quem a medicina nunca dialogou e a quem, a Sade Coletiva, bastante influenciada pelas vrias nuances do chamado materialismo estruturalista, sempre desdenhou. Pena, porque com isto perdeu-se uma oportunidade de recolocar em cena algum que, sem aderir ao idealismo, havia reconhecido o potencial criativo das massas, dos agrupamentos e dos indivduos. A possibilidade de inventar o novo, apesar das determinaes ou dos condicionamentos estruturais, quer fossem eles biolgicos, biogrficos, econmicos, polticos ou histricos. Isto lhe valeu a acusao de voluntarismo, de subjetivismo e de hipervalorizar o papel instituinte dos sujeitos fazendo histria. E para ele se fazia histria de mltiplas e variadas maneiras. Ele foi um dos primeiros a falar em processos de mudana molecular: a educao, a

cultura, o trabalho, a poltica, a igreja, os meios de comunicao, em todos estes espaos se construiria o novo ou se reforaria a velha dominao. A revoluo no seria o nico nem o principal meio para se constituir o novo em novas sociedades (Gramsci, A., 1978). Basaglia recuperou muito de Gramsci para pensar instituies e prticas sanitrias. No entanto, Gramsci nunca chegou a elaborar uma Teoria sobre o Sujeito. Sua prioridade era pensar o novo intelectual orgnico, o Maquiavel moderno: o partido dos trabalhadores, que para ele seria o partido comunista. Forneceu muitas indicaes valiosas sobre a complexidade das relaes sociais, mas no trabalhou fundo a dialtica alienao/libertao, ou seja, sobre as maneiras de se produzir Sujeitos com altos coeficientes de autonomia e de iniciativa em situaes em que a maioria dos determinantes estariam voltados para a produo da submisso. Neste ponto, Basaglia viu-se obrigado a apoiar-se em Sartre. Um francs originrio do existencialismo radical, herdeiro de uma fenomenologia que praticamente liqidava qualquer relao dialtica entre Sujeito e Objeto, ao atribuir ao Sujeito quase que a responsabilidade total pela construo de Sentido ou de Significado para as coisas ou para os fenmenos. Tudo partiria do Sujeito, quase uma onipotncia significadora de um Sujeito que nomeava o Mundo, sem que fosse por ele influenciado. Pois bem, este mesmo Jean Paul Sartre, mais tarde, tentaria modular esta perspectiva excessivamente subjetiva, combinando-a com o marxismo. Deste esforo resultou um esboo de Teoria sobre algumas possibilidades de desalienao dos Sujeitos. Sartre falava em serialidade, em Grupos que repetiam comportamentos condicionados por estruturas dominantes, mas apontava tambm para a possibilidade da construo de Grupos Sujeitos, agrupamentos aptos a lidar com estas determinaes de forma mais livre, agrupamentos voltados para a construo da liberdade, do novo e de modos de convivncia mais justos. Inegavelmente, h uma pitada de Freud em tudo isto, de qualquer forma, Sartre valorizava o Sujeito dentro de uma perspectiva ao mesmo tempo humanista e materialista (Sartre, J. P., 1963). Mas e a Clnica com tudo isto? Basaglia aproveitou-se de todo este caldo para repensar polticas e prticas em sade. Amarante sintetiza bem a contribuio de Basaglia com a seguinte frase: "Se a doena colocada entre parnteses, o olhar deixa de ser exlusivamente tcnico, exclusivamente clnico. Ento, o doente, a pessoa o objetivo do trabalho, e no a doena. Desta forma a nfase no mais colocada no 'processo de cura', mas no processo de 'inveno da sade' e de 'reproduo social do paciente' " (Amarante, 1996).

