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Revista Alergia Mxico 2009;56(5):158-64

Artculo de revisin Factores de riesgo de alergia alimentaria


EM Hidalgo-Castro,* Blanca Estela del Ro-Navarro,** Juan Jos Luis Sienra-Monge*** RESUMEN
La alergia alimentaria o hipersensibilidad alimentaria alrgica es la reaccin inmunolgica adversa causada por mecanismos inmunolgicos mediados o no por IgE. Es una enfermedad compleja, influida no slo por factores de herencia poligentica sino tambin medioambientales. Se han implicado factores de riesgo pre y posnatales, con resultados variables y controvertidos; por tanto, es importante basarse en evidencia cientfica para dilucidar su verdadero papel en esta enfermedad. De los agentes estudiados, los principales factores de riesgo asociados con alergia alimentaria son la herencia atpica, la falta de lactancia materna exclusiva por al menos tres a seis meses y el destete temprano (antes de los cuatro a seis meses de vida). Palabras clave: alimentos, reacciones adversas, alergia alimentaria, intolerancia a alimentos.

ABSTRACT
Food allergy or allergic food hypersensitivity is defined as an adverse immunologic reaction caused by immunologic mechanisms mediated or not by IgE. It is a complex disease influenced by polygenetic heritance and environmental factors. Many risk factors have been investigated, pre natal and post natal, and variable and controversial results have been obtained. The most important risk factors associated with food allergy are atopy, lack of breast feeding at least three to six months and early weaning (before four-six months). Key words: adverse food reactions, food allergy, food intolerance.

a alergia a los alimentos es una enfermedad compleja, influida no slo por herencia poligentica sino tambin por factores ambientales. sta ha sido de las reacciones alrgicas menos estudiadas, aunque se ha reconocido como un problema importante en los pases occidentales y, as como otras enfermedades alrgicas, va en incremento. Se considera que 3.5 a 4% de los estadounidenses tiene alergia alimentaria1 y que 4 a 6% de la poblacin infantil de todo el mundo est afectada. Hace poco el consenso de expertos (TASK FORCE) de la Academia Europea de Alergia e Inmunologa pu* Investigadora del Servicio de Alergia e Inmunologa Clnica Peditrica. ** Investigadora titular F y encargada del Departamento de Alergia e Inmunologa Clnica Peditrica. *** Subdirector de Servicios Auxiliares de Diagnstico. Hospital Infantil de Mxico Federico Gmez. Correspondencia: Dr. Juan Jos Luis Sienra Monge. Correo electrnico: jjsienra@hotmail.com Recibido: junio, 2009. Aceptado: julio, 2009. Este artculo debe citarse como: Hidalgo-Castro EM, Del RoNavarro BE, Sienra-Monge JJL. Factores de riesgo de alergia alimentaria. Alergia Rev Mex 2009;56(5):158-64. La versin completa de este artculo tambin est disponible en: www.nietoeditores.com.mx

blic una revisin de la nomenclatura de alergia a los alimentos,2 la cual vara con respecto a la nomenclatura aceptada en Estados Unidos, en la que sobresale que las reacciones adversas a alimentos o hipersensibilidades alimentarias son cualquier reaccin anormal provocada por la ingestin de algn alimento y pueden ser resultado de: intolerancia a los alimentos (hipersensibilidad alimentaria no alrgica) o hipersensibilidad alimentaria alrgica (alergia alimentaria) [figura 1]. La alergia alimentaria o hipersensibilidad alimentaria alrgica se define como la reaccin adversa causada por mecanismos inmunolgicos, mediados o no por inmunoglobulina E (IgE),3 y es importante diferenciarla de la intolerancia alimentaria o hipersensibilidad alimentaria no alrgica, la cual es una respuesta adversa causada por caractersticas fisiolgicas propias del husped,4 por ejemplo, los trastornos metablicos (deficiencia de lactasa). Las reacciones txicas pueden mimetizar la hipersensibilidad alimentaria y son provocadas por factores inherentes al alimento, como contaminantes txicos (histamina en el envenenamiento por pescado escombroide) o sustancias farmacolgicas contenidas en el alimento (tiramina en los quesos aejos). Este tipo de reacciones puede afectar a cualquier persona sana, cuando ingiere en dosis elevadas el alimento.3

