ORGANISMOS EMERGENTES Y RESURGENTES EN MICOLOGIA MEDICA

Por: Laura Roco Castan Olivares Laboratorio de Micologa Mdica. Facultad de Medicina, UNAM.

Las infecciones por hongos han cobrado en la actualidad una importancia inusitada; son observadas con mayor frecuencia y los cuadros clnicos clsicos en ocasiones se modifican y agravan cuando se asocian a otras patologas subyacentes que cursan con inmunodeficiencia. Nuevos agentes etiolgicos no descritos antes de las ltimas tres dcadas han causado severos problemas a la humanidad (organismos emergentes), de igual manera ha sucedido con aquellos hongos ya conocidos, pero que su presencia como causantes de infeccin a aumentado hongos de manera han sobresaliente (organismos resurgentes). Los oportunistas

emergido durante la dcada pasada como importantes causas de morbilidad y mortalidad sobretodo en pacientes inmunocomprometidos. An cuando sobrepasa el nmero de sus contrapartes, las bacterias y los virus, los hongos son responsables de un alto nmero de enfermedades emergentes, las cuales provienen de una creciente poblacin de infecciones nosocomiales o adquiridas en el hospital, particularmente entre receptores de transplantes de rganos y otros pacientes que reciben tratamientos inmunosupresores. Por supuesto, las infecciones fngicas tambin se han vuelto comunes entre los pacientes con SIDA, pero llama la atencin, que an en personas con sistemas inmunes normales, recientemente se han reportado brotes aislados de otras enfermedades fngicas a las ya conocidas. Los agentes micticos emergentes y resurgentes, y las infecciones que causan, estn asociados fundamentalmente a pacientes inmunocomprometidos, por lo que su frecuencia, modalidad clnica y repuesta a los tratamientos van variando dependiendo del tipo de paciente. Levaduras

Candida Las especies de Candida constituyen la tercera o cuarta causa nosocomial ms comn en infecciones del torrente sanguneo, sobretodo con cuentas <200 CD4+/ l. Actualmente se observa un pico en la frecuencia de la candidosis buco-esofgica, atribuido probablemente a la resistencia de Candida albicans a diferentes triazoles. De forma importante se registra un reciente incremento en infecciones debidas a especies de Candida diferentes a albicans. Por ejemplo, los pacientes que reciben profilaxis con fluconazol tienen un particular riesgo por desarrollar infecciones debidas a cepas de C. glabrata y C. krusei debido a su resistencia a este antifngico; sin embargo, la frecuencia con que son encontradas las diversas especies de Candida no albicans en infecciones, est expandida y la emergencia de otras especies que jugaron un papel raro en el pasado estn ahora presentes. La aparicin de C. dubliniensis, especie muy semejante fenotpicamente a C. albicans, desde finales del siglo pasado ha llamado la atencin. Cryptococcus Entre los pacientes infectados con VIH, la meningitis debida a Cryptococcus neoformans var. grubii figura entre las infecciones mas comunes que definen SIDA. Se ha registrado, que la probabilidad de presentar criptococosis diseminada correlaciona con una cuenta <50 CD4/ l. An cuando la especie ms comn es Cryptococcus neoformans, en algunos casos con SIDA se ha observado C. albidus, C. laurentii y C. uniguttulatus. La presencia de C. neoformans var. gattii est asociada a personas inmunocompetentes. Malassezia Malassezia es parte de la biota normal humana y puede causar infeccin en huspedes inmunocomprometidos. A partir de los estudios efectuados por Ghueo, se han definido diez diferentes especies de este gnero, causantes de patologa en el humano: furfur, globosa, sympodialis, obtusa, restricta, slooffiae, pachydermatis, dermatis y recientemente japonica y nana. Malassezia globosa y Malassezia sympodialis son consideradas como las

especies mas comunes, causantes de pitiriasis versicolor, an en pacientes sin factores de inmunocompromiso aparentes. Actualmente en pacientes con compromiso inmunolgico, se registra un aumento en las infecciones de origen endgeno como dermatitis seborrica, foliculitis, blefaritis y pustulosis neonatal. Las infecciones sistmicas graves estn asociadas a pacientes con cncer, SIDA, transplantados de mdula sea y aquellos sujetos a nutricin parenteral con lpidos.