Bem, a perspectiva bem fenomenolgica: sai o objeto ontologizado da medicina - a doena - e entra em seu lugar o doente. Mas no um enfermo em geral, mas um Sujeito concreto, social e subjetivamente constitudo. Toda nfase sobre uma existncia concreta e sobre a possibilidade de se inventar sade para estes enfermos. Mas inventar sade, para Basaglia, implicaria mais do que uma interveno tcnica e estaria ligada noo de reproduo social do paciente. Noo esta profundamente influenciada pela perspectiva de cidadania ativa e de protagonismo; ou seja, partia-se do reconhecimento do paciente como uma pessoa com direitos, mas, ao mesmo tempo, argumentavase sobre a necessidade de preparar-se para fazer valer os prprios direitos, construindo um mundo melhor para o Sujeito e para os outros. Uma miscelnea de atividades polticas, gerenciais, de promoo e de assistncia sade (Basaglia, F., et al., 1985). A proposta aqui desenvolvida parte deste patamar e compartilha desta mesma convico. A reforma da clnica moderna deve assentar-se sobre um deslocamento da nfase na doena para centr-la sobre o Sujeito concreto, no caso, um Sujeito portador de alguma enfermidade. Da o ttulo, Clnica do Sujeito. Entretanto, mais do que louv-lo necessrio dar mais alguns passos nesta picada aberta por Basaglia. Primeiro, porque, agora, estar-se-ia discutindo a clnica em geral e no apenas aquela praticada em manicmios; e, segundo, porque, com certeza, os movimentos que operaram sobre inspirao basagliana cuidaram muito mais do protagonismo poltico do que esclareceram sobre a nova instituio que estavam reinventando. Centrar a ao clnica sobre o Sujeito, tudo bem, no entanto, este Sujeito seria um Sujeito concreto, no somente marcado por uma biografia singular, mas tambm o seu corpo e sua dinmcia corporal estariam marcados por uma singularidade: algum tipo de enfermidade, ou de sofrimento ou de deficincia relativa maioria dos circundantes em um dado contexto social especfico. Colocar a doena entre parnteses um timo exerccio para quebrar a onipotncia dos mdicos, mas nem sempre ajuda o enfermo. Evita que sofra iatrogenia, intervenes exageradas, mas no, necessariamente, melhora sua relao com o mundo. Como ressaltar o Sujeito trazendo junto sua integralidade humana; humanidade que, no caso, incluie tambm distrbios, sofrimentos, dores, risco de morte, doena enfim? Ou como produzir sade para aqueles Sujeitos portadores de qualquer enfermidade sem considerar tambm o combate a esta enfermidade? Assim, partindo de Basaglia, creio, importante, buscar-se uma nova dialtica entre Sujeito e doena. Nem a antidialtica positivista da medicina que fica com a doena descartando-se de qualquer responsabilidade pela histria dos Sujeitos

concretos, nem a revolta ao outro extremo: a doena entre parnteses, como se no existisse, quando, na verdade, ela est l, no corpo, todo o tempo, fazendo barulho, desmanchando o silncio dos rgos. A doena est l, dependendo dos mdicos e da medicina, verdade, mas tambm independente da medicina; dependente da vontade de viver das pessoas, com certeza, mas tambm independente da vontade dos Sujeitos. Est l, simplesmente, enquanto processo humano de nascer, crescer, gastar a vida, minguar e morrer. E sabendo que as coisas nem sempre acontecem nesta ordem exata, cartesiana. Ento, colocar a doena entre parnteses, sim, mas apenas para permitir a reentrada em cena do paciente, do sujeito enfermo, mas, em seguida, agora, em homenagem a Basaglia, sem descartar o doente e o seu contexto, voltar o olhar tambm para a doena do doente concreto. Seno qual especificidade teriam os servios ou os profissionais de sade? 2- A DOENA TOTAL OU A DOENA COMO PARTE DA VIDA HUMANA: Clnica do Sujeito? Sim uma clnica centrada nos Sujeitos, nas pessoas reais, em sua existncia concreta, inclusive considerando-se a doena como parte destas existncias. No entanto, a medicina no somente trabalha com uma ontologizao das enfermidades - as doenas so