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Factores de riesgo de alergia alimentaria

Mecanismos

Inmunolgico (alergia)

No inmunolgico (intolerancia)

Mediadas por IgE

Otras reacciones

Txicas (casual)

No txicas (susceptibiliadad)

Inmediata

Tarda

IgA

Clulas T

Inmunocomplejos

Enzimtica

Farmacolgica

Otras

Figura 1. Clasificacin de las reacciones adversas alimentarias.

La alergia alimentaria o hipersensibilidad alimentaria alrgica se manifiesta, clnicamente, de diversas formas, segn el mecanismo inmunolgico que la causa (figura 2). Las reacciones alrgicas ms frecuentes son las mediadas por IgE, que pueden afectar la piel (urticaria, angiodema), seguidas de las gastrointestinales (sndrome de alergia oral, clico, vmitos, diarrea, etc.). En la ltima dcada los estudios se han enfocado en los factores protectores que ayuden a mejorar la
Factores de riesgo

tolerancia a los agentes causantes (alergenos), pero son muy pocos los que ayudan a descubrir los factores predisponentes a la alergia alimentaria. El objetivo de este estudio es revisar los principales factores de riesgo implicados en la alergia a alimentos. PREVALENCIA DE ALERGIA ALIMENTARIA La prevalencia de alergia alimentaria es mayor durante los primeros aos de vida: afecta a cerca de 6% de los pacientes menores de tres aos de edad5 y desciende progresivamente durante la primera dcada de la vida. Los nios con enfermedades alrgicas suelen tener mayor prevalencia de alergia alimentaria; por ejemplo, 35% de los nios con dermatitis atpica moderada a grave tiene alergia a alimentos mediada por IgE,6 y entre 6 y 8% de los nios asmticos tiene sibilancias inducidas por alimentos (cuadro 1). Con base en estudios recientes, 3.5 a 4% de la poblacin estadounidense tiene alergia alimentaria; sin embargo, se desconoce su prevalencia en la poblacin mexicana.2 En Qu debemos basar nuestras recomendaciones sobre factores de riesgo? En la alergia a alimentos se ha investigado la posibilidad de numerosos factores de riesgo presuntamente

Prenatales

Posnatales

Predisposicin gentica Sensibilizacin intrauterina Dieta durante el embarazo Raza y gnero Nmero de embarazos Edad materna Cesrea

Edad Edad a la introduccin de alimentos alergnicos Lactancia materna Exposicin a alergenos Exposicin a contaminantes

Figura 2. Factores de riesgo asociados con alergia alimentaria.

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Cuadro 1. Enfermedades por hipersensibilidad alimentaria alrgica Mediadas por IgE Gastrointestinal Cutnea Respiratoria Generalizada Sndrome de alergia oral Anafilaxia gastrointestinal Urticaria, angiodema, exantemas morbiliformes y eritema Rinoconjuntivitis aguda, broncoespasmo Choque anafilctico

Cuadro 2. Niveles y grados de evidencia de estudios cientficos Nivel de evidencia Ia Evidencia obtenida de metanlisis de estudios aleatorios controlados Ib Evidencia obtenida de al menos un estudio aleatorio controlado IIa Evidencia obtenida de al menos un estudio bien diseado, controlado sin aleatorizacin IIb Evidencia obtenida de al menos un estudio de otro tipo, bien diseado, casi experimental Grado de evidencia A Requiere al menos un estudio controlado, aleatorio como parte de bibliografa de buena calidad y con niveles de recomendacin Ia o Ib B Requiere la disposicin de estudios clnicos bien conducidos y controlados, sin aleatorizacin (nivel de evidencia IIa y IIb)