Hialohifomicosis Son infecciones micticas del hombre y otros animales causadas por un nmero de hifomicetos hialinos, donde la morfologa tisular del agente causal es micelial. Hialohifomicosis es un trmino general, usado para agrupar infecciones causadas por patgenos fngicos inusuales. Algunos autores prefieren utilizar el trmino, exclusivamente para aquellos organismos que no son agentes de infecciones ya nombradas como p.ej: Aspergilosis. Idealmente, el estado de la enfermedad individual que incluye infeccin fngica invasiva por un hifomiceto hialino debera ser designada por la descripcin especfica de la patologa y del gnero o especie fngica causal. Los principales agentes etiolgicos de hialohifomicosis incluyen especies de Penicillium, Paecilomyces, Acremonium, Beauveria, Fusarium y Scopulariopsis, entre otros. Las manifestaciones clnicas de la hialohifomicosis son de rango muy amplio, yendo desde colonizaciones inocuas, hasta enfermedades agudas invasivas. Los factores de predisposicin mayormente asociados son: neutropenia prolongada, especialmente en pacientes leucmicos o transplantados de mdula sea, terapia corticoesteroide, quimioterapia citotxica y SIDA. El

paciente tpico es granulocitopnico y que ha recibido un sobre-tratamiento con antibiticos de amplio espectro por fiebres inexplicables. Aspergillus Las especies de Aspergillus han emergido como la causa comn de infeccin neumnica mortal en pacientes con transplante de mdula sea. Prcticamente cualquier rgano o sistema del cuerpo humano puede ser involucrado en una aspergilosis. Onicomicosis, sinusitis, aspergilosis cerebral, meningitis, endocarditis, miocarditis, aspergilosis pulmonar, osteomielitis, otomicosis, endoftalmitis, aspergilosis cutnea, aspergilosis hepatoesplnica, fungemia por Aspergillus al igual que aspergilosis diseminada, pueden ser desarrolladas. La prevalencia nosocomial de aspergilosis debida a catteres y otros mecanismos es frecuente. La construccin en ambientes hospitalarios constituye el principal riesgo de desarrollo de la aspergilosis, particularmente en pacientes neutropnicos. Aspergillus spp puede ser tambin un colonizador local es cavidades pulmonares previas, formando aspergilomas, lo notable actualmente, es que los aspergilomas tambin son presentados en los riones. Como principal agente re-emergente se encuentra el ya familiar A. fumigatus y como especies emergentes la lista incluye A. versicolor, A. terreus, A glaucus, entre otras.

Fusarium Ms de una docena de hongos han sido identificados por parecerse histolgicamente a Aspergillus, Fusarium es uno de estos gneros. Es el hongo asociado a vegetales, ms prevalente del mundo y actualmente tambin es reconocido como un patgeno humano. La frecuencia con que Fusarium infecta pacientes neutropnicos va en aumento. Se manifiesta con fiebre y grandes lesiones cutneas ulceradas que progresan a la necrosis, la apariencia tambin complica la distincin de este hongo con Aspergillus; sin

embargo, bastante distinto a lo que sucede en aspergilosis, los pacientes con fusariosis diseminada frecuentemente tienen hemocultivos positivos. Las infecciones por Fusarium o pueden presentarse en Los individuos pacientes inmunocompetentes inmunocomprometidos.