o verdadeiro objeto de trabalho da clnica -, como acaba por tomar as pessoas por suas doenas. Seria como se a doena ocupasse toda personalidade, todo o corpo, todo o Ser do doente. Seu Joo da Silva desapareceria para dar lugar a um psictico, ou a um hipertenso, ou a um canceroso, ou a um poliqueixoso, quando no se acerta imediatamente com algum diagnstico. Fala-se at em uma arte psicopatolgica para se referir a pinturas elaboradas por doentes mentais, como se a doena substituisse a mente, o crebro, a vontade, todo o Ser do enfermo. Para a medicina a essncia do Sujeito seria esvaziada pela doena, a qual ocuparia o seu lugar a posteriori. Fazendo uma analogia com o conceito de Instituio Total de Goffman (Goffman;1996) poder-se-ia falar em Doena Total. Para a medicina haveria um apagamento de todas as outras dimenses existenciais ou sociais do enfermo, a doena o recobriria como uma segunda pele, uma nova identidade. As pessoas deixariam de ser velhas, jovens, pais ou mes, trabalhadores, aposentados ou desempregados, msicos ou professores, e todos seriam enfermos de alguma coisa, assim, pouco importaria lidar com a doena como um dos componentes destas existncias concretas. No so sequer levantadas questes sobre como combinar uma dada enfermidade e o Ser concreto

acometido, como combinar o enfrentamento de uma determinada doena com a luta contra o desemprego, o combate a uma certa enfermidade com o cumprimento de funes maternas, o cuidado e tratamento de um dado malestar com a conservao de algum conforto e de algum prazer. Esta polmica haveria que se estabelecer com a Clnica, sem o que nunca haveria Clnica reformada e muito menos ampliada. Uma enfermidade perturba, transforma e at mata Sujeitos, contudo, apenas raramente, liqida com todas as demais dimenses da existncia de cada um. Assim, hipertenses arteriais semelhantes segundo critrios clnicos tradicionais, teriam conseqncias e gravidades distintas conforme o Sujeito e o Contexto em questo. A clnica se empobrece toda vez que ignora estas inter-relaes, perdendo capacidade de resolver problemas estritamente clnicos, inclusive. Sugere-se, portanto, uma ampliao do objeto de saber e de interveno da Clnica. Da enfermidade como objeto de conhecimento e de interveno, pretende-se tambm incluir o Sujeito e seu Contexto como objeto de estudo e de prticas da Clnica. Entretanto, tratar-se-ia de uma ampliao, no de uma troca. O objeto a ser estudado e a partir do qual se desdobraria um Campo de Responsabilidades para a Clnica, seria um composto, uma mescla, resultante de uma sntese dialtica entre o Sujeito e sua Doena. Considerar a doena muito importante porque influie inclusive na definio sobre a que clnica se deveria recorrer. Em casos de enfermidades ou de deficincias crnicas, de longa durao e, em geral, incurveis, pensar-se na Clnica do Sujeito. Em geral, estas pessoas estariam quase sempre muito dependentes de algum tipo de apoio tcnico (medicao, hormnios, insulina, reabilitao fsica, etc), sujeitas a variao de humor em virtude de suas enfermidades que os inferiorizam em relao mdia da espcie ou do contexto socio-cultural (terapia individual, trabalho em grupo), e ainda mais expostas s dificuldades do contexto e que se beneficiariam de programas sociais especficos(cooperativas de trabalho, apoio educacional, viagens, habitaes coletivas, etc). Enfim, pessoas com qualquer destas caractersticas se beneficiariam de uma Clinica reformulada e amplida. Nesta relao entre doena e Sujeito h, portanto, muitas posies possveis. Desde aquelas em que a doena ocupa grandes espaos na existncia do Sujeito, at outras em que a enfermidade um risco na gua, um evento transitrio e fugaz. Por outro lado, doenas semelhantes do ponto de vista classificatrio podem incidir de forma diferenciada conforme a histria e os recursos subjetivos e materiais de cada Sujeito. Os servios de sade deveriam operar com plasticidade suficiente para dar conta desta variedade.