Mixtas: IgE y mediadas por clulas Gastrointestinal Cutnea Respiratoria Mediadas por clulas Gastrointestinal Esofagitis alrgica eosinoflica, gastroenteritis alrgica eosinoflica Dermatitis atpica Asma Enterocolitis, proctocolitis y sndromes enteropticos inducidos por protenas alimentarias; enfermedad celaca Dermatitis de contacto, dermatitis herpetiforme Hemosiderosis pulmonar inducida por alimentos (sndrome de Heiner)

Cutnea Respiratoria

implicados, con resultados variables y controvertidos; por tanto, es importante basarse en evidencia cientfica para estudiarlos. La Academia Europea de Alergia e Inmunologa Clnica (EAACI) y la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) proponen que los estudios clasificados en categora I o II, con grado de evidencia A o B, son la mejor evidencia para recomendar sus resultados (cuadro 2).7 Las recomendaciones de prevencin de alergia deben basarse, principalmente, en estudios aleatorios y controlados, y en condiciones de alta calidad, pero en la vida real no son ticos ni prcticos, lo que los hace inoperantes. factores de riesgo estudiados Se han estudiado factores prenatales y posnatales (figura 2).
Factores prenatales Predisposicin gentica

Se piensa que, as como hay factores genticos relacionados con riesgo elevado de padecer otras enfermedades

alrgicas, tambin existen factores genticos que predisponen a la alergia a alimentos individuales. En el caso de alergia al cacahuate, se ha observado que un nio tiene siete veces ms riesgo cuando tiene algn padre o hermano mayor con la misma alergia.8 En el caso de gemelos monocigotos, existe 64% ms riesgo de alergia al cacahuate cuando su hermano mayor padece esta alteracin.9 Se ha demostrado la influencia de genes HLA clase II y elevada tasa de coincidencia en los gemelos monocigotos (64%), en comparacin con dicigotos (7%), lo que indica una fuerte contribucin gentica a la alergia al cacahuate. Un estudio mostr asociacin entre alergia a las nueces y polimorfismo 6 de un transductor de seal y activador de transcripcin.10 Adems, se ha comprobado que el riesgo de alergia alimentaria es cuatro veces mayor en nios con padres asmticos, comparado con la poblacin general.11-13 Lo cual sustenta que es un padecimiento heredable, con patrn de herencia dominante, recesivo o poligentico, es decir, un patrn de expresin variable. El riesgo de alergia alimentaria es mayor en nios nacidos de padres con fuerte antecedente familiar de atopia: en caso de un solo padre corresponde a 50% y de los dos, de 70%. El riesgo en hermanos de una persona afectada es 10 veces mayor que el de la poblacin general.11 Estudios en la poblacin japonesa mostraron asociacin entre el polimorfismo del gen de IL-10 y alergia

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Factores de riesgo de alergia alimentaria

alimentaria,14 y otro estudio en la poblacin alemana identific el polimorfismo de IL-13 asociado con este padecimiento.15,16
Sensibilizacin intrauterina

Desde la semana 11 del embarazo se producen pequeas cantidades de IgE. Algunos casos con IgE en cordn umbilical elevada al nacimiento (> 0.8 UI/mL) se han asociado con mayor riesgo de alergia durante su vida. Se sugiere la sensibilizacin intrauterina causada por protenas en el lquido amnitico, que pasan al beb a travs de la piel y, en menor cantidad, por aspiracin.17,18 Un estudio realizado en Vancouver19 con nios en alto riesgo, identificados antes del nacimiento por tener, al menos, un padre con enfermedad alrgica, determin la concentracin de IgE al nacimiento en cordn umbilical, con seguimiento a 12 meses. Los autores encontraron que la concentracin de IgE en cordn umbilical es un factor pronstico significativo de urticaria causada por alergia alimentaria.
Dieta durante el embarazo

observaciones de los padres (p = 0.005), y cuatro veces ms posibilidad de alergia a dichos alimentos, segn el diagnstico mdico. En las madres no alrgicas no se encontraron asociaciones ni diferencias significativas entre el nacimiento por cesrea o por va vaginal.
Sexo masculino