inmunocompetentes desarrollan fusariosis seguido a un trauma, quemadura o ciruga mayor. Las infecciones son ms devastadoras en pacientes inmunosuprimidos, como aquellos con GVHD o neutropenia. La diseminacin hematgena de Fusarium incluye mltiples sitios y rganos, incluyendo senos nasales, pulmones, piel, cerebro, huesos y articulaciones. La fungemia por diseminacin de Fusarium es revelada por hemocultivo en por lo menos el 50% de las veces, ya que Fusarium es bastante angioinvasivo y est presente en el torrente sanguneo en suficientes cantidades para ser detectado por los mtodos de cultivo actuales. La histopatologa de Fusarium revela hogos filamentosos con hifas septadas ramificadas. La infeccin por Fusarium atenta contra la vida y est asociada a un mal pronstico. Penicillium marneffei Las hialohifomicosis causadas por las especies de Penicillium, generalmente estn limitadas a los tejidos superficiales; sin embargo P. marneffei es el nico hongo dimrfico, dentro del gnero, que puede causar severas infecciones sistmicas. La peniciliosis por P. marneffei ha ganado particular atencin durante la pandemia del SIDA y puede producir una enfermedad que es clnicamente indistinguible de la histoplasmosis diseminada. Su prevalencia est limitada a pases orientales.

Paecilomyces Paecilomyces lilacinus ha ganado notoriedad desde hace mas de una dcada, como uno de los hongos capaces de causar queratitis fngica en usuarios de lentes de contacto suaves. La infeccin invasiva debida a este organismo ahora ocurre ms frecuetemente en pacientes inmunocomprometidos. La

enfermedad se manifiesta por lesiones en piel. Histolgicamente este hongo se parece a Aspergillus y Fusarium. Trichosporon Las especies de Trichosporon spp son los agentes causales de la piedra blanca, infecciones superficiales y tricosporonosis invasiva. Este hongo ha emergido como un patgeno fngico oportunista. Como en otras micosis, es en los huspedes inmunocomprometidos donde hay particularmente un alto riesgo para adquirir la infeccin, la cual generalmente tiene un progreso rpido, incluyendo a varios rganos y sistemas como pulmones, riones y bazo. La prevalencia de la tricosporonosis hematgena, est incrementando entre pacientes neutropnicos. La enfermedad diseminada se manifiesta como mltiples lesiones cutneas papuloeritematosas o prpuras. La infeccin sistmica por Trichosporon es frecuentemente fatal. Trichosporon es uno de los varios hongos que son aislados de pacientes con fungemia. Pueden infectar vlvulas prostticas, sistema nervioso central (incluyendo meningitis crnica), crnea y peritoneo (en pacientes que reciben dilisis peritoneal). La funguria benigna debida a Trichosporon, puede ser observada en pacientes con trasplante renal. La tricosporonosis diseminada en pacientes inmunocompetentes es muy rara. Las especies consideradas como patgenas incluyen: T. cutaneum, T. asteroides, T. ovoides, T. inkin, T. asahii y T. mucoides. Feohifomicosis La feohifomicosis consiste en un grupo de infecciones micticas

caracterizadas por la presencia de hifas septadas dematiaceas (pared obscura), algunas veces levaduras o la combinacin de ambas estructuras morfolgicas en los tejidos. Las hifas pueden ser cortas o alargadas, distorsionadas o hinchadas (hifas toruloides), de forma regular o una combinacin de todo lo descrito. Las levaduras pueden presentarse en tamaos variables y la mayora de las veces se muestran gemando. Las

levaduras no deben ser confundidas con las clulas fumagoides producidas por los agentes de la cromoblastomicosis en el tejido subcutneo, aunque hay algunos casos reportados de Wangiella (Exophiala) dermatitidis y Exophiala jeanselmei que producen una combinacin de hifas, levaduras y clulas fumagoides en las infecciones profundas y que errneamente han sido clasificadas como cromoblastomicosis. La feohifomicois es una infeccin que se manifiesta como crnica, destructiva de tejido, formadora de un proceso fistuloso. Como la infeccin usualmente sigue a una inoculacin traumtica, el sitio mas comn de la enfermedad es una extremidad, mas frecuentemente los pies. La feohifomicosis puede ser causada por una variedad de gneros fngicos includos Bipolaris, Exserohilum (el cual crece en el pasto) y Exophiala, todos ellos hongos dematiaceos. Las infecciones en los ojos y la piel por estos hongos obscuros son clasificadas como feohifomicosis, pero llama poderosamente la atencin, la presencia de varias especies neurotrpicas entre las que sobresalen Cladophialophora bantiana y Wangiella dermatitidis, como causantes de feohifomicosis cerebral, supuestamente adquiridas por la inhalacin del agente etiolgico. Actualmente se considera a Scedosporium prolificans como el principal agente causante de feohifomicosis sistmica, de grave pronstico. Todos los hongos causantes de esta patologa, se presentan de forma idntica en el tejido. Pueden crecer en cultivo y examinarse histolgicamente. La infeccin generalmente es tratada con reseccin quirrgica de la lesin y terapia antifngica. Hongos causantes de micosis endmicas En las dos ltimas dcadas, la prevalencia de las micosis endmicas, como las debidas a Coccidioides immitis, C. posadasii e Histoplasma capsulatum, ha sido reportada como de expansin rpida en respuesta a la exposicin ambiental e incremento en el nmero de huspedes vulnerables (principalmente asociadas a SIDA) en las regiones endmicas del mundo. Llama la atencin, la definicin de una nueva especie causante de

coccidioidomicosis: Coccidioides posadasii, la cual aparentemente es la causante de la enfermedad en nuestro pas. Dermatofitos Las dermatofitosis son frecuentes con prevalencia en aumento y en las etapas iniciales de inmunocompomiso en los pacientes. Otras infecciones micticas superficiales como la onicomicosis blanca superficial, son frecuentes y se presentan al principio de la aparicin del SIDA, cuando las cuentas de clulas CD4+ oscilan entre 500 y 400 por microlitro. Otros hongos Varios otros hongos han ganado la atencin como patgenos humanos. Pythium insidiosum la vida en es un organismo ambiental, por algunos autores an inmunosuprimidos de regiones asiticas. considerado como hongo, que puede causar serias infecciones que amenaza pacientes Pseudallescheria boydii es un hongo que vive en el suelo y en la vegetacin, es un agente del micetoma pero en pacientes inmunocomprometidos, causa seudoalesqueriasis una enfermedad de los tejidos blandos o enfermedad pulmonar que semeja aspergilosis (clnica e histolgicamente) y puede diseminar hematgenamente. La neumocistosis es considerada la segunda micosis en frecuencia despus de la candidosis y cursa con una morbimortalidad elevada. En pases de Europa se observa asociada a SIDA en el 58% de los casos. Estudios recientes, han demostrado que el agente causal de la neumocitosis humana es Pneumocystis jiroveci y no carinii como originalmente se haba clasificado. A pesar del actual crecimiento de la lista de micosis emergentes, es seguro que en el futuro se describirn muchas ms. DIAGNOSTICO

Por otra parte, los mtodos diagnsticos de laboratorio son mas solicitados y accesibles al mdico, lo cual aumenta los casos comprobados de micosis aunado al incremento real de micosis oportunistas como candidosis, aspergilosis, mucormicosis, criptococosis, geotricosis entre las mas importantes; su frecuencia se eleva en forma paralela a la de ciertas patologas o condiciones especiales de pacientes con SIDA, inmunoterapia, corticoterapia, trasplante de rganos o hiperalimentacin parenteral, entre otras. TRATAMIENTO Un problema serio asociado a la gravedad de las micosis es su manejo teraputico. Por una parte, medicamentos sistmicos como anfotericina B, imidazlicos, triazlicos y terbinafina, no siempre tienen la efectividad teraputica esperada debido a que se administran en individuos multitratados y en muy malas condiciones generales, presentndose con frecuencia interferencias medicamentosas y reacciones de intolerancia. Por otra parte, en estos pacientes cada vez son ms comunes los fenmenos de resistencia a los antimicticos mencionados. Los hongos poco comunes o patgenos emergentes, son resistentes frecuentemente a la terapia antifngica convencional y pueden causar severa morbilidad y mortalidad en pacientes inmunocomprometidos. Algunas especies de Scedosporium pueden ser resistentes totalmente a la terapia antifngica. Hongos filamentosos, septados, hialinos tales como especies de Fusarium, Acremonium, Paecilomyces y Trichoderma, han aumentado su registro como causantes de micosis invasivas refractarias a la terapia convencional con anfotericina B. Hongos filamentosos, septados, dematiaceos como como Pseudoallescheria boydii, especies de Bipolaris y Cladophialophora bantiana, pueden causar neumona, sinusitis e infecciones al sistema nervioso central que no responden a las intervenciones mdicas actuales. Las especies de Trichosporon son resistentes a los efectos fngicos

de la anfotericina B. Un creciente nmero de diferentes miembros de los Zygomycetes son causa de infecciones letales a pesar de las agresivas intervenciones mdicas y quirrgicas, aunque el tratamiento para las zigomicosis, no ha cambiado en aproximadamente 40 aos. PANORAMA MEXICANO Las infecciones fngicas invasivas, se han transformado en un problema en aumento de salud pblica. A pesar de esto, el perfil de las micosis permanece disminuido y actualmente en Mxico, no hay un sistema de vigilancia especfico para las infecciones fngicas. En trminos generales en Mxico no se aprecia descenso en la frecuencia de ninguna de las micosis descritas; por el contrario, algunas han aumentado significativamente. Lo anterior debido, entre otras causas, a la cobertura cada vez mas amplia de los servicios de salud, extendindose significativamente al medio rural, donde se presenta un nmero importante de micosis. Por lo anterior todo especialista y particularmente el mdico general-familiar, deben estar suficientemente preparados para hacer frente al problema cada vez mas serio de las infecciones fngicas. Tambin es importante sealar la necesidad de que todas las escuelas y facultades de medicina cuenten con planes de estudio que incluyan a la micologa mdica, para proporcionar al estudiante los conocimientos suficientes y capacitarlo en la atencin del paciente con micosis. CONCLUSION Por mltiples razones, el riesgo de infeccin emergente no ha detenido su crecimiento en los ltimos 20 aos. Las modificaciones climticas y las intervenciones humanas modifican el biotopo, lo que ha ocasionado una rpida diseminacin de cepas resistentes a los tratamientos que generan organismos re-emergentes o emergentes. Una amplia variedad de hongos,

que no han sido reconocidos previamente como patgenos humanos, son aislados ahora de pacientes inmunodeficientes. Varios de ellos son hongos ambientales comnmente aislados del suelo o las plantas (organismos que los clnicos no han sido entrenados para reconocerlos) y que presentan considerables desafos en el diagnstico y tratamiento, especficamente si el agente antifngico apropiado no es conocido. Entrados al nuevo milenio, podemos anticipar que las infecciones debidas a estos y otros patgenos fngicos emergentes, poco conocidos, continuarn su desarrollo en ambientes de condiciones ambientales permisivas, presin antifngica selectiva y una creciente poblacin de huspedes inmunocomprometidos. Estas enfermedades emergentes o re-emergentes son extremadamente inquietantes, cuyos diagnsticos y prevencin son frecuentemente difciles. El importante poder de invasin de de los parsitos de y las capacidades han particularmente eficientes adaptacin estos eucariontes

contribuido al aumento de los problemas en salud pblica. Los nuevos agentes patgenos y sus demostraciones clnicas inusuales en el contexto de deficiencias en el sistema inmune del husped, implican atencin y permanente actualizacin de los conocimientos en biologa y de los diferentes profesionales de la salud. Los riesgos con los cuales las humanidad se a enfrentado durante el siglo pasado, subraya la necesidad de determinar mecanismos que involucran la patognesis. La determinacin de los procesos biolgicos vitales y especficos para el microorganismo, permitirn definir los blancos ms apropiados y los ms efectivos y originales medios para ganarles la pelea. LITERATURA CITADA
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