Sobra a questo: haveria mais de uma Clnica? O que seria a Clnica? Haveria uma Clnica somente Clnica, uma Clinica sem adjetivos que a qualificasse? 3- A CLNICA E SUAS VARIAES DE SEMBLANTE: A medicina imagina a existncia de uma clnica nica, de uma clnica totalizante: a clnica cientfica e tica. No entanto, trata-se de uma pura declarao ideolgica, talvez assentada sobre a preocupao em vender a imagem de uma instituio racional e humana. Nos principais manuais de Semiologia j se encontra que a Clnica seria cincia e arte(Campos;1992), uma contradio em termos, j que cincia refere-se a saberes e procedimentos normalizados e arte inveno ou improvisao. Historicamente, a instituio mdica vem resolvendo este dilema tratando de transformar a doena em objeto cientfico, passvel de elaboraes estruturadas e, portanto, base de apoio para uma ao orientada dos profissionais; ao mesmo tempo que imagina a relao mdico-paciente, ou seja, o trabalho com Sujeitos concretos, como vinculada ao campo da arte e, portanto, do imprevisvel; o espao em que cada caso seria um caso diferente dos demais. Apesar de ideologia esta ideologia existe e, portanto, existe uma Clnica clnica, pelo menos enquanto sistema de referncia, e, convenhamos, alguns sistemas de referncia exercem bastante influncia sobre a materialidade das coisas e dos fenmenos. E no caso da Medicina, operar em nome de um sistema de referncia, ao mesmo tempo, duro de certezas e cheio de vazios, tem lhe assegurado respeitabilidade e longevidade. Por este motivo, optou-se por trabalhar com a idia de semblantes, de faces ou de dobras da Clnica. H, de fato, na prtica, inmeras clnicas. Contudo, existie contiguidade entre elas, mas h tambm muitas diferenas entre estas clnicas. Neste sentido, importante considerar trs semblantes principais sobre os quais a Clnica se apresenta. H uma Clnica Oficial ( a Clnica clnica), uma Clnica Degradada e uma outra Ampliada (Clnica do Sujeito). Clnica Degradada ou Ampliada, sempre, em relao quela considerada Oficial, bvio. Degradada por qu? Este conceito procura reconhecer que contextos socio-econmicos especficos podem exercer uma determinao to absoluta sobre a prtica clnica, que esta teria sua potencialidade para resolver problemas de sade diminuda. Ento o degradado aqui se refere a limites externos impostos potncia da Clnica clnica. Muitos crticos da medicina tm se valido destas degradaes decorrentes de interesses econmicos corporativos ou de polticas de sade muito deficientes para criticar a Clnica

enquanto instituio(Illich;1975), este expediente lhes tm simplificado a tarefa, gerando, contudo, bastante confuso. Quando uma empresa mdica dificulta o livre-arbtrio dos mdicos, ou lhes impem restries independente da gravidade de cada caso, a baixa eficcia das prticas no poderia ser atribuda clnica em si, mas quela clnica degrada por aquelas condies especficas. Outro exemplo, o modelo de Pronto-atendimento praticado em milhares de instituies pblicas brasileiras e que j foi brilhantemente criticado por Ricardo Bruno, que o denominou de sistema de trabalho queixaconduta (Gonalvez, R.B.; 1994). Ora, este estilo de trabalho viola princpios bsicos dos prprios manuais da Clnica Oficial; a degradao existente resulta de uma mescla de uma poltica de sade inadequada com um comportamento alienado de mdicos que a praticam, atendem os casos de uma forma padronizada, quase que independente da gravidade e das necessidades de cada um dos seus pacientes. Portanto, h uma Clnica Degradada por interesses econmicos ou por desequilbrios muito pronunciados de poder. Toda vez que a racionalidade estritamente clnica atravessada por outras racionalidades do tipo instrumental ou estratgica, h uma degradao de sua potencialidade terica e perde-se oportunidade de resolver problemas de sade. No que se esteja imaginando uma situao ideal em que a racionalidade clnica pudesse se desenvolver de forma pura. Isto seria idealismo, seria no reconhecer o conceito de prtica social, que afirma que toda ao de sade uma prtica sempre submetida a determinantes sociais, polticos e econmicos . Entretanto, as organizaes de sade podem criar ambientes e situaes mais ou menos protegidos de todas estas determinaes. Instituies mais ou menos permeveis a estas mltiplas foras e interesses em jogo. Existem servios de sade que subordinam todas estas outras lgicas quela da produo de sade; que sempre procuram assegurar supremacia ao interesse do paciente. No que esta postura seja sempre vencedora, o que se est reconhecendo aqui a existncia de organizaes em que o interesse econmico aparece antes que o do paciente, em que a lgica poltica e de poder se sobrepem razo da cura ou da reabilitao de pessoas. Isto produz uma Clnica Degradada. No entanto, a Clnica Oficial (Clnica clnica) tambm bastante limitada. E estes limites, ao contrrio daquilo divulgado pela ideologia mdica, no resultam apenas de aspectos obscuros - desconhecidos - dos processos sade-doena. Inmeros autores demonstraram suas limitaes ontolgicas, suas debilidades de constituio(Foucault;1980),(Canguilhem;1982). verdade que a Medicina sempre os ignorou. Recentemente, com a crise de custos e de eficcia, sem nenhuma citao estes crticos originais, constata-se alguma

abertura entre alguns epgonos da Instituio Mdica. As Faculdades de Medicina admitem rever o seu modelo pedaggico, por exemplo. De qualquer forma, produziu-se abundante literatura criticando a Medicina Oficial. Pode-se, inclusive, afirmar que nas ltimas trs dcadas importante parcela da pesquisa em Sade Coletiva teve como objeto o estudo crtico das prticas mdicas. Demonstrou-se que a Medicina opera com um objeto de estudo e de trabalho reduzido, o que traria implicaes negativas tanto para o seu campo de saberes quanto para os seus mtodos e tcnicas de interveno (Camargo, Jr.;1990). Alm do mais, poder-se-ia constatar hoje, que esta reduo autorizaria a Clnica Oficial a se desresponsabilizar pela integralidade dos Sujeitos. Mesmo a Clnica somente se responsabiliza pela enfermidade, nunca pela pessoa do enfermo. Este objeto de estudo e de interveno estaria reduzido em mltiplas dimenses: por um lado, um enfoque desequilibrado para o lado biolgico, esquecendo-se das dimenses subjetiva e social das pessoas. O que acarretaria em saberes e prticas marcados pelo mecanicismo e pela unilateralidade de abordagem. Por outro lado, aborda-se mais a doena do que o indivduo, e mesmo quando este considerado, pensa-se em um indivduo fragmentado, um ser composto de partes que apenas, teoricamente, guardariam alguma noo de interdependncia. Este reducionismo tem inmeras conseqncias negativas: abordagem teraputica excessivamente voltada para a noo de cura freqentemente confundida com a simples eliminao de sintomas e, no melhor dos casos, com a correo de leses anatmicas ou funcionais - , ficando em segundo plano tanto as possibilidades de promoo da sade, ou de preveno e, at mesmo aquelas, de reabilitao. Alm do mais, este objeto reduzido autorizaria a multiplicao de especialidades, que terminaram por fragmentar, em um grau insuportvel, o processo de trabalho em sade. Em decorrncia, vem se reduzindo a capacidade operacional de cada Clinico, estabelecendo-se uma cadeia de dependncia quase impossvel de ser integrada em projetos teraputicos coerentes. Todo este sistema vem produzindo relaes bastante paradoxais com a sociedade. Em certa medida, a Medicina nunca perdeu sua capacidade de exercer controle social sobre a maioria das pessoas, seu papel de rbitro e seu discurso competente sobre temas ligados vida continuam vigentes. No entanto, percebe-se, no dia-a-dia, um grau cada vez maior de alienao de seus agentes em relao aos sujeitos concretos dependentes de seus cuidados. Alienao, afastamento, desinteresse, fixao em procedimentos tcnicos padronizados, dificuldade para escutar queixas, impossibilidade de comunicar qualquer coisa alm da seqncia automtica de procedimentos e, no entanto,

grande capacidade de influenciar o imaginrio social. Talvez pela articulao da Clnica com a Mdia e com o Complexo Mdico-industrial. Talvez pela funa social de adversrios da morte e do sofrimento, talvez pela capacidade de resolver uma sria de problemas de sade e de aliviar muitos sofrimentos que a Clnica, mesmo quando degradada, ainda conserve, por tudo isto, a Clnica segue sendo uma instituio importante e influente. Um espao em que as pessoas investem afetos e esperanas, onde, ainda se produz valores de uso e, inevitvel, disputa-se poder, e, muitas vezes, transmuta-se valores de uso em puros valores de troca, interesse econmico, realizao de mais-valia dos outros, quase nunca dos enfermos. Pois bem, e a Clnica do Sujeito? Ampliada e revisada, revista. Disto trata este trabalho. Contudo, ela teria que enfrentar e derrotar estes principais ns crticos que a Clnica Oficial no tem conseguido sequer analisar e muito menos resolver. Como criticar a fragmentao decorrente da especializao progressiva sem cair em um obscurantismo simplista? Um obscurantismo que negasse o progressivo desenvolvimento de saberes e de tecnologias. Haveria que se enfrentar esse desafio no apenas se socorrendo do lugar comum psmoderno da transdiplinariedade. Os conceitos de Campo e Ncleo de saberes e de responsabilidades tentaram operar esta difcil travessia. Depois articul-los s noes de Equipe (Clnico) de Referncia - organizao vertical do processo de trabalho, organizao baseada no Campo, espao de uma clnica ampliada -, com quela de Apoio Especializado Matricial - organizao horizontal do processo de trabalho, em que se tenta combinar especializao com interdisciplinariedade, especialistas apoiando o trabalho do Clnico de Referncia conforme Projeto Teraputico coordenado pelo prprio Referncia, mas elaborado em permanente negociao com a Equipe envolvida na ateno matricial. Alm disto, superar a alienao e a fragmentao e o tecnicismo biologicista, centrando-se no eixo da reconstituio de Vnculos entre Clnico de Referncia e sua clientela. Superar a fragmentao entre a biologia, subjetividade e sociabilidade operando-se com Projetos Teraputicos amplos, que explicitem objetivos e tcnicas da ao profissional e que reconheam um papel ativo para o ex-paciente, para o enfermo em luta e em defesa de sua sade, em geral, interligada, com a sade de outros. Uma crtica que se pretenda dialtica da Clnica clnica est obrigada a desconstruir reconstruindo alternativas concretas de saberes e de prxis: uma clnica reformulada e ampliada.

4- ENTRE A ONTOLOGIA DA DOENA E A FENOMELOGIA DO SUJEITO DOENTE: (UMA PRIMEIRA AMPLIAO DO OBJETO DE TRABALHO DA CLNICA) O objeto da Clnica do Sujeito inclui a doena, o contexto e o prprio sujeito. No h como ignorar a enfermidade, seno no seria clnica mas sociologia ou filosofia existencial. E no h como abordar a doena sem enquadr-la dentro de uma certa ontologia. A doena existe e no-existe, antes de Weber a clnica j operava, na prtica, com um conceito muito semelhante ao de tipo-ideal. Uma abstrao concreta: a doena. Um Ser inanimada mas dotado de animao externa. Um Ser provvel, ainda que inexistente na prtica. Uma regularidade que nunca se repete exatamente igual. Ento por que consider-los, estes padres tericos? Porque dentro da ontologia h todo um mundo de certeza, que infunde segurana aos Sujeitos Operadores, ao agentes de sade. Tratar a doena como um Ser com identidade prprio a base que autoriza um profissional de sade a intervir em casos concretos. O problema ocorre quando este Ser da Doena substitui completamente o Ser realmente existente e perde-se a capacidade de se operar com a singularidade de cada caso. No entanto, saber sobre a hipertenso em geral ajuda bastante. Como conhecer desdobramentos genricos sobre o processo de gestao considerado normal, tambm ajuda muito. E, embora se saiba que esta suposta normalidade inexiste, saber sobre o tipo ideal de gestao ajuda. Ajuda mas atrapalha tambm, atrapalha porque em nome desta abstrao autorizam-se intervenes descabidas, intervenes que desconhecem a variabilidade possvel do singular. Todo saber tende a produzir uma certa ontologia do seu objeto, tende a transformar o objeto de anlise em um Ser com vida prpria. A poltica procede assim com o Estado, os estados se transformam em Sujeitos, quase que independente dos seres concretos que os operam. A medicina transformou-se a si prpria em um ser dotado de vida prpria, com desenvolvimento, enfermidades e capacidade de autocorreo. Toda padronizao, toda programao e todo planejamento implicam em supor um mundo de regularidades. Um mundo em que as doenas seriam a mesma em cada uma de suas mltiplas manifestaes, um mundo em que estas variaes jamais destruiriam a identidade da doena, ou do problema institucional ou social enfrentado por estas formas de prxis. Em resumo, aprender sobre uma prxis pressupe supor casos que se repetiriam mais ou menos iguais. Da ontologia ortodoxia, no entanto, h apenas um passo. Sobre estas supostas verdades, em geral, organiza-se todo um sistema de poder, uma hierarquia de guardies, de fiis defensores da identidade da ontologia contra a variao da vida.

Entretanto, tratados sobre a doena ou sobre a fisiologia padro dos seres humanos ajuda a clnica. Mais do que a ajudar, a torna possvel. O desafio estaria em passar deste campo de certezas, de regularidades mais ou menos seguras, ao campo da imprevisibilidade radical da vida cotidiana. Situao e estrutura. O saber seguro e preso s estruturas; ou a imprevisibilidade catica das situaes sempre distintas. Como realizar este percurso com segurana? Uma primeira resposta: o reconhecimento explcito dos limites de qualquer saber estruturado j seria uma primeira soluo, pois obrigaria todo especialistas a reconsiderar seus saberes quando diante de qualquer caso concreto. Sempre. No entanto, fica a questo: Como realizar este trajeto do geral ao particular com um pouco mais de segurana do que aquela, por exemplo, exigida do artista? A Clnica como arte? Mas a vida de uma pessoa no um amontoado de argila ou de pedra que se possa atirar fora caso a intuio do artista no tenha funcionado. Por isto muito importante conhecer aspectos genricos dos processos sade-doena-ateno. Por isto importante aprender com a variao, por isto importante saber escutar e, mais, saber tambm perscrutar o caso singular. E decidir, mas decidir ponderando, ouvindo outros profissionais, expondo incertezas, compartilhando dvidas. Por isto a Clnica do Sujeito demanda trabalho em equipe e um agir comunicativo, Habermas e a Clnica. A arrogncia de um sbio que conhece quase toda a histria de um Ser inexistente pode atrapalhar mais do que ajudar. No entanto, h que se saber sobre as regularidades possveis. Note-se como esta exigncia bsica da prtica clnica antagnica a tendncia contempornea de realizar uma clnica sem riscos de insucesso. Pressionados pelos sucessivos processos por m-prtica, empresas e profisionais de sade, particularmente nos EUA, atuam apenas em situaes em que o risco de insucesso muito pequeno. No fundo, todos perdem com este novo crculo vicioso. A tendncia medicalizante e intervencionista substituda por uma postura omissa. De um extremo ao outro, sem mediaes mais profcuas. Neste sentido, as organizaes de sade, inclusive para assegurar o exerccio de uma Clnica de qualidade, estariam obrigadas a adotar uma cultura da comunicao. E o primeiro passo quebrar a arrogncia ptrea da Medicina, com seus doutores e com seus protocolos, que seriam bem-vindos, desde que houvesse espao para se duvidar deles, para que as Equipes agissem apoiado neles mas duvidando deles. A Gesto Colegiada e a diviso dos servios de sade em Unidades de Produo, compostas por Equipes multiprofissionais, criam condies institucionais favorveis troca de informao e construo

coletiva dos projetos teraputicos. Construo coletiva, portanto; no entanto evitando-se a diluio de responsabilidades e a omisso diante do desconhecido ou diante do imprevisto.

Bibliografia: - Amarante, Paulo; 1996. O homem e a serpente. Rio de Janeiro, editora FIOCRUZ. - Basaglia, F et al;1985. A instituio Negada, traduo de Helosa Jahn. Rio de Janeiro, editora Graal. - Campos, Gasto W.S.;1992. Reforma da Reforma: repensando a sade. So Paulo, editora Hucitec. - Canguilhem, G.;1982. O Normal e o Patolgico. Rio de Janeiro, editora Forense. - Camargo, Jr.;1990. (Ir)racionalidade Mdica: os paradoxos da clnica. Rio de Janeiro, dissertao de mestrado Instituto de Medicina Social da UERJ. - Foucault, M.;1980. O nascimento da Clnica. Rio de Janeiro, editora Forense universitria. - Goffman, E.;1996. Manicmios, prises e conventos, traduo de Dante Leite. So Paulo Editora Perspectiva. - Gramsci, Antonio; 1978. Concepo dialtica da histria traduo de Carlos Nelson Coutinho. Rio de Janeiro, editora Civilizao Brasileira. - Illich, I.;1975. A expropriao da sade: gnese da Medicina. Rio de Janeiro, Nova Fronteira. - Mendes-Gonalvez, R.B.;1994. Tecnoloiga e Organizao Social das Prticas de Sade. So Paulo, Hucitec. - Sartre, J.P.;1963. Crtica de la razn dialtica. Buenos Aires, ed. Lousada.