Diferentes estudios han sealado al sexo masculino como factor de riesgo de enfermedades alrgicas en general, pero pocos valoran su relacin especfica con la alergia alimentaria. Un estudio prospectivo22 de cohorte, efectuado en la isla de With (Reino Unido), que incluy pacientes en el periodo prenatal, sigui a los bebs desde el nacimiento hasta los cuatro aos de vida y busc la influencia gentica y ambiental en la aparicin de manifestaciones alrgicas, con una incidencia de pruebas cutneas positivas a alimentos a los cuatro aos de edad de 3.7 en el sexo masculino vs 1.9 en el sexo femenino.
Factores posnatales Lactancia materna

An se discute acerca de ofrecer una dieta que restrinja alimentos alergnicos en la mujer embarazada. Hay diferentes posiciones y recomendaciones por la Academia Americana de Pediatra (AAP) y la Sociedad Europea de Alergia e Inmunologa Clnica Peditrica (ESPACI).8 La AAP no recomienda dieta durante el embarazo, con la posible excepcin de excluir los cacahuates, mientras que la ESPACI y la Sociedad Europea de Gastroenterologa Peditrica, en un consenso de revisin de estudios prospectivos en nios con riesgo (al menos un familiar pap o hermano con alergia), mostraron el efecto protector de diferentes programas dietticos para la prevencin de alergias en la incidencia de alergia alimentaria, especialmente a la protena de la leche.20
Nacimiento por cesrea

ste puede ser un factor de riesgo de alergia alimentaria, porque hay retraso en la colonizacin del intestino del recin nacido. En una cohorte de 2,803 nios nacidos vivos se estudi este factor y se observ que quienes nacan de madres alrgicas tenan siete veces ms riesgo de alergia al huevo, el pescado y las nueces,21 segn las

Estudios prospectivos observacionales reportan que la lactancia materna exclusiva, por lo menos tres a seis meses, disminuye el riego de alergia a la protena de la leche y de alergia a alimentos a los tres aos.23 Saarinen y colaboradores24 realizaron un estudio prospectivo con seguimiento a tres aos, sin intervencin en nios no seleccionados, y encontraron que la lactancia materna durante al menos seis meses aporta proteccin contra alergia a los alimentos. No queda duda sobre la importancia nutricional e inmunolgica que tiene la lactancia materna; sin embargo, el tiempo que debe ofrecerse y la exclusividad para alimentar al beb son los factores que influyen en la aparicin de alergias. Diversos estudios indican que la lactancia materna tiene efecto preventivo, comparado con la alimentacin con frmulas de leche de vaca.25 Diferentes metanlisis han mostrado que la lactancia materna durante al menos tres meses en lactantes con herencia atpica es un factor protector contra dermatitis atpica (OR 0.58) y sibilancias recurrentes en los primeros cinco aos de vida (OR 0.52).26

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El nico estudio prospectivo y aleatorio compar el consumo de frmula de leche materna vs frmula de leche de vaca en una cohorte de pacientes prematuros, y encontr que la alimentacin con frmula de leche de vaca aument el riesgo de dermatitis atpica y alergia a la protena de la leche de vaca a los 18 meses, principalmente en el grupo que tena herencia atpica.27 Otros estudios en nios con riesgo atpico alimentados exclusivamente al seno materno por ms de cuatro meses, en quienes se retras el destete, tuvieron reduccin significativa de la incidencia de alergia a la leche de vaca y dermatitis atpica los primeros cuatro aos de vida.28 Esto sostiene que la introduccin de frmulas lcteas antes del destete se relaciona con mayor incidencia de alergia a la protena de la leche de vaca.29 La Asociacin Americana de Pediatra recomienda que los nios con alto riesgo de alergia, identificados por fuerte antecedente familiar de alergia (ambos padres, un solo padre o hermano), pueden beneficiarse con la lactancia materna exclusiva o frmula hipoalergnica altamente hidrolizada. Aunque no hay estudios concluyentes al respecto, las recomendaciones del comit de nutricin de dicha asociacin son: Los nios con alto riesgo de atopia deben continuar con lactancia materna durante el primer ao de vida; las frmulas hipoalergnicas pueden prescribirse para complementar la alimentacin. La madre debe eliminar de su dieta el consumo de cacahuates y nueces, y evitar tambin el huevo, la leche de vaca y el pescado. Las madres con dieta durante la lactancia deben considerar complementos con minerales (calcio) y vitaminas. Por su parte, la Sociedad Europea de Alergia e Inmunologa Clnica Peditrica indica las siguientes recomendaciones: La lactancia materna durante los primeros cuatro a seis meses de vida puede reducir la incidencia de manifestaciones alrgicas y es altamente recomendada. No deben administrarse alimentos complementarios antes de los cinco meses de vida.

Los nios alimentados con frmula y que tienen riesgo de atopia (padres o hermanos) deben recibifrmula con baja alergenicidad confirmada, porque reduce la incidencia de alergia alimentaria y a la protena de la leche.

Destete

Iniciar el destete entre los cuatro y seis meses de vida se ha relacionado con mayor incidencia de alergia a la leche de vaca y a los alimentos, segn estudios prospectivos observacionales. stos se ven apoyados por el consenso de la Sociedad Europea de Alergia e Inmunologa Clnica Peditrica y la Academia Americana de Pediatra sobre guas de destete, quienes sostienen que la introduccin temprana de alimentos slidos se asocia con la induccin de alergia alimentaria.30 Independientemente, la Asociacin Americana de Pediatra propone: Alimentacin al seno materno durante el primer ao de vida; el destete no debe iniciarse en nios con riesgo hasta los seis meses de vida, con introduccin tarda de lcteos hasta los 12 meses, huevo hasta los dos aos y cacahuates, nueces y pescado hasta los tres aos de edad. Mientras que la Sociedad Europea de Alergia e Inmunologa Clnica Peditrica slo sugiere lactancia materna por al menos cuatro a seis meses, con destete despus de los cinco meses de edad. Kajosaari y Saarinen18 observaron que la introduccin de alimentos antes de los seis meses de edad se relaciona con aumento de alergia a los alimentos y dermatitis atpica durante el primer ao de vida. Fergusson y colaboradores, en un grupo de 1,210 nios con seguimiento a 10 aos, demostraron que el destete antes de los cuatro meses de vida se relacion con mayor frecuencia de dermatitis atpica.31 Wilson y su grupo, en su estudio con seguimiento a un ao, con 674 nios destetados antes de las 15 semanas de vida, observaron mayor incidencia de sibilancias durante la infancia.32 Algunos autores indican variaciones de cundo iniciar el destete: unos sealan despus del cuarto mes y otros despus del sexto mes de vida, con lo que se ha demostrando disminucin similar en la incidencia de alergia a la leche de vaca y a otros alimentos a los 18 meses de vida.33

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Bajo peso al nacimiento

5. 6. 7. 8.

Diversos estudios sealan el bajo peso al nacimiento como un factor de riesgo de alergia, pero no hay estudios que relacionen dicho factor con alergia alimentaria en particular.34
Exposicin a alergenos intra y extradomiciliarios

Se han efectuado diferentes estudios para conocer el efecto de la exposicin temprana a alergenos intra y extradomiciliarios asociados en la aparicin de enfermedades alrgicas respiratorias35,36 (asma y rinitis); sin embargo, no hay datos que los relacionen con alergia alimentaria.
Exposicin a contaminantes ambientales

9. 10. 11. 12. 13. 14.

La exposicin al humo de tabaco (principal contaminante ambiental interno) se ha estudiado como factor de riesgo de enfermedades alrgicas. Existe asociacin significativa entre el tabaquismo de los padres (principalmente materno) y asma y sibilancias durante la infancia,37,38 pero no hay relacin en cuanto a alergia alimentaria. CONCLUSIONES Con base en los diferentes artculos revisados, los principales factores de riesgo asociados con alergia alimentaria son la herencia (atopia), la falta de lactancia materna exclusiva al menos tres a seis meses y el destete temprano (antes de los cuatro a seis meses de vida). Las recomendaciones ms importantes son: lactancia materna exclusiva, independientemente del antecedente de herencia atpica del paciente, y evitar la exposicin a la leche de vaca y a los alimentos slidos durante los primeros cuatro meses de vida